ACALASIA

Desorden neuromuscular del esfago que produce hipertrofia y dilatacin de

ste sin la
presencia de estrechez orgnica (falta de relajamiento del E.E.I.), registrndose
anatomopatol-gicamente en la mayora de los pacientes ausencia, atrofia o
de-sintegracin de
las clulas ganglionares de los plexos mientricos y disminucin de las fibras
nerviosas. La
etiologa no se conoce, se postula que se debe a una enfermedad degenerativa
de las neuronas
o a infeccin por virus u otros agentes. Otra entidad con repercusin
fisiopatolgica semejante
es la enfermedad de Chagas (megaesfago), es producida por el Tripanosoma
cruzi, es ms
frecuente en el sexo masculino, y afecta con ms intensidad la tercera a sexta
dcada de vida.

Sntomas y signos
Disfagia es el sntoma primordial.
Regurgitacin por alimento retenido.
Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia vigorosa.
Procesos respiratorios por aspiracin.
Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado
Diagnstico
La Radiologa demuestra dilatacin del cuerpo gstrico y estrechez del esfago
distal en una
longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen tpica que se ha
denominado en cola
de ratn.
La dilatacin est relacionada con el grado de acalasia: grado I (incipiente),
grado II (hasta 4
cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de 7 cm).
En la endoscopa se encuentra el esfago dilatado, sin motilidad; el cardias
cerrado pero es

caracterstico que el endos-copio trasponga sin mayor dificultad la unin

esofagogstrica
Diagnstico Diferencial
Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis orgnicas,
divertculos,
esclerodermia, etc.).
Se considera que la ocurrencia de cncer en estos pacientes es 5 a 8 veces
mayor que en la
poblacin general.
Complicaciones
Hemorragia por ulceracin y esofagitis, es rara.
Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis.
Desnutricin leve a moderada.
Carcinoma esofgico: 3 a 5%.
2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.
Tratamiento
Ciruga:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe procederse
a la ciruga:
cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o
cardiomiectoma convencional
(Tcnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial cubriendo la zona de la
mucosa desnuda.
En los casos muy avanzados con esfagos sumamente dilatados que se han
convertido en una
bolsa inerte, est indicada la esofaguectoma siendo la tcnica
transmediastinal la de eleccin,
restituyendo el trnsito digestivo mediante la elaboracin de tubo gstrico con
curvatura mayor
del estmago y ascenso por mediastino posterior a la regin del cuello para
realizar esofagogastroplasta
cervical.

Reflujo gastroesofgico
Los sntomas son producidos por el reflujo de cido gstrico y otros
contenidos del estmago hacia el esfago a causa de la incompetencia de
las barreras de la unin gastroesofgica.
Manifestaciones clnicas
Algunos de los sntomas caractersticos Del Reflujo Esofgico son:
Regurgitacin de material agrio en la boca y pirosis.
El reflujo en faringe, laringe y rbol traqueobronquial puede originar tos
crnica, broncoconstriccin, faringitis, laringitis, bronquitis o neumona.
Algunos pacientes presentan dolor de tipo anginoso o un dolor torcico
atpico, mientras que otros no sufren ni ardor ni dolo
Diagnostico
El enfoque diagnstico se divide en tres categoras.
1. Demostracin de la lesin de la mucosa.
2. Demostracin y cuantificacin del reflujo.
3. Definicin del mecanismo fisiopatolgico.
La lesin de la mucosa se comprueba por medio de un estudio
radiolgico con bario, esofagoscopia y biopsia mucosa.
La demostracin y la cuantificacin del reflujo, cuando son
necesarias, se realizan mediante un registro ambulatorio continuo
(24 h) del pH esofgico.
La definicin del mecanismo fisiopatolgico del reflujo
gastroesofgico es a veces necesaria para tomar decisiones
teraputicas, como la de realizar una intervencin quirrgica
antirreflujo.
ESFAGO DE BARRETT
Es la metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilndrico, es una
complicacin de la esofagitis por reflujo grave y constituye un factor de
riesgo para el adenocarcinoma de esfago.
El epitelio de Barrett evoluciona y pasa por una etapa de displasia antes

de culminar en adenocarcinoma.
El esfago de Barrett es ms comn en varones y particularmente los de
raza blanca, y su prevalencia se incrementa con el envejecimiento.

