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Cmo investigar

Inciden
es de trabajo
ncidentes y accident
cidentes
en la empr
empresa?

GILBERTO QUINCHE TORO


Presidente

Realizadores:
Ana G. Balln
Carlos Cuervo
Hugo Huiza
Jess Mera
Luana Polo
Orlando Ballestas
Snider Molina
ATEP LTDA.

LVARO VLEZ MILLN


Vicepresidente de
Promocin y Prevencin
GLORIA MORGAN TORRES
Gerente de Investigacin
y Control del Riesgo
FRANCISCO ORTZ LEMOS
Gerente de
Administracin del Riesgo

Revisin de diseo
y diagramacin:
Andrs Galln Restrepo
Henry Amaris

ISBN: 978-958-57595-4-1

Lnea Positiva:
01 8000 111 170 y 330 7000 en Bogot
servicioalcliente@positiva.gov.co
www.positiva.gov.co
Impresin y produccin:
EXPRECARDS S.A.S.
Carrera 66 A # 4 D - 75 PBX: 2601601
e mail: informacion@exprecards.com
Bogot D. C., Colombia - 2013

Diseo y diagramacin
EXPRECARDS S.A.S.
Fabian O. Camargo Muoz

Todos los derechos reservados de Positiva Compaa de Seguros S.A. Se prohbe la reproduccin o copia total o parcial de
este material sin expresa autorizacin. Se prohbe la venta de este material; ya que es un documento tcnico educativo
realizado para las empresas afiliadas a Positiva Compaa de Seguros / ARL.

INTRODUCCIN
POSITIVA Compaa de Seguros S.A./ARL, ha desarrollado este
documento tcnico como herramienta pedaggica que permita
brindar asesora metodolgica sobre la Investigacin de
Incidentes y Accidentes de Trabajo en las empresas afiliadas, en
el marco del Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el
Trabajo.
A travs de esta gua, Positiva/ARL orienta a los empresarios
y trabajadores sobre metodologas para la investigacin de
incidentes y accidentes de trabajo, de tal manera que puedan ser
implementadas por cualquier organizacin, independiente de su
actividad econmica.
Este manual se fundamenta en la Ley 1562 de 2012, la
Resolucin
1401 de 2007, Resolucin 156 de 2005, el Decreto 1530 de 1996,
Decreto 723 de 2013.

RecueRde!
La prevencin de los accidentes y enfermedades
laborales es responsabilidad de todos.
el compromiso gerencial, la comunicacin,
la identificacin y control permanente de
los peligros es fundamental para evitar los
accidentes y enfermedades en el trabajo.

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

OBJETIVOS:
Dar a conocer los requisitos
os
necesari para desarrollar una
e
investigacin d
incidentes y accidentes de traba jo
coherente con los conceptos legales.
Brindar las herramientas bsicas para
la identificacin de las causas q ue
generan incidentes y accidentes d e
trabajo en la empresa, con el fin d e
generar planes que permitan minimizar
o eliminar los riesgos presentes en l
e entorno laboral.
Presentar metodologas de f cil
comprensin, que permitan
r
mejora la gestin en seguridad y l
salud en e trabajo, prevencin de l
s
riesgos y contro de prdidas
ocasionadas por incidente y
a
accidentes de trabajo ocurridos en l
empresa.

ALCANCE:
Esta metodologa es aplicable a todos los procesos, instalaciones
y condiciones que originan, o tienen el potencial de originar,
situaciones de riesgo que involucren empleados, temporales,
contratistas, visitantes y dems involucrados en la organizacin.
Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

CONCEPTOS BSICOS:
Qu es un Incidente de Trabajo?
Segn la Resolucin 1401 de 2007: Suceso acaecido en el curso
del trabajo o en relacin con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad y/o
prdida en los procesos.
Ejemplos de incidentes:
Casi cae, por piso resbaloso.

Huy casi me accidento!

El vehculo se pas el
semforo en rojo, pero no
colision.
El madero
tercer piso
de
la
trabajador,
golpe.

cay desde el
y le pas cerca
cabeza
del
pero no lo

El ascensor se descolg,
pero se fren antes de
colisionar con el piso,
nadie se lesion.
Realiz el corte dirigiendo
el filo hacia su mano, no
se caus ninguna herida.

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Qu es un Accidente de Trabajo?
Segn la Ley 1562 de 2012, Artculo 3: Es accidente de trabajo
todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin
del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica,
una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la
muerte.

Es tambin, accidente de trabajo aquel que se produce durante


la ejecucin de rdenes del empleador o contratante, o durante
la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y
horas de trabajo.
Igualmente, se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador.

