Guia Prevencion UPP

Gua para la Prevencin
y Manejo de las UPP y

Heridas Crnicas
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

Heridas Crnicas
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria

Subdireccin General de Gestin Econmica y Recursos Humanos
Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional
Alcal, 56 28014 Madrid
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Gestin Sanitaria.
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procedencia.
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ISBN: 978-84-351-0425-8
DL M-22511-2015
Coleccin Editorial de Publicaciones del Instituto Nacional de Gestin Sanitaria: 1.992
Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/
En esta publicacin se ha utilizado papel reciclado libre de cloro de acuerdo con los
criterios medioambientales de la contratacin pblica.
Diseo y maquetacin: Komuso
Imprime: EPES, artes grficas

Heridas Crnicas
Autores
Da. M Margarita Barn Burgos
Auxiliar de Enfermera Unidad de Ciruga
Da. M del Mar Bentez Ramrez
Enfermera Unidad de Ciruga
Da. Ana Caparrs Cervantes
Enfermera Unidad de Medicina Interna
Da. M Elena Escarvajal Lpez
Enfermera Unidad de Dilisis
Da. M Teresa Martn Espinosa
Supervisora Ciruga y Hospital de Da
Da. Yamina Moh Al-Lal
Enfermera Unidad de Traumatologa
Da. M Isabel Montoro Robles
Directora de Enfermera de Atencin Primaria
Da. Estefana Mohamed Villanueva
Coordinadora Zona Este
Da. M del Mar Mulas Gonzlez
Enfermera Unidad de Ciruga
Da. Josefa Snchez Domnguez
Enfermera Unidad de Medicina Interna
Direccin Territorial de Melilla

Hospital Comarcal de Melilla
Direccin de Enfermera
Comisin de Continuidad de Cuidados
Subcomisin de UPP y Heridas Crnicas
ndice
Prlogo
Introduccin
1. Objetivos
9
10
11
1.1. Definicin
11
1.2. Fisiopatologa
12
1.3. Factores de riesgo
13
1.4. Localizacin
14
1.5. Estadiaje de las UPP
15
2. Valoracin enfermera
2.1. Escala de Braden
3. Medidas preventivas en las UPP
3.1. Control de los factores etiolgicos: presin, cizalla, roce y
friccion
17
18
20
21
A. Movilizacin
21
B. Cambios posturales
21
C. Superficies Especiales para el Manejo de la Presin

(SEMP)
28
D. Proteccin local ante la presin
30
3.2. Control de los factores etiolgicos

A. Humedad
3.3. Control de los factores coadyuvantes
31
31
34
A. Manejo de la nutricin e hidratacin
34
B. Cuidados de la piel de riesgo
36
C. Mejora de la oxigenacin tisular
37
D. Proteccin frente a agresiones externas
37
4. Tratamiento de las UPP y heridas crnicas
39
4.1. Criterios para la eleccin del apsito adecuado
41
4.2. Higiene de manos
42
4.3. Limpieza de la herida
42
4.4. Manejo del dolor en el cambio de apsito
43
4.5. Preparacin del lecho de la herida. Concepto TIME
46
4.6. Desbridamiento. Control del tejido no viable
47
A. Quirrgico
52
B. Cortante
52
C. Mecnico
54
D. Larval
55
E. Enzimtico
56
F. Autoltico
57
G. Osmtico
58
4.7. Heridas infectadas. La colonizacin y la infeccin

bacteriana en las lceras por presin y heridas crnicas
59
A. Aspiracin percutnea
61
B. Frotis de la lesin mediante hisopo
62
4.8. Proceso de cicatrizacin. Fases del proceso de cicatrizacin

5. Relacin productos
64
68
5.1. Suero Fisiolgico 0,9 %
68
5.2. Solucin de Polihexamida (Prontosn)
68
5.3. cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO)
68
5.4. Pelcula cutnea de barrera
69
5.5. Apsito Hidrocoloide
69
5.6. Apsito de Hidrofibra de Hidrocoloide
69
5.7. Hidrogel
69
5.8. Apsito Hidropolimrico
70
5.9. Apsitos con Plata
70
5.10. Modulador de Proteasa
70
5.11. Colagenasa
71
5.12. Presin Negativa. Sistema VAC
71
6. Complicaciones de las UPP
73
6.1. Dolor
73
6.2. Celulitis
74
6.3. Osteomielitis
74
6.4. Sepsis
75
6.5. Retraso en la curacin
75
7. Cuidados paliativos y lceras por presin
76
8. Informe de enfermera al alta
77
9. Educacin y mejora de la calidad de vida
79
10. Anexos
81
Anexo 1: Registros de valoracin
81
Anexo 2: Pauta, frecuencia y posicin de cambios posturales
82
Anexo 3: Trptico manual del cuidador
83
Bibliografa
Webs de inters relacionadas
84
85
Prlogo
El cometido de la Enfermera es la parte de la atencin sanitaria con mayor
percepcin por el paciente y familiares de un servicio de salud.
Las complicaciones como las UPP, son consideradas un dao al paciente y por
tanto, un evento adverso evitable, que debe ser la lucha diaria de los profesionales
de enfermera.
Importantsima la labor que han desempeado los profesionales de nuestro
Centro al sistematizar y estandarizar los Cuidados en Prevencin y Cuidados de las
mismas a travs de esta Gua de Cuidados.
Por ello, nuestro reconocimiento al esfuerzo realizado por los profesionales
colaboradores en este proyecto de prevencin y cuidados de la UPP, que es el objeto
de la misma.
Por ltimo, mi ms sincero agradecimiento a todo el colectivo profesional
representado en esta Gua y a su dedicacin personal diaria por mejorar la atencin
al paciente.
Directora de Enfermera
Gemma Moli Gias
Introduccin
Para los profesionales sobre los que recae la atencin de los pacientes ingresados
en nuestros centros sanitarios es una preocupacin importante la aparicin de las
lceras por presin, y por tanto, es fundamental que tomemos las medidas necesarias
para evitarlas.
Este documento nace como uno de los proyectos de mejora de la calidad del
Hospital Comarcal de Melilla, con el objetivo final de convertirse en instrumento de
trabajo para el mejor y ms eficiente abordaje de las heridas crnicas por parte de
todos los profesionales de nuestro centro, y por extensin de los diferentes niveles
asistenciales.
En el Plan de Calidad del SNS se recoge dentro de su Estrategia 8: mejorar la
seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional
de Salud, lo siguiente:
Prevenir lceras por presin en pacientes de riesgo. La ocurrencia de lceras
por decbito en pacientes hospitalizados, es una complicacin frecuente en pacientes
inmovilizados que tiene un impacto negativo para la salud del individuo y, a menudo,
produce prolongacin de la estancia hospitalaria y aumento de costes sanitarios. Las
lceras por decbito pueden ser prevenidas con adecuados cuidados de enfermera
y, en particular, mediante el diseo y aplicacin de una lista de comprobacin
(Checklist) de identificacin de pacientes y un protocolo de actuacin.
Trabajar con arreglo a protocolos de cuidados significa por un lado unificar
los criterios en los distintos niveles asistenciales, por otro lado garantizar la
continuidad de aquellos y por ltimo tener un respaldo de nuestra actividad mediante
una normativa comn basada en evidencias cientficas.
Los pilares que dan sustento a este trabajo han sido, por un lado, la dilatada
experiencia clnica de los autores de este manual, derivada de la prctica diaria, y por
otro, las ltimas evidencias cientficas obtenidas a partir de exhaustivas revisiones
bibliogrficas y de la formacin en la que dichos autores, de forma continuada,
tomamos parte.
Esperamos que este Manual sirva de herramienta de trabajo a los profesionales
sanitarios del Hospital Comarcal de Melilla, contribuyendo al inters por
proporcionar el mejor cuidado posible que se concreta en intervenciones
excelentes, evaluacin, mejora permanente y conocimiento del impacto de las heridas
crnicas en nuestra ciudad.
10
1. Objetivos

Generales
--
Mejorar los conocimientos sobre la valoracin, prevencin y

tratamiento de las UPP y heridas crnicas.
--
Contribuir a la mejora de la seguridad de los pacientes disminuyendo

la incidencia y prevalencia de UPP y heridas crnicas.
Especficos
--
Unificar criterios de actuacin en la valoracin, prevencin y

tratamiento de las UPP y heridas crnicas segn las ltimas evidencias
cientficas disponibles.
--
Identificar a los pacientes con riesgo de padecer UPP y evitar la

aparicin de las mismas durante la estancia hospitalaria.
--
Continuidad de cuidados al alta, con recomendaciones en el alta de

enfermera, utilizando las herramientas de trabajo disponible en el
rea de salud de Melilla.
1.1. Definicin
La lcera por presin es una lesin localizada de la piel y/o el tejido subyacente a ella,
generalmente ubicada sobre una prominencia sea, a consecuencia de la combinacin
de la presin, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento.
Tanto las lceras por presin como las heridas crnicas requieren para su
cicatrizacin de perodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por segunda
intencin, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido daado. Se
considera que una herida se cronifica cuando no ha culminado el proceso de cierre de
la misma en un perodo de 6 semanas. Las heridas crnicas estn siempre colonizadas
o contaminadas por grmenes, por lo que un adecuado manejo de la carga bacteriana
influir en una mejor evolucin de la cicatrizacin y evitar la infeccin local. Las
heridas crnicas se diferencian de las heridas agudas, quirrgicas, traumticas,
porque stas ltimas cicatrizan por primera intencin, mediante la superposicin de
planos, en un perodo comprendido entre los 7 y los 14 das. Algunas heridas agudas
pueden cronificarse, es el caso de complicaciones como la dehiscencia de suturas,
heridas que fistulizan o bien heridas con evolucin trpida.
Objetivos
11
1.2. Fisiopatologa
La presin capilar normal oscila entre 16 mm Hg en el espacio venoso capilar y
32 mm Hg en el espacio arterial capilar. Si se ejercen presiones superiores a stas en
un rea limitada y durante un tiempo prolongado, se origina un proceso de isquemia
que si se prolonga en el tiempo ocasionar muerte celular. La respuesta orgnica
para compensar esta situacin es una vasodilatacin o hiperemia reactiva (aspecto
enrojecido) que conduce a una acumulacin de catabolitos txicos en el tejido y a
la aparicin de edema e infiltracin celular. La progresiva hipoxia producira una
muerte irreversible de las clulas de la piel con formacin de necrosis. En 1990 Kosiak
demostr que los factores tiempo y presin son inversamente proporcionales,
es decir, niveles relativamente bajos de presin mantenidos durante un tiempo
prolongado, pueden ocasionar dao en los tejidos. Demostr que una presin
externa de 70 mm Hg mantenida durante dos horas poda ocluir el flujo sanguneo
produciendo hipoxia.
La presin continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana

vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona, eritema, extravasacin de
lquidos e infiltracin celular. Si este proceso no cesa, se produce isquemia local,
trombosis venosa y alteraciones degenerativas, lo que origina necrosis y ulceracin
de la piel.
La formacin de UPP se ve influenciada por tres tipos de fuerzas:

Presin
Es una fuerza que acta perpendicular a la piel ejercida por la propia
fuerza de la gravedad del cuerpo, provocando un aplastamiento tisular
entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln,
cama, sondas, etc.).
12
Gua para la Prevencin y Manejo de las UPP y Heridas Crnicas
Friccin
Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres. Esta friccin o roce entre la piel y
un objeto externo al organismo (sbanas, tubos de drenaje, etc.) dando
como resultado un aumento de la temperatura local y por consiguiente, la
aparicin de ampollas y destruccin de la epidermis.
Cizallamiento
Se combinan los efectos de presin y friccin. El desgarro o destruccin de
los tejidos subcutneos es debido a una fuerza de deslizamiento originada
generalmente por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente, bien
cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la cama
por tener sobreelevado el cabezal o viceversa, cuando a ste lo intentamos
subir hacia el cabezal, es entonces cuando los tejidos son desprendidos de
la fascia muscular.
1.3. Factores de riesgo

Aunque la principal causa de las UPP es la presin, existen una serie de elementos
que en presencia de la misma pueden desencadenar o acentuar la susceptibilidad de
desarrollarlas. Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden
agruparse en estos dos grandes grupos:
1. Intrnsecos: como consecuencia de diferentes problemas de salud.
Objetivos
Enfermedades concomitantes: alteraciones respiratorias, cardiacas.
lteraciones sensitivas: la prdida de sensibilidad cutnea disminuye la

A
percepcin de dolor y dificulta las respuestas de hiperemia reactiva.
Alteraciones motoras: lesionados medulares, sndromes de inmovilidad.
lteraciones de la circulacin perifrica, trastornos de la microcirculacin

A
o hipotensiones mantenidas.
lteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, dficit de vitaminas,

A
hipoproteinemia, dficit hdrico.
Alteraciones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
Envejecimiento cutneo.
13
2. Extrnsecos: como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos

diagnsticos.

Humedad: incontinencia, sudoracin profusa, exudados de heridas.
Pliegues y objetos extraos en la ropa.
ratamientos farmacolgicos: inmunosupresores, sedantes,

T
vasoconstrictores.
1.4. Localizacin
Las zonas ms susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una
presin entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias seas) y otro externo
(punto de apoyo).

Segn la posicin, las zonas de mayor riesgo son:

Decbito dorsal
Sacro Codos Omplato
Talones
Cabeza
Decbito lateral
Oreja
Maleolo
Cndilos
Trocnter
Decbito prono
Dedos
Costillas Acromin
Mejilla
Rodillas
Genitales
(hombres)
Mamas Acromin
(mujeres)
Localizaciones ms frecuentes de las lceras yatrognicas
14
Nariz: por exposicin prolongada de la mascarilla de oxgeno.
Labios, lengua y encas: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.
Alas de la nariz: por exposicin prolongada de sonda nasogstrica.
Mucosa gstrica y rectal: por sonda nasogstrica y rectal.
Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues en las sbanas.
Muecas y codos: en personas con sujecin mecnica.
De lado (Decbtio Lateral)
Semi-sentado (Semi-Fowler)
Sentado (Sedestacin)
Boca arriba (Decbito Supino)
1.5. Estadiaje de las UPP

Estadio I
Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta
por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede
presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparacin con un rea del cuerpo no sometida
a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los
siguientes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fra).
Consistencia del tejido (edema, induracin).
Y/o sensaciones (dolor, escozor).
Estadio II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene
aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Objetivos
15
Estadio III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o
necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse
hacia abajo.
Estadio IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin
extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso
o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).
En este estadio como en el III, pueden presentarse
lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos.
16
2. Valoracin enfermera
Se realiza al ingreso hospitalario y de forma peridica durante la estancia del
paciente, continuando hasta el alta. A cualquier persona con riesgo de padecer UPP
hay que realizarle una valoracin completa que incluya la capacidad de satisfacer
por s misma las necesidades bsicas, un examen fsico y el estado actual de salud,
teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes as como el tratamiento
farmacolgico.
En el manejo de las UPP, la prevencin es el mejor tratamiento; por ello, el
mayor esfuerzo debe ir encaminado a la deteccin precoz de pacientes de riesgo, as
como a la aplicacin de medidas preventivas adecuadas.

