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Choque Sptico Neonatal

Dra. Dina Villanueva Garca


Departamento Neonatologa
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Choque Sptico Neonatal

Desarrollo de una Nueva Vida


Divisin celular

8 sem

Trmino

Developmen of a new life. http://www.aldeaglobal.com.ar/desarrollo/marcos-i.htm

23-26 sem

12sem

Pretrmino

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Supervivencia

Prenatal

Reanimacin Neonatal

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Transporte Neonatal

Supervivencia
UCINs

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MORTALIDAD < 5 aos


10.7 millones < 5 aos

3 millones bitos

98 pases Vas de Desarrollo

43 pases 90%
5 millones-RN-4sem

Asfixia perinatal
Infeccin
Prematuridad

Defectos del nacimiento


http://www.un.org/millenniumgoals/
Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New Engl J Med 2005;352:2047-2048

HIM-Neonato

Estado de Choque Neonatal

MORTALIDAD < 5 aos

Neonatal

10.7 millones < 5 aos


5 millones-RN-4sem

1. Semana de vida
1er. Da

98 pases Vas de Desarrollo

Infeccin
43 pases 90%

Asfixia perinatal

Prematuridad
Defectos del nacimiento

http://www.un.org/millenniumgoals/
Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New Engl J Med 2005;352:2047-2048
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2005;90: F220-F224

HIM-Neonato

Estado de Choque Neonatal

Mxico - Mortalidad en nios < 5 aos de edad

2/3 de 0-7d)

www.The lancet.com Vol 368 December 2, 2006

HIM-Neonato

Estado de Choque Neonatal

Inestabilidad hemodinmica que pudieran llevar al


choque, prcticamente todos tendran al menos un
evento de choque durante la etapa final de su vida

Asakura H. Fetal and Neonatal thermoregulation. J Nippon Med Sch 2004;71(6) 360-71

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Definicin

- Disfuncin compleja de la perfusin orgnica


- Produce un estado de deficiencia de energa celular
- Resulta en insuficiente suministro de O2 y nutrimentos a los
tejidos
- Se acompaa de un acumulo tisular de productos del
metabolismo intermediario
Como consecuencia se desarrolla disfuncin y muerte celular

Aunque en el Choque frecuentemente existe hipotensin arterial


(TA < la esperada para la edad y peso del RN) no siempre ocurre
as y debe considerarse este hallazgo como uno ms de los
signos y sntomas del sndrome.

Neonatology questions and controversies. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. pp 318.


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Fisiopatologa

La clula necesita un aporte continuo de O2 para


mantener su actividad metablica

El O2 no puede almacenarse ------ la clula no puede reducir


su consumo sin que se afecte su actividad metablica

El organismo mantiene un sistema perfecto de transporte de O2 que se


> en funcin de ciertas seales metablicas que las clulas envan
cuando su consumo O2 disminuye.

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Fisiopatologa

- El transporte de O2 depende de la cantidad de O2 ligado a la Hb


y la cantidad de flujo sanguneo X que reciben los diferentes tejidos

Reduccin en el transporte puede ocurrir por:


< en la concentracin de O2 en la Hb
< de la concentracin de la Hb
< del flujo sanguneo.

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos


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Choque Sptico Neonatal

El objetivo del sistema de transporte de oxgeno es


asegurar su consumo celular (VO2)
El transporte de O2 (DO2) es funcin de:
El gasto cardiaco
Volumen sistlico que depende de:
contractilidad
precarga
postcarga
FC

El Contenido arterial de O2 (CaO2):


Funcin de cantidad de Hb
Cantidad de O2 ligado a la Hb

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Choque Sptico Neonatal

Precarga Es producto directo del volumen total ventricular al


final de la distole.
Poscarga Fuerza que necesitan ejercer los ventrculos por
separado para poder vencer la resistencia opuesta a su
vaciado hacia los lechos vasculares sistmico y pulmonar.
Contractilidad Depende de la fraccin de acortamiento de la fibra
miocrdica.