Tambin se considerar como accidente de trabajo el ocurrido


durante el ejercicio de la funcin sindical aunque el trabajador
se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se
produzca en cumplimiento de dicha funcin.
De igual forma, se considera accidente de trabajo el que se
produzca por la ejecucin de actividades recreativas, deportivas o
culturales, cuando se acte por cuenta o en representacin del
empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de
trabajadores de empresas de servicios temporales que se
encuentren en misin.
Por ejemplo:
Fractura por cada, al limpiar los vidrios de la empresa. Corte
en mano, cuando manipulaba herramienta manual.
Quemadura en la piel, cuando manejaba productos
qumicos.

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Qu es un Accidente
Grave?

de Trabajo

Segn la Resolucin 1401 de 2007 Aquel que trae como


consecuencia una lesin tal como una amputacin de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia,
peron, hmero, radio y cbito); trauma craneoenceflico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de
mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de mdula
espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.
Por ejemplo:
Amputacin de un dedo, en operacin de la sierra circular.
Aplastamiento de mano, con prensa hidrulica.
Lesin medular, por cada desde el segundo nivel de la obra.

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

POR QU INVESTIGAR INCIDENTES


Y ACCIDENTES DE TRABAJO?

Por norma en el Sistema General de Riesgos Laborales, el


empleador es responsable por la afiliacin, cotizacin y la
prevencin de los riesgos de sus empleados, lo cual tiene
como fin garantizar la vida de sus trabajadores en los sitios y
centros de trabajo. La investigacin permite determinar el
origen de estos eventos para identificar su causalidad e
intervenir en el mejoramiento de sus procesos productivos para
eliminar o minimizar su ocurrencia.

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

RESPONSABILIDAD LABORAL
La responsabilidad laboral, surge al momento de pactar el
contrato de trabajo entre el empleador y el trabajador, el cual
segn el Artculo 56 del Cdigo Sustantivo del Trabajo dice: De
modo general incumben al empleador obligaciones de proteccin
DESCRIPCIN y de seguridad para con los trabajadores, y a stas obligaciones
de obediencia y fidelidad para con el empleador.
El control de esta responsabilidad es ejercida por el Ministerio de
Trabajo, quien tiene la funcin de vigilancia y control en la
aplicacin de las relaciones laborales legales vigentes.

SANCIN MONTO A
INDEMNIZAR

Frente a estos incumplimientos derivados de la relacin laboral,


surge igualmente las sanciones de carcter administrativo de la
Ley 1562 de 2012 Artculo 13, dice: El incumplimiento de los
programas de salud ocupacional, y aquellas obligaciones propias
del empleador, previstas en el Sistema General de Riesgos
Laborales, acarrear multa de hasta quinientos (500) salarios
mnimos mensuales legales vigentes, graduales de acuerdo a la
gravedad de la infraccin y previo cumplimiento del debido
proceso destinados al Fondo de Riesgos Laborales.

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA
La responsabilidad administrativa, surge por el incumplimiento o
violacin de normas legales en materia de Riesgos Laborales, de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
DESCRIPCIN Es ejercida por entidades como el Ministerio del Trabajo, la
Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de
Salud, que tienen la funcin de vigilancia y control del Sistema
General de Riesgos Laborales.

SANCIN
(MONTO)

La Ley 1562 de 2012, modific el Art. 91 del Decreto 1295 de 1994,


estipulando lo siguiente: En caso de accidente que ocasione la
muerte del trabajador donde se demuestre el incumplimiento de
las normas de salud ocupacional, el Ministerio de Trabajo
impondr multa no inferior a veinte (20) salarios mnimos legales
mensuales vigentes, ni superior a mil (1 000) salarios mnimos
legales mensuales vigentes destinados al Fondo de Riesgos
Laborales.

RESPONSABILIDAD CIVIL
Es la obligacin de responder econmicamente por los daos
causados a terceros.
En la relacin laboral contractual, la obligacin del empleador para
indemnizar al trabajador, surge por la negligencia en el cuidado y
DESCRIPCIN
proteccin del mismo, deber pagar los perjuicios causados en el
accidente de trabajo o enfermedad laboral, conforme al artculo
216 del Cdigo Sustantivo del Trabajo para el sector privado y al
Artculo
86 del Cdigo Contencioso Administrativo para el sector pblico.
El pago de esta indemnizacin al trabajador y/o familiares, a causa
de un accidente de trabajo o enfermedad Laboral, que se presenta
por culpa del empleador es asumido por el empleador.
El empleador es responsable con su patrimonio, y no puede dicho
SANCIN
monto descontarse de lo pagado por la ARL, ya que la seguridad
(MONTO A
social no cubre la falta de diligencia y cuidado en prevencin de
INDEMNIZAR)
riesgos laborales que le debe el empleador a sus trabajadores.
Cdigo Civil Art. 2356 dice: Por regla general todo dao que
pueda imputarse a malicia o negligencia de otra persona, debe
ser reparado por sta.