Se utiliza para determinar el nivel de riesgo que presenta el paciente para

desarrollar UPP.
as diferentes escalas de valoracin son herramientas de trabajo muy

L
eficaces empleando un tiempo mnimo. Escala de valoracin utilizada:
escala de Braden.
ermite establecer una puntuacin en funcin de una serie de parmetros,

P
considerados como factores de riesgo.
Escala de valoracin del Riesgo

Caractersticas de una escala de valoracin de riesgo.

--
Sensibilidad.
--
Especificidad.
--
Valor predictivo.
--
Facilidad de uso.
--
Aplicar en diferentes contextos asistenciales.
--
Buena variabilidad entre los inter-observadores.
Puntos a tener en cuenta en la valoracin:

--
Mtodo de valoracin de riesgo.
--
Factores de riesgo:
--
Permanentes: edad, capacidad fsica.
--
Variables: piel seca, mala alimentacin, estado de conciencia, etc.
Registro de actividades. Resultados.
Valoracin enfermera
17
Registro de valoracin (Anexo 1)

Permite el inicio de los cuidados y favorece la continuidad de los mismos. Recoge:

Definicin de los distintos estadios de UPP.
Escala de Braden y puntuacin obtenida, tanto en el total como en cada

parmetro.
Presencia de UPP al ingreso, durante la estancia del paciente y al alta.
Tratamiento segn estadio.
2.1. Escala de Braden

Mide las variables siguientes:

Percepcin sensorial: valora si el paciente reacciona ante una molestia.
Exposicin a la humedad: cuanto tiempo est la piel expuesta a la humedad.
Actividad: nivel de actividad fsica.
Movilidad: si el paciente es capaz de cambiar de posicin.
Nutricin: cantidad de ingesta de alimentos que recibe.
Roce y peligro de lesiones cutneas.
Hemos elegido esta escala por sus caractersticas:
18
Mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales.
Permite planificar cuidados individualizados segn la variable alterada.
Una de las ms eficaces.
Con mayor capacidad para predecir si el paciente puede desarrollar UPP.
Percepcin
sensorial
Exposicin a
la humedad
Actividad
Movilidad
Nutricin
Roce y
peligro de
lesiones
Completamente
limitada
Constantemente Encamado
hmeda
Completamente Muy pobre

inmvil
Muy limitada
A menudo
hmeda
Muy limitada
Probablemente Problema
inadecuada
potencial
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente Deambula
hmeda
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
Sin limitaciones
Raramente
hmeda
Sin limitaciones
Excelente
No existe
problema
12 = Riesgo Alto
En silla
Deambula
frecuentamente
13-15 = Riesgo Medio
Problema
16 = Riesgo Bajo
Debemos realizar una reevaluacin de las lesiones de forma peridica, segn el

riesgo obtenido despus de aplicar la escala de Braden. As:
Riesgo medido segn Escala de Braden
Reevaluacin (Das)
Braden 12= Riesgo Alto
Braden 13-15= Riesgo Medio
Braden 16= Riesgo Bajo
Valoracin enfermera
19
3. Medidas preventivas en las

UPP
A pesar del avance de la medicina, las lceras por presin continan siendo un gran
problema. Se producen en pocas horas y pueden tardar meses en curarse, presentan
una morbi-mortalidad asociada importante y una grave afectacin en la calidad de
vida de quin las padece.
Los ltimos estudios realizados dan la certeza de que el 95 % de todos los
casos de UPP se pueden prevenir, de modo que, al ser un mal evitable, se llega a la
conclusin de que se podrn exigir responsabilidades tanto a profesionales como a
instituciones, como est ocurriendo en EEUU y Reino Unido.
La prevencin es un claro ejemplo del resultado de trabajo en equipo, para lo
que hace falta una herramienta eficaz y sencilla, que defina una pauta de actuacin
unificada. Por esto nos resulta imprescindible la realizacin de este manual,
recopilacin de procedimientos sobre prevencin de UPP, y asegurarnos su ajustado
cumplimiento elaborando unos registros de datos que nos permitan realizar un
seguimiento de los cuidados prestados.
En esta Gua hemos clasificado las medidas preventivas en tres grandes bloques:
5.1. Control de los factores etiolgicos: presin, cizalla, roce y friccin
A. Movilizacin
C. Superficies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP)
5.2. Control de los factores etiolgicos: Humedad

Limpieza
Hidratacin
Proteccin de la piel frente a la humedad

Medidas preventivas en las UPP
20
3.1. Control de los factores etiolgicos:

presin, cizalla, roce y friccion
Los cuatro elementos que se van a detallar a continuacin deben ser usados en
conjunto, ya que existen estudios que demuestran que la utilizacin de alguno de ellos
de manera aislada no pueden ser considerados, sino formando parte de un conjunto.
A. Movilizacin
El objetivo para la mayora de las personas es el mantenimiento de la actividad y de
deambulacin. Cuando sea posible, invitar al paciente a movilizarse por s mismo
a intervalos frecuentes, que permitan redistribuir el peso y la presin. Si existe
potencial para mejorar la movilidad fsica, inicie la rehabilitacin y considere la
derivacin a fisioterapia.
Los cambios posturales permiten reducir la duracin y la magnitud de la presin
sobre las zonas vulnerables del cuerpo. Presiones elevadas sobre prominencias seas
durante un corto periodo de tiempo, y bajas presiones sobre prominencias seas
durante un largo periodo de tiempo, resultan igualmente dainas. Para reducir el
riesgo del individuo de desarrollar lceras por presin, es importante reducir el
tiempo y la cantidad de presin a los que est expuesto, por tanto es muy importante
realizar cambios posturales.
En la poblacin cada vez ms creciente de personas en domicilio con
dependencia severa o total, institucionalizados o en unidades de cuidados intensivos,
los cambios posturales son tan necesarios como insuficientes, estando condicionada
su efectividad entre otros aspectos por:
21
La dificultad para su realizacin peridica.
La utilizacin de posiciones posiblemente iatrognicas.
Su realizacin de manera inadecuada.
La imposibilidad de efectuarlos en muchos pacientes bien por patologas

que dificultan o imposibilitan su realizacin (ciruga cardaca, obesidad
mrbida, compromiso respiratorio, politraumatizados).
En la realizacin de los cambios posturales hay que tener presente 3 aspectos:

Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y

cargas.
Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio

de la persona.
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
Como norma general, se recomienda realizar los cambios posturales alternando

entre decbito lateral derecho, supino y lateral izquierdo, utilizando como posicin
decbito supino la de semi-Fowler de 30 grados.
Es muy importante al movilizar a la persona, evitar la friccin y los movimientos
de cizalla. Para ello debe considerarse:

Utilizar una entremetida o sbana travesera de algodn suave, perfectamente

estirada, sin arrugas al movilizar al paciente en la cama.
Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante

el menor tiempo posible.
Para las posiciones de decbito lateral no sobrepase los 30 de

lateralizacin, evitando apoyar el peso sobre los trocnteres. Los pacientes
con un decbito lateral de 90 tienen una tasa casi 4 veces superior de
lesiones que los que estn a 30. Utilizar aparatos auxiliares para desplazar
a los pacientes y reducir as la friccin y la cizalla. Elevar, no arrastrar, al
individuo cuando se le est movilizando.
Si es necesario que el paciente se siente en la cama, evitar una posicin

de hombros cados y deslizamiento que provoque aumento de la presin o
friccin y cizalla en el sacro y en el coxis.
En los ltimos aos existen infinidad de estudios acerca de estas medidas y

de sus recomendaciones, aunque el nico estudio con suficientes garantas sobre
distintos tipos de frecuencia de cambios en funcin de la superficie utilizada es
el de Defloor. ste demuestra que posicionar 4 horas en un colchn de espuma
viscoelstico, result estadsticamente significativo en la reduccin de las UPP, en
comparacin con el cambio de postura cada 2 3 horas en un colchn estndar del
hospital.
22
La realizacin de los cambios posturales tambin requiere de medios materiales

y humanos adecuados. Por tanto, en la eleccin de frecuencia de cambios posturales
deber considerarse:

El individuo y su situacin, en la que habr que valorar la tolerancia al

tejido del individuo, su grado de actividad y movilidad, su estado de salud
general, los objetivos globales del tratamiento, la evaluacin del estado de
la piel de la persona y de su comodidad general. Si el individuo no est
respondiendo como se esperaba al rgimen de cambios posturales, hay que
reconsiderar la frecuencia y el mtodo empleado.
De la superficie de apoyo que se est utilizando. La frecuencia de cambios

debe ser mayor en pacientes que estn en un colchn convencional, que
aquellos que estn sobre una SEMP que redistribuya la presin o de alivio
de la presin.
Los cambios posturales mantendrn la comodidad del paciente, as como su

dignidad y capacidad funcional. Se debe evitar colocar al individuo directamente
sobre dispositivos clnicos como tubos o sistemas de drenaje o sobre prominencias
seas que ya presenten eritemas no blanqueantes.
La posicin de sedestacin disminuye la superficie de apoyo aumentando la
presin resultante y multiplicando el riesgo de aparicin de lesiones por presin y por
cizalla. Es muy importante colocar al individuo de modo que pueda realizar todas las
actividades que su situacin clnica le permita, seleccionando una postura que sea
aceptable para l y minimice las fuerzas de presin y cizalla ejercidas sobre la piel y
los tejidos blandos.
Las personas que cuidan al paciente deben ser especialmente cuidadosas al
reposicionarlo, ya que es el momento en el que actan principalmente las fuerzas
de cizalla. Para ello, deberan utilizarse sbanas adecuadas que disminuyan el
rozamiento y levantar adecuadamente al paciente al cambiarlo de postura.
Se debe limitar el tiempo que un individuo pasa sentado en una silla sin alivio
de la presin. Todo paciente en riesgo que necesite una SEMP en decbito, tambin y
sobre todo, la necesita para estar sentado. Cuando un individuo est sentado en una
silla, el peso del cuerpo es responsable de la mayor exposicin a la presin que puede
ejercerse sobre las tuberosidades isquiticas. En esa rea, relativamente pequea, la
presin ser alta, por lo que sin alivio de presin se originar una lcera por presin
muy rpidamente.
Sera adecuado colocar los pies del individuo sobre un banquito o reposapis
cuando estos no alcancen el suelo. De esta manera se evita que el cuerpo se deslice
hacia afuera de la silla o silln. La altura del reposapis debera escogerse para que
se flexione la pelvis ligeramente hacia delante, mediante la colocacin de los muslos
en una posicin algo por debajo de la horizontal.
23
Es muy importante registrar la pauta de cambios posturales, especificando

la frecuencia, la posicin adoptada y la evaluacin del resultado del rgimen de
recolocacin. (Anexo 2).
Los cuidadores del paciente cuando sea posible deben formar parte del equipo
que participa en la prevencin de estas lesiones. Por ello, debe ofrecrseles formacin
sobre el papel de los cambios posturales en la prevencin de las lceras por presin,
los mtodos correctos de realizacin de los mismos, y del uso adecuado del
equipamiento disponible. Todo esto se hace posible gracias al programa de Atencin
Primaria de Atencin al paciente inmovilizado presente en la Cartera de Servicios.
En l, a parte de atender al paciente, se debe registrar la figura del cuidador principal
y el trabajo que se realiza con este ltimo.
Cambios posturales en paciente encamado

Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est

contraindicado. En todo caso nunca debe sentarse a ms de 30. Utilizar
cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres,
los tobillos y talones. Utilizar superficies especiales adecuadas.
Las laterizaciones no deben hacerse a ms de 30 para evitar lceras en

trocnteres.
Movilizacin del paciente encamado ayudado por una sbana

Se realiza entre dos personas, situados uno a cada lado de la cama.
1. Para esta tcnica nos ayudaremos de una entremetida que es una sbana
doblada en su largo a la mitad.
2. Se la colocaremos al paciente por debajo, de forma que llegue desde los
hombros hasta los muslos.
3. Para ello colocaremos al enfermo en decbito lateral, lo ms prximo a
un borde de la cama y meteremos la entremetida por el lado contrario al
que est girado, luego lo volveremos al otro lado y sacaremos la parte de
entremetida que falta de colocar.
Una vez colocada la entremetida, se enrolla sta por los laterales sujetndola
cada persona fuertemente, pudiendo as mover al paciente hacia cualquier lado de la
cama evitando las fricciones.
24
Cambios posturales en paciente sentado

Utilizar un silln adecuado, cmodo y con reposabrazos y el respaldo un

poco inclinado hacia atrs.
justar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos lados del tronco para
A
conseguir una posicin recta. Colocar un reposapis hasta conseguir un
ngulo recto de cadera y rodillas.
No utilizar cojines con forma de flotador, ya que provocan edema,

congestin e isquemia y favorecen la aparicin de UPP.
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que est sentado;

sentarlo solamente en periodos limitados (durante las comidas).
El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de dos horas sentado,

aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin.
Movilizacin del paciente desde la cama a silln/silla de ruedas

