Ao de la consolidacin del Mar de Grau

ANAMNESIS

INTEGRANTES:
AZABACHE CALDERN, Linda
MENDIETA MARIN, Zaira
ROJAS PONTE, Carmen

Mayo 2016

UNIVERSIDAD CATLICA DE TRUJILLO BENEDICTO XVI

CIENCIAS DE LA SALUD MENTAL
TCNICAS DE OBSERVACIN Y ENTREVISTA PSICOLGICA II

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Psicologa

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A. DATOS PERSONALES:
I.

DATOS DE FILIACIN:
a) Nombres y apellidos:

: R.L.C.A

b) Sexo

: Masculino

c) Edad

: 21

d) Lugar y Fecha de Nacimiento

: Trujillo 21/08/1994

e) Estado civil

: Conviviente

f) Religin

: Catlico

g) Grado de Instruccin

: 3 de secundaria

h) Ocupacin:

: Comerciante Ambulatorio

i) Nmero de Hermanos

: 1/2

j) Dominancia motora

: Zurdo

k) Direccin: Av. Los Incas - Trujillo/ Centro de Rehabilitacin Jess te AmaasdasdasddpMoche

l) Vive con
II.

: Pareja e hija de 2 aos.

MOTIVO DE CONSULTA:
El entrevistado refiere tener problemas con el consumo de marihuana, esto
dio inicio desde los 13 aos, refiriendo que fue por curiosidad y diversin.
Posteriormente alrededor de los 15 aos empez a incrementar su consumo,
causando a esto el abandono de sus estudios escolares y problemas con su
entorno familiar primario como discusiones constantes y amenazas de
abandono por parte de su conviviente.

III.

REFERENTE:
El evaluado es el que nos brinda informacin.

IV.

FECHAS DE ESTUDIO:
1: 16/04/16
2: 23/04/16
3: 30/ 04/16
4: 07/ 05/16

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B. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Tiempo del trastorno o de enfermedad: Se inicia a la edad de 13 aos
hasta la actualidad (21 aos).
b) Forma de inicio:
Cuando cursaba el 2do de secundaria, frecuentaba hacer deporte por las
tardes, observaba constantemente que en la esquina de su barrio solan
reunirse un grupo de adolescentes para tomar alcohol y consumir drogas, se
present la ocasin de llamarlo e incitarlo a probar marihuana.
c) Sntomas Principales:
Manifestando as un consumo constante, el cual produca al principio un
estado eufrico conforme paso el tiempo fue acentuando esta situacin de
manera progresiva; en un principio cundo estaba en poca de colegio, solo
consuma una vez al da, posteriormente alrededor de los 15 aos empez a
incrementar su consumo, generndole un cuadro de ansiedad y dependencia,
el cual produjo un dficit en sus capacidades cognitivas, impulsividad y
agresividad, as tambin, abandono de sus estudios escolares y problemas
con su entorno familiar primario, el cual le produca discusiones constantes
y amenazas de abandono por parte de su conviviente.
d) Relato: El paciente refiere que por curiosidad y diversin fue el motivo
por el cual acepta a consumir cuando unos muchachos de la esquina de su
cuadra lo llamaron, en esa poca el asista al colegio en 2 de secundaria,
empezando a consumir una vez al da. Se las ingeniaba para pedirle dinero a
su madre para as, poder comprar la marihuana con la excusa de que ira a
jugar play station, consecutivamente a los 15 aos empez a incrementar su
consumo, consecuente de ello su madre se entera de su consumo y luego de
castigarlo con la correa, termina internndolo, lleva 3 internamientos (1 a
los 15 aos, 2 a los 17 y el ultimo y actual a los 21 aos, los dos primeros
con una duracin de 3 meses) y segn refiere el usuario todos en contra de
su voluntad. Siempre recorre a la manipulacin a su madre para que pueda
salir del centro de rehabilitacin, volviendo as a recaer en el consumo.

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C.- HISTORIA PERSONAL

a) Gestacin y Parto
El embarazo de su madre fue a la edad de los 23 aos, ubicndolo al paciente
como el primer hijo, durante los primeros meses de gestacin tena muchas
nauseas, al punto de no asimilar ni el agua, presentndose as ciertas
complicaciones, a parir del quinto mes mejoro notablemente , de tal forma que
su alimentacin fue balanceada y nutritiva. Las condiciones en las que se llev
el embarazo fue bueno, junto a su pareja estimulaban mucho a su bebe a pesar
de que no fue planeado, contando con el apoyo y comprensin necesaria
durante esta etapa. El parto fue normal sin ninguna complicacin, el peso y
talla fue el adecuado, no present ninguna anomala.
b) Niez
Durante la etapa de recin nacido el tamao, peso, coloracin de piel fue el
adecuado, aunque lloraba mucho. El desarrollo de las diferentes habilidades del
nio tanto en lenguaje, control de los esfnteres, motricidad, y socializacin
del llanto y de sus emociones se manifestaron con normalidad, sin presentar
ningn dficit. A la edad de 3 aos se mostraba inquieto y le gustaba hacer
muchas travesuras, adems de relacionar con facilidad con nios de su misma
edad, tena perturbaciones en el sueo debido a las pesadillas que le daba de
vez en cuando, as mismo mostraba fobia por los insectos.
c) Escolaridad
En la etapa Pre escolar, interactuaba con facilidad, en cuanto a su lenguaje era
fluido sin ningn problema, atenda y desarrollaba todo lo que le asignaban, se
le complicaba para entender alguna tarea que est relacionado a nmeros , as
mismo le era ms factible retener y entender las letras de tal forma que lo
haca rpidamente sin ninguna dificultad. Siempre se mostraba inquieto y
juguetn.
En la primaria, presentaba cierta dificultad en cuanto a lo acadmico, debido a
que en el rea de matemtica se le complico , de tal modo que le resultaba
difcil realizar alguna operacin , adems de no contar con el apoyo necesario
para poder resolver ciertas inquietudes, buscaba la manera de aprobarlo por lo
menos con un puntaje bastante bajo , en cuanto a letras le gustaba mucho y

