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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

PROTOCOLO DE ENFERMERA
CUIDADOS CON EL PACIENTE
EN ATENCIN DOMICILIARIA

HOSPITAL DE SUBA II NIVEL ESE

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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Contenido
Protocolo de Enfermera cuidados con el paciente en atencin domiciliaria ...................... 3
Introduccin ................................................................................................................... 3
1. Ingreso de paciente al programa de Hospitalizacin domiciliaria................................ 3
2. Egreso de paciente al programa de Hospitalizacin domiciliaria ................................ 6
3. Valoracin de enfermeria al ingreso ........................................................................... 8
4. Control de signos vitales ............................................................................................ 9
5. Curacin de Heridas ................................................................................................ 12
6. Alimentacin enteral por sonda ................................................................................ 23
7. Alimentacin enteral por gastrostoma y yeyunostoma ........................................... 24
8. Sondaje vesical en el hombre ................................................................................. 26
9. Sonda vesical en la mujer ........................................................................................ 27
10. Administracin de medicamentos........................................................................... 28
11. Venopuncin .......................................................................................................... 40
Bibliografa....................................................................................................................... 42

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Protocolo de Enfermera cuidados con el paciente en


atencin domiciliaria
Introduccin
La implementacin de protocolos y procedimientos es una actividad continua, como
tambin lo es el avance del conocimiento y experiencias en nuestra prctica habitual, es
por ello que existe toda una organizacin flexible, ligada al trabajo cotidiano, de
permanente mejora del conocimiento y experiencia y por tanto de procedimientos y
protocolos. En cierto sentido, el presente documento comenzar a estar superado desde
el mismo momento de ver la luz. Ciertamente que, aunque los cambios, los avances, son
continuos, los cambios significativos conllevan tiempo.
Cualquier equipo interdisciplinario proyectado a la Calidad y al Cliente, debe recoger
todas y cada una de sus actividades en un documento confeccionado por los
profesionales que las llevan a cabo y contrastadas por la evidencia cientfica disponible,
que asegure de esta manera la disminucin de la variabilidad de la prctica clnica, a
travs de la administracin de cuidados contrastados cientficamente por la evidencia ms
reciente disponible y facilitando que todos los profesionales, a pesar de sus
caractersticas individuales, formacin previa y experiencia personal y teniendo presente
la autonoma profesional, acten de la misma manera, obteniendo as resultados de
cuidados de calidad.
Esto, como equipo interdisciplinario, cuyo objetivo, entre otros es el de proporcionar una
Atencin Sanitaria de la mxima calidad y donde los cuidados tienen una importancia
relevante en la misma, las diversas formas de abordaje de los mencionados problemas
deben quedar reflejados en un documento, que segn la cultura y desarrollo de la Propia
organizacin, recibe diversos calificativos y que en la nuestra recibe el nombre de Manual
de Cuidados Generales de Enfermera de atencin en salud domiciliaria.

1. Ingreso de paciente al programa de Hospitalizacin domiciliaria


Justificacin
Existe un progresivo envejecimiento e incremento de la poblacin, que se calcula segn
los registros del DANE en ms de un milln de habitantes en la localidad de Suba, con un
crecimiento de individuos que presentan mltiples problemas de salud, por lo cual el
HOSPITAL DE SUBA ESE II NIVEL debe adaptarse continuamente a las nuevas
necesidades que demanda la poblacin, es por ello que el HOSPITAL DE SUBA ESE II
NIVEL ve la necesidad de implementar el servicio de Hospitalizacin Domiciliaria y as

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disminuir el riesgo de contraer infecciones nosocomiales debido


a su estancia
hospitalaria al igual que obtener el llamado giro cama beneficiando la hospitalizacin de
pacientes con enfermedades de alta complejidad que requieren valoracin continua de las
diferentes especialidades que ofrece la institucin. El ingreso al programa de
Hospitalizacin Domiciliaria disminuye de forma significativa no slo los costos para el
sector salud sino para la familia y el paciente. De otra parte, permita la disminucin en
tiempos de recuperacin del paciente, llevando de sta forma a mejorar la calidad de vida
del paciente en su entorno familiar.
Definicin
Es el procedimiento mediante el cual se recibe al paciente al programa para el inicio
tratamiento mdico instaurado.
Objetivo general
Prestar atencin medica y/o paramdica en el domicilio del paciente con la participacin
activa de su ncleo familiar de acuerdo con el diagnostico, pronostico y objetivos clnicos
del equipo de salud tratante. Busca mantener asistencialmente en el domicilio al mayor
nmero de pacientes susceptibles de ello, es decir asistir adecuadamente en el domicilio
a aquellos pacientes para los que necesitando de asistencia especializada su "Mejor
Lugar Teraputico" sea precisamente su propio lugar de residencia.
Facilitar el proceso de cuidado y recuperacin de pacientes que requieren continuar en
hospitalizacin, brindando apoyo profesional en salud, en el ambiente familiar generando
corresponsabilidad e integracin familiar.
Objetivos especficos

Establecer comunicacin directa y adecuada con el paciente y familiares


Incluir en el proceso de atencin domiciliaria al paciente y familiar buscando
participacin activa en el cuidado brindando un entrenamiento integral para cuidar
a su familiar, como tambin para identificar y notificar oportunamente los factores
de riesgo y complicaciones que pueda tener el paciente.
Optimizar la funcin y satisfaccin de los pacientes, fomentando la educacin
sanitaria tanto del paciente como del conjunto familiar con el fin de optimizar los
conocimientos, modificar hbitos y conductas negativas que ayuden a incrementar
el nivel de salud y auto cuidado a travs de un trato ms personalizado y directo.

Responsables
Mdico(a), Enfermero(a) profesional, auxiliares de enfermera.

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Equipo

Cama
Equipo para toma de signos vitales
Otros equipos biomdicos segn condicin de salud del paciente
Historia clnica, Formatos institucionales (Kardex, signos vitales)

Procedimiento
1. Recepcin de solicitud de ingreso de los servicios tratantes: Identifique las solicitudes
de los servicios tratantes del CES de valoracin por Mdico de Hospitalizacin
Domiciliaria.
2. Verifique cumplimiento de criterios de inclusin:
Verifique estado hemodinmico del paciente,
Verifique tratamiento y cuidados requeridos
Verifique la autorizacin de la aseguradora
3. Valoracin mdica de ingreso: Realizar valoracin cfalo caudal del paciente con el fin
de identificar la condicin clnica actual del paciente y estabilidad hemodinmica, definir el
ingreso del paciente al programa de Hospitalizacin Domiciliaria e instaurar tratamiento,
cuidados a seguir y nmero de visitas al da.
4. Ingreso del paciente al programa de hospitalizacin domiciliaria: Explicar al paciente y
familiar caractersticas del programa, objetivos de la hospitalizacin en casa, criterios de
inclusin.
5. Firma de consentimiento informado: Previo al conocimiento y consentimiento del
paciente y familiar con el servicio de Hospitalizacin Domiciliaria, se firmar el documento
institucional de consentimiento informado, el cual debe quedar firmado por el paciente y/o
familiar y el mdico tratante.
6. Diligenciamiento de documentos de ingreso al programa de hospitalizacin domiciliaria:
Diligencie los formatos establecidos para el manejo de los pacientes en el programa:

Registro de Ingreso al programa de Hospitalizacin Domiciliaria.


Kardex de enfermera.
Registro de Atencin de pacientes en atencin domiciliaria.
Registro Monitorizacin de pacientes en hospitalizacin domiciliaria.
Verificando los datos de identificacin, de ubicacin y contacto del paciente.

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7. Atencin prestada durante la hospitalizacin domiciliaria


Salude al paciente por su nombre.
Verifique el estado hemodinmica del paciente.
Verifique que el paciente se encuentre cmodo y en lugar seguro.
Realice control signos vitales.
Brinde los cuidados necesarios de acuerdo a las necesidades del paciente.
Verifique qu ordenes o procedimientos indica el mdico y realcelos.
Deje al paciente cmodo y brndele educacin a l, su familia y/o cuidador de
acuerdo a las necesidades que detecte.
Diligencie los formatos y registros necesarios.
Solicite firma del familiar como constancia de la visita realizada, en el formato
correspondiente.

2. Egreso de paciente al programa de Hospitalizacin domiciliaria


Es la salida del paciente del programa de hospitalizacin domiciliaria.
Objetivo general
Reincorporar al paciente a sus actividades diarias y/o habituales, haciendo una educacin
satisfactoria a los familiares para la continuidad de los cuidados.
Objetivos especficos

Explicar al paciente y los familiares las condiciones de salud y los cuidados


necesarios para su egreso.
Diligenciar los registros establecidos de la institucin para el diligenciamiento de
los egresos dados en la institucin.
Realizar los trmites necesarios para el egreso.

