Cognitivo Conductual Cap X. Tobón y Nuñez (2005) - Tto Integrado PDF

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Diseo e implementacin del tratamiento

cognitivo-conductual: La integracin como
proceso de investigacin
Chapter November 2005
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Sergio Tobon
Ariel Nez
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Available from: Ariel Nez

Retrieved on: 19 April 2016
ISBN: 958-9314-27-9
Terapia cognitivo-conductual
El Modelo Procesual de la Salud Mental como camino
para la integracin, la investigacin y la clnica
Ariel Csar Nez Rojas

Sergio Tobn
Coautores:
Rubn Ardila
Jos Ignacio Cea Ugarte
Mara soledad Salcedo
Lus Armando Oblitas
Guadalupe
Rodrigo Rodas Valencia
Diego Zuluaga Meja
Carlos Alberto Palacio
ISBN: 958-9314-27-9
Editorial Universidad de Manizales
Ariel Csar Nez Rojas y Sergio Tobn
Autores:
Sergio Tobn
Diseo y diagramacin: Gonzalo Gallego Gonzales
Primera edicin
Manizales, noviembre de 2005
Editorial Universidad de Manizales
Centro de publicaciones, Universidad de Manizales
Correspondencia:
Facultad de Psicologa
Universidad de Manizales
Correo-e: arielnunez@um.umanizales.edu.co
Sergio Tobn
Ramiro de Maeztu, 8 Madrid-Espaa
Correo-e: stobon5@yahoo.es
stobon@portafolio.org
Nota: El contenido de este libro no podr ser reproducido parcial o

totalmente, sin la autorizacin escrita de los autores
Rector
HOGO SALAZAR GARCA
Vicerrector acadmico
CSAR HOYOS HERRERA
Vicerrector administrativo
ENRRIQUE TORRES ECHEVERRY
Secretario Genreal
CSAR AUGUSTO BOTERO MUOZ
Asesor rectora planeacin

OSCAR TRUJILLO GMEZ
Decano Facultad de Psicologa

JAIME ALBERTO RESTREPO SOTO
INDICE
PRLOGO .............................................................................................................. 11
CAPTULO UNO. SURGIMIENTO Y EVOLUCIN DE LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL: AVANCES, PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS
Ariel Csar Nez Rojas, Rodrigo Rodas y Sergio Tobn. ...................................... 17
I. INTRODUCCIN.................................................................................................. 17
II. PSICOLOGIA CONDUCTUAL ............................................................................. 18
A. MODELOS NO MEDIACIONALES ........................................................................... 18
B. MODELOS MEDIACIONALES ................................................................................ 28
III. TERAPIA DE CONDUCTA ................................................................................. 34
IV. TEORA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN................................. 37
V. EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL ...................................................... 38
A. TERAPIA-RACIONAL-EMOTIVA-CONDUCTUAL DE ELLIS .......................................... 40
B. LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK ........................................................................ 41
VI. PSICOLOGA CONSTRUCTIVISTA................................................................... 43
VII. TERAPIA CONSTRUCTIVISTA Y POSRACIONAL .......................................... 44
A. LA CIENCIA PERSONAL ....................................................................................... 44
B. MODELO COGNITIVO-PROCESAL-SISTMICO ........................................................ 45
VIII. PROBLEMAS EN EL DESARROLLO DE LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL ....................................................................................................... 47
A. DISTANCIAMIENTO ENTRE LA TEORA Y LA METODOLOGA ..................................... 47
B. FALTA UNIDAD EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ...................................... 49
C. UNIFICACIN DE LOS SISTEMAS PSICOLGICOS E INTEGRACIN DE LA TERAPIA
PSICOLGICA ........................................................................................................ 50
IX. CONCLUSIONES .............................................................................................. 53
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 54
CAPTULO DOS. ANLISIS CRTICO DEL ECLECTICISMO EN LA TERAPIA
COGNTIVO-CONDUCTUAL
Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn y Rodrigo Rodas ....................................... 58
I. INTRODUCCIN.................................................................................................. 58
II. EL ECLECTICISMO EN LA PSICOLOGA ACTUAL ........................................... 60
III. CAUSAS DEL ECLECTICISMO ......................................................................... 61
A. PROLIFERACIN DE TERAPIAS PSICOLGICAS ..................................................... 61
B. DEMANDAS SOCIALES ........................................................................................ 62
C. SURGIMIENTO DEL POSTMODERNISMO ................................................................ 63
IV. ECLECTICISMO Y COMPLEJIDAD DEL SER HUMANO .................................. 63
A. DIFICULTADES PARA SEGUIR UN DETERMINADO MTODO TERAPUTICO ................ 66
B. EL PROBLEMA DEL ECLECTICISMO TCNICO......................................................... 67
C. EL PROBLEMA DEL ECLECTICISMO TERICO ........................................................ 71
V. LOS VACOS EN LA FORMACIN DE LOS PROFESIONALES DE LA
PSICOLOGA EN LOS PROGRAMAS DE PREGRADO COMO FACTOR
EXPLICATIVO DEL ECLECTICISMO...................................................................... 73
VI. CONCLUSIONES .............................................................................................. 75
CAPTULO TRES. SNTESIS EXPERIMENTAL DEL COMPORTAMIENTO Y

TERAPIA CONDUCTUAL
Rubn Ardila............................................................................................................ 80
I. INTRODUCCIN.................................................................................................. 80
II. QU ES LA SNTESIS EXPERIMENTAL DEL COMPORTAMIENTO? ....... 81
III. LA TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO ............................................................ 83
IV. PSICOLOGA CLNICA Y SNTESIS EXPERIMENTAL DEL
COMPORTAMIENTO .............................................................................................. 86
V. CONCLUSIONES ............................................................................................... 90
CAPTULO CUATRO. LA INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA: HACIA UN
MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL
Sergio Tobn, Ariel Csar Nez Rojas y Diego Zuluaga........................................ 92
I. INTRODUCCIN.................................................................................................. 92
II. LA INTEGRACIN EN LA CIENCIA TRADICIONAL ........................................... 93
III. LA INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA ......................................................... 95
A. EL PROCESO DE INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA ............................................... 95
B. INTEGRACIN A PARTIR DE PRINCIPIOS COMUNES ................................................ 98
IV. INTEGRACIN A PARTIR DEL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL ... 102
V. COMPONENTES ESENCIALES DE UN ENFOQUE INTEGRATIVO
EN LA TERAPIA PSICOLGICA DESDE EL
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL .............................................................. 106
A. MODELO TERICO DE INTEGRACIN: EL MODELO
PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL ....................................................................... 108
B. EPISTEMOLOGA: TEORA DE LA COMPLEJIDAD ................................................... 110
C. TRANSDISCIPLINARIEDAD ................................................................................. 112
D. MECANISMOS DE DIAGNSTICO: EL DIAGNSTICO COMO EJE DINMICO DE LA
AUTOORGANIZACIN ............................................................................................ 113
E. TCNICAS DE INTERVENCIN E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN TERAPUTICA .... 113
F. COMPETENCIAS DEL TERAPEUTA ...................................................................... 115
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 115
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 116
CAPTULO CINCO. ANTECEDENTES, FILOSOFA Y DIMENSIONES
CENTRALES DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL
Sergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 119
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 119
II. ANTECEDENTES ............................................................................................ 122
A. MODELOS SOBRE EL ESTRS EN LA SALUD MENTAL ........................................... 122
B. DESDE EL MODELO PROCESUAL DEL ESTRS AL MODELO
PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL ....................................................................... 124
III. ASPECTOS GENERALES Y FILOSOFA DEL MODELO
PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL EN LA CLNICA .................................... 126
A. HACIA UN CAMBIO DEL MODELO CLNICO BIOMDICO .......................................... 126
B. EL PROCESO DE LA SALUD MENTAL ................................................................... 127

IV. DESCRIPCIN Y EXPLICACIN DE LAS DIMENSIONES DEL
MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL .............................................. 132
DIMENSIN I. CONTEXTO SOCIAL .......................................................................... 132
DIMENSIN II. DEMANDAS BIOPSICOSOCIALES ....................................................... 135
DIMENSIN III. EVALUACIN COGNITIVA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO .......... 138
DIMENSIN IV. PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO ............................................. 141
DIMENSIN V. REDES NEURONALES ..................................................................... 146
DIMENSIN VI. SALUD MENTAL Y BIENESTAR PSICOLGICO .................................... 147
DIMENSIN VII. TRATAMIENTO Y EVOLUCIN ......................................................... 154
V. APORTACIONES DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD
MENTAL A LA CLNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................... 155
A. LA INTEGRACIN A PARTIR DEL PROCESO DE SALUD MENTAL .............................. 155
B. INTEGRACIN TERICO-EPISTEMOLGICA DE TCNICAS TERAPUTICAS .............. 156
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 157
CAPTULO SEIS. UNA PERSPECTIVA PARA LA CONSTRUCCIN DE

CONOCIMIENTO PSICOLGICO: COMPLEJIDAD, BIOLOGA DEL CONOCER Y
CONSTRUCTIVISMO
Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn y Carlos Alberto Palacio.......................... 163
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 163
II. DE LA SIMPLICIDAD A LA COMPLEJIDAD EN LA
CIENCIA PSICOLGICA ..................................................................................... 165
A. DEFINICIN DE LA TEORA DE LA COMPLEJIDAD .................................................. 165
B. LA BIOLOGA DEL CONOCIMIENTO ..................................................................... 166
C. FRAGMENTACIN-TEJIDO................................................................................. 167
D. BSQUEDA DEL ORDEN VS PROCESOS DE ORGANIZACIN .................................. 171
E. DE LA OBJETIVIDAD A LA OBJETIVIDAD ENTRE PARNTESIS ................................. 176
F. DE LA LINEALIDAD A LA NO LINEALIDAD .............................................................. 179
G. LA IMPOSIBILIDAD DE TEORIZARLO TODO .......................................................... 180
III. PRINCIPIOS DEL PENSAMIENTO COMPLEJO ........................................... 181
A. RECURSIVIDAD ................................................................................................ 181
B. DIALGICA ...................................................................................................... 182
C. HOLOGRAMTICA ............................................................................................ 183
IV. AUTOORGANIZACIN .................................................................................. 184
A. AUTOORGANIZACIN E IDENTIDAD .................................................................... 184
B. ADAPTACIN ................................................................................................... 185
C. COMPORTAMIENTO Y PSICOPATOLOGA ............................................................ 185
V. HACIA UNA MENTE COMPLEJA ................................................................... 188
A. METANOIA ...................................................................................................... 188
B. REFLEXIN Y TOMA DE CONCIENCIA DE NUESTRAS IDEAS ................................... 189
VI. CONSTRUCTIVISMO ..................................................................................... 190
VII. EL PROBLEMA MENTE-CUERPO EN EL MODELO PROCESUAL DE LA
SALUD MENTAL: TRASCENDIENDO EL MONISMO Y EL DUALISMO ........... 191
VIII. CONCLUSIONES ......................................................................................... 196
CAPTULO SIETE. TEORA DEL CAOS, SALUD MENTAL Y

PSICOPATOLOGA
Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn, Lus Armando Oblitas Guadalupe y
Mara Soledad Salcedo Salcedo............................................................................ 201
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 201
II. LA TEORA DEL CAOS DETERMINISTA ....................................................... 202
III. ESPACIO DE FASES Y ATRACTORES ........................................................ 204
IV. LA NO LINEALIDAD EN LA SALUD MENTAL ............................................... 205
V. CONCLUSIONES ............................................................................................ 210
CAPTULO OCHO. DE LA DISCIPLINARIEDAD A LA TRANSDISCIPLINARIEDAD
EN LA TERAPIA PSICOLGICA Y LA INVESTIGACIN CLNICA
Ariel Csar Nez Rojas y Sergio Tobn. ............................................................. 213
I. INTRODUCCIN................................................................................................ 213
II. MODELOS DE DISCIPLINARIEDAD................................................................. 214
A. DISCIPLINARIEDAD........................................................................................... 215
B. MULTIDISCIPLINARIEDAD .................................................................................. 216
C. INTERDISCIPLINARIEDAD .................................................................................. 218
D. TRANSDISCIPLINARIEDAD ................................................................................. 219
III. LA TRANSDISCIPLINARIEDAD EN LA PSICOLOGA .................................. 221
IV. ENTENDIENDO LA SALUD MENTAL DESDE LA
TRANSDISCIPLINARIEDAD ................................................................................ 225
V. EL ESTATUTO CIENTFICO DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD
MENTAL EN UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINARIA ................................. 227
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 230
CAPTULO NUEVE. EL DIAGNSTICO COMO UN RECURSO PARA LA
AUTOORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD EN UN MARCO PROCESUAL
DE LA SALUD MENTAL
Sergio Tobn, Ariel Csar Nez Rojas y Jos Ignacio Cea Ugarte. ..................... 233
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 233
II. LA EVALUACIN EN EL MARCO DEL MODELO PROCESUAL
DE LA SALUD MENTAL ....................................................................................... 235
A. ENFOQUE EN EL PROCESO DE SALUD Y BIENESTAR ............................................ 235
B. LENGUAJE ...................................................................................................... 237
C. PERSPECTIVA EVOLUTIVA ................................................................................ 238
D. LA PERSONA COMO CONSTRUCTORA DE SU SALUD MENTAL ............................... 239
III. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA METODOLOGA DIAGNSTICA .... 240
A. DEL MOTIVO DE CONSULTA A LA DEMANDA ........................................................ 240
B. ANLISIS DEL PROBLEMA DEL CONSULTANTE..................................................... 241
C. LOS PASOS DEL DIAGNSTICO PROCESUAL ....................................................... 243
IV. APLICACIN DE PRUEBAS PSICOLGICAS ............................................. 255
V. EL DIAGNSTICO COMO BASE DE LA AUTOORGANIZACIN ................. 259
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 262
CAPTULO DIEZ. DISEO E IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTO

COGNITIVO-CONDUCTUAL: LA INTEGRACIN CLNICA COMO PROCESO DE
INVESTIGACIN
I. INTRODUCCIN................................................................................................ 267
II. UN ANLISIS CRTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL ................................. 269
III. MODELO INTEGRATIVO DE PLANEACIN DE LAS TCNICAS
TERAPUTICAS EN UNA PERSPECTIVA PROCESUAL .................................... 273
A. SECUENCIALIDAD ............................................................................................ 274
B. COMPLEMENTACIN ........................................................................................ 276
IV. EMPLEO DE TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN LA TERAPIA
PSICOLGICA...................................................................................................... 277
A. HISTORIA..... 277
B. EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA ................................................................ 279
C. CRITERIOS ELABORADOS PARA LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS ............ 279
D. PROBLEMAS Y LIMITACIONES EN LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS .......... 282
E. POSIBLES RIESGOS PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LOS CRITERIOS
EMPLEADOS POR LOS TRATAMIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS ......................... 290
F. RECOMENDACIONES RESPECTO A LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN UN
MARCO INTEGRADOR PARA LA TERAPIA PSICOLGICA ............................................ 292
V. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS
TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS TENIENDO COMO REFERENCIA EL
MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL .................................................. 296
A. TENER COMO REFERENCIA TANTO EL MBITO CLNICO COMO EL CIENTFICO.
296
B. BASARSE EN EL PROCESO DE LA SALUD 298
C. TENER FLEXIBILIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LOS MANUALES DE TRATAMIENTO. 301
D. FORTALECER LA COMPETENCIA DE LA PERSONA PARA LA
AUTORREGULACIN DE SU SALUD MENTAL ............................................................ 302
E. TENER PRECAUCIN EN EL FAVORECIMIENTO DE LA CONCIENCIA ........................ 303
F. TENER COMO BASE LAS CARACTERSTICAS DEL CONSULTANTE Y EL ESTILO DEL
TERAPEUTA.. 305
1. QUIN ES EL CONSULTANTE? ......................................................................... 306
2. QU PAPEL TIENE LA RELACIN TERAPUTICA? ............................................... 306
VI. EFICACIA DE LA TERAPIA Y FUNCIONAMIENTO NEURONAL .................... 308
VII. AUTOORGANIZACIN, CAOS Y TERAPIA PSICOLGICA .......................... 311
VIII. LAS METAS EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL MODELO
PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL ................................................................. 312
A. PROMOVER LA REORGANIZACIN PSICOLGICA................................................. 312
B. TIPOS DE CAMBIO EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ............................... 317
IX. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOLOGA ................................................... 320
A. LAS POSIBILIDADES DE COMBINACIN DE LA TERAPIA PSICOLGICA CON LOS
PSICOFRMACOS ................................................................................................. 320
B. LA NECESIDAD DE QUE LOS PROFESIONALES DE LA PSICOLOGA CLNICA PUEDAN
PRESCRIBIR TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS ..................................................... 323
X. CONCLUSIONES ............................................................................................. 325
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 327
CAPTULO ONCE. COMPETENCIAS BSICAS PARA EL TRABAJO CLNICO EN

