COREA

La corea de Sydenham suele presentarse sin alguna otra manifestacin, se da

tras un periodo de latencia prolongado despus de una infeccin por
estreptococo del grupo A y se encuentra principalmente en mujeres.
Los movimientos coreiformes afectan sobre todo la cabeza (lo cual ocasiona
movimientos caractersticos de la lengua) y las extremidades superiores. stos
pueden ser generalizados o estar restringidos a un lado del cuerpo
(hemicorea). La gravedad de la corea es variable.
En los casos leves, se pone de manifiesto slo con la exploracin cuidadosa, en
tanto que en los casos ms graves los individuos afectados no pueden realizar
actividades cotidianas y corren el riesgo de lesionarse a s mismos. La corea
tarde o temprano se resuelve del todo, por lo general en las primeras seis
semanas.
MANIFESTACIONES CUTNEAS
El exantema tpico en la ARF es el eritema marginal, el cual comienza como
mculas rosadas que tienen un aspecto claro en la parte central y que dejan un
borde difuso serpiginoso. El exantema es evanescente, aparece y desaparece
ante los ojos del examinador. Por lo general, se presenta en el tronco, a veces
en las extremidades, pero casi nunca en la cara.
Los ndulos subcutneos consisten en masas indoloras mviles y pequeas
(0.5 a 2 cm) bajo la piel superpuesta a prominencias seas, en particular en
manos, pies, codos, occipucio y, en ocasiones, en las vrtebras; constituyen
una manifestacin tarda, que aparece dos a tres semanas despus de iniciada
la enfermedad, dura slo algunos das a tres semanas y casi siempre se vincula
con carditis.
OTRAS MANIFESTACIONES
En gran parte de los casos de ARF hay fiebre, aunque raras veces en pacientes
con corea pura. Si bien la fiebre elevada (39C) es la regla, no son
infrecuentes las elevaciones de menor cuanta en la temperatura. En la mayor
parte de los casos, se encuentran elevados los reactantes de fase aguda. La
protena C reactiva (CRP, C-reactive protein) y la velocidad de
eritrosedimentacin (ESR, erythrocyte sedimentation rate) a menudo tienen
valores muy altos. En ocasiones, hay un incremento leve en el recuento
leucoctico de sangre perifrica.
EVIDENCIA DE UNA INFECCIN PREVIA
POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A:
Con excepcin de la corea y la carditis leve, las cuales se manifiestan muchos
meses ms tarde, es esencial el dato de una infeccin previa por estreptococos
del grupo A para establecer el diagnstico de fiebre reumtica aguda. Dado
que en la mayor parte de los casos no se tiene un cultivo positivo de frotis
farngeo o una prueba de antgeno rpida, por lo general se requieren datos
serolgicos. Las pruebas serolgicas ms comunes son las concentraciones de
antiestreptolisina O (ASO) y de anti-DNasa B (ADB). Cuando sea posible, se
determinan los intervalos de referencia especficos de edad en una poblacin
local de personas sanas que no tengan una infeccin reciente por
estreptococos del grupo A.