Equipo: Historia clnica


Criterios para definir alta del servicio de hospitalizacin domiciliaria:
De acuerdo al criterio Mdico y al finalizar el tratamiento instaurado se genera orden de
alta mdica al paciente del programa, se genera formulacin del tratamiento ambulatorio,
cita de control por consulta externa por la especialidad tratante, de acuerdo a la necesidad
del paciente se programan controles para cuidado de heridas cada 8 o 15 das y se
genera incapacidad segn corresponda.

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paciente hemodinmicamente estable, asintomtico que puede continuar control


por consulta externa.
finalizacin de tratamiento farmacolgico instaurado.
fallecimiento (pacientes paliativos).
en pacientes con manejo de heridas, cuidadores capaces y entrenados para
realizar curacin de herida con citas de control de heridas.

Actividades que se deben realizar al dar alta medica:

Informar al paciente y familia del alta con suficiente antelacin.


Generar indicaciones de cuidados y medicacin que deber continuar fuera del
programa.
Entregar medicacin y material necesario, si precisa, para la continuidad del
Tratamiento hasta obtener su total recuperacin y/ o segn orden mdica.
Despedir al paciente y su familia.
Anotar el Alta en el libro de Registro del programa y en la Hoja de Evolucin
Mdica y Nota de Enfermera.
Registro de Alta al Servicio de Admisin (Censo).
Recoger la historia clnica para enviar al Servicio de Archivos.

Traslado a otro servicio

Confirmar que la orden mdica de traslado est consignada en la HC.


Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la
llegada del paciente.
Entregar detalladamente el paciente reportando diagnstico, estado del paciente y
plan de enfermera a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o
de Auxiliar a Auxiliar).
Avisar al paciente y a la familia el motivo del traslado y colaborar en la
organizacin de sus objetos personales.
Realizar el control final del paciente, brindar educacin en caso necesario y
consignar todos los datos en los registros respectivos.
Realizar nota de enfermera detallada antes de efectuar el traslado del paciente a
otro servicio.
Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadstico designado
para tal fin.
Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla de acuerdo a las
condiciones del paciente.
Llevar el paciente con historia clnica completa, radiografas, kardex, y
pertenencias del paciente.

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Entregar el paciente al personal del servicio, cerciorarse que quede instalado en


su nueva unidad.
Despedirse cordialmente del paciente.

Defuncin
Se acerca el equipo al domicilio para que el medico confirme la defunsion del
paciente.
Registrar fecha y hora.
Certificado de defuncin para los familiares firmado por el mdico tratante.
Se tramita el cierre de la historia clnica
Se les indica a los familiares llamar a la funeraria respectiva para continuar con el
proceso.

3. Valoracin de enfermeria al ingreso


Objetivos

Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de


enfermera.
Verificar que el usuario cumple con los criterios de inclusin al programa.

Material

Hoja de Valoracin Inicial de Enfermera.


Historia clnica del paciente.,
Orden mdica y de insumos de enfermera para Farmacia.
Registros de Enfermera

Procedimiento

Preservar la intimidad.
Explicar el objetivo del procedimiento al paciente.
Realizar valoracin inicial de Enfermera y realizar el registro.
Educar al paciente y a su familia y/o cuidador responsable.
Planear los cuidados de Enfermera y el horario de la medicacin prescrita.
Educar al paciente y al cuidador responsable a cerca de los cuidados con su dieta
y manejo de la medicacin en caso de ser por va oral, cuidados que promuevan
la higiene, el confort y la seguridad.

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Fecha: 2013-09-18

Realizar registros de Enfermera.

Observaciones
La entrevista se realizar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

Crear un clima de calidez y aceptacin.


Dirigirse al paciente por su nombre, indicando nuestro nombre y el papel que
representamos dentro del equipo.
Emplear conductas verbales apropiadas.
No utilizar terminologa que el paciente no comprenda.
Evitar interrumpir al paciente cuando est hablando.
Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.

4. Control de signos vitales


Justificacin
El control de signos vitales, permite determinar el estado fisiolgico del paciente, ayuda a
establecer el diagnstico y evolucin de la enfermedad y controlar el efecto de algunos
tratamientos.
Definicin
Control de temperatura: Es la determinacin del grado de calor por medio del termmetro
clnico.
Control de pulso. Es el recuento de las dilataciones de la pared arterial al paso de la onda
sangunea por medio de la palpacin, durante un minuto.
Control de la tensin arterial. Es el procedimiento por el cual se determina la tensin
mxima (sistlica) y la mnima (diastlica) que ejerce la sangre sobre la pared de las
arterias, al ser expulsada en cada latido.
Control de la respiracin: Es el recuento de los movimientos respiratorios inhalacin y
exhalacin mediante la observacin durante un minuto.
Control de la pulsoximetra: Es un mtodo no invasivo para monitorizar la saturacin de
oxgeno.

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Objetivos

Orientar al cuidador en el proceso de control de signos vitales.


Determinar los signos vitales ms frecuentes a controlar en los pacientes.

Materiales
Control de temperatura

Termmetro previamente desinfectado.


Reloj con segundero
Lpiz y papel.
Gasas y/o algodn.

Control de tensin arterial

Tensimetro manual
Fonendoscopio.

Control de pulsoximetria

Pulsoximetro
Algodn

Orientacin

Salude cordialmente al paciente


Explique el procedimiento al paciente
Coloque al paciente en posicin cmoda
En el proceso de toma de signos vitales es recomendable que el paciente se
encuentre en estado de reposo y antes de la ingesta de alimentos.
Verificar que se encuentren en cero las cifras, del termmetro, manmetro y
Pulsoximetro.
Utilizar materiales aptos para los pacientes peditricos y adultos.
Revisar la tcnica del procedimiento que se va a realizar y confrontarla con
rdenes mdicas y necesidad del paciente.
Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento.
Preparar y revisar el equipo necesario para el procedimiento antes de ser llevado
al domicilio del paciente.
Mantener tcnica limpia y asptica durante el procedimiento.
Utilizar medidas de bioseguridad durante el procedimiento.

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Control de temperatura

Previo al procedimiento se debe secar la axila


Verificar que el mercurio se encuentre en la parte baja del termmetro
Colocar el termmetro de modo que la ampolla del mercurio quede en el centro de
la axila, haga que el paciente lo sostenga suavemente juntando el brazo al cuerpo.
Tambin puede colocar el termmetro en el pliegue inguinal aproximadamente
durante cinco minutos en caso peditrico.
Permanecer al lado del paciente durante el procedimiento.
Retire el termmetro, verifique la temperatura
Desinfecte el termometro con algodn humedecido con alcohol
Realice registro de signos vitales inmediatamente.

Control de frecuencia cardiaca

Explique el procedimiento al paciente y al cuidador.


Antes de iniciar el procedimiento se debe tener la precaucin de palpar la arteria
con el dedo ndice, medio y anular, nunca con el pulgar.
Localizar el pulso en los siguientes sitios en la arterial radial, facial, cartida,
humeral, femoral, radial, y apical. posteriormente se debe dejar descansar sobre
un plano firme la regin donde se va a tomar el pulso del paciente,
localice la arteria, haciendo presin suave
cuente el nmero de pulsaciones en un minuto, si tiene dudas rectifquele, en otro
minuto.
Observe cualquier anomala en tensin, frecuencia, regularidad, y ritmo, reprtelo
al mdico del programa.
Realice registro de signos vitales inmediatamente.

Control de tensin arterial

Explique el procedimiento al paciente y al cuidador.


Para la realizacin del procedimiento se deben tener las siguientes precauciones:
colocar el manmetro en forma visible, sacar completamente el aire del brazalete,
evitar insuflar demasiado el brazalete ya que esto es doloroso para el paciente, el
tambor del fonendoscopio no debe quedar debajo del brazalete, la tensin arterial
puede ser tomada en miembros superiores e inferiores.
El paciente debe estar en decbito dorsal, o sentado
descubrir el brazo, el muslo o la pierna, colocar el brazalete dos dedos arriba del
pliegue del codo o del hueco poplteo respectivamente, fijar el manmetro al
brazalete o sostngalo si es de mercurio.

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Limpiar los auriculares del fonendoscopio y colocarlos con la parte cncava hacia
fuera,
localizar arteria y sostener sobre ella el tambor del fonendoscopio,
tome la pera en la mano libre, cierre la llave e insufle aire hasta que la aguja o el
mercurio suba a una altura conveniente,
abra la llave lentamente, este alerta para ver la cifra o mercurio suba a una altura
conveniente, que corresponde a la tensin sistlica o mxima, y la cifra donde
escuche el ltimo golpe, corresponde a la tensin diastlica, o mnima.
Qutese el fonendoscopio, retire el brazalete del cuerpo del paciente y limpie los
auriculares.
Realice registro de signos vitales inmediatamente.