EL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL
I. INTRODUCCIN................................................................................................ 333
II. CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA Y EFICACIA DE LA TERAPIA ........... 334
III. LAS COMPETENCIAS ESENCIALES DEL TERAPEUTA ................................ 336
COMPETENCIA UNO. INTERVENIR INTERVININDOSE A S MISMO ............................. 338
COMPETENCIA DOS. ANTROPOETICA .................................................................... 341
COMPETENCIA TRES. MANEJO DE LA RELACIN TERAPUTICA................................ 342
COMPETENCIA CUATRO. AFRONTAMIENTO DEL CAMBIO .................................... .347
COMPETENCIA CINCO. DESAPRENDIZAJE .............................................................. 347
COMPETENCIA SEIS. CONSTRUCCIN COMPLEJA DE LA REALIDAD PSICOLGICA ..... 349
COMPETENCIA SIETE. TRABAJO EN EQUIPO.......................................................... 350
COMPETENCIA OCHO. ANLISIS TRANSDISCIPLINARIO DE LA REALIDAD ................... 352
IV. ALGUNAS REFLEXIONES FRENTE A LA FORMACIN
DE LOS TERAPEUTAS ........................................................................................ 354
A. IDENTIFICACIN DE LAS COMPETENCIAS............................................................ 354
B. FORMACIN DE COMPETENCIAS TERAPUTICAS ................................................ 354
C. EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS ................................................................ 356
D. CERTIFICACIN DE COMPETENCIAS .................................................................. 356
V. CONCLUSIONES ............................................................................................. 356
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 357
PRESENTACION DE LOS COAUTORES ............................................................ 360
267
Captulo Diez
DISEO
IMPLEMENTACIN
COGNITIVO-CONDUCTUAL:
LA
DEL
TRATAMIENTO
INTEGRACIN
CLNICA
COMO PROCESO DE INVESTIGACIN

Sergio Tobn, Ph.D.
Ariel Csar Nez Rojas, Mg.
___________________________________________________
I. INTRODUCCIN
En el Captulo Cuatro se sustenta un marco de integracin para la terapia
psicolgica con base en seis componentes estructurales: mecanismo de
entretejido terico (modelo de integracin), epistemologa de base,
lineamientos para el trabajo transdisciplinario, enfoque del diagnstico,
planeacin del proceso teraputico y competencias requeridas en el
terapeuta. Con base en estos criterios se ha formulado la propuesta del
Modelo Procesual de la Salud Mental (MPSM) como una alternativa para
buscar la integracin que articule la confluencia terica, epistemolgica y
tcnica desde el enfoque cognitivo-conductual. Es as como en el presente
captulo se hace un anlisis en torno a las diferentes consideraciones que
hay que tener en cuenta sobre el empleo de las tcnicas teraputicas en
general y especficamente en el seguimiento del MPSM.
El planteamiento integrativo desde el MPSM que se defiende en los

apartados siguientes tiene como base los siguientes lineamientos generales:
(1) el uso de las tcnicas se hace a partir de la evaluacin del consultante
teniendo como referencia las dimensiones del MPSM; (2) se tienen como
base las tcnicas y procedimientos cognitivo-conductuales, emplendose
tcnicas de otros enfoques y sistemas teraputicos cuando lo requiera cada
caso; (3) la utilizacin de las tcnicas debe ajustarse a un proceso de
268
coherencia dado por la secuencialidad y la complementacin, teniendo como
base las metas de cambio teraputico construidas con el consultante; (4) las
tcnicas deben cumplir con criterios de eficacia, efectividad y eficiencia; (5)
los procedimientos teraputicos deben articularse con la autoorganizacin de
la personalidad del consultante y tener como referencia el funcionamiento de
las redes neuronales; y (6) la intervencin debe seguir un enfoque ecolgico
biopsicosocial siendo necesario establecer la posibilidad de complementar la
terapia psicolgica con la farmacologa en determinados casos, sugirindose
la conveniencia de que los profesionales de la psicologa clnica puedan
emplear tambien la psicofarmacologa con la debida preparacin del caso.
Actualmente la investigacin sobre la eficacia, eficiencia y efectividad

est dominada por el paradigma experimental con el enfoque de los
tratamientos empricamente validados (TEV), y es as como se estn
sacando listas de tratamientos que han logrado probar su eficacia acorde con
los criterios de este enfoque de cientificidad. Sin embargo, los criterios de los
TEV tienen restricciones y no pueden ser considerados como el paradigma
para determinar la eficacia, eficiencia y efectividad de todos los tratamientos
psicolgicos, pues si bien son aplicables a la terapia de la conducta y a las
terapias cognitivas tradicionales, varios tipos de terapia no son bien
representados por tales criterios, como es el caso de las terapias
posracionalistas, constructivistas y psicodinmicas, debido a que tienen otras
lgicas de construccin terica y de enfoque clnico. Este punto se analiza en
el presente captulo y se establecen algunas recomendaciones al respecto,
tenindose en cuenta los estudios y debates en torno a los resultados de los
tratamientos psicolgicos como de los procesos implicados.
La discusin que se presenta a continuacin constituye una propuesta

para el debate, con una invitacin abierta a que se siga construyendo un
modelo de psicoterapia integrativo que tenga unidad pero que a la vez
reconozca la diversidad de los diferentes acercamientos y enfoques a la
269
salud mental del ser humano. Por ello, no puede suscribirse a un nico
modelo de cientificidad, sino que debe tener la flexibilidad para integrar
dichos enfoques y ajustarse en sus caractersticas, buscando que la terapia
en cada consultante sea coherente con un modelo de trabajo, que en este
caso se relaciona con el proceso de la salud mental en su dinmica, cambio
y organizacin.
II. UN ANLISIS CRTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL
La terapia multimodal (TM) es uno de los enfoques teraputicos de

orientacin eclctica ms posicionados en las ltimas dos dcadas. Esto se
debe al hecho de que es abierto, flexible y trabaja en dilogo con todos los
enfoques teraputicos tradicionales derivados de los sistemas psicolgicos
(psicologa humanista, psicoanlisis, psicologa del comportamiento en sus
orientaciones de terapia de conducta y terapia cognitiva), lo cual le permite al
profesional de la psicologa clnica enriquecerse en su trabajo profesional con
los avances que se producen en el extenso campo de la terapia psicolgica.
As mismo, posibilita que los consultantes sean atendidos de forma integral,
pues se tienen en cuenta todas sus necesidades de intervencin a partir de
una evaluacin rigurosa de su funcionamiento psicolgico, que es el que gua
el empleo de una determinada tcnica teraputica. Esto muestra que el
enfoque eclctico de la TM no consiste en el simple empleo de tcnicas
efectivas, sino que parte de un anlisis riguroso de cada consultante a partir
de un modo coherente de evaluacin como es el ideogrfico, en el cual se
determinan los problemas de la persona a partir de siete dimensiones
interrelacionadas (vase el captulo nueve).
A partir de las evaluaciones de primero y segundo orden, el terapeuta

determina los focos centrales a intervenir en una o varias dimensiones. De
acuerdo con esos focos a intervenir, establece una lista de tcnicas
apropiadas. La escogencia de las tcnicas se lleva a cabo con base en dos
270
criterios: (1) que cuenten con evidencia cientfica en torno a su eficacia en
consultantes con problemas similares, y (2) que sean lo ms sencillas
posibles y de corta duracin.
Las tcnicas pueden provenir del enfoque teraputico que sea. No

importa su origen ni fundamentos tericos. Lo que importa es que funcionen
y que tengan una metodologa clara de cmo aplicarse. Los enfoques
multimodales estn tomando mucho auge en el tratamiento de problemas
psicolgicos complejos como es el caso de la esquizofrenia, las
toxicomanas, la anorexia y la bulimia, y las enfermedades psicosomticas.
As mismo, este enfoque comienza a posibilitar el entendimiento entre
profesionales de diversas disciplinas frente al tratamiento de un consultante,
facilitando de esta forma el trabajo en equipo.
El terapeuta lleva a cabo una seleccin de tcnicas de diferentes

enfoques, adaptndolas a las necesidades del consultante. Se parte de la
problemtica del consultante explcitamente, por ejemplo, si ste tiene un
problema concreto lo mejor es darle una solucin concreta, sin necesidad de
complicar la intervencin. As, si el consultante presenta un conflicto
existencial, lo mejor es escucharle y ayudarle a que l mismo se aclare. Si en
cambio tiene continuos dolores de espalda por tensin, lo ms lgico es
recomendarle una terapia de relajacin. As mismo, en este marco de
referencia, se le da gran importancia a que las personas ensayen las
tcnicas antes de ponerlas en prctica en la realidad, mediante la
visualizacin guiada. Con ello, la persona se familiariza con el desarrollo de
habilidades que no tiene en el momento. Los objetivos de la terapia y las
tcnicas de intervencin se acuerdan con los consultantes en la medida de
las posibilidades.
271
Reconociendo las aportaciones de la TM tanto en la salud mental
como fsica, este enfoque tiene los siguientes problemas con respecto a la
planeacin de la intervencin:
1. Ha enfatizado en la prctica desligndose de la teora (Becoa, 1999), lo

cual lleva al riesgo de quitarle cientificidad y rigurosidad al trabajo
teraputico, pues no se trata slo de tener resultados positivos y a bajo
costo, sino tambin de describir cmo se dan los resultados y por qu.
Adems, la planeacin de la terapia se basa ms en las respuestas
cognitivas, afectivas, imaginativas, sensoriales, conductuales, biolgicas e
interpersonales que en los factores causales y mediadores relacionados con
lo socioeconmico, la cultura, las situaciones estresantes y las variables
moduladoras profundas, tales como los esquemas cognitivo-afectivos del s
mismo.
2. Enfoca el tratamiento desde el marco de lo patolgico y no tiene en cuenta

el proceso como tal de la salud mental y el bienestar subjetivo. Esto hace que
la planeacin de las estrategias se dirija a la solucin del problema, pero
poco a potenciar en el mayor grado posible la calidad de vida del consultante
dentro del contexto global. A esto contribuye la escasa articulacin inter y
transdisciplinaria con otras ciencias y disciplinas tales como la Sociologa, la
Antropologa, la Lingstica y la Psiconeuroendocrinologa.
3. Enfatiza en la importancia de la investigacin de la eficacia y de los

resultados de la terapia. Sin embargo, descuida el proceso teraputico. No
ha adoptado nuevas direcciones en la terapia. Presta ms atencin a la
efectividad que al proceso de cambio. Considera que el estudio del proceso
es relativamente irrelevante, ya que esto se asume como una disquisicin
terica vaca si no se acompaa de resultados ms eficaces.
272
4. Aunque la TM en la actualidad siga sobre todo las aportaciones del
enfoque cognitivo-conductual, tanto en la psicopatologa como en la
intervencin, lo cierto es que no hay una teora cognitivo-conductual
consensual e integrada que sea un criterio comn para todos los psiclogos
que se adscriben a este enfoque. Esto se evidencia en el captulo primero,
donde se concluye que, en este campo hay mltiples perspectivas tericas
con importantes desencuentros entre s, en lo que se refiere a los puntos
nodales de la concepcin de lo psicolgico y a la epistemologa subyacente.
Por consiguiente, el decir que sigue una teora bsica cognitivo-conductual
para sustentar una coherencia en la evaluacin es un planteamiento con
problemas de rigurosidad, ya que en este enfoque hay un cmulo de terapias
inconexas y con importantes diferencias epistemolgicas. De aqu que la TM
no slo sea eclctica en lo tcnico, sino tambin en lo terico.
5. La TM integra tcnicas de diferentes enfoques teraputicos cuyos marcos

tericos y epistemolgicos son bien diferentes e incluso opuestos entre s.
Debido a que las tcnicas son recontextualizadas cuando se emplean en la
TM y, por consiguiente, dejan de ser usadas bajo el paradigma en el cual
surgieron, se requiere de un enfoque terico coherente y riguroso que lo
permita, y frente a ello, la teora del aprendizaje social tiene sus lmites, lo
que hace que no pueda sacarse todo el provecho posible del empleo de las
tcnicas. Por ejemplo, la tcnica de la silla vaca se usa en la terapia
guestltica para posibilitar la toma de conciencia del s mismo. Si esta misma
tcnica se usa en la TM a partir de unas necesidades identificadas en la
dimensin afectiva de un determinado consultante, sera importante que se
tuviese en cuenta este proceso de toma de conciencia acerca de emociones
no elaboradas o bloqueadas. Sin embargo, en el enfoque cognitivo del
aprendizaje social, la tcnica se usa de acuerdo a la conceptuacin que
puede generarse desde ste en torno a lo afectivo, asumindose como una
forma de activar emociones para la reestructuracin de esquemas asociados
a ellas, perdindose la posibilidad de trabajar con el consultante las
273
emociones en s mismas, facilitando su plena expresin y toma de conciencia
de ellas.
Esto entonces nos coloca ante el reto de ir explorando sucesivamente

el paso del eclecticismo a la integracin en la terapia cognitivo-conductual, tal
como se propone con el MPSM. Aqu, es importante recordar un comentario
de Vigotsky del ao 1927 (Vigotsky, 1991) cuando se refera a la crisis de la
Psicologa: "Los intentos eclcticos de conjugar elementos heterogneos, de
distinta naturaleza y de distintos orgenes cientficos, carecen de ese carcter
sistemtico, de esa sensacin de estilo, de esa conexin entre nexos que
proporciona el sometimiento de las tesis particulares a una sola idea que
ocupa un lugar central en el sistema del que forma parte" (p. 293). Y luego
afirma: "La unin acrtica de lo uno y lo otro conduce a una brusca
deformacin de toda la cuestin" (p. 306). Ello se relaciona con uno de los
grandes problemas de la TM en la prctica clnica, pues se convierte en la
base para que los profesionales de la Psicologa empleen cuanta tcnica
est disponible (bajo el planteamiento de que es eficaz) para tratar a los
consultantes sin los anlisis tericos y epistemolgicos apropiados. A pesar
de esto, reconocemos el paso tan importante que ha dado el enfoque
multimodal en la estructuracin de un modo de tratamiento abierto y flexible,
teniendo en cuenta las necesidades especficas de los consultantes.
III. MODELO INTEGRATIVO DE PLANEACIN DE LAS TCNICAS

