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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA
Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
PROTOCOLO DE ENFERMERA
CUIDADOS CON EL PACIENTE
EN ATENCIN DOMICILIARIA
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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA
Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Contenido
Protocolo de Enfermera cuidados con el paciente en atencin domiciliaria ...................... 3
Introduccin ................................................................................................................... 3
1. Ingreso de paciente al programa de Hospitalizacin domiciliaria................................ 3
2. Egreso de paciente al programa de Hospitalizacin domiciliaria ................................ 6
3. Valoracin de enfermeria al ingreso ........................................................................... 8
4. Control de signos vitales ............................................................................................ 9
5. Curacin de Heridas ................................................................................................ 12
6. Alimentacin enteral por sonda ................................................................................ 23
7. Alimentacin enteral por gastrostoma y yeyunostoma ........................................... 24
8. Sondaje vesical en el hombre ................................................................................. 26
9. Sonda vesical en la mujer ........................................................................................ 27
10. Administracin de medicamentos........................................................................... 28
11. Venopuncin .......................................................................................................... 40
Bibliografa....................................................................................................................... 42
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Responsables
Mdico(a), Enfermero(a) profesional, auxiliares de enfermera.
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Equipo
Cama
Equipo para toma de signos vitales
Otros equipos biomdicos segn condicin de salud del paciente
Historia clnica, Formatos institucionales (Kardex, signos vitales)
Procedimiento
1. Recepcin de solicitud de ingreso de los servicios tratantes: Identifique las solicitudes
de los servicios tratantes del CES de valoracin por Mdico de Hospitalizacin
Domiciliaria.
2. Verifique cumplimiento de criterios de inclusin:
Verifique estado hemodinmico del paciente,
Verifique tratamiento y cuidados requeridos
Verifique la autorizacin de la aseguradora
3. Valoracin mdica de ingreso: Realizar valoracin cfalo caudal del paciente con el fin
de identificar la condicin clnica actual del paciente y estabilidad hemodinmica, definir el
ingreso del paciente al programa de Hospitalizacin Domiciliaria e instaurar tratamiento,
cuidados a seguir y nmero de visitas al da.
4. Ingreso del paciente al programa de hospitalizacin domiciliaria: Explicar al paciente y
familiar caractersticas del programa, objetivos de la hospitalizacin en casa, criterios de
inclusin.
5. Firma de consentimiento informado: Previo al conocimiento y consentimiento del
paciente y familiar con el servicio de Hospitalizacin Domiciliaria, se firmar el documento
institucional de consentimiento informado, el cual debe quedar firmado por el paciente y/o
familiar y el mdico tratante.
6. Diligenciamiento de documentos de ingreso al programa de hospitalizacin domiciliaria:
Diligencie los formatos establecidos para el manejo de los pacientes en el programa:
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Defuncin
Se acerca el equipo al domicilio para que el medico confirme la defunsion del
paciente.
Registrar fecha y hora.
Certificado de defuncin para los familiares firmado por el mdico tratante.
Se tramita el cierre de la historia clnica
Se les indica a los familiares llamar a la funeraria respectiva para continuar con el
proceso.
Material
Procedimiento
Preservar la intimidad.
Explicar el objetivo del procedimiento al paciente.
Realizar valoracin inicial de Enfermera y realizar el registro.
Educar al paciente y a su familia y/o cuidador responsable.
Planear los cuidados de Enfermera y el horario de la medicacin prescrita.
Educar al paciente y al cuidador responsable a cerca de los cuidados con su dieta
y manejo de la medicacin en caso de ser por va oral, cuidados que promuevan
la higiene, el confort y la seguridad.
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Observaciones
La entrevista se realizar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
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Objetivos
Materiales
Control de temperatura
Tensimetro manual
Fonendoscopio.
Control de pulsoximetria
Pulsoximetro
Algodn
Orientacin
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Control de temperatura
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Limpiar los auriculares del fonendoscopio y colocarlos con la parte cncava hacia
fuera,
localizar arteria y sostener sobre ella el tambor del fonendoscopio,
tome la pera en la mano libre, cierre la llave e insufle aire hasta que la aguja o el
mercurio suba a una altura conveniente,
abra la llave lentamente, este alerta para ver la cifra o mercurio suba a una altura
conveniente, que corresponde a la tensin sistlica o mxima, y la cifra donde
escuche el ltimo golpe, corresponde a la tensin diastlica, o mnima.
Qutese el fonendoscopio, retire el brazalete del cuerpo del paciente y limpie los
auriculares.
Realice registro de signos vitales inmediatamente.
Control de pulsoximetria
5. Curacin de Heridas
Justificacin
Se hace necesario elaborar la gua de curaciones para garantizar el adecuado manejo de
las lesiones con el fin de evitar infecciones de algn tipo que compliquen el cuadro del
paciente.
Las lceras por presin (UPP) suponen un problema por su prevalencia y por sus
repercusiones, tanto sobre el estado de salud de los enfermos que las padecen como
sobre el sistema de salud.