1. Lo primero que hay que hacer es fijar las ruedas. Si an as hay peligro de
que la silla se mueva harn falta dos personas, una de las cuales sujetar
la silla por el respaldo para evitar su movimiento.
2. Si la cama est muy alta se colocar un escaln que sea firme y que tenga
una superficie suficiente para que el enfermo se mueva sin caerse.
3. El paciente se sentar al borde de la cama y se pondr, con la ayuda
del Auxiliar, la bata y las zapatillas (de forma que no se le salgan con
facilidad).
4. Se ayudar al paciente cuando no pueda hacer solo los movimientos
necesarios para sentarse al borde de la cama.
5. La silla se coloca con el respaldo en los pies de la cama y paralela a la
misma.
6. El auxiliar o celador se coloca frente al enfermo con el pie que est ms
prximo a la silla por delante del otro.
7. El paciente pone sus manos en los hombros del auxiliar o celador mientras
ste lo sujeta por la cintura.
8. El enfermo pone los pies en el suelo y el auxiliar o celador sujeta con su
rodilla ms avanzada la rodilla correspondiente del enfermo para que no
se doble involuntariamente.
25
9. El auxiliar o celador gira junto con el enfermo y, una vez colocado frente
a la silla, flexiona las rodillas de forma que el enfermo pueda bajar y
sentarse en la silla. Cuando la silla no es de ruedas se procede en la misma
forma, pero el peligro de que la silla se mueva es inferior.
Posiciones teraputicas:
a.
Decbito supino
Almohadas:
Una debajo de la cabeza y hombros.
Una debajo de los gemelos (evitando el contacto de los talones con el

colchn y la hiperextensin de las rodillas). Una en la planta del pie
(antiequino). Si existe mucha lordosis en la zona lumbar otra.
Bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo, alcanzarn hasta la

zona externa de los muslos para evitar la rotacin de los trocnteres.
b. Decbito lateral dorsal

Cmo realizar el cambio:

Desplazar al paciente hacia el lateral de la cama contrario al decbito

deseado.
Estirar el brazo hacia el lado que se va a girar y flexionar el otro sobre el

pecho.
Se flexiona la rodilla de la pierna que va a quedar por encima.
Colocamos una mano sobre el hombro que quedar por encima y la otra
en la rodilla flexionada y giramos al paciente en bloque, para mantener la
alineacin postural.
Sacar hacia afuera el hombro sobre el que se apoya el paciente hasta notar
que la escpula queda plana.
26
Almohadas:
c.
27
Una debajo de la cabeza y otra en la espalda.
Entre las piernas desde la ingle hasta el pie.
Otra debajo del brazo superior.
Sedestacin en silla o silln

Espalda apoyada en el respaldo.
Distribuir por igual el peso en ambas caderas.
Caderas, rodillas y pies en flexin de 90. Evitar que los pies cuelguen.
Separar ligeramente las rodillas, evitando el contacto de las prominencias

seas, si fuera necesario, colocar una almohada entre las rodillas.
C. Superficies Especiales para el Manejo de la Presin

(SEMP)
Se considera como SEMP a cualquier superficie o dispositivo especializado, cuya
configuracin fsica y/o estructural permite la redistribucin de la presin, as como
otras funciones teraputicas aadidas para el manejo de las cargas tisulares, de la
friccin, cizalla y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un individuo o una parte
del mismo, segn las diferentes posturas funcionales posibles.
Las superficies ms utilizadas son:

Estticas:
Actan aumentando el rea de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie
de contacto menor ser la presin que tenga que soportar. Entre los materiales ms
utilizados en su fabricacin se encuentran las espumas de poliuretano especiales,
fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelsticas, etc.

Dinmicas:
Permiten variar de manera continuada, los niveles de presin de las zonas de contacto
del paciente con la superficie de apoyo.
Parece claro que la asignacin de la superficie debe hacerse en funcin del riesgo
de desarrollar lceras que presente la persona, de tal manera que esta asignacin
y utilizacin sea costo-efectiva. Por ello, y siguiendo los criterios de expertos
proponemos:

En personas de riego bajo, se recomienda utilizar superficies estticas.
En personas de riesgo medio o alto, se recomienda usar superficies

dinmicas o si no es posible, al menos de baja presin constante.
Una vez colocada la SEMP, se debe examinar peridicamente la adecuacin

y funcionamiento de la misma, verificando que la superficie de apoyo est dentro
del periodo de vida til y sea la adecuada a las caractersticas del paciente (ver
especificaciones del fabricante).
Se recomienda utilizar un cojn de asiento que redistribuya la presin para los
individuos sentados en silla-silln (fija o de ruedas), cuya movilidad est reducida y
que, por tanto, se encuentran en peligro de desarrollar una UPP, habiendo de limitarse
el tiempo que un individuo pasa sentado en una silla-silln sin aliviar la presin.
28
En la mesa quirrgica, el paciente debera de ser colocado de manera que se

reduzca el riesgo de desarrollo de UPP durante la ciruga. As siempre que sea posible,
se debe dejar el taln completamente libre de cargas, de modo que se distribuya el
peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin dejar caer toda la presin sobre el
tendn de Aquiles.
La rodilla debera estar ligeramente flexionada, para evitar la obstruccin de
la vena popltea (lo que podra predisponer a un TVP) etc. Tambin se debe prestar
atencin a las fuerzas de presin-cizalla y roce-friccin despus de la intervencin
quirrgica en el traslado de la mesa de quirfano a la cama.
Desde el posoperatorio inmediato (en unidad de reanimacin, readaptacin,
hospitalizacin o cuidados intensivos) los pacientes de riesgo medio-alto, deberan
estar situados sobre un colchn que distribuya la presin y ser colocados en una
postura diferente a la mantenida durante la ciruga antes de la operacin y despus
de la misma.
29

Se pueden utilizar apsitos con capacidad para la reduccin de la presin en
prominencias seas para prevenir la aparicin de UPP. Tambin los cidos grasos
hiperoxigenados junto con los apsitos con capacidad de manejo de la presin
(espumas de poliuretano) pueden ser de gran utilidad. Debe realizarse una proteccin
especial de los talones. Los apsitos han demostrado mayor eficacia y tener mejor
relacin coste-eficacia que los vendajes almohadillados. Para ello, se puede utilizar
una almohada debajo de las pantorrillas para elevar los talones (talones flotantes). No
obstante, cuando dejemos el taln libre de presin, debemos evitar la cada del pie
(pie equino), manteniendo el pie en ngulo recto con la pierna.

Inspeccin de la piel: observar signos tales como: enrojecimiento, dolor,

temperatura, variaciones de color y presencia de edema e induracin.
--
iempre que sea posible hay que decirle a sus cuidadores o familiares
S
que identifiquen zonas en las que sientan incomodidad o dolor. Hay
evidencias que indican que en la zona donde se siente dolor existe
mayor riesgo de que haya degradacin de los tejidos.
--
ariaciones de color o temperatura: la valoracin en personas con

V
piel oscura es difcil y como no ser fcil encontrar enrojecimiento,
debemos buscar coloraciones que no sean usuales (rojos, azules,
morados).
--
l edema y la induracin han sido identificados como seales de

E
advertencias del desarrollo de UPP. La piel puede estar en estas
personas tersa y brillante.
Aplicar cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO) en prominencias seas,

sin masajear.
Valorar humedad excesiva: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes.
30
3.2. Control de los factores etiolgicos

A. Humedad
La exposicin constante o frecuente de la piel de los pacientes a determinados fluidos
orgnicos como la orina, heces, sudor o exudado de las heridas, una circunstancia
habitual a la que se enfrentan los profesionales clnicos en todos los niveles
asistenciales que, si no es abordada de manera correcta y decidida, puede traducirse
en lesiones cutneas debidas a este contacto (ya sea por la humedad intrnseca de estos
fluidos, por el carcter irritante de las sustancias que contienen o por la combinacin
sinrgica de los elementos anteriores) o en el agravamiento o potenciacin de otras
lesiones.
En ocasiones, cuesta diferenciar las lesiones causadas por la humedad con las
originadas por la presin, siendo, no obstante, su etiologa diferente y por tanto su
prevencin y manejo tambin.
Se recomienda mantener la piel de la persona en todo momento limpia y seca.
Debe valorarse y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de
humedad en la piel de la persona: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y
exudados de heridas.
Dado que la incontinencia urinaria afecta del 15 al 30 % de las personas mayores
de sesenta aos, podemos inferir que la dermatitis asociada a la incontinencia es la
principal lesin relacionada con el exceso de humedad proveniente de orina y/o heces.
Existen evidencias que muestran como un protocolo estructurado de cuidados de
la piel combinado con un protocolo de prevencin de lceras por presin, disminuye
significativamente las lesiones asociadas a la incontinencia. Cualquier programa
de cuidado de la piel debe basarse en tres aspectos claves: limpieza, hidratacin y
proteccin.
Los limpiadores diseados especficamente para la zona perineal son detergentes
y tensoactivos, que eliminan directamente la suciedad o irritantes de la piel. Suelen
estar formulados para mantener el pH de la piel sana (5.0-5.9), y tienden a contener
emolientes, hidratantes o humectantes que preservan los lpidos en la superficie de la
piel. Incluso algunos estn diseados para ser utilizados (sin necesidad de aclarado),
evitando adems la necesidad de secado con toalla despus de cada episodio de
limpieza. Sin embargo, los jabones y esponjillas jabonosas necesitan necesariamente
un perfecto aclarado.
31
La hidratacin de la piel ayuda a que sta mantenga su elasticidad y su funcin

barrera. En determinados casos, es aconsejable utilizar sustancias emolientes para
hidratar la piel y as reducir el riesgo de daos en la misma. El trmino emolientes
se refiere especficamente a los preparados con los que se cubre la superficie de la
piel, reteniendo el agua dentro del estrato corneo, mientras que los hidratantes son
aquellas sustancias que hidratan la piel activamente.
Estudios realizados demuestran que los productos hidratantes aceleran la
regeneracin de la funcin protectora de la piel. Cuando se apliquen cremas hidratantes
(emolientes) hay que hacerlo en pequeas cantidades, aplicndolas suavemente, sin
masajear y confirmando su completa absorcin.
La proteccin de la piel frente a la humedad precisa de dos elementos bsicos: el
uso de productos absorbentes y el de productos barrera, para disminuir el efecto de
los irritantes qumicos y la humedad sobre la piel sana.
Las evidencias muestran que no existen diferencias en cuanto a efectividad
clnica entre unas y otras, no obstante las PBNI al ser trasparentes permiten seguir
la evolucin de la lesin, mientras que las pomadas de zinc no permiten visualizar
la piel, y slo se pueden retirar con productos oleosos o productos especficos. Su
eliminacin con agua o suero nunca es eficaz si no se realiza con frotamientos
intensos, que daaran la piel.
Para facilitar la implementacin de un programa estructurado de cuidados de
la piel, interesa reducir los pasos y el tiempo del personal en su ejecucin. Aunar las
intervenciones de limpieza, hidratacin y proteccin tiene el potencial de maximizar
la eficiencia del tiempo, y fomentar la adhesin al rgimen del cuidado de la piel.
Distintas combinaciones de productos tales como limpiadores hidratantes, cremas
protectoras e hidratantes de la piel, toallitas desechables que incorporan limpiadores
hidratantes, protectores de piel en un solo producto, etc. empiezan a demostrar su
efectividad en la prevencin y tratamiento de la dermatitis asociada a la incontinencia.
Proteccin de la piel frente a la humedad

La proteccin de la piel frente a la humedad precisa de dos elementos bsicos: el
uso de productos absorbentes y el uso de productos barrera para disminuir el efecto
de los irritantes qumicos y la humedad sobre la piel sana.
Actualmente no existen evidencias sobre las diferencias en cuanto al uso de
paales o empapadores para los pacientes con incontinencia respecto a la aparicin
de complicaciones o alteraciones de la piel. No obstante, s se ha demostrado que
aquellos que contienen polmeros superabsorbentes son ms eficaces que los que
carecen de ellos, as como dentro de los que los contienen, muestran mejores
resultados, aquellos que tienen los de alta capacidad de absorcin frente a los de baja.
32
Prevencin
En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos

barrera que no contengan alcohol y que protejan frente a exudados y adhesivos.
Disponemos de dos productos bsicos para ello: las pelculas cutneas de barrera no
irritantes y las pomadas de xido de zinc. Las primeras al ser transparentes permiten
visualizar la piel y solo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminacin con
agua o suero nunca es eficaz.
Producto
Indicaciones
Aplicacin
Frecuencia
cidos Grasos
Hiperoxigenados
Prevencin de las
UPP
Protuberancias
seas y/o zonas de
riesgo
Diariamente
Productos
barrera tales
como pomadas
de Zinc
Proteccin de la
piel perilesional
Pulverizar el spray
en la zona que hay
que proteger
Cada 2 3 das
Proteccin de
zonas con riesgo
de padecer UPP
Sobre zona
totalmente seca
Se puede cambiar
cada 4 das
Solucin lquida
de polmeros.
Protector cutneo
no irritante
Apsito
Hidrocoloide
extrafino
33

Tradicionalmente determinados factores del paciente tales como el estado nutricional
o el de la piel, se han considerado como factores de riesgo de desarrollar UPP.
Sin embargo, recientes investigaciones separan estos elementos de los factores
etiolgicos, ya que por s mismos, no ocasionan estas lesiones, pero si son factores
predisponentes, coadyuvantes o facilitadores en el desarrollo de las mismas.