TERAPUTICAS EN UNA PERSPECTIVA PROCESUAL
La planeacin del tratamiento desde el MPSM busca que el empleo de las

tcnicas est, tanto acorde con los requerimientos del consultante como del
proceso de salud y de la coherencia tcnica, cosa que difiere de las
propuestas eclcticas. En este sentido, la consideracin de las tcnicas
teraputicas a emplear para resolver un determinado problema de salud y
274
potenciar el bienestar de los consultantes tendra como base las fortalezas y
debilidades establecidas en la evaluacin procesual.
En la planeacin de las tcnicas siguiendo el MPSM, es preciso tener

en cuenta que un terapeuta es como el director de una orquesta, pues debe
buscar la coordinacin de las acciones de todos los msicos para generar
una composicin armnica, habiendo algunos o muchos instrumentos
discordantes. Las agrupaciones discordantes son como los trastornos
psicolgicos: no encajan dentro de la composicin armnica que se pretende.
No se puede trabajar con cada instrumento por separado, sino que su accin
debe tener en cuenta la particularidad de ese instrumento como tambin su
relacin con otros instrumentos y su inclusin en la totalidad de la orquesta.
Del mismo modo, el terapeuta debe realizar acciones con cada uno de los
componentes de un determinado trastorno, buscando que haya una armona
con el conjunto de la persona del consultante en su ambiente, para lo cual las
tcnicas deben estar coordinadas entre s. El director de la orquesta hace
sugerencias a un determinado msico teniendo en cuenta lo que le ha dicho
a los dems.
La coordinacin de las tcnicas desde el MPSM se hace siguiendo

cada una de las dimensiones que lo componen. Para ello se han establecido
dos
mecanismos:
mediante
la
secuenciacin
travs
de
la
complementariedad. En la mayora de los casos se requiere seguir estos dos

procesos, sobre todo cuando la labor clnica implica la intervencin en las
diferentes dimensiones que concurren en los problemas de salud mental de
los consultantes.
A. Secuencialidad
La secuenciacin, como bien han propuesto Millon y Davis (2001) con su

concepto de secuencias catalticas, se refiere a la bsqueda de coordinacin
275
de las tcnicas estableciendo su empleo por fases o secuencias, en donde
los resultados obtenidos en unas tcnicas son necesarios para el empleo de
otras. En el tratamiento procesual, la secuencialidad en las tcnicas estara
dada de acuerdo con las necesidades de intervencin que plantea el
problema de salud mental del consultante. Generalmente, esto implica
abordar primero la dimensin de la salud mental y el bienestar, que es lo que
se hace en el diagnstico. Luego, se pasara a intervenir en las dificultades
ms significativas en la actualidad que afectan la vida del consultante en
entornos tales como el trabajo, la educacin y la vida social. Para ello, se
planearan tcnicas enfocadas en dimensiones tales como el contexto social,
las demandas biopsicosociales y la evaluacin cognitiva y el afrontamiento.
Esto
podra
complementarse
con
la
intervencin
en
la
dimensin
neurobiolgica mediante la relajacin o los psicofrmacos (dimensin que en

ciertos casos estara en primer lugar). La ltima dimensin a trabajar sera la
personalidad, y en ella se comenzara primero por los esquemas ms
superficiales hasta llegar a los autoesquemas profundos y el proyecto tico
de vida. Este ltimo subnivel se abordara en aquellos casos donde haya
trastornos de personalidad o la demanda del consultante posibilite
abordarlos.
As, en una persona con un trastorno de fobia social en alto nivel de

activacin, sera recomendable planear el proceso de tratamiento siguiendo
esta secuencia: (1) escucha, dilogo abierto y descarga emocional, con el
empleo de representaciones escnicas o la silla vaca; (2) enseanza de la
tcnica de relajacin para posibilitar regular la activacin emocional generada
en la fase anterior; (3) el paso a seguir sera asesorar al consultante en el
manejo de problemas en la empresa que afectan su rendimiento; (4) luego se
le enseara en cmo buscar el apoyo social de otras personas para que le
ayuden en las siguientes fases del tratamiento; (5) teniendo como base lo
anterior, se trabajara con el consultante el afrontamiento de las situaciones
sociales temidas, para lo cual es necesario que ponga en prctica la
276
relajacin y el apoyo que haya conseguido de otras personas. Aqu se
tendra como base primero la desensibilizacin sistemtica y luego el
entrenamiento en asertividad; (6) el paso siguiente es de un mayor nivel de
profundidad y consiste en la reestructuracin de autoesquemas profundos
asociados a la fobia social.
Tabla 1. Ejemplo de secuencialidad de las tcnicas teraputicas en un caso de fobia

social
Dimensin
I. Estado de salud
mental y bienestar
II. Redes
neuronales
III. Contexto social
IV. Demandas
biopsicosociales,
evaluacin
cognitiva y
afrontamiento
V. Estructura y
funcionamiento de
la personalidad
Objetivo
Facilitar el reconocimiento
de las situaciones y la
expresin de las emociones.
Aprender a disminuir la
activacin emocional
negativa y la tensin fsica.
Tcnicas
-Dilogo emptico
-Silla vaca
Aprender a manejar los

ingresos y el tiempo de
trabajo en la empresa.
-Asesora
-Juego de roles
Buscar el apoyo social para

cumplir con las siguientes
fases del tratamiento.
Afrontar las situaciones
sociales temidas.
Reestructurar el
autoesquema de bajo
concepto de s mismo y baja
autoeficacia.
Relajacin muscular progresiva
-Desensibilizacin sistemtica
-Entrenamiento en asertividad
Terapia racional emotivaconductual

Autorrefuerzo
B. Complementacin
El proceso de emparejamiento o de complementacin consiste en la

combinacin simultnea de las tcnicas sin necesidad de que haya como tal
una secuencialidad temporal. El emparejamiento busca que los efectos de
las tcnicas se complementen y potencien de forma mutua. Por ejemplo, en
el caso del consultante con fobia social que venimos considerando, la terapia
277
racional-emotiva se complementa con un programa de autorrefuerzo en la
dimensin de la estructura y dinmica de la personalidad consistente en
incentivos por el manejo racional de situaciones estresantes. Tambin podra
combinarse la desensibilizacin sistemtica con farmacoterapia ante
procesos de ansiedad elevados.
Finalmente, hay que comentar que es de muy poca utilidad para los
terapeutas de un enfoque, la investigacin que se haga sobre la efectividad y
eficacia de una tcnica en otro enfoque. Esto sirve como criterio para
establecer su relevancia, pero poco para el empleo de dicha tcnica en el
nuevo enfoque, pues debe ser validada de nuevo. Una tcnica vara de
acuerdo a cmo y para qu se le emplee. Por ejemplo, un estudio sobre los
efectos de la Meditacin Trascendental en el fortalecimiento del Yo es de
poca utilidad para emplear esta tcnica en la terapia cognitivo-conductual.
El estudio sobre las tcnicas provenientes de otros enfoques

teraputicos puede ser abordado determinando en qu grado estas mejoran
la eficacia, efectividad y eficiencia de la terapia cognitivo-conductual. As
mismo, podra compararse las tcnicas del enfoque cognitivo-conductual con
las de otros enfoques y determinar cul tiene mayor eficacia, eficiencia y
efectividad, pero para ello sera necesario partir de unas metas comunes y de
unas mismas bases tericas, por lo que la tcnica o las tcnicas a ser
comparadas deben primero reconceptuarse en el nuevo enfoque.
IV. EMPLEO DE TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN LA TERAPIA

PSICOLGICA
A. Historia
El enfoque de los tratamientos bien establecidos (TBE) comienza a tener

cada vez un mayor impacto. En Espaa se public en el ao 2000 un libro
278
sobre el tema por parte de Labrador, Echebura y Becoa (2000) sobre la
eficacia de los tratamientos psicolgicos y los factores que es necesario
considerar al respecto. Luego se redact un documento por parte de la
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPYS) en torno a
los tratamientos psicolgicos con apoyo emprico por parte de Labrador et al.,
(2003). La importancia que toma este tema se ve reflejada en el creciente
numero de publicaciones que analizan el tema de la eficacia en los
tratamientos psicolgicos (Fras y Pascual, 2003; Prez, Fernndez,
Fernndez y Amigo, 2003a, 2003b, 2003c; Mustaca, 2004).
El enfoque de los tratamientos psicolgicos basados en la evidencia

comenz en Estados Unidos, a principios de la dcada de los aos noventa.
Ello se dio en el marco de una serie de procesos de reforma de los servicios
de atencin de salud que demandaban criterios claros en torno a la eficacia y
efectividad de la terapia psicolgica, pues no haba claridad sobre la utilidad
de los tratamientos psicolgicos y los potenciales tratamientos tenan un
nmero bastante elevado. Ante esta situacin, la Asociacin Psicolgica
Americana (APA) por intermedio de la divisin nmero doce (Clinical
Psychology) organiz un grupo de expertos en torno al establecimiento de
criterios para establecer los tratamientos psicolgicos recomendables,
denominado Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological
Procedures,
para
as
promover
las
terapias
efectivas
(American
Psychological Association, 2000). Hoy en da se tiende a hacer referencia a

los tratamientos psicolgicos con apoyo emprico dentro de la denominada
Psicologa clnica basada en la evidencia (PCBE) (Fras y Pascual, 2003).
En general, en el marco del movimiento de los TBE se busca

determinar qu tratamiento o tratamientos son ms eficaces para una
determinada persona con un problema de salud mental concreto, teniendo en
cuenta quien lo aplica y las circunstancias en que lo hace. Esta lnea tiende a
asimilarse actualmente, aunque no debera ser as, con los tratamientos
279
empricamente validados (TEV), en los cuales la investigacin de su eficacia
se hace con base en procedimientos experimentales que se caracterizan por
ser controlados, ejecutados por diferentes investigadores, tener como
referencia un manual, utilizar grupos de control con personas sanas y usar
placebos, lo mismo que asignar las personas al azar a las diferentes
condiciones de tratamiento.
B. Eficacia, efectividad y eficiencia
El anlisis de la evidencia cientfica en torno a los TBE con el fin de

determinar su empleo en el trabajo clnico corriente, requiere tener criterios
muy claros en torno al significado de la eficacia, la efectividad y la eficiencia.
Siguiendo a Seligman (1995), la eficacia en la psicoterapia consiste en
contrastar los efectos de un tratamiento en un grupo comparado con otro
grupo de control en condiciones de mximo control experimental, mediante la
asignacin de los consultantes, el empleo de placebo, el seguimiento de un
manual, la limitacin a un nmero fijo de sesiones, evaluacin ciega, los
consultantes slo tienen un trastorno y el seguimiento de stos durante un
periodo fijo. Cuando un tratamiento logra demostrar mejores efectos que el
grupo control, se dice entonces que posee eficacia y que es por consiguiente
un tratamiento con apoyo emprico. La efectividad se refiere a la evidencia de
que el tratamiento es eficaz en el mbito clnico cotidiano. Y la eficiencia
consiste en los beneficios del tratamiento en comparacin con otros, respecto
a variables tales como menores das de incapacidad, disminucin del
consumo de psicofrmacos, disminucin de la asistencia a centros de salud,
y menores costes del tratamiento.
C. Criterios elaborados para los tratamientos bien establecidos
Los tratamientos psicolgicos, desde el marco de la filosofa de los TBE, se

pueden clasificar en tres categoras: tratamientos eficaces, tratamientos
280
probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental. Al comienzo
slo se diferenciaba entre tratamientos eficaces y probablemente eficaces
(Task Force, 1995). Luego se estableci la categora de tratamientos en fase
experimental para referirse a aquellos tratamientos que apenas han
comenzado a investigarse y las evidencias en torno a su eficacia son
escasas. Como bien se expres antes, en el estudio de los TBE se
implement la metodologa experimental para evaluar la eficacia, y es por
ello que hoy en da se les denominan como TEV, y tienen las siguientes
caractersticas: (Fernndez y Prez, 2001; Nathan et al., 2000): (1) los
participantes se
seleccionan
con
base en un
sistema
diagnstico
convencional que generalmente es el DSM; (2) se busca que los

participantes sean homogneos en un mismo trastorno; (3) se comparan
grupos con caractersticas similares como las socioeconmicas y la edad; (4)
se asignan los participantes de forma aleatoria a las diferentes condiciones
de tratamiento; (5) se controlan tanto las variables intervinientes como las
relacionadas con el terapeuta; (6) se emplean manuales en el seguimiento
del proceso teraputico; (7) se operacionalizan los resultados a ser medidos,
y ello debe hacerse en diferentes reas (por ejemplo, sntomas, satisfaccin,
reduccin de medicacin, etc.); (8) hay una evaluacin ciega de los
resultados; y (9) se hacen mediciones de las variables pre, post y durante un
periodo de seguimiento. Adems de los estudios experimentales y
comparativos, se considera la evidencia de ensayos clnicos controlados y
aleatorizados. Tambin hay que agregar que, en los estudios de
comparacin de grupos ya no es suficiente la significacin de p, sino que
hay que calcular el valor del tamao del efecto y sus intervalos de confianza
(Fras, Pascual y Garca, 2000).
Acorde con los criterios expuestos en la Tabla 2, los TBE pueden

clasificarse en tres categoras: tratamientos bien establecidos, tratamientos
probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental. Para que un
tratamiento se ubique en fase experimental es necesario por lo menos algn
281
estudio emprico. Cuando hay ausencia de estudios, el tratamiento no se
clasifica en ninguna de las tres categoras y se indica que el tratamiento
todava no se ha probado que sea eficaz, c tal como sucede con muchos
tratamientos de orden psicoanaltico y humanistas (siguiendo tales criterios).
Tabla 2. Criterios para clasificar los tratamientos psicolgicos de acuerdo a

su eficacia
Tipo 1. Tratamiento Bien Establecido (Condiciones I o II)
I. Al menos dos estudios con diseo de grupo llevados a cabo por
investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del
tratamiento en una o ms de las siguientes maneras:
a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacolgico o al placebo,
o a otro tratamiento.
b. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con
adecuado poder estadstico.
II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso
nico. Estos estudios deben tener:
a. Un buen diseo experimental.
b. Haber comparado la intervencin dentro del modelo de diseo nico
con el placebo, con la intervencin farmacolgica o con otros.
Tipo 2. Tratamiento Probablemente Eficaz (Condiciones III o IV o V o VI)
III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es ms eficaz que un
grupo control en lista de espera.
IV. En dos estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien
Establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador.
V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del
tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras
de consultantes.
VI. Usando metodologa de caso nico se renen los criterios para
Tratamiento Bien Establecido, pero la serie de estudios es pequea
(menos de tres).
Tipo 3. Tratamiento en Fase Experimental:
VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categoras
anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de
que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
282
D. Problemas y limitaciones en los tratamientos bien establecidos
La perspectiva de los TBE ha trado importantes beneficios, tales como la

reduccin del tiempo de las terapias, la consideracin de las demandas de
los consultantes, la demostracin publica de la eficacia de los tratamientos
psicolgicos, la influencia sobre las personas responsables de las polticas
de salud mental (Elliot, 1998), el promover una formacin mas estricta y
sistemtica en la psicoterapia (Elliot, 1998) y el fomento de la investigacin
clnica. A pesar de ello, se ha planteado que el enfoque de los TBE debe
seguirse con precauciones (Messer, 2002), pues tiene una serie de vacos y
limitaciones que hace difcil su seguimiento en la psicologa clnica,
relacionados con la asuncin de los problemas psicolgicos y su tratamiento,
la consideracin de las tcnicas, la metodologa de investigacin y el empleo
de manuales para orientar el tratamiento.
1. Conceptuacin de los problemas de salud mental y diagnstico
Los TBE tratan de establecer qu tratamiento es ms eficaz para un

determinado trastorno psicolgico. Esto implica el uso de sistemas de
clasificacin como criterio esencial de diagnstico de tales trastornos,
bsicamente el DSM. Tambin se est avanzando en la consideracin de
otras variables para asegurar la eficacia de los tratamientos y as determinar
los mejores candidatos para cada tipo de terapia, tales como el tipo de
personalidad, la edad, la presencia de otros trastornos, etc. El problema, es
que esta forma de considerar los problemas psicolgicos y de evaluarlos no
es compartida por todos los modelos, y es aqu donde se da la primera
restriccin de los criterios. Muchos modelos no se basan en la consideracin
de un trastorno especfico, como es el caso de la terapia dinmica o de la
terapia guestltica.
283
El movimiento de los tratamientos eficaces tiene como principal
limitante el hecho de que se parte del establecimiento de tratamientos
estandarizados para cada problema psicolgico, con sus correspondientes
manuales. El mbito clnico es significativamente ms complejo que el campo
de la investigacin en el cual generalmente se trabaja, que es bajo el control
de variables, y las personas que se investigan son generalmente puras, es
decir,
no tienen ms que un solo trastorno frente al cual se emplea la
terapia.
Por otro lado, hay dificultades significativas en la adaptacin de un

tratamiento efectivo estndar a un caso particular, empezando por la
evaluacin. Los tratamientos efectivos tienen como metodologa el
diagnstico psiquitrico (DSM-IV y CIE-10), estableciendo un tratamiento
para un determinado trastorno definido en este manual. El problema de esto,
es que para asegurar que se emplea un mtodo efectivo, el consultante debe
ajustarse a las caractersticas de la muestra con la cual se ha logrado probar
la eficacia de dicho tratamiento, lo que es muy difcil en la prctica, donde los
consultantes tienen caractersticas muy diversas y generalmente presentan
mltiples trastornos a la vez. En otras ocasiones, sus dificultades son muy
difciles de categorizar en un trastorno como tal, ya que se deben a
problemas de ajuste a eventos cotidianos o situaciones de estrs.
Al adscribirse al seguimiento de tratamientos que hayan probado ser

