Auditoria para El Mejoramiento de Calidad

Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de La Proteccin Social

Direccin de Calidad de Servicios

DECRETO 1011
AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Es
el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la
atencin de salud que reciben los usuarios.

Decreto 1011
ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
Los programas de auditora debern ser

concordantes con la intencionalidad de los
estndares de acreditacin y superiores a los
que se determinan como bsicos en el
Sistema nico de Habilitacin. .
PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el
concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100
de 1.993.

Decreto 1011
TITULO IV
DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD
La Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de

Salud implica:
1. La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y
mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad
Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas.
3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parmetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.
Decreto 1011
PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
incluye el concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

PROBLEMAS DE CALIDAD
PROCESOS PRIORITARIOS
CALIDAD OBSERVADA
PLANES
DE
MEJORAMIENTO
CALIDAD ESPERADA

Decreto 1011
ARTCULO 33.- NIVELES DE

OPERACIN
Autocontrol
Auditoria Interna
Auditoria Externa.

Decreto 1011
ARTCULO 34.- TIPOS DE

ACCIONES.
Acciones preventivas.
Acciones de seguimiento.
Acciones coyunturales.

Decreto 1011
ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO

DE LA AUDITORIA.
La Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atencin en Salud debe
ejercerse tomando como primera
consideracin la salud y la integridad del
usuario y en ningn momento, el auditor
puede poner en riesgo con su decisin la vida
o integridad del paciente.

RESOLUCIN 1043 / 06
Por la cual se establecen las condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la
atencin y se dictan otras disposiciones

Resolucin 1043
ARTCULO 5. -FORMULARIO DE
INSCRIPCIN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.
A travs de dicho formulario, se declarar el

cumplimiento de las condiciones de
habilitacin y del programa de auditoria para
el mejoramiento de la calidad en la atencin
exigidos en anexo tcnico No. 2 que hacen
parte integral de la presente Resolucin.

Resolucin 1043
ARTCULO 9.- PLAN DE

VISITAS.
programacin anual de visitas de
verificacin del cumplimiento de las
condiciones de habilitacin y del programa de
auditora para el mejoramiento de la calidad
en la atencin, con base en las prioridades
establecidas en el anexo tcnico N 2

ANEXO TCNICO
2
De igual manera, el presente manual pretende
garantizar la implementacin del Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atencin en Salud, segn los lineamientos de
auditoria expedidos por el Ministerio de la
Proteccin Social, como herramienta de gestin
de la calidad que promueva, evale y mejore la
atencin de salud en armona con los dems
componentes del Sistema Obligatorio de Garanta
de la Calidad

Diseo, revisin y formulacin de

polticas y estndares
Anexo Tcnico 2
Entrenamiento y capacitacin
para la verificacin
Superintendencia Nacional de
Salud
Monitorizacin del cumplimiento, de la verificacin y del impacto

de los estndares y del componente en su conjunto
Info
rma
cin
a
usua
rios
Us
uar
ios
Direcciones Dep/tales y Distritales de salud
Capacitacin para el cumplimiento.

Verificacin de estndares.
Adopcin de conductas en caso de incumplimiento.
Registro de entidades.
Monitorizacin del cumplimiento, de la verificacin y del impacto de los estndares y del componente en el
nivel territorial
Auto evaluacin y cumplimiento

de estndares
Prestadores de servicios de salud
E.P.S
Verificacin de estndares o adopcin de la verificacin

por la direccin de salud

Anexo Tcnico 2
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la

calidad de la Atencin en Salud - PAMEC. La
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud, se define como un componente de
mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, entendida como el mecanismo
sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la
calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la
atencin en salud que reciben los usuarios. El PAMEC
es la forma a travs de la cual la institucin implementa
este componente.