Las lceras por presin representan un importante problema asistencial dada su
prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. Adems
supone en la actualidad, uno de los captulos ms importantes del quehacer de los
profesionales de enfermera y ocasionan un enorme coste al sistema sanitario.
El desarrollo de una UPP supone la precipitacin de otros numerosos problemas,
por lo que su prevencin es primordial, adems de un indicador de la calidad
asistencial.
Segn la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de
lceras por Presin y heridas crnicas) la prevencin es un derecho universal que
todos debemos reclamar.
Los resultados de la prevencin pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP.
La dieta debe ser sana, equilibrada e individualizada a las caractersticas de
cada paciente, identificando posibles dficits nutricionales y corrigindolos al igual
que evitando los excesos.
Los pacientes con UPP estn inmersos en un proceso metablico catablico
como es el proceso de la cicatrizacin, por lo que sus necesidades proteicocalricas
e hdricas as como de minerales, vitaminas y oligoelementos sern ligeramente
mayores con respecto a otros pacientes.
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carne, pescados, huevos, legumbres, cereales, etc.
Tambin son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacin y
defensa frente a la infeccin: los minerales (hierro en carnes, pescados y legumbres;
cobre en vegetales verdes y cereales; zinc en carnes y cereales), las vitaminas (A en
verduras de hoja verde, tomates, zanahoria y productos lcteos; B en carne, huevos,
cereales, legumbres y tomates y C en frutas y verduras) y los aminocidos (arginina
en lcteos, huevos, pescado y cacahuetes).
34
En lceras en estadio avanzado (grado III- IV) la prdida de lquido a travs

de la herida es mayor, de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hdrico
(30 cc/kg/dia).
Cuando no es posible a travs de la dieta cubrir estos requerimientos, disponemos
de una amplia variedad de productos con tal fin.
Al ingreso del paciente debera realizarse una evaluacin nutricional del paciente
y posterior seguimiento, que debera incluir aspectos como historia nutricional en los
ltimos das, prdida de peso, medidas antropomtricas, entorno social, entre otros.
En cualquier caso, debe asegurarse una adecuada ingesta diettica para prevenir
la malnutricin de acuerdo con los deseos individuales de la persona y su condicin
de salud.
Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras
por presin, sino que tambin puede evitar la aparicin de stas, al igual que
complicaciones locales como la infeccin.
De acuerdo con la literatura, existe una relacin directa entre la malnutricin
y la aparicin de la UPP, ya que la prdida de grasas y tejido muscular disminuye la
proteccin que ejercen sobre las prominencias seas. Por ello, es preciso proporcionar
soporte nutricional a las personas en las que se identifique alguna deficiencia.
El soporte nutricional puede ser oral, con o sin suplemento nutricional o bien
con intervenciones ms agresivas como la nutricin enteral o parenteral.
En principio se aconseja ofrecer, si procede, adems de la dieta normal,
suplementos nutricionales orales variados, ricos en protenas y/o alimentacin
por sonda a los individuos con riesgo nutricional y riesgo de de UPP debido a
enfermedades graves o crnicas o tras pasar por intervenciones quirrgicas.
La alimentacin por va oral (alimentacin normal y/o alimentacin adicional a
base de lquidos) constituye la ruta preferida para la nutricin, y debera favorecerse
siempre que sea posible. Los suplementos nutricionales orales resultan vlidos
porque muchos pacientes propensos a lceras a menudo no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales por medio de la ingesta normal de comida por va oral. Ms
an, los suplementos nutricionales orales parecen estar asociados con una reduccin
significativa en el desarrollo de lceras en comparacin con los cuidados rutinarios.
La nutricin enteral (por medio de sondas) y parenteral pueden resultar
necesarias en caso de que la nutricin oral resulte inadecuada, o no sea posible
debido al estado y expectativas de cuidados del individuo.
35
Los aspectos de hidratacin del paciente tambin son muy importantes. En

ocasiones y por las caractersticas del paciente (dificultad a la deglucin de los
mismos, etc.) este aspecto puede quedar relegado.
El aporte hdrico es imprescindible para la prevencin, ya que la piel hidratada
tiene menos riesgo de romperse. Por tanto, debera asegurarse la adecuada ingesta
de lquidos en el paciente en funcin de su edad, condicin de salud y factores que
puedan contribuir a una prdida excesiva de los mismos (fiebre, aumento de la
temperatura en climas clidos, etc.) que puedan aumentar las demandas de agua del
paciente.
Nuevamente la va oral debe ser la de eleccin para un ingesta bien en forma
lquida o bien con el uso de espesantes que permitan su deglucin.
En el caso de que fuera necesario, se puede valorar la va parenteral para la
adecuada reposicin de lquidos.
La intervencin nutricional en la prevencin de las lceras por presin en
pacientes de riesgo, aunque inicialmente supone un gasto, se ha mostrado como
una intervencin rentable (costo-efectiva) cuando se analiza el nmero de lesiones
prevenidas y la disminucin de das de estancia.

Una piel de riesgo o una piel alterada, va a ser un factor predisponente muy importante,
sobre la que si acta indistintamente la humedad, las fuerzas de presin, cizalla o de
roce-friccin; pueden provocar una solucin de continuidad y la aparicin de las
lesiones. Es por ello, que debemos extremar los cuidados sobre la misma.
Para la higiene diaria deben utilizarse jabones o soluciones limpiadoras con
potencial irritativo bajo, cercano al pH de la piel, y recuerde que est contraindicado
el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga alcohol (de romero, tanino).
Igualmente se recomienda no usar colonias, pues su compuesto fundamental es el
alcohol, que resecan la piel y favorecen la aparicin de grietas, y la rotura de la misma
cuando acta cualquiera de los factores etiolgicos (presin, humedad, friccin...).
Siempre que sea posible, no posicione al individuo sobre una zona de su cuerpo
que se encuentre enrojecida debido algn episodio previo de carga de presin. El
enrojecimiento indica que el cuerpo no se ha recuperado de la carga anterior y
requiere ms reposo tras cargas repetidas.
36

Cualquier situacin que altere la oxigenacin de los tejidos puede ser un elemento
favorecedor de la aparicin de las lesiones. Por tanto, debern ser abordados de
manera global trabajando tanto a nivel sistmico (corrigiendo su mecanismo
productor cuando sea posible) como a nivel local sobre las zonas de riesgo.
Entre las causas ms frecuentes que pueden provocar una disminucin de la
oxigenacin tisular encontramos procesos sistmicos como la anemia (hemoglobina
baja), alteraciones de la glucemia (diabetes), alteraciones respiratorias, procesos que
originen alteraciones de la perfusin tisular perifrica o del estado hemodinmico
(que cursen con hipotensin), as como hbitos de vida insanos como el tabaquismo.
Siempre que sea posible deben ser abordados y corregidos.
A nivel local y para mejorar la oxigenacin tisular disponemos de unas buenas
evidencias sobre la efectividad de los cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). Los
AGHO posibilitan una ptima hidratacin de la piel, favoreciendo el aumento de
la circulacin capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuestas
a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en la prevencin de las lceras.
Adems algunos estudios encuentran efectividad en el tratamiento de UPP de
categora I.
Los AGHO deben aplicarse sobre la piel de riesgo, extendindolo con suavidad
sin dar masaje, como el resto de productos tpicos aplicados localmente.

Diferentes situaciones externas al paciente pueden agredir la piel del mismo y actuar
como factores coadyuvantes en la aparicin de lesiones. Casi siempre suelen estar
relacionadas con la atencin prestada al paciente, bien por su proceso de enfermedad
(uso de catteres, tubos de oxgeno, tubos y respiradores, collarines cervicales,
aparatos de presin positiva, yesos, sondas vesicales, sondas nasogstricas, etc.) o
bien como parte del tratamiento (radioterapia), o bien por prcticas ancestrales sin
evidencias de su efectividad (flotadores, masajear prominencias seas).
En el caso de posibles agresiones causadas por dispositivos clnicos, debe
protegerse la piel como ya se ha indicado con AGHO, y el uso de apsitos protectores
en las zonas de riesgo (de espumas de poliuretano o hidrocoloides). En el caso de
tratamientos como la radioterapia, las pelculas barrera no irritantes han resultado
efectivas en la prevencin de la radiodermitis.
37
En cuanto a las prcticas inadecuadas, hay que erradicarlas completamente,

mediante polticas activas de las instituciones y de los servicios de salud, formando a
los profesionales, controlando su no realizacin y poniendo las medidas correctoras
que se estimen necesarias.
Se trata generalmente de intervenciones con un componente histrico de
prctica tradicional, y que en determinados contextos entraa una notable dificultad
para su erradicacin, pero sin embargo puede favorecer notablemente la aparicin de
estas lesiones. Entre stas encontramos an las siguientes intervenciones que estn
contraindicadas y que deberan ser suspendidas de cualquier atencin a pacientes
de riesgo:
1. El uso de flotadores, (dispositivos en forma de anillo, o tipo donut) como
superficie de asiento. En vez de repartir la presin que ejerce el peso del
cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que est en contacto con el
rodete, provocando edema y congestin venosa y facilitando la aparicin
de UPP.
2. El uso de otros materiales sin evidencia de su utilidad como las pieles de
cordero sintticas o los guantes rellenos de agua.
3. El masajear las prominencias seas o dar friegas de alcohol-colonia
sobre la piel. Los masajes sobre las prominencias seas pueden ocasionar
daos adicionales y no previenen la aparicin de lesiones. Los masajes
estn contraindicados al existir inflamacin aguda y la posibilidad de
encontrarse con vasos sanguneos daados o piel frgil es elevada, por
tanto, no pueden recomendarse como estrategia para la prevencin de las
UPP.
4. Tampoco se debe frotar vigorosamente la piel que est en riesgo de
ulceracin, a la vez que puede resultar doloroso, puede causar destruccin
de los tejidos o provocar una reaccin inflamatoria, especialmente en los
ancianos frgiles.
5. El uso de apsitos con adhesivos muy fuertes pueden ser causas de
lesiones en el momento de su retirada.
6. Aunque ya se ha mencionado anteriormente, no se debe sentar a pacientes
sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP de asiento; tampoco se debe
incorporar el cabecero de la cama y los decbitos laterales de la persona
ms de 30 de inclinacin, ni arrastrar a la persona sobre la cama sin
levantar manifiestamente el cuerpo.
38
4. Tratamiento de las UPP y

heridas crnicas
Los tipos de curas por segunda intencin pueden ser secas o hmedas.
La cura seca, se usa poco ya que retrasa la cicatrizacin. Consiste en mantener
la herida limpia y seca para prevenir infecciones, siendo la responsable de:

Disminuir la temperatura en el lecho ulceral, provocando que las clulas

sanas se sequen y mueran.
Eliminar la humedad, originando que las clulas epidrmicas emigren

hacia el interior, retrasando el proceso de cicatrizacin.
Originar una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de

colgeno, impidiendo la aparicin del nuevo tejido.
Exponer la herida a contaminantes externos.
La cura hmeda mantiene un ambiente hmedo y caliente, ideal para cicatrizar.

La herida ha de estar hmeda, y la piel perilesional, seca. Algunas de las propiedades
de la cura en ambiente hmedo son:

Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes a travs de la angiognesis.
Acidificacin del pH de la zona, creando un ambiente bacteriosttico que

disminuye el riesgo de infeccin.
Facilidad para la migracin celular.
Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
Proteccin de las heridas de la contaminacin.
Reduccin de los tiempos de cicatrizacin.
Reducen el dolor. Renovaciones fciles y espaciadas.
Las evidencias cientficas disponibles demuestran mayor efectividad clnica y

mejor resultado coste/beneficio (espaciamiento de las curas, menor manipulacin de
las lesiones) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura
tradicional.
Tratamiento de las UPP y heridas crnicas
39
Mantenimiento de la temperatura. La actividad celular se desarrolla a

37, en la temperatura inferior los procesos se ralentizan. Al limpiar una
lcera su temperatura disminuye a 22 C-24 C, por ello los apsitos deben
permitir espaciar las curas lo mximo posible.
--
Ayuda al desbridamiento.
--
os apsitos utilizados no deben lesionar el lecho de la herida de su

L
retirada, ni dejar restos que puedan contaminar.
--
La cicatrizacin es ms rpida y menos dolorosa.
El apsito de eleccin en la cura hmeda tiene que cumplir con los

requisitos:
--
Proteger a la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y

bacterianas.
--
Aportar la humedad necesaria para facilitar la migracin celular,

acelerando as el proceso de curacin.
--
Controlar el exudado, manteniendo la cantidad adecuada de humedad

en la lcera.
--
Ser de fcil manejo y cmodos para el paciente.
--
Mantener la temperatura constante en el lecho de la herida.
--
No lesionar el lecho de la herida con su retirada, ni dejar restos.
Aparte del tratamiento local, reforzar desde el momento que aparece la

lcera las medidas preventivas:
40
--
No apoyar sobre la zona afecta.
--
Aumento hdrico y proteico.
--
Medidas de alivio de la presin.
Recomendaciones bsicas para la utilizacin de productos de cura

hmeda
1. El exudado ser el que condicione la frecuencia de cambios. As y como norma
general, podemos recomendar que cuando el exudado de la lesin est en
torno a 1-2 cm del borde del apsito es el momento adecuado para el cambio.
2. Realizar la valoracin de la lcera de manera peridica al menos una vez a la
semana, o siempre que existan cambios que as lo sugieran.
3. Si la lesin tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infeccin, la
limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para
el manejo de la carga bacteriana, como apsitos de plata, la revisin deber
hacerse cada 48-72 h. En el caso de optar por antibiticos tpicos, el cambio
se realizar en funcin de la vida media del mismo. As, como ejemplo, la
sulfadiazina argntica tiene vida media de 12 h.
4. Para evitar que se formen abscesos o cierres en falso de la lesin, ser necesario
rellenar parcialmente entre la mitad y tres cuartas partes las cavidades y
tunelizaciones.
4.1. Criterios para la eleccin del apsito

adecuado
La eleccin del tipo de apsito es probablemente una de las mayores dificultades a
las que nos enfrentamos diariamente en el cuidado de las heridas. Va a depender de
mltiples factores, como la localizacin de la lesin, estado de la piel perilesional,
estadio y severidad de la lesin. Tambin de la cantidad de exudado, as como de
la existencia de tunelizaciones, tejido necrtico, signos de infeccin. No debemos
olvidar el estado del paciente y disponibilidad de apsitos adecuados.
Nos vamos a centrar para la eleccin del apsito en:

Signos de infeccin y presencia de exudado
Presencia de tejido de granulacin
Presencia de esfacelos y/o tejido necrtico
41
4.2. Higiene de manos

Se considera que una higiene de manos apropiada, es uno de los mtodos ms simples
y eficaces para disminuir las infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
La forma ms habitual de transmisin de microorganismos patgenos entre
pacientes se produce a travs de las manos del personal sanitario. La higiene de
manos es tambin una medida bsica de proteccin de dicho personal. Por tanto,
antes de tomar contacto con el paciente para realizarle cualquier procedimiento,
hemos de tener en cuenta los cinco momentos bsicos para la higiene de manos.
Sus 5 momentos para la

REALIZAR
UN
S DE
NTE REA ASPTICA A
TA
HIGIENE DE LAS MANOS

4
ANTES DEL
CONTACTO CON
EL PACIENTE
DESPUS DEL
CONTACTO CON
EL PACIENTE
DE
S
DE SPU S D E L R I E
LQ U E X P O S I C I N A
S
ID O S C
ORP O R ALE
GO
DESPUS DEL
CONTACTO CON
EL ENTORNO
DEL PACIENTE
4.3. Limpieza de la herida