eficaces,
necesariamente
se
est
siguiendo
aquellos
tratamientos
estandarizados basados en los trastornos del DSM-IV (generalmente). Esto

implica que el empleo de tales tratamientos en la prctica clnica corriente
debe estar basado en que el consultante se presente con esos trastornos,
cosa que es poco frecuente. Adems, son raros los consultantes con un
nico trastorno; los consultantes tienden a presentar varios problemas y
afectacin de muchas reas. Esto no es tenido en cuenta en la investigacin
de la eficacia de los tratamientos, ya que su nfasis radica en estudiar los
284
resultados en condiciones controladas, que suelen ser lejanas a la prctica
clnica real. Por ejemplo, Seligman (1995) expone la dificultad para definir a
priori la duracin de una terapia, trabajar con consultantes homogneos (es
comn encontrar varios problemas psicolgicos) y la dificultad para poner en
prctica los resultados de estudios realizados en ambientes controlados en
entornos clnicos reales.
Otro punto a considerar, es que los tratamientos efectivos se estn

especializando en problemas psicolgicos muy concretos basados en
manifestaciones sintomticas, que es lo que ocurre cuando se siguen los
sistemas de clasificacin como el DSM-IV. En qu lugar queda el
tratamiento de los problemas estructurales de fondo y el desarrollo personal
de la persona? Con el movimiento actual de los TBE o TEV puede llegar a
equipararse el hacer psicoterapia con el disminuir los sntomas, tal como en
una poca del pasado el hacer psicoterapia implicaba, ir a lo estructural y
dejar de lado lo sintomtico, lo cual slo era un camino para llegar a lo
estructural. De aqu que puede llegarse a una situacin en la que muchas
personas afiliadas a la seguridad social, adscritas a compaas aseguradoras
o pertenecientes a ciertas instituciones, slo reciban el aporte de la
psicoterapia para sus problemas sintomticos concretos, dejando de lado la
parte estructural de sus trastornos y su perspectiva de vida.
2. El papel de la tcnica
El enfoque de los tratamientos empricamente validados enfatiza en las

tcnicas, pues son estas las que se proponen como eficaces. Sin embargo,
deja de lado las variables relacionadas con el terapeuta y el consultante.
Ninguna tcnica por s misma es eficaz; se requiere de un terapeuta
habilidoso que las ponga en prctica y haga del consultante un protagonista
de todo el proceso. As mismo, es necesario que la tcnica se ajuste a las
caractersticas del consultante para que sea realmente eficaz (Rodrguez,
285
2004). Aunque cada vez hay una mayor conciencia de esto, an falta mucho
por hacer, puesto que continuamente se sacan listas con los tratamientos
ms eficaces pero poco es lo que se dice respecto a las caractersticas de
los consultantes con los cuales son eficaces. Diversos estudios muestran
cmo los factores relacionados con el consultante y el terapeuta son los que,
en mayor grado explican el cambio teraputico, en comparacin con la
tcnica empleada (Lambert y Anderson, 1996; Rodrguez, 2004).
3. La metodologa de investigacin
Los criterios de los TBE tienen como base la investigacin experimental,

tendencia que proviene del estudio de Eysenck (1952), en el cual se critic la
falta de investigacin cientfica en torno a los diversos tratamientos
psicolgicos. Este autor sugiri adoptar como marco de referencia el
paradigma experimental, para determinar qu terapias son tiles y cuales no.
Al equipararse los TEV con los TBE, se ha asumido la investigacin
experimental, ya sea empleando muestras o diseos de caso nico, como el
paradigma para determinar la eficacia de un determinado tratamiento
psicolgico y esto est conllevando a que se discriminen muchos
tratamientos que, a pesar de seguir el mtodo cientfico no emplean una
metodologa experimental en razn de sus objetos y postulados. De all que
las listas que actualmente se estn publicando sobre los tratamientos
eficaces
correspondan
bsicamente
al
enfoque
cognitivo-conductual,
conductual, interpersonal, hipntico y familiar, sobresaliendo el cognitivoconductual y el conductual (Chambless y Hollon, 1998; Prez et al., 2003a,
2003b, 2003c). En un informe presentado por Mustaca (2004) se indica que
cerca del 88% de los tratamientos que cumplen con los criterios de los TEV
son de tipo comportamental o comportamental-cognitivo. Y si adems se
consideran los tratamientos que emplean herramientas de estos dos
enfoques, aunque tengan un marco terico diferente, el porcentaje sube
hasta el 96%. Por tanto, es un hecho que los criterios establecidos por la
286
APA han beneficiado a la terapia cognitivo-conductual, y esto es debido a
que este enfoque se adscribe a un modelo empirista, experimental y
pragmtico, lo que le permite cumplir con criterios tales como (Chambless,
1996, 2002): (1) estn limitados en el tiempo, con un mximo de 20 sesiones;
(2) se enfocan al entrenamiento en habilidades y estrategias de
afrontamiento pertinentes; (3) priorizan en la situacin actual, ms que en la
historia biogrfica; (4) se basan en una alianza teraputica ms o menos
sistemtica; (5) en ocasiones emplean pruebas muy especficas; y (6)
abordan la reestructuracin de la personalidad solo cuando es necesario y en
aspectos muy limitados.
Los tratamientos que no aparecen en estas listas se consideran que

no han logrado aportar evidencia para demostrar su eficacia, por lo que sera
necesario implementar estudios acorde con los criterios de los TEV, con lo
cual se vulneran los sustentos tericos, epistemolgicos y de cientificidad
propios de cada sistema teraputico. Se tiene presente que la comparacin
de los tratamientos debe hacerse con base en criterios comunes, sin limitarse
a los de tipo experimental, que posibilite a todos los tratamientos demostrar
su eficacia, y no slo a los conductuales y cognitivo-conductuales. Es por
ello, que deben tomarse con mucho cuidado los criterios de los TEV, ya que
en general son restringidos y no consideran la complejidad y diversidad de
las diferentes terapias (Rodrguez, 2004).
La metodologa de evaluacin de la eficacia y efectividad deben estar

acorde con los modelos de cientificidad y validacin del conocimiento que
poseen cada uno de los modelos teraputicos. De esta forma, si bien el
enfoque emprico de base explicativa causal con asignacin de participantes
al azar en condiciones controladas puede ser seguido por las terapias
conductuales y cognitivo-conductuales, es bastante problemtico exigirlo a
los sistemas psicolgicos dinmicos, psicoanalticos y humanistas (Messer,
2002), los cuales tienen como referente esencial la riqueza del contenido de
287
las expresiones verbales y emocionales del consultante, las cuales son
difciles de medir mediante pruebas estandarizadas. Por consiguiente, los
diseos establecidos por la filosofa de los TEV tienen un sesgo a favor de
los tratamientos cognitivo-conductuales. Adems, muchos tratamientos que
no se adscriben a este modelo de cientificidad tenderan a resistirse a
participar en tales estudios y si lo hacen corren el riesgo de demostrar menor
eficacia, debido a que sus cambios requieren esencialmente de mtodos
cualitativos de evaluacin.
De all que la recomendacin de Labrador et al. (2000) y Labrador et al.

(2003), en el sentido de que los profesionales de la psicologa clnica deben
orientar su ejercicio profesional, eligiendo los tratamientos psicolgicos cuya
eficacia, efectividad y eficiencia estn respaldadas por pruebas cientficas
con apoyo emprico-experimental (y en caso de evidencias similares, escoger
el ms breve), es una posicin limitada y excluyente, que no reconoce la
trayectoria histrica de otras terapias no fundamentadas en el empirismo ni
en el operacionalismo (para este ltimo aspecto, vase Ardila, 2003). La
brevedad debe tomarse con cuidado, pues hay ocasiones en las que el
terapeuta debe prestar atencin a escuchar al consultante y posibilitar que
ste comprenda en el mayor grado posible su realidad, aspecto que requiere
de tiempo y a veces es difcil calcular su duracin en sesiones, pues tambin
depende de la motivacin del consultante para profundizar en su
autoconocimiento.
Por otra parte, la realizacin de estudios sobre la eficacia de los

tratamientos psicolgicos con base en diseos experimentales que requieren
altos niveles de control de variables, tiene como principal problema la
dificultad para generalizar los resultados a la prctica clnica cotidiana
(Kazdin, 2003). La prctica clnica es mucha ms compleja que lo que se
observa en los diseos controlados, en tanto los consultantes suelen
presentar diversos trastornos a la vez, hay con frecuencia abandonos y no
288
siempre se terminan los tratamientos ni es posible realizar todas las
actividades establecidas en los mismos. De esta forma, el hecho de que los
tratamientos psicolgicos posean evidencia de su eficacia en un contexto de
investigacin experimental muestra que son mejores que otros tratamientos,
pero no implica que en la prctica clnica ayuden realmente a los
consultantes.
4. Intervenir con base en un manual
La filosofa de los tratamientos empricamente validados tiene como una

condicin necesaria la de realizar los estudios sobre eficacia con base en el
seguimiento de manuales que describan de forma explcita todos los pasos
que se siguen en la terapia. El tener manuales sobre los tratamientos permite
su enseanza y transmisin, por lo que es importante manualizar ciertos
aspectos. El problema radica en pretender elaborar manuales buscando
hacer explcitos todos los elementos del proceso teraputico en torno a cmo
deben ser llevados e incluso en cmo deben ser dichos por el terapeuta al
consultante. Si bien en los tratamientos cognitivo-conductuales pueden
elaborarse manuales para describir los diversos procedimientos, esto es as
en la medida en que tradicionalmente se han impulsado ms por la
metodologa (por ejemplo, la inoculacin del estrs). En cambio, hay
tratamientos psicolgicos que se enfocan ms al consultante y abordan el
tratamiento acorde a sus demandas, evolucin y caractersticas dinmicas
como afrontamiento y conductas de interaccin (Rodrguez, 2004), por lo que
tienen serios inconvenientes en la elaboracin de manuales, con el grado de
explicitacin con el cual se viene haciendo en los tratamientos cognitivoconductuales (por ejemplo, la terapia guestltica). Es muy difcil establecer
un manual para orientar la terapia porque habra que prever las mltiples
posibilidades de respuesta de los consultantes. En la misma evolucin de la
terapia cognitivo-conductual estn surgiendo los tratamientos constructivistas
(posracionalistas), los cuales tienen ms en cuenta al consultante, que el
289
seguir un procedimiento tcnico explicito, lo que los ubica ante la dificultad de
ser planteados en un manual. Adems, si los tratamientos psicolgicos se
validan siguiendo manuales, esto implica que la prctica clnica debe llevarse
de igual forma, afectando la flexibilidad y el proceso de intervencin acorde
con las necesidades presentadas por el consultante.
La estandarizacin de los tratamientos psicolgicos a partir de

manuales es una empresa que hay que reconocer y ver como un avance en
la psicoterapia. Pero tambin es importante tener una advertencia frente a
sus riesgos. El establecimiento de tratamientos estadsticamente eficaces
para cada trastorno psicolgico de acuerdo con el DSM-IV, puede dejar de
lado el asunto que refleja que las vivencias de los consultantes son ms
complejas que las muestras empleadas en los estudios. Debemos, por
consiguiente, llegar a establecer los diferentes tipos de caractersticas que se
asocian con la efectividad de tales tratamientos, tanto en los consultantes
como en el entorno y en el mismo terapeuta.
5. El centramiento en el procedimiento
La metodologa seguida para el establecimiento de los TBE se centra en la

especificidad del procedimiento, considerndose como el eje esencial en
torno al cual giran los resultados de la terapia. No se tiene en cuenta que el
logro de las metas teraputicas es un asunto altamente complejo, que no
slo depende de un determinado procedimiento (aquel que posee evidencia
emprica), sino tambin de otra serie de factores tales como (1) el contexto
en el que se lleva a cabo (servicio gratuito o de pago, condicionada a unas
determinadas sesiones o abierta); (2) el mtodo de diagnstico y de
evaluacin de resultados (algunas terapias siguen el enfoque del DSM, otras
se basan exclusivamente en el anlisis funcional, otras en la aplicacin de
pruebas, otras integran varias de estas estrategias, otras se basan en el
logro de objetivos, etc.); (3) el grado de adecuacin del enfoque a las
290
diferencias
de
los
consultantes
(presupuestos
tericos,
tcnicas
procedimientos); (4) las competencias del terapeuta para abordar el

problema de salud mental del consultante (Rodrguez, 2004); (5) las
expectativas frente a la terapia; y (6) la demanda, las actitudes y el tipo de
personalidad de los consultantes.
Los diferentes tipos de tratamientos psicolgicos se enfocan a

determinados procesos del cambio y esto hace que sea difcil compararlos
entre s. Concretamente, los tratamientos cognitivo-conductuales tienden a
enfatizar en aspectos ms relacionados con los resultados tales como la
planificacin de las diferentes sesiones de la terapia, el establecimiento de
metas y la evaluacin de stas de una forma cuantitativa. En contraposicin,
otros modelos como los de tipo psicoanaltico y humanista-existencial se
centran ms en los procesos y menos en los resultados, de all que presten
una mayor atencin en aspectos tales como la personalidad del consultante,
su percepcin del problema, su grado de autoconciencia y la significacin de
los sucesos personales y externos.
E. Posibles riesgos para el ejercicio profesional de los criterios

empleados por los tratamientos empricamente validados
De continuarse la actual tendencia, se beneficiaran de forma excesiva los

tratamientos psicolgicos de tipo cognitivo-conductual y conductual, en
detrimento de otros tratamientos que tradicionalmente han demostrado su
relevancia emprica a travs de la investigacin clnica y otros tipos de
estudios con un enfoque ms cualitativo o cuantitativo-correlacional. Ello
implicara que los tratamientos cognitivo-conductuales seran los nicos
recomendables para ser ejercidos en las instituciones, lo cual podra llevar a
que muchos profesionales de la psicologa tiendan a asumirlos con el fin de
poder conservar sus consultantes o un espacio laboral.
291
La creciente consolidacin de los criterios de los TEV y la publicacin
de listas con tratamientos que los siguen puede llevar a la creacin de
estndares internacionales que se conviertan en la base para regular toda la
psicoterapia en cuanto a la formacin y la investigacin. De consolidarse esta
tendencia en auge, se cambiar de forma radical la formacin del
psicoterapeuta, pasndose de un estado en el cual el entrenamiento tiene
como base la exploracin de diferentes mtodos, el ensayo en contextos
clnicos (y con posiciones ticas claras), el ejercicio de la creatividad para
ajustarse a los consultantes particulares, a otro estado en el cual el
entrenamiento empieza por indicarles a los nuevos candidatos a ser
psicoterapeutas cules son los mtodos de tratamiento efectivos, para que
se limiten a seguirlos. Tales tratamientos se convertiran prcticamente en los
nicos recomendados para ser enseados, colocndose en un gran riesgo
toda facultad, programa o departamento de Psicologa que no los siga, lo que
podra implicar que no obtuviese el registro o no fuese objeto de acreditacin.
As mismo, la escasa investigacin se enfocara a tales tratamientos, pues
seran los nicos aceptables socialmente y objeto de subvenciones por parte
de los estados. Esto llevara a una uniformidad, con lo cual se perdera la
riqueza que representa tener diferentes opciones de psicoterapia y dificultara
el proceso de integracin dirigido a tener terapias cada vez ms integrales y
flexibles (Alford y Beck, 1997), pues, cmo hacerlo con tcnicas que no
hayan demostrado su eficacia?
Adems hay que tener en cuenta que el movimiento de emplear

mtodos efectivos en psicoterapia se ha reforzado por la presin de las
compaas aseguradoras y de la seguridad social en los Estados Unidos, que
buscan que solo se empleen tratamientos efectivos y de baja duracin. Por
consiguiente, es el factor econmico el que esta orientando el planteamientos
y posibles progresos de la terapia psicolgica en la actualidad, y este aspecto
debe ser tenido en cuenta en el marco de los tratamientos efectivos.
292
F. Recomendaciones respecto a los tratamientos bien establecidos en
un marco integrador para la terapia psicolgica
En el marco de la terapia psicolgica en general, y especialmente en una