. DIVERTCULOS ESOFGICOS
Clasificacin
Por origen:
Congnitos (mltiples, mediotorcicos).
Adquiridos: por pulsin.
Por localizacin:
Faringoesofgicos (Zenker).
Epibrnquicos o mediotorcicos.
Epifrnicos.
Por patogenia:
Pulsin: Zenker, Epifrnicos, intramurales.
Traccin: Epibrnquicos.
El ms frecuente es el divertculo de Zenker o faringoeso-fgico (75%).
Es un saco que se forma en la pared posterior de la faringe, aprovechando una
regin dbil
(tringulo de Killian), con el lmite inferior conformado por las fibras del
msculo cricofarngeo
El tratamiento consiste en diverticulectoma por abordaje cervical izquierdo,
miotoma del
cricofarngeo y cierre transversal.
Los divertculos por traccin son sintomticos, requieren de toracotoma
derecha para su
extirpacin.
Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo
La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se asocia con
esofagitis de
reflujo.

El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan hernia

hiatal.
La hernia diafragmtica paraesofgica rara vez se relaciona con reflujo
gastroesofgico
(Lmina 32:5).
La esofagitis de reflujo gastroesofgico es una enfermedad comn y representa
alrededor del
70% de las dolencias esofgicas. Las complicaciones relacionadas como
esofagitis, esfago de
Barret y estenosis se presentan en el 50% de los pacientes que sufren este
desorden.
Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofgico
sea sometido a
estudio minucioso.
1) Valoracin de los sntomas caractersticos,
2) Endoscopa,
3) Estudios histopatolgicos,
4) Exmenes radiolgicos contrastados (presencia o no de hernia hiatal),
5) Manometra para estudio de motilidad y tono del Esfnter Esofgico Inferior
(E.E.I.),
6) pHmetra de 24 horas,
7) La cintigrafa con istopos (en casos especiales).
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico fundamentalmente estn
relacionadas con:
1) La persistencia de sntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia hiatal,
2) Incremento de la exposicin al jugo gstrico, que debe mostrarse con el
examen de
pHmetra de 24 horas,
3) Demostracin mediante manometra de la incompetencia del E.E.I.,
4) Complicaciones de la Esofagitis como Esfago de Barret, hemorragia,
estenosis,
aspiracin traqueobronquial que conlleva a cuadros pulmonares a veces
asmatiformes,

La tcnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la presin en

el E.E.I.
mediante envoltura de la porcin distal del esfago con el fondo gstrico
(valvuloplasta
antirreflujo) y aproximacin de los pilares del diafragma. La envoltura vara de
270 a 360
grados (fundoplicatura parcial o total); y debe comprometer una extensin de 4
a 5 cm de
esfago distal como mnimo
ESOFAGITIS CUSTICA
Las lesiones custicas severas causadas por ingesta de lcalis o cidos fuertes
(soda custica,
drano, cido muritico, cido ntrico, cido sulfrico, etc.), luego del
tratamiento de la
inflamacin aguda, evolucionan con proceso cicatricial, que causa estenosis de
la faringe,
esfago, estmago y duodeno, en forma aislada y ms frecuentemente mixta.
Cuando estas
lesiones son muy extensas, no responden a las dilataciones y requieren de
manejo quirrgico.
Ciruga muy compleja que frecuentemente obliga a transposiciones de
vsceras:
esofagogastroplastas, esofagocolo-plastas, faringocoloplastas, etc. con la
finalidad de restituir
el trnsito digestivo
NEOPLASIA DEL ESFAGO
A. Tumores Benignos
Los tumores benignos del esfago son raros, pero en algunas oportunidades
pueden crecer y
dar sintomatologa obstructiva (disfagia) y/o hemorragia por ulceracin. Los
plipos
inflamatorios o granulomas pueden asociarse con esofagitis.
El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esfago es el
leiomioma, sobre
todo en la regin toracoabdominal donde predomina la musculatura lisa.

