Integracin de Neumonas - Lufer

Introduccin
Neumona es un encuentro comn en el departamento de emergencias y en el primer nivel de
salud.
Epidemiologa
De acuerdo a la OMS, la neumona es la causa ms comn de muerte de nios en el mundo. Esto
tiene una suma del 18% de todas las muertes de los nios menores de 5 aos a nivel mundial. La
incidencia incrementa en los meses fros en climas templados por razones desconocidos. Se
presume que la transmisin de persona a persona de las gotitas respiratorias realzados por el
hacinamiento en interiores, limpieza mucociliar deteriorada, y el pico de infecciones virales que
llevan a neumonas virales con neumonas bacterianas secundarias son la causa de este pico. En
la tabla 1 se encuentran los factores de riesgo para neumona en neonatos y nios ms grandes.

Definiciones
Neumona: Se define como una infeccin del tracto respiratorio inferior tpicamente asociado con
fiebre, sntomas respiratorios, y evidencia de afeccin del parenquima comprobado en la
examinacin fsica y la presencia de infiltrados en radiografa de pecho. Patolgicamente, esto
representa un proceso inflamatorio en pulmones , incluyendo vas areas , alveolos , tejido
conectivo, pleura visceral y estructuras vasculares. Radiolgicamente , la neumona se define
como un infiltrado en la radiografa de pecho en una persona con sntomas de enfermedad
respiratoria aguda.
Neumona caminante (errante): Es un trmino usado en escolares y adultos jvenes con evidencia
clnica y radiolgica de neumona pero con sntomas moderados en los que los sntomas

respiratorios no interfieren con actividad normal. Tpicamente, la neumona caminante es causada

por Mycoplasma pneumoniae.
Neumona adquirida en la comunidad: Se refiere una infeccin pulmonar aguda adquirida en su
comunidad en un individuo previamente sano .
Neumona adquirida en el hospital: Es una neumona que se desarrolla en pacientes hospitalizados
despus de 48 horas de su ingreso . La neumona que afecta a las personas que viven en centros
de cuidados crnicos y los que fueron hospitalizadas recientemente caen en esta categora
tambin.
Etiologa
Existen una gran cantidad de microorganismos causantes de neumonas, que van desde virus,
bacterias y hongos (tabla 2).

En neonatos (0-3 meses), en la flora materna, el estreptococo del grupo B (S.agalactiae) y

bacterias gram negativas, son causas comunes de transmisin vertical.
Sobretodos, el Streptococco pneumoniae sigue siendo la bacteria ms comn causante de
neumona en nios mayores de 1 semana.
En nios de 3 meses a 5 aos , el 50 al 60% de las neumonas son por infecciones virales
respiratorias. En escolares (>5 aos), organismos atpicos, como M.pneumoniae y Clamydophila
pneumoniae son ms comunes. Mycoplasma pneumoniae sigue siendo el lder causante de
neumona en escolares y adultos jvenes.
La primera vacuna que afect a la epidemiologa de la neumona en los Estados Unidos fue la
vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b conjugada. Las vacunas conjugadas reducen la
colonizacin nasofarngea, este efecto ha beneficiado adultos no inmunizados mayores de 65 aos
a travs de la inmunidad de grupo, todo esto llev a un cambio de los serotipos ms comunes que
causan la enfermedad.
Staphylococco aureus meticilina resistente asociado a la comunidad (CA-MRSA) debe ser
considerado en casos de neumona complicada con empiema y necrosis. Esto se puede agravar
cuando se asocia con la infeccin por influenza. El metapneumovirus humano (hMPV) se puede
considerar a bronquiolitis que se puede asociar con neumona tambin. En menores de 5 aos son
suceptibles a infeccin por hMPV y en menores de 2 aos la primoinfeccin es particularmente
severa.
El bocavirus tiene un papel desconocido en la neumona.
Manifestaciones clnicas
La neumona en los nios es un diagnstico difcil debido a que los signos y sntomas que
presentan son inespecficos, pueden ser sutiles (sobre todo en los lactantes y nios pequeos), y
varan, dependiendo de la edad del paciente, el patgeno responsable, y la gravedad de la
infeccin. En todos los grupos de edad, la fiebre y la tos son el sello distintivo de la neumona.
Otros hallazgos, tales como taquipnea, aumento del trabajo respiratorio (por ejemplo, aleteo nasal
en los lactantes), y la hipoxia, pueden preceder a la tos. La OMS utiliza taquipnea y tiraje
intercostal para diagnosticar eficazmente la neumona en nios menores de 5 aos, pero taquipnea
se vuelve menos sensible y especfica a medida que aumenta la edad (en nios> 5 aos). La
mayora de los signos y sntomas clnicos tienen una baja sensibilidad y especificidad a excepcin
de la tos, crepitaciones (estertores), retracciones, roncus y aleteo nasal (en nios pequeos), que
son muy especficos pero no sensibles, lo que significa que su ausencia podra ayudar a descartar
la enfermedad. Las neumonas de lbulo inferior se pueden presentar como un dolor abdominal
vago que simula apendicitis.
En neonatos, la neumona se puede definir como de temprano inicio o de inicio tardo. La
neumona de inicio temprana se presenta tpicamente en los primeros 3 das de vida, esta infeccin
es adquirida por la madre por va hematgena a travs de la placenta o la aspiracin del lquido

amnitico en el tero o durante o despus del parto. Comnmente se presenta con distress
respiratorio comenzando en o despus del parto. Los recin nacidos presentan sntomas
inespecficos , como letargo, apnea, taquicardia , pobre perfusin , ocasionalmente progresa a
shock sptico o hipertensin pulmonar. Otros signos incluyen temperatura inestable , acidosis
metablica y distensin abdominal.
Un inicio tardo de neumona ocurre despus del nacimiento durante la hospitalizacin o despus
de su descarga e incluso la colonizacin nosocomial adquirida o por equipo contaminado . La
neumona tarda tpicamente presenta signos no especficos como apnea, taquipnea, anorexia,
distensin abdominal , ictericia, emesis, distress respiratorio y colapso circulatorio. Es virtualmente
imposible diferenciar clnicamente la diferencia entre neumona viral de la bacteriana excepto que
la neumona bacteriana tiene un inicio ms abrupto y severo despus de unos das de sntomas de
infeccin del tracto respiratorio superior. Finalmente las complicaciones ocurren ms en neumona
bacteriana.
La neumona por neumococo es tpicamente una neumona lobar con fiebre, tos no productiva,
taquipnea y decrece los sonidos respiratorios sobre el lbulo afectado.
La neumona bacteriana atpica es causada por M.pneumoniae o C.pneumoniae y usualmente
presenta un inicio abrupto de fiebre, malestar, mialgia, dolor de cabeza, fotofobia, dolor de garganta
y un empeoramiento gradual prolongado de tos no productiva. La neumona bacteriana atpica
puede ser difcil de distinguir de la neumona viral . La ronquera es ms frecuentemente vista en
C.pneumoniae comparado con alguna infeccin viral. Las sibilancias en mayores de 5 aos estn
asociados a neumonas de bacterias atpicas (Mycoplasma o Chlamydia) y por virus, a parte no se
relaciona con ninguna otra causa bacteriana. M.pneumoniae es generalmente asintomtico o
presenta presentaciones a la exploracin fsica mnimas.
M. pneumoniae esta asociado a varias manifestaciones extrapulmonares (tabla 3).

Chlamydia pneumoniae es indistinguible de neumonas por otros factores. Las manifestaciones

extrapulmonares de C.pneumoniae incluyen: Meningoencefalitis, sndrome de Guillan-Barr, Artritis
reactiva, miocarditis.

La neumona viral tiene un inicio gradual e insidioso . El paciente experimenta sntomas del tracto
respiratorio superior y en los encuentros auscultatorios son ms bien difusos, las sibilancias se
presentan ms en virales que en neumonas bacterianas.
Enfoque general
Historia y examen fsico
El acercamiento al nio con sospecha de neumona comienza con una historia clnica detallada y
un examen fsico cuidadoso.
Se buscan signos de distress respiratorio incluyen aumento en el trabajo respiratorio ( retracciones
intercostales, subcostales, supraesternales, aleteo nasal, gruidos, bamboleo de la cabeza, uso de
movimientos accesorios), apnea y estado mental alterado. Los signos de distress respiratorio son
ms especficos que la fiebre o tos en las infecciones del tracto respiratorio inferior , pero no tan
sensible. Escuchar crujidos (estertores) o crepitaciones, cuya presencia se correlaciona con la
neumona. La ausencia de estos hallazgos no descarta la neumona. Otros hallazgos compatibles
con consolidacin del parnquima pulmonar podra incluir sonidos respiratorios disminuidos,
egofona, broncofona, frmito tctil, o matidez a la percusin. Una vez ms, las sibilancias es ms
probable se encuentren en la neumona viral o atpica.
Diagnstico y evaluacin
Imagen radiogrfica
Las radiografas de pecho no son pedidas de rutina. Aunque, la presencia de infiltrados en la en la
radiografa de pecho con fiebre y distress respiratorio confirma el diagnostico de neumona, de
todas formas, la ausencia de los infiltrados no excluye neumona si se tiene una alta sospecha.
Esto se debe a varios factores: los hallazgos radiogrficos pueden demorar despus del cuadro
clnico, los nios deshidratados pueden no tener un infiltrado en un principio, y es imposible
diferenciar atelectasia de neumona en una sola radiografa de trax (un infiltrado que se resuelve
en menos de 48-72 horas es atelectasia ms probable que la neumona).
Se indicara un radiografa en las siguientes situaciones:
1. Enfermedad grave, hipoxemia o dificultad respiratoria significativa que requiere hospitalizacin.
2. Los hallazgos clnicos inconcluyentes.
3. Para descartar otras causas de dificultad respiratoria (por ejemplo,
cuerpo extrao, enfermedad cardaca, condiciones cardiopulmonares subyacentes).
4. Fiebre prolongada y el empeoramiento de los sntomas a pesar de la cobertura antibitica
adecuada y poder descartar complicaciones
(derrame paraneumnico, neumotrax).
5. Como parte de la rutina de un nio joven con fiebre
sin una fuente de leucocitosis.

Las radiografas de seguimiento se indican en las neumonas complicadas que son clnicamente
inestables, en pacientes que reciban cobertura antibitica adecuada durante 48 a 72 horas con
mala mejora clnica o empeoramiento, y en las neumonas que implican el mismo lbulo para as
poder descartar una anomala que se sospeche, masa en el pecho o cuerpo extrao.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio de rutina no estn indicadas en el diagnstico de neumona
Los anlisis sanguneos no permiten diferenciar entre una infeccin bacteriana, viral o atpica.
Aunque una eosinofilia perifrica si sugiere Chlamydia trachomatis en infantes con neumona
afebril de la infancia . El nico caso para pedir conteo de clulas sanguneas con su diferencial es
en candidatos a hospitalizacin (tabla 4).

Pruebas microbiolgicas
No son indicadas de rutina y solo se deben obtener de nios hospitalizados con enfermedad
grave , que fallan en la respuesta al antibitico o con neumona complicada.
Una buena muestra de esputo es aquella que tenga 10 o menos clulas epiteliales, 25 o ms PMN
en un aumento de x100 y un predominio de microorganismos y/o organismos intracelulares que
sugieren ser el agente etiolgico.
Hay ciertas caractersticas para determinar si hay empiema en el lquido pleural (Tabla 5)

Exmenes rpidos
Se puede usar un exudado nasofarngeo para PCR o inmunofluorescencia. Existen exmenes
rpidos para los siguientes microorganismos:
1.

RSV

2.

Influenza

3.

Parainfluenza

4.

Adenovirus

5.

M. pneumoniae

6.

C. pneumoniae

7.

Coronavirus

8.

Bordetella pertussis

9.

Picornavirus como el rinovirus y enterovirus

10.

hMPV (solo por PCR)

Deteccin antignica y pruebas serolgicas
Existen pruebas de deteccin de antgenos urinarios, aunque no son recomendados para el
diagnstico para neumococo en nios.
En cuanto los antgenos en fluido pleural, si se encuentra efusin paraneumonica o empiema , se
puede hacer un cultivo del lquido pleural obtenido despus de la terapia antibitica , un antgeno
neumococico positivo en el lquido pleural puede ser beneficioso para confirmar la causa.
Hay otras pruebas diagnsticas menos comunes como :

1.

La prueba de tuberculina en piel y el Quantiferon gold cuando se sospecha de tuberculosis

pulmonar, tambin se pueden usar los ensayos de liberacin de interfern gamma ya que son
mejor en personas que recibieron la vacuna de BCG.

2.

Prueba de antgeno urinario para legionelosis del serogrupo 1

3.

Antgeno urinario y srico para histoplasmosis

4.

Prueba serolgica de histoplasmosis (Inmunodifusin y fijacin del complemento).

5.

Deteccin srica de antgenos de Cryptoccocco

6.

En inmunocomprometidos se puede usar el B-D-Glucano para identificar en Pneumocystis jirovecci

y neumonas fngicas. Otra prueba que se usa es los niveles de Galactomanano del lavado
broncoalveolar haciendo sospecha de neumona de aspergillus.
Quien mande hacer estas pruebas tiene que estar pendiente de algunos antibiticos como
piperacilina-tazobactam, transfusiones sanguneas o derivados sanguneos como inmonoglobulinas
intravenosas, ya que pueden crear falsos positivos en los resultados.
Estudios invasivos
Algunos estudios invasivos son :
1.

Broncoscopia con lavado broncoalveolar

2.

Lavado gstrico matutino con tubo nasogstrico

3.

Lavado broncoalveolar para obtencin de cultivos en pacientes intubados

4.

Aspiracin con aguja guiada por tomografa o ultrasonido

5.

Biopsia pulmonar por torascopia o toracotoma.

Diagnstico diferencial
La fiebre, taquipnea, tos, distress respiratorio e infiltrados en radiografa de pecho son muy
consistentes de neumona. Sin embargo siempre se pueden considerar otros diagnsticos que se
deben refutar, por ejemplo en infantes y nios se puede pensar en cuerpo extrao (incluso sin
testigos de atragantamiento) , bronquiolitis, falla cardaca, sepsis y acodicia metablica, todas
estas pueden causar taquipnea. En adolescentes y jvenes adultos se tiene que descartar razones
como sndrome de Lemierre (tromboflebitis yugular supurativa) causada tpicamente por
Fusobacterium ya que pueden infectar la cartida e ir a pulmones y mediastino. Otras entidades
que pueden semejar neumona en cuanto clnica o radiolgicamente en nios se pueden
encontrar la Tabla 6.

Tratamiento
El tratamiento vara entre hospitalizados y ambulatorios. Aunque el tratamiento tiene que ser de
soporte para todos incluye antipirticos , succionar excesos e hidratacin cuando se es necesario.
Sin embargo los mucoliticos y supresores de tos no deben utilizarse en neumona. Se sabe que el
Zinc es eficaz en nios de 2 a 59 meses.

Manejo de paciente ambulatorio

Tratamiento emprico: La terapia antimicrobiana no se recomienda en preescolares con neumona
ya que lo ms comn en ellos son virus.
Como S.pneumoniae sigue siendo el ms comn patgeno implicado , la amoxicilina o amoxicilinaclavulanato es de primera lnea en neumona adquirida en la comunidad (CAP).
Se agrega clavulanato ya que existen organismos productores de B-lactamasas (H. influenzae y
Moraxella catarrhalis).
En escolares y adolescentes con un cuadro clnico compatible con CAP atpica se debe cubrir con
un macrolido (azitromicina o claritromicina).
En nios con CAP de moderada a severa con sospecha de influenza y ya que el uso temprano de
antivirales provee un mximo beneficio , por eso si se tiene gran sospecha de influenza el
tratamiento no debe ser retrasado hasta que las pruebas de influenza salgan positivas . Tambin
hay que considerar que el tratamiento despus de 48 horas de los sntomas todava podran
proporcionar beneficios clnicos en los casos graves de influenza.
Manejo del paciente hospitalizado
Tratamiento emprico: Es til saber los antibiogramas de comunidades locales en hospitales
cuando se decide usar tratamiento emprico. La ampicilina-sulbactam provee cobertura contra H.
influenzae, M catarrhalis o MRSA. Un tratamiento alternativo son las cefalosporinas de tercera
generacin para bebes y escolares que no se encuentran completamente inmunizados , en

regiones con niveles altos de cepas neumococicas resistentes a penicilina y en infantes con
infecciones que amenazan la vida y/o complicaciones de la neumona, como empiema. En
pacientes con sospechas de M.pneumoniae o C.pneumoniae, la adicin de un macrolido ,
cefalosporina o B-lactamico oral o parenteral deben ser considerados. En pacientes hospitalizados
con otras comorbilidades, clnica o hallazgos radiogrficos sugestivos de S.aureus , la vancomicina
, linezolid o clindamicina deben agregarse al rgimen (Tabla 7).

Terapia especifica
Cuando el patgeno bacteriano es identificado en cultivos de sangre o lquido pleural se tiene que
seguir una gua para elegir un antibitico (Tabla 8). El tratamiento para casos no complicados
deben durar por un total de 7 a 10 das.

Complicaciones y secuelas
Las complicaciones son ms comunes en neumonas bacterianas que en neumonas atpicas o

vricas. Los pacientes con enfermedades crnicas o condiciones comrbidas estn ms sujetos a
las complicaciones que resultan en una mayor duracin de la estancia. Fiebre prolongada o
persistente o sntomas que empeoran a pesar de una adecuada cobertura antibitica en nios que
se sospeche de complicaciones.
Neumonas necrotizantes se sospechan cuando hay una lesin translucida en la radiografa de
pecho en nios con fiebre prolongada o aspecto sptico.
La mayora de las neumonas necrotizantes en paciente peditrico son causados por S. aureus y
neumococo. Ms del 90% de los abscesos pulmonares se tratan adecuadamente con antibiticos
intravenosos prolongados.

Tratamiento de complicaciones
Efusin paraneumonica : Tradicionalmente el lquido pleural es obtenido por una aspiracin por
aguja para cultivo, y la terapia antibitica ya se inici.
El manejo de la efusin paraneumonica depende del tamao de la efusin y del compromiso
respiratorio:
Un pequeo derrame sin complicaciones (<10 mm en la radiografa lateral u opacificacin menor
de una cuarta parte del hemitrax) pueden ser tratados empricamente y sin necesidad de
aspiracin con aguja o tubo de drenaje torcico (con o sin fibrinolisis) o VATS.
Un derrame de tamao moderado (> 10 mm del borde de lquido con menos de la mitad del
hemitrax opacificado) en un nio con compromiso respiratorio o empiema requiere drenaje
torcico con fibrinolticos o VATS (independientemente de los resultados del cultivo).
Un gran derrame (opacifica > 50% del hemitrax) consistente con empiema (cultivo positivo)
requiere drenaje torcico con fibrinolticos o VATS.
Absceso pulmonar
Hasta el 90% de los pacientes con un absceso pulmonar pueden tratarse adecuadamente con
antibiticos intravenosos solo o en combinacin de antibiticos por va intravenosa en transicin a
los antibiticos orales sin necesidad de drenaje del absceso.
Criterios de alta hospitalaria
Cuando se demuestra cualquiera de los siguientes criterios (Tabla 10)

Seguimiento
Los nios hospitalizados con neumona deben seguir con su mdico de atencin primaria antes del
alta para asegurar la mejora continua y el cumplimiento con el rgimen antibitico prescrito. Es
importante hablar con los cuidadores que la tos puede persistir durante varias semanas a 4 meses
despus de la CAP y de 3 a 4 meses despus de la neumona viral o la tos ferina. Nios que se
recuperan pueden continuar teniendo disnea de esfuerzo moderado durante 2 a 3 meses.
Consideraciones especiales
En inmunocomprometidos:
1.

Los bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y S.aureus son comunes en
neutropenicos y en pacientes con defectos en leucocitos.

2.

Una historia de exposicin a reservorios acuticos de Legionella pneumophila, tales como ros,
lagos, aire acondicionado, sistemas de distribucin de agua colocan al paciente en riesgo de
legionelosis.

3.

Hongos oportunistas, tales como Aspergillus y Candida, son los hongos patgenos ms comunes
en pacientes inmunocomprometidos y apergillus afecta a los pulmones por inhalacin de esporas.

4.

Otros patgenos oportunistas incluyen especies de Fusarium y Pneumocystis jirovecii (antes

conocido como Pneumocystis carinii).

5.

Algunos patgenos virales a considerar incluyen la rubola, citomegalovirus, virus de la varicela

zoster, y el virus de Epstein-Barr.

6.

Las micobacterias atpicas son un patgeno importante en los nios infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).

7.

Los pacientes con VIH positivo y los pacientes inmunosuprimidos o que estn recibiendo terapia
crnica de esteroides estn en latencia de tuberculosis.

8.

Aquellos con un conteo de CD4 bajo esta en riesgo de patgenos inusuales como Pneumocystis
jirovecii o cryptococo.

9.

En la neumona de pacientes con fibrosis qustica cuando la enfermedad es temprana los

patgenos ms comunes son S. aureus, P. aeruginosa y H. influenzae.

10.

En personas ms adultas con fibrosis qustica se pueden encontrar patgenos multiresistentes

gram negativos como Burkholderia cepacia, Strenotrophomonas maltophilia y Achromobacter

xylosoxidans.
11.

En esta enfermedad (fibrosis qustica) tambin son muy frecuentes tambin Aspergillus y
micobacterias no tuberculosas.

12.

En anemia falciforme se ven afectados por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae

13.

Otras consideraciones en anemia falciforme son la exposicin a factores de riesgo para

tuberculosis, exposicin a ciertos animales como el ratn, ciervo (hantavirus), excrementos de
pjaros (histoplasmosis), aves (Chlamydophila psittaci), ovejas, cabras, o ganado (Coxiella burnetii
- fiebre Q)
Prevencin y/o Control
El mtodo de prevencin ms eficaz basado en una fuerte evidencia es la inmunizacin activa de
los nios contra H. influenzae tipo b, S pneumoniae, influenza y la tos ferina.
Los bebs de alto riesgo deben recibir el anticuerpo monoclonal especfico para RSV.
Resumen y conclusiones:

1.

Las radiografas de trax no son necesarias habitualmente para hacer el diagnstico de la

neumona, especialmente en sospecha de CAP en un nio con sntomas leves de las vas
respiratorias inferiores que es un candidato para el tratamiento ambulatorio.

2.

En bebes menores de 3 meses con sospecha de neumona bacteriana se beneficiaran de

hospitalizacin

3.

Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en un nio mayor de 3 a 6 meses
con sospecha de CAP que este totalmente inmunizado y que sea candidato para el tratamiento
ambulatorio.

4.

Los hemocultivos pueden recuperar el microorganismo causal en nios hospitalizados con

neumona grave, en los que no demuestran la respuesta clnica a pesar de la cobertura antibitica
adecuada, o en nios con neumona complicada.

5.

Fiebre y taquipnea son los signos clnicos ms sensibles de la neumona, especialmente despus
de los 3 primeros das de la enfermedad.

6.

Los antibiticos orales son tan efectivos como los antibiticos por va intravenosa en el tratamiento
de la CAP leve-moderada.