perspectiva integradora en la cual se requiere tener criterios para emplear
procedimientos
teraputicos
procedentes
de
diferentes
sistemas
teraputicos, es esencial desligar los criterios de los TBE de los criterios

pertenecientes a los TEV, dotndoles de caractersticas propias. A
continuacin se proponen algunas recomendaciones en torno a la
elaboracin de tales criterios.
1. Criterios incluyentes y consensuales
Los criterios de los TBE deben tener como caracterstica esencial el ser
incluyentes, es decir, servir para determinar la eficacia, efectividad y
eficiencia de todos los tratamientos psicolgicos, de tal forma que no haya
ningn tipo de discriminacin. En este sentido, los criterios de los TBE debe
ser una unidad incluyente que a la vez posibilite y le de cabida a la diversidad
de enfoques teraputicos, teniendo en cuenta las posiciones dismiles en
aspectos tales como sus constructos tericos, la concepcin del ser humano,
el planteamiento de las metas, el abordaje de la relacin teraputica y el
mecanismos de evaluacion de sus resultados.
Para lograr este propsito, los criterios deben de ser construidos de

una forma participativa en el marco de un trabajo colaborativo a nivel
mundial, con la participacin de las principales organizaciones de Psicologa,
teniendo como base el estudio por parte de expertos. Se produciran
diferentes documentos, que se someteran a anlisis y por este medio se
buscara llegar poco a poco a ciertos consensos esenciales que permitan
orientar las investigaciones y comunicar a la sociedad las caractersticas de
los tratamientos psicolgicos bien establecidos. As se respetara la filosofa
293
que acompaa a los diferentes modelos tericos, sin imponerles una
determinada visin de la ciencia, ni de cmo evaluar ni diagnosticar.
2. Establecer una metodologa basada en el mtodo cientfico
Los criterios para determinar los TBE deben tener como referencia el mtodo
cientfico, y no el mtodo experimental (variante del mtodo cientfico). El
mtodo cientfico se refiere a la contrastacin de hiptesis por diferentes
medios y mediante diversos sistemas procesamiento de datos, a travs de la
experiencia (que es diferente de la experimentacin empirista), estableciendo
con base en el tipo de hiptesis a ser contrastadas. De aqu que la
investigacin de los beneficios de la terapia psicodinmica sea muy diferente
a investigar los beneficios de la terapia existencial. As, se tendran en cuenta
los
diferentes
sistemas
de
la
psicologa
respetando
sus
marcos
epistemolgicos y criterios de construccin del conocimiento cientfico, como

es el caso del psicoanlisis, el humanismo, la psicologa cultural y la
psicologa cognitivo-conductual.
Los estudios de eficacia y de eficiencia son realizados en gran medida por

investigadores y equipos de investigacin principalmente de universidades, y
en stas el enfoque cognitivo-conductual tiene una notable hegemona,
desplazando otros sistemas tales como el psicoanaltico y el humanistaexistencial que se circunscriben a un mbito mas privado y clnico. De aqu,
que no haya un equilibrio en las posibilidades de investigar todos los
enfoques y sistemas psicolgicos bajo las mismas condiciones y esto explica
por qu el modelo cognitivo-conductual es el que ha realizado la mayora de
estudios sobre la eficacia y eficiencia en esta rea. Por consiguiente, la
mayor evidencia que obtienen los tratamientos basados en este enfoque
tambin se corresponde con su mayor presencia en las universidades. De
aqu que no es prudente ni valido proponer el empleo de los tratamientos
cognitivo-conductuales sobre los otros tipos de tratamiento en razn de la
294
evidencia ya que esta obedece, en parte, a mayores posibilidades de
investigacin.
La posibilidad de una psicoterapia basada en la investigacin emprica

tiene muchos obstculos que debe superar. El primero, es la distancia que
tradicionalmente ha habido entre los desarrollos investigativos y su puesta en
accin en la prctica clnica, como tambin la falta de retroalimentacin de la
investigacin de los desarrollos clnicos, por estar dados en un terreno ms
de tipo prctico. Esto imposibilita una plena comunicacin y cooperacin
entre ambos niveles, por lo que es difcil que los profesionales sigan las
recomendaciones cientficas sobre los mtodos eficaces a emplear, a no ser
que haya determinaciones administrativas, pero si esto sucede, el
seguimiento de tales mtodos no sera por conviccin sino por obligacin
institucional o demanda de las personas ante la difusin de tales tratamientos
por entidades oficiales y privadas.
Adems, es frecuente observar como muchos tratamientos que no

cuentan con validacin emprica siguen teniendo plena aceptacin por parte
de muchos clnicos (Weissman y Sanderson, 2002), lo cual corrobora el
desfase que hay entre la investigacin bsica y el ejercicio profesional. Esto
podra corregirse con mejores planes de estudio, programas de formacin
continua y mayor difusin de los tratamientos empricamente validados, pero
seria ir contra tradiciones clnicas que han mostrado su relevancia en la
prctica con muchos consultantes. Adems de los estudios sobre la eficacia,
las investigaciones deben orientarse a determinar los procesos a travs de
los cuales son efectivos los tratamientos, teniendo en cuenta tanto el
consultante como el propio terapeuta, en un determinado contexto personal y
social.
La validacin de cada tipo de terapia depende del marco epistemolgico y

de cientificidad que lo fundamente. En el caso de los tratamientos cognitivo-
295
conductuales, esta validacin debe hacerse siguiendo el mtodo cientfico y
la contrastacion emprica experimental mediante la medicin de los efectos.
Sin embargo, hay otros modelos de terapia que no tienen tal epistemologa, y
all es necesario que tales modelos clarifiquen entonces los criterios de su
validacin. Por ejemplo, en los mtodos humanistas-existencialistas la
validacin podra ser mediante la evidencia del anlisis comparativo de casos
a travs de procesos cualitativos y la acumulacin de experiencias por parte
de los terapeutas de esta profesin. La invitacin entonces seria a que los
diversos tipos de terapia expongan de forma publica el proceso de validacin
que tienen, sin limitarse a dar datos de menor o mayor eficacia. Esto puede
ayudar a ejercer un control frente al surgimiento de nuevas formas de terapia
que se proyectan creando falsas expectativas en las personas y que no
cuentan con ningn tipo de validacin y respaldo cientfico.
3. Articular los resultados con los procesos de cambio
Es esencial comenzar a darle importancia a los estudios que evalan los

procesos implicados en el cambio, lo cual no se ha tenido suficientemente en
cuenta en la filosofa de los TBE. No basta que un tratamiento sea eficaz,
debe establecer por qu lo es, cmo, cundo y en qu aspectos especficos.
Esto debe hacerse con todos los tratamientos, y no slo con aquellos
eficaces como ha sugerido Lampropoulos (2000). Esto implica reconocer y
analizar los fracasos, los abandonos, la realizacin o no de las tareas, la
satisfaccin con el terapeuta, los factores que hacen una sesin exitosa, etc.
Rodrguez (2004) propone convertir al consultante en protagonista de

las investigaciones sobre los procesos de la terapia, buscando determinar la
forma cmo interactan los diferentes factores implicados en sta, tanto del
mtodo, como del terapeuta, del contexto y del consultante. Para ello es
necesario observar a los consultantes y escucharles. Esto constituira un
296
verdadero trabajo emprico, ya que se est aprendiendo y construyendo el
conocimiento a partir de la experiencia.
V. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS

TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS TENIENDO COMO REFERENCIA
EL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL
En el marco de un enfoque integrador tomando como referencia el MPSM, se

recomienda tener en cuenta, en la planeacin de la intervencin clnica, los
siguientes aspectos: (1) articular el mbito clnico con el cientfico; (2)
considerar el proceso de la salud mental; (3) tener flexibilidad en el
seguimiento de los manuales de tratamiento, (4) fortalecer la competencia del
consultante para la autorregulacin de la salud, y (5) tener como base las
caractersticas del consultante y el estilo del terapeuta.
A. Tener como referencia tanto el mbito clnico como el cientfico
No es suficiente la evidencia emprica para seleccionar el tratamiento ms

pertinente para un determinado consultante. Adems de eso, es necesario
tener en cuenta la experiencia y pericia clnica. Esto es similar a lo que se ha
propuesto en el caso de la medicina basada en la evidencia, campo en el
cual se entiende que los buenos profesionales de esta rea emplean, tanto la
mejor evidencia externa disponible como la propia experiencia acumulada en
la atencin de los consultantes. La evidencia cientfica sin pericia lleva a que
la intervencin no tenga en cuenta las necesidades y caractersticas clnicas
concretas de intervencin, mientras que la pericia sin evidencia clnica puede
llevar a una intervencin basada en la subjetividad del terapeuta (Sackett et
al., 1996). Los profesionales de la psicologa clnica, entonces, requieren
abordar su quehacer profesional en un constante dilogo y acercamiento
entre lo cientfico (establecido por los desarrollos cientficos) y el ejercicio
297
prctico, el cual contribuye a desarrollar las competencias del terapeuta y a
perfeccionar las estrategias de tratamiento.
Es un principio en la Psicologa Clnica aceptado por la mayora, que

los tratamientos deben demostrar que son tiles, que realmente son eficaces,
tanto en los estudios sistemticos de investigacin como en la prctica
clnica, con el menor costo posible a nivel econmico, personal y social
(Rodrguez, 2004). Como disciplina acadmica, este es su camino. Los
tratamientos tienen que estar apoyados en evidencias de que s funcionan
para lo que se han establecido. Lo que es objeto de discusin es el cmo, el
para qu y el por quin (Rodrguez, 2004). Es por ello que tal como estn
planteados los TBE, tienen importantes limitaciones, en el marco de un
trabajo clnico integrativo. Para poderlos tener como referencia, es necesario
que trasciendan el nfasis en lo experimental y reconozcan los distintos
referentes de cientificidad y filosofas que tienen los diferentes sistemas
teraputicos.
No se trata entonces de seguir exactamente los tratamientos bien

establecidos y emplearlos en la clnica a partir de un determinado diagnostico
del DSM. Esto sera desconocer el papel de las caractersticas del
consultante, de la relacin teraputica y de la situacin. Por consiguiente, en
la clnica, las evidencias respecto a la eficacia, efectividad y eficiencia slo
deben ser un referente y no una obligacin para establecer el plan de
tratamiento con un determinado consultante. Por consiguiente, no es aplicar
paquetes de tratamiento siguiendo estrictamente un manual acorde con un
determinado diagnstico DSM, ni tampoco basarse exclusivamente en la
evaluacion funcional de la conducta de cada persona, para establecer el plan
de intervencin sin tener en cuenta los sistemas de clasificacin y los
paquetes de tratamiento. Lo ideal es tener como base estas fuentes y otras
que se consideren pertinentes, haciendo del diagnostico y de la intervencin
un proceso de investigacin permanente mediante la contrastacin de
298
hiptesis
diagnsticas,
evaluacin
de
los
resultados
del
proceso,
sistematizacin de la informacin, conciencia y correccin de los errores, y

formulacin y reformulacin continua de modelos descriptivos y explicativos
de la salud mental del consultante, con el apoyo y la participacin de ste.
B. Basarse en el proceso de la salud
Los tratamientos bien establecidos deben ser adaptados al trabajo con cada
consultante, acorde con sus caractersticas (Labrador et al., 2003). En un
marco integrador, tal adaptacin puede llevarse a cabo con la gua del
MPSM. En el mbito clnico es comn que un mismo trastorno pueda ser
tratado con varios tipos de terapia, con caractersticas similares de eficacia.
En estos casos, la eleccin debe darse acorde con la experiencia clnica del
propio terapeuta, teniendo en cuenta las caractersticas del consultante. El
problema viene dado por el hecho de que muchos terapeutas escogen el
tratamiento para sus consultantes sin tener en cuenta los estudios sobre la
eficacia y efectividad de los tratamientos psicolgicos, teniendo la tendencia
a tratar a todos sus consultantes de una forma similar. Esto lleva a que se
produzca una falta de rigurosidad en el tratamiento clnico y ste disminuya
su eficacia al no considerarse los estudios sobre los tratamientos ms
apropiados y eficaces para cada problema de salud mental.
En una perspectiva integradora, amplia y flexible pero rigurosa, el

consultante, con unas expectativas en el marco de unas representaciones
culturales de la terapia psicolgica y ante la necesidad de un cambio
personal para resolver un problema de salud mental, acude a un terapeuta.
ste est entrenado en un determinado modelo de terapia, que se basa en
una epistemologa, metodologa y enfoque de la salud mental. De acuerdo
con su entrenamiento y experiencias de la vida, entra en interaccin con el
consultante, con la meta de promover un cambio en su vida y posibilitar la
299
resolucin de su problema de salud mental, dentro de un contexto social y
econmico.
El terapeuta debe planear un tratamiento integral para el consultante.

Esto quiere decir que no se trata de curar un sntoma, como por ejemplo el
dolor, sino tambin producir un cambio en el funcionamiento cognitivoafectivo y proveer a las personas de herramientas para que puedan prevenir
en el futuro este mismo tipo de problemas. Se trata de una persona en su
totalidad y como tal debe abordarse, apoyndonos en el anlisis de las
dimensiones que se han propuesto desde el MPSM, considerando las
repercusiones de su problema de salud mental en su salud fsica, la familia,
el entorno escolar y/o el trabajo.
As mismo frente al tratamiento, se requiere que ste sea

personalizado. Esto significa que si bien es cierto hay tratamientos validados
para clases de problemas y determinadas poblaciones de consultantes, su
empleo en un consultante especfico debe ser acorde a sus necesidades
detectadas en el diagnstico basado en las dimensiones del MPSM y con
referencia al DSM-IV. El hecho de que haya evidencia cientfica (no es igual
a evidencia emprica-experimental) sobre la eficacia de un tratamiento
psicolgico, no quiere decir que necesariamente ste sea el tratamiento a
elegir para el consultante, puesto que deben considerarse sus caractersticas
de personalidad y la manera cmo se presenta el problema de salud mental.
La escogencia de un determinado tratamiento tiene como principal

criterio el diagnstico del proceso de la salud mental de la persona en el
marco de sus relaciones consigo misma, los dems y los entornos en los
cuales se desenvuelve. Se enfatiza en que el diagnstico debe ser procesual
y estructural, sin limitarse a dar una determinada etiqueta desde el DSM-IV o
CIE-10, ni tampoco a quedarse en la indicacin de los antecedentes y
consecuentes de la conducta. Por el contrario, si bien estos son aspectos a
300
considerar dentro del mismo tratamiento, tal como se expone en el captulo
nueve, el diagnstico debe establecer de forma especfica cules son los
factores concretos que bloquean la consecucin del bienestar del consultante
y cules son las dimensiones y procesos cognitivos, afectivos, conductuales,
biolgicos y contextuales que requieren ser abordados. A partir del
establecimiento de los problemas en la salud mental, del funcionamiento
psicolgico-contextual de la persona y de sus recursos, se establecera el
mbito o mbitos a ser abordados.
Los consultantes reales, algunas veces se acomodan a los criterios de

un determinado trastorno, otras veces tienen varios trastornos juntos y
tambin hay muchos casos en los cuales hay una combinacin de
caractersticas
de
diferentes
trastornos.
Tambin,
aunque
podamos
identificar un trastorno especfico, con frecuencia unas caractersticas de

dicho trastorno tienen ms importancia que otras. Por ejemplo, en unos
casos puede ser necesario enfatizar en el trabajo con la familia, en otros
realizar modificaciones cognitivas, en otros cambiar esquemas afectivos
profundamente arraigados. Aunque todos estos factores estn implicados,
por lo general se haya que algunos tienen mayor importancia que otros.
En consecuencia, la labor clnica es extremadamente compleja y no se

puede pretender hallar diagnsticos puros como en las investigaciones sobre
la eficacia de los tratamientos psicolgicos o como en los casos
seleccionados de los libros. Hay que tomar tambin distancia de seleccionar
el tratamiento para los consultantes teniendo slo como referencia la etiqueta
diagnstica del DSM y las listas de tratamientos eficaces. Por consiguiente,
no es suficiente diagnosticar el trastorno, sino que es necesario realizar una
evaluacin comprensiva que permita identificar todos los atributos del
trastorno, la forma cmo interrelacionan entre s, su relacin con las
caractersticas positivas y de salud mental de la persona y sus grados de
importancia de cara a priorizar estrategias de intervencin.
301
Acorde con el modelo procesual del problema de salud mental del