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Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

RESPONSABILIDAD PENAL
La responsabilidad penal la impone el Estado, y consiste en
evaluar el grado de intencin dolosa y culposa del causante del
hecho punible y busca castigar a la persona
que ha
desarrollado una conducta considerada como delito en el
DESCRIPCIN
Cdigo penal y la cual causa un dao o perjuicio a un tercero.
Tiene soporte legal en el Libro 2, Titulo I - Delitos contra la vida
y la integridad personal. Captulo Segundo, Captulo Tercero, del
Cdigo Penal Colombiano.
- El monto de los daos no se encuentra tarifado y depende de los
perjuicios causados al trabajador o a sus beneficiarios.
Artculo 97 del C.P.

Responsabilidad civil derivada del hecho punible:


Indemnizacin por daos. En relacin con el dao derivado de la
conducta punible el juez podr sealar como indemnizacin, una
suma equivalente, en moneda nacional, hasta mil (1 000) salarios
mnimos legales mensuales.
Art. 109 del C.P.
MONTO A
INDEMNIZAR

Homicidio culposo:
El que por culpa matare a otro, incurrir en prisin de treinta y
dos (32) a ciento ocho (108) meses y multa de veinte y seis punto
sesenta y seis (26.66) a ciento cincuenta (150) SMLMV.
Art. 111 del C.P.

Lesiones personales:
El que causare a otro dao en el cuerpo o en la salud, incurrir
en las sanciones establecidas en los artculos siguientes. Estas
sanciones se fijaran dependiendo del tiempo de incapacidad y el
tipo de perturbacin que se cause con el accidente de trabajo y
que pueden llegar a ser hasta 10 aos de prisin y hasta 100
SMLMV.

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

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FUNCIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR DE


INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
a. Solicitar el formato e instructivo de investigacin de
incidentes y accidentes de trabajo, a la Administradora
de Riesgos Laborales.

b. Investigar los incidentes y accidentes de trabajo, dentro


de los 15 das siguientes a la ocurrencia del evento.

c. Revisar hechos y evidencias.


d. Determinar las causas inmediatas (actos y condiciones
subestndar) y causas bsicas (factores del trabajo y
personales).

e. Establecer medidas correctivas que prevengan la


recurrencia del accidente, elaborar el plan de accin,
coordinar
su ejecucin y realizar el seguimiento
correspondiente.

f. Preparar el informe de la investigacin, segn lo descrito


en el Captulo II de la Resolucin 1401 de 2007 (Ministerio
de Trabajo).

g. Apoyar al Representante Legal en el desarrollo de sus funciones:

el formato de investigacin de
Incidentes y Accidentes de Trabajo
puede ser descargado de:
www.positiva.gov.co/ARL/Promocin y prevencin
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Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Firmar el compromiso de adoptar las medidas de


intervencin en la fuente, el medio o el trabajador en el
informe de Investigacin de Incidentes y Accidentes de
Trabajo.
Cumplir con el compromiso de adopcin de medidas de
intervencin, segn lo establecido en el artculo 12 de la
Resolucin 1401 de 2007.
Las obligaciones del contratante en el reporte e Investigacin
del Incidente o Accidente con sus contratistas segn el decreto
723 de 2013:
1. Reportar a la ARL los accidentes de trabajo y enfermedades
laborales.
2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo.
Nota:
Segn el Artculo 14 de la Resolucin 1401 de 2007 El aportante debe
remitir a la Administradora de Riesgos Laborales a la que se encuentra
afiliado, dentro de los 15 das siguientes a la ocurrencia del evento, el informe
de investigacin del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves
definidos en el Artculo 3 de la presente resolucin.

Re cueRde!
La Investigacin de Incidentes y
Accidentes de Trabajo no busca
culpables permite encontrar
lascausas que lo originaron
para prevenir su repeticin!!!

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

13

14
Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

D I A G R A M A D E F L U J O P A R A I N VE S T I G A R I N C I DE NT E S Y A C C I D E N T E S D E T R A B
A
INICIO

Una vez ocurrido el accidente


Prestar primeros auxilios
Trasladar el paciente a la IPS
Reportar el accidente a
la ARL

Confor mar el equipo


investigador de la empresa

R ealic e un tr abajo c oor dinado par a r eac


cionar oportunamente ante el evento. Ver pginas 33 y
34, como realizar el informe de accidente de trabajo, a la
ARL.