Transporte de O2 (DO2 ) = ndice Cardaco (IC) x Contenido arterial de O2


CaO2 = Hb x SO2 x 1,36 + 0,0031 x PaO2
Consumo de O2 ( VO2 ) = IC x Diferencia en el contenido arterio-venoso de O2.
Extraccin de O2 (EO2) = VO2 / DO2. -------------CaO2 - CvO2 / CaO2

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos

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Choque Sptico Neonatal

Transporte de Oxgeno - Consumo celular de oxgeno


Entrega O2
tejidos

SO2 sanguneo

Hb

Gasto cardiaco

Frecuencia/Ritmo

SO2 sanguneo

Volumen sistlico

Vas
areas

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos

Respiracin

FiO2

Precarga

Postcarga

Contractilidad

Choque Sptico Neonatal

Mecanismos de compensacin para mantener o


incrementar el transporte de oxgeno.

oxigenacin de la Hb ------ ventilacin pulmonar


FR y presiones IT -------- Trabajo respiratorio y polipnea

GC tratar ------ compensar el descenso del transporte mediante


> contractilidad miocrdica, FC y RVP en un intento de mantener
la presin de perfusin.

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos


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Choque Sptico Neonatal

Recin nacido
Escasa reserva para compensar espontneamente un descenso
en el transporte de oxgeno:
(Fisiologa cardio-respiratoria)
< Capacidad y distensibilidad pulmonar y VC
( > FR (30-40X )
Hb fetal----- > capacidad de transportar O2 y
< capacidad de donarlo a los tejidos
(anemia aguda puede producir un << del contenido de O2 en la sangre)
Corazn:
< Volumen sistlico ----- < Capacidad de incrementar su contractilidad
< Distensibilidad
(Lo hacen mantener una taquicardia fisiolgica para compensar)

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Recin nacido
La transicin circulatoria que debe presentarse casi inmediatamente posparto,
en el RNP <30 SEG, es diferente:
< cierre del CA
Retardo en RVP
Incapacidad para > GC en respuesta a > demanda tisular de O2, otros
nutrimentos y energa.
GC (bajo flujo sistmico) con o sin hipotensin arterial

Circulacin Fetal

Circulacin Neonatal

Choque Sptico Neonatal

Recin nacido Pretrmino

30% RN < 30 SEG y prcticamente todos los < 27 SEG presentan


flujo sanguneo sistmico (BFS)
En RN- PCA de gasto

o SDR (sometido a VM con Pmva )


BFS

Early Human Dev, 2005;81:413-422


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

PATOGENIA

Prematuridad

Sntesis, almacenamiento
y liberacin de Surfactante

Membrana hialina

Clulas necrticas + Fibrina


Surfactante alveolar
Fuga plasmtica alveolar
Tensin superficial alveolar

Dao epitelial alveolar


atelectasia
V/Q

Hipoventilacin

O2

Dao endotelial capilar

CO 2
hipoperfusin pulmonar

Acidosis

Vasoconstriccin pulmonar
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Choque Sptico Neonatal

RADIOLOGA

PATOLOGA

Membranas hialinas

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

CFR
Distensibilidad pulmonar

ALTERACIONES FUNCIONALES

Constante de tiempo

Gradiente alveolo- arterial de O2


Flujo pulmonar

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MORTALIDAD < 5 aos

Neonatal

10.7 millones < 5 aos


5 millones-RN-4sem
1. Semana de vida
1er. Da
98 pases Vas de Desarrollo

43 pases 90%

Infeccin
1.6 millones
Asfixia perinatal

Prematuridad
Defectos del nacimiento

http://www.un.org/millenniumgoals/
Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New Engl J Med 2005;352:2047-2048
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2005;90: F220-F224

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Sepsis Neonatal
Sndrome clnico, caracterizado por la presencia de
infeccin y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

28 das
edad en RNMBP < 1.500g
25% de los neonatos de muy bajo peso
Pediatrics 2002;110:285-91

Pases en vas de desarrollo entre el 30% y 40%.


Mortalidad
1999;18:S17-S22.

