HISTORIA CLNICA DEL ADULTO

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL REGISTRO DE DATOS

INTRODUCCION
El rea

de Diagnostico de la Clnica Estomatolgica de la Facultad de

Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega es la encargada de la

evaluacin inicial de los pacientes que acuden a la clnica para tratamiento
estomatolgico.
En esta rea se aplica la Historia Clnica Estomatolgica Integral (documento con
valor acadmico, asistencial y legal) con la finalidad de diagnosticar e identificar
todas las alteraciones y enfermedades relacionadas con el aparato estomatolgico.
La HC contiene una serie de datos clnicos del paciente los cuales son importantes
en la elaboracin del diagnostico estomatolgico y plan de tratamiento integral
conveniente.
El objetivo de esta gua es el registro sistematico de los datos del paciente
mediante la anamnesis y el examen clnico
estomatolgico y plan de tratamiento integral.

para establecer el diagnostico

INDICACIONES GENERALES
1.
2.
3.
4.

Se registrar con letra clara y legible los espacios en blanco.

Evitar los borrones y manchas
En caso de duda consultar con el docente supervisor.
Utilizar siempre lapicero azul o negro, no usar lpiz ni lapiceros de otros

colores.
5. Por ningn motivo se deber dejar espacios en blanco. (Trazar una lnea).
6. Cerciorarse que el docente supervisor firme en los espacios respectivos.
7. Todo procedimiento ejecutado en el paciente debe ser fechado, descrito y
firmado por el docente supervisor de rea.
8. Las radiografas, interconsultas, exmenes auxiliares y consentimientos
informados forman parte de la historia clnica, el operador deber adjuntarlo
dentro de la carpeta.
9. Las radiografas se presentan adecuadamente en porta pelculas.

LISTADO DE MATERIAL E INSTRUMENTAL REQUERIDO PARA

ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRAL
PROCEDIMIENTO INSTRUMENTAL
TOMA DE
FUNCIONES
VITALES

Tensimetro
Estetoscopio
Termmetro

MATERIALES

MEDICIN DE
PESO Y TALLA

Balanza de pie
Tallimetro

EXAMEN
CLNICO

Bandeja porta-instrumentos
esterilizables
Mango con Espejo N 5
Explorador biactivo
Sonda periodontal
Cureta para dentina
Pinza para algodn
Algodonero
Deposito porta desechos
Cmara digital
(mnimo 10 megapixel)
Juego de espejos para
fotografas intraorales

PRUEBAS DE
VITALIDAD
PULPAR

Vitalometro (pulpometro)
Mechero

EXAMEN
RADIOGRFICO

Posicionador de pelculas
Rinn (DENTSPLY)*
Lupa de aumento
Ganchos para pelculas
radiogrficas
Regla milimetrada
Negatoscopio

Algodn
Campos descartable para
mesa clnica.
Campo descartable para
paciente
Guantes de examen
Mascarilla descartable
Gorro de tela o descartable
Hilo dental
Detector de caries
Alcohol yodado
Pastillas reveladoras de
placa.
Hisopos

Gutapercha blanca en
barra
Endofrost
Pelculas radiogrficas
Tamao 2 y 4 (KODAK)*
Lquido revelador
Liquido fijador

HISTORIA CLNICA DEL ADULTO

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL REGISTRO DE DATOS
I.- ANAMNESIS

Es el interrogatorio que se le realiza al paciente, este puede ser directo, es decir

cuando la informacin la proporciona el mismo paciente o indirecta a travez de una
tercera persona.
La anamnesis consta de las siguientes partes: filiacin, enfermedad actual,
cuestionario de salud general, evaluacin del cuestionario y determinacin del
riesgo para tratamiento estomatolgico.
1.1 FILIACIN
Registrar en los espacios en blanco lo siguiente
a. Apellidos y Nombres: los nombres y apellidos completos del paciente.
b. Edad: Se registrar en aos.
c. Sexo: Se registrar Femenino (F) o Masculino (M) segn corresponda.
d. Estado civil: Se registrar Soltero (S), casado (C), Viudo (V), divorciado
(D), Conviviente (CO) segn corresponda.
e. Fecha de nacimiento: Se registrar da, mes y ao.
f. Lugar de nacimiento y Procedencia:

Se registrar nombre de la

provincia el pas.
g. Domicilio: Se registrar avenida, calle, Jirn, lote, N; urbanizacin, distrito
y provincia.
h. Telfonos, e-mail: Se registrar los nmeros telefnicos

y el correo

electrnico que utiliza el paciente frecuentemente.

i. Grado de instruccin: Se registrar sin instruccin, primaria, secundaria,
superior.
j. Profesin u Ocupacin: Se registrar la ocupacin principal la
ocupacin pasada en caso de jubilacin.
k. En caso necesario comunicar a: Se registrar la referencia de un familiar
o una persona cercana al paciente en sea necesario como urgencia con
nombre y telfono.

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Marcar con una X la opcin correcta y rellene los espacios correspondientes a la
ampliacin pertinente.
MOTIVO DE CONSULTA: Se registrar el motivo principal de la consulta que ha
obligado al paciente a buscar ayuda profesional utilizando para ello las propios
trminos que individuo utiliza para describir su padecimiento. Se debern registrar
la informacin solicitada de la enfermedad actual y marcar las opciones correctas
donde corresponda.
1.- Fecha de inicio de la enfermedad: Comprende el tiempo (horas, das, meses
o aos) desde el inicio de la enfermedad, se registrar el periodo de tiempo que el
paciente est enfermo.
2.- Forma de Inicio: (Identificar segn el tipo un inicio brusco o insidioso)
3.- Evolucin: Identificar segn el tipo de evolucin progresivo, estacionario
episdico.
4.- Signos y sntomas principales: registrar

los signos y sntomas ms

importantes que aquejan al paciente segn su padecimiento principal.