Jefe inmediato o supervisor del accidentado, un integrante


del COPASO y el encargado del Sistema de Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo- SG- SST
Si aplica

Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigacin deber


participar un profesional con licencia vigente en salud ocupacional, propio o contratado, as
como el personal de la empresa encargado del diseo de normas, procesos y/o
mantenimiento.

Recolectar la informacin

Desarrollar el anlisis
de casualidad

Entrevista a testigos y al lesionado, estudio del sitio


del accidente, inspeccin de los elementos de trabajo
involucrados, revisin documental (procedimientos,
permisos, hoja de vida de equipos, entre otros.)

Realice anlisis de los datos aplicando alguna


metodologa como: rbol de causas, espina de pescado,
Cinco por qu?,
5W-2H, modelo ILCI, entre otras.

Materiales

Maquinaria

Mano de obra

CAUSAS

Mtodos

EFECTO

Medio ambiente

rbol de Causas

Compro
e
miso d
adopcin de las medidas
de intervencin

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Realizar el plan de accin y


seguimiento de la eficacia
de las acciones

Elaborar el informe final

Seguimiento

Determine las medidas de intervencin en la fuente,


en el medio y en el trabajador eficiente, en trminos de
prevencin, indicando en cada caso los responsables y la
fecha de intervencin.

Descripcin clara de la medida de intervencin, pasos


requeridos para el desarrollo de la medida de
intervencin, establecimiento de los responsables, fecha
proyectada de cumplimiento y definicin del presupuesto
de la intervencin.

El documento, resultado de la investigacin debe


contener lo establecido
por el artculo 9 de la
Resolucin 1401 de
2007, informacin del aportarte y accidentado, datos
sobre el accidente, caractersticas de la lesin y del
agente causante, descripcin clara y concreta del
accidente, anlisis causal, medidas de control y dems
datos propios de la investigacin.
Debe realizarse en el formato de investigacin entregado
por la ARL.
Como buena prctica, realice el monitoreo y seguimiento,
midiendo el impacto de las medidas de intervencin para
lograr el mejoramiento continuo del S.G.S.S.T.

FIN

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5W-2H: what, why, where, when, who, how, how


much. ILCI: International Loss Control Institute

Pro blema

Causa 1

Causa 2

Causa 2.1

Causa 3

Causa 2.2

Causa 3 .1

Causa 3.1 .1

METODOLOGA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y


ACCIDENTES DE TRABAJO
Conceptos claves
Segn la Resolucin 1401 de 2007 y NTC 3701
Causas bsicas:
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones
por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndar o
inseguras; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a explicar
por qu se cometen actos subestndar o inseguros y por qu
existen condiciones subestndar o inseguras. Se clasifican as:
Factores personales: tienen que ver con la capacidad
(capacitacin, destreza, aptitud, entre otros).

del trabajador

Factores de trabajo: tienen que ver con la gestin de la empresa


(mantenimiento de equipos, calidad de materiales, evaluacin de medidas de
control, entre otros).

Causas inmediatas:
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto
que por lo general son observables o se hacen sentir. Se
clasifican en actos subestndar o actos inseguros
(comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente) y condiciones subestndar o inseguras
(circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente).
Actos subestndar (actos inseguros): son acciones u omisiones cometidas por
las personas que posibilitan que se produzcan los accidentes.
Condiciones subestndar (condiciones inseguras): la condicin subestndar
es la situacin que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la
presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de trabajo.

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Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

METODOLOGA DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO


La metodologa de IshiKawa o espina de pescado, concebido por
el qumico japons Dr. Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que
representa grficamente las relaciones mltiples de causaefecto, es aplicada en la identificacin de causas para control de
calidad y tambin se utiliza en el anlisis causal de incidentes o
accidentes.
En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de los
cuatro aspectos que intervienen en el trabajo, como son:
materiales, maquinaria, mano de obra, mtodos y medio
ambiente.