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MORTALIDAD < 5 aos

Neonatal

10.7 millones < 5 aos


5 millones-RN-4sem
1. Semana de vida
1er. Da
98 pases Vas de Desarrollo

Infeccin
1.6 millones
43 pases 90%

Sexta causa de muerte neonatal

1-5/1000 nv

Masculino
Genes inmunorreguladores
ligados al X
http://www.un.org/millenniumgoals/
Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New Engl J Med 2005;352:2047-2048
Clin Ped Emerg Med 2008;9:160-168

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Vas de Infeccin Intra-amnitica


+ Via Ascendente - infeccin intrauterina

IV. Introduccin involuntaria


procedimientos invasivos
-amniocentesis, muestra sangunea percutnea
de vellosidades corinicas

III. Siembra Retrgrada cavidad peritoneal


- las trompas de falopio

II. Hematgena - la placenta (Infeccin transplacentaria)

I. Ascendente de la vagina - cervix

(Reproduced, with permission, from Romero R, Mazor M. Infection and


preterm labor.
Clin Obstet Gynaecol 1982;9:593607)

Semin Reprod Med. 2007;25(1):21-39.

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Procedimientos invasivos en UCIN

Intubacin endotraqueal prolongada

Apoyo nutricio parenteral


Fstulas de LCR

Drenajes pleurales

Colocacin de catteres intravasculares

BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 125-134

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Lesin de cuero cabelludo, piel por electrodos u otros procedimientos

BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 125-134

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Prdida de la Homeostasis en Sepsis


Mediadores Proinflamatorios
Dao Endotelial
Fibrinolsis

Expresin de Factor tisular

Produccin de Trombina

Coagulacin

Inflamacin

PAI-1
TAFIa

HOMEOSTASIS

Protena C
(Protena C activada
Inhibe PAI-1)
PAI-1, inhibidor activador de plasmingeno-1

J Crit Ilness 1994, Shock 1996;5:223, Semin Thromb Hemost 1998; 24:33

Adv Neonatal Care 2004 W and Saunders

TAFIa, inhibidor de fibrinlisis activado por trombina


HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Inestabilidad trmica

Catabolismo
Consumo de O2

Sistema nervioso simptico


Catecolaminas

Balance de nitrgeno negativo


Pediatrics in Review 1999; 20: e56-e62
Cooper KE. Molecular Biology of Thermoregulation. Some historical perspectives on thermoregulation J Appl Physiol 200292: 1717-1724

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Signos clnicos

Inicio de mecanismos de Compensacin:


Mantenimiento del transporte de O2:
Compensacin descenso GC-------Mantenimiento de la TA-------

FC

RVS

Ventilacin alveolar --------- Taquipnea


Presin alveolar al final de la espiracin---- --Quejido
> Extraccin perifrica de O2------------ Descenso de la SvO2

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Signos clnicos

Choque instaurado:

Compensacin acidosis metablica-----Taquipnea


Bajo gasto sistmico:
Oliguria--------Hipotensin--------- Descenso nivel de conciencia

Mxima extraccin perifrica de O2------ Mnima SvO2------Transporte


O2 critico
DO2 crtico
Muerte celular:
Disfuncin orgnica mltiple

Shock neonatal 2008.www.aeped/protocolos


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Vasodilatacin

Hipotensin

Mediadores Inflamatorios
Trombosis Microvascular

Vasoconstriccin

Disfuncin Endotelial
Edema

Distribucin alterada de flujo sanguneo microvascular


Isquemia

Muerte celular

Disfuncin orgnica mltiple


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

HIPOXEMIA PERSISTENTE

FC

FR

GC

Trabajo Respiratorio

Consumo de O2

Insuficiencia Respiratoria

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

TRATAMIENTO

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Vigilancia hemodinmica
Gasto Cardaco
Termorregulacin

Hidratacin y Apoyo Nutricio


Manipulacin mnima
Equilibrio metablico

Prevencin y tratamiento
infecciones
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

SURFACTANTE
VMC

VAF

ON

OTROS
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

INTERVENCIN POTENCIAL
32sem

Prevencin de Prematuridad

Prevencin / Tratamiento de SDR

Esteroides prenatales

GP +HLT

Administracin Surfactante
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

INTERVENCIN POTENCIAL

Prevencin de Prematuridad

Prevencin / Tratamiento de SDR

Esteroides prenatales

GP +HLT

Administracin Surfactante

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Tensin superficial alta o baja?