OTROS
SNDROMES
POSESTREPTOCCICOS
QUE
PUEDEN
CONFUNDIRSE CON FIEBRE REUMTICA
La artritis reactiva posestreptoccica (PSRA, post-streptococcal reactive
arthritis) se distingue de la ARF con base en: 1) afectacin de articulaciones
pequeas que a menudo es simtrica; 2) periodo breve de latencia despus de
una infeccin estreptoccica (casi siempre menor de una semana); 3) causada
a veces por una infeccin debida a estreptococos hemolticos que no son del
grupo A; 4) reactividad ms lenta a los salicilatos, y 5) ausencia de otras
manifestaciones de fiebre reumtica aguda, en particular carditis.
El trmino Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated
with Streptococcal Infection (PANDAS) vincula una gama de trastornos de tics y
sntomas obsesivos-compulsivos con infecciones por estreptococos del grupo A.
Se dice que las personas con PANDAS no corren riesgo de carditis, a diferencia
de aquellas con corea de Sydenham.
Los diagnsticos de PANDAS y PSRA raras veces se establecern en
poblaciones con una alta incidencia de fiebre reumtica aguda.
CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO
Dado que no existe una prueba definitiva, el diagnstico de ARF se basa en la
presencia de una combinacin de manifestaciones clnicas tpicas junto con
datos de una infeccin previa por estreptococos del grupo A y la exclusin de
otros diagnsticos. Esta incertidumbre hizo que en 1944 el doctor T. Duckett
Jones estableciera criterios (ulteriormente conocidos como los criterios de
Jones) para ayudar a establecer el diagnstico.
Un grupo de expertos asignados por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) esclareci el empleo de los criterios de Jones en las recurrencias de la
ARF. Cada revisin de los criterios de
Jones a partir de 1944 ha reducido la sensibilidad y ha aumentado la
especificidad, en respuesta al descenso en la frecuencia de ARF en los pases
con ingresos elevados, pero ahora se cree que quiz son demasiado poco
susceptibles en los pases donde la frecuencia de la fiebre reumtica aguda
sigue siendo alta. Como resultado, varias naciones (p. ej., Australia y Nueva
Zelanda) han creado sus propios criterios diagnsticos ms susceptibles de ARF
para sus poblaciones.
PROFILAXIS
PROFILAXIS PRIMARIA:
En condiciones ideales, la prevencin primaria comprende la eliminacin de los
principales factores de riesgo para la infeccin estreptoccica, en particular el
hacinamiento y la infraestructura higinica inadecuada. Esto es difcil en la
mayor parte de los lugares donde es comn la ARF.
Por tanto, la base de la prevencin primaria de la fiebre reumtica aguda
sigue siendo la profilaxis primaria, es decir, el tratamiento oportuno y completo
de la faringitis por estreptococos del grupo A con antimicrobianos.
Si se instituye durante los primeros das despus de iniciada la disfagia,
el rgimen de penicilina (como se describi para el tratamiento de la ARF)
previene casi todos los casos. Esta estrategia importante se limita a individuos
que buscan atencin mdica por disfagia y depende de la disponibilidad de
mdicos y microbilogos con entrenamiento, adems de los materiales y la
infraestructura necesarios para obtener frotis farngeos y un abastecimiento

suficiente de penicilina. Por desgracia, los pases en desarrollo no siempre

cuentan con estos elementos.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
La base fundamental del control de la ARF y la CR es la prevencin secundaria.
Dado que los pacientes con fiebre reumtica aguda tienen un riesgo
considerablemente mayor que la poblacin general de manifestar un episodio
adicional de ARF despus de una infeccin por estreptococo del grupo A,
habrn de recibir profilaxis con penicilina a largo plazo para prevenir las
recurrencias. El mejor antibitico para la profilaxis secundaria es la penicilina G
benzatnica (1.2 millones de unidades o 600 000 unidades en aqullos con 27
kg de peso) cada cuatro semanas; asimismo, es posible proporcionarla cada
tres semanas o incluso cada dos semanas en individuos con un riesgo
especialmente elevado, pero cuando el cumplimiento teraputico con una dosis
cada cuatro semanas es adecuado, rara vez se necesitan dosis ms frecuentes.
La penicilina V oral (250 mg) puede administrarse dos veces al da en
lugar de la penicilina G benzatina, pero es algo menos eficaz que sta. Los
pacientes que son alrgicos a la penicilina pueden recibir eritromicina (250 mg)
dos veces al da.
La duracin de la profilaxis secundaria es determinada por muchos
factores, en particular la duracin desde el ltimo episodio de ARF (las
recurrencias son menos probables a medida que aumenta el tiempo), la edad
(las recurrencias son menos probables conforme aumenta la edad) y la
gravedad de la CR (si es grave, es prudente incluso evitar un riesgo muy
pequeo de recurrencia por lo peligroso de las consecuencias potenciales). Es
conveniente aplicar la profilaxis secundaria como parte de un programa
coordinado para el control de la cardiopata reumtica, basado en torno a un
registro de pacientes. Los registros mejoran la capacidad para la vigilancia
ulterior de los enfermos y para identificar a quienes no reciben de manera
adecuada la profilaxis, as como para instaurar estrategias con el objeto de
mejorar el cumplimiento.