Podemos encontrar con menor incidencia fibromas, lipomas, mixomas, etc.; as

como tumores
qusticos congnitos.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el cncer. El tratamiento es la
extirpacin
endoscpica y quirrgica sobre todo en casos de localizacin intramural; va de
abordaje
quirrgico depende de la localizacin del tumor.

Cncer de Esfago
No muy frecuente, 1% de las neoplasias malignas y el 4% de las neoplasias del
tracto
gastrointestinal; pero su manejo constituye un desafo permanente debido al
estado
generalmente avanzado en que consultan los pacientes, localizacin en
diferentes segmentos
del esfago (cervical, torcico y abdominal), acompaado de las consecuencias
nutricionales
que causa la enfermedad.
La incidencia es mayor en pases subdesarrollados (hbitos, factores
nutricionales, etc.)
La frecuencia es de 2 a 5 veces mayor en sexo masculino y generalmente entre
quinta y sexta
dcada de la vida.
El alcohol y tabaco predisponen fuertemente a sufrir la enfermedad
Factores de riesgo
.
Hbitos Nocivos No. Casos %
Tabaco
Alcohol
Tabaco + Alcohol
Ingesta de bebidas calientes
Ingestas de componentesnitrogenados

Constituyen lesiones premalignas: acalasia, esofagitis custica, esofagitis de

reflujo (Barret),
divertculo de esfago

Clasificacin Anatomopatolgica:

Epiteliales:
Benignos: Papiloma espinocelular
Malignos: Carcinoma espinocelular: Epidermoide.
- Adenocarcinoma,
- Carcinoma adenoide cstico,
- Carcinoma muco epidermoide,
- Carcinoma adenoescamoso,
- Carcinoma Indiferenciado,
- Carcinoide..
No Epiteliales:
Benignos: Leiomioma
Malignos: Leiomiosarcoma
- Rabdomiosarcoma
- Mioblastoma
- Coriocarcinoma
- Melanoma

La neoplasia maligna ms frecuente de esfago es el carcinoma epidermoide

(90 a 95%), el
adenocarcinoma constituye el 9 a 10% y los tumores malignos no epiteliales se
presentan en
menos del 1%
Sntomas y Signos
* Disfagia: es el sntoma que predomina, primero a slidos y

progresivamente a lquidos marchando finalmente a la obstruccin total. La

disfagia, teniendo
en cuenta la distensibilidad del esfago, generalmente est relacionada con
enfermedad
avanzada.
* Prdida de peso:
Dolor torcico: casi siempre relacionado con extensin local importante.
Sntomas broncopulmonares: por regurgitacin y/o compromiso de estructuras
bronquiales o fstulas.
El sangrado digestivo no es frecuente,

Diagnstico
* Radiolgico: nos permite ver las caractersticas del lumen esofgico y la
lesin. Si
existe o no prdida del eje esofgico (factor pronstico importante), presencia
de fstula;
morfologa gstrica, etc.
* Endoscpico: visin directa del tumor, que permite diagnosticar lesiones
pequeas, con
mayor efectividad si nos ayudamos con el uso de colorantes; incrementando
la eficacia diagnstica mediante biopsia.

La ultrasonografa endoscpica nos permite estudiar las lesiones en

profundidad.
La broncoscopa, TAC, Rx de trax, ultrasonografa, RMN y otros, nos permiten
establecer si
existe o no diseminacin neoplsica.
SEMIOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR

Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo

obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del
cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la
hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como
consecuencia de la oclusin del lumen.

el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con
sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea,
que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo,
de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al
dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo
del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo.
Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede
gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con
antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula
fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular.
La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le di
origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los
anticolinrgicos.
el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado
(varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y
recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y
rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el
hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen
puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin
vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica
que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado
fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan
la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter
de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa
biliar.

El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante el acm,
habitualmente el dolor es contnuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en
ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el
epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de
ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin
puede situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o
regin periumbilical.