consultante, realizado a partir del seguimiento de los pasos formulados en la
Tabla 2 del captulo nueve y que implica determinar fortalezas y debilidades,
as como tambin relaciones entre dimensiones acorde con constructos
tericos de la salud mental (cuya principal referencia sera el enfoque
cognitivo-conductual), se llevara a cabo la planeacin de la terapia eligiendo
las tcnicas ms pertinentes, con referencia a la evidencia cientfica que las
apoya. Por ejemplo, para una persona con depresin a causa del
rompimiento de una relacin de pareja reciente, el tratamiento a seguir podra
ser autorreforzar la conducta de salir con los amigos para distraerse y
recrearse (tcnica conductual), lo cual se podra complementar con la
reestructuracin cognitiva de la terapia racional-emotiva-conductual.
Adems de factores como eficacia, eficiencia y efectividad, es

necesario tener en cuenta los estudios de procesos en tales tratamientos
para as tener mejores criterios en su empleo. De esta forma, se requiere que
el profesional de la psicologa tenga en cuenta los casos en los cuales son
ms eficaces y eficientes las tcnicas. Por ejemplo, se sabe que el modelado
es ms efectivo en aquellos casos relacionados con dficits de habilidades
sociales (vase Bandura y Walters, 1963).
C. Tener flexibilidad en el seguimiento de los manuales de tratamiento
Respecto al seguimiento de manuales de tratamiento en el mbito clnico hay

que considerar que realizar las intervenciones siguiendo estrictamente los
manuales de los tratamientos tal y como han sido validados, tendra como
problema el no considerar las necesidades de los consultantes y el proceso
autoorganizativo de cambio de la salud mental. Sin embargo, el otro extremo,
el no empleo de ningn manual, es tambin un asunto que le quita
legitimidad a la terapia y la coloca del lugar del relativismo.
302
Lo ms recomendable es que cada terapeuta sea consistente con su

rea y siga los manuales de las tcnicas y procedimientos adaptndolos a las
caractersticas de los consultantes. Debe tenerse presente adems, que el
diseo de los manuales difiere entre los diferentes sistemas teraputicos. Por
ejemplo, los manuales de los tratamientos conductuales y cognitivoconductuales se caracterizan por tener un alto grado de precisin respecto a
todas las acciones que debe llevar a cabo el terapeuta, pues se basan en el
operacionalismo en el cual los conceptos describen operaciones claras y
precisas (Ardila, 2003). En contraposicin, los manuales de los tratamientos
psico dinmicos y posracionalistas serian ms flexibles y menos directivos.
D. Fortalecer la competencia de la persona para la autorregulacin de

su salud mental
Durante los primeros aos la terapia de conducta estuvo enfocada a resolver

problemas muy especficos de comportamiento. Luego, a finales de la
dcada de los aos sesenta comienza a surgir la necesidad de fortalecer la
capacidad de autocontrol de la persona, a pesar de plantearse que las
contingencias de reforzamiento tienen una influencia significativa en la
conducta del individuo (Goldfried, 1996). Luego, con el desarrollo del enfoque
cognitivo-conductual como tal en la dcada de los aos setenta, se asume
como eje de la terapia potenciar la capacidad para que el mismo individuo no
slo pueda manejar la situacin presente sino tambin las situaciones futuras
que puedan afectar su salud mental. De esta forma, la terapia asume el rol
de ensear tcnicas o habilidades de manejo a los consultantes.
En el marco del MPSM, teniendo como referencia la terapia cognitivoconductual, se retoma este principio de ensearle a la persona a resolver sus
problemas actuales y futuros, pero buscando no convertir la misma terapia en
un proceso educativo, tal como est ocurriendo en la actualidad. Debe existir
303
el componente psicoeducativo, pero tambin debe haber un dispositivo de
cura, de tratamiento. Y esto implica escuchar a los consultantes,
comprenderles y facilitar su propia comprensin, para llegar a los problemas
ms profundos, y as facilitar su entendimiento, elaboracin y resolucin.
El terapeuta debe tener claro su rol: ante todo es un clnico, no un

profesor, tutor o asesor, aunque realice algunas de estas funciones. Su
accin claramente debe ir enfocada a un proceso de intervencin con el
mayor nivel de profundidad posible, que generalmente implica esquemas
cognitivo-afectivos arraigados en el fondo del s mismo, muy inconscientes.
As el motivo de consulta sea un dficit de habilidades o un problema
existencial, la labor del terapeuta cognitivo-conductual es establecer una
dinmica de potenciacin de la salud mental.
E. Tener precaucin en el favorecimiento de la conciencia
Buscar la toma de conciencia por parte del consultante se ha establecido

como una estrategia comn en diferentes modelos teraputicos. As, la
terapia dinmica tiene como uno de sus postulados bsicos hacer consciente
lo inconsciente como medio de curacin. En la terapia cognitivo-conductual
cada vez se enfatiza ms en buscar que el consultante sea consciente de s
mismo y llegue al fondo de la causa de su malestar. Esto debera ser tomado
con ms precaucin, por cuanto hemos visto que la intervencin depende del
consultante, de su problemtica, del contexto y de los recursos disponibles,
por lo que la bsqueda de la concienciacin hace necesario que sea acorde
con el nivel y tipo de intervencin. En muchos casos, bastar que el
consultante tome conciencia de que l puede prevenir y manejar las
situaciones estresantes; en otros, ser necesario asesorar al consultante
para que tome conciencia de cmo las cogniciones y las emociones influyen
en su comportamiento, al igual que los sucesos del contexto; en otros casos,
de mayor profundidad, la meta ser que el consultante tome conciencia de
304
sus esquemas cognitivo-afectivo profundos y la forma cmo estos se
desarrollaron, cuando sea necesario. Tambin habr situaciones en las
cuales la terapia se enfoca ms por lo existencial, y aqu la toma de
conciencia del s mismo, del proceso de autorrealizacin y de los vacos
existenciales es esencial.
Con frecuencia la racionalidad y la toma de conciencia de s se

asumen como ideales absolutos a ser trabajados en la terapia. Por algo se
habla de ideas irracionales, es decir, que no son racionales, y por tanto se
equipara la racionalidad con la salud mental, deviniendo entonces sta como
uno de los fines de la terapia. Igualmente ha sucedido con el conocimiento de
s mismo, que se ha visto como la base para tener una mejor salud mental. A
pesar de ello, la experiencia nos ha enseado que debemos manejar ambos
procesos con extremo cuidado. La bsqueda de la racionalidad puede llevar
a perder la espontaneidad de la vida y a bloquear determinadas emociones,
como tambin el conocimiento de s mismo puede desencadenar estados
emocionales muy complejos y caticos con los cuales la persona no se haba
enfrentado antes, por ejemplo al vaco existencial. Cmo debera entonces
conducirse el terapeuta? En su proceso de intervencin, el terapeuta es
necesario que promueva la reorganizacin del comportamiento para
potenciar el bienestar del consultante y disminuir los sntomas trabajando la
racionalidad, el afecto, la toma de conciencia y el conocimiento de s mismo
en el grado que resulte necesario para alcanzar las metas estipuladas con el
consultante, teniendo cuidado de no execederse. Sin embargo, cuando el
mismo consultante desea profundizar en el conocimiento de s mismo, el
terapeuta debe posibilitrselo, advirtindole de las posibles consecuencias
emocionales que se acompaan en este proceso.
305
F. Tener como base las caractersticas del consultante y el estilo del
terapeuta
Lo ideal es poder escoger un tratamiento psicolgico conociendo los factores

especficos que lo hacen eficaz como tambin los factores no especficos. Un
avance en esta materia se ha comenzado a dar por parte de Beutler a travs
de la propuesta de integracin para la psicoterapia (Beutler, 1986), donde
considera algunos factores no especficos en el proceso teraputico. Los
estudios de validacin de los tratamientos cognitivo-conductuales han
enfatizado en los aspectos tcnicos (planeacin y manualizacin de las
intervenciones sesin por sesin), y no le han dado hasta el momento la
suficiente importancia a los factores del terapeuta y del consultante, tal como
s ha ocurrido en otros modelos de terapia tales como los psicoanalticos y
los humanistas.
La investigacin en este campo, parece sugerir que las variables del

consultante y del terapeuta son tan importantes como el tipo de tratamiento
aplicado. Con respecto al consultante, las variables mas referenciadas son
en primer lugar: (1) la motivacin con el tratamiento, (2) las expectativas y (3)
el grado de comunicacin de sus problemas. En segundo lugar, las
caractersticas de los consultantes pueden ayudar a orientar el tratamiento,
ya que por ejemplo se ha hallado que los consultantes con un locus de
control interno requieren un estilo de terapia menos directivo (Wampold,
2001). Respecto a las variables del terapeuta, se ha documentado que los
terapeutas mas eficaces comparten unas caractersticas comunes, que
tienen gran impacto en los resultados de la terapia (Goldfried et al., 1998;
Wiser y Goldfried, 1998). Por consiguiente, es necesario articular el tipo de
tratamiento con las caractersticas de los consultantes y las cualidades del
terapeuta, teniendo en cuenta los procesos de interaccin en la planeacin
del cambio. Se trata entonces de hallar un tratamiento que se ajuste al
problema del consultante, con un terapeuta idneo y adecuado a ste,
306
buscando que dicho tratamiento sea el mejor posible dentro de las
posibilidades que se tengan presentes.
1. Quin es el consultante?
El papel de los consultantes en la eficacia y efectividad de los tratamientos

psicolgicos apenas comienza a investigarse. El papel que ellos juegan
depende de los diferentes enfoques teraputicos. De acuerdo con Rodrguez
(2004), para algunos enfoques los procesos y variables de los consultantes
se asumen como inespecficos (Lohr, DeMaio y McGlynn, 2003), mientras
que para otros, tales procesos son centrales y los consultantes se consideran
como los protagonistas del proceso (Duncan y Miller, 2000).
2. Qu papel tiene la relacin teraputica?
Las caractersticas del terapeuta y el tipo de relacin teraputica contribuyen

en un alto grado a los resultados obtenidos en la terapia independientemente
del tratamiento (Garfield, 1996; Wampold et al., 1997). Es por ello que se ha
creado bajo el liderazgo de Norcross un movimiento dedicado a determinar el
apoyo emprico de la relacin teraputica denominado en ingls Empirically
Supported (Therapy) Relationships (ESRs, Norcross et al., 2002). As, se
sabe que el vnculo entre consultante y terapeuta tiene un importante impacto
en la consecucin de las metas aunque todava no haya la suficiente
evidencia emprica sobre ello (Corbella y Botella, 2003).
La terapia psicolgica es por esencia un fenmeno de tipo

interpersonal, pues el consultante y el terapeuta estn en relacin continua,
evidencindose que uno de los factores comunes a todas las psicoterapias
tiene que ver precisamente con este aspecto como es el de la relacin
teraputica. De all que tenga tanta influencia en los procesos de cambio y en
los resultados de toda terapia. Y como relacin teraputica, no se trata
307
entonces de determinar las caractersticas estticas del terapeuta y
relacionarlas con la eficacia y eficiencia de determinados tratamientos, sino la
interaccin de tales caractersticas con las tcnicas y cualidades de los
consultantes.
Todo proceso teraputico, independientemente del enfoque de que se

trate, tiene como base el establecimiento de una relacin interpersonal
teraputica entre el terapeuta y el consultante. Freud (1913) fue pionero en el
estudio de la relacin teraputica a partir de su concepto de transferencia,
insistiendo en la necesidad de abordar este aspecto dentro del mismo marco
del anlisis. En los aos cincuenta, Rogers (1951, 1957) tambin consider
la relacin teraputica como uno de los ejes centrales del cambio, planteando
de forma especfica que todo terapeuta deba tener tres caractersticas
esenciales: ser emptico, ser congruente y aceptar de forma incondicional al
consultante.
Uno de los componentes ms estudiados en la relacin teraputica es

la alianza teraputica, siendo el modelo de Bordin (1979) uno de los ms
aceptados por autores de diferentes enfoques tericos para entender este
proceso (Corbella y Botella, 2003). Especficamente, el modelo de alianza
teraputica propuesto por Bordin se compone de tres elementos: (1) el
establecimiento de un vnculo interpersonal entre el terapeuta y el
consultante que promueva el trabajo; (2) el acuerdo con el consultante en
torno a las metas a ser alcanzadas, y (3) el acuerdo frente a los medios a
emplear para alcanzar las metas propuestas.
En este modelo, se aborda la alianza como un proceso relacional en el

cual se establece un determinado grado de compatibilidad y encaje entre
terapeuta y consultante. Esto se da en el marco de un proceso de dilogo
con el fin de acordar las tareas y objetivos, ejes centrales del cambio, lo que
es apoyado por recientes contribuciones a la psicoterapia (Safran y Muran,
308
2000). De esta forma, la alianza no se aborda como una responsabilidad
eminentemente del terapeuta, sino como una construccin conjunta de
ambos, donde influye la preparacin profesional y calidez interpersonal del
terapeuta, como tambin las expectativas y opiniones del consultante. Las
representaciones y percepciones que se tengan entre s van a influir en el
establecimiento de esta relacin (Corbella y Botella, 2003).
La alianza teraputica ha emergido como un importante predictor de

los resultados en muchas investigaciones sobre diferentes enfoques de
terapia psicolgica (Henry, Strupp, Schacht y Gaston, 1994). Por ejemplo, se
ha podido determinar que la alianza teraputica explica entre un 36% y un
57% de la varianza del resultado final de la terapia (Corbella y Botella, 2003).
Esto quiere decir entonces que por lo menos un tercio de los resultados de
un determinado tratamiento est relacionado con la alianza teraputica, lo
que lleva a considerar este proceso como un eje esencial en la formacin de
los terapeutas, en los estudios sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de
los tratamientos psicolgicos, y en el proceso de integracin de la terapia
cognitivo-conductual con otros enfoques teraputicos.
El manejo de la alianza implica por parte del terapeuta determinar la

conducta interpersonal del consultante con el fin de manejar su propia
conducta interpersonal, a fin de facilitar el cambio. Esto implica entonces, que
la relacin que el terapeuta establece con el consultante dentro de la sesin
debe estar enfocada a ser promotora del cambio, y a la vez, consiste en un
medio para alcanzar otros objetivos.
VI. EFICACIA DE LA TERAPIA Y FUNCIONAMIENTO NEURONAL
No basta conocer el grado de eficacia de un tratamiento psicolgico ni los

procesos que estn implicados en sta, relacionados con las variables
psicolgicas, el estilo de personalidad, el estilo del terapeuta y el tiempo. Se
309
requiere tambin conocer sus efectos en los procesos cerebrales implicados.
No tener en cuenta los correlatos neuronales es como caer en otra especie
de eficacia sin correlato de causa, en la cual sabemos que un tratamiento es
eficaz pero no cmo es lo es. Por ejemplo, la desensibilizacin sistemtica es
eficaz en el tratamiento de la agorafobia, pero esta eficacia debe ser
plenamente explicada teniendo en cuenta los mecanismos de las redes
neuronales implicados en el condicionamiento del miedo.
Los efectos de las tcnicas teraputicas necesitan tener en cuenta los

cambios en la actividad neuronal. Esto permitira un efectivo trabajo dentro
del marco de un enfoque complejo de la relacin cuerpo-cerebropersonalidad-comportamiento-sociedad. La eficacia y efectividad de la
terapia cognitivo-conductual en un marco integrador debe entenderse con
sus correspondientes correlatos en el funcionamiento de las redes
neuronales que son la base de los procesos psicolgicos. De esta manera,
una terapia eficaz producir cambios a largo plazo en la conducta, en tanto
sta produce cambios en el funcionamiento cerebral.
No es suficiente plantear que el clnico debe seleccionar un

determinado mtodo teraputico basndose en que haya demostrado la
eficacia, pues por el momento no se pueden establecer resultados
concluyentes sobre la eficacia del tratamiento para todos los trastornos
psicolgicos conocidos, considerando adems su eficiencia y efectividad,
como tal los mbitos en los cuales los tratamientos tienen efectos
beneficiosos. Lo que si est claro, es que el mtodo seleccionado debe estar
basado en estudios sobre sus efectos y responder a un determinado modelo
de explicacin sobre sus efectos.
La Neuropsicologa posibilitara un gran aporte a los estudios sobre la