Control de pulsoximetria

Explique el procedimiento al paciente y al cuidador.


Verifique que el paciente tenga los dedos de las manos calientes, el fri y la
escasa perfusin tisular dificulta la sensibilidad del censor
en el caso del paciente peditrico se utilizar el pie para la colocacin del
pulsoximetro.
Se deber verificar la colocacin correcta del censor as como evitar el movimiento
del paciente que puede traducirse en lecturas falsas.
Prenda el pulsoximetro y coloque el censor en el lugar indicado
acompae al paciente durante el procedimiento.
El control de pulsoximetra debe realizarse en el paciente con oxgeno indicado en
la orden mdica y segn requerimiento del paciente, y diez minutos despus de la
suspensin temporal de este, saturacin con y sin oxgeno.
Realice registro de signos vitales inmediatamente.

5. Curacin de Heridas
Justificacin
Se hace necesario elaborar la gua de curaciones para garantizar el adecuado manejo de
las lesiones con el fin de evitar infecciones de algn tipo que compliquen el cuadro del
paciente.
Las lceras por presin (UPP) suponen un problema por su prevalencia y por sus
repercusiones, tanto sobre el estado de salud de los enfermos que las padecen como
sobre el sistema de salud.

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La mayora de las lceras por presin son evitables, Es necesario valorar al paciente al
ingreso, y de forma continuada, teniendo en cuenta la posible etiologa y los factores de
riesgo que favorecen la aparicin de lceras. Para ello es recomendable utilizar una
escala de valoracin. La escala de Norton valora el riesgo que tiene un paciente para
desarrollar lceras por
presin. Evala factores de riesgo que incrementan la
vulnerabilidad para desarrollar lesiones

Objetivo
Estandarizar normas de cuidado con el manejo de las heridas en el domicilio, con el fin de
establecer medidas que minimicen el riesgo de infeccin intrahospitalaria.

Herida Se define como la prdida de solucin de continuidad de un tejido o la separacin


de las siguientes estructuras: Piel, fascia, msculo, hueso, tendones, y vasos sanguneos.
Es un estado patolgico en el cual los tejidos estn separados entre s y/o destruidos que
se asocia con una prdida de sustancia y/o deterioro de la funcin.

Responsables

Mdico

Jefe del Servicio

Auxiliar de enfermera

Tipos de heridas
Segn la integridad de la piel.
a. Herida Abierta: Herida con solucin de continuidad de la piel o de las mucosas,
cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusin. Por ejemplo, incisin
quirrgica, venopuncin o herida por arma de fuego o arma blanca.
b. Herida Cerrada: Herida sin solucin de continuidad de la piel, cuya causa es
contusin con objeto romo, fuerza de torsin, tensin o desaceleracin contra el
organismo. Por ejemplo, fractura sea o desgarro visceral.

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De acuerdo a la gravedad de la lesin.


a. Herida Superficial: Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de
la friccin aplicada a la superficie cutnea. Por ejemplo. Abrasin o quemadura de
primer grado.
b. Herida Penetrante: Con solucin de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos
u rganos ms profundos cuya causa es un objeto extrao o instrumento que
penetra profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma
involuntaria. Por ejemplo heridas por arma de fuego u armas corto contundente.
De acuerdo a la limpieza o grado de contaminacin.
a. Herida Limpia: Son aquellas no contaminadas, no existe inflamacin y no hay
penetracin a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad
orofaringeas. En donde el cierre o proceso de cicatrizacin no tiene ningn
problema.
b. Herida Limpia/ Contaminada: Son incisiones quirrgicas con penetracin
controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetracin en una cavidad
corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato
respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaringeas. Se incluyen
cirugas orofaringeas, del tracto biliar, gastrointestinal, apndice, vagina, con
preparacin previa.
Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas de evolucin sin recibir
antibiticos. No hay contaminacin de importancia. La probabilidad de infeccin es
de un 5 al 10%.
c. Herida Contaminada: Son las accidentales, contaminadas con material extrao,
pueden ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresin flagrante de las
normas de asepsia quirrgica, o derrame considerable de contenido
gastrointestinal, incluyndose las incisiones con inflamacin aguda no supurativa,
fracturas y heridas con mas de 4 horas de evolucin, as se haya iniciado el
tratamiento quirrgico. La probabilidad relativa de infeccin es del 10 - 15%.
d. Herida Infectada Sucia: Se trata de heridas traumticas ms de 4 horas de
evolucin, con retencin de tejidos desvitalizados, o incisin quirrgica sobre una
zona infectada, o con perforacin de vsceras, herida que no cicatriza bien y que
en la que crecen organismos. La probabilidad de infeccin es > 25%.

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Complicacin de las heridas


Hemorragia: Salida de sangre de la circulacin vascular que destruye la integridad del
sistema circulatorio.
Infeccin: Penetracin de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o
parsitos en un organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicacin
posterior.
Dehiscencia: Es una separacin parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por
encima de la fascia en una herida de mala cicatrizacin; puede ocurrir en cualquier tipo de
incisin.
Evisceracin: Es la protrusin del contenido de la herida. Es el resultado de que han
cedido las suturas, as como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensin
considerable o de la tos, al igual est involucrada una nutricin deficiente.

Manejo de las heridas


Desbridamiento
Se define como la eliminacin del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia
de este tejido retrasa la curacin y predispone a la infeccin. Por tanto, el desbridamiento
es esencial para facilitar la curacin. Puede ser quirrgico o debido a la accin de
apsitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesin o el
aspecto clnico de la herida.
Clases de Desbridamiento
a. Desbridamiento Quirrgico: Implica el uso de instrumental estril como bistur,
pinzas, tijeras y dems elementos que permiten retirar el tejido desvitalizado. Este
tipo de desbridamiento esta indicado cuando existe la necesidad urgente de
desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis (solo se realiza en sala de
ciruga o reas estriles).
b. Desbridamiento Mecnico: Implica el uso de apsitos hmedos - secos, como la
gasa impregnada en solucin salina o vaselinada, los cuales se aplican
directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos posteriormente. Es
un procedimiento traumtico en el cual se elimina tejido viable y no viable,
afectando el tejido epitelial y de granulacin.

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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

c. Desbridamiento Autoltico: Implica el uso de apsitos sintticos para cubrir las


heridas y permitir la autodigestin del tejido que se encuentra desvitalizado por las
enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la
cicatrizacin hmeda de las heridas utilizamos apsitos de gasa hmeda con SSN
al 0.9%.
d. Desbridamiento Enzimtico: Consiste en la utilizacin de enzimas las cuales
inician un proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa
aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la
limpieza de la misma y el crecimiento del tejido de granulacin, acelerando el
proceso de cicatrizacin.
Apsitos principales:
Absorbentes Especiales
Apsitos con propiedades absorbentes especiales que se fabrican con mltiples lminas o
capas integradas, pero que se comportan como una sola estructura. Estas lminas
pueden ser semi adherentes o no adherentes, y con materiales de alta capacidad
absorbente como celulosa, algodn o rayn. Alguno de estos apsitos tiene propiedades
adhesivas debido a la incorporacin de un borde adhesivo. Caractersticas generales de
la categora: absorbentes, no adherentes a menos que tengan un borde adhesivo,
pueden ser usado como apsitos secundarios sobre la mayora de los apsitos primarios
y son fciles de aplicar y remover.
Alginatos
Productos naturales provenientes de un tipo de alga caf, compuestos de fibras no tejidas
en forma de cuerda o apsito plano cuadrado o rectangular. Los alginatos son muy
absorbentes y se adaptan a la forma de la herida, cuando rellenan o empaquetan una
herida, interactan con el exudado de esta para formar un gel que mantiene un ambiente
de cicatrizacin en medio hmedo. Sin embargo, debe existir suficiente exudado en el
ambiente de la herida para convertir las fibras de alginato seco en un gel.
Caractersticas generales fe la categora: absorben hasta 20 veces su peso en volumen,
forman un gel en el interior de la herida, facilitan el desbridamiento auto ltico, permiten
rellenar los espacios muertos/socavones/tneles, son dbiles agentes hemostticos,
generalmente requieren de un apsito secundario y son fciles de aplicar y remover.
Biosinteticos
Originalmente fueron desarrollados como una cobertura temporal para quemaduras, su
uso de ha extendido a una amplia variedad de dao cutneo, incluyendo peladuras,
abrasiones y zonas dadoras de injerto. Un apsito biosinttico puede ser un gel o una