JOHN A. CLEMENTS and MARY ELLEN AVERY . Lung Surfactant and Neonatal Respiratory
Distress Syndrome Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 157, Number 4, April 1998, S59-S66
http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gasbonee/lectures/edu42/encyclopedia/surfactant/surfactant.htm

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Efectos del surfactante sobre la mecnica pulmonar

CFR
Distensibilidad

Pa pulmonar
Oxigenacin

Jobe AH. Biologa del agente tensioactivo. Clin Perinatol, 2001


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Surfactante

Puede mejorar la expansin pulmonar y revertir la inactivacin del surfactante


asociada a enfermedad del parnquima pulmonar
(Clase IIA, Nivel A)

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

SURFACTANTE
VMC

VAF

ECMO

ON

OTROS
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Relacin entre Variables de ventilacin controlada


y mecnica pulmonar
Eliminacin de CO2

Ventilacin
minuto

Resistencia
Constante
de Tiempo

Volumen
corriente

Distensibilidad

Ti

Gradiente
de presin
PEEP
Respiratory Therapy 1985:161

Frecuencia
Te
Relacin I:E

PIM
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Determinantes de oxigenacin durante la ventilacin


limitada por presin con ciclo de tiempo.

FiO2

OXIGENACIN

PIM

FLUJO

PMVA

PEEP

R. I:E

MAP= K(PIP-PEEP) (TI/TI+TE)+PEEP


New Therapies for Neonatal Respiratory Failure 1994:134

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MECNICA PULMONAR
DISTENSIBILIDAD

DISTENSIBILIDAD (cmH20) =
V
O

VOLUMEN (L)

L
U

PRESIN (cmH2O)

M
E
N

P R E S I N

Normal = 0.003 a 0.006 (L/cmH20)


SDR = 0.0005 a 0.001 (L/cmH20)
SAM = 0.002 a 003 (L/cmH20)

Sinha SK, Donn SM. Manual of Neonatal Respiratory Care 2000; 4:30-40
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MECNICA PULMONAR
DISTENSIBILIDAD

Agregamos PPFE

Volumen (ml)

PPFE

Zona
de
Sobredistensin

VOLUMEN (L)

Zona
de
atelectasia

Paw (cm H2O)


Sinha SK, Donn SM. Manual of Neonatal Respiratory Care 2000; 4:30-40
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MECNICA PULMONAR
RESISTENCIA

RESISTENCIA (cmH20/L/seg) =

PRESIN (cmH2O)

FLUJO (L/seg)
Normal = 20-40 (cmH20/L/s)
SDR = 40-50 (cmH20/L/s)
SAM = 120-150 (cmH20/L/s)

DISTENSIBILIDAD

: bio.bio.rpi.edu/.../Lectures/ L17NEWPVent/L17eCompRes.html
Sinha SK, Donn SM. Manual of Neonatal Respiratory Care 2000; 4:30-40

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

MECNICA PULMONAR

CONSTANTE DE TIEMPO(seg) =
Resistencia (cm H20/s) x Distensibilidad (L/|cm H20)
100
Cambio
de
Presin
(%)

80
60
40
20
0

95% 98% 99%

86%
63%

1
2
3
4
5
CONSTANTES DE TIEMPO

New Therapies for Neonatal Respiratory Failure 1994:323

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Estrategias de Ventilacin en el RNP

VENTILACIN MECNICACONVENCIONAL y SINCRNICA

HIM-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Manejo para el Choque Sptico Neonatal


Algoritmo de Terapia por Objetivos*

Reconozca hipoperfusin, cianosis y SDR


Asegure va area y establezca
va IV

Sala de Urgencias

Reanimacin inicial:
Cargas 10ml/kg solucin salina
( 60ml/Kg) hasta que mejore la perfusin.
Corregir hipoglucemia e hipocalcemia.
Inicie antibiticos y Prostaglandina E21

Suspender cuando se descarte


cardiopata congnita

No resolvi el choque?

15

Choque Refractario a Lquidos


Inicie dopamina (ajuste dosis 5-9 mcg/k/min)
Agregue Dobutamina hasta 10 mcg/k/min
No resolvi el choque?

La meta es corregir las


constantes vitales y mejorar los
datos de hipoperfusin.

Choque Refractario a Lquidos y Dopamina


Adrenalina dosis respuesta 0.05-0.3 mcg/k/min
No resolvi el choque?