Materiales

Maquinaria

Mano de obra

CAUSAS

Mtodos

EFECTO

Medio ambiente

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

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MANO DE OBRA

No se
cuenta con
experiencia

No se
conoce la
operacin

MAQUINAS
O
HERRAMIEN
TAS

N
o

No se ha
respetado los
programas de
formacin

Primera vez
que realiza la
operacin

No se lleva un
programa de
induccin y
reinduccin

No se lleva un
programa de
mantenimiento
preventivo

t
e

Se utiliza
herramientas
defectuosas

Supervis
in
inadecu
ada

No se utiliza
soporte
temporal

Posible desequilibrio
del respaldo en el
frente de avance
T
e

No se ha
contemplado
ningn mtodo
preventivo

No se tomaron
las medidas
preventivas
frente al riesgo

M
a

MTODO

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Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

MEDI

MATERIALES

iz
soporte

Uso
inadecuado
de EPP

Uso de madera de
desecho para el
sostenimiento

Madera en mal estado


Operacin
realizada en el
frente de avance

POLITRAUMATISM
O POR
ATRAPAMIENTO
EN DERRUMBE

nestable por alta


Poca densidad de madera

climti
ca

O AMBIENTE

Baja resistencia de material de respaldo

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

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METODOLOGA DE RBOL DE CAUSAS


Es un diagrama que refleja la reconstruccin de la secuencia de
antecedentes de un incidente o accidente, indicando las causas
que lo ocasionaron de forma lgica y la relacin existente entre
estos.
El rbol causal, refleja de manera grfica los hechos y causas
relacionadas con el accidente que se esta investigando, facilita
la deteccin de causas ocultas, el anlisis debe desarrollarse en
torno al siguiente interrogante qu tuvo que ocurrir para que
este hecho se produjera?
La construccin del rbol tiene dos fases, primero se obtiene
informacin de lo sucedido, con testimonios de primera fuente,
con las palabras de los principales testigos y su posterior
reconstruccin del siniestro; segundo la verdadera investigacin
que relaciona los datos obtenidos en la primera fase; as es
como este rbol se va desarrollando.
Desde el ltimo hecho ocurrido, o sea, desde la materializacin
del problema que puede ser por ejemplo, un golpe o dao fsico
hasta ir analizando situacin por situacin para establecer la
causa primera del hecho, as se ven las causas de fondo y no lo
que a primera vista se puede diagnosticar.
Luego de estos pasos, la empresa debe tomar en cuenta los
resultados, es decir, tomar medidas para que los errores que se
presentaron, no se vuelvan a repetir (lecciones aprendidas).

20

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Contemplar los siguientes criterios


Efectiva tcnica de trabajo posterior, donde indique los pasos a
seguir para modificar errores, por ejemplo, las medidas tomadas,
con sus plazos y qu propsitos se persiguen; luego, se realiza un
balance para saber si la tcnica empleada sirvi o no para
disminuir los riesgos en el trabajo.

rbol de Causas
Problema

Causa 1

Causa 2

Causa 2.1

Causa 3

Causa 2.2

Causa 3.1

Causa 3.1.1

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

21

22
Prdida

Quemadura de tercer grado

Incidentes

El contratista corta un cable


de 240 voltios y recibe
shock elctrico

Sin delimitacin clara de cuales


eran las caeras y equipamiento
que deban ser removidos

Cable y tray o bandeja


pintados del mismo color

El cable instalado bajo el tray


o bandeja no era visible
fcilmente

El supervisor elctrico sabia


que el cable estaba bajo el
tray o bandeja

El supervisor electrnico no
saba que el cable iba
a ser removido

Mala comunicacin acerca


del alcance de la demolicin

Comunicacin inadecuada
de todas las partes involucradas
en la demolicin

No se emiti permiso
de trabajo el da del incidente

Causas bsicas

El cable elctrico
no fue editado

El supervisor y el contratista no
notaron que el cable estaba ah

Causas inmediatas

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

rbol de Causas

Procedimientos de modificacin
de instalaciones de la planta
inadecuados

Roles y responsabilidades
poco claros durante el
traspaso

No se siguieron los
procedimientos de seguridad
establecidos en la planta

Inadecuada revisin de
la evaluacin de riesgo

Sin procedimientos de
decomisin o demolicin

Manejo inadecuado de los


sistemas utilizados

Manejo inadecuado de la
direccin y los controles

Procedimiento y planificacin
del proyecto inadecuado

Entrenamiento y reforzamiento
en permiso de trabajo
inadecuado

Carencia de recursos y
moral baja despus de
las redundancias del personal

HAZOP inadecuado
para trabajo de demolicin

Prdida de control

Procedimientos de
mantencin inadecuados

METODOLOGA DE LOS CINCO POR QU?


Es una tcnica sistemtica de preguntas (mnimo cinco), usadas
en el anlisis de un problema, para buscar las posibles causas
principales del mismo.
Ejemplo
Accidente ocurrido:
Cuando conduca una motocicleta de la compaa un trabajador
se diriga a entregar una culata de motor, en una curva pierde el
control, resbala, cae y es arrollado por un camin que vena en
sentido contrario muriendo instantneamente:
PREGUNTA CINCO POR QU?