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Fecha: 2013-09-18
La mayora de las lceras por presin son evitables, Es necesario valorar al paciente al
ingreso, y de forma continuada, teniendo en cuenta la posible etiologa y los factores de
riesgo que favorecen la aparicin de lceras. Para ello es recomendable utilizar una
escala de valoracin. La escala de Norton valora el riesgo que tiene un paciente para
desarrollar lceras por
presin. Evala factores de riesgo que incrementan la
vulnerabilidad para desarrollar lesiones
Objetivo
Estandarizar normas de cuidado con el manejo de las heridas en el domicilio, con el fin de
establecer medidas que minimicen el riesgo de infeccin intrahospitalaria.
Responsables
Mdico
Auxiliar de enfermera
Tipos de heridas
Segn la integridad de la piel.
a. Herida Abierta: Herida con solucin de continuidad de la piel o de las mucosas,
cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusin. Por ejemplo, incisin
quirrgica, venopuncin o herida por arma de fuego o arma blanca.
b. Herida Cerrada: Herida sin solucin de continuidad de la piel, cuya causa es
contusin con objeto romo, fuerza de torsin, tensin o desaceleracin contra el
organismo. Por ejemplo, fractura sea o desgarro visceral.
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lmina semioclusiva y puede ser necesario que se mantenga congelada. Estos apsitos
son no adherentes, pueden usase hasta por 10 das y facilitan la reepitelizacin.
Colgeno
Colgeno es una protena insoluble, fibrosa que sintetizan los fibroblastos. Sus fibras se
encuentran en el tejido conectivo, incluyendo piel, huesos, ligamentos y cartlagos.
Durante la reparacin de la piel, los apsitos de colgeno favorecen, el depsito y la
organizacin de las nuevas fibras de colgeno que se forman y del tejido de granulacin,
en la base de la herida. Los apsitos de colgeno se Manufacturan en forma de lminas
almohadillas, partculas y geles. Caractersticas generales de la categora: absorben
exudado, mantienen un ambiente de cicatrizacin en medio hmedo, pueden ser usados
en combinacin con agentes tpicos, se adaptan a la superficie de la herida, son no
adherente, requieren de un apsito secundario y son fciles de aplicar y remover.
Compuestos
Corresponden a la combinacin de dos o ms productos fsicamente distintos que se
manufacturan
como un solo producto que apoya mltiples funciones. Para ser
clasificados como apsitos compuestos, deben poseer las siguientes caractersticas:
barrera contra la entrada de microorganismos, capacidad. Absorbente (distinta de la de
un alginato, hidrocoloide, espuma o hidrogel), propiedad semiadherente o no adherente
sobre la herida y un borde adhesivo.
Caractersticas generales de la categora: pueden facilitar el desbridamiento autoltico,
permiten el Intercambio gaseoso de vapor hmedo, se adaptan bien a la herida y son
fciles de aplicar y remover.
Espumas
Apsitos absorbentes que varan en espesor y que tienen una capa no adherente que
permite una remocin atraumtica desde la herida, algunas espumas tienen un borde
adhesivo e incluso una pelcula de recubrimiento como una barrera adicional contra la
entrada de bacterias. Las espumas mantienen un ambiente de cicatrizacin en medio
hmedo y un aislamiento trmico en la herida, son manufacturadas en forma de
almohadillas, laminas y cojinetes para el relleno de cavidades, Caractersticas generales
de la categora: no adherentes, pueden repeler contaminantes, absorben desde
cantidades leves hasta abundantes de exudado, pueden ser usados bajo terapia de com
presin y son fciles de aplicar y remover.
Gasas
Este es el tipo de apsitos ms antiguo y familiar. Aunque, se ha desarrollado diferentes
tipos que pueden ser tejidas o no tejidas, impregnadas o no adherentes. Caractersticas
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Fecha: 2013-09-18
Garanta de la calidad
Una adecuada curacin favorece una pronta recuperacin de la salud del paciente y
contribuye al equipo mdico para tratamientos oportunos y eficaces.
Recomendaciones
El tiempo de duracin del apsito depende del estado de la herida, pero si existen
extravasacin de lquidos, se debe realizar la curacin cuando sea necesario.
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Una excesiva exposicin del hidrogel sobe la herida puede provocar maceracin
en la periferia.
Agua
Bolsa para admn. de nutricin enteral.
Bolsa para residuos.
Jeringa de 50 c.c. estril.
Guantes de manejo
Preparado comercial de nutricin enteral o licuados caseros.
Registros de Enfermera.
Sistema de nutricin enteral.
Sonda para alimentacin enteral.
Tapn para SNG.
Toallita.
Vaso.
Equipo
Procedimiento
Realizar lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Informar al paciente.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
Colocarse los guantes.
Comprobar correcta colocacin de la sonda.
Comprobar tolerancia, antes de iniciar la alimentacin, verificando que el residuo
gstrico sea menor de 150 ml en adultos (en pacientes peditricos variar segn la
edad).
Administracin en bolo
Pinzar la sonda.
Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la SNG.
Rellenar con el preparado alimenticio.
Despinzar la sonda.
Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presin.
Lavar la SNG, al finalizar, con 20-30 ml de agua en adultos y no ms de 10ml en
nios.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Realizar registros de inmediatamente.
Observaciones
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Material
Equipo
Estetoscopio.
Soporte de gotero.
Procedimiento
Observaciones
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Fecha: 2013-09-18
Antisptico diluido.
Bolsa de orina.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringa de 10 cc.
Lubricante urolgico.
Registros.
Sonda vesical foley del N adecuado.
Tapn para sonda vesical estril.
Procedimiento
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Antisptico diluido.
Bolsa de orina.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringa de 10 cc.
Lubricante urolgico.
Registros.
Sonda vesical foley del N adecuado.
Tapn para sonda vesical estril.
Bolsa recolectora y/o cystoflo.
Procedimiento
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Fecha: 2013-09-18
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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
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Fecha: 2013-09-18
Objetivo
Establecer las actividades para lo cual se administra al organismo del paciente los
medicamentos de una manera tica y profesional con el fin de mejorar su salud.
Vas a administrar medicamentos
VIA ORAL
VIA TOPICA
VIA SUBLINGUAL
VIA RECTAL
VIA VAGINAL
VIA PARENTERAL
VIA ENDOVENOSA
VIA INTRADRMICA
VIA SUBCUTNEA
VIA INTRAMUSCULAR
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Tipos de medicamentos
Los medicamentos vienen en diferentes formas, texturas y envases, pueden ser slidos,
semislidos y lquidos.
Algunas presentaciones son:
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Accin generalizada: Son medicamentos que actan sobre todo o casi todo
el organismo.
Accin local: Son medicamentos de uso externo que actan solo sobre la
zona donde se aplican.
Accin selectiva: Son los medicamentos que actan sobre un tejido u rgano
especfico.
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ATENCIN DOMICILIARIA
Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
accin de los
Son muy numerosos los factores que pueden modificar los efectos de los medicamentos.
Entre stos estn:
Existen otros factores que afectan la estabilidad de los medicamentos como son la
temperatura, la luz, el aire, la humedad, los cuales deben tenerse en cuenta para la
conservacin, almacenamiento y administracin de los medicamentos.
Recomendaciones generales
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Fecha: 2013-09-18
Consideraciones generales
Grageas y cpsulas
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Fecha: 2013-09-18
Polvos
Suspensiones
Consideraciones generales
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ATENCIN DOMICILIARIA
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Fecha: 2013-09-18
Consideraciones generales
Va intradrmica
Cuando se realicen pruebas de hipersensibilidad, los pacientes pueden sufrir un shock
anafilctico severo. Esto requerir la inmediata administracin de adrenalina y otras
tcnicas de reanimacin.
Va subcutnea
Es importante la rotacin de las zonas de puncin para evitar.
Accesos estriles
Atrofia de la grasa subcutnea.
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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA
Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Va intramuscular
La zona de eleccin para la puncin y el tamao de la aguja dependern del desarrollo
muscular del paciente, deltoides, dorso, glteo (ms frecuente) (no en nios pequeos por
peligro de daar el nervio citico), Vasto externo
Va intravenosa directa
Para soluciones cidas, alcalinas o hipertnicas, utilizar vena de gran calibre para
favorecer la dilucin y evitar la irritacin
Precauciones
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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA
Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA
Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Procedimiento
Recuerde no tocar con los dedos el embolo de la jeringa al igual que el bisel de la
aguja toque el fondo de la ampolla, para que no pierda su filo
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11. Venopuncin
Definicin
Es la canalizacin de una vena perifrica ya sea miembro superior o en su defecto en
miembros inferiores, por medio de la insercin de un dispositivo intravenoso llamado yelco
para el paso de lquidos y/o medicamentos.
Objetivos
Materiales
Catter
Algodn
Alcohol
Jeringa
Torniquete
Esparadrapo
Esfero de tinta negra
Tapn heparinizado y/o equipo de macro goteo o micro goteo
Buretrol
LEV segn orden mdica (LRINGER, SSN, DAD al 5-10%).
Precauciones
Procedimiento
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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18
Trasladar los insumos mdicos respectivos para tal fin en un maletn hasta el
domicilio.
Alistar en la habitacin del paciente los elementos que se necesitan con previo
lavado de manos.
Alistar las tiras de esparadrapo, micropore y/o Fixomull para la inmovilizacin del
catter.
Colocarse los guantes de manejo para evitar el contacto con sangre y/o otros
fluidos corporales.
Colocar el torniquete.
Se fija con esparadrapo, se rotula con nmero de yelco, fecha y hora Del
procedimiento, nombre de la persona de quien ejecut el procedimiento.
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Bibliografa
Fecha
Descripcin de la modificacin
Realizada por
01
2013-09-18
Elabor:
Revis:
Aval tcnico de
normalizacin:
Aprob:
Luis Fernando
Balaguera Ramrez
Gabriel Enrique
Castilla Castillo
Enfermera
Hospitalizacin
Domiciliaria
Profesional Gestin
de Calidad
Profesionales Gestin
de Calidad
Gerente
Fecha: 2013-09-18
Fecha: 2013-09-18
Fecha: 2013-09-18
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