*Adaptado de: Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric an
Neonatal septic shock: 2007 update form the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666-688)

Choque Sptico Neonatal

Manejo para el Choque Sptico Neonatal


Algoritmo de Terapia por Objetivos*
No resolvi el choque?

60
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal

Choque Refractario a Catecolaminas


Ingresado ya en UCIN
Vigilar PVC y mantener SvO2 > 70%1
Flujo VCS > 40ml/k/min o IC > 3.3L/m2SC

Choque Fro
TA normal & FE VI baja
Si SvO2 < 70%,
FS VCS< 40ml/Kg/min

IC < 3.3L/m2SC
Optimice volemia y
Agregue vasodilatador
o inodilatador

Choque Fro
TA baja & FE VD baja
HAP & SvO2 < 70%,
FS VCS< 40ml/Kg/min

IC < 3.3L/m2SC
Inicie ON inhalado y
Considere milrinona o
PgE2 inhalada

Solo en nios sin cortocircuitos


anatmicos reales (p.ej. PCA)

Choque Caliente
TA normal
Optimice volemia e
inicie norepinefrina
(sin respuesta considere
Vasopresina)
y agregue inotrpicos
para mantener
SvO2 > 70%

No resolvi el choque?

ECMO
*Adaptado de: Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric an
Neonatal septic shock: 2007 update form the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666-688)

Choque Sptico Neonatal

Circulacin Transicional y fetal


RVP
Gasto Cardiaco
8%

Mechanisms for Controlling


The
Pulmonary Vascular Resistance
Of The
Newborn

RVP
RVS
RVP

RVS

David H. Walker MA RRT RCP. The First Breath of Life and Mechanisms for Controlling The Pulmonary Vascular Resistance Of the Newborn

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Regulacin del Tono Vascular Pulmonar

Factores de Relajacin

Factores de Constriccin

Endotelinas
Leucotrienos
Tromboxano
FAP
FCDE

FRDE/ON
Prostaciclina
Adenosina
FHDE

TONO VASCULAR

HIMFG-Neonato

Estado de Choque Neonatal

Regulacin del Tono Vascular Pulmonar

Resistencias Vasculares Pulmonares


Factores de Constriccin

Factores de Relajacin

Endotelinas
Leucotrienos
Tromboxano
FAP
FCDE

FRDE/ON
Prostaciclina
Adenosina
FHDE

TONO VASCULAR

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

HIPOXEMIA PERSISTENTE

Inadecuada oxigenacin (PO2 < 50 mm hg )


que no responde a administracin de FiO2 > .6

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

HIPOXEMIA PERSISTENTE

FC

FR

GC

Trabajo Respiratorio

Consumo de O2

Dificultad Respiratoria
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Insuficiencia respiratoria 2% RN nacidos vivos


1/3 parte (mortalidad neonatal)
HPPN-----10%
Gersony, 1969- Persistencia de Circulacin Fetal

PCA

HPPN:
RVP
RVS
Cortocircuito de derecha a izquierda
Vasorreactividad anormal
Hipoxemia sistmica grave
Disfuncin ventricular derecha grave
Cianosis central grave
Incidencia.
1/500 NV - RNT
1/1500 NV RNPT tardo

Mortalidad.
10-20%

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84
Circulation Ill, suppl.1969;40:87
PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Hipertrofia arteriolar pulmonar

Lesiones plexiformes:
dilatacin de la arteria

Dr. Guillermo Ramn. Departamento Patologa HIMFG


HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Clasificacin
Restriccin flujo anatmico, con anomalas estructurales de los VP por:
Nmero de arterias
muscularizacin de las arteriolas.
Graves

Restriccin flujo funcional, sin anomalas estructurales de los VP con:


vasconstriccin arteriolar pulmonar
Benignas

Alteraciones pulmonares
hipxicas
infecciosas
metablica
cardiocirculatorias
RN- primeras horas de vida.

HIM-Neonato
PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

Choque Sptico Neonatal

Clasificacin
Restriccin flujo anatmico, con anomalas estructurales de los VP por:
Nmero de arterias

muscularizacin de las arteriolas.