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retena con facilidad de tal forma que sus curso favorito

era comunicacin, era muy empeoso al hacer trabajos del
rea de lenguaje.
Mostraba mucho inters y compromiso durante toda la primaria, le gustaba
relacionarse ms con chicos mayores que l, a pesar de que se lleva bien con
los de su edad.
En Secundaria se relaj por completo, ya no quera seguir estudiando, adems
de atravesar junto a su madre una gran depresin debido al abandono de su
padre, el senta una gran carga, por lo cual decidi trabajar para apoyar a su
madre y su hermana menor, por ende no culmino sus estudios. Comenz con
frecuencia

a relacionarse con

los chicos de su barrio los cuales lo

incentivaron a consumir marihuana.

d) Adolescencia y Juventud
La pubertad, adolescencia y juventud si bien son etapas de
diferenciacin biolgica, estas se exploran en funcin a las
actividades

desempeadas

acondicionamientos
cualitativamente

en esos aos, ya que los

ambientales

sociales

determinan

estas etapas y modifican cualitativamente

cada estado del desarrollo.

Es necesario preguntar acerca del comportamiento durante la
pubertad tanto en relacin a emociones, ajuste social,
relaciones heterosexuales y, a nivel auto valorativo y critico.
En la adolescencia es frecuente encontrar una serie de
desajustes emocionales a partir de una serie de frustraciones,
situaciones que podran desencadenar el consumo de drogas,
la delincuencia juvenil, etc.
La

juventud

como

comportamientos
explorado

una

etapa

de

concretizacin

estabilizacin
de

ideales

debe

de
ser

minuciosamente, porque en gran medida los

comportamientos futuros

empiezan a consolidarse, en estos

aos, en tanto que la formacin ocupacional (profesional) llega

a su culminacin.

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e) Vida Sexual
Si bien resulta difcil obtener la confianza del
paciente para explorar las reas sexuales, sta debe ser
encarada

con naturalidad por lo que se debe partir del

desarrollo evolutivo. Se debe preguntar por la edad en que

identifico

sus

propios

rganos

sexuales

aprendi

diferenciar al hombre de la mujer. Mas adelante se debe

preguntar

por el inters que empez

a tener por el sexo

opuesto y la forma como este fue canalizado. Preguntar por

las

primeras

experiencias

amorosas

referidos

tanto

al

contacto fsico como al sentimiento y las formas como ambos

niveles de la sexualidad fueron encaminadas, no es raro
obtener respuesta de que las primeras experiencias fsicas
fueron de carcter masturbatorio y/o del tipo de amor
platnico. Explorar as mismo los roles sexuales, la estabilidad
afectiva

con el cnyuge

y la actitud frente al matrimonio

como pareja, como familia y como institucin. De estas

conversaciones se podra obtener datos acerca de los
problemas

conyugales, sexuales, desviaciones, los que

permitirn su adecuada explicacin.

f) Cambios de Residencia
Es importante conocer

los cambios de residencia,

las

circunstancias o los motivos de esos cambios as como el

proceso de adaptacin a cada uno. Saber si los cambios de
residencia obedecen o estn relacionados con su trabajo u
otras circunstancias.
g) Enfermedades y accidentes
h) Sueos y Ensueos
i) Hbitos, Intereses y Actitudes

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D.

HISTORIA FAMILIAR:

Separacin de padres a la edad de 7 aos.

Cuidado de su abuelita desde los 3 aos de edad.

Presencia de discusiones constante en el hogar de sus padres.

Falta de comunicacin con su padre hasta la edad de 13 aos.

Mala opinin de su padre (irresponsable, malo, impaciente y gritn).

Abandono de la escuela no llegando a culminar su secundaria.

Intentos de abandono por parte de su pareja por insultos excesivos y

golpes.
Componente Familiar (padre, madre, hermanos, abuelos y

otros)
Apellidos

Parente

Eda

Grado

Ocupaci

Convivenc

Observaci

sco

de

ia

ones

Nombres

Instrucci
n

La historia familiar debe ser tomada en cuenta en tanto que nos

posibilite explicar mejor el problema que aqueja al paciente y el modo
como podra actuar a fin de que

posibilite la solucin del caso:

antecedentes familiares, estructura y organizacin familiar (limites,

roles, jerarqua, reglas) matrimonio e hijos,

salud

fsica y mental,

modos de comportamiento, carcter, costumbres, motivaciones, etc.

y las formas de interrelacin con el paciente en el transcurso de su
desarrollo evolutivo.

E. HISTORIA SOCIOECONMICA Y OCUPACIONAL:

Debido al no culminar su secundaria completa, opto por dedicarse al comercio
ambulatorio al igual que su madre, no manteniendo una economa estable y lo
poco que ganaba se lo gastaba para satisfacer su consumo. Al transcurrir el

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tiempo entablo una relacin amorosa, por lo cual decide

convivir con su pareja debido a que quedo ella
embarazada, dejando de vivir en la casa de su madre y alquilar una pieza para
ambos.

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