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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

lmina semioclusiva y puede ser necesario que se mantenga congelada. Estos apsitos
son no adherentes, pueden usase hasta por 10 das y facilitan la reepitelizacin.
Colgeno
Colgeno es una protena insoluble, fibrosa que sintetizan los fibroblastos. Sus fibras se
encuentran en el tejido conectivo, incluyendo piel, huesos, ligamentos y cartlagos.
Durante la reparacin de la piel, los apsitos de colgeno favorecen, el depsito y la
organizacin de las nuevas fibras de colgeno que se forman y del tejido de granulacin,
en la base de la herida. Los apsitos de colgeno se Manufacturan en forma de lminas
almohadillas, partculas y geles. Caractersticas generales de la categora: absorben
exudado, mantienen un ambiente de cicatrizacin en medio hmedo, pueden ser usados
en combinacin con agentes tpicos, se adaptan a la superficie de la herida, son no
adherente, requieren de un apsito secundario y son fciles de aplicar y remover.
Compuestos
Corresponden a la combinacin de dos o ms productos fsicamente distintos que se
manufacturan
como un solo producto que apoya mltiples funciones. Para ser
clasificados como apsitos compuestos, deben poseer las siguientes caractersticas:
barrera contra la entrada de microorganismos, capacidad. Absorbente (distinta de la de
un alginato, hidrocoloide, espuma o hidrogel), propiedad semiadherente o no adherente
sobre la herida y un borde adhesivo.
Caractersticas generales de la categora: pueden facilitar el desbridamiento autoltico,
permiten el Intercambio gaseoso de vapor hmedo, se adaptan bien a la herida y son
fciles de aplicar y remover.
Espumas
Apsitos absorbentes que varan en espesor y que tienen una capa no adherente que
permite una remocin atraumtica desde la herida, algunas espumas tienen un borde
adhesivo e incluso una pelcula de recubrimiento como una barrera adicional contra la
entrada de bacterias. Las espumas mantienen un ambiente de cicatrizacin en medio
hmedo y un aislamiento trmico en la herida, son manufacturadas en forma de
almohadillas, laminas y cojinetes para el relleno de cavidades, Caractersticas generales
de la categora: no adherentes, pueden repeler contaminantes, absorben desde
cantidades leves hasta abundantes de exudado, pueden ser usados bajo terapia de com
presin y son fciles de aplicar y remover.
Gasas
Este es el tipo de apsitos ms antiguo y familiar. Aunque, se ha desarrollado diferentes
tipos que pueden ser tejidas o no tejidas, impregnadas o no adherentes. Caractersticas

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

generales de la categora: capacidad absorbente moderada, costo efectivo y fcilmente


disponible, pueden combinarse con agentes tpicos e incluso otro tipo de apsitos.
Tambin se usan como material de relleno o empaque en tneles, bolsillos o socavones,
pero en forma suelta. Cierto tipo de gasas facilitan el desbridamiento mecnico cuando se
aplican como apsitos "mojado, seco" y se comportan como apsitos retenedores de
humedad cuando de aplican como apsitos "mojado hmedo".
Hidrocoloides
Apsitos oclusivos o semioclusivos compuestos principalmente por materiales como
gelatina, pectina y carboximetilcelulosa. La composicin de la lmina que entra en
contacto con la herida vara considerablemente entre los apsitos de la categora. Los
hidrocoloides generalmente proveen un ambiente de cicatrizacin en medio hmedo que
facilita que las heridas limpias desarrollen tejido de granulacin y que las heridas
necrticas desbriden autolticamente. Diversos apsitos hidrocoloides han demostrado
acelerar la velocidad de reparacin de las heridas cuando se comparan con controles en
estudios clnicos. Estos apsitos son manufacturaos con diferentes formas (ovalados,
cuadrados, rectangulares, triangulares, sacro, etc.), presentaciones (lmina, pasta, polvo,
etc.), tamaos y propiedades adhesivas, Caractersticas generales de la categora:
impermeables a contaminantes, agua y bacterias, permeables el vapor de agua que se
produce en la herida, facilitan el desbridamiento autoltico, son autoadherentes, minimizan
el trauma mecnico sobre la piel y el proceso de reparacin
Cuidados en la limpieza de las heridas hospitalizacion domiciliaria (PHD)
El tratamiento de una persona con una herida puede tener diferentes enfoques y se debe
tratar la herida segn como esta se encuentre.
Equipo
Bandeja con:
SSN 0.9%
Guantes de manejo(limpios)
Guantes Estriles
Gasas estriles
Apositos esteriles
Medicamento (segn orden medica)
Recipiente para desechos
Pinzas
Hoja de bistur.
Esparadrapo, micropore o fixomull

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Procedimiento en herida limpia


1. Verifique orden mdica.
2. Solicite a la Central de esterilizacin y/o farmacia los dispositivos necesarios para la
realizacin del procedimiento.
3. Prepare y verifique que cuenta con el equipo necesario para la realizacin del
procedimiento
4. Lleve el equipo al domicilio del paciente y djelo en un lugar seguro.
5. Salude al paciente, familia y/o usuario por su nombre, explquele el procedimiento a
realizar y solicite su colaboracin adems de darle la educacin del manejo de la
herida.
6. Coloque al usuario en posicin cmoda y brndele un ambiente de confianza.
7. Proteja intimidad del usuario.
8. prepare los dispositivos mdicos necesarios para la realizacin del procedimiento.
9. Pngase el tapabocas y el gorro.
10. Realice lavado de manos tipo clnico
11. Proceda a colocarse los guantes limpios para retiro de apsitos si es el caso, si cuenta
con ayudante, este realizara el retiro de la gasa.
12. Retire con cuidado gasas o apsitos de la regin a limpiar (si este se encuentra
adheridos a la piel humedezca con Solucin Salina Normal).
13. Explique de nuevo el procedimiento al usuario y solicite su colaboracin.
14. Realice cambio de guantes por guantes estriles, conservando la tcnica estril.
15. Realice el lavado de la herida con tcnica asptica utilizando SSN 0.9% de forma
lenta y con flujo continuo desde el sitio mas limpio al ms sucio, de manera suave que
no cause lesiones, reptase la limpieza hasta que elimine la secrecin.
16. Seque los bordes de la herida con gasa estril desde el sitio ms limpio al ms
contaminado
15. Si hay que retirar puntos tome la hoja de bistur y retire los puntos intermedios, si no
observa ninguna alteracin retrelos todos, segn orden mdica.
16. Verifique estado y proceso de cicatrizacin de la herida (color, rubor, calor y olor).
17. Cubrir con gasas estriles, aplicando segn necesidad, fjelo con esparadrapo, si no
se encuentran signos de infeccin, dejar descubierto.
18. Verifique que el usuario quede cmodo y agradezca su colaboracin.
19. Desechar el material contaminado depositado en el recipiente, a la bolsa roja.
20. Quitar los elementos de proteccin.
21. Realizar lavado de manos tipo clnico
22. Informe al mdico responsable del programa, cualquier alteracin o novedad que se
presente.
23. Brinde educacin al usuario y la familia para continuar el cuidado de la herida en casa
y favorecer el proceso de cicatrizacin.
24. Registre en el formato de notas de enfermera el procedimiento realizado, proceso de
cicatrizacin y la clasificacin.

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ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Procedimiento en herida limpia contaminada


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Realizar los pasos (1 al 14) para herida limpia.


Si la herida esta cerrada y no hay salida de exudado dejar descubierta
Si la herida esta abierta con moderado exudado irrigar utilizando presin continua con
SSN 0.9% y dejar libre de exudado.
Luego utilizar apsito de gasa hmeda para cubrirla favoreciendo el proceso de
cicatrizacin y posteriormente cubrir con gasa seca.
Si posee apsito hidrogel, hidrocoloide y/o Alginato de Calcio, usar en la herida,
segn disponibilidad para favorecer el proceso de cicatrizacin.
Realizar curacin segn orden medica hasta observar que no hay salida de exudado
o hay presencia de tejido de granulacin en el caso de la herida abierta. (En promedio
4-5 das)