MACROPROCESO
DE
HABILITACIN
QU
Realizar el
proceso de
autoevaluacin
QUIN
Prestador de
CUNDO
Las instituciones que realicen
o
previa apertura de nuevos
servicios contarn con un
perodo de seis (6) meses
contados a partir de la entrada
en vigencia de la presente
Resolucin para su realizacin.
Para prestadores que entrada
en vigencia el Decreto 1011 de
2006 cuenten con el certificado
de habilitacin expedido por la
entidad
territorial
correspondiente
debern
realizar la autoevaluacin y
ajustarse con base en los
estndares descritos en el
Anexo Tcnico 1.*
En la IPS.
Servicios dede la
inscripcin
por primera
Ministerio
Proteccin
Socialvez
Salud
DNDE
PARA QU
CMO
Cumplir con los

Requisitos de
habilitacin para
poder prestar
servicios.
Diligenciando el Manual nico

de Estndares y Verificacin del
anexo tcnico No.1. Diseando
o documentando la
implementacin del PAMEC
segn corresponda.
Anexo Tcnico 2
Realizar la
recepcin de
declaracin y
registro
prestadores
Direccin
departament
al o distrital
de salud
En el momento de inscribir por

primera vez instituciones que
inicien su funcionamiento a la
fecha de expedicin de la
norma o las no verificadas o
no certificadas previo proceso
de autoevaluacin y
cumplimiento, para ello
contarn con 6 seis meses de
plazo para su cumplimiento
contados a partir de la entrada
en vigencia de la presente
Resolucin.
Direccin
departament
al o distrital
de salud
Conformar
registro de
prestadores.
Conocer oferta.
Elaborar plan de
visitas.
Entregando formatos de
autoevaluacin y PAMEC en la
inscripcin o renovacin.
Recepcionando la declaracin.
Alimentando bases de datos.
Realizar la
verificacin del
cumplimiento de
los estndares de
habilitacin.
Direccin
departament
al o distrital
de salud
Por lo menos una vez a partir

del inicio de la declaracin y
durante los cuatro (4) de la
vigencia del registro.
Sede,
Prestador de
Servicios de
Salud
Confirmar
cumplimiento.
Realizando visitas de campo a

prestadores, basndose en lo
establecido en el manual de
estndares y verificacin y las
pautas indicativas de auditoria
del Ministerio.

AUTOEVALUACIN
Y
DECLARACIN
Identificar los
estndares
incumplidos.
Prestador
de
servicios
de salud
Antes de la presentacin de
la declaracin. Se contempla
la viabilidad de cumplir
antes de declarar o de cierre
si no es posible cumplir con
todas las condiciones de
habilitacin y no declarar ni
prestar el servicio
En la sede
del
prestador
-Presentar la
declaracin sin
riesgo de incurrir
en falsedad.
-Evitar riesgos a
los usuarios.
Si es IPS: Verificando internamente el

cumplimiento de los requisitos y
condiciones tecnolgicas y cientficas, de
suficiencia patrimonial y financiera y de
condiciones tcnico administrativas y
PAMEC. Si es profesional independiente
solo las condiciones Tcnico Cientficas.

Cumplir con los

requisitos.
Prestador
de
servicios
de salud
Antes del plazo de

cumplimiento y declaracin.
En la sede
del
prestador
-Evitar riesgos a
los usuarios.
-Prestar servicios
de salud en el
sistema.
Realizando las acciones para el

cumplimiento de acuerdo con las
condiciones y los estndares
incumplidos.
Diligenciar el
formulario de
inscripcin y
manual de
estndares y
verificacin.
Prestador
de
servicios
de salud
Las instituciones que

realicen inscripcin por
primera vez o previa
apertura de nuevos servicios
contarn con un perodo de
seis (6) meses para su
realizacin contados a partir
de la entrada en vigencia de
la presente Resolucin.
Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud
Registrarse
formalmente
como prestador y
funcionar en el
sistema.
Diligenciando el formato de declaracin,

del manual de estndares y verificacin
y PAMEC y radicarlo en la dependencia
asignada por la direccin territorial.
Presentar las
Novedades de
Prestadores.
Prestador
de
servicios
de salud
En el momento en que se
cierren o abran servicios,
cuando cambien los
requisitos, en cambios de
domicilio o sede.
Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud
Registrar
formalmente
todos los
servicios que
ofrece y poder
prestarlos en el
sistema.
Diligenciando en el Formulario de
Novedades de Prestadores de Servicios
de Salud.