5.- Funciones biolgicas: Subraye la opcin correcta que le corresponda al
paciente
Apetito: (Normal, aumentado, disminuido) Sed:(Normal, aumentado, disminuido)
Sueo: (Normal, aumentado, disminuido) Orina: (Normal, aumentado, disminuido)
Deposiciones: (Normal, alterada) Peso: :(Normal, aumentado, disminuido).

1.3 ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

Responda a cada una de las siguientes preguntas marcando con un crculo en la
palabra SI o NO segn corresponda. Si la respuesta es afirmativa preguntar por la
sintomatologa, el tiempo y el inicio de la enfermedad, si se est tratando

actualmente y que medicacin esta recibiendo Registrarlo estos datos en el

espacio de ampliacin.
1.3.1.- Le han Indicado que usted ha tenido o tiene:
Alergias
Anemia
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Artritis

SI NO Fiebre reumtica
SI NO Hepatitis
SI NO Infeccin venrea
Enfermedad
SI NO
cardiaca
Ulcera
SI NO
gastrointestinal
Enfermedad de la
SI NO
piel

SI NO Neuralgia
SI NO Algn tumor
SI NO Trastornos hormonales

SI NO
SI NO
SI NO

SI NO Enfermedad renal

SI NO

SI NO
SI NO Otras enfermedades Cules?

Ampliacin:
1.3.2.- Ha sufrido usted o sufre de:
Dolor de
cabeza
Tos con
sangre
Prdida de
peso
Hemorragia
Dolor de
pecho
Presin alta
Presin baja
Falta de aire
Nerviosismo
Ampliacin

SI NO

Diarreas
frecuentes

SI NO Fiebres frecuentes

SI NO

SI NO Dolor de huesos

SI NO Dolor de estomago

SI NO

SI NO Orina frecuente

SI NO Resfros continuos

SI NO

SI NO Manos o pies fros

SI NO

SI NO

Cansancio al
esfuerzo

SI NO Mareos, desmayos SI NO Dificultad para orinar

SI NO

SI NO Dolor de odos
Hinchazn de
SI NO
parpados
SI NO Sudor nocturno
SI NO Otros:

SI NO Heridas que no cierran

SI NO

SI NO Operaciones

SI NO

SI NO Dolor de articulaciones

SI NO

1.3.3.- Otros antecedentes:

Est Ud. recibiendo algn
medicamento
Reacciona Ud.

SI NO

Cules?

SI NO Cules?

Por qu?

anormalmente a algn
medicamento?
Solo para mujeres
Sufre Ud. de trastorno en su
periodo menstrual?

SI NO Cules?

Est usted embarazada?

SI NO Mes?

Sufre Ud. trastornos por el

retiro de su menstruacin?

SI NO Cules?

Esta usted dando

de lactar?

SI NO

1.4.- ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO

Generalidades
Hbitos
Acude peridicamente al dentista? SI NO Aprieta los dientes?
Ha recibido tratamientos dentales
Consume exageradamente
SI NO
previos?
bebidas alcohlicas?
Ha sufrido dolores intensos de
SI NO Mastica chicle?
dientes?
Muerde? Labios- lenguaLe sangran las encas?
SI NO
carrillos- objetos
Usa dentadura postiza?
SI NO Respira por la boca?
Fuma?
Se cepilla los dientes despus de
SI NO Cuntos cigarrillos por da?
las comidas?
___________
__________________________
Firma del paciente
(con su firma deja constancia de la veracidad de sus respuestas)

Una vez que ha concluido el interrogatorio hay que evaluar las preguntas que
fueron contestadas afirmativamente. Luego habr que resumir las respuestas
incluyendo la informacin obtenida de las repreguntas. Esto debe registrarse en el
espacio anterior.
Ejm:

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

 La ltima visita al dentista fue hace un ao.

Se cepilla los dientes dos veces al dia, antes del desayuno y depsues delas
comidas.
Sus encas sangran espordicamente cuando usa el cepillo dental.
Ha perdido dos kilos de peso en los tres ltimos meses
Es alrgico a la amoxciilina (penicilina).
Le diagnosticaron gastritis hace dos aos.
Actualmente toma aspirina una vez al da
Refiere sufrir de diabetes pero no acude a sus controles ni recibe
medicacin
RESUMEN Y EVALUACIN DEL CUESTIONARIO
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

INTECONSULTA:
________________________________________________________
Fecha:_____________
Registrar la interconsulta solicitada de acuerdo a la necesidad de
recomendaciones y/o sugerencias para el posterior tratamiento.

RIESGO
En este espacio se deber determinar el riesgo para el tratamiento en
el paciente de acuerdo a lo siguiente:
R1: paciente sin enfermedades, ni sintomatologa sospechosa.
Paciente considerado aparentemente sano.
R2: Paciente con enfermedad diagnosticada y controlada.
R3: Paciente con enfermedad diagnosticada no contralada. Requiere
interconsulta
R4: Paciente con signos y sintomas sospechosos de tener una
enfermedad no diagnosticada. Requiere interconsulta

II.- EXAMEN CLNICO

2.1 GENERAL
Marque, escriba, subraye y/o amplie de acuerdo a lo examinado

1.Ectoscopa: (ABEG,PAS,PAE):____