PROBLEMAS Y ACCIDENTES DURANTE

EL TRATAMIENTO ENDODONTICOS

Las distintas secuencias que constituyen la tcnica quirrgica endodntica pueden

dificultarse por variaciones anatmicas del sistema de conductos radiculares o bien por el
empleo incorrecto del instrumental y de las tcnicas de instrumentacin, manual o
mecanizada. Las complicaciones y los accidentes pueden suceder en cualquier fase de la
teraputica, por lo que el profesional debe tener el mximo cuidado, adems de una slida
base de conocimientos y un buen manejo clnico del procedimiento, para as poder
disminuir la ocurrencia de este tipo de situaciones adversas. (SAHLI, 2014)

Los accidentes de procedimientos endodnticos son aquellas complicaciones

infortunadas que ocurren durante el tratamiento, algunas debidas a que no se presta
atencin a los detalles y otras, porque son totalmente imprevisibles. (GUTMANN, 2007)
Cuando ocurren, debemos considerar algunos aspectos que nos ayudarn a superar
ese contratiempo: (SAHLI, 2014)
-

RECONOCIMIENTO.

CORRECCIN.

REEVALUACIN.

Pero, ante todo, tenemos que disminuir las condiciones de riesgo de accidentes y eso
lo hacemos a travs de la
-

PREVENCIN.

El reconocimiento es el primer paso en su tratamiento; puede ser mediante

observacin radiogrfica o clnica, o como resultado de un malestar del paciente (por

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ejemplo, que el paciente perciba el sabor del hipoclorito de sodio debido a una perforacin
de la corona total que permite el paso de la solucin hacia la boca). (SAHLI, 2014)

La correccin se logra mediante una o varias formas, dependiendo del tipo y la

magnitud del accidente. Lamentablemente, puede ocurrir que no haya una solucin viable y
la pieza deba ser extrada. (SAHLI, 2014)

La reevaluacin del pronstico de un diente afectado por una complicacin en los

procedimientos es necesaria e importante: puede afectar todo el plan de tratamiento o
ponernos en una situacin de tipo legal. La norma de atencin dental obliga a que se
informe a los pacientes sobre cualquier accidente de procedimiento. (SAHLI, 2014)
La conducta tica a seguir frente a un accidente endodntico, es responsabilizarse del caso
y el paciente. El profesional, debe evaluar los pro y los contra de la informacin que se le
entregar al paciente, en relacin al efecto que pueda tener en l y su posterior respuesta.
Pero lo anterior no excluye la obligacin de consignar dicho problema en la ficha clnica
del paciente, para futuros controles o para complementar la informacin que se requiera, en
caso de derivacin. (SAHLI, 2014)
La prevencin est dada por la base terica y la experiencia clnica que se adquiere
durante el desarrollo profesional.

ACCIDENTES DURANTE LA INSTRUMENTACIN DEL CONDUCTO.

-

FORMACIN DE ESCALONES. Un escaln u hombro es un defecto

en la instrumentacin que se caracteriza por la formacin de un socavado en un
punto de las paredes del conducto radicular, generalmente al inicio de la curva

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radicular. Se describe tambin como una saliente o peldao en el tejido
dentinario. Si este error no es detectado al inicio de su formacin, puede
conducir a una preparacin inadecuada e incompleta del conducto radicular, as
como a complicaciones mayores. (SAHLI, 2014)

FRACTURA

DE

INSTRUMENTOS. Gracias a que en el presente la

mayora de los instrumentos

son de acero inoxidable, segmentos de

instrumentos fracturados, pueden quedar incorporados en algunos casos al

relleno definitivo del conducto ya que resisten relativamente bien la corrosin.
(SAHLI, 2014)

CONDUCTO

OBSTRUDO: Se denomina conducto obstruido a la

imposibilidad de avanzar con la lima hasta la longitud de trabajo o tope apical

antes conformado. Se produce por la condensacin de residuos apicales que
forman una masa endurecida. (SAHLI, 2014)
COMPLICACIONES DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACIN DE LOS
CONDUCTOS RADICULARES

I. Complicacin: El instrumento ya no llega a la longitud de trabajo.

(BERGENHOLTZ, 2011)

Causas: Bloqueo del conducto con debris dentinario, materiales de restauracin,

torundas de algodn, puntas de papel o instrumento fracturado.
Prevencin:

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1. Toda la caries y tejidos dentales no soportados as como restauraciones defectuosas
deben ser removidos antes de realizar el acceso a cmara pulpar.
2. Las paredes del acceso deben ser divergentes hacia oclusal.
3. Mantener puntos de referencia anatmicos externos constantes.
4. Usar topes que no resbalen y colocados en ngulo recto con respecto al instrumento.
5. Precurvar todos los instrumentos.
6. Observar continuamente los topes que se aproximen a la referencia anatmica.
7. Es preferible utilizar topes con seal direccional de la curvatura del conducto.
8. Al verificar la posicin del instrumento con radiografa, usar ngulos radiogrficos
constantes.
9. Siempre mantener la forma preoperatoria original del conducto al limpiar y ampliar
el conducto.
10. Usar irrigacin copiosa y recapitulacin durante los procedimientos.
11. Siempre usar tamaos de limas secuencialmente.
12. La excesiva presin o rotacin de los instrumentos en cualquier sentido debe ser
evitada.
13. Nunca usar un instrumento en conductos secos.
14. Colocar una buena curacin temporal.

Solucin: Si el bloqueo es por material de curacin o debris dentinario, se escoge una lima
delgada pero firme como una nmero 15 para pasar el bloqueo. Se le hace una curvatura a
45 grados en los ltimos 3 o 4 mm. y se rota para encontrar un espacio entre las partculas y
el conducto. Una vez localizado el espacio con ligeros movimientos de vaivn seguir hasta
que la punta del instrumento atraviese el obstculo. No se retire la lima hasta confirmar
radiogrficamente la longitud deseada y limar circunferencialmente para remover el tapn.

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Si el bloqueo no puede ser pasado, se cambiar la longitud de trabajo oclusalmente
al bloqueo y se obtura revisando peridicamente la evolucin del tratamiento. La tcnica de
obturacin ser preferiblemente de soludifusin. Si existe sintomatologa, deber turnarse a
alternativas quirrgicas. (BERGENHOLTZ, 2011)
-

II. Complicacin: Escalones (irregularidad artificial creada en la superficie

lateral del conducto que hace que el instrumento ya no pueda llegar al pice del
conducto). (BERGENHOLTZ, 2011)

Causa: Insercin de instrumentos rectos (no precurvados) con excesiva presin apical.
Prevencin:
1.

Precurvar los ltimos 3 o 4 mm. de la lima.

2.

No forzar la lima apicalmente.

3.

Una vez colocada la lima a la longitud de trabajo usarla con movimientos cortos de

limado (1 a 3 mm de amplitud de entrada y salida)

4.

Utilizar las limas secuencialmente.

5.

Usar copiosa irrigacin con hipoclorito de sodio u otros lubricantes.

Solucin: Es la misma que para el bloqueo por debris dentinario.

Causas:

III. Complicacin: Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular.

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La causa ms comn es el uso inadecuado de los instrumentos radiculares.
Prevencin:
-

A. Los instrumentos deben ser desechados y reemplazados cuando:

1. Se detecten fallas como reas brillantes o como aplastamientos en los filos.

2. El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos.
3. Ha sido necesario una curvatura excesiva.
4. Se ha producido una curvatura accidental durante el uso.
5. La lima se angul en lugar de curvarse.
6. Se nota corrosin en el instrumento.
7. Los instrumentos para condensacin tienen puntas defectuosas o han sido
excesivamente calentados.
-

B. Usar abundante irrigacin

C. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada - salida de la lima,

sin rotarla en ningn sentido.

D. Usar limas hedstrom slo para terminar las paredes del conducto, una vez
ampliado.

E. No avanzar demasiado rpido en el cambio de instrumentos o saltrselos en

su numeracin.