REGISTRO
QU
Entregar
informacin de
soporte.
QUIN
Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud
CUNDO
A partir de la
fecha de
iniciacin de
la recepcin
de la
inscripcin.
DNDE
Direccin
departamental o
distrital de salud
PARA QU
Contar con los
documentos y la
informacin necesaria
para el registro.
CMO
Duplicando y entregando en medio fsico
o en medio magntico la documentacin
de soporte para el prestador
1.Norma.
2.Manual nico de Estndares y
verificacin y PAMEC.
3.Formulario de inscripcin.

VERIFICACIN
Ejecutar la visita
de verificacin.
Grupo de
profesional
es de
verificacin
con
entrenamie
nto
certificado
para
desempea
rse como
verificador.
De acuerdo
con el
cronograma
anual
definido.
En la sede del
prestador de
servicios.
Verificar si el prestador
cumple o no con los
estndares de
habilitacin, con el PAMEC
Aplicando el manual nico de

estndares y verificacin descrito en el
Anexo Tcnico No.1 y su complemento
en el No 2 y las pautas indicativas de
auditora del Ministerio de la
Proteccin Social.
Realizar aplicacin
de conductas.
Secretario
de salud,
con el
soporte
jurdico y
de
vigilancia y
control
(salvo
delegacion
es
expresas).
Mximo
cinco (5)
das despus
de recibido
el informe
del grupo de
profesionales
de
verificacin.
Direccin
departamental o
distrital de
salud
Proteger a los usuarios de

los riesgos de prestacin
de servicios de salud que
no cumplen con las
condiciones de
habilitacin o no se tiene
implementado el PAMEC.
Realizando expedicin de resolucin

motivada, basada en los fundamentos
jurdicos de ley 9 de 1979, Ley 10 de
1990 y Ley 100 de 1993, Decreto
2240 de 1996 y las formalidades
jurdicas respectivas, y dems normas
que las modifiquen, adicionen o
sustituyan.
La dosificacin de la sancin estar de
acuerdo a la gravedad y el tipo de
incumplimiento.
El incumplimiento del PAMEC no ser
motivo nico para el cierre total o
parcial de institucin o servicios pero
si genera sancin.

CONDUCTAS
Realizar
Notificacion
es.
Funcionarios
designados por
la Entidad
territorial de
Salud.
Dentro de los
tres (3) das
hbiles
siguientes a la
expedicin del
acto
administrativo.
En el prestador de
servicios que incumple
requisitos de
habilitacin PAMEC
Ejecutoriar el
acto
administrativo
y las
conductas.
Contemplando las formalidades previstas

por el Cdigo Contencioso
Administrativo.

El PAMEC...

Identificacin de Problemas de calidad.

Priorizacin de procesos.
Definicin de la Calidad Esperada.
Identificacin de la Calidad Observada.
Planes de mejoramiento.

PROBLEMAS DE CALIDAD
Seguimiento a Riesgos Habilitacin
Estndares de Acreditacin
Sistema de Informacin para la Calidad

INSTITUCIN:
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE
(Actividades)
QUIEN
(responsable)
CUNDO
(Fecha de
terminacin)
DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)
POR QU
(propsito de la
actividad)
CMO
(Pautas para la realizacin
de la actividad)
Identificar los
principales
problemas de calidad
de la institucin
Equipo Lder de
Auditoria
Julio 2006
Institucin
Para identificar los

principales
Autoevalundose con base en:

Seguimiento a Riesgos
Estndares Acreditacin
Sistema Informacin
Realizar priorizacin
de procesos
Equipo Lder de
Auditoria
Agosto 2006
Institucin
Para elaborar plan de

mejoramiento de los
principales
Basndose en las guas para la

implementacin de las pautas de
auditoria.
Definir Calidad
Esperada
Equipo Lder de
auditoria
Septiembre 2006
Institucin
Para conocer la
brecha con referencia
a los hallazgos
institucionales
Basndose en las guas para la

implementacin de las pautas de
auditoria.
Elaborar,
implementar y hacer
seguimiento al plan
de mejoramiento
Equipo Lder de
Auditoria
4o trimestre de
2006
Institucin
Para velar por la

disminucin de la
brecha C.E / C.O.
Monitorizando el cumplimiento
de las acciones planteadas con
indicadores.

