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AVC ISQUMICO

O acidente vascular cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e seqela
neurolgica no mundo industrializado.
Quando agrupado dentro das causas circulatrias, so, em todo o mundo, a primeira
maior causa de bitos (5,7 milhes por ano).
.
1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas.
A mortalidade nos primeiros 30 dias aps o AVC isqumico de cerca de 10%.
bito relacionado ao AVC est diretamente associado gravidade da seqela
neurolgica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano.
A maioria dos pacientes que sobrevivem fase aguda do AVC apresenta dficit
neurolgico que necessita de reabilitao.
75% desses pacientes no retornaro ao seu trabalho e 30% necessitaro de
auxlio para caminhar.
FATORES DE RISCO:
No Modificveis: idade (avanada); sexo (masculino); raa (negros); presena de
histria familiar, materna ou paterna.
Modificveis: hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, presena de doena
cardiovascular prvia (ex.: fibrilao atrial, doena carotdea), obesidade, tabagismo,
ingesto abusiva de lcool e a vida sedentria.
Objetivo primordial do tratamento: NEUROPROTEO.
AVC Isqumico: proteger e preservar a rea de penumbra que representa o
tecido vivel marginal ao infarto, apesar da aparente ausncia de funo
neuronal .
Penumbra: rea que provavelmente evoluir para um infarto completo se o
perodo de ocluso aumentar levando injria secundria.
A interveno teraputica precoce de extrema importncia para reverter ou
reduzir a rea de leso e a progresso do infarto.
A neuroproteo facilmente realizada evitando-se: hipertermia, hipotenso e
hipo/hiperglicemia.

Triagem
O sucesso do tratamento depender de 4 pontos:
1. Rpida identificao dos sinais de alerta.
2. Imediato encaminhamento para o servio de emergncia.
3. Priorizao do transporte pr e intra-hospitalar para os casos com suspeita de AVC.
4. Diagnstico e tratamento rpido atravs de protocolos pr-estabelecidos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
hipoglicemia
tumor cerebral
crises epilpticas- paralisia de todd
intoxicao exgena
distrbios metablicos

migrnea
doenas desmielinizantes
sncope
encefalopatia hipertensiva
paralisia de nervo perifrico
AIT

ESCALAS: Para aumentar a acurcia da suspeita diagnstica de AVC


CINCINNATI

FAST
Face: paresia facial
Arm: fraqueza nos braos
Speech: dificuldade para falar
Time: horrio de incio dos sintomas

Avaliao Inicial
A avaliao inicial de um paciente com suspeita de AVC similar a qualquer
outra emergncia e segue a regra mneumnica do ABCDE.

HISTRIA:
Horrio de incio dos sintomas:
A definio atual do incio dos sintomas e o momento que o paciente foi visto pela
ultima vez em seu estado usual de sade ou assintomtico.
Presena de fatores de risco para aterosclerose e doena cardaca deve ser
determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca, infeco, trauma,
gravidez, passado cirrgico, uso de drogas como anticoagulantes, histria familiar.

EXAME CLNICO:
oximetria de pulso
mensurao de temperatura
avaliao de coluna cervical em casos de trauma e da presena de rigidez de
nuca
ausculta de cartidas
observao das jugulares
ausculta pulmonar e avaliao do padro respiratrio
ausculta e palpao abdominal
avaliao de pulso
edema em membros superiores e inferiores.
MONITORIZAO RESPIRATRIA (A e B):
Manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC
isqumico.
As causas mais frequentes de hipxia em pacientes com AVC so:
obstruo parcial das vias areas
edema agudo de pulmo
pneumonias
atelectasias
hipoventilao, etc
Intubao Orotraqueal: pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia
(Escala de Coma de Glasgow < 8) ou com sinais de comprometimento de
tronco cerebral.
A oferta de oxignio suplementar deve ser realizada quando a saturao de
oxignio ilustrada pelo oxmetro de pulso for < 92%, porm se a gasometria
arterial mostrar hipoxia a administrao de oxignio deve ser realizada.
MONITORIZAO CARDACA E DA PRESSO ARTERIAL (C):
Arritmias e infarto so complicaes comuns de doenas cerebrovasculares
agudas.
A monitorizao cardaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos
nas primeiras 24 horas de instalao do AVC e qualquer arritmia grave deve
ser tratada.
A presso arterial deve ser monitorada continuamente (PA no invasiva).
O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico pode ser
transitrio e, em parte das vezes, no necessrio tratamento medicamentoso
inicial.
A utilizao da tcnica invasiva para monitorizao da presso arterial
recomendada quando h instabilidade hemodinmica e necessria a
administrao de drogas vasoativas.
Nos pacientes que na admisso apresentarem hipotenso arterial, devem ser
avaliadas as possibilidades de infarto agudo do miocrdio e de disseco de
aorta.