Graves

Hipoxia fetal crnica:

Preclampsia
Eclampsia
Sndrome de HELLP

Cierre precoz del CA:

Ingestin materna ( >2-3d)


Inhibidores de prostaglandinas
(Indometacina, salicilatos)

Hipoplasia pulmonar:

HDC
Oligohidramnios
(Sx. Potter, displasia renal, agenesia renal)

HIM-Neonato
PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

Choque Sptico Neonatal

Clasificacin
Continuacin

Hipoxia :

Insuficiencia cardiaca:
Hiperflujo pulmonar:

Sepsis:

Inadecuada expansin pulmonar:

SFA
SDR
Anemia o poliglobulia
Choque
Fstula arteriovenosa
Cardiopatas Congnitas
Alteraciones metablicas:
acidosis
hipoglucemia
hipocalcemia

Hipotermia

Estreptococo del grupo B


Ureaplasma urealyticum
RCP incorrecta tarda
Neumotrax bilateral
Sobredistensin extrema
HIM-Neonato

PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

Estado de Choque Neonatal

Fisiologa Cortocircuito Derecha-Izquierda


RVP > RVS

>

Resistencias vasculares pulmonares

Resistencias vasculares sistmicas

Cortocircuitos Derecha-Izquierda

Foramen Oval

CA

SO2 preductal
>15-20%
posductal

Cianosis Central

HIM-Neonato
PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

Estado de Choque Neonatal

Efecto sobre Ventrculo Derecho

HPPRN

Poscarga VD

Fraccin de Eyeccin

Taquicardia

Gasto cardiaco

Volumen VD

Perfusin coronaria derecha

Presin telediastlica

Tensin de la pared ventricular

Isquemia subendocrdica

Insuficiencia Tricuspdea
Arritmias
Insuficiencia Cardiaca Derecha
HIM-Neonato
PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

Estado de Choque Neonatal

Cuadro Clnico
6-12hs

Cianosis Central
Pulsos perifricos y TA normales
o ligeramente disminuidos

Dificultad respiratoria

Acidosis
Soplo sistlico

Insuficiencia tricspidea
Hipoxemia Grave y Persistente
PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

HIMFG-Neonato

Estado de Choque Neonatal

DIAGNSTICO

Gasometra:
Hipoxemia grave y cambiante
Labilidad en oxigenacin por
Inestabilidad vascular pulmonar y acidosis
Rx de trax:
Desproporcin entre necesidad de O2
y alteraciones radiolgicas

Hiperoxia:
10min FiO2 100%
PaO2

PaCO2
Normal o bajo

PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

DIAGNSTICO

Ecocardiografa Doppler con mapeo de color


CC I-D D-I o Bidireccional

Determinar grado de la insuficiencia tricspidea


Cuantificar la presin arterial pulmonar
Funcin sistlica y diastlica ventricular
Descartar Cardiopata Congnita
http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301notes1.htm

PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

HIMFG-Neonato

Estado de Choque Neonatal

TRATAMIENTO

HIMFG-Neonato

Estado de Choque Neonatal

RVP

Fisiopatolgico

Tono simptico
(dolor)

Hipotermia

Hipoxia
Estmulos tctiles
auditivos
Hipercarbia

Anemia - policitemia

Acidosis
Vasoconstrictores endo - exgenos

PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

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Estado de Choque Neonatal

Tratamiento hemodinmico
Mantener RVS > RVP

Precarga del VD
Gradiente de perfusin arterial pulmonar

Gasto Cardaco

Poscarga VD
Mantener
presiones AD
12-15mmHg

VD incapaz de
Gasto cardaco
Compensar RVS

Hipotensin sistmica
Isquemia miocrdica
Gasto cardaco
Hipotensin progresiva y sostenida

Choque cardiognico

PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

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Estado de Choque Neonatal

Tratamiento Farmacolgico
Evitar:
Crisis de llanto
Manipulaciones innecesarias
Dolor

Analgesia

sedacin
Relajantes
(Casos especiales)

pH

PaCO2
LPV- sordera neurosensorial

PAC-Neonatologa-1. Hipertensin arterial pulmonar persistente 2003:189-196

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Choque Sptico Neonatal

SURFACTANTE
VMC

VAF

ECMO

ON

OTROS
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Choque Sptico Neonatal

Ventilacin Alta
Frecuencia
Ventilacin
Convencional

VAFO

Paw (cm H2O)

PIM

Pmva

TI

} PPFE

TE
Tiempo (sec)