GUIAS...



Dx bsico general:
Fallas en la calidad.
Aspectos Relevantes para la
institucin.
Oportunidades de mejoramiento.
SEG. A RIESGOS
ACREDITACIN
S. INFORMACIN

RESPONSABLES
GERENCIA
EQUIPO DIRECTIVO
AUDITORIA
CONTROL INTERNO
EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD


PROBLEMAS DE CALIDAD:
Satisfaccin del Usuario.
Satisfaccin del Cliente Interno /
Externo.
Calidad de la Atencin.

IMPACTO EN
USUARIO
IMPACTO EN
CLIENTE
INTERNO
IMPACTO EN
IMAGEN
ORGANIZACIN
Total
Proceso 1
10
Proceso 2
12
Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6....



INDICADORES TRAZAD
Dominio
IPSs
EAPB
1. Accesibilidad /
Oportunidad
(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta

Mdica General
Mdica Especializada
(3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada
(4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias
(5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(6) Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa
General
(7) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada

Mdica General
Mdica Especializada
(3) Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o
POS-S
(4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS
(5) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
(6) Oportunidad en la asignacin de cita en consulta de
Odontologa General
(7) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB
2. Calidad Tcnica
(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

(2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada
(1) Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en

nios menores de un ao
(2) Oportunidad en la deteccin de Cncer de Cuello Uterino
(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48

horas
(2) Tasa de Infeccin Intrahospitalaria
(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos
(1) Tasa de mortalidad por neumona en grupos de alto

riesgo
(2) Razn de Mortalidad Materna
(1) Tasa de Satisfaccin Global
(1) Tasa de Satisfaccin Global

(2) Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das
(3) Tasa de Traslados desde la EAPB
3. Gerencia del
Riesgo
4. Satisfaccin /
Lealtad
DIA - MES - AO
NOMBRE
Descripcin puntual que mejor identifica el indicador enunciado.
CATEGORIA DEL INDICADOR
Para determinar la categora del indicador se tomaron dos mbitos diferentes. En el

primero, se definen el mbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistmica
(estructura, proceso o resultado) y se identifican las dimensiones de calidad que
pueden resultar de mayor relevancia.
DIMENSIONES
El segundo mbito expresa la clasificacin del indicador de acuerdo con las categoras
establecidas dentro del sistema de informacin para la calidad, componente de
informacin a usuarios. (Accesibilidad, Aceptabilidad, Competencia, Continuidad,
Coordinacin, Efectividad, Eficacia, Eficiencia, Idoneidad, Oportunidad, Seguridad)
JUSTIFICACION
Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema, rea o

componente a que est enfocado el indicador.
OBJETIVO DEL INDICADOR
Concepto que se busca medir con el indicador.
FOCO DE MEDIDA
Determina el aspecto central a evaluar a travs del indicador.
TIPO DE MEDIDA
Describe la unidad a emplearse.
NUMERADOR
Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las unidades de

tiempo y de espacio en las que establece la medida.
DENOMINADOR
Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las unidades

de tiempo y de espacio en las que establece la medida.
DEFINICION DE LOS DATOS
Define el sentido en que debe darse lectura a los resultados. En los casos en los que
se requiere, establece las escalas de calificacin de la medida.
FUENTE DE LOS DATOS
Describe la fuente de donde los datos del numerador y del denominador por separado,
debern ser obtenidos.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR
Establece la frecuencia o perodos que debe abarcar el indicador.
AJUSTE POR RIESGOS
Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretacin de los resultados
o desviar la medicin por factores diferentes.