Solucin (Gutmann, 127)

1. Uso de excavadores, exploradores.

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2. Uso de limas hedstrom. Ms tiles para remover puntas de plata que para
instrumentos separados.
3. Pinzas especializadas. Steiglitz, frceps Peet Splinter, etc.
4. Estuche de instrumentos Masserann (errneamente denominado Massermann en
muchos artculos). Fabricado por MicroMega, Francia, contiene una serie de
trpanos y dos series de extractores tubulares. Su uso consiste en que primero se
talla un espacio alrededor del instrumento de unos 2 mm en su extremo coronal para
que el extractor pueda atraparlo y removerlo.
5. Remocin ultrasnica. El aparato ENAC (Osada Electric Co.) tiene suficiente
energa para recuperar fragmentos metlicos. Si se usa en combinacin con el
extractor de Massermann puede ser ms efectivo.
-

IV. Accidente: Modificar la anatoma original del conducto rasgando el foramen.

Es decir, transponer o transportar la porcin apical del conducto, "enderezando" un

conducto curvo en el tercio apical. (SAHLI, 2014)
Causas:
1. No utilizar limas precurvadas.
2. Rotacin de limas en conductos curvos.
3. Uso de instrumentos muy grandes en conductos curvos.
Prevencin:
Evitar las causas.
Solucin:

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Cuando exista una rasgadura pero sin perforacin evidente cualquier tcnica de
obturacin puede utilizarse aunque son preferibles las tcnicas que utilizan gutapercha
reblandecida. En caso de sospechar perforacin, usar un sellador con hidrxido de calcio.
(BERGENHOLTZ, 2011)

V. Accidente: Adelgazamiento excesivo o perforacin lateral del conducto.

Causa:
Instrumentacin excesiva en tercio medio ms frecuente en molares.
Prevencin:
1. Limado anticurvatura.
2. Uso de limas pequeas y secuenciales.
3. Evitar uso de instrumentos muy amplios as como rotatorios (Peeso, Gates, etc.)
4. Uso exagerado de limas hedstrom.
Diagnstico:
Con puntas de papel secar el conducto y observar si existe hemorragia, y si sta es lateral o
apical y su extensin. (BERGENHOLTZ, 2011)
Solucin:
Si se detecta perforacin, evitar la contaminacin y obturar el conducto inmediatamente,
preferentemente con sellador con hidrxido de calcio. (BERGENHOLTZ, 2011)

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Pronstico:
El pronstico es mejor cuando la perforacin es hacia hueso, por lo que mientras
ms cervical sea, peor ser el pronstico puesto que fcilmente habr contaminacin y
destruccin periodontal. (BERGENHOLTZ, 2011)

VI. Accidente: Sobreinstrumentacin (instrumentacin ms all del formen

apical)

Consecuencias:
1. Prdida de la constriccin natural (CDC) abriendo el formen.
2. Aumento en la posibilidad de sobreobturacin.
3. Prdida de sellado correcto apical.
4. Dolor y aumento en el tiempo de cicatrizacin.
Diagnstico:
Hemorragia apical evidente con o sin molestias del paciente.
Prevencin:
1. Usar buenas radiografas diagnsticas.
2. Determinacin exacta de la localizacin del formen.
3. Utilizacin de puntos de referencia externos constantes.
4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento.
5. Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular.

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6. Reduccin oclusal antes de conductometra.
7. Verificacin peridica de la longitud de trabajo con radiografas.
8. Atencin a los detalles durante los procedimientos.
9. Probar la integridad del tope apical natural (CDC) con puntas de papel.
Solucin:
1. Determinar una nueva longitud de trabajo dentro del conducto 1 o 2 mm antes del pice
radiogrfico.
2. Instrumentar dos o tres instrumentos en la nueva longitud.
3. Si es posible obturar el formen apical con limalla dentinaria.
- VII. Complicaciones ocasionadas por la infiltracin accidental con una solucin de
hipoclorito de sodio
El objetivo principal de la endodoncia es la correcta desinfeccin de los conductos
radiculares antes de la obturacin de los mismos. El hipoclorito de sodio es un irrigante con
adecuadas propiedades que contribuye a un efectivo debridamiento quimiomecnico. Acta
como lubricante para la instrumentacin, neutraliza los productos txicos, tiene accin
disolvente y detergente.
La solucin est disponible en diferentes concentraciones (0.5% al 5.25%). Estudios han
demostrado que las capacidades antibacterianas y disolventes de una solucin al 5.25%
disminuyen cuando la misma es diluda, al mismo tiempo se reducen sus efectos txicos.
Un irrigante ideal sera aquel que tenga efectos antibacterianos mximos y toxicidad
mnima.. (BERGENHOLTZ, 2011)