Deve-se evitar a hipotenso arterial em pacientes instveis com associao de


drogas vasoativas e volume. (tratar hipotenso)
A reduo inadvertida dos nveis pressricos pode ser deletria na fase aguda
do AVC por aumentar o infarto na rea de penumbra cerebral.
O uso de medicamentos como morfina e outros analgsicos deve ser criterioso
e sob monitorizao constante pelo seu efeito vasodilatador e risco de
hipotenso.

Manejo da PA em pacientes elegveis para tratamento tromboltico

Manejo da PA em pacientes NO candidatos a terapia fibrinoltica


- PAS < 220mmHg ou PAD < 120 mmHg: No tratar, exceto nos casos de infarto
agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco de aorta, encefalopatia
hipertensiva ou sintomas como nuseas e vmitos, cefaleia, agitao. (ou seja, se tiver
alguma leso de rgo-alvo).
- Se PA > 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato endovenoso a 0,5mcg,kg/min em
dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir em torno de 15% o valor da PA em
um perodo de 24 horas.

AVALIAO NEUROLGICA INICIAL (D):


Histria
Escala de Coma de Glasgow
Escala de AVC do NIH
Escala mais utilizada para avaliao da gravidade e para acompanhamento da
evoluo clinica do AVC. Enfatiza os mais importantes tpicos do exame neurolgico e
tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de sade e tem sido
relacionada com gravidade, definio de tratamento e prognstico. Varia de 0 a 42
pontos. Deve ser aplicada na admisso do paciente e a cada hora nas primeiras 6
horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas.

Neuroimagem
TC Crnio
Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnsticos diferenciais
Avaliar a presena de sinais precoces de isquemia cerebral.

A isquemia s comea a aparecer depois de no mnimo 6 horas, e com clareza


apenas aps 48 horas, mas podemos procurar, em at 4h30m sinais precoces
como:
1. Perda da diferenciao entre substancia branca e cinzenta
2. Hipodensidade e apagamento dos sulcos
3. Artria cerebral mdia hiperdensa
Quantificao ASPECTS: Analisa a perda da diferenciao entre substancia
branca e cinzenta e se for < 7 h maior risco de transformao

hemorrgica e pior evoluo neurolgica

*Territrios Vasculares das artrias Cerebrais em TCC

1. Cerebral Anterior: Dficit sensitivo motor com predomnio na perna


2. Cerebral Mdia esquerda: dficit sensitivo motor + afasia
Cerebral Mdia direita: dficit sensitivo motor + apraxia
3. Cerebral Posterior: Alteraes visuais em geral.
-- AngioTC e Angio-RM
Identificar ocluso arterial
Perfuso por Tomografia ou Ressonncia
Identificar Mismatch
Avaliao recanalizao com tromboltico
RM Crnio
Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterizao de leses de
fossa posterior e demonstrao precoce de leses atravs da tcnica de
restrio a difuso.
Para pacientes elegveis para terapia tromboltica com dvida diagnstica.
Pacientes que apresentaram melhora total dos dficits em que a suspeita
principal e de AIT.
Pacientes com mais de 4h 30min do inicio dos sinais e sintomas.