eficacia de los tratamientos psicolgicos, en tanto brindara elementos para
determinar cambios en el funcionamiento cerebral en paralelo a los posibles
310
cambios determinados por las pruebas o la evaluacin de los sntomas. Las
tcnicas de neuroimagen, por ejemplo, facilitaran determinar los cambios
funcionales y estructurales que se producen en los consultantes antes y
despus de determinas intervenciones psicolgicas. Esto permitira que los
estudios sobre la eficacia, efectividad y eficiencia fuesen ms all de
establecer la comprobacin de cambios en variables psicolgicas, y
desarrollasen modelos de cmo se dan esos cambios y por qu, teniendo en
cuenta las redes neuronales y los neurotransmisores.
Adems, la Neuropsicologa puede aportar datos para entender la

efectividad de las diferentes tcnicas teraputicas, aspecto en el que todava
hay un gran vaco en la investigacin. Por ejemplo, la investigacin en esta
rea, nos ha posibilitado comprender que la terapia conductual de exposicin
con prevencin de respuesta, es ms eficaz en los trastornos relacionados
con el miedo y las fobias que la terapia cognitiva, la cual se centra en
modificar aspectos cognitivos, por cuanto la exposicin influye a travs del
comportamiento en modificar el condicionamiento generado en el ncleo
amigdalino dado a travs de determinadas sinapsis neuronales; en ello los
procesos cognitivos no tienen el suficiente impacto. Adems, lo que se hace
tiene un gran peso en desarrollar aprendizajes en el cerebro porque vincula
lo sensorial con la ejecucin motora, ms de lo que se piensa. Por ello, es
necesario tener muy en cuenta al consultante y planear un tratamiento
acorde a sus necesidades. Como bien expone Gabbard (2000), hay cada vez
mayor evidencia del impacto de la terapia psicolgica en el cerebro y no solo
en los procesos psicolgicos, algo que hay que buscar entender dentro de la
relacin del entorno y los genes, no solo en el tratamiento sino tambin en la
psicopatolgica. De esta forma, las futuras investigaciones debern proveer
informacin en torno a como los tratamientos especficos podran ser
organizados teniendo en cuenta sus efectos en el funcionamiento del
cerebro.
311
VII. AUTOORGANIZACIN, CAOS Y TERAPIA PSICOLGICA
Cada vez se plantea ms la necesidad de abandonar los enfoques de

causalidad lineal de la terapia psicolgica e implementar un paradigma no
lineal, tal como est ocurriendo en otras ciencias, teniendo en cuenta la
dinmica
catica
y autoorganizativa
presentes en
todo
tratamiento
psicolgico.
De acuerdo con Maturana (1995) los cambios que busca toda terapia
psicolgica son necesarios conceptuarlos en el marco de la identidad y el
proceso de autoorganizacin que tiene cada consultante. Esto quiere decir,
que para que se de el cambio, es necesario que ste se instale y articule con
la identidad y favorezca la autoorganizacin. Por una parte, debe buscar
cierto grado de desequilibrio en el proceso cognitivo-afectivo, pero al mismo
tiempo debe orientar un nuevo reequilibrio. Cuando no hay desequilibrio el
sistema autoorganizativo del comportamiento no se moviliza. Pero si se
produce el desequilibrio y no se orienta un nuevo equilibrio, el sistema
autoorganizativo ve amenazada su identidad y se resiste al cambio,
volviendo al estado anterior.
El caos es parte esencial del proceso autoorganizativo del

comportamiento. En la terapia, el caos aparece en tres contextos. En primer
lugar, las acciones teraputicas deben generar cierto caos, cierta conmocin
en el sistema cognitivo-afectivo que posibilite una reestructuracin, captacin
de nuevos sentidos y reconstruccin de la realidad en el consultante a travs
de la puesta en accin de los mecanismos automticos de bsqueda del
orden y la estabilidad. En segundo lugar, el caos puede aparecer como
consecuencia de un resultado no esperado a partir de la movilizacin de
determinados procesos cognitivo-afectivos de forma no intencionada. Y
finalmente, el caos puede ser el resultado de una profundidad en el
conocimiento personal que deviene en forma de perplejidad frente al s
312
mismo en la resignificacin de la vida, la toma de conciencia sobre la
responsabilidad en determinados hechos o el recuerdo de traumas tenidos.
En estos dos ltimos procesos de caos surgen a veces emociones muy
complejas y perturbadoras que no se conocan antes.
El terapeuta debe estar preparado para manejar estos tres tipos de

caos. Ello requiere que l mismo haya seguido un proceso de
autoconocimiento personal en profundidad y con rigurosidad. Por otra parte,
debe ser muy flexible para ir reorientando la terapia acorde con estos
procesos de caos, para que a travs de ellos se generen nuevos procesos de
organizacin del comportamiento.
VIII. LAS METAS EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL

MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL
A. Promover la reorganizacin psicolgica
Acorde a las consideraciones anteriores, y a lo expuesto en los captulos

sobre la teora de la complejidad y la teora del caos, la meta general de la
terapia cognitivo-conductual, en un marco integrativo, sera la de reorganizar
el sistema comportamental a fin de eliminar los sntomas y acrecentar el
bienestar del consultante, acorde con sus demandas especficas y los
requerimientos de los contextos en los cuales se desenvuelve. En algunos
casos, la reorganizacin implica buscar una estabilidad emocional a partir de
cambios conductuales y cognitivos, en otros casos, el punto de nfasis es
producir una desestabilizacin de la personalidad para fomentar un cambio
en sta.
El conocimiento del comportamiento humano como un sistema

dinmico y complejo, nos debe conducir a comprender que los efectos de la
intervencin que llevemos a cabo tienen cierto grado de impredictibilidad
313
hacia el futuro, acorde con las circunstancias que viva la persona y su
evolucin. Sin embargo, esto mismo es lo que nos debe llevar a abordar con
los consultantes todos estos factores que puedan ocasionar recadas en la
alteracin de la salud mental, para que aprendan a prevenirlas, a reconocer
sus signos tempranos y puedan manejarlas. Por consiguiente debemos
abandonar toda posible actitud fatalista al respecto.
Otro aspecto que debemos tomar en consideracin, es la necesidad

de tener cautela en una meta que tradicionalmente se ha buscado en la
terapia cognitivo-conductual, como es la adaptar y la de estabilizar a los
consultantes. El conocimiento de los sistemas dinmicos que estamos
logrando en la actualidad, nos permite afirmar que, ms que buscar la
adaptacin y la estabilidad, nuestra intervencin debe encaminarse a que la
persona desarrolle su autonoma para que maneje los retos de la vida,
potenciando su salud mental, tanto en los momentos de estabilidad como de
inestabilidad, que son normales en la evolucin ontogentica.
En general, la terapia tiene como base fomentar el cambio, y para esto

se requiere producir cierto grado de desestabilizacin del sistema
comportamental en una o varias dimensiones estructurales. De acuerdo con
Rodrguez (2004), el cambio es un objetivo de todas las terapias, pero difiere
en su naturaleza, pudiendo ser la desaparicin de los sntomas, el
crecimiento personal, la correccin de las desviaciones o simplemente la
consecucin de los objetivos negociados entre consultante y terapeuta. En la
terapia cognitivo-conductual es necesario favorecer el cambio, tanto en el
mbito de los sntomas como en las estructuras cognitivas y en la
autorrealizacin personal.
Este proceso de desestabilizacin fue muy bien planteado por Kurt Lewin
(1951) en su teora del campo social. Este autor expuso que el cambio social
requera de tres pasos:
314
1. Descongelar: desequilibrar el sistema

2. Emergencia del desequilibrio: Buscar un nuevo estado alejado del
equilibrio
3. Recongelar: Consolidacin del nuevo estado, retorno al orden y a la
estabilidad.
Se observa pues, como Lewin estableci la necesidad del desequilibrio

para generar una serie de turbulencias que lleven a la transformacin y
posibiliten una nueva organizacin del sistema. Las tres etapas de Lewin son
muy similares a la de todo sistema evolutivo: orden-caos-reorganizacin.
Esto mismo es lo que se observa en la propuesta original de Freud, quien
propuso a travs del psicoanlisis la transformacin de la estructura de la
personalidad haciendo consciente lo inconsciente.
La terapia psicolgica como posibilitadora del cambio es una terapia

transformacional, pues como en la teora del caos (Prigogine, 1999), se trata
de producir una nueva reorganizacin del sistema comportamental a travs
de la generalizacin de una desestabilizacin en el sistema y la produccin
sistemtica de mltiples bifurcaciones y disipaciones de la energa. Esta
meta es muy similar a la que se pretende con el tratamiento de la epilepsia,
en el cual, la provocacin de ciertos niveles de caos en determinadas zonas
del cerebro generan turbulencias elctricas en la actividad cerebral, que a la
postre pueden bloquear los ataques epilpticos.
Aunque la forma como se busca el cambio difiere entre los diferentes

modos de hacer terapia, hay un principio de cambio compartido por la
mayora de enfoques teraputicos. Se trata de buscar reducir la
desmoralizacin, la cual hace referencia a la percepcin de los consultantes
de sentirse incapaces de manejar sus sntomas y malestar. Como bien
expresa Frank (1961, 1982), todos los tratamientos psicolgicos se
315
caracterizan por buscar en algn grado, posibilitar que los consultantes
puedan manejar sus sntomas, con mayor competencia, autoestima y
esperanza. Es por ello que la perspectiva de una terapia cognitivo-conductual
amplia, sistemtica e integradora, requiere tener muy en cuenta este principio
comn del proceso teraputico, buscando ofrecer la oportunidad a los
consultantes para que tengan experiencias de xito y de dominio de los
problemas, mediante diversas tcnicas como el autodescubrimiento guiado,
la toma de conciencia de las emociones, la autoevaluacin y el desarrollo o
afianzamiento de nuevas habilidades.
En la tradicin de la terapia conductual se ha enfatizado en el cambio

de abajo hacia arriba, consistente en modificar la forma cmo la persona
reacciona ante los estmulos y la presencia de los mismos estmulos. La
terapia cognitiva, en cambio, ha buscado el cambio de arriba hacia abajo, es
decir, partiendo de una toma de conciencia de la persona de cmo sus
alteraciones emocionales son el resultado de la forma como piensa. Un
enfoque integrado de terapia en la perspectiva cognitivo-conductual es
necesario que articule ambas perspectivas buscando el cambio de arribaabajo y de abajo-arriba (Goldfried, 1996).
Ms all de la psicopatologa de base, es necesario tambin entender

que los consultantes tienen una necesidad de potenciarse de acuerdo con
sus valores, creencias y posibilidades. La alteracin en la salud mental afecta
este proceso y es necesario que el terapeuta lo reconozca para que con su
intervencin, no slo favorezca la salud mental, sino tambin el crecimiento
personal y un mayor bienestar personal. La psicoterapia entonces debe
enmarcarse en una experiencia ms de enriquecimiento personal, que
trascienda el modelo mdico y clnico tradicional enfocado en la cura de lo
patolgico. Es un mbito de resignificacin de las experiencias para
reorientar la experiencia personal.
316
En este sentido, aunque es necesario tener en cuenta los resultados
de la investigacin bsica en cuanto a la eficacia de las diferentes tcnicas y
tratamientos psicolgicos, como tambin tener como referencia el DSM en la
clasificacin de los problemas de salud del consultante, se hace necesario
trabajar ante todo desde la persona, desde su marco singular. Esta debe ser
en s la principal referencia de la terapia, ms que el manual de la terapia que
se pretenda seguir, el test o el tipo de problema que presente. As, esta
experiencia es necesario que posibilite la emergencia del sentir del terapeuta
y del consultante, y que se refuerce el querer del terapeuta de apoyar al
consultante hacia el crecimiento antes que a curar sus sntomas del
momento, ya que ello da una visin de largo plazo, coloca el bienestar global
como centro, ms que la recuperacin o la solucin de un problema
momentneo. Y aqu el sentido de la comunidad tambin debe hacer su
trnsito, en tanto toda autorrealizacin personal es realizacin en y con otros,
aunque siempre se est construyendo el sentido singular de quienes somos.
En la promocin del cambio y de la organizacin, un enfoque

constructivista considera a la persona como organizadora de su realidad. El
enfoque constructivista en la terapia cognitivo-conductual esta tomando gran
impulso en el mbito internacional. Poco a poco las terapias cognitivas
tradicionales comienzan a incorporar este punto de vista, dejando el
positivismo lgico. Por ejemplo, Ellis (1993) niega que su sistema sea como
tal racionalista y en 1997 describe que su sistema teraputico es
constructivista y humanista: La TRE defiende que la persona es innatamente
creativa y constructiva, y que aunque se perturbe a si misma, tambin tiene
en si la tendencia y la habilidad de pensar acerca de sus conductas,
pensamientos y sentimientos para reconstruir los caminos auto derrotistas,
que antes haba construido (Ellis, 1997, p. 96). Algo similar sucede con
Meichenbaum, quien propone la narracin constructiva como metfora para
la terapia cognitivo-conductual, en la cual se parte de establecer como los
seres humanos construyen activamente su realidad personal, y no como la
317
distorsionan. Hay mltiples realidades y la tarea de los terapeutas consiste
en acompaar y apoyar a los consultantes en la comprensin de su
construccin y significacin de la vida, buscando el cambio desde ellos
mismos, para que reestructuren cognitivamente lo que se dicen a si mismos y
dicen a otros respecto a los sucesos que los afectan (Meichenbaum, 1997).
B. Tipos de cambio en la terapia cognitivo-conductual
El cambio, es por ende, lo que se busca en toda terapia psicolgica. Sin

embargo, la forma de asumirlo en el enfoque cognitivo-conductual vara con
cada uno de los modelos teraputicos que coexisten al interior de ste. A
continuacin se analizan los diferentes niveles de cambio y su relacin con
las terapias cognitivo-conductuales especficas.
Un primer nivel de cambio, est focalizado en los aspectos puramente

manifiestos del problema o de los problemas psicolgicos del consultante.
Este tipo de cambio generalmente se ha denominado de tipo sintomtico,
puesto que slo busca eliminar los aspectos disfuncionales sin atender a las
causas del problema o a los procesos estructurales que los originan y cuya
modificacin podra asegurar una mayor permanencia del cambio en el
tiempo, previniendo recadas.
El segundo tipo de cambio, est focalizado en la modificacin de los

procesos cognitivo-afectivos-conductuales que estn en la base de los
sntomas. Este cambio es ms profundo y se apoya en el fortalecimiento de
procesos que ayuden a reestablecer las reas afectadas implicadas en el
malestar o en los problemas de conducta. Estos procesos podran ser las
ideas
irracionales,
las
distorsiones
cognitivas
sistemticas
en
el
procesamiento de la informacin, los conductuales de condicionamiento o los

constructos personales.
318
El tercer nivel de cambio es el ms profundo de todos. Busca implicar
la identidad misma de la persona, al sujeto como tal, para que de esta forma
se logre un cambio duradero basado en la toma de conciencia de quin se
es, qu se quiere, a dnde se quiere llegar, qu camino se ha recorrido, etc.
Este ltimo nivel de cambio enmarcado en el s mismo de la persona se
centra en favorecer progresivos niveles de conciencia de s, de tal manera
que esta conciencia genere nuevas posibilidades de relacin consigo mismo,
con los dems y el entorno, mediante la reflexin y autorreflexin sobre la
experiencia, anlisis del proceso de vida, identificacin de valores
personales, conciencia de los vacos existenciales, etc. Para ello, se
promueve en el consultante su propia autoobservacin y la integracin de las
diversas emociones en su ser.
Dentro de un enfoque integrado en la terapia cognitivo-conductual,