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Se han reportado diferentes orgenes de accidentes con el empleo teraputico del NaOCl
como:

la extrusin hacia los tejidos periodontales a travs del foramen apical o de

perforaciones,

la infiltracin directa a lostejidos blandos por confundir la solucin con drogas

anestsicas

inyeccin dentro del seno maxilar

salpicadura a nivel ocular

aplicacin intravenosa durante un procedimiento de hemodilisis

Las complicaciones y hallazgos clnicos registrados en estos accidentes fueron:

gusto a cloro

sensacin de quemadura

dolor severo

marcado edema de rpido desarrollo

hemorragias

hematomas

necrosis

lceras

parestesia

alteraciones oculares

cicatrices contrctiles

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trismus

infeccin secundaria y abscesos

Barbas report un caso de hemorragia cerebral fatal por estimulacin del V par
craneal y dolor provocado por el NaOCl durante la terapia endodntica.

El NaOCl es altamente castico con un pH de entre 11 y 12.9 lo que explica el dao severo
que produce a nivel tisular. Estudios in vitro, han demostrado una extrema citotoxicidad,
causada primariamente por la oxidacin de protenas; se han reportado una marcada injuria
celular en clulas endoteliales y fibroblastos, e inhibicin de la migracin de neutrfilos. En
modelos in vivo en animales, se observ el desarrollo de una inflamacin moderada a
severa y una reaccin a cuerpo extrao. (BERGENHOLTZ, 2011)

Si el uso del NaOCl ocasiona complicaciones, es importante avisar al paciente la causa de

su afeccin e instaurar rpidas medidas profilcticas y un adecuado tratamiento, evitando el
retraso del comienzo de las mismas. (BERGENHOLTZ, 2011)
Se ha establecido un protocolo de tratamiento que incluye:
1. tratar de succionar el exceso de solucin que haya quedado a nivel tisular y/o
diluirlo mediante lavados con solucin salina fisiolgica
2. iniciar una terapia paliativa y protectiva mediante la administracin de
1. analgsicos para el control del dolor (3 a 7 das)
2. antiinflamatorios para el control del edema (2 a 3 das)

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3. antibioticoterapia de profilaxis para evitar infecciones secundaria o
teraputica para controlar la posible diseminacin de la infeccin existente
(7 a 10 das)
3. explicar al paciente las posibles complicaciones y el probable tiempo de
recuperacin
4. la fisioterapia consistir en la aplicacin de fro local durante las primeras 6 u 8
horas, procediendo luego a la realizacin de buches con agua tibia y sal para
mejorar la cicatrizacin.
5. control posoperatorio riguroso, debindose hospitalizar al paciente si sus signos
vitales se encuentran alterados
6. de ser necesario debridamiento quirrgico de los tejidos necrosados, que permitir
el drenaje y la realizacin de lavados
7. evaluar la restaurabilidad y pronstico del diente involucrado, antes de decidir su
extraccin como estrategia de tratamiento frente al dao provocado por el NaOCl
Para la prevencin de las complicaciones es necesario cumplir con una serie de pautas:
1. Utilizar aislamiento absoluto siempre
2. La aguja de irrigacin debe entrar holgadamente en el conducto y debe quedar hasta
2 a 3 mm cortos, con respecto a la longitud de trabajo
3. Irrigar lentamente, sin ejercer excesiva presin
4. No utilizar NaOCl en casos clnicos riesgosos: pices inmaduros, resorciones
patolgicas, perforaciones accidentales
5. Tener precaucin en los pacientes que manifiestan alergia a los productos de
limpieza clorados

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6. En caso de cargar los cartuchos anestsicos con solucin de NaOCl, con la finalidad
de facilitar la irrigacin de los conductos radiculares por el grosor mnimo que
presentan las agujas desechables tipo carpule, los mismos deben estar correctamente
identificados.

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BIBLIOGRAFA
-

BERGENHOLTZ, G. (2011). ENDODONCIA. MEXICO D.F: MANUAL

MODERNO.

GUTMANN, J. l. (2007). SOPLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA,

PREVENCION, IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO. BARCELONA:
ELSEVIER.

SAHLI, C. C. (2014). ENDODONCIA, tecnicas clinicas y bases cientificas.

Barcelona: ELSEVIER.

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