La limpieza de la lesin se har con Suero Fisiolgico que debe aplicarse con la
mnima fuerza mecnica posible, de manera que podamos eliminar restos de
productos anteriores, sin daar las clulas formadas nuevamente. La utilizacin de
antispticos en lceras por presin, requiere conocer y comprender de qu situacin
se encuentra la lesin en relacin con los grmenes:
42
Una herida contaminada es una herida con presencia de bacterias en su

superficie; se considera que todas las heridas crnicas estn contaminadas.
Una herida est colonizada cuando en su superficie existen grmenes

contaminantes que se estn multiplicando sin causar infeccin.
Una herida est infectada cuando existe invasin y multiplicacin de

microorganismos en los tejidos, ocasionando lesin local en sus clulas.
Dicho todo esto, como norma general, los antispticos no deben ser utilizados
de forma sistemtica en el tratamiento de heridas crnicas. No obstante, expertos
en la materia en la bibliografa consultada, han considerado una situacin especial
en relacin con su utilizacin en heridas que van a ser sometidas a desbridamiento
cortante, en cuyo caso habra que usarlo antes y despus del procedimiento,
limpiando a continuacin la herida con Suero Fisiolgico para eliminar los restos de
Clorhexidina al 2 %.
No existen evidencias cientficas que justifiquen la utilizacin sistemtica de
antispticos tpicos en heridas crnicas infectadas, ni en heridas no infectadas ni
mucho menos en la piel perilesional.
El antisptico ideal debera cumplir los siguientes atributos:

Amplio espectro en actividad.
Baja capacidad de generar resistencias.
No ser txico para los leucocitos en la fase inflamatoria temprana del

proceso de cicatrizacin ni para los fibroblastos ni queratinocitos en fases
ms tardas.
Tener un inicio de actividad rpido.
No ser irritante ni sensibilizante.
No teir los tejidos.
Ser efectivo incluso ante la presencia de pus, exudado, tejido esfacelado.
4.4. Manejo del dolor en el cambio de

apsito
El dolor es un fenmeno complejo, subjetivo y perceptivo influenciado por factores
sociales, emocionales, psicolgicos y fisiolgicos. El tratamiento eficaz del dolor es
esencial en la calidad de la atencin sanitaria, y suele depender de la capacidad de los
sanitarios para comprender el impacto que dichos factores tiene sobre el paciente. Es
bien conocido el hecho de que el dolor es un componente importante en las vidas de
personas que padecen heridas crnicas y afecta negativamente a la calidad de vida
de los pacientes y sus cuidadores. Es preciso investigar a fin de comprender mejor
las estrategias de tratamiento para reconocer, evaluar y controlar el dolor relacionado
con las heridas crnicas.
43
Valoracin del dolor

La valoracin debera empezar por hablar con el paciente sobre su dolor y observar las
respuestas del mismo. Adems, existen escalas validadas para puntuar la intensidad
del mismo. Independientemente de la escala utilizada es importante emplear siempre
la misma, al objeto de facilitar una correcta comparacin de resultados. Estos podran
servir como documentacin a la hora de informar sobre la eleccin de un potente
analgsico o de ajuste de la dosis en futuros cambios de apsitos.
Tratamiento del dolor

Los analgsicos podrn reducir la intensidad o duracin del dolor, pero nicamente
un analgsico local que bloquee la regin podra eliminar por completo esa sensacin
de dolor. Resulta, por tanto, fundamental que los pacientes reciban apoyo mediante
una combinacin de tcnicas, las que les ayuden a superar el dolor durante los
cambios de apsitos.

Farmacolgicos
Se recomienda que el tipo de analgsicos empleados tarde poco en
alcanzar el efecto mximo, que se ajuste fcilmente a los requisitos del
cambio y produzca los mnimos efectos secundarios posibles, a pesar de
que la eleccin final del frmaco estar condicionada por los antecedentes
del paciente, la intensidad del dolor y entorno asistencial.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) actan de modo perifrico
inhibiendo la enzima ciclo-oxigenasa (COX). Esta enzima es la que
trasforma el cido araquidnico, liberado desde las paredes de las clulas
daadas, en prostaglandinas inflamatorias.
Los AINE reducen considerablemente el dolor, pero pueden ser el origen
de las lceras gstricas, disfunciones renales, as como hemorragias
prolongadas como consecuencia de una coagulopata defectuosa.
Los opiceos suaves como la codena, administrados hasta una hora antes
de proceder a las curas, pueden aliviar el dolor e incluso mantener su
efecto un tiempo despus de las mismas. Podra ser necesario administrar
opiceos ms fuertes como la morfina, cuando la intensidad del dolor sea
tal que afecte negativamente a la capacidad del paciente a soportar las
curas.
44
Adems de los analgsicos orales, la aplicacin tpica de analgsicos

locales puede ayudar a aliviar la intensidad del dolor. Los pasos
recomendados de analgsicos para dolores relacionados con las heridas
son:
1 Utilizar AINE y/o analgesia local.
2 Aadir un opiceo suave (va oral a ser posible).
3 Sustituir el opiceo suave por un analgsico opiceo fuerte.

No farmacolgicos
--
Reduccin de la ansiedad
El tiempo invertido con el paciente antes de proceder a la retirada
del apsito, se considera un tiempo bien empleado. Hablar con el
paciente respecto al nivel del dolor que se espera que experimente,
junto a una explicacin de las distintas medidas que se van a poner
en marcha con la finalidad de reducir al mnimo el dolor, ayudar
al paciente a experimentar menos sensacin de miedo y ansiedad.
Aquellos pacientes que experimentan mayor dolor del esperado
durante las curas, puede que confen menos en el enfermero que les
est curando y por tanto demostrar una mayor ansiedad ante futuros
cambios de apsitos. Mtodos para reducir la ansiedad durante los
cambios de apsitos:
1. Determinar aquello que el paciente identifica como productor del
dolor y lo que identifica como aliviador del mismo.
2. Invitarle si lo desea, retirarse l mismo el apsito.
3. Animar al paciente a que respire lentamente manteniendo el
ritmo mientras se retira el vendaje.
4. Hacer que el paciente marque el ritmo segn prefiera.
--
Seleccin y retirada del apsito

Es importante elegir apsitos que al retirarlos, reduzcan el grado de
estmulos sensorial de la zona ya sensibilizada por la herida. Los
productos de silicona suave han sido recomendados para reducir
dolor y las agresiones, durante la retirada del apsito. Hidrogeles,
hidrofibras, alginatos y los productos de silicona blanda fueron todos
ellos bien valorados por los profesionales que participaron en el
estudio sobre el dolor y agresiones, siendo considerados como los
menos susceptibles de producir dolor durante los cambios de apsito.
45
Conclusiones
Las heridas siempre dolern en mayor o menor grado, pero disponemos de mltiples
posibilidades para controlar el impacto del dolor en nuestros pacientes. Podemos
mejorar su capacidad de enfrentarse a lo desagradable que resultan los necesarios
cambios de apsitos, mediante el uso de una valoracin precisa, una buena
preparacin, una adecuada analgesia y un elevado nivel de tcnica clnica, as como
empleando los materiales de limpieza y apsitos ms apropiados.
Los profesionales asistenciales han de ser clnicamente competentes, tener
ciertos conocimientos en la materia y estar motivados a fin de actuar de la mejor
manera posible para atender al paciente.
4.5. Preparacin del lecho de la herida.

Concepto TIME
El trmino preparacin del lecho de la herida fue desarrollado por Vincent
Falanga y Gary Sibbald. La preparacin del lecho de la herida se define como una
forma de tratamiento global de las heridas, que acelera la cicatrizacin endgena
o facilita la eficacia de otras medidas teraputicas. Es un proceso que elimina las
barreras locales que impiden la cicatrizacin y que debe adaptarse a las necesidades
de la herida. Falanga propone utilizar el esquema TIME (acrnimo ingls):
T Control del tejido no viable
I Control de la inflamacin y la infeccin
M Control del exudado
E Estimulacin de los bordes epiteliales
Segn Falanga, los componentes individuales de TIME ofrecen unas pautas
para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante
el cual pueda aplicarse el conocimiento cientfico bsico para desarrollar estrategias
que optimicen las condiciones de cicatrizacin de las heridas crnicas. La preparacin
del lecho de las heridas debe adaptarse a las necesidades del proceso de cicatrizacin,
basadas en el control del tejido no viable, la inflamacin y de la infeccin, del exudado
y la estimulacin de los bordes epiteliales (concepto TIME).
46
El uso del esquema TIME, como parte de una estrategia ntegra, coherente,
y continua del cuidado de las heridas, ofrece posibles ventajas para la reduccin
del coste econmico de los servicios sanitarios. Frecuentemente pensamos que
la retirada del apsito es el paso ms sencillo y menos importante, pero podemos
producir lesiones tanto en el tejido de nueva creacin como en la piel perilesional si
lo realizamos de una forma inadecuada.

Se debe sujetar la piel al ir despegando cada extremo del apsito hacia el

centro hasta liberar los bordes de la herida.
Si el paciente presenta varias heridas se comenzar a curar por la menos

contaminada.
La frecuencia del cambio vendr determinada por las caractersticas

especficas de cada apsito o producto y por el nivel de exudado.
4.6. Desbridamiento. Control del tejido no

viable
Accin que nos posibilita la retirada de los tejidos desvitalizados, restos de detritus
y cuerpos extraos presentes en el lecho de la lesin.
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como
escara negra, amarilla, de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la
proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin.
Objetivos del desbridamiento

Eliminar el sustrato ptimo para la infeccin.
Aliviar la carga metablica en la lesin.
Facilitar la curacin: acelerando la fase proliferativa y de remodelacin

tisula.
Mejorar la restauracin estructural y la funcin de la piel.
Detectar y desenmascarar posibles abscesos.
Permitir evaluar la profundidad de la lcera.
Detener la perdida de protenas controlando el tipo de exudado.
Controlar el olor y dolor de la herida.
47
Terminologa

48
Fibrina: protena sangunea que se acumula en el lecho de la herida despus

de realizar su accin coagulante.
--
Fibrina naturalizada: es necesaria su presencia ya que contribuye al

proceso de cicatrizacin.
--
Fibrina desnaturalizada: pierde su estructura y se deposita sobre el

lecho de la herida compactada.
Esfacelos: material fibrinoso de color amarillo-verdoso muy difcil de

aprehender.
Tejido necrtico: presencia de tejido de color negro o marrn oscuro

(compuesto de colgeno, sulfato de condroitn, fibronectia, fibringeno y
elastina). El tejido necrtico est anclado al lecho de la lcera por puentes
de colgeno.
Escara: placa negra, espesa, slida, seca, de textura correosa que aumenta
en dureza conforme se permite su desecacin.
Consideraciones antes de iniciar el desbridamiento

Antes de iniciar el desbridamiento deben considerarse los siguientes elementos:
1 Los objetivos globales del cuidado del paciente. Hay que valorar al paciente
en su conjunto, teniendo en cuenta su situacin de salud, posibilidades de
curacin del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para el
paciente. Es necesario prestar una consideracin especial en pacientes en
situacin terminal de su enfermedad.
2 Control del dolor. Las heridas crnicas son dolorosas, salvo escasas
excepciones. Este dolor puede verse aumentado por los mtodos de
desbridamiento, por tanto, habr que evitar o controlar el dolor asociado,
antes y durante el procedimiento, segn sea necesario. Debe considerarse la
necesidad de pauta analgsica y/o anestesia local.
49
3 Vascularizacin del rea lesional. Las heridas crnicas pueden tener una
vascularizacin deficiente o inadecuada. Si no se conoce la etiologa de la
lesin, es necesario realizar una valoracin vascular, por medios clnicos
(pulsos, color, temperatura,) y/o instrumentales, segn sea necesario.
4 reas anatmicas de especial atencin. Determinadas localizaciones como
la cara, manos, dedos, genitales, mamas, mucosas, tendones expuestos y
cpsulas articulares, precisan de un especial cuidado a la hora de seleccionar
el mtodo de desbridamiento.
5 Localizacin especial de los talones. En las lceras por presin localizadas
en talones que presentan una necrosis seca (escara) sin edema, eritema,
fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato.
Debe someterse a vigilancia continua. Si en algn momento aparecen
los signos anteriormente descritos iniciar el desbridamiento. Esta es una
excepcin a la recomendacin de que toda escara deber ser desbridada.
6 Gestin de riesgos. Valorar el riesgo-beneficio antes de decidir desbridar o no
desbridar y de seleccionar un mtodo u otro de desbridamiento.
7 Consentimiento informado. En La prevencin y tratamiento de las UPP la
informacin y el consentimiento informado debern facilitarse verbalmente,
con anotacin en la historia clnica en los registros especiales que tenemos
para esta finalidad, como valioso dato probatorio en los procesos judiciales.
Los procedimientos que requieren este tipo de consentimiento son:
50
Los desbridamientos que realizan los profesionales de enfermera que no

se prevea vayan a producir riesgo para el paciente.
Fotografas para seguimiento de las lceras.
Los que seguidamente recogemos debern documentarse por escrito.

