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O acidente vascular cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e seqela
neurolgica no mundo industrializado.
Quando agrupado dentro das causas circulatrias, so, em todo o mundo, a primeira
maior causa de bitos (5,7 milhes por ano).
.
1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas.
A mortalidade nos primeiros 30 dias aps o AVC isqumico de cerca de 10%.
bito relacionado ao AVC est diretamente associado gravidade da seqela
neurolgica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano.
A maioria dos pacientes que sobrevivem fase aguda do AVC apresenta dficit
neurolgico que necessita de reabilitao.
75% desses pacientes no retornaro ao seu trabalho e 30% necessitaro de
auxlio para caminhar.
FATORES DE RISCO:
No Modificveis: idade (avanada); sexo (masculino); raa (negros); presena de
histria familiar, materna ou paterna.
Modificveis: hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, presena de doena
cardiovascular prvia (ex.: fibrilao atrial, doena carotdea), obesidade, tabagismo,
ingesto abusiva de lcool e a vida sedentria.
Objetivo primordial do tratamento: NEUROPROTEO.
AVC Isqumico: proteger e preservar a rea de penumbra que representa o
tecido vivel marginal ao infarto, apesar da aparente ausncia de funo
neuronal .
Penumbra: rea que provavelmente evoluir para um infarto completo se o
perodo de ocluso aumentar levando injria secundria.
A interveno teraputica precoce de extrema importncia para reverter ou
reduzir a rea de leso e a progresso do infarto.
A neuroproteo facilmente realizada evitando-se: hipertermia, hipotenso e
hipo/hiperglicemia.
Triagem
O sucesso do tratamento depender de 4 pontos:
1. Rpida identificao dos sinais de alerta.
2. Imediato encaminhamento para o servio de emergncia.
3. Priorizao do transporte pr e intra-hospitalar para os casos com suspeita de AVC.
4. Diagnstico e tratamento rpido atravs de protocolos pr-estabelecidos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
hipoglicemia
tumor cerebral
crises epilpticas- paralisia de todd
intoxicao exgena
distrbios metablicos
migrnea
doenas desmielinizantes
sncope
encefalopatia hipertensiva
paralisia de nervo perifrico
AIT
FAST
Face: paresia facial
Arm: fraqueza nos braos
Speech: dificuldade para falar
Time: horrio de incio dos sintomas
Avaliao Inicial
A avaliao inicial de um paciente com suspeita de AVC similar a qualquer
outra emergncia e segue a regra mneumnica do ABCDE.
HISTRIA:
Horrio de incio dos sintomas:
A definio atual do incio dos sintomas e o momento que o paciente foi visto pela
ultima vez em seu estado usual de sade ou assintomtico.
Presena de fatores de risco para aterosclerose e doena cardaca deve ser
determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca, infeco, trauma,
gravidez, passado cirrgico, uso de drogas como anticoagulantes, histria familiar.
EXAME CLNICO:
oximetria de pulso
mensurao de temperatura
avaliao de coluna cervical em casos de trauma e da presena de rigidez de
nuca
ausculta de cartidas
observao das jugulares
ausculta pulmonar e avaliao do padro respiratrio
ausculta e palpao abdominal
avaliao de pulso
edema em membros superiores e inferiores.
MONITORIZAO RESPIRATRIA (A e B):
Manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC
isqumico.
As causas mais frequentes de hipxia em pacientes com AVC so:
obstruo parcial das vias areas
edema agudo de pulmo
pneumonias
atelectasias
hipoventilao, etc
Intubao Orotraqueal: pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia
(Escala de Coma de Glasgow < 8) ou com sinais de comprometimento de
tronco cerebral.
A oferta de oxignio suplementar deve ser realizada quando a saturao de
oxignio ilustrada pelo oxmetro de pulso for < 92%, porm se a gasometria
arterial mostrar hipoxia a administrao de oxignio deve ser realizada.
MONITORIZAO CARDACA E DA PRESSO ARTERIAL (C):
Arritmias e infarto so complicaes comuns de doenas cerebrovasculares
agudas.
