Caso Clnico de ACV

Paciente mujer obeso de 45 aos ingresa al servicio de Emergencia del HSJL

refiere haber comenzado hace dos meses con dolor de cabeza, decaimiento,
somnolencias, visin borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en ,
niega tener antecedentes de tbc y diabetes mellitus, presenta afasia y
dificultad para deglutir.

Signos vitales:

P.A: 110/180mmhg
FC : 100x
SO2: 96% y
F.R: 30x

Se le toma muestras de laboratorio (PCR, Hgr completo, examen de orina.

Glucosa, urea, creatinina y AGA, se le toma exmenes de imgenes entre ellos
TAC y resonancia magntica.

A la evolucin:

Escala de Glasgow: 9/15

Escala de Cincinnati: lenguaje y movimiento alterado

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO 4: Clase 2. Actividad/Ejercicio__ (00085) Deterioro de la

movilidad

fsica

r/c

deterioro

neuromuscular

e/p

movimientos

descoordinados y por escala de Cincinnati alterado en la movilidad.

DOMINIO 5: Clase 5. Comunicacin __ (00051) Deterioro de la
comunicacin verbal r/c enfermedad fisiolgica e/p dificultad para

expresar pensamientos verbales (afasia).

DOMINIO 2: Clase 1. Ingestin __ (00103) Deterioro de la deglucin r/c
lesin cerebral e/p dificultad a la deglucin.

Diagnstico de
Enfermera
TAXONOMIA II

Cdigo
DOMINIO 4:
Clase 2.
Actividad/Ejercicio
__ (00085)

Deterioro de

Cdigo: 00103

e/p movimientos descoordinados y po

NANDA - I
Clasificacin de
Resultado Enfermera
[ CRE/NOC]
[Indicadores]
0208 movilidad

Cdigo /Clasificacin de Intervencin

Enfermera [CIE/NIC] [Actividades
0840 cambio de posicin:

1. Apoyar la parte corporal afectada

Deterioro de la
movilidad fsica

segn corresponda
2. Proporcionar un colchn firme
3. Explicar al paciente que se le va a
cambiar de posicin cada dos
horas
4. Monitorizar la oxigenacin tisular
cerebral y presin intracraneana

5. Colocar al paciente en una posicin

que alivie la disnea

0300 autocuidado:
actividades
de la vida
diaria

Ayuda con el autocuidado

1. Considerar la cultura y la edad del

paciente para promover las
actividades de autocuidado
2. Proporcionar ayuda, hasta que el
paciente pueda asumir su
autocuidado.

Diagnstico de
Enfermera
TAXONOMIA II
NANDA - I

Cdigo
00103
Deterioro
de la
degluci
n

Deterioro de la deglucin r/c lesin cerebral e/p dificultad a la deglucin.

Cdigo: 00103

Clasificacin de
Resultado Enfermera
[ CRE/NOC]
[Indicadores]

Cdigo /Clasificacin de Intervencin

Enfermera [CIE/NIC] [Actividades]
3200. Precauciones para evitar la
aspiracin

Estado de deglucin
1010

Base Terica /Fun

Cientfico

Prevencin y dismin
mnimo de los factor
riesgo en el paciente
de aspiracin

Vigilar nivel de conciencia,

reflejos de tos, gases y
capacidad de deglucin.

Permite valorar, iden

anomalas y complic
que se pueden pres

Manejo de la nutricin

Nos ayuda a proporc

fomentar una ingest
equilibrada de nutrie
sonda nasogstrica
Permite prevenir la d
de volumen de lqui
una buena hidrataci

Determinar el estado nutricional

del paciente y su capacidad para
satisfacer las necesidades
nutricionales
Ajustar la dieta, segn sea
necesario

Permite detectar
anormalidades de a
parmetros normale

Deterioro de la comunicacin verbal r/c enfermedad fisiolgica e/p dif

Diagnstico de
Enfermera
TAXONOMIA II
NANDA - I

Cdigo
DOMINIO
5:
Clase 5.
Comunicaci
n(00051)
Deterioro de
la
comunicacin
verbal

expresar pensamientos verbales (afasia).

Cdigo: 00103

Clasificacin de
Resultado Enfermera
[ CRE/NOC]
[Indicadores]

Cdigo /Clasificacin de Intervencin

Enfermera [CIE/NIC] [Actividades]

Comunicacin 0902

Mejorar la comunicacin :
dficit del habla

Empleo de estrategi
aumenten las capac
comunicacin de las
con dificultades para

Monitorizar los procesos cognitivos,

anatmicos y fisiolgicos asociados
con la capacidad del habla.