Desbridamiento quirrgico: En este caso el profesional que deber facilitar

la informacin por escrito y recabar el consentimiento informado es el
cirujano que realizar la detersin del tejido no viable o la limpieza de
reas infecciosas.
Reparacin quirrgica de una o varias lceras por presin.
Amputacin de extremidades con gangrena como complicacin de una

UPP. En ambos supuestos el cirujano general o plstico ser el encargado
de su solicitud.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos relacionados con

UPP.
Mtodos de desbridamiento: elementos a tener en cuenta

A la hora de elegir un mtodo o mtodos de desbridamiento, es importante que el
clnico valore diferentes elementos:

Rapidez en la eliminacin del tejido desvitalizado
Presencia de carga bacteriana. (Infeccin/colonizacin crtica)
Caractersticas del tejido a desbridar, as como de la piel perilesional
Profundidad y localizacin del tejido necrtico o desvitalizado
Porcentaje del tejido desvitalizado
Cantidad de exudado
Dolor
Alteraciones de la coagulacin
Selectividad del mtodo de desbridamiento a los tejidos
Coste del procedimiento
Tipos de desbridamiento
Existen distintos mtodos de desbridamiento que pueden utilizarse de acuerdo a las
diferentes situaciones del paciente y caractersticas de la lesin. Generalmente se
trata de mtodos compatibles, recomendndose la combinacin de varias de stos
para hacer ms eficaz y rpido el proceso (ej. desbridamiento cortante asociado a
desbridamiento enzimtico y autoltico).
Los tipos de desbridamiento existentes son:
A. Quirrgico
B. Cortante
C. Mecnico
D. Larval
E. Enzimtico
F. Autoltico
G. Osmtico
51
A. Quirrgico
Se realiza en un quirfano por personal especializado.
Ventajas:

Rpido y eficaz.
Activa los factores de crecimiento y las citoquinas.
Limitaciones:

Se necesita experiencia.
Conocer bien las caractersticas de la lcera.
Se realiza en un quirfano estril. Se requiere anestesia para el paciente,

es doloroso.
Contraindicaciones:

En lceras con ITB<0,80.
En situaciones de sepsis sin antibitico sistmico.
En pacientes inmunodeprimidos.
En pacientes anticoagulados.
En hepatopatas, hemofilias y cuidados paliativos.
B. Cortante
Reservamos el concepto de desbridamiento cortante al que normalmente realiza la
enfermera a pie de cama, retirando de forma total o parcial el tejido desvitalizado,
en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental
estril y tambin en este caso habrn de extremarse las medidas de asepsia, dado que
es una fase de especial proliferacin bacteriana.
52
Se describen tres tcnicas de desbridamiento parcial:

Tcnica Cover: comenzando por los bordes del tejido necrtico para
visualizar estructuras subyacentes, hasta despegar toda la placa en forma
de tapa o cubierta. til en escaras que se desprenden fcilmente del lecho.
Tcnica Slice: se comienza por el lugar en el cual la escara o tejido necrtico

est menos adherido al lecho. El tejido se elimina como rebanadas.
Tcnica Square: se realizan diversos cortes en la placa necrtica en forma

de rejilla, realizando posteriormente en las incisiones mtodos enzimticos
y autolticos.
Como regla general en el desbridamiento cortante parcial, siempre se

comienza el mismo por la zona ms dbil, menos adherida que por lo general,
es la zona central. Tiene como ventaja ser ms selectivo que el desbridamiento
cortante total y liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar
la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un territorio sano
y por tanto viable.
Ventajas:

Rpido y eficaz.
Posibilidad de combinar con otros desbridamientos.
Limitaciones:

Se realiza en varios das (por planos).
Se han de evitar extensas resecciones.
Puede ocasionar dolor y hemorragias.
53
Contraindicaciones:

En lceras con ITB<0.80.
En situaciones de sepsis sin antibiticos.
En pacientes inmunodeprimidos.
En pacientes anticoagulados.
En hepatopatas, hemofilias y cuidados paliativos.
C. Mecnico
Se favorece la adhesin del apsito utilizado al lecho de la herida, y mediante retirada
traumtica, se eliminan los residuos afectando a todo tipo de tejido de manera no
selectiva.
Ventajas:

No se conoce ninguna.
Limitaciones:

Baja selectividad.
Dolor a la retirada.
Sangrado en el lecho de la herida.
Necesidad de dos a tres cambios al da.
Riesgo de toxicidad si se usan antispticos.
Riesgo de resistencias bacterianas.
Contraindicaciones:

54
Pacientes con antiagregantes o antitrombticos.
D. Larval
Eliminacin de tejido desvitalizado y carga necrtica, mediante la aplicacin de
larvas de Lucilla Sericatta.
Ventajas:

No invasivo.
Heridas infectadas.
Selectivo.
El segundo ms rpido.
Limitaciones:

Limitaciones culturales.
No comercializado en Espaa.
Contraindicaciones:

No tiene descritas en el tratamiento comercial.
55
E. Enzimtico
Este sistema est basado en la aplicacin local de enzimas exgenas (colagenasa,
estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinrgica con las
enzimas endgenas, degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina.
La destruccin de leucocitos dentro del proceso de cicatrizacin, produce una
liberacin natural de enzimas proteolticas (proteasas), que ayuda a la separacin del
tejido necrtico.
A lo largo de la historia se han utilizado, diversas enzimas como desbridadores
qumicos, tales como la papaina, fibrinolisina, tripsina, desoxirribonucleasa, etc.
En la actualidad, la colagenasa (pectidasa del Clostridium histolyticum) es la ms
utilizada como desbridante enzimtico en Espaa.
Ventajas:

Son enzimas tpicos.
Aplicacin sencilla.
Posibilidad de combinar con otros desbridamientos.
Limitaciones:
56
Algunos no se encuentran en nuestro mercado.
Exige proteccin de piel perilesional mediante una pasta de zinc, silicona,

etc., al igual que aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar
su accin, puede ser inactivada si entra en contacto con antispticos,
soluciones yodadas, plata inica, mercurio y hexaclorofeno.
Puede ser doloroso.
Actividad de 24 horas.
F.
Autoltico
El desbridamiento autoltico ocurre de forma natural en todas las heridas. Los

fagocitos presentes en el lecho de la lesin, junto a macrfagos y enzimas proteolticas,
licuan y separan los tejidos necrticos, estimulando la granulacin del tejido. Esta
autodigestin de los tejidos desvitalizados se propicia con la aplicacin de cualquiera
de los apsitos concebidos en el principio de cura en ambiente hmedo.
Es destacable el papel que ocupan en este proceso de detersin los hidrogeles,
especialmente en estructura amorfa, compuestos por medios acuosos (el contenido
de agua oscila entre el 70 y el 90 %), sistemas microcristalinos de polisacridos
y polmeros sintticos muy absorbentes. Estos materiales aportan la hidratacin
necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiolgico de
desbridamiento.
Ventajas:

Selectivo y atraumtico.
Fcil aplicacin.
Buena aceptacin del paciente.
Los hidrogeles facilitan la eliminacin de tejidos no viable.
Limitaciones:

No debe utilizarse con infeccin importante.
Pueden causar mucho exudado y macerar la piel perilesional.
Presenta una accin ms lenta en el tiempo.
57
G. Osmtico
Se produce por diferencia de gradientes entre la carga necrtica de la herida y una
solucin con elevada carga inica.
Sustancias utilizadas en desbridamiento osmtico:
hiperosmolares, poliacrilatos y poliacrilatos+hidrocoloide.
miel,
soluciones
Ventajas:

Mantiene el lecho de la herida hidratado.
Inhibe el crecimiento bacteriano.
Limitaciones:

Carece de un control sanitario estricto.
Puede favorecer el riesgo de infeccin.
Requiere de cambios cada 12-24 horas.
Relacin productos con accin desbridante

Producto
Indicaciones
Aplicacin
Frecuencia
COLAGENASA
Heridas con tejido

necrtico
Se aplica sobre la
herida
Cada 24 horas
Heridas con
moderado-elevado
exudado y fibrina
Se puede aplicar
con hidrogel si
la herida no es
exudativa
Cada 2 das segn

saturacin y fase
de desbridamiento
Se aplica sobre
toda la herida
Cada 1 2 das
segn evolucin
Desbridamiento
Desbridamiento
enzimtico
APSITO de fibras
de poliacrilato
micro adherente
con fibras
hidrotersivas
Desbridamiento
osmtico y
autoltico
HIDROGEL
Desbridamiento
Autoltico
58
Con propiedades
hemostticas
Heridas secas con

tejido necrtico y
fibrina
Al hidratar el
tejido, facilita el
desbridamiento
autoltico
4.7. Heridas infectadas. La colonizacin y la

infeccin bacteriana en las lceras por
presin y heridas crnicas
Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere
decir que las lesiones estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza
y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a
infeccin clnica.
El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin debe basarse en los
estadios clnicos para determinar una estrategia teraputica.
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Pocos signos
sutiles de infeccin
(cierto olor, dolor o
exudado)
Ms signos de
infeccin (mayor
olor, dolor o
exudado)
La cicatrizacin
progresa
normalmente
La cicatrizacin
ya no progresa
normalmente
Signos manifiestos
de infeccin local
(liberacin de pus
con edema, dolor,
eritema y calor local)
Signos manifiestos
de infeccin local y
signos de infeccin
general (fiebre y
leucocitosis)
Signos de
afectacin del
tejido perilesional;
la herida parece
estar en mal estado
o empeorando
(celulitis, linfangitis o
gangrena)
Posibles signos de
afectacin del tejido
perilesional, que
puede causar sepsis
y fallo multiorgnico
y ser potencialmente
mortal
La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del
paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos: inmunosupresores, citotxicos,
enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasias, edad avanzada, incontinencia,
etc.) y otros relacionados con la lesin (estadio, existencia de tejido necrtico y
esfacelado, tunelizaciones, lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona,
etc.).
Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza
y el desbridamiento.
59
Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona

favorablemente o contina con signos de infeccin local, habiendo descartado la
presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de
tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apsitos que contengan plata
en malla de carbn activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reduccin
de la carga bacteriana, o bien aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un
antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente
infectan las lceras por presin (por ej. sulfadiazina argntica, cido fusdico). La
utilizacin de antibiticos debe realizarse conforme a las polticas institucionales de
uso racional aplicables. La causa principal de la resistencia a los antibiticos sigue
siendo el uso incorrecto o excesivo de los mismos.
Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra utilizar apsitos
con plata, pero no en aquellas heridas en que la contaminacin microbiana no sea un
problema, es decir, deben reservarse para las heridas con riesgo de carga microbiana
elevada o infeccin local.
Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces cultivos
bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin
percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando a ser posible, la recogida de exudado
mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero
microorganismo responsable de la infeccin.
Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico,
reevaluar al paciente y la lesin.
Control de la infeccin
60
Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
Utilizar guantes limpios, cambindolos con cada paciente. El lavado de

manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.
En pacientes con varias lceras, comenzar por la menos contaminada.
Usar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras

por presin.
Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica

a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
Cumplir con la normativa de eliminacin de residuos de la institucin.
Qu son los biofilms y cmo deben tratarse?

Los biofilms son poblaciones microbianas complejas que contienen bacterias y a
veces tambin hongos. La matriz une el biofilm a una superficie, como el lecho de
una herida, y protege a los microorganismos del sistema inmunitario del husped y
de antimicrobianos como los antispticos y antibiticos.
Los biofilms suelen estar presentes en las heridas crnicas, y se cree que
contribuyen a un estado inflamatorio crnico que impide la cicatrizacin y perpetan
un estado de inflamacin crnica que dificulta la cicatrizacin.
En la actualidad, el tratamiento de los biofilms consiste en:

Reduccin de la carga del biofilm mediante desbridamiento y/o limpieza

enrgica para eliminar el mismo y las bacterias inactivas (persistentes).
Prevencin de una nueva formacin del biofilm mediante el uso de

antimicrobianos tpicos para destruir las bacterias planctnicas (de libre
flotacin).
Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una

UPP y otras heridas crnicas
A. Aspiracin percutnea
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Material necesario:

Gasas estriles.
Povidona yodada al 10 %.
Aguja IM (0.8 x 40).
Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias.
Descripcin de la tcnica:

La puncin se realiza a travs de la piel ntegra de la zona periulceral,

seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de
granulacin o ausencia de esfacelos.
Limpiar de forma concntrica esa zona de puncin con Clorhexidina al

2 %.
61
Desinfectar la piel perilesional con Clorhexidina tambin.
Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una

inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la
lesin. El volumen ptimo aspirado se establece entre 1 y 5 ml.
En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0.5 ml de suero salino

o agua estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin la cantidad de
lquido aadido para facilitar el contaje posterior.
Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras

lquidas de grmenes aerobios y anaerobios.
Resguardar estos viales de la luz y mantener a una temperatura en 2 y 25.
B. Frotis de la lesin mediante hisopo

Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No deben usarse para cultivo
muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden detectar
solo los contaminantes de superficie, y no reflejar el verdadero microorganismo que
provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Permiten recoger
una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la deshidratacin del
medio. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse
solo cuando no se pueda recoger la muestra mediante el otro mtodo expuesto. No
obstante, y dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales,
recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento, con el fin de mitigar al
mximo esas falsas responsabilidades infectivas.
Material necesario

Suero fisiolgico.
Jeringa y aguja estril.
Torunda con medio de transporte.
Descripcin de la tcnica
62
Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede.
Aclarar de forma meticulosa la herida con suero salino estril antes de

tomar la muestra.
Rechace el pus para el cultivo.
No frote la lcera con fuerza.
Utilice un hisopo estril. No use torundas de algodn.
Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de

izquierda a derecha y viceversa.
Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido de las agujas del
reloj, abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
Existen en el mercado hisopos libres de oxigeno que facilitan la deteccin

de anaerobios.
La funcin principal de los apsitos con plata en el tratamiento de las heridas,

es reducir la carga microbiana en las heridas agudas o crnicas infectadas, o que no
pueden cicatrizar por la accin de microorganismos. No tiene sentido prolongar el
tratamiento con Plata, si el germen es sensible al tratamiento intravenoso.
Infeccin
Relacin productos para su utilizacin en heridas infectadas

Producto
Indicaciones
Aplicacin
Frecuencia
Apsito de plata y
carbn
En heridas con
signos de infeccin
y/o exudado
purulento y mal
olor
Se puede
humedecer con
suero fisiolgico
y no se debera
cortar para no teir
con el carbn
Diario segn
saturacin,
pudiendo cambiar
solo el apsito
secundario
Se aplica
directamente sobre
la totalidad de
la lesin con un
apsito secundario
De 2 a 3 das
segn saturacin
No es necesario
humedecerlo
ya que es
antiadherente
De 2 a 4 das
segn saturacin
Interfase
lipidocoloidal
con vaselina,
sulfadiazina y plata
Quemaduras de
2 y 3 grado para
prevenir y tratar
infeccin
Heridas con bajo
nivel de exudado
que requieran
tratamiento con
plata y antibitico
Apsito
antiadherente con
plata
Heridas con signos

de infeccin y alto
nivel de exudado
Si abajo existe
exudado, atencin
a la retirada: dolor,
sangrado
Se puede cortar
63
4.8. Proceso de cicatrizacin. Fases del

proceso de cicatrizacin
El proceso de cicatrizacin es un conjunto de fenmenos fisiolgicos, mediante los
cuales, el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formacin, as
como su funcionalidad.
Existen dos grandes tipos de cicatrizacin:

La cicatrizacin por primera intencin: heridas en las que se aproximan

los bordes mediante alguna tcnica de sutura o fijacin.
La cicatrizacin por segunda intencin: heridas profundas en las que la

prdida de tejido es demasiado grande para aproximar los bordes.
Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensin que

abarque la prdida de tejido, la curacin de las heridas discurre en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser separadas entre s, pero es necesario hacerlo
tericamente para facilitar su explicacin.
Las heridas crnicas y UPP van a cicatrizar por segunda intencin. El
proceso de cicatrizacin puede prolongarse durante largos periodos de tiempo, desde
semanas hasta meses, e incluso aos, de acuerdo con las condiciones especiales en
cada situacin.
Fases en el proceso de cicatrizacin

