HELICOBACTER PYLORI

Temas a tratar: microbiologa, historia, mecanismos de trasmisin y

factores de riesgo, epidemiologa (Colombia), fisiopatologa, Asociacin
HP/CA HP/Ulcera Pptica HP/Gastritis HP/ERGE, test Diagnsticos e
Indicaciones, tratamiento.
MICROBIOLOGA
Es un bacilo Gram negativo, con forma espiral con 3.5 micras de longitud x
0.5 de ancho, de crecimiento lento a 37 grados, tiene de 2 a 7 flagelos
polares, forma cocoide cuando el medio es agresivo, es ureasa + (convierte
la urea en amonio y libera CO2 + agua) y catalasa negativo -oxidasa
positivo catalasa - (no degrada el perxido) y oxidasa + (tiene un
citocromo c oxidasa que utiliza el O2 en una cadena de transporte de
electrones para sintetizar energa), microaerfilo (requiere concentraciones
muy bajas de O2 a las que se encuentran en la atmsfera para sobrevivir)
Esta descrito desde hace 250 aos.
Es el nico germen capaz de vivir en el
estmago.

Se localiza en la cripta (como se ve en la imagen), no invade la mucosa y

genera una respuesta inflamatoria a ese nivel, Tiene unas adhesinas que
se unen a una molcula llamada molcula de lewis y permite unirse a la
superficie de la clula sin invadirla y sobrevive en el moco (la bacteria se la
pasa patinando en el moco del estomago), Sus flagelos le facilitan el
movimiento en la capa de moco.
HISTORIA
Por qu es importante?:
en 1979, un patlogo Warren observa la bacteria por primera vez en
epitelio gstrico inflamado
en 1983 The Lancet Publica dos cartas: confirma que existe el
patgeno y tiene papel en ciertas enfermedades
en 1984 Marshall logra postularlo con los criterios de koch para
ocasionar infeccin, el se tomo estracto gstrico de un paciente que
estaba infectado y se inoculo la bacteria y tuvo los sntomas de la
infeccin.
Se retom el tema de la H, pylori (HP) y su relacin con el estmago;
Warren y marshall describieron la relacin entre la lcera pptica y el
HP como agente causal de la enfermedad (hasta el 2005 recibieron el
premio nobel)

actualmente hay una relacin directa entre helicobacter con el

adenocarcinoma gstrico y el Linfoma MALT (tejido linfoide asociado a
mucosa).
Antes tenia el nombre de campylobacter pilory pero finalmente quedo
con el nombre de helicobacter.

MECANISMOS DE TRANSMISION
Transmisin fecal-oral en la infancia (alrededor de los 10 aos de
edad es el mayor contagio de HP), los humanos somos el mayor
reservorio, hay agua subterrneas contaminadas con HP.
A la edad 2 a los 9 aos la infeccin de HP en nios es un 100%.
se ha demostrado la bacteria en acueductos municipales del tercer
mundo con tcnicas de PCR (esta en el agua que llega a nuestras
casas)
nios son expuestos a agua de ros, piscinas, lagos donde puede estar
la bacteria
consumo de vegetales sin adecuada limpieza, hacinamiento
la via oral-oral no est del todo confirmada
Iatrogenia es una forma de transmisin por mala higiene del
endoscopio.
los principales factores de riesgo en la infancia es el hacinamiento y la
pobreza, mal tratamiento de las aguas.
El H. pylori tiene dos formas:
bacilar (en el moco del estmago)
cocoide (cuando el medio ambiente no es ptimo como en el agua)
La reinfeccin se presenta en menos del 2% al ao, es posiblemente por
mal tratamiento, ya que una vez curado es raro que se reinfecte.
Helicobacter pylori es la segunda infeccin crnica asintomtica
mas prevalente en el ser humano (la primera infeccin es Streptococcus
mutans (caries dental).
En pases en va de desarrollo como Colombia hasta el 80% de
adultos menores de 50 aos estn infectados (durante la infancia). el
60% de la poblacin mundial tiene HP.
Hay susceptibilidad gentica para desarrollar la enfermedad.
El Dr. Pelayo Correa es un patlogo de Cali, el dise un modelo de historia
natural de la carcinognesis gstrica que sigue vigente. Segn la OMS en el
ao 2000 se determin al HP como agente carcingeno, la probabilidad de
desarrollar cncer por HP es el 1% pero no en todas las poblaciones. Existe
el enigma africano: donde hay muchas personas africanas infectadas por
helicobacter pylori pero alla no se conoce el desarrollo de cncer gstrico
por este agente.
Hay tres factores para enfermedades infecciosas:
1. bacteria y su genoma
2. hospedero con su genoma
3. medio ambiente