RESPUESTA

1. Por qu sucede el accidente?

Porque el trabajador pierde el control de la


motocicleta y cae al paso del camin.

2. Por qu pierde el control?

Porque el piso estaba resbaloso por arenilla, traa


peso en la moto y adems coge la curva a
exceso de velocidad.

3. Por qu cogi rpido la curva?

Porque tena afn, y no tuvo precaucin en


conducir bajo una velocidad adecuada para
curvas.

4. Por qu no tomo la curva a la


velocidad indicada?

No estaba capacitado en Seguridad Vial y Manejo


Defensivo, tomo una decisin imprudente al
exceder la velocidad en curva.

Porque no se haba contemplado este riesgo


5. Por qu no tena capacitacin? como prioritario, no se tenan establecidos
Programas de Seguridad Industrial y de
Prevencin de Riesgos.

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

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Metodologa 5W- 2 H
Son (7) siete preguntas universales:
Qu?
what
Por qu?
why
Quin?
who
Dnde?
where
Cundo? when
Cmo?
how
Cunto?
how much
La metodologa 5W 2H se le debe aplicar a cada Por qu?
identificado, hasta reconocer la causas generadoras del
accidente. Tomando como ejemplo la descripcin del accidente
de la pgina anterior se desarrolla as:
Qu? Lo que ocurri en el accidente. Cada de motocicleta y es
arrollado por un camin.
1. Por qu sucede el accidente?

Porque el trabajador pierde el control de


la motocicleta y cae al paso del camin.

El por qu es el propsito o motivo por el cual se encontraba


realizando la actividad, un instante antes del accidente de
trabajo.
What, why, who,
where, when, how,
how much

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Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Quin? (Persona accidentada)


Dnde? (Localizacin), donde
motocicleta.

pierde

el control

de

la

Cundo? ( Tiempo, secuencia, hora del accidente,


tiempo transcurrido de su jornada de trabajo.)
Cmo? (Describa el mtodo o las circunstancias
ocasionaron el accidente)

que

Cunto? (Discrimine los costos que caus el accidente.)


En cada pregunta del por qu se enlaza con el anterior por qu,
hasta llegar en lo posible a los 5 por qu, recuerde se enlazan los
por qu?
2. Por qu pierde el control?

Porque el piso estaba resbaloso por


arenilla, traa peso en la motocicleta y
adems coge la curva a exceso de
velocidad

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

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MODELO DE CAUSALIDAD ILCI

(INTERNATIONAL LOSS CONTROL INSTITUTE)

1. Prdida

2. Contacto

Identificar la prdida (salud, material,


procesos, ambiente)

Salud: grave, moderada, leve


Propiedad: catastrfica, grave,
seria, leve.
Proceso: catastrfica, grave, seria,
leve.

3. Causas inmediatas
Definir las causas inmediatas que se
desencadenaron en el contacto
Actos subestndar: operar equipos
sin autorizacin, no asegurar, no usar
E.P.P., almacenar incorrectamente
Condiciones subestndar:
Resguardos inadecuados, equipos o
materiales defectuosos, radiaciones,
fallas en orden y aseo

Establecer el contacto (cada,


atrapamiento, golpe)

Golpeado por
Atrapado en, contra, entre
Cada a nivel, cada a diferente
nivel, sobre esfuerzo
Contacto con, fro, calor, fuego,
qumicos, electricidad

4. Causas bsicas
Definir las causas bsicas (factores
personales y de trabajo)
Factores de trabajo: supervisin
deficiente, ingeniera inadecuada
deficiencia en las adquisiciones
Factores personales: poca
capacidad, tensin fsica, falta de
conocimiento

5. Falla en programa
Evaluar qu sistemas fallaron en relacin con las causas bsicas e inmediatas.
Inspecciones planeadas, liderazgo y administracin, reglamentos y normas
de seguridad, equipo de proteccin personal, controles de ingeniera

CULES SON LOS COSTOS OCULTOS O SIN


ASEGURAR, DE UN INCIDENTE O ACCIDENTE DE
TRABAJO?
Tiempo de la investigacin.
Salarios pagados por prdida de tiempo.
Costos de contratar y/o capacitar al personal de reemplazo.
Demandas y/o sanciones.
Tiempo extra de supervisin.
Tiempo de trmites administrativos.
Impacto a la productividad despus del evento.
Daos materiales (maquinaria, equipos, materiales,
locaciones). Impacto a la imagen
va.corporati

Porque existen adems de las


responsabilidades descritas, los
denominados costos indirectos (ocultos),
que el empleador podra evitar al realizar
investigaciones que permitan implementar
controles efectivos de prdida y iesgos,
r
orientados a minimizar los incidentes y
accidentes.