SISTEMA OBLIGATORIO
CALIDAD
DE
GARANTIA DE
NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIAS

ENTIDAD
PROCESO A
AUDITAR
ELABORADO POR:
OBJETIVO Y
ALCANCE
CRITERIO
S DE
AUDITORI
A
CODIGO
VERSION
Pagina
REVISION
FECHA ELABORACION
FECHA APROBACION
EQUI
PO
RECUR
SOS
FECHA
INICI
A
FINALIZ
A
APROBADO
POR:
LUG
AR
DURAC
ION
OBSERVACI
ONES



HERRAMIENTAS DE TRABAJO:
Tormenta de ideas.
Diagrama de afinidades.
Diagrama de relacin.
Digarama de rbol.
Diagrama de Ishikawa.
Grfico de Pareto.
Estratificacin.



Proceso?
no
No Estandarizar
si
Repetitivo?
no
No Estandarizar
si
Relevante?
si
Estandarizar
no
No Estandarizar




COMITES
Comit de tica hospitalaria

Comit de trasplantes
Comit de infecciones, profilaxis y poltica
antibitica
Comit de farmacia y teraputica
Comit de vigilancia epidemiolgica
Comit tcnico cientfico
Comit de banco de sangre
Comit de docencia e investigacin
Comit de historia clnica
Comit de urgencias

PLAN DE TRABAJO DEL COMIT DE
OBJETIVO DE LA INSTITUCIN AL QUE EL COMIT CONTRIBUYE
META DE LA INSTITUCIN
OBJETIVO ESPECFICO DEL COMIT
META DEL COMIT
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
QUE
(Actividades)
QUIEN
(responsable)
CUNDO
(Fecha de
terminacin)
DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)
POR QU
(propsito de la
actividad)
CMO
(Pautas para la realizacin
de la actividad)

Formato estndar para el seguimiento de planes
Comit
ACTIVIDADES PLANEADAS
PARA EL PERIODO
ACTIVIDADES
EJECUTADAS
PROBLEMAS QUE SE
PRESENTARON
CAMBIOS EN LAS META

Institucin: XXX
Comit: XXX
Reunin #:
Fecha
Asistentes:
Temas a tratar
Colocar aqu los puntos de la agenda
Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusiones

Para cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, las
Decisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.
Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.
Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la prxima

Preparacin de la prxima reunin:
Fecha:
Temas a tratar:





SEGUIMIENTO



GRACIAS!
Jaime Guerrero Guerrero
jguerrero@minproteccionsocial.gov.co

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ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL

Los programas de auditora debern ser

Ministerio de la Proteccin Social

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

ARTCULO 33.- NIVELES DE

Ministerio de la Proteccin Social

ARTCULO 34.- TIPOS DE

Ministerio de la Proteccin Social

ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO

La Auditoria para el Mejoramiento de la

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

A travs de dicho formulario, se declarar el

Ministerio de la Proteccin Social

ARTCULO 9.- PLAN DE

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Diseo, revisin y formulacin de

Ministerio de la Proteccin Social

Monitorizacin del cumplimiento, de la verificacin y del impacto

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud

Capacitacin para el cumplimiento.

Auto evaluacin y cumplimiento

Prestadores de servicios de salud

Verificacin de estndares o adopcin de la verificacin

Ministerio de la Proteccin Social

Programa de Auditora para el Mejoramiento de la

Ministerio de la Proteccin Social

Cumplir con los

Diligenciando el Manual nico

En el momento de inscribir por

Por lo menos una vez a partir

Realizando visitas de campo a

Ministerio de la Proteccin Social

Si es IPS: Verificando internamente el

Ministerio de la Proteccin Social

Cumplir con los

Antes del plazo de

Realizando las acciones para el

Las instituciones que

Diligenciando el formato de declaracin,

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Aplicando el manual nico de

Proteger a los usuarios de

Realizando expedicin de resolucin

Ministerio de la Proteccin Social

Contemplando las formalidades previstas

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Identificacin de Problemas de calidad.

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Para identificar los

Autoevalundose con base en:

Para elaborar plan de

Basndose en las guas para la