1 Fase exudativa o de limpieza
64
En la que se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La

finalidad de esta fase es la de limpiar y luchar contra la infeccin, eliminando
las clulas y tejidos desvitalizados. Se inicia en el momento en que se produce
la herida y su duracin es aproximadamente de tres das, dependiendo de
las condiciones fisiolgicas. Las primeras reacciones vasculares y celulares
consisten en la coagulacin y hemostasia y concluyen despus de haber
transcurrido aproximadamente 10 minutos.
Sobre la coagulacin y hemostasia podemos decir que al producirse una lesin,

el sistema de coagulacin se activa a travs del proceso de aglomeracin
de trombocitos para cerrar de forma permanente el lugar de la lesin. La
coagulacin conduce a la formacin de una retcula de fibrina; se origina
un cogulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la prdida de lquidos.
2 Fase de granulacin

En la que se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de

oxgeno y nutrientes al nuevo tejido, y que ir rellenando el lecho de la herida
para reemplazar el tejido original destruido.
El tejido de granulacin es un tejido muy frgil, por lo que debemos ser

cuidadosos a la hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias.
Se liberan mediadores bioqumicos activos que estimulan clulas de gran

importancia para la siguiente fase. El tejido de granulacin es de color rojo
claro o rosado oscuro; perfundido con nuevos circuitos capilares o papilas,
suave al tacto y de apariencia irregular (granular).
Una complicacin que puede darse en esta fase es la hipergranulacin, tambin

llamada sobregranulacin. Hace referencia al crecimiento desmesurado y
anmalo del tejido granular durante la fase proliferativa. Dicho crecimiento
rebasa los bordes de la herida impidiendo la correcta epitelizacin. Para la
retirada de dicho tejido utilizaremos: sustancias custicas (nitrato de plata en
barritas) o corticoides tpicos: aplicando Metilprednisolona 20 mg durante 10
minutos sobre el tejido hipergranulado tras la limpieza de la herida.
3 Fase de epitelizacin

Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se

va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta
recubrirla totalmente. Entre el 6 y 10 da comienza la maduracin de las
fibras de colgeno. La herida se contrae, se reduce cada vez ms la presencia
vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se
transforma fundamentalmente en tejido cicatricial. Este proceso incluye la
reconstitucin de las clulas epidermales a travs de la mitosis y migracin
celular de los bordes de la herida.
4 Fase de maduracin

Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glndulas
sebceas. Esta fase puede durar hasta un ao o ms, nuestro objetivo es
proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones fsicas y
qumicas.
65
66
Existen numerosos factores, tanto generales como locales, que van a afectar
al proceso de cicatrizacin como pueden ser la edad, frmacos, malnutricin,
patologas asociadas, situacin sociofamiliar, tratamiento inadecuado de la
herida.
En resumen, en una herida se reemplaza el tejido faltante por tejido cicatrizal,

a travs de diversos procesos interdependientes, como son: coagulacin
sangunea, inflamacin y degradacin del tejido desvitalizado, reconstitucin
vascular, formacin del tejido de granulacin, epitelizacin y maduracin,
dando lugar a lo que hemos denominado las fases del proceso de cicatrizacin.
Las proteasas (tambin llamadas proteinasas) desempean un papel

fundamental en el proceso de cicatrizacin normal. Las proteasas son enzimas
que actan sobre las protenas, descomponindolas en pptidos y aminocidos.
En el proceso normal de cicatrizacin, las proteasas descomponen las
protenas daadas de la matriz extracelular y la materia extraa, para que
puedan formarse nuevos tejidos y la herida se cierre de forma ordenada. Sin
embargo, cuando el nivel de actividad de las proteasas es demasiado alto, el
delicado equilibrio entre la degradacin y la reparacin de tejidos se altera.
Un exceso de proteasas en la herida ocasiona la degradacin de la matriz

extracelular recin formada y de otras protenas, como por ejemplo, los
factores de crecimiento y sus receptores. En consecuencia, se producen
trastornos de la cicatrizacin debido a los daos en la matriz extracelular y a
la prolongacin anormal de la fase inflamatoria de la cicatrizacin, que impide
que la herida avance hacia la fase proliferativa.
Las lceras en los pies con tejido necrtico sin signos de infeccin y de
fluctuacin, deben dejarse intactas y protegidas utilizando apsitos de yodo.
Relacin de productos con accin cicatrizante

Producto
Indicaciones
Aplicacin
Frecuencia
Apsito de
Hidrofibra
Heridas cavitadas
Se introduce
dejando 2,5 cm
en el exterior
para retirarlo con
facilidad
Cada 4 das
segn evolucin
de la herida
Heridas con pequeo

sangrado
Si no hay exudado
humedecer con
solucin salina
Cicatrizacin
Modulador de
Metaloproteasas
Heridas con tejido de

granulacin sin signo
de infeccin
Acelera la
cicatrizacin
Espuma de
poliuretano
impregnada en
vaselina con
soporte siliconado
En cualquier herida
como apsito
secundario
Malla
antiadherente
impregnada en
povidona yodada
Heridas
postquirrgicas
y todas las que
requieran povidona
yodada
Se aplica sobre la
herida con apsito
absorbente si
fuese necesario
De 2 a 4
das segn
saturacin
Se aplica solo o
como secundario
de otro apsito
De 2 a 4
das segn
saturacin
Se aplica sobre
la extensin de la
herida
Libera yodo de
forma constante
durante tres das
Por s solo favorece

la cicatrizacin debido
a su composicin
lipidocoloidal
67
5. Relacin productos
5.1. Suero Fisiolgico 0,9 %
El suero fisiolgico se debe usar con la mnima fuerza mecnica posible, de manera
que podamos eliminar restos de productos anteriores sin daar las clulas formadas.
Los antispticos no deben ser utilizados de forma sistemtica en el tratamiento
de heridas crnicas. Y como hemos dicho anteriormente, expertos en la materia en
la bibliografa consultada, han considerado una situacin especial en relacin con su
utilizacin en heridas que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, en cuyo
caso habra que usarlo antes y despus del procedimiento, limpiando a continuacin
la herida con Suero Fisiolgico para eliminar los restos de Clorhexidina.
No existen evidencias cientficas que justifiquen la utilizacin sistemtica de
antispticos tpicos en heridas crnicas infectadas, ni en heridas no infectadas ni
mucho menos en la piel perilesional.
5.2. Solucin de Polihexamida (Prontosn)

Solucin para el lavado, descontaminacin e hidratacin de heridas. Se utiliza
impregnando gasas y depositndolas en la herida, dejndolas actuar de 10 a 15
minutos.
Debe utilizarse tantas veces sea necesario para que todos los depsitos de
Biofilm y tejidos necrticos se puedan retirar fcilmente y la herida aparezca limpia.
Esta es una buena condicin previa para la curacin natural de la herida y permite el
desbridamiento quirrgico en condiciones ptimas de visibilidad y seguridad.
5.3. cidos Grasos Hiperoxigenados

(AGHO)

Mejoran la hidratacin de la piel y evitan la sequedad cutnea, aumentando

su resistencia al rozamiento.
Mantienen el nivel de oxigenacin de los tejidos de apoyo, aumentando la

microcirculacin sangunea y evitando la isquemia tisular.
Impulsan la renovacin celular epidrmica.
Algunos nombres comerciales: Corpitol, Linovera, Mepentol.
Relacin productos
68
5.4. Pelcula cutnea de barrera

Compuesto por copolmeros acrlicos, exentos de alcohol.
No se absorbe ni penetra en la piel, creando una pelcula transparente que

protege la piel y mucosas. Permeable al oxgeno y a la sudoracin.
Indicado para la zona periulceral as como alrededor del estoma.
Protege la piel contra productos irritantes, maceracin, laceracin, etc.
5.5. Apsito Hidrocoloide

Apsito hidrocoloide estril de reducido grosor, contenido dentro de una matriz
adhesiva polimrica y de una capa externa de espuma de poliuretano. Indicado en:

Tratamiento de lecciones cutneas ligeramente exudativas.
stadios iniciales de las lceras por presin y prevencin de las lceras por
E
presin ya que protege las zonas con riesgo sometidas a friccin.
5.6. Apsito de Hidrofibra de Hidrocoloide

En forma plana o de cinta.
Adaptable y muy absorbente, interacta con el exudado de la lesin y

forma un gel que mantiene un medio hmedo ptimo para el proceso de
cicatrizacin de las lesiones.
Puede permanecer hasta 7 das en la lesin.
Ayuda a controlar hemorragias menores.
5.7. Hidrogel

69
Proporciona el nivel ptimo de humedad en lesiones cutneas de moderada

o poca exudacin favoreciendo:
--
El desbridamiento autoltico.
--
La formacin de tejido de granulacin.
--
El proceso de cicatrizacin.
--
La presentacin utilizada en nuestro hospital es en gel.
5.8. Apsito Hidropolimrico

Aporta un sistema dinmico de gestin del exudado utilizando una capa

interna altamente absorbente para regular la cantidad de humedad en
heridas.
Mantiene un entorno hmedo que favorece el proceso de curacin de la

misma, estimulando el desbridamiento autoltico y permitiendo que la
granulacin prosiga.
Para retirarlo en pieles frgiles se puede utilizar agua o suero salino para
deshacer el sello adhesivo.
5.9. Apsitos con Plata

Apsitos antimicrobianos no adherentes con Hidroalginato y Plata.
Profilaxis y tratamiento de la infeccin en la herida. Disminuye la carga

bacteriana en fase de cicatrizacin. Ayuda a controlar hemorragias menores
en heridas superficiales.
Indicado en UPP con moderado a alto exudado.
Se mojan con S.F.
Silvercel se puede cortar. Compuesto de Plata.
Actisorb Plus es una hidrofibra maleable que no se puede cortar.

Compuesto de Carbn Activado con Plata.
No se pueden utilizar conjuntamente. O utilizamos Silvercel o Actisorb

Plus.
5.10. Modulador de Proteasa

En presencia de exudados de heridas, la matriz absorbe el lquido y forma

un suave gel conformable, biodegradable que fsicamente se une e inactiva
metaloproteasas de matriz, que tienen un efecto perjudicial sobre la
cicatrizacin de la herida cuando estn presentes en cantidades excesivas.
Promogran Prisma est indicado para el tratamiento de todo tipo de

heridas crnicas, que estn libres de tejido necrtico y signos visibles de la
infeccin. Tiene tambin propiedades hemostticas.
Relacin productos
70
En heridas con bajo o nulo exudado, hidratar la matriz con solucin salina
o de Ringer. El gel se absorbe naturalmente con el paso del tiempo.
No es necesario retirar ninguna cantidad residual de la matriz.
5.11. Colagenasa

Pomada enzimtica cuyo principio activo es una colagenasa que no afecta

a las clulas intactas ni a los tejidos.
Indicado en lceras en cualquier estadio que necesiten desbridamiento

enzimtico para eliminar esfacelos y/o tejido necrtico, escaras secas y
lceras en fase de granulacin (estimula el proceso).
Incompatibilidades: antispticos, detergentes, jabones, metales pesados

(plata, yodo), otros preparados enzimticos tpicos, antibiticos tpicos.
5.12. Presin Negativa. Sistema VAC

La presin negativa es un trmino que se utiliza para describir una presin inferior
a la presin atmosfrica normal. La introduccin de una tecnologa que produce
una Presin Tpica Negativa (PTN) mediante el uso de un apsito de espuma de
poliuretano (PU) para potenciar la cicatrizacin de la herida es muy positiva, y su
uso se considera un cambio de paradigma en el tratamiento de numerosos tipos de
heridas.
A nivel bsico, el sistema VAC constituye un apsito sofisticado, estril y cerrado
con propiedades que hacen que el entorno para la cicatrizacin sea hmedo. Tambin
se ha confirmado que existen diversos mecanismos que ayudan a la cicatrizacin.
Entre ellos figuran los siguientes:
71
Aumento del flujo sanguneo local.
Reduccin del edema.
Estimulacin de la formacin de tejido de granulacin.
Estimulacin de la proliferacin celular.
Eliminacin de inhibidores solubles de la cicatrizacin de la herida.
Reduccin de la carga bacteriana.
Acercamiento de los bordes de la herida entre s.
El sistema contiene los siguientes componentes:

Un apsito de espuma de PU de color negro e hidrfobo con poros abiertos,

que se introduce en la herida.
En lugar de ste tambin puede usarse un apsito de espuma de PVA de

color blanco e hidrfilo con poros ms densos y ms pequeos (la eleccin
del tipo de espuma depende de las caractersticas de la herida y de los
objetivos del tratamiento).
Una cubierta adhesiva transparente y semioclusiva, que se pega firmemente

por encima del apsito de espuma a la piel sana de alrededor de los bordes
de la herida. Esto impide que entre aire y hace que se forme un vaco
parcial dentro de la espuma.
Una almohadilla unida a un tubo de drenaje, que se coloca encima de un

pequeo orificio horadado en la cubierta. El extremo del tubo de drenaje
est conectado a un dispositivo de succin.
Un depsito de productos de desecho, al que llega el lquido de la herida

debido a la presin negativa a travs de la espuma por el tubo de drenaje.
Una unidad de tratamiento que funciona con electricidad, la cual crea una
presin negativa, al transferir continuamente molculas de gas del puerto
de entrada al puerto de salida de la unidad mediante una vlvula giratoria.
Un microprocesador, que procesa las seales procedentes de los

componentes del sistema, y hace sonar una alarma si el valor de la presin
es incorrecto, si hay una fuga de aire, etc.
La presin negativa en la zona de la herida generalmente es de 125 mm Hg,

aproximadamente 10 veces menor que la presin usada para los drenajes
torcicos normales en los pacientes sometidos a ciruga pulmonar.
Relacin productos
72
6. Complicaciones de las UPP

Las complicaciones de las UPP pueden venir derivadas de la propia naturaleza de la
lesin o bien por una mala praxis en el manejo de las mismas.
Pasamos a detallar las complicaciones que con mayor frecuencia nos solemos
encontrar.
6.1. Dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un
dao real o posible en un tejido.
Existen dos tipos de dolor.