Nota: Si al valorar la herida abierta la encuentra con tejido de granulacin libre de


exudado realizar afrontamiento de los bordes con esparadrapo, micropore o fixomull en
forma de mariposa y dejar descubierto.
Procedimiento en herida contaminada
1. Realizar los pasos (1 al 14) para herida limpia.
2. Realizar curacin cada 12 a 24 horas de acuerdo a las caractersticas del drenaje;
conservar la tcnica asptica.
3. Para retirar el vendaje que cubre la herida, determinar si se encuentra adherido a
esta, caso en el cual debe humedecerlo con SSN 0.9% antes de retirarlo.
4. Valorar la evolucin del tejido de granulacin.
5. Humedezca las gasas si es necesario con SSN y limpie la herida de la periferia al
centro cuantas veces sea necesario (este paso solo se debe realizar al iniciar el
procedimiento de curacin, ya que los agentes antimicrobianos no solo retiran el
material contaminado sino que retiran el material granulado que favorece el
proceso de cicatrizacin).
6. Verifique estado y proceso de cicatrizacin de la herida.
7. Cubrir con gasas estriles, aplicando segn necesidad, fjelo con esparadrapo, si
no se encuentran signos de infeccin, dejar descubierto.
8. Verifique que el usuario quede cmodo y agradezca su colaboracin.
9. Desechar el material contaminado depositado en el recipiente a la bolsa roja.
10. Retirar los elementos de proteccin.
11. Realizar lavado de manos tipo clnico
12. Informe al mdico responsable del programa cualquier alteracin o novedad que
se presente.
13. Brinde educacin al usuario y la familia para continuar el cuidado de la herida en
casa y favorecer el proceso de cicatrizacin.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

14. Registre en el formato de notas de enfermera el procedimiento realizado, proceso


de cicatrizacin y la clasificacin.
Procedimiento en herida infectada
1. Realizar los pasos (1 al 14) para herida limpia.
2. Si los hallazgos son: dolor intenso, olor ftido, drenaje purulento abundante, tener
en cuenta los pasos para el manejo de herida limpia y considerar adems los
siguientes:
3. Realizar la curacin segn orden medica, teniendo en cuenta si el drenaje es
excesivo o abundante conservar la tcnica asptica.
4. Proteger los tendidos y ropas del paciente del contacto con los lquidos de la
curacin o del drenaje de la herida.
5. Realizar lavado de la herida a presin con SSN 0.9% y jabn antisptico, irrigar las
heridas infectadas, exudativas o necrticas
6. Utilizar presin continua sobre la bolsa y dirigir la salida de lquidos en Spray a la
base de la herida o al borde del tejido necrtico, este mtodo proporciona una
presin ideal de la solucin para lavar las heridas con un traumatismo tisular
mnimo.
7. Repetir hasta que la solucin este limpia y se haya removido la mayor cantidad de
exudado y tejido desvitalizado
8. Realizar desbridamiento de la herida si observa tejido muerto lesionado ya que
este tejido retrasa la curacin y predispone a la infeccin. (Utilizando colagenasa o
apsitos humedecidos en SSN).
9. Luego del lavado dejar perfectamente cubierta la herida empleando material
estril.
10. Valorar la cantidad y caractersticas del drenaje en cada curacin.
11. Cubrir con gasas estriles, aplicando segn necesidad, fjelo con esparadrapo,
micropore o fixomull, si no se encuentran signos de infeccin, dejar descubierto.
12. Verifique que el usuario quede cmodo y agradezca su colaboracin.
13. Desechar el material contaminado depositado en el recipiente, a la bolsa roja.
14. Quitar los elementos de proteccin.
15. Realizar lavado de manos tipo clnico
16. Informe al mdico responsable de cualquier alteracin o novedad que se
presente.
17. Brinde educacin al usuario y la familia para continuar el cuidado de la herida en
casa y favorecer el proceso de cicatrizacin.
18. Registre en el formato de notas de enfermera el procedimiento realizado, proceso
de cicatrizacin y la clasificacin.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Garanta de la calidad
Una adecuada curacin favorece una pronta recuperacin de la salud del paciente y
contribuye al equipo mdico para tratamientos oportunos y eficaces.

Recomendaciones

Al realizar la curacin no se recomienda mezclar la cobertura con productos


qumicos, a excepcin de la sulfadiacina de plata o pomadas enzimticas,
cubrindola exclusivamente con apsito transparente.

Al elegir el apsito adecuado para desbridar se debe evaluar la cantidad de


desechos necrticos, el espesor de la escara, el tamao y localizacin de la
lcera.

Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de signos de


infeccin, ya que la presencia de tejido esfacelado o necrtico predispone a sta.

El tiempo de duracin del apsito depende del estado de la herida, pero si existen
extravasacin de lquidos, se debe realizar la curacin cuando sea necesario.

Al aplicar estos apsitos, es importante que la almohadilla quede en contacto con


toda la superficie de la herida para que cumpla con su objetivo de absorber.

Los pacientes que estn utilizando apsitos mixtos de pelcula de poliuretano


adhesivo con almohadilla pueden darse una ducha corta, secando siempre la
superficie del apsito con toalla limpia, sin restregar.

No es recomendable baarse si se est utilizando apsito mixto de tela con


almohadilla porque ste es permeable al agua.

Si est apsito se utiliza en heridas infectadas, el cambio debe ser diario.

El cambio del apsito mixto absorbente se efectuar cuando ste se sature,


considerando que no debe permanecer ms de siete das.

Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apsito secundario, gasa, apsito


tradicional o transparente adhesivo. Este ltimo es el ideal, porque se puede dejar
hasta 72 horas, lo que no sucede con los otros, en cuyo caso el cambio debe ser
diario.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Si la herida est infectada y adems es necesario desbridar el elemento de


eleccin es el hidrogel, pero con cambio diario.

Una excesiva exposicin del hidrogel sobe la herida puede provocar maceracin
en la periferia.

6. Alimentacin enteral por sonda


Es una tcnica especial de alimentacin, que junto con la nutricin parenteral tambin se
denomina nutricin artificial. Consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a
travs de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro
en distintos tramos del tubo digestivo como el estmago, duodeno o yeyuno, suprimiendo
las etapas bucal y esofgica de la digestin.
Objetivo: Proporcionar una dieta equilibrada al paciente a travs de la sonda naso u oro
gstrica.
Material

Agua
Bolsa para admn. de nutricin enteral.
Bolsa para residuos.
Jeringa de 50 c.c. estril.
Guantes de manejo
Preparado comercial de nutricin enteral o licuados caseros.
Registros de Enfermera.
Sistema de nutricin enteral.
Sonda para alimentacin enteral.
Tapn para SNG.
Toallita.
Vaso.

Equipo

Bomba de infusin para Nutricin Enteral.


Estetoscopio.
Pinza de clamp.
Soporte de gotero.

Procedimiento
Realizar lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Informar al paciente.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
Colocarse los guantes.
Comprobar correcta colocacin de la sonda.
Comprobar tolerancia, antes de iniciar la alimentacin, verificando que el residuo
gstrico sea menor de 150 ml en adultos (en pacientes peditricos variar segn la
edad).

Administracin en bolo

Pinzar la sonda.
Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la SNG.
Rellenar con el preparado alimenticio.
Despinzar la sonda.
Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presin.
Lavar la SNG, al finalizar, con 20-30 ml de agua en adultos y no ms de 10ml en
nios.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Realizar registros de inmediatamente.

Observaciones

No iniciar la alimentacin en volmenes mximos.


No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la higiene mxima.
Para evitar el reflujo en los pacientes con nutricin enteral en goteo continuo, la
cabecera de la cama permanecer ligeramente elevada, y en los pacientes que se
administre en forma de bolo, permanecern en posicin de Fowler al menos
durante 30 minutos tras la toma.
Anotar y comunicar al mdico del programa posibles incidencias tales como
vmitos, diarrea, distensin abdominal.

7. Alimentacin enteral por gastrostoma y yeyunostoma


Objetivo
Proporcionar una nutricin equilibrada al paciente con riesgo de desnutricin o con
Desnutricin establecida, a travs de la sonda de gastrostoma o yeyunostoma.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Material

Bolsa de nutricin enteral.


Bolsa para residuos.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes. no estriles.
Preparado comercial de Nutricin enteral prescrita y o licuado casero.
Registros de Enfermera.
Sistema de nutricin enteral.
Sonda de gastrostoma / yeyunostoma.
Toallitas.

Equipo

Estetoscopio.
Soporte de gotero.

Procedimiento

Comprobar ruidos intestinales.


Comprobar el residuo gastrointestinal (no debe ser >30ml), antes de iniciar la
alimentacin con sonda de yeyunostosma,
Pasar 30 ml de agua por la sonda antes de iniciar alimentacin (en nios, no >5
ml).
Administrar la alimentacin en infusin continua, para asegurar una absorcin
adecuada.
Utilizar tcnica asptica si el estoma no est cicatrizado.

Observaciones

Si el ruido intestinal est ausente, notificar al mdico antes de iniciar la


alimentacin.
No iniciar la alimentacin en volmenes mximos.
No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la mxima higiene.
Para evitar el reflujo en los pacientes con NEDC o cclica, la cabecera de la cama
permanecer ligeramente elevada, y en los pacientes que se administre en forma
de bolo, permanecern en posicin de Fowler al menos durante 30 minutos tras la
toma.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Anotar y comunicar mdico responsable posibles incidencias tales como vmitos,


diarrea, distensin abdominal.

