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SNCOPE
RAMN SUASNBAR

La nica diferencia entre la muerte sbita

y el sncope es que en uno de ellos usted
se despierta.
Dr. George L. Engel (1978)

DEFINICIN
El sncope es una prdida transitoria de la
conciencia debida a una hipoperfusin cerebral
global pasajera caracterizada por ser de comienzo rpido, duracin corta y recuperacin
espontnea completa.1,26
El sncope generalmente es subvalorado y
subdiagnosticado, lo cual se debe a su difcil
evaluacin diagnstica; sin embargo, se presenta en el 6% de los ingresos hospitalarios.1-3

Habitualmente, los pacientes refieren haber

sufrido una cada, mareos o lipotimia, y con frecuencia no pueden describir si sufrieron una
prdida de conciencia. Esto ltimo en general
es confirmado por terceras personas que presenciaron el episodio. El sncope puede causar
traumatismos fsicos (p. ej., traumatismo de
crneo por cada de la propia altura) y psicolgicos (inseguridad de salir de su casa o limitar la
vida habitual), algunos muy graves.

Por lo general el sntoma inicial, la prdida

transitoria de la conciencia, es de origen benigno; su causa es un trastorno parasimpticosimptico (mecanismo reflejo) que tiene buen
pronstico, aunque en determinados pacientes
se puede presentar en forma de crisis muy frecuentes que alteran gravemente la calidad de
vida.
El sncope de causa cardaca representa del 6
al 30% (segn las series) de las presentaciones,
dependiendo de la edad y el contexto en el que
se analiza. Puede ser el primer sntoma de una
enfermedad cardaca grave, en cuyo caso su
pronstico es mucho peor en comparacin con
el sncope de origen reflejo, que es benigno.
Con el sncope cardiognico se est ante un sncope maligno y, segn diferentes series, la mortalidad puede ser de hasta el 30% al ao.1-3

CLASIFICACIN
Los sncopes pueden ser de diversos orgenes, pero todos comparten fisiopatolgicamente la cada de la perfusin cerebral, lo cual genera prdida del conocimiento por algunos
segundos con recuperacin espontnea. El concepto de recuperacin espontnea diferencia al
sncope de la muerte sbita.4
Existen los sncopes reflejos o neuromediados (30% de los casos) y los sncopes cardacos
20 al 30%.5,6,8 En un porcentaje menor se descri-

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PARTE IV | ARRITMIAS EN LA UTI

ben sncopes neurolgicos y metablicos, aunque representan una proporcin muy baja de
los pacientes. Llama la atencin que el grupo
ms numeroso es el de causa idioptica, que
pueden alcanzar del 35 al 40%.7,9,10 La mayora
de estos casos son de origen reflejo.
En la prctica diaria, difcilmente se pueda
obtener un diagnstico etiolgico del sncope presentado por el paciente en el primer
encuentro; sin embargo, en estos casos resulta esencial descartar que no tengan criterios
de alto riesgo (cuadro 13-1).11

Por otro lado, los ancianos frecuentemente

sufren cadas secundarias a prdida de equilibrio, hipotensin ortosttica por medicamentos o trastornos autonmicos de la diabetes.
Estas cadas en general son casuales y no tienen
un componente sincopal al no haber prdida de
conciencia (difcil de discernir en la prctica
diaria).12
En el cuadro 13-2 se indican las causas ms
frecuentes de sncope agrupadas segn la edad.

Sncopes reflejos o neuromediados

Son secundarios a una falla autonmica transitoria en la regulacin de la tensin arterial

CUADRO 13-1. CRITERIOS DE ALTO RIESGO

(EVALUACIN INMEDIATA E INTERNACIN)
Cardiopata isqumica o dilatada con FE < 35%.
Antecedentes de infarto de miocardio
Presencia de insuficiencia cardaca
Episodio de TVNS
Bloqueo bifascicular (BRI o BRD ms HBAI o HBPI) o
QRS > 120 ms
Preexitacin
QT largo o corto
Historia familiar de muerte sbita
ECG con patrn de Brugada
FE, fraccin de eyeccin; TVNS, taquicardia ventricular no sostenida; BRI, bloqueo de rama izquierda; BRD, bloqueo de rama derecha; HBAI, hemibloqueo anterior izquierdo; HBPI, hemibloqueo posterior izquierdo.