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

27

RELACIN INCIDENTE - ACCIDENTE


Uno de los estudios ms famosos fue conducido por H.W
Heinrich en 1931. El encontr que por cada lesin mayor, o
por cada fatalidad experimentada, ocurren 10 lesiones graves, 30
accidentes ocasionando lesiones menores y 600 incidentes en
los cuales no se presenta lesin.
Cuando se origina un accidente o enfermedad, esto es
usualmente un buen indicador de que otros tambin pueden
suceder. Las investigaciones han revelado que por cada
accidente industrial que pasa, hay cientos de oportunidades muy
cercanas que puedan fcilmente resultar en una prdida o dao
a la propiedad.

Para tener en cuenta:


Registrar, investigar y controlar las causas de los incidentes
minimiza la probabilidad de ocurrencia de accidentes de trabajo.
28

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Criterios para la recoleccin de datos en una


investigacin objetiva

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Evitar la bsqueda de responsabilidades

Aceptar solamente hechos probados, nunca suposiciones

Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos

Realizar la investigacin cuanto antes


Verificar si las condiciones de trabajo eran las habituales
o ese da se present algn cambio o novedad
Las declaraciones, deben ser directas del
accidentado y/o testigos que presenciaron el hecho,
reciba varios
testimonios
Es conveniente realizar las entrevistas de
forma individualizada
Soliciten relatos que tengan secuencia y orden
cronolgico, desde las actividades o situaciones previas
hasta la ocurrencia del accidente
Si es posible tome fotografas, videos, recolecte
muestras y cualquier evidencia que logren aportar
pruebas de lo ocurrido
Es conveniente detectar el mayor nmero de
factores causales posibles. (Aplique una metodologa
de anlisis
de causas)

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

29

Posibles fallas en el SG-SST de la empresa

CERTIFICADO

Seguridad Laboral

CERTIFICADO
Primeros Auxili os

30

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

Cules son las actividades bsicas de prevencin de


accidentes en las empresas
Induccin y re induccin antes del inicio de la labor
dirigida a los trabajadores sobre las responsabilidades en
el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo,
adems de las normas que tiene la empresa en materia de
Seguridad y Salud (procedimientos de trabajo seguro).
Procedimientos de comunicacin de los riesgos y de
responsabilidades en SG-SST.
Procedimiento para la comunicacin interna, es decir,
trabajador accidentado - empresa, incluyendo formatos
para comunicar e informar internamente el AT o incidente
debe considerarse que se realice de manera inmediata.
Disponer de procedimiento para investigacin y anlisis de
causas de AT e incidentes, formatos internos para registro
de investigacin y anlisis de causas o adoptar la
metodologa disponible por la ARL para facilitar la gestin
de la empresa.
Registro interno de los reportes, con fotos o diagramas de
lo ocurrido y registro del despus de la intervencin del
incidente o AT.
Divulgar a toda la organizacin, de las acciones
implementadas para evitar la ocurrencia de los AT
(lecciones aprendidas).

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

31

Por qu no se realiza la comunicacin interna de los


Accidentes e Incidentes?
En general los trabajadores no informan o reportan el Incidente
o accidente, fundamentalmente porque:

1.

Tienen temor a las medidas disciplinarias.

2.

Temor a acciones represarias entre compaeros de


trabajo.

3.

Preocupacin sobre su reputacin.

4.

Temor al tratamiento mdico.

5.

Apata hacia el Sistema de Seguridad Social.

6.

Deseo de evitar la interrupcin del trabajo.

7.

Deseo de mantener limpia su hoja de vida.

8.

Poca comprensin de la importancia de informarlos.

9.

Falta de motivacin para involucrarse.

10.

Condiciones econmicas (premios y castigos),


indicadores que las empresas manejan.

Normalmente en las empresas est establecido por medio del


reglamento de Higiene y Seguridad, la obligatoriedad de
informar los accidentes por leves que stos sean.
Esta exigencia obedece a las disposiciones de la legislacin
laboral preventiva y a la necesidad de investigar y analizar los
hechos, para adoptar las medidas preventivas pertinentes.

32

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

INFORME DEL ACCIDENTE DE TRABAJO A LA ARL


Qu hacer en caso de un accidente de trabajo?