ULCERA PEPTICA
Definicin

Se caracteriza por la presencia de una o ms ulceraciones ubicadas en aquellos

segmentos del tubo digestivo, cuya mucosa est expuesta al cido clorhdrico y

a la pepsina. Las lceras pueden ser primarias o secundarias; gstricas o

duodenales
Cuadro clnico:
En la mayora de los casos, la enfermedad se inicia en la edad escolar (la edad
media de presentacin es de 11 o 12 aos); con menor frecuencia (en menos
del 15% de los casos), se inicia antes de los 6 aos de edad. Los sntomas ms
relevantes son:

1) Dolor abdominal: Est presente en el 90% de los casos. Se ubica por lo

general en el epigastrio y suele ser intenso; generalmente se alivia
parcialmente con las comidas y a menudo despierta al enfermo en la noche. En
el escolar mayor y en el adolescente puede adquirir las caractersticas del dolor
ulceroso tpico: tipo urente, con ritmo horario y periodicidad.

2) Vmitos: Habitualmente van precedidos por dolor abdominal. Son ms

frecuentes en los menores de 6 aos.

3) Hemorragia digestiva: Ocurre en 25-30% de los pacientes. Se manifiesta por

hematemesis y melena. Puede constitur el primer motivo de consulta, aunque
puede ser precedido por dolor abdominal de algunos meses de evolucin. La
hemorragia es habitualmente intensa y provoca una anemia aguda. La
hemorragia oculta es poco frecuente.

4) Muy ocasionalmente la primera manifestacin es una obstruccin ploroduodenal o una perforacin. Esta ltima complicacin es ms frecuente en los
menores de 6 aos.

Diagnstico:
Anamnesis: Los datos que deben orientar a este cuadro son:

a) Dolor abdominal con caractersticas de sndrome ulceroso, o bien la

presencia de dolor nocturno.
b) Hemorragia digestiva alta con hematemesis y melena.
c) Historia familiar de lcera duodenal.
2) Examen fsico: Durante la crisis ulcerosa, existe dolor moderado o intenso,
circunscrito a la palpacin epigstrica.

3) Endoscopia: Es el examen de eleccin y el que permite el diagnstico.

Permite la visin directa de la lcera. En ocasiones pueden observarse adems
cicatrices y deformaciones del duodeno provocadas por lceras previas. En
aproximadamente el 50% de los casos, la lcera duodenal se acompaa de
duodenitis. Es aconsejable tomar biopsias del antro gstrico, para realizar la
prueba de ureasa, y estudio histolgico por la alta asociacin de lcera
duodenal con la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa antral. Es
frecuente, por esto, que la lcera duodenal se asocie a gastritis antral.

4) Estudio radiolgico: El estudio baritado de esfago, estmago y duodeno no

es til en el estudio de la lcera duodenal no complicada, ya que puede dar
tanto falsos positivos como falsos negativos, en un alto porcentaje de los
casos, lo que suele inducir a un diagnstico errado. En cambio, el examen
radiolgico s es de utilidad en los casos en que se sospecha una lcera
duodenal complicada (perforacin o sndrome pilrico).

5) Otros exmenes: Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un

hemograma y un examen de hemorragias ocultas, con dieta previa, que
excluya carnes rojas, entre otros productos. En caso de lceras mltiples y
refractarias al tratamiento, debe hacerse determinacin de gastrinemia, para
descartar el sndrome de Zollinger-Ellison. La determinacin serolgica de la
infeccin por H. pylori puede contribur a definir el status del paciente y servir
para reforzar la indicacin de endoscopia, cuando se sospecha lcera pptica.

Tratamiento: Ulcera complicada

1) Perforacin aguda

El tratamiento es siempre quirrgico.

2) Obstruccin ploro-duodenal

Constituye una indicacin de ciruga, cuando no desaparece la obstruccin

despus de un tratamiento mdico estricto, que incluye ayuno, hidratacin
parenteral, vaciamiento y aspiracin gstrica, adems de los bloqueadores H2
por va endovenosa.

3) Hemorragia digestiva

Se efecta el mismo tratamiento descrito en el captulo de hemorragia

digestiva alta. Cuando el sangramiento es masivo y persistente, y no se logra
detener mediante la diatermocoagulacin endoscpica, debe efectuarse un
tratamiento quirrgico.