CUADRO 13-2. CAUSAS SEGN LA EDAD

< 35 aos

35-65 aos

> 65 aos

Vasovagal
Situacional
Psiquitrico
Sndrome de QTL
Sndrome de
Brugada
Sndrome de WPW
M. hipertrfica

Vasovagal
Cardaco
Arritmias
Mecnica/
obstructiva

Multifactorial
Cardaca
Mecnica/
obstructiva
Arritmias
Hipotensin
ortosttica
Frmacos
Vasovagal

QTL, segmento QT largo; WPW, Wolf-Parkinson-White.

(TA) ante diversos estmulos que desencadenan el sncope. Se encuentran dentro de la estimulacin del reflejo de Bezold-Jarisch, que ante
estmulos adrenrgicos (taquicardia) desencadenan vasodilatacin y bradicardia que generan
sncope.

Sncope vasovagal
Ante emociones u ortostatismo, pueden aparecer sntomas vagales (sudoracin fra, nuseas, palidez) seguidos de hipotensin, bradicardia o ambas. Si el componente que predomina
es la hipotensin arterial, ser sncope vasomotor; cuando predomina la bradicardia, ser sncope cardioinhibidor, y si hay componentes de
ambos, se considera mixto.

Sncope situacional
Ocurre ante situaciones especficas: defecatorio, posmiccional, tusgeno. Este ltimo es
muy frecuente en pacientes con atrapamiento
areo por crisis de broncoespasmo. En el
momento de hacer un esfuerzo para realizar
una espirometra, en el final de la espiracin
puede haber un episodio tusgeno, con sncope
que puede terminar en cuadro convulsivo
(hipotensin y bradicardia por el sncope ms
hipoxia asociada a espiracin prolongada).

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CAPTULO 13 | SNCOPE

Sncope del seno carotdeo

La aparicin espontnea de esta forma de
sncope es poco frecuente. Cuando se realiza
masaje del seno carotdeo y se reproducen los
sntomas que presenta el paciente, si se asocia
a una pausa asistlica de ms de 3 s con cada
de la TA 50 mm Hg, tiene algn valor diagnstico.

que puede desencadenar TV, fibrilacin ventricular y muerte.

El sncope en presencia de cardiopata isqumica con deterioro de la funcin ventricular
(fraccin de eyeccin < 35%) tiene un componente isqumico que desencadena arritmia; es
frecuente y debe ser diagnosticado y tratado
con premura.

Sncope cardaco estructural

La patologa estructural cardaca es causa de
sncope por el proceso patolgico en s y por
generar arritmias frecuentemente letales. El
caso ms habitual es la obstruccin valvular o
subvalvular artica con dificultad a la eyeccin
ventricular.

Sncope cardaco
Estos sncopes pueden ser de causa arrtmica
o estructural-anatmica. Todas estas formas
tienen criterios de alto riesgo al momento de
ser analizados (cuadro 13-1).

Un paciente con estenosis valvular artica

grave que desarrolla sncope a pequeos
esfuerzos es un paciente con pronstico de
muerte a corto plazo e indicacin, si la condicin vital lo permite, de reemplazo valvular
de algn tipo, en general quirrgico.

IV

La hipersensibilidad del seno carotdeo se

encuentra presente en muchas personas que
nunca tuvieron sncope. Actualmente, se evala para el diagnstico considerar pausas de
por lo menos 6 segundos.13

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II

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VII
VIII

La estenosis subartica por hipertrofia asimtrica del tabique interventricular puede ser
una de las causas, en cuyo caso el ecocardiograma ayuda al diagnstico etiolgico. El mixoma
auricular es otra causa poco frecuente. La diseccin artica es causa de sncope en un pequeo porcentaje de casos.
En este grupo de alteraciones estructurales se
encuentran las miocardiopatas dilatadas e
hipertrficas, con diferentes grados de desorganizacin de los miocitos que, en general, desencadenan arritmias graves. Cuando la cardiopata isqumica se acompaa de sncope, es una
forma de presentacin del sndrome coronario
agudo, generalmente de mala evolucin y de
alto riesgo. Por ltimo, se debe tener en consideracin que la enfermedad tromboemblica
puede aparecer como forma de presentacin
con sncope.

IX

Esta forma se presenta en bradiarritmias,

bloqueo auriculoventricular (BAV) de diversos
tipos, fijos o paroxsticos, y taquiarritmias que
pueden producir taquicardia ventricular (TV)
inducida por frmacos. Si bien la causa primaria es la arritmia, el sncope es desencadenado
por los reflejos que induce esa arritmia. Es la
causa de sncope cardaco ms frecuente con
corazn estructuralmente sano o con dao
miocrdico, ya sea dilatacin cardaca, infartos
o hipertrofia cardaca.
El sncope por arritmia merece un captulo
aparte (cap. 14), pero se puede decir que se
considera de alto riesgo por la posibilidad de
muerte sbita que implica. Est presente en el
sndrome de QT largo, TV polimorfas, sndrome de Brugada y de Wolff-Parkinson-White
(WPW) y en el cuadro de preexitacin con
arritmia supraventricular de alta frecuencia,

VI

Sncope cardaco arrtmico

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PARTE IV | ARRITMIAS EN LA UTI

Neurolgicas
Como causantes de sncope, las etiologas
neurolgicas slo representan el 5% de los casos
y las ms comunes son las secundarias a migraa, convulsiones y muy raramente el ataque
(accidente) cerebrovascular (ACV).
Las convulsiones pueden parecer sncope,
pero en realidad no lo son por su mecanismo
fisiopatolgico, donde el desencadenante es
un foco irritativo cerebral y no una hipoperfusin cerebral transitoria y recuperacin
total.

El ACV es una falta de irrigacin que puede

ser transitoria o definitiva de una regin del
cerebro, y la definicin de sncope indica que
debe ser una hipoperfusin generalizada del
cerebro.

patologa cardaca estructural, se trata de un

paciente de alto riesgo que deber ser internado e investigado. Un paciente convulsivo que
despus queda en coma postictal es un paciente neurolgico, no uno que present sncope.
El uso de medicamentos es clsico entre
pacientes ancianos con sndrome prosttico,
enfermedad de Parkinson e hipertensin arterial. Todos ellos producen hipotensin ortosttica y facilitan la inestabilidad de la marcha y las
cadas casuales; sin embargo, sin prdida de
conocimiento, no son por sncope.
Si el paciente tiene antecedentes de cardiopata isqumica o alguna enfermedad cardiovascular, hay que tener cuidado porque estos
pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un
sncope grave (cuadro 13-1).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
En la figura 13-1 se presenta un algoritmo relativo al diagnstico de sncope.

Metablicas
Otro grupo de igual incidencia (5%) son las
causas metablicas, como la hipocapnia, la
hipoglucemia y la hipoxemia.

DIAGNSTICO
En primer lugar, se debe realizar la historia
clnica, el examen fsico y la anamnesis, si se
puede llevar a cabo. En este caso, se diagnostica
la causa en el 45% de los casos.
El momento de presentacin del cuadro, su
asociacin al levantarse en forma brusca de la
cama, la presencia previa de sntomas vagales
(sudoracin fra, palidez, nuseas) y la falta de
antecedentes cardiolgicos de trascendencia
permiten establecer con buen grado de certeza
el diagnstico de sncope reflejo. Todos estos
pacientes debern presentar electrocardiograma (ECG) normal.
La aparicin de palpitaciones como prdromo tiene gran relevancia. Si a esto se le suman
antecedentes familiares de muerte sbita o

Electrocardiograma
El ECG establece (5%) y sugiere (5%) el diagnstico, pero la elevada malignidad est asociada a causas cardiognicas.4,17-19 Los hallazgos
que permiten identificar una causa probable de
riesgo en el ECG y en el registro de Holter
incluyen una pausa sinusal > 3 s, bradicardia
sinusal extrema, BAV de segundo grado tipo
Mobitz I o II o BAV completo, bloqueo de rama
bilateral, taquicardia ventricular sostenida y
taquicardia supraventricular.
Los signos de dao cardaco pueden ser isquemia o lesin miocrdica (patrn de infarto de
miocardio o dao subendocrdico), alteraciones
de la repolarizacin ventricular, signos de
aumento de cavidades cardacas, QRS < 0,12 s,
intervalo QT largo o corto, preexitacin ventricular (onda delta), bradicardia sinusal menor de
40 lpm (sin frmacos que depriman la frecuencia cardaca), patrn de Brugada, ondas T nega-

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CAPTULO 13 | SNCOPE

MSC
Examen acostado
Examen de pie

MAPA
Medicacin
posprandial

Historia clnica
Examen fsico
Laboratorio

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Ecocardiograma

Con cardiopata

Sin cardiopata

Estudio electrofisolgico

Prueba de basculacin corporal (tilt-test)

Positivo

Mayor evaluacin

Diagnstico

Negativa

Mayor evaluacin

IV

Diagnstico

Positiva

Negativo

III

II

Electrocardiograma

Esta tcnica puede ser til en las causas estructurales (valvulopatas, aneurisma disecante,
etc.).17-19

Ecocardiograma
El ecocardiograma puede ser de ayuda en el
diagnstico del sncope (5-10%). En algunos
centros est disponible fcilmente y podra ser
til en la primera etapa del diagnstico, ya que
permite evaluar la funcin ventricular, valvulopatas y miocardiopatas, y en un caso hizo
posible detectar un ventrculo derecho aumentado de tamao en un paciente con EPOC que
present sncope (diagnstico diferencial entre

Estudio electrofisiolgico
El uso del estudio electrofisiolgico (EEF) se
ha extendido en la Argentina con la creacin de
mltiples servicios de electrofisiologa; sin duda
este estudio invasivo est hoy al alcance de
cualquier centro, ya sea contando con uno propio o por derivacin.20-23
Con esta tcnica se introduce un catter en
la vena femoral y se lo hace avanzar hasta la
aurcula derecha, cuidando tomar mediciones
de los tiempos de conduccin, monitorizar las
respuestas del ndulo sinusal y evaluar el sistema de conduccin del haz de His y las fibras de

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VI

Esta prueba tiene poco valor diagnstico, casi

el mismo que el ECG.17-19 Puede haber sntomas
sin relacin con el ritmo detectado en el Holter.
Su utilidad aumenta en mayores de 60 aos y si
los sntomas son muy frecuentes.

VII

Radiografa de trax

Holter

VIII

Un ECG normal sugiere que la causa tiene

pocas probabilidades de ser cardaca.

hipertensin pulmonar, tromboembolismo o

sncope tusgeno si est el antecedente).

IX

tivas en precordiales derechas, extrasstole ventricular muy frecuente, dupla o taquicardia

ventricular no sostenida y pausas sinusales.

FIG. 13-1. Algoritmo diagnstico de sncope. MSC, masaje del seno carotdeo; MAPA, monitorizacin ambulatoria de
la presin arterial.

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PARTE IV | ARRITMIAS EN LA UTI

Purkinje, adems de inducir arritmia y medir la

respuesta cardaca.
Se realiza en todos los pacientes que tienen
miocardiopata o enfermedad cardaca estructural. Las indicaciones de implantar un
cardiodesfibrilador en personas con patologa
estructural, deterioro de la funcin ventricular
y sncope han aumentado en estos aos.

Las indicaciones actuales para este estudio

son:
Enfermedad arterial coronaria con disfuncin ventricular
Miocardiopata dilatada (de cualquier origen)
Trastornos de conduccin
Insuficiencia cardaca (de cualquier causa)
Taquicardia supraventricular
Sndrome de WPW
Ocasionalmente, episodios sincopales recurrentes con diagnstico desconocido

Prueba de basculacin corporal (tilt-test)

Se trata de una prueba que evala la respuesta posicional ante un estmulo que consiste en
estar acostado en una camilla en un ngulo de
entre 60 y 80 durante 45 min. Se busca con esta
posicin poner en evidencia los mecanismos
reflejos de compensacin para mantener una
TA adecuada. Se reproduce el sncope como
resultado positivo y se monitoriza la TA y la
frecuencia cardaca (FC) del paciente, as como
sus sntomas y ECG.
Esta prueba est indicada en los siguientes
casos:
Sncopes recurrentes o que ocurren en
pacientes de alto riesgo, cuya clnica sugiere una respuesta refleja.
Sncope que sugiere un origen vasovagal.
Sncope inducido por ejercicio (sin cardiopata).

Permite establecer el diagnstico de:

Hipotensin ortosttica (cada de TA durante primeros 3 minutos)
Sncope cardioinhibitorio (cada de FC y en
menor medida TA)
Sncope vasomotor (cada de TA ms manifiesta y luego de la FC)
Sncope mixto (cada de FC y TA en forma
conjunta con reproduccin de los sntomas)11,24

Holter implantable
Es una nueva adquisicin de los estudios
diagnsticos;4,20-22 permite el estudio de:
Pacientes con sospecha de epilepsia pero cuyo tratamiento se haya demostrado ineficaz.
Pacientes con sospecha de sncope neuromediado recurrente cuando la comprensin del
mecanismo del sncope espontneo puede
alterar el enfoque teraputico. Por ejemplo:
paciente con paros sinusales o bloqueos sinusales por compresin del seno carotdeo en
forma casual en su domicilio; el caso clsico
es el paciente que se desmaya al ajustarse el
cuello de la corbata.
Pacientes con bloqueo de rama en los que el
BAV paroxstico sea probable a pesar de un
estudio electrofisiolgico completo negativo.
Ello hace pensar tambin en el efecto del EEF.
Pacientes con cardiopata estructural definida y/o taquiarritmia ventricular no sostenida
en los que una taquiarritmia ventricular sea
probable a pesar de que el estudio electrofisiolgico completo sea negativo.

Monitores para control domiciliario

Los datos iniciales demostraron que el sistema de telemetra ambulatorio cardaco mvil
tena un rendimiento diagnstico ms elevado que la monitorizacin en bucle externa
activada por el paciente en individuos con
sncopes o presncopes.

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CAPTULO 13 | SNCOPE

INTERNACIN DEL PACIENTE CON SNCOPE

Los pacientes con sncope suelen requerir
internacin tanto para completar sus estudios
diagnsticos (en el caso de pacientes de riesgo)
como para el tratamiento de la causa del sncope o de la patologa concomitante.

Indicaciones de internacin para estudio

diagnstico

Cardiopata
ECG anormal
Sncope durante el ejercicio
Sncope maligno
Historia familiar de muerte sbita

Indicaciones de internacin para

tratamiento
Se internan los pacientes con:
Arritmias cardacas
Sncope por isquemia
Sncope por cardiopata
ACV
Sncope cardioinhibitorio para implante de
marcapasos

IV

Algunos monitores son implantables con batera de 36 meses de duracin y se activan cuando el paciente presiona el equipo implantado; a
su vez, el sistema hace registro de los ltimos 15
minutos anteriores a la activacin del paciente
y enva la informacin por telfono.26,27

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II

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III

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Se interna al paciente en casos de:

VI
VII
VIII

riesgo. Deben ser evaluados intensamente

(incluyendo EEF solo o en combinacin
con otros mtodos).
En pacientes ancianos, estudiar la medicacin previa y descartar el alto riesgo en
una poblacin con gran predominio de
cardiopata.
La prueba de basculacin corporal o
tilt-test tan solo es til en el sncope recurrente y sin cardiopata.
Se indica internacin ante ECG anormal,
cardiopata, antecedentes de muerte sbita familiar, historia de arritmias, pacientes
> 70 aos.

IX

La definicin de sncope dice que para diagnosticar este estado el paciente debe tener
un trastorno de la perfusin cerebral brusco, inesperado, con recuperacin espontnea y total. En esta definicin, los trastornos de perfusin cerebral transitorios, ya
sea por isquemia cerebral o ACV mnimos,
tienen una fisiopatologa diferente, con una
teraputica orientada a evitar la recurrencia de trombosis o tratar la existente.
La historia clnica y el ECG son elementos
centrales del diagnstico.
En estos pacientes, los exmenes neurolgicos resultan de poca ayuda.
Los pacientes con cardiopata o sncope
por ejercicio se consideran de muy alto

SNTESIS CONCEPTUAL

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PARTE IV | ARRITMIAS EN LA UTI

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CAPTULO 13 | SNCOPE

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MATERIAL COMPLEMENTARIO

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