Todo accidente de trabajo o enfermedad laboral que ocurra en


una empresa o actividad econmica, deber ser informado por
el respectivo empleador a la entidad administradora de riesgos
Laborales y a la entidad promotora de Salud, en forma
simultnea, dentro de los dos das hbiles siguientes de ocurrido
el accidente o diagnosticada la enfermedad. (Art. 62 del decreto
ley 1295 de 1994)
Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

33

El no reportar de manera oportuna


el accidente de trabajo
Genera la extemporaneidad en los reportes de accidentes, promueva la
comunicacin al interior de su empresa para que sea de manera inmediata,
puede evitarle posibles sanciones econmicas.

Informe del accidente de trabajo telefnicamente


Durante las 24 horas del da, los 7 das de la semana, se pueden informar
los accidentes de sus trabajadores.
El trabajador accidentado ser inmediatamente direccionado a una IPS
cercana al lugar del accidente, adscrita a nuestra red asistencial Red
Asistencial Positiva/ARL
Se genera un nmero de radicacin del reporte, para recibir la atencin
correspondiente y se enva por correo electrnico o va fax una copia del
reporte de accidente de trabajo.

Reporte del accidente de trabajo en medio fsico


Usted puede dirigirse a una de nuestras oficinas o puntos de atencin,
presentar el reporte diligenciando, Formato de informe para accidente
de trabajo del empleador o contratante, y radicarlo de manera oportuna
en el plazo establecido por la ley, dentro de los dos das hbiles siguientes
a la ocurrencia del accidente.

Para
Recordar
Positiva Compaa de Seguros, en el compromiso de que lo bueno
debe ser para todos, busca generar impacto en la calidad de vida de
sus afiliados y sus familias.
Por lo tanto, ha diseado con un equipo de expertos la cartilla
Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo, como gua
para el mejoramiento integral de las empresas, que busca fomentar

34

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

la prevencin de accidentes basndose en la gestin del riesgo, la


productividad y la importancia del auto cuidado para propiciar
ambientes de trabajo saludables y sanamente competitivos.

Te invitamos a participar activamente en esta


importante misin, viviendo una experiencia Positiva
La investigacin de accidentes no tiene como fin hallar culpables,
sino identificar las causas que pudieron haber contribudo con la
ocurrencia del suceso y aplicar correctivos para prevenir eventos
futuros.
El proceso de investigacin es un ejercicio continuo, cuya premisa
debera partir de actuar preventiva y no reactivamente, un
accidente es una gran prdida, no solo para el afectado sino para
su familia, amigos y empresa, por ello, haz de la prevencin un
trabajo diario, comprometido y proactivo.
Cada trabajador de la empresa hace parte importante en la
prevencin de riesgos, puesto que cada uno aporta desde su
trabajo
en el mejoramiento continuo de los procesos;
comunicando los peligros, cumpliendo las normas e interviniendo
los riesgos, generando as una mejor calidad de vida y trabajo.
Ningn plan de control de riesgos es efectivo si no va acompaado
del respaldo de la administracin superior de la empresa.
De la alta direccin depende el control de los accidentes, las
prdidas y la reduccin de costos, entre otros.
La alta direccin debe desarrollar planes de seguridad, estndares
a cumplir, realizar auditoras permanentes que permitan evaluar el
Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en la empresa (SG-SST).
Los daos sobre los equipos e instalaciones son reparables, los
humanos no lo son, cualquier dao sufrido en una persona genera
efectos fsicos y emocionales con grandes costos para ellos y sus
familias, evitmoslos!!

Construyamos la cultura de prevencin juntos!


Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

35

NORMATIVIDAD VIGENTE EN PREVENCIN DE


RIESGOS LABORALES
Resolucin
1016
de
1989
(reglamenta
la
organizacin,
funcionamiento y forma de los
programas de Salud Ocupacional)
Decreto 1295 de 1994
(determina la organizacin y
administracin del Sistema
General de Riesgos
Laborales)
Decreto 1530 de 1996 (reglamenta
parcialmente la Ley 100 de 1993)
Ley 776 de 2002 (por la que se dictan
normas sobre la organizacin, administracin y
prestaciones
del Sistema General de Riesgos Profesionales)
Circular unificada de 2004 (unifica las instrucciones para la
vigilancia, control y administracin del Sistema General de
Riesgos Profesionales)
Resolucin 1401 de 2007 (por la cual se reglamenta la
investigacin de incidentes y accidentes de trabajo)
Ley 1562 de 2012 (por la cual se modifica el sistema de
riesgos laborales y se dictan otras disposiciones en materia
de salud ocupacional)
Y dems normas vigentes complementarias aplicables a los
36

Cmo investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

diferentes sectores econmicos.

Como investigar incidentes y accidentes de trabajo en la empresa?

37

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