Permite detectar
anormalidades de a
parmetros normale

Instruir al paciente para que

hable despacio

Disminucin de la ansiedad

Permanecer con el paciente

para promover la seguridad y reducir el
miedo.
Escuchar con atencin.

Diagnosticos de
enfermera

Base Terica /Fun

Cientfico

Objetivos de
enfermera

Exceso de volumen de Disminuir el

lquidos R/C aumento volumen de lquidos
de aporte de lquidos durante el turmo
M/P
edema,
inflamacin
en

Resultados de enfermeria
NOC
0603Severidad
de
sobrecarga de lquidos

Va permitir al pacien
episodios continuos
desesperacin.
Minimizar la aprensi
presagios o inquietu
relacionados con un
identificada de pelig
Ayuda a minimizar
aprensin, temor.

Nos permite identifi

anomalas, dar segu
complicaciones que
presentar.

Intervenciones de enfermer
NIC

la 2001 Manejo de electrlitos

Controlar los ingresos y egre
BHE
060305 Edema en pierna
Administrar diurticos: Furosem

miembros inferiores

.3

00198 Trastorno del Paciente

podr
conciliar
el
sueo.
patrn del sueo R/C
proceso hospitalario,
ruidos

00201 Riesgo de
perfusin
tisular
cerebral ineficaz R/C
disminucin del riego
sanguneo a nivel de
arteria cerebral.

3007
Satisfaccin
del
paciente/usuario: entorno
fsico
300709 Control del ruido
..3
000406 Sueo interrumpido
3

1 tbl V.O C/ 12

1850 Mejorar el sueo

Regular los estmulos del ambi

para mantener los ciclos da-n
normales.
Ajustar el ambiente (luz, ru
temperatura, colchn y cama)
favorecer el sueo.

La
enfermera Estado neurolgico (0909) Vigilancia 6650
controlar y reducir 090901
Conciencia Comprobar el estado neurolg
las complicaciones en .4
escala de Glasgow
EVC
090917 Signos vitales
dentro
de
parmetros Control de funciones vitales.
normales..3

210201Dolor
referido..4

1400 Manejo del dolor

Administrar medicamentos par
dolor de cabeza Tramadol 100m

Riesgo de deterioro de
la integridad cutnea
R/C inmovilizacin
fsica prolongada

Paciente mantendr
una
piel
integra
durante su estancia
hospitalaria.

0204 Consecuencias de la 0840 Cambio de posicin

inmovilidad: fisiolgicas
Animar al paciente a participa
020401
lceras
por los cambios de posicin, si proce
presin4

00179 Riesgo de nivel

de glucemia inestable
R/C valores elevados
de glucosa por encima
de
los
valores
normales (139 mg/dl )

Paciente adulto mayor 2300 Nivel de glucemia

2120 Manejo de la hiperglucem
mantendr niveles de Concentracin sangunea de Vigilar los niveles de glucos
glucemia
estable glucosa 2
sangre.
durante
la
Observar los signos y sntomas
hospitalizacin.
hiperglucemia: poliuria, polidi
polifagia, sed.

Conclusin:

OBJETIVOS PLANEADOS

RESULTADOS ESPERADOS

Paciente disminuir los efectos del deterioro

Paciente disminuyo progresivamente el volumen de liquidos e

de la de la comunicacin verbal y evitara las

miembros inferiores durante el turno.

complicaciones asociadas
Paciente disminuir los efectos del deterioro

Paciente disminuyo los efectos del deterioro de la deglucin

de la deglucion y evitara las complicaciones

evito las complicaciones asociadas, se coloc SNG.

asociadas
Paciente

disminuir

los

efectos

de

la

inmovilidad y evitara las complicaciones

Paciente

disminuyo los efectos de la inmovilidad y evito la

complicaciones asociadas.

asociadas
La

enfermera

controlar

reducir

las

Se logro controlar y reducir progresivamente las complicacione

complicaciones en ACV

de su enfermedad.

Paciente mantendr una piel integra durante su

Paciente

estancia hospitalaria.

posicion.

mantuvo la piel integra gracias a los cambios d

BIBLIOGRAFIA.

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linea: http://www.nhs.uk/translationspanish/Documents/Stroke_Spanish_FINAL.pdf

Lynda Juall Carpenito. MANUAL DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

9na edicin.

NANDA. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificacin.

(2015 2017)

NIC YNOC

P. G. Beare; J.l. Myers. (1995) ; EL TRATADO DE ENFERMERIA DE

MOSBY ; segunda edicion ; Editorial Mosby Doyma Libros S.A. ; Colombia.