Anesthesiology 2004;100:1007-12
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal


Ventilacin
Convencional

Anesthesiology 2004;100:1007-12

Ventilacin
Alta Frecuencia

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Choque Sptico Neonatal

Estrategia de Volumen Pulmonar Ideal

Presin de cierre
8-9EI (LMC)
Oxigenacin
Mecnica pulmonar
Dao Estructural

Membranas hialinas
y Dao grave de
va area epitelial

Jobe AH. Biologa del agente tensioactivo. Clin Perinatol, 2001


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Choque Sptico
Ventilacin
AltaNeonatal
Frecuencia
Effect of Mean Airway Pressure, during High Frequency Oscillatory Ventilation.

J Appl Physiol 1991; 70 (2): 701-707

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Choque Sptico Neonatal

Estrategias de Ventilacin en el RNP

VAF

RN con enfermedad pulmonar del parenquima SAMM, SDR, Neumona)


Ayuda a reclutar el pulmn para mejorar el efecto de iON
(Clase IIA, Nivel B)

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Choque Sptico Neonatal

SURFACTANTE

VAF

VMC

ON

ECMO

OTROS
HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Vas de sealamiento de ON y prostaciclina (PGI2) en la regulacin del tono vascular pulmonar


L-Arginina

AA
COX-1

sON

sPGI

ON

PGI2

Guanilato ciclasa

GTP

Clula endotelial

cGMP

Adenilatoo ciclasa

ATP
5 AMP

cAMP

Clula msculo liso

5 GMP

PDE 5

Sildenafil

Vasodilatacin

PDE 3

Milrinona

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84

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Choque Sptico Neonatal

Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term

150

VAF + ONi

125
100
75
VAF
VMC + ONi

50
25

Tiempo (horas)

J Pediatr 1997; 131:55-62

HIMFG-Neonato

Choque Sptico Neonatal

Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term

VAF
50

% Respuesta

40

ONi
VAF + ONi

30

n= (205)

20

10
0

HD

J Pediatr 1997; 131:55-62

SAM

SDR

OTROS

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Choque Sptico Neonatal

Vasodilatadores pulmonares:

iON
RN con IO>25 ----------Iniciar 20ppm
(Clase I, Nivel A)

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84
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Choque Sptico Neonatal

Toxicidad
Lesin pulmonar parenquimatosa - oxidantes

Metahemoglobina

Formacin peroxinitritos

Inhibicin agregacin plaquetaria


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Choque Sptico Neonatal

SURFACTANTE
VAF

OTROS

ON

ECMO

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Choque Sptico Neonatal

Children`s hospital of Philadelphia

Fuchs A*, Netz H*. Ventricular assist devices in pediatrics. Images Paediatr Cardiol 2002;9:24-54

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Choque Sptico Neonatal

Otras modalidades de Apoyo:

ECMO
RNT o Prematuro tardo
Falla de iON y tratamiento optimo de funcin cardaca y repiratoria
(Clase I, Nivel A)

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84
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Choque Sptico Neonatal

SURFACTANTE
VMC

VAF

ECMO

ON

OTROS
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Choque Sptico Neonatal

Vasodilatadores pulmonares

Sildenafil
Evidencia limitada. Produce vasodilatacin selectiva
(Clase IIB, Nivel B)

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84
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Choque Sptico Neonatal

Vas de sealamiento de ON y prostaciclina (PGI2) en la regulacin del tono vascular pulmonar


L-Arginina

AA
COX-1

sON

sPGI

ON

PGI2

Guanilato ciclasa

GTP

Clula endotelial

cGMP

Adenilatoo ciclasa

ATP
5 AMP

cAMP

Clula msculo liso

5 GMP

PDE 5

Sildenafil

Vasodilatacin

PDE 3

Milrinona

Robin H. Steinhorn. .Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84

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Choque Sptico Neonatal

# Estrategia de apoyo ventilatorio


VOLUTRAUMA

BAROTRAUMA

BIOTRAUMA

ATELECTRAUMA

REOTRAUMA
Flujo inapropiado en VA
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Choque Sptico Neonatal

Auditivo
Tamiz
Metablico

CMV

Oftalmolgico

Neurofisiolgico-Neurodesarrollo

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