Dolor nociceptivo: es una respuesta fisiolgica normal a un estmulo

doloroso.
Dolor neuroptico: es una respuesta inadecuada provocada por una lesin

o una disfuncin del sistema nervioso. Los pacientes con dolor neuroptico
sienten dolor al ms ligero roce o pueden no sentirlo como consecuencia
de esa lesin nerviosa.
Dentro de nuestros objetivos se encuentra el alivio o disminucin del dolor a un

nivel de tolerancia aceptable para el paciente.
El control del dolor ir dirigido al tratamiento de la causa subyacente o de
los factores locales que favorecen la aparicin del dolor, tales como la isquemia,
infeccin, sequedad o exudados excesivos, edema, maceracin de la piel perilesional,
etc.
Si las curas son dolorosas debe valorarse la administracin de un analgsico 30
minutos antes del comienzo de la cura.
Como medidas para mitigar el dolor podremos:

Evitar manipulaciones innecesarias.
Controlar la presin del apsito sobre la herida.
Controlar la temperatura de los productos utilizados.
Utilizar en la medida de lo posible apsitos siliconados de fcil retirada,

que adems evitarn lesionar el tejido cicatricial.
Complicaciones de las UPP
73
6.2. Celulitis
Es aquella infeccin que afecta a partes blandas profundas y que se puede extender
muy rpidamente, causada generalmente por el Streptococcus Pyogenes o
Staphilococcus Aureus.
A nivel local se observa eritema, dolor, calor y a nivel sistmico puede aparecer
fiebre y afectacin ganglionar. En situaciones graves pueden aparecer vesculas,
pstulas, ulceracin y necrosis que afectan a la fascia muscular y a la musculatura.
Ser necesaria la prescripcin del tratamiento adecuado por parte de su mdico
y una vigilancia intensiva por nuestra parte, ya que si empeora o no mejora en 24
horas de tratamiento puede derivar en un problema grave para el paciente.
6.3. Osteomielitis
Complicacin infecciosa de algunas UPP que afectan al hueso subyacente a la lesin.
Es una infeccin pigena causada por gran nmero de organismos:
Staphilococcus Aureus, Staphilococcus epidermis, Streptococcus, Salmonella,
Proteus y Pseudomonas generalmente.
Cursa con signos inflamatorios pero a veces es asintomtica, siendo a veces
difcil de establecer su diagnstico, ya que es necesario que el hueso pierda entre un
40-50 % del contenido mineral para hacer un diagnstico radiolgico. Los mejores
sistemas diagnsticos son el TAC, la gammagrafa sea y la biopsia sea con cultivo.
Aunque el diagnstico y tratamiento de este tipo de complicaciones es
competencia del mdico, es necesario que los profesionales de enfermera estemos
alerta ante la aparicin de signos que nos puedan inducir a la existencia de una
osteomielitis.
74
6.4. Sepsis
Los pacientes con UPP pueden desarrollar una sepsis, apareciendo en tal caso una
serie de signos de alarma como son:

Fiebre
Hipotensin
Taquicardia
Anorexia
Letargo
Desorientacin, etc.
La sepsis generalmente est producida por Staphylococcus Aureus, Bacilos

Gram-negativos o Bacteroides Frgilis.
Deberemos estar atentos a estos sntomas, porque una sepsis necesita una
atencin mdica urgente; ser necesario una especial atencin en ancianos donde
pueden no aparecer todos los sntomas anteriormente descritos.
6.5. Retraso en la curacin

Para poder realizar un manejo eficiente de las UPP ser necesario estar en posesin
de los conocimientos suficientes.
La realizacin de una tcnica incorrecta as como, la no utilizacin de los
apsitos adecuados, segn la fase en la que se encuentre la lesin, puede originar un
retraso en la etapa de granulacin, epitelizacin, etc., exponiendo la lesin a riesgos
innecesarios.
Complicaciones de las UPP
75
7. Cuidados paliativos y lceras

por presin
El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad, no justifica
el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por
presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar:

No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de nuevas

lesiones. Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estado,
probablemente inevitable.
Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades

de curacin, evitando en lo posible tcnicas agresivas.
Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la

infeccin.
Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas

para evitar el disconfort causado por estos procedimientos.
Mejorando el bienestar del paciente, evitando el dolor e intentando

controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de
carbn activado, gel de metronidazol, etc.
En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar

cambios posturales en el paciente.
Cuidados paliativos y lceras por presin
76
8. Informe de enfermera al alta

El informe de enfermera al alta es una herramienta fundamental para mejorar la
comunicacin y coordinacin entre los distintos niveles de salud. En ella se planifican
los cuidados que puede requerir el paciente tras el alta hospitalaria. Asimismo, recoge
la informacin de identificacin del paciente, la informacin del centro de salud al
que pertenece el paciente, y el contenido clnico.
Un apartado de especial inters es el de recomendaciones, donde se dispone de
recomendaciones estandarizadas para diferentes situaciones de salud.
Informe de enfermera al alta
77
78
9. Educacin y mejora de la
calidad de vida
El programa de educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los
programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las lceras por
presin. Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y deben
cubrir el espectro completo de cuidados para la prevencin y tratamiento.
Sern dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la
salud.
Al lado de cada persona dependiente que necesita cuidados y atenciones
encontramos a un cuidador, con frecuencia no profesional, que asume un rol
raramente deseado y que acostumbra a ser un familiar cercano.
Disminuidos psquicos, fsicos, poblacin infantil con limitaciones que
necesitan atenciones especializadas, personas con problemas sensoriales, mayores
con deterioros cognitivos, fsicos, demencias, etc. La lista de personas susceptibles
de tener que ser atendidas por sus familiares ante situaciones de dependencia es
lamentablemente bastante larga.
En la sociedad actual sigue perdurando la creencia de que la mujer es mejor
cuidadora que el hombre, algo provocado seguramente por una cuestin de educacin
tradicional respecto a los estereotipos de gnero.
A lo largo de nuestra vida, asumimos en distintos momentos tanto el papel de
cuidador como el de persona cuidada, pero en determinadas ocasiones, la atribucin
del rol de cuidador difcilmente es un hecho voluntario.
El cuidador informal es aquel que atiende a una persona dependiente en su
vida diaria. Las caractersticas y el grado de dependencia de la persona afectada
condicionarn y delimitarn los distintos tipos de ayudas que precisa: ayudas
profesionales dirigidas a la instruccin en tcnicas de cuidado, ayudas en la vida
diaria, ayudas instrumentales y/o ayuda de acompaamiento.
Asumir el rol del cuidador puede resultar una experiencia satisfactoria y
enriquecedora, pero a menudo se convierte en una situacin de soledad y cansancio,
llena de vivencias emocionales difciles de interpretar.
El cuidador deja de lado sus necesidades para poder cuidar a la persona
dependiente, pero no tiene presente que su propia salud y su bienestar beneficia
directamente a la persona que cuida.
Educacin y mejora de la calidad de vida
79
Es importante poner lmites en la ayuda que se ofrece a la persona dependiente,

teniendo presentes las propias limitaciones del cuidador. El cuidador no tiene que
sentirse exhausto para preocuparse de su propio bienestar, sino que ste tiene que
ser una prioridad, algo que le dar fuerzas para continuar y le ayudar a prevenir
sentimientos de soledad y aislamiento.
La responsabilidad de cuidar no debe recaer exclusivamente sobre una nica
persona, es importante compartir con otras personas la responsabilidad y tensiones
que supone estar inmerso en una situacin de estas caractersticas. Es importante
realizar reuniones familiares para distribuir si es posible las responsabilidades.
Los profesionales sanitarios debemos de colaborar para garantizar una buena
salud tanto fsica como psicolgica del cuidador porque con ello garantizaremos una
buena atencin a la persona dependiente.
Una fuente importante del estrs del cuidador procede del hecho de no saber
hacer frente a las atenciones elementales que la persona dependiente necesita. Los
cuidadores necesitan apoyo e informacin por parte de los profesionales sanitarios
(mdicos, personal de enfermera, trabajadores sociales) para poder desarrollar su
trabajo con el mayor xito posible anticipndose a los problemas, a las situaciones
difciles, tanto por parte del dependiente como de el mismo.
Es funcin nuestra como profesionales de enfermera, transmitir a la persona
cuidadora todos estos conceptos elementales, para garantizar su salud fsica y
emocional, as como toda aquella ayuda que se encuentre a nuestro alcance. Es por
ello que hemos elaborado un trptico como manual del cuidador (Anexo 3).
Respecto al tema que en este manual estamos tratando, el cuidador debe de ser
instruido en la prevencin de las lceras por presin y de cmo ayudar a su curacin.
Para ello le formaremos en el cuidado de la piel y la vigilancia de la misma, alivio de
la presin en las zonas de riesgo y zonas ulceradas y el mantenimiento de un buen
estado nutricional.
80
10. Anexos
Anexo 1: Registros de valoracin
Anexos
81
Anexo 2: Pauta, frecuencia y posicin de cambios

posturales
24
23
22
21
Lado
derecho
Decbito
supino
20
19
Ce
Sedestacin
5
na
Lado
derecho
18
erzo
De
16
sa
6
yu
no
Decbito
supino
Lado
izquierdo
Sedestacin
15
Sedestacin
Sedestacin
14
13
82
Almu
Decbito
supino
17
Lado
izquierdo
Sedestacin
12
10
11
Anexo 3: Trptico manual del cuidador

Anverso
Reverso
Anexos
83
Bibliografa

Grupo Nacional para el Estudio y asesoramiento en lceras por Presin y Heridas

Crnicas. Abril 2002.
Consenso del grupo de trabajo de expertos. Wounds International. Documento III

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Protocolo de cuidados en lceras por Presin. Hospital Universitario Reina

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Gua Prctica en la Atencin de las lceras de Piel. J. Javier Soldevilla.
Protocolo de Prevencin y Curacin de lceras por Presin. Hospital Universitario

Puerta de Hierro.
Gua de Cuidados Enfermeros. lceras por Presin. INSALUD, 1996 y

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Gua de Prevencin y Cuidados de las lceras. Hospital Universitario Princesa

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y Nova-4. Garca FP, Bermejo J, Prez MJ. Revista Rol de Enfermera, 1999; 22
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www.gneaupp.org
www.ulceras.net
www.escueladeheridas.org
www.fundacionsergiojuan.org
www.ulcesur.com
www.riojasalud.es
www.aeev.net
85

Guia Prevencion UPP

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Guia Prevencion UPP

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Gua para la Prevencin

y Manejo de las UPP y

Gua para la Prevencin

Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria

Gua para la Prevencin

Direccin Territorial de Melilla

1.3. Factores de riesgo

1.5. Estadiaje de las UPP

C. Superficies Especiales para el Manejo de la Presin

D. Proteccin local ante la presin

3.2. Control de los factores etiolgicos 

A. Manejo de la nutricin e hidratacin 

B. Cuidados de la piel de riesgo

C. Mejora de la oxigenacin tisular

D. Proteccin frente a agresiones externas

4. Tratamiento de las UPP y heridas crnicas

4.1. Criterios para la eleccin del apsito adecuado

4.2. Higiene de manos

4.3. Limpieza de la herida

4.4. Manejo del dolor en el cambio de apsito

4.5. Preparacin del lecho de la herida. Concepto TIME

4.6. Desbridamiento. Control del tejido no viable

4.7. Heridas infectadas. La colonizacin y la infeccin

B. Frotis de la lesin mediante hisopo

4.8. Proceso de cicatrizacin. Fases del proceso de cicatrizacin

5.1. Suero Fisiolgico 0,9 %

5.2. Solucin de Polihexamida (Prontosn)

5.3. cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO)

5.4. Pelcula cutnea de barrera

5.5. Apsito Hidrocoloide

5.6. Apsito de Hidrofibra de Hidrocoloide

5.8. Apsito Hidropolimrico

5.9. Apsitos con Plata

5.10. Modulador de Proteasa

5.12. Presin Negativa. Sistema VAC

6. Complicaciones de las UPP

6.5. Retraso en la curacin

7. Cuidados paliativos y lceras por presin

8. Informe de enfermera al alta

9. Educacin y mejora de la calidad de vida

Anexo 1: Registros de valoracin

Anexo 2: Pauta, frecuencia y posicin de cambios posturales

Anexo 3: Trptico manual del cuidador

Gemma Moli Gias

Mejorar los conocimientos sobre la valoracin, prevencin y

Contribuir a la mejora de la seguridad de los pacientes disminuyendo

Unificar criterios de actuacin en la valoracin, prevencin y

Identificar a los pacientes con riesgo de padecer UPP y evitar la

Continuidad de cuidados al alta, con recomendaciones en el alta de

La presin continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana

Gua para la Prevencin y Manejo de las UPP y Heridas Crnicas

1.3. Factores de riesgo

Enfermedades concomitantes: alteraciones respiratorias, cardiacas.

lteraciones sensitivas: la prdida de sensibilidad cutnea disminuye la

Alteraciones motoras: lesionados medulares, sndromes de inmovilidad.

lteraciones de la circulacin perifrica, trastornos de la microcirculacin

lteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, dficit de vitaminas,

Alteraciones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

2. Extrnsecos: como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos

Humedad: incontinencia, sudoracin profusa, exudados de heridas.

Pliegues y objetos extraos en la ropa.

ratamientos farmacolgicos: inmunosupresores, sedantes,

Segn la posicin, las zonas de mayor riesgo son:

Sacro Codos Omplato

1.3. Factores de riesgo

1.5. Estadiaje de las UPP

D. Proteccin local ante la presin

3.2. Control de los factores etiolgicos

A. Manejo de la nutricin e hidratacin

B. Cuidados de la piel de riesgo

C. Mejora de la oxigenacin tisular

D. Proteccin frente a agresiones externas

4. Tratamiento de las UPP y heridas crnicas

4.1. Criterios para la eleccin del apsito adecuado

4.2. Higiene de manos

4.3. Limpieza de la herida

4.4. Manejo del dolor en el cambio de apsito

4.5. Preparacin del lecho de la herida. Concepto TIME

4.6. Desbridamiento. Control del tejido no viable

B. Frotis de la lesin mediante hisopo

4.8. Proceso de cicatrizacin. Fases del proceso de cicatrizacin

5.1. Suero Fisiolgico 0,9 %

5.2. Solucin de Polihexamida (Prontosn)

5.3. cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO)

5.4. Pelcula cutnea de barrera

5.5. Apsito Hidrocoloide

5.6. Apsito de Hidrofibra de Hidrocoloide

5.8. Apsito Hidropolimrico

5.9. Apsitos con Plata

5.10. Modulador de Proteasa

5.12. Presin Negativa. Sistema VAC

6. Complicaciones de las UPP

6.5. Retraso en la curacin

7. Cuidados paliativos y lceras por presin

8. Informe de enfermera al alta

9. Educacin y mejora de la calidad de vida

Anexo 1: Registros de valoracin

Anexo 2: Pauta, frecuencia y posicin de cambios posturales

Anexo 3: Trptico manual del cuidador