MISMATCH: diferena entre a hipoperfuso verificada na perfuso e a leso na


difuso.
Mismatch > 20%: respondem melhor a terapias de reperfuso
Presenca de Mismatch no constitui critrio para tratamento com tromblise EV
quando janela teraputica.
Controle da Glicemia
Hiperglicemia nas primeiras 24h aps o AVC isqumico e associada com piora do
prognstico. Monitoramento intensivo da glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da
hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e preveno da hipoglicemia (administrao
de glicose e potssio quando necessrio).
Glicemia capilar entre 80 e 140 mg/dL.
Controle da Temperatura:
O aumento da temperatura e associado a um pior prognstico em pacientes com AVC
isqumico.
Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8C com dipirona ou acetaminofen.

*Classificao Clnica de Bamford para AVC Agudo


1. Sndromes lacunares (LACS)
Sndrome Motora Pura
Sndrome Sensitiva Pura
Sndrome Sensitivo-motora
Disartria - Clumsy Hand
Hemiparesia atxica
* s/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio campo visual
* dficits proporcionados
2. Sndromes da circulao anterior total (TACS)
Hemiplegia
Hemianopsia
Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de conscincia)
*25% secundria a hematoma intraparenquimatoso
3. Sndromes da circulao anterior parcial (PACS)
Dficit sensitivo-motor + hemianopsia
Dficit sensitivo-motor + disfuno cortical
Disfuno cortical + hemianopsia
Disfuno cortical + motor puro (monoparesia)
Disfuno cortical isolada
4. Sndromes da circulao posterior (POCS)
Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + dficit S/M contralateral
Dficit S/M bilateral
Alt. movimentos conjugados dos olhos
Disfuno cerebelar s/ dficit de trato longo ipsilateral
Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.

*Tromblise Endovenosa
CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rtPA
a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4h 30min do incio dos
sintomas;
c) TC do crnio ou RM sem evidncia de hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos;
e) NIH 4 (exceto afasia);
f) Ausncia de contra-indicaes tromblise;
g) Assinatura do Termo de Consentimento pelo paciente ou responsvel
legal.
CRITRIOS DE EXCLUSO PARA USO DE rtPA
a) Uso de anticoagulantes orais com TAP >15s (RNI>1,5);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVCi ou TCE grave nos ltimos 3 meses;
d) Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular
cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM;
f) PAS 85 mmHg ou PAD diastlica 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10
minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio
da tromblise;
h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias, ou histria de
varizes esofagianas; ...
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas
<100000/mm3;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
o) Infarto do miocrdio recente (3 meses);
p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta;
q) Desconhecimento do horrio de incio dos sintomas;
r) Neoplasia intracraniana maligna;
s) Crise epilptica na instalao dos sintomas (descartar paralisia de Todd).
Fatores de risco para sangramento
AVC prvio;
NIHSS > 22;
Glicemia capilar >400mg/dL;
Uso de cocana;
Insuficincia renal;
Leucaraiose importante;
Pericardite ou endocardite bacteriana;

Retinopatia diabtica.
Regime de Tratamento do AVCi Agudo com RTPA Endovenoso
Transferir o paciente para a Unidade de Urgncia, Unidade de Tratamento
Intensivo ou Unidade de AVC Agudo.
Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1
minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90 mg.
O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros
superiores e a dose do rt-PA (alteplase) e 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de
dose total.
Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma
hora.
O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve ser controlada atravs
da bomba de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser
administrada na bureta compatvel com a bomba de infuso institucional.
Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada 30
minutos anas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas. A
NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia ate o 10 dia de internao e na alta
pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em impresso prprio.
Monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da
terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona at 24 horas do incio do
tratamento, atentando para valores >=180/105 mmHg.
O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e
instituido medidas para hipertermia.
O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo minimo de
quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora.
Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a
compressao pneumatica e meias elasticas.
Cuidados Aps Uso de Tromboltico
No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24 horas
aps uso do tromboltico.
No passar SNE nas primeiras 24 horas.
Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de interveno cirrgica de urgncia.
No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24
horas.
No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do
rt-PA.
Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as
mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto ,
antiagregante plaquetrio ou anticoagulao.
Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas
ps-tromblise
Realizar tomografia de cranio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para
controle evolutivo.