Probablemente el HP de frica es diferente y no se relaciona con el Ca

gstrico, en Colombia tenemos probablemente una cepa relacionada con Ca
gstrico (un hpilory que viene de Francia) y esto depende en parte de la
descendencia de la cepa, la cepa Africana no da Ca gstrico y en la costa
por su posible descendencia africana es que el Ca gstrico es tan poco
frecuente all ese helicobacter de origen africano es menos patgeno que
el que tenemos nosotros en la cordillera.
El HP junto a
ciertas
condiciones
ambientales
como
el
consumo de
agua
mal
tratada
y
rica
en
nitritos

lleva
a
la
atrofia
gstrica que
permite
la
colonizacin
de
otras
bacterias
capaces
de
metabolizar
nitritos
en
nitrosaminas
(son agentes
alquilantes del ADN) se desarrolla el cncer (postulado del Dr. Correa)
FISIOPATOLOGA

hay factores virulentos y unos factores de respuesta inflamatoria

encargados de las enfermedades y los sntomas de la infeccin, la bacteria
causa tres tipos de enfermedad:
1. lcera duodenal
2. lcera gstrica
3. cancer gstrico
4. linfoma
estas 4 son las principales, pero tambin se ha visto relacionado con:
5. purpura trombocitopnica idioptica (posiblemente por el mimetismo
antignico del cagA con un antgeno plaquetario que lleva a una
reaccin cruzada)
6. anemia ferropnica (por los cuadros de aclorhidria que puede generar
la infeccin aguda o crnica del HP)
El helicobacter tiene la capacidad de sobrevivir el ph del estomago, en
algunos pacientes aumenta la acidez, en otros disminuye, eso depende del
tipo de germen y la respuesta inmune del paciente (eso se llama
pleomorfismo gentico).
FACTORES BACTERIANOS
El helicobacter pylori solo coloniza el epitelio gstrico, hay unos pedestales
donde se fijan las adhesinas en la membrana, hay unos genes de PAI

(cagA) (que hacen parte de la patogenesidad del helicobacter) que abre

canales en el cual tiene ingreso directo al citoplasma de la clula epitelial (el
HP tiene una jeringa molecular de complejo molecular tipo 4 (complejo
secretor) que permite conectar el interior del HP con la clula gstrica y as
le transmite toxinas y protenas y adems le saca la urea a la clula y otros
nutrientes).
Adems tiene adhesinas como la BabA, Oipa, SabA se unen al factor de
Lewis B(que esta tambin en glbulos rojos) al darse esta unin activa la IL8 que es quimiotctica, adems
se unen al complejo mayor de
histocompatibilidad induciendo apoptosis de la clula gstrica.
LIBERACION DE ENZIMAS
-UREASA
la Ureasa, aunque esta no es indispensable para la supervivencia, la ureasa
le permite sintetizar amoniaco (NH3+), capaz de robar H+ al medio cido
del estmago y sube el pH (alcalinizarlo), a su vez la ureasa le permite
obtener nitrgeno necesario para sintetizar protenas, y adhesinas para la
fijacin a la membrana
-FOSFOLIPASAS BACTERIANAS
Tiene fosfolipasas bacterianas que alteran la capa de moco (la lisan, la
daan) cambian la tensin superficial de la membrana (permeabilidad),
hacen la conversin de lecitina a lisolecitina que genera injuria celular
directa.
-CATALASA
Protege la helicobacter de radicales libres y permite la sobrevida en medio
ambiente inflamado.
VARIACIONES CITOGENETICAS DEL MICROORGANISMO
Toxina CagA y VacA
CagA Es la citotoxina asociada al gen A, hace parte de los genes del
PAI, no es citotxica Pero si es muy antignica, genera cambios
estructurales de la actina de la clula epitelial, se fosforila para ser
una falsa seal intracelular y genera alteracin de las vas de
sealizacin intracelulares capaz de inducir cambios proliferativos e
inflamatorios.
Se asocia con ulcera pptica y cncer gstrico.
vacA citotoxina vacuolizante, genera lesin tisular directa y
aumenta la permeabilidad a la urea y otros nutrientes para el HP
Factores de lesin tisular: tenemos la PAI que es la isla de patogenicidad del
cagA, pero tambin el HP tiene lipopolisacridos (inhibe la regeneracin del
epitelio, disminuye la sntesis de mucina y promueve la liberacin del
pepsingeno), el HP libera protenas de choque trmico, los Oipa tambin
son molculas muy antignicas.
HISTORIA NATURAL DEL H. PYLORI:

La infeccin tiene un periodo de incubacin de 15 das a los 15 das el

paciente presenta sntomas de dispepsia aguda por 2 semanas (nauseas,
vmito, epigastralgia, pirosis) que no es nada especfica esta es la primo
infeccin (en la infancia suele ser la primoinfeccin).
Despues se resuelve el cuadro, Una vez el helicobacter logre alcanzar el
epitelio gstrico ah se queda de por vida.
Hay 2 tipos de gastritis: la A y la B
Gastritis tipo A: es autoinmune (gastritis atrfica autoinmune con anemia
perniciosa)
Gastritis tipo B: por H. pylori
Entonces supongamos que la gastritis es la tipo B: la infeccin crnica suele
ser asintomtica, no todo portador crnico desarrolla las formas ms graves
de la enfermedad.
No se puede tratar todo nio durante la primoinfeccin debido a que los
sntomas no son especficos y en parte los nios no toleran bien el
tratamiento.
Pueden pasar tres cosas:
gastritis crnica predominantemente antral: cuando es
predominante antral va a producir la lcera duodenal (es un paciente
especial porque no le da cncer gastrico)
pangastritis no atrfica: a la mayora de los pactes les da esta, con
un curso principalmente asintomtico
pangastritis atrfica con predominio en el cuerpo: el helicobacter
va a producir una atrofia global del estomago. Al haber atrofia del
estmago el ph se aumenta y hace que colonicen otras bacterias. Con
la ingesta de nitritos llevar a la formacin de nitrosaminas por las
bacterias, las nitrosaminas son sustancias alquilantes inductoras de
adenocarcinoma.
todo depende del polimorfismo gentico del paciente y del genoma
de la bacteria.
Paciente tiene riesgo de lcera pptica duodenal por HP del 15%, de Ca
gstrico del 1% y de linfoma MALT es del 0.1%
HP Y ULCERA DUODENAL

Cuando se vea ulcera duodenal hay que darle tratamiento para h. pylori
porque este paciente se va a curar. Si se logra erradicar el helicobacter no
volver a presentar ulcera duodenal.
Aquel px que no consuma AINES y que tenga lcera pptica duodenal tiene
en casi un 100% HP.
En un estudio, a unos pacientes le dieron ranitidina y a otro metronidazol, a
los de ranitidina el 85% tenan lcera duodenal recidivante, pero los de
metronidazol solo hicieron un 5% de recidiva.
En la ulcera duodenal el helicobacter coloniza predominantemente el antro,
en antro hay cell especiales: cell g (productoras de gastrina) cell delta
(producen somatostatina) el helicobacter aumenta la secrecin de gastrina
va al fondo gstrico estimulando la produccin del cido clorhdrico.
Adems aumenta la liberacin de cell D que tambin aumentan la gastrina.
Ese acido clorhirico cuando llega al duodeno va a producir una metaplasia
gstrica del duodeno y ah es donde el HP lo coloniza forma la ulcera
duodenal. a ellos no
les da cncer
gstrico.
Entonces
recordar:
Ulcera duodenal =
hiperacidez. Hay proteccin contra el
cncer gstrico.
ULCERA GASTRICA: El HP empieza a colonizar el antro, cuerpo y fondo
produciendo una atrofia global de la mucosa por tanto aumenta el ph,
al aumentarse llegan otras bacterias y tambin colonizan el estomago.
esas bacterias cogen los nitritos que tienen los alimentos (como la arepa
amarilla) y los pasan a nitrosaminas.
Factores de defensa de la mucosa en la ulcera duodenal: hay disminucin de
defensa de la mucosa:
disminuye el factor de crecimiento epidrmico que normalmente
inhibe la produccin de cido gstrico
se disminuye el bicarbonato
proteasas afectan directamente moco y glucoprotenas de la mucosa.
Otros factores para lcera pptica duodenal:
las cepas de HP con cagA positivo que infectan pacientes
desarrollan lcera duodenal en el 85-100% de los casos
pero las cepas que tengan cagA negativo los px desarrollan la
lcera duodenal en un 30-60% de los casos.
El consumo de AINE
niveles elevados de IL-8
tabaquismo.
Hay 25% veces mas de Ca gstrico en gente que vive en las lomas, que en
la costa, en esas zonas altas existe una variabilidad gentica de la IL-1B que
fcilmente facilita la pangastritis, el elevado consumo de sal y el bajo
consumo de frutas y verduras por sus efectos antioxidantes, y es ms
frecuente en esas zonas las cepas productoras de cagA y vacA
Tenemos la tormenta perfecta:
1. gentica: hay una susceptibilidad del gen que sintetiza la interleucina
1B en nuestro medio.

2. el exceso de sal genera la condicin propicia para Ca gstrico.