8. Sondaje vesical en el hombre


Definicin
El sondaje vesical es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una sonda
hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una va de drenaje,
temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnsticos y/o
teraputicos.
Objetivo
Acceder a la vejiga del paciente mediante sonda uretral con fines diagnsticos y / o
teraputicos.
Material

Antisptico diluido.
Bolsa de orina.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringa de 10 cc.
Lubricante urolgico.
Registros.
Sonda vesical foley del N adecuado.
Tapn para sonda vesical estril.

Procedimiento

Realizar lavado de manos.


Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocarse los guantes.
Realizar bao genital externo.
Retirarse los guantes.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Ponerse los guantes estriles.


Comprobar el correcto inflado del baln de la sonda.
Coger la sonda lubricada con la mano dominante.
Poner el pene en posicin vertical, retirando el prepucio.
Introducir la sonda lentamente 7 u 8 centmetros y colocar el pene en posicin
horizontal.
Hacer una ligera traccin hacia delante, indicando al paciente que respire
profundamente y seguir introduciendo la sonda hasta que fluya la orina. No forzar
en caso de que la sonda no penetre.
Fijar la sonda a la pierna, protegiendo previamente con tintura de benju la piel,
pega una tira de cinta adhesiva y luego fija con otra tira de Cinta adhesiva la
sonda.
Realizar los registros de enfermera inmediatamente.

9. Sonda vesical en la mujer


Objetivo
Acceder a la vejiga de la mujer mediante sonda uretral con fines diagnsticos y / o
teraputicos.
Material

Antisptico diluido.
Bolsa de orina.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringa de 10 cc.
Lubricante urolgico.
Registros.
Sonda vesical foley del N adecuado.
Tapn para sonda vesical estril.
Bolsa recolectora y/o cystoflo.

Procedimiento

Realizar lavado de manos.


Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Preservar la intimidad del paciente.


Colocarse los guantes.
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica.
Realizar bao genital externo.
Retirarse los guantes.
Ponerse los guantes estriles.
Comprobar el correcto inflado del baln de la sonda.
Coger la sonda lubricada con la mano dominante.
Con la mano izquierda separar los labios menores, ubicar visualmente el meato
uretral.
Introducir la sonda lentamente 5 a 6 centmetros, inflar el baln con agua o aire con la
cantidad indicada.
Hacer una ligera traccin hacia delante, indicando al paciente que respire
profundamente y seguir introduciendo la sonda hasta que fluya la orina. No forzar en
caso de que la sonda no penetre.
Fijar la sonda a la pierna, protegiendo previamente con tintura de benju la piel, pega
una tira de cinta adhesiva y luego fija con otra tira de Cinta adhesiva la sonda.
La conecta al sistema de drenaje o la deja cerrada con el tapn respectivo.
Realizar los registros de enfermera inmediatamente.

10. Administracin de medicamentos


Justificacin
Una de las funciones de enfermera es la administracin de medicamentos. Dada la
responsabilidad y la frecuencia con que realiza, es una actividad que enfrenta un riesgo
permanente relacionado con errores en la prctica debido a mltiples factores como:
desconocimiento del frmaco, sus efectos secundarios, reacciones adversas, estrs,
errores del registro entre otros.
La administracin de los frmacos es una responsabilidad crucial y que a menudo
emplea mucho tiempo. No debe subestimarse la importancia de esta labor ya que los
hbitos poco cuidadosos y la distraccin pueden poner en peligro la vida de un paciente.
Definiciones
Administracin de medicamentos: Son los procedimientos por medio de los cuales
introduce por diferentes vas, sustancias medicamentosas o se aplica algn tratamiento.

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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Errores en la administracin de medicamentos: Se considera error de medicacin


cualquier cambio frente a la prescripcin mdica, dispensacin, administracin y
cumplimiento por parte del paciente.
Dosis: Es la cantidad de medicamentos que se administra para producir un efecto
teraputico. La dosis la determina el mdico de acuerdo con la edad, sexo, peso, estado
del paciente. Es responsabilidad del personal de enfermera administrar la dosis
ordenada.
Dosis de mantenimiento: Es la cantidad de medicamento que se da con frecuencia
determinada para mantener en el paciente niveles de concentracin permanente.
Dosis txica: Es la cantidad de medicamento capaz de producir efectos nocivos en el
organismo.
Dosis letal: Es la cantidad de medicamento capaz de producir muerte del individuo.
Sobredosis: Cantidad mayor de un medicamento que puede producir efectos txicos y/o
letales. El mtodo de administracin de un medicamento depende de su forma, de sus
prioridades, del efecto que se busca y de la va de administracin que se va a utilizar.

Objetivo
Establecer las actividades para lo cual se administra al organismo del paciente los
medicamentos de una manera tica y profesional con el fin de mejorar su salud.
Vas a administrar medicamentos
VIA ORAL
VIA TOPICA
VIA SUBLINGUAL
VIA RECTAL
VIA VAGINAL
VIA PARENTERAL
VIA ENDOVENOSA
VIA INTRADRMICA
VIA SUBCUTNEA
VIA INTRAMUSCULAR

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PROTOCOLO DE ENFERMERIA
CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Tipos de medicamentos
Los medicamentos vienen en diferentes formas, texturas y envases, pueden ser slidos,
semislidos y lquidos.
Algunas presentaciones son:

Ampollas: Son recipientes de vidrio hermticamente cerrados que contienen


medicamentos estriles.

Cpsulas: Pequeas envolturas de gelatina que contienen el medicamento.

Crema: Sustancia semejante a la pomada con menos grasa y ms agua.

Frasco o ampolla: Es la presentacin que contiene el medicamento pulverizado o


liofilizado y es necesario agregarle un diluyente estril para su uso.

Linimentos: Ungento o pomada lquida ms espesa que el aceite que se aplica


al exterior en friccin.

vulos: Medicamentos slidos destinados generalmente para ser introducidos por


la vagina.

Pastillas: Pldoras, tabletas, grageas: Son presentaciones slidas de forma


esfrica u ovalada, algunas con cubierta esttica que es una sustancia que
recubre el medicamento para proteger la mucosa gstrica.

Pomadas: Son preparados semislidos de uso externo, a base de grasas


animales (lanolina) y grasas minerales (vaselina).

Soluciones: Es el medicamento que se disuelve fcilmente en un solvente


(Lquido) apropiado.

Supositorios: Medicamento slido destinado generalmente para ser introducido


por el recto.

Suspensin: Es la mezcla de un medicamento en un lquido que no se diluye


mientras est en reposo. Es necesario agitarla antes de su uso y una vez
preparada mantenerla refrigerada.

Ungentos: Son preparados semislidos de uso externo, a base de ceras y


resinas.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Tintura: Solucin de una sustancia medicinal en alcohol o ter.

Accin de los medicamentos


Es la reaccin o efecto que producen los medicamentos en el organismo.

Accin competitiva: Es el mecanismo por el cual se ejerce una competencia


por los medicamentos a nivel del receptor.

Accin generalizada: Son medicamentos que actan sobre todo o casi todo
el organismo.

Accin local: Son medicamentos de uso externo que actan solo sobre la
zona donde se aplican.

Accin selectiva: Son los medicamentos que actan sobre un tejido u rgano
especfico.

Efectos colaterales o secundarios: Son los resultados no deseados de


determinado medicamento. Generalmente desaparecen cuando se deja de
administrar el medicamento.

El peso y el grado de deshidratacin: Por lo tanto debe ajustarse la dosis al


peso corporal. En algunas enfermedades se modifica el efecto de los
medicamentos como una insuficiencia renal o heptica.

Errores en la administracin de la dosis: Es importante tener en cuenta este


aspecto, ya que una dosis menor no produce el efecto teraputico deseado, y
una dosis mayor puede producir toxicidad.

Factores que modifican los efectos de los medicamentos

Incumplimiento en el horario: Lo que no permite el efecto continuado


medicamento en los niveles teraputicos deseados.

La asociacin de medicamentos: La combinacin de dos o ms medicamentos


produce una interaccin que puede reducir, aumentar o modificar la intensidad del
efecto.

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

La edad: Los nios y ancianos son ms susceptibles a la


medicamentos.

accin de los

Son muy numerosos los factores que pueden modificar los efectos de los medicamentos.
Entre stos estn:

Tolerancia: Existen algunos medicamentos que llevan a que el organismo se


habite, lo que evita el efecto deseado, por ejemplo los opiceos.

Trastornos del equilibrio cido-base: Algunos medicamentos se inactivan o


modifican por trastornos de este tipo. Ejemplo: La adrenalina se inactiva cuando
hay acidosis severa.