SE SUSPEITA DE SANGRAMENTO: Piora do dficit neurolgico ou nvel de


conscincia, cefalia sbita, nuseas ou vmitos.
2. Descontinuar rt-PA
3. TC de crnio urgente
4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinognio
5. Se sangramento na TC de crnio avaliao neurocirrgica
6. Outros locais de sangramento (ex.:local de puno venosa) tentar compresso
mecnica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA.
TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS
1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinognio srico> 100mg%)
2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U
3. Se nvel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetrios: 6 a 8U de
plaquetas
4. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%
Tratamento Endovascular do AVC
Indicaes
ocluso arterial aguda por trombose ou embolia:
na circulacao carotdea entre 4h 30min e 6h do inicio dos
sintomas neurolgicos (ou ate 8h caso apenas instrumentos
como o MERCI ou Penumbra sejam utilizados),
no sistema vertebro-basilar ate 12h aps o incio dos sintomas.
Devem ser considerados os achados dos exames por imagem T.C e/ou R. M.,
idade do paciente, magnitude dos deficits neurolgicos e a extenso do
territrio comprometido.
A injeo de drogas fibrinolticas por via intra-arterial e utilizada para
recanalizao pela dissoluo do trombo/embolo, atravs de sua ao local
com menor dose.
Na reocluso arterial em pacientes <6h do AVC em territrio da ACM
evidenciada por Doppler TC ou Agnio-TC ou Angio-RM pode-se tentar a
trombolise intra-arterial de resgate.
A retirada mecnica do trombo com novos cateteres e instrumentos especficos
permite a recanalizao arterial com melhora da perfuso no territrio
isqumico.

*INFARTO EXTENSO
DESCOMPRESSIVA

DA

ACM

CRANIOTOMIA

CRITRIOS DE INCLUSO
1. Evidncia clnica de infarto da ACM: (Bamford - TACS)
Hemiparesia completa contralateral leso vascular; Hemianopsia homnima
contralateral a leso; Tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso
2. Idade 60 anos (relativo)
3. Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM

Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortio-subcortical da ACM e ou sinais


de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e
compresso ventricular)
4. Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica desde
o incio dos sintomas
CRITRIOS DE EXCLUSO
1. Outras doenas incapacitantes prvias (msculo esquelticas, neurolgicas ou
clnicas)
2. Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da cirurgia (uma
ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de decerebrao ou
decorticao)
3. Complicaes clnicas graves
4. Doena terminal
5. Rankin pr-mrbido maior ou igual a 3
6. Distrbio de coagulao
7. Indisponibilidade de leito em UTI
8. Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

*Classificao Etiolgica do AVCi (TOAST)


1. Aterosclerose de Grandes Artrias
Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias os exames dos vasos
(Doppler Cartidas, Doppler TC, Angio-RM ou Angio-TC) demonstram estenose
maior que 50% ou ocluso de grandes ramos arteriais.
A TC de Crnio ou RM de Crnio em geral demonstra leses cerebrais maiores
que 1,5cm de dimetro.
Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.
2. Cardioembolismo
Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cerebral por
mbolos provenientes do corao.
Possveis Fontes de Origem Cardioemblica
3. Ocluso de Pequenas Artrias (Lacunas)
Em geral a TC ou RM demonstram leses pequenas (lacunas), no territrio de
artrias perfurantes, ou seja, ncleos da base, tlamo, tronco cerebral, coroa
radiada e cpsulas interna e externa menores que 1,5 cm de dimetro.
Ocorrem por degenerao dos pequenos vasos e arterolas perfurantes, por
ao direta da hipertenso arterial crnica, associado ou no ao Diabetes
Mellitus.
4. Infartos por Outras Etiologias
Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas
trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya,
disseco
arterial),
desordens
hematolgicas
(anemia
falciforme),

coagulopatias (deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lupus,


meningite), etc.
5. Infartos de Origem Indeterminada
Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram nas
categorias anteriores, apesar de investigao completa.