3. Bajo consumo de frutas y verduras que aportan antioxidantes que
pueden ser anticancergenos.
4. las cepas cagA y vacA estn mas frecuente en las zonas montaosas.
HP Y LINFOMA MALT
Maltoma por agregacin de linfocitos CD4, con la curacin de la bacteria el
60% de los maltomas se curan sin quimioterapia cuando se dx
precozmente.
DIAGNSTICO DE HELICOBACTER
hay unas pruebas invasivas y otros no invasivas.
Pruebas invasivas:
biopsia: la biopsia es el gold standar, se necesita personal entrenado
test de ureasa rpido (cogemos un pedazo de mucosa del
estmago y lo sumergimos en un medio rico en urea y si hay H. pylori
(habr ureasa) se genera mucho amonio y el color del medio donde
se hace el examen se vuelve rosado por el cambio del pH.
sensibilidad del 88-95% y especificidad del 95-100%.
El test debe hacerse antes de iniciar tratamiento, ya que puede originar
un falsos negativo.

Pruebas no invasivas:
test del aliento: el alimento se marca con urea carbono 14 si esa
urea llega al estomago y hay presencia de helicobacter (es decir hay
ureasa) se va a liberar CO2 marcado con carbono 14. Ese CO2 se
mira en el aliento. Se pone al paciente a soplar se manda a un lector
y si hay carbono 14 hay HP.

Antgeno
por ELISA
heces
de
se
descama
del
epitelio
gstrico,
debe
hacerse el examen antes de iniciar tratamiento por riesgo de falso
negativo, sensibilidad del 94% y especificidad del 97%
Tambin se puede usar serologa: no se usa para confirmar la
erradicacin puesto que
IgG
de por
vida
Losern
mejor
para
determinar
la erradiacin es
.
con test de urea en aliento y antgenos en
fecal
en
las
HP que

heces.
Si se va a tratar un pcte con aines, inhibidores de la bomba de protones
primero hay que erradicarles el helicobacter ya que esto predispone mas a
la formacin de ulceras en el estomago.
Si el paciente tiene purpura trombocitopenica idioptica, anemia
ferropenica o dficit de vitamina b12 se debe erradicar HP.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR

HELICOBACTER PYLORI
lcera pptica
Dispepsia no investigada <55 aos y sin sntomas ni signos de alarma
dispepsia funcional
antecedentes de ulcera que van a requerir tratamiento con AINE o
Aspirina de manera continuada
Linfoma MALT gstrico de bajo grado.
Reseccin quirrgica o endoscpica de un cncer gstrico
Atrofia mucosa gstrica o metaplasia intestinal
Anemia ferropenica de causa no aclarada
Purpura trombotica trombocitopenica
Dficit de B12
A todo pcte diagnosticado de infeccin por h pylori se recomienda
ofrecer tto erradicador.

Una vez este la metaplasia intestinal es irreversible es la expresin de

la enfermedad crnica, se recomienda tratar la HP aunque la metaplasia no
revierta.

TRATAMIENTO
Tratamiento triconjugado:
1. IBP dos veces da
2. amoxacilina 1gr dos veces das
3. claritromicina 500mg dos veces da
con una erradicacin del mas o menos el 90%. antes se usaba el
metronidazol pero el 80% de pacientes son resistentes al metronidazol y no
lo usamos, como hay resistencia de claritro se usa levofloxacina (que es
una fluoroquinolona).
luego de haber terminado el tratamiento a las 4 semanas se hacen
exmenes de antigeno fecal y test de urea en el aliento.
Tratamiento cudruple:
1. IBP dos veces al da
2. tetraciclina 500mg 4 veces dia
3. metronidazol 250mg 4 veces da
4. subsalicilato de bismuto 120 mg 4 veces da, por 10 a 14 das
las tabletas del cudruple son tan grandes que nadie termine
cumplindolo.
Terapia de triconjugada de 7-14 das
Orden de las dosis (recomendado por el doctor)
Dia 1-5
1. IBP dos veces das y amoxacilina 1g dos veces da
Da 6-19 seguir:
1. IBP dos veces dia y se cambia a claritromicina 500mg dos vesces da
y tinidazol 500mg dos veces da.
Usar la segunda lnea, si en la primera linea haba claritro toca cambiarlo,
sera entonces amoxi 1 gr dos veces da, IBP dos veces da, y levofloxacina
500 mg dos veces da.
No hay diferencias significativas entre la triple terapia y la cuadruple con
bismuto, no hay diferencias en la terapia triple escalonada, la terapia triple
con levofloxacina es superior que la terapia triple convencional, hay mucha
resistencia a metronidazol y claritromicina en nuestro medio.