Va de administracin: El medicamento por va venosa acta ms rpido que por


las dems vas.

Existen otros factores que afectan la estabilidad de los medicamentos como son la
temperatura, la luz, el aire, la humedad, los cuales deben tenerse en cuenta para la
conservacin, almacenamiento y administracin de los medicamentos.
Recomendaciones generales

Historia clnica del paciente


Nombre genrico y comercial del medicamento
Presentacin y concentracin del medicamento
Dosis mxima y mnima teraputica del medicamento
Vida media del medicamento en sangre
Metabolismo y forma de eliminacin
Sinergismo y antagonismo del medicamento con la accin de otros medicamentos
Requerimientos para la conservacin de las cualidades qumicas y fsicas del
medicamento
Normas relativas a prescripcin del medicamento
Registro oportuno de la administracin del medicamento
Control, manejo y registro de medicamentos de control.
Que el medicamento sea despachado por la farmacia del hospital
Kardex y/o tarjeta de medicamentos con orden medica

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Reglas para la administracin segura de medicamentos


Antes de administrar un medicamento se debe tener en cuenta las siguientes reglas
generales:

Administrar el medicamento correcto


Administrar el medicamento al paciente indicado.
Administrar la dosis correcta.
Administrar el medicamento por la va correcta.
Administrar el medicamento a la hora correcta.
Registrar todos los medicamentos administrados.
Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que esta recibiendo.
Comprobar que el paciente no toma ningn medicamento ajeno al prescrito.
Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacolgicas.
Antes de preparar y administrar un medicamento realizar lavado de manos.
Identificar el medicamento y comprobar la fecha de caducidad del mismo.
Comprobar el nombre de la especialidad al preparar el medicamento,
Si existe alguna duda, no administrar y consultar.
Si desechar cualquier especialidad farmacutica que no este correctamente
identificada.

Medicamentos de administracin oral

Consideraciones generales

El personal de enfermera debe presenciar la ingestin del medicamento.


Se tendr presente la influencia de los alimentos en la absorcin del
medicamento.
Se seguir estrictamente el horario de administracin del medicamento.
Los medicamentos gastro-corrosivos se administran en las horas de las
comidas y nunca inmediatamente antes de acostarse.
Comprimidos: Preservar de la humedad, luz, y aire.
No partir si no estn rasuradas, por la dificultad para la precisin de la dosis.
No triturar ni diluir las formas de liberacin controlada ni las que tengan
recubierta entrica.
Disolver completamente las formas efervescentes.
Si se administra comprimidos por va sublingual, vigilar que no se traguen.

Grageas y cpsulas

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

No triturar ni quitar la cpsula protectora porque se puede modificar el lugar de


absorcin y provocar efectos indeseados.
Administrar con abundante agua y con el estmago vaci para asegurar un
trnsito rpido hacia el intestino.
No administrar con leche o alcalinos ya que estos desintegran prematuramente
la cobertura protectora.
Si se administra cpsula por va sublingual se debe perforar.

Polvos

Administrar inmediatamente despus de la dilucin.


Jarabes
Cuando se administra con otros medicamentos el jarabe se debe tomar en
ltimo lugar.
En pacientes diabticos comprobar el contenido de azcar y el contenido de
alcohol en nios.

Suspensiones

Agitar bien antes de administrar.


Las suspensiones anticidas no deben diluirse para permitir que recubran
convenientemente la mucosa gstrica.

Medicamentos para administracin por via rectal

Consideraciones generales

Si el supositorio est demasiado blando se puede aumentar su consistencia


mantenindolo en agua fra durante unos instantes.
Si es de efecto laxante, se administra 30 minutos antes de las comidas ya que
el aumento del peristaltismo por la ingesta de alimentos facilita su accin.
Defecar cuando aparezca la sensacin,
Si no es de efecto laxante se administra entre las comidas y procurar retenerlo.

Pomadas: Para las pomadas de uso interno se debe introducir el aplacador


profundamente.
Enemas: Si son de retencin se pondrn siempre en las horas dentro de las comidas y
a una temperatura de 40 para no estimular el peristaltismo.

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Enema de retencin: procurar retener el lquido durante 30 minutos, administrarlo con


la sonda ms fina, posible para producir la menor presin sobre el recto y provocar
menor sensacin de defecar.
Enema de eliminacin: procurar contener el lquido durante 15 minutos y no ms de 30
minutos.
Supositorios.
Medicamento para administracin por via parenteral
Vias parenterales ms utilizadas
Intradrmica
Subcutanea
Intravenosa
Intramuscular

Consideraciones generales

Seleccionar cuidadosamente el punto de puncin.


No elegir zonas con lesiones, inflacin o bello
Asegurarse que la aguja seleccionada es la adecuada al tipo de inyeccin.
Establecer un plan de rotacin de los puntos de puncin en tratamientos
continuos.

Va intradrmica
Cuando se realicen pruebas de hipersensibilidad, los pacientes pueden sufrir un shock
anafilctico severo. Esto requerir la inmediata administracin de adrenalina y otras
tcnicas de reanimacin.

Va subcutnea
Es importante la rotacin de las zonas de puncin para evitar.

Accesos estriles
Atrofia de la grasa subcutnea.

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ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Va intramuscular
La zona de eleccin para la puncin y el tamao de la aguja dependern del desarrollo
muscular del paciente, deltoides, dorso, glteo (ms frecuente) (no en nios pequeos por
peligro de daar el nervio citico), Vasto externo

Aspirar siempre para comprobar que la aguja no ha pinchado ningn vaso.

Va intravenosa directa

Se caracteriza por la administracin directa de los medicamentos a la vena o a


travs de un punto de un punto de inyeccin del catter o equipo de infusin.
Dependiendo del tiempo de duracin de la administracin, se denomina bolos

Evitar las venas de las reas irritadas, infectadas o lesionadas.

Asegurar durante la inyeccin del frmaco que hay reflujo.

Va intravenosa por infusin

Para soluciones cidas, alcalinas o hipertnicas, utilizar vena de gran calibre para
favorecer la dilucin y evitar la irritacin

Se inspeccionara constantemente la zona continua al punto de insercin, para


identificar oportunamente signos de inflamacin, hematomas en cuyos casos se
sustituir la va.

Vigilar el ritmo de la infusin.

En caso de obstruccin no irrigar la va para evitar embolias o infecciones.

Vigilar que la solucin no contenga partculas en suspensin antes y durante la


administracin.

Evitar mezclas mltiples y si las hay confirmar que no existen interacciones


medicamentosas

Las mezclas se realizaran con una tcnica estrictamente asptica.

Precauciones

Realizar Lavado de manos antes y despus del procedimiento


Verificar la orden mdica.
Probar la jeringa con su respectiva aguja, antes de utilizarla.
Observar la fecha de vencimiento y presentacin del medicamento.
Observar que las jeringas y las agujas estn en buen estado.

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Probar y verificar que la jeringa y la aguja estn en buenas condiciones para


utilizar.
No aplicar la inyeccin en zonas roja, dura o dolorosa o con signos de flebitis.
Utilizar en lo posible aguja No 18-19 20 para envasar soluciones liquidas o
presentaciones con tapn de caucho.
Hacer una buena desinfeccin de la ampolla o del tapn antes de perforarlo con
torunda de algodn humedecida en alcohol.
Desinfectar muy bien la regin donde se va a aplicar la inyeccin.
Aplicar la inyeccin con aguja diferente a la que utilizo para preparar el
medicamento.
Hacer pruebas preliminares para cerciorarse de que el paciente tiene sensibilidad
al medicamento que se va aplicar( si se requiere por antecedentes)
Aplicar las inyecciones hasta donde sea posible cambiando cada vez de sitio.
Diluir con suficiente Solucin Salina el medicamento antes de aplicarlo.
Proteger la ampolla con algodn para evitar lesiones al romperla.
Inyectar en el frasco tanta cantidad de aire, como de lquido se pretende extraer de
l para facilitar la salida del mismo.
Colocar la jeringa al nivel de los ojos al extraer el lquido, para obtener una medida
precisa del medicamento.
El frasco de suero para dilucin se debe identificar y cambiar en cada turno.
Tener cuidado de no extraer suero con la aguja que se haya envasado el
medicamento.
Extraer primero el
lquido diluyente antes del
medicamento para evitar
contaminarlo.
Observar el paciente durante el procedimiento y despus de l.
No entrar el carro de medicamentos a la unidad del paciente.

Recuerde no tocar con los dedos el embolo de la jeringa al extraer el medicamento


para evitar contaminarlo.
Equipo

Jeringas desechable de diferente tamao.