*Investigao Etiolgica do AVC


Exames de sangue:
Lipidograma (LDL e HDL colesterol), Triglicerdeos, cido rico, Glicemia de
jejum, Hemograma completo, Urinlise, Uria e creatinina, - Sorologia para Chagas
(RIF para Chagas, Sorologia para Sfilis (VDRL e FTA-ABS), Coagulograma (TAP e
TTPA), VHS, PCR, Eletroforese de protenas
Considerar: perfil toxicolgico, etanol srico, beta-HCG, GA, EEG
Eletrocardiograma
Rx de trax
Exames de Doppler
EcoDoppler de artrias vertebrais e artias cartidas, Doppler transcraniano,
Ecocardiograma transtorcico, Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test
Exames de neuroimagem (em casos selecionados)
Ressonncia magntica do crnio, Angiorressonncia dos vasos extra ou
intracranianos, Arteriografia digital,
Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens
Alm dos exames j citados
Provas de atividade inflamatria, Alfa 1 Glicoprotena, Enzimas hepticas,
Sorologia para hepatite B e C, Sorologia para HIV, Anticorpo Anticardiolipina,
Anticoagulante lpico, Homocistena, Se urinlise com proteinria solicitar: proteinria
de 24hs.
Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica solicitar:
Hemocultura, LCR, FAN, Fator reumatide, ANCA, Complemento, CPK,
Estudar necessidade de bipsia (nervo, pele, msculo, artria temporal, pulmo)
Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia solicitar:
Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina, protena C,
protena S.
Anticoagulao na Fase Aguda: HEPARINA X ENOXAPARINA:
Enoxaparina:Segura e efetiva em prevenir TVP em pacientes com AVCi agudo., fcil
de administrar, alcance mais rpido da efetividade teraputicos, no necessrio
controle do TTP,.menores taxas de trombocitopenia, Mais cara.
A Anticoagulao no AVCi agudo pode ser usada:
AVC Cardioemblico devido a trombo intracardaco associado com doena
valvar significativa, ICC severa ou vlvula cardaca metlica.
AVC Aterosclertico de grande artria com trombo intraluminal

Disseco de grande artria cervical ou intracraniana.


Anticoagulao plena no deve ser usada:
Grandes infartos (baseado na sndrome clnica e imagem)
Hipertenso de difcil controle
Outras condies que possam levar a sangramento.

*Preveno secundria para alta hospitalar


1. Rever diagnstico etiolgico do AVCI para preveno secundria).
2. Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha.
3. Nos casos em uso de anticoagulao com heparina, iniciar warfarin (manter
RNI entre 2-3).
4. Preveno dos fatores de risco vascular:
Hipertenso arterial (preferencia por inibidores da ECA, losartan)
Dislipidemia: iniciar estatina
Cessao do tabagismo e etilismo
Controle da obesidade e controle da circunferncia abdominal
Avaliar estenoses carotideas sintomticas > 50%
Checar exames para pesquisa de trombofilias (jovens)

-AAS 300mg se fez tromblise, aps 24h, se no fez, imediatamente, por 30 dias.
Depois de 30 dias diminui para 100mg
-Clopidogrel 75mg associado ao AAS por 90 dias depois retira.
- Sinvastatina 40mg na fase inicial, depois ambulatoriamente se LDL >100 continua, se
LDL < 100 com outros fatores de risco aterosclertico, tira sinvastatina e se LDL < 100
com a nica alterao sendo colesterol, continua.

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