estos tres tipos de cambio no se excluyen sino que se integran. Esto
implicara tomar acciones para que a medida que se avance en un mayor
nivel de profundidad, los cambios del nivel precedente estn incluidos en
ste. Por ejemplo, si se trata de intervenir en un caso de agorafobia y el nivel
de profundidad son los esquemas cognitivo-afectivos, entonces esto debe
llevar a modificar tales esquemas por una parte, pero deben implementarse
acciones para disminuir de forma efectiva los sntomas de la agorafobia a
travs de intervenciones conductuales. Esto mismo debe hacerse cuando el
nivel de profundidad es la identidad del sujeto. En estos casos, a veces los
terapeutas se centran en problemas de fondo y olvidan el alivio de sntomas
concretos, que requieren de intervenciones ms en el ambiente la conducta.
No debe olvidarse que muchos sntomas tienen una especie de autonoma,
es decir, que se realizan modificaciones estructurales o se eliminan los
factores
que
mantenindose.
originaron
dichos
sntomas,
sin
embargo,
siguen
319
Independientemente del tipo de cambio estructural, debe tenerse
siempre presente que es el propio consultante el que produce el cambio
como el que cambia. Y en este sentido, nos encontramos con diferentes
grados de motivacin y compromiso, cosa que influye en el tipo de cambio
que debamos buscar. Cuando la motivacin es baja y no se percibe
suficiente compromiso en la persona, lo mejor es buscar un cambio en
sntomas concretos que respondan a la demanda del consultante. El cambio
estructural y la intervencin en el proceso de identidad slo deben buscarse
cuando haya la necesaria motivacin y compromiso, que implica la intencin
de modificar procesos internos, con la decisin de hacerlo de forma
sistemtica hasta el final. El terapeuta, a partir de su intervencin puede ir
generando situaciones que le brinden la oportunidad a la persona de
motivarse y decidirse por cambios mayores, aunque siempre el que decide
es el propio consultante, en el marco de su autonoma.
El cambio en el comportamiento del ser humano es el resultado de los

cambios sucesivos en los procesos cognitivo-afectivos que la persona
desarrolla a lo largo de toda su vida, junto con la contingencia de los cambios
en las relaciones recursivas con el medio, y a los cambios producidos en
ste, como bien lo expone Maturana (1995) en su anlisis de la naturaleza
del cambio en los seres vivos. Por consiguiente, todo cambio en el
comportamiento humano implicara considerar estos dos dominios, pues su
naturaleza es de interaccin en estos dos mbitos, lo que significa que el
comportamiento no pertenece exclusivamente al dominio de la persona sino
tambin a la interaccin con el medio.
El cambio que se promueve en la terapia tiene que ver por lo general

con cierto grado de reorganizacin de uno o varios aspectos en el sistema
comportamental, acorde con la identidad, como proceso autoorganizativo del
consultante, de acuerdo con las oportunidades, demandas y restricciones del
entorno. En este mbito, las acciones del terapeuta en unos casos pueden
320
incidir en la generacin de una serie de perturbaciones que lleven a
determinados procesos psicolgicos, mientras que en otros casos, el
resultado de su intervencin no puede ser especificada. A pesar de ello,
siempre es necesario que su intervencin se oriente hacia un determinado
mbito del individuo que posibilite el cambio, frente a la tendencia de
conservar la identidad propia y resistirse al mismo.
En general se buscara, independientemente del nivel de profundidad

del cambio, que los consultantes reestructuren la forma como significan los
sucesos estresantes, lo que se dicen a s mismos y dicen a otros
(Meichenbaum, 1997). El terapeuta les ayuda a asumir el malestar emocional
como algo normal inherente a este proceso de significacin, como reacciones
en la bsqueda de una adaptacin. Para ello emplea algunas tcnicas tales
como la escucha empatica, el dialogo socrtico, relatos de vida y la
reconstruccin en la imaginacin de las experiencias estresantes, entre otras
(Meichenbaum, 1997). Tambin el terapeuta ayuda a que los consultantes
comprendan sus fortalezas en el proceso de la salud, como por ejemplo sus
recursos para el afrontamiento, de tal forma que este reconocimiento ayude a
canalizar recursos para superar el problema actual.
IX. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOLOGA
A. Las posibilidades de combinacin de la terapia psicolgica con los

psicofrmacos
La psicoterapia permite que la persona comprenda el sentido de sus

problemas emocionales y aprenda a afrontarlos de una forma saludable en el
futuro. As mismo, todo procedimiento teraputico puede ser adaptado a las
dificultades especficas en la salud mental que presenta el consultante,
acorde a un determinado tiempo y situacin.
321
Los psicofrmacos tienen efectos beneficiosos en los problemas de
salud mental al aumentar o disminuir determinados neurotransmisores. Sin
embargo, a diferencia de la psicoterapia, ellos actan en un nivel poco
especfico del consultante en el mbito cerebral. Es decir, su accin es
generalizada y no existe la posibilidad, hasta el momento, de que slo
influyan en los aspectos neurobiolgicos relacionados especficamente con la
alteracin psicolgica que presenta el consultante.
Las diferentes tcnicas teraputicas buscan resolver el problema

actual con la participacin del mismo consultante y, a la vez, preparar al
consultante para que afronte problemas similares en el futuro o simplemente
los prevenga. Esto es lo que sucede por ejemplo con la enseanza de la
relajacin, la cual se le ensea al consultante para que l mismo la aplique
en situaciones difciles y pueda hacer uso de ella en el futuro.
Ahora bien, para problemas de salud mental en los cuales se han

desarrollado psicofrmacos y tcnicas psicoteraputicas, qu criterios hay
para emplearlos solos o en combinacin? El empleo de cada una de estas
dos estrategias debe hacerse con base en la evaluacin del consultante y su
adecuacin a los objetivos especficos del tratamiento, teniendo como
referencia la evidencia cientfica disponible. La combinacin es necesario que
se de dentro del marco de un tratamiento integrativo, que trascienda la
simple combinacin de dos tratamientos, de tal forma que los efectos de los
psicofrmacos y de la terapia psicolgica se refuercen entre s.
La posibilidad de una combinacin de la terapia psicolgica con la

farmacologa es un asunto de gran debate sobre el cual hay muchas dudas e
interrogantes (Shea et al., 1988; Botella, 2001). Aun as, es posible que en
ciertos casos la combinacin de frmacos con terapia psicolgica tenga
ventajas en la disminucin de las dosis, mayores efectos teraputicos y una
mayor adhesin a los dos tratamientos.
322
Es as, como en el tratamiento del trastorno de pnico, se sugiere

medicar al consultante inicialmente con alprazolam, cuando existe la
urgencia del alivio inmediato y se acepta la medicacin, brindando luego un
tratamiento cognitivo comportamental para el pnico. Otra opcin es
ofrecerles terapia psicolgica a los consultantes refractarios al tratamiento
farmacolgico (Barlow, Esler y Vitale, 1998).
Mediante la continua revisin de la literatura cientfica, el terapeuta

requiere establecer las posibilidades de combinacin de los tratamientos
psicolgicos con determinados psicofrmacos, para lo cual debe tenerse en
cuenta el tipo de consultante, la situacin y las metas del tratamiento. Existen
varias posibilidades. La primera es tratar el problema de salud mental
solamente con un tipo de estrategia teraputica, sea el tratamiento
psicolgico o los psicofrmacos, sin combinarlos. Esto puede hacerse
cuando ambos tipos de intervencin han demostrado que son eficaces para
el problema a tratar. La escogencia de uno u otro tratamiento depende del
nivel de gravedad y de la urgencia. Por ejemplo, un episodio depresivo
circunstancial puede ser tratado con eficacia tanto con antidepresivos como
con terapia cognitiva, siendo la estrategia de eleccin aquella que se adecue
ms a los requerimientos del caso, como urgencia, posibilidades de
tratamiento, motivacin a tratar los asuntos personales, etc. La segunda
posibilidad, es que haya un complemento, como sucede en trastornos como
la esquizofrenia, donde se requiere tanto de los psicofrmacos como del
apoyo psicolgico para favorecer la consecucin de los objetivos. No bastan
all los psicofrmacos, sino que es necesario el complemento del tratamiento
psicolgico para favorecer la adherencia al tratamiento, promover un ptimo
ambiente familiar, facilitar la insercin social, ayudar a manejar las crisis y
posibilitar en el consultante el desarrollo de habilidades para manejar el
estrs y prevenir recadas (Weissman y Sanderson, 2002). La tercera
posibilidad es que el problema de salud mental pueda ser tratado de forma
323
eficaz solamente por un tratamiento psicolgico o por un tratamiento
farmacolgico, pero no por los dos o por su combinacin. Este es el caso, por
ejemplo, de una crisis existencial, donde lo ms importante es que la persona
comprenda cmo ha llegado a esta crisis, en qu consiste y encuentre el
camino para recomponer su vida. En el caso del desencadenamiento de
delirios de persecucin donde est en peligro el bienestar del consultante y
de otros, lo ms recomendable es el tratamiento farmacolgico inmediato.
B. La necesidad de que los profesionales de la psicologa clnica

puedan prescribir tratamientos farmacolgicos
En el marco de una atencin de calidad, se requiere que los profesionales de

la Psicologa clnica puedan tener a su disposicin todas las estrategias
teraputicas necesarias para brindarles a sus consultantes un tratamiento
integral. De all el requerimiento de que los profesionales de la Psicologa
Clnica puedan tener la posibilidad de formular psicofrmacos a sus
consultantes de la misma manera en que lo hacen los psiquiatras. Aunque en
Espaa y Latinoamrica este tpico todava tiene poco inters, en Estados
Unidos comienza a ser un importante tema de anlisis y debate, ms cuando
una encuesta de la APA reflej que ms del 60% de los profesionales de la
Psicologa Clnica en este pas se mostraron de acuerdo en una legislacin
favorable dirigida a facultar a los Psiclogos profesionales en el rea clnica,
en el suministro de psicofrmacos (Youngstrom, 1991, Sanz, y Prez, 1992).
Los avances en las neurociencias en los ltimos aos han permitido

comprender la importancia de los factores neurobiolgicos en la salud
mental, mbito en el cual la Psicologa ha realizado importantes
contribuciones respecto a la influencia de los neurotransmisores y las
hormonas en el comportamiento, y viceversa. El MPSM busca integrar todas
estas contribuciones en torno a la relacin entre los procesos psicolgicos,
las redes neuronales y los sistemas fisiolgicos en la salud mental, facilitando
324
la
integracin
de
diferentes
procedimientos
teraputicos
como
los
psicolgicos y los farmacolgicos. Esto implica que el profesional de la

Psicologa, no slo debe ser competente en la comprensin multidimensional
de la salud, sino tambin en el manejo de diversas estrategias en este campo
como es el caso de las farmacolgicas.
Son muchas las situaciones clnicas que requieren que el profesional

de la Psicologa tenga la competencia para prescribir frmacos a sus
consultantes, como es el caso de personas con depresin o elevados niveles
de ansiedad, en quienes a veces se requiere la medicacin para bajar el nivel
de activacin y posibilitar el empleo de la terapia cognitiva. En otros casos,
es necesario combinar el tratamiento farmacolgico con el psicolgico de una
forma precisa y sistemtica siguiendo un mismo modelo conceptual, como es
el caso de la esquizofrenia, para lo cual el trabajo en asocio con los
profesionales de la Psiquiatra puede ser difcil por las diferentes
concepciones de la enfermedad mental y del tratamiento, por ser escasos, o
porque muchos profesionales de la Psicologa Clnica ejercen su profesin en
consultorios privados en los que no tienen contacto interdisciplinario con los
psiquiatras. As mismo, hay situaciones en las cuales el consultante contina
en tratamiento psicolgico tomando frmacos, pero llega un momento en el
que stos son innecesarios, no estando capacitado ni autorizado el
profesional de la Psicologa Clnica para retirrselos (Fox, 1988, Sanz y
Prez, 1992).
La prescripcin de frmacos podra contribuir a fortalecer el modelo

biopsicosocial tanto en la teora como en la prctica, sin que implique como
tal un cambio de paradigma de lo psicolgico a lo biolgico, sino una
ampliacin de la mirada psicolgica. Si la Psicologa ha alimentado a la
psiquiatra con sus desarrollos y formulaciones, la misma Medicina y
Psiquiatra tambin pueden alimentar a la Psicologa con sus contribuciones
325
respecto al tratamiento con frmacos de determinados problemas de salud
mental.
No se trata de autorizar simplemente que los profesionales de la

psicologa clnica administren psicofrmacos, sino que esto tendra varios
condicionantes, como: (1) la formacin especializada en este campo, (2) el
seguimiento de un cdigo deontolgico estricto sobre las posibilidades y
limitaciones de la administracin de psicofrmacos, y (3) el establecimiento
de criterios de remisin en determinados casos.
Es lgico esperar que los profesionales de la Medicina y de la

Psiquiatra realicen una gran oposicin a la posibilidad de que en la
Psicologa Clnica se puedan prescribir frmacos, pero esto debe entenderse
como una cuestin de proceder cientfico riguroso, mas que de asunto de
tradiciones gremiales que hoy deben ser repensadas. La Psicologa Clnica
debe buscar su propio desarrollo y emplear su poder gremial para promover
este tipo de cambios. Para ello sera necesario un cambio de legislacin que
facultase a estos profesionales para poder prescribir frmacos, siempre y
cuando haya una formacin postgraduada al respecto y los psiclogos
clnicos opten de forma voluntaria por certificarse en esta rea (Sanz y Prez,
1992).
X. CONCLUSIONES
En el presente captulo se han expuesto una serie de reflexiones en torno al

manejo tcnico de la terapia cognitivo-conductual desde el MPSM. Esto se
ha hecho con la conciencia de que es algo provisional y que tiene sus
limitaciones, pues estamos ante el reto de los TBE, panorama que es muy
nuevo (surge a partir de los aos noventa). Es por ello que dejamos el debate
abierto y all donde haya una afirmacin de nuestra parte colquese un
interrogante, pues las ideas hay que someterlas al anlisis, a la contrastacin
326
emprica y tambin al moldeamiento de la tradicin y del ejercicio profesional.
Lo que pretendemos no es mostrar un modelo teraputico integrativo
acabado, sino slo ofrecer una propuesta abierta a la reflexin, para que se
siga construyendo y perfeccionando en la medida que resulte pertinente,
junto a las dems propuestas de terapia integrativa que hay en la actualidad
y en contraste directo con el movimiento del eclecticismo.
La propuesta teraputica, siguiendo el enfoque integrativo del MPSM,

consiste en planear la intervencin psicolgica mediante la secuencialidad y
la complementacin de tcnicas provenientes del enfoque cognitivoconductual y de otros enfoques y sistemas teraputicos cuando el caso lo
requiere, teniendo como base la evaluacin procesual. Se requiere que las
intervenciones desde el marco integrativo, como igual debe ser en los
sistemas teraputicos especficos, se correspondan con los TBE de tal forma
que haya evidencias de su eficacia, efectividad y eficiencia. Pero para ello
son insuficientes los criterios que se poseen en la actualidad, pues
responden a TEV con base en la metodologa experimental; por
consiguiente, es necesario establecer nuevos criterios para los TBE que
trasciendan los de corte empirista, para que sean incluyentes y puedan
aplicarse a todo el campo de la terapia psicolgica.
Con respecto al ejercicio clnico desde el MPSM, los profesionales de

la psicologa deben tener competencia para planear las intervenciones
teniendo como referencia los avances cientficos respecto a la construccin y
validacin de las tcnicas y de los tratamientos, en interaccin con los
requerimientos de los consultantes, la experiencia profesional y el estilo
teraputico. Para ello las tcnicas deben orientarse a favorecer la
competencia de autorregulacin de la salud mental en los consultantes, con
precaucin en el manejo de la concienciacin y de la racionalidad, siguiendo
de forma flexible y con criterio crtico, los manuales de tratamiento y teniendo
327
en cuenta la autoorganizacin de la personalidad en la promocin del
cambio.
Por ltimo, se concluye en la necesidad de que la intervencin en el

marco de un enfoque cognitivo-conductual integrado se realice teniendo en
cuenta sus efectos, no slo en la parte psquica sino tambin en el
funcionamiento de las redes neuronales. As mismo, se sugiere la
importancia de realizar un trabajo psicolgico en el cual se integre la terapia
farmacolgica, cuando un determinado caso as lo amerite. Para lograr una
mejor complementacin, lo ideal sera que los profesionales de la Psicologa
Clnica tambin pudiesen formular medicamentos de accin psquica, con la
debida preparacin y competencia, siempre y cuando se de un cambio en la
legislacin y se tengan claros los criterios de su uso.
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