A monitorizao cardaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos
nas primeiras 24 horas de instalao do AVC e qualquer arritmia grave deve
ser tratada.
A presso arterial deve ser monitorada continuamente (PA no invasiva).
O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico pode ser
transitrio e, em parte das vezes, no necessrio tratamento medicamentoso
inicial.
A utilizao da tcnica invasiva para monitorizao da presso arterial
recomendada quando h instabilidade hemodinmica e necessria a
administrao de drogas vasoativas.
Nos pacientes que na admisso apresentarem hipotenso arterial, devem ser
avaliadas as possibilidades de infarto agudo do miocrdio e de disseco de
aorta.
Neuroimagem
TC Crnio
Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnsticos diferenciais
Avaliar a presena de sinais precoces de isquemia cerebral.
*Tromblise Endovenosa
CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rtPA
a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4h 30min do incio dos
sintomas;
c) TC do crnio ou RM sem evidncia de hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos;
e) NIH 4 (exceto afasia);
f) Ausncia de contra-indicaes tromblise;
g) Assinatura do Termo de Consentimento pelo paciente ou responsvel
legal.
CRITRIOS DE EXCLUSO PARA USO DE rtPA
a) Uso de anticoagulantes orais com TAP >15s (RNI>1,5);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVCi ou TCE grave nos ltimos 3 meses;
d) Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular
cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM;
f) PAS 85 mmHg ou PAD diastlica 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10
minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio
da tromblise;
h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias, ou histria de
varizes esofagianas; ...
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas
<100000/mm3;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
o) Infarto do miocrdio recente (3 meses);
p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta;
q) Desconhecimento do horrio de incio dos sintomas;
r) Neoplasia intracraniana maligna;
s) Crise epilptica na instalao dos sintomas (descartar paralisia de Todd).
Fatores de risco para sangramento
AVC prvio;
NIHSS > 22;
Glicemia capilar >400mg/dL;
Uso de cocana;
Insuficincia renal;
Leucaraiose importante;
Pericardite ou endocardite bacteriana;
Retinopatia diabtica.
Regime de Tratamento do AVCi Agudo com RTPA Endovenoso
Transferir o paciente para a Unidade de Urgncia, Unidade de Tratamento
Intensivo ou Unidade de AVC Agudo.
Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1
minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90 mg.
O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros
superiores e a dose do rt-PA (alteplase) e 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de
dose total.
Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma
hora.
O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve ser controlada atravs
da bomba de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser
administrada na bureta compatvel com a bomba de infuso institucional.
Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada 30
minutos anas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas. A
NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia ate o 10 dia de internao e na alta
pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em impresso prprio.
Monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da
terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona at 24 horas do incio do
tratamento, atentando para valores >=180/105 mmHg.
O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e
instituido medidas para hipertermia.
O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo minimo de
quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora.
Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a
compressao pneumatica e meias elasticas.
Cuidados Aps Uso de Tromboltico
No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24 horas
aps uso do tromboltico.
No passar SNE nas primeiras 24 horas.
Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de interveno cirrgica de urgncia.
No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24
horas.
No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do
rt-PA.
Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as
mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto ,
antiagregante plaquetrio ou anticoagulao.
Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas
ps-tromblise
Realizar tomografia de cranio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para
controle evolutivo.
*INFARTO EXTENSO
DESCOMPRESSIVA
DA
ACM
CRANIOTOMIA
CRITRIOS DE INCLUSO
1. Evidncia clnica de infarto da ACM: (Bamford - TACS)
Hemiparesia completa contralateral leso vascular; Hemianopsia homnima
contralateral a leso; Tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso
2. Idade 60 anos (relativo)
3. Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM
-AAS 300mg se fez tromblise, aps 24h, se no fez, imediatamente, por 30 dias.
Depois de 30 dias diminui para 100mg
-Clopidogrel 75mg associado ao AAS por 90 dias depois retira.
- Sinvastatina 40mg na fase inicial, depois ambulatoriamente se LDL >100 continua, se
LDL < 100 com outros fatores de risco aterosclertico, tira sinvastatina e se LDL < 100
com a nica alterao sendo colesterol, continua.