Agujas desechables de diferente tamao.
Algodn estril, hmedecido con alcohol.
Medicamento ordenado.
Solucin Salina Normal.(si es necesario).
Kardex de enfermera

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Procedimiento

Verifique orden mdica.


Realice lavado de manos
Verifique la orden de administracin del medicamento con las diez reglas
correctas.
Verifique que el medicamento con su respectiva jeringa, se encuentre disponible
para administrar.
Probar la jeringa con su respectiva aguja, antes de utilizarla.
Prepare el equipo necesario para la aplicacin el medicamento.
Seleccione el medicamento indicado de acuerdo a la orden mdica.
Verifique que la jeringa y la aguja estn en buenas condiciones para utilizar
(prubelas con aire antes de utilizar).
Limpie y proteja el cuello de la ampolleta con una torunda de algodn humedecida
con alcohol y rompa con cuidado la ampolleta.
Tome la ampolla entre los dos dedos (ndice y medio) de la mano izquierda o
derecha segn mano adiestrada.
Con la otra mano coja la jeringa e introduzca la aguja e y aspire.

Recuerde no tocar con los dedos el embolo de la jeringa al igual que el bisel de la
aguja toque el fondo de la ampolla, para que no pierda su filo

Verifique el nombre del paciente, unidad, medicamento a administrar, hora y va.


Salude al paciente por su nombre y explquele el procedimiento a realizar
(administracin de medicamento).
Solicite su colaboracin y colquelo en posicin adecuada.
Coloque la jeringa en la bandeja, verificando que la aguja quede cubierta con el
protector.
Verifique estado y permeabilidad de la vena.

Para diluciones en polvo

Para preparar soluciones de medicamentos aada el disolvente al medicamento


en lo posible con aguja No. 18, 19 0 20, previa desinfeccin del tapn del caucho.
Retire la jeringa y agite el frasco de la solucin en forma rotatoria hasta conseguir
una mezcla homognea.
Introduzca una cantidad de aire ms o menos igual al liquido que se va a extraer,
si es necesario aspire el frasco.
Cambie la aguja con la cual extrajo el medicamento por la elegida para inyectar el
paciente.

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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Si el paciente tiene vena canalizada y est pasando lquidos:


Cierre la llave del equipo administrador de lquidos endovenosos.
Limpie la cpsula de caucho del equipo con algodn humedecido en alcohol.
Introduzca la aguja en la cpsula de caucho en el lugar indicado para ello
Introduzca el medicamento en forma lenta y observando reacciones del paciente.
(si observa alguna reaccin suspenda el procedimiento e informe de inmediato al
medico responsable y qumico farmacutico).
Verifique la administracin total del medicamento
Retire la aguja, limpie el lugar donde introdujo la aguja con algodn humedecido
en alcohol.
Abra la llave de los lquidos y verifique el goteo ordenado.
Informe al mdico o qumico farmacutico, cualquier alteracin o novedad que se
presente.
Si el paciente tiene catter venoso
Limpie la cpsula de caucho del catter con algodn hmedo en alcohol.
Introduzca la aguja en la cpsula del catter.
Introduzca el medicamento lento y observando reacciones del paciente.
Retire la aguja, limpie la cpsula del catter donde introdujo la aguja con algodn
hmedo en alcohol.
Verifique reaccin del paciente. (El equipo de hospitalizacin domiciliaria
permanece con el paciente hasta que todo el medicamento haya pasado por si se
presenta algn efecto adverso).
Informe al mdico o qumico farmacutico cualquier alteracin o novedad que se
presente.
Agradezca al paciente su colaboracin y verifique que quede cmodo.
Brinde educacin de acuerdo a necesidades detectadas.
Realice lavado de manos (
Registre el medicamento administrado e informe al mdico o qumico
farmacutico, cualquier alteracin o novedad que se presente.
Anotaciones en el registro clnico

Verifique que el computador est disponible para utilizar.


Ingrese al sistema segn protocolo institucional.
Verifique el documento de identidad y nombre del paciente.
Identifique el formato de registro y registre la administracin del medicamento
Verifique que quedo registrado y cierre el sistema.
Informe de inmediato cualquier alteracin o novedad que se presente.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

11. Venopuncin
Definicin
Es la canalizacin de una vena perifrica ya sea miembro superior o en su defecto en
miembros inferiores, por medio de la insercin de un dispositivo intravenoso llamado yelco
para el paso de lquidos y/o medicamentos.
Objetivos

Conocer el procedimiento descrito en el manual utilizado por enfermera y creado


en la institucin para desarrollarlo en el programa de atencin domiciliaria.

Realizar el procedimiento con fines teraputicos, de medios de diagnostico y de


rehabilitacin del paciente.

Materiales

Catter
Algodn
Alcohol
Jeringa
Torniquete
Esparadrapo
Esfero de tinta negra
Tapn heparinizado y/o equipo de macro goteo o micro goteo
Buretrol
LEV segn orden mdica (LRINGER, SSN, DAD al 5-10%).

Precauciones

Disminuir riesgos tanto en la colocacin como en el mantenimiento del sitio de


insercin y la zona adyacente al sitio de insercin.

Utilizar tcnica estricta de asepsia y antisepsia.

Evitar eventos adversos como la aparicin de infecciones o flebitis.

Mantener en ptimas condiciones la va venosa, tanto permeabilidad como


inmovilizacin.

Procedimiento

Primero al admitir el paciente en el programa segn la estancia en este se


planeara para cambiar el sitio de insercin del acceso venoso perifrico y kit de
lnea venosa cada 72 horas.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
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Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Trasladar los insumos mdicos respectivos para tal fin en un maletn hasta el
domicilio.

Alistar en la habitacin del paciente los elementos que se necesitan con previo
lavado de manos.

Explicar el procedimiento al paciente y al cuidador responsable.

Promover y verificar confort del paciente.

Alistar las tiras de esparadrapo, micropore y/o Fixomull para la inmovilizacin del
catter.

Colocarse los guantes de manejo para evitar el contacto con sangre y/o otros
fluidos corporales.

Colocar el torniquete.

Valorar e identificar la vena que se va a puncionar ya sea por palpacin y/o


observacin.

Realizar limpieza con tcnica asptica usando soluciones antispticas como


alcohol yodado para garantizar una adecuada asepsia, limpiando del centro hacia
la periferia.

Una vez realizada la desinfeccin no palpar el sitio de insercin.

Realizar la puncin con el yelco de calibre apropiado segn el calibre de la vena


con el bicel hacia arriba.

Una vez confirmado el retorno venoso, se retira el mandril, se avanza el yelco, se


retira el torniquete.

Se permeabiliza el acceso venoso

Se conecta el tapn heparinizado y/o equipo de macro goteo o micro goteo.

Se fija con esparadrapo, se rotula con nmero de yelco, fecha y hora Del
procedimiento, nombre de la persona de quien ejecut el procedimiento.

Permanecer con el paciente durante la administracin de lquidos endovenosos.

Recoger y desechar todos los elementos utilizados, desechar algodn, jeringas y


guantes contaminados en bolsa roja; el mandril y las agujas en guardin.

Retirarse los guantes, realizar lavado de manos segn protocolo de bioseguridad.

Realizar los registros de enfermera inmediatos.

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CUIDADOS CON EL PACIENTE EN
ATENCIN DOMICILIARIA

Versin: 01
Fecha: 2013-09-18

Bibliografa

Manual de la enfermera BRUNER, 1991, Editorial Interamericana.

Principios bsicos de cuidados de enfermera, 1994, Universidad Nacional.

Manual de cuidados de enfermera en atencin domiciliaria, 1995, Clnica Reina


Sofa de Espaa.

Metodologa de cuidados de enfermera en Atencin. Domiciliaria. Valencia:


Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2004 ...

Enfermera en atencin domiciliaria. Diagnsticos de enfermera (NANDA).


Recursos para cuidados a domicilio y agencias nacionales seleccionadas.
www.librosaulamagna.com/libro/ENFERMERIA_EN_ATENCION_DOMICILIARIA./
12710/2531

CONTROL DEL DOCUMENTO


Versin

Fecha

Descripcin de la modificacin

Realizada por

01

2013-09-18

Lanzamiento del documento

Angie Paola Lagos Enfermera


Hospitalizacin Domiciliaria

Elabor:

Revis:

Aval tcnico de
normalizacin:

Aprob:

Angie Paola Lagos

Ana Mara Ramrez


Giraldo

Luis Fernando
Balaguera Ramrez

Gabriel Enrique
Castilla Castillo

Enfermera
Hospitalizacin
Domiciliaria

Profesional Gestin
de Calidad

Profesionales Gestin
de Calidad

Gerente

Fecha: 2013-09-18

Fecha: 2013-09-18

Fecha: 2013-09-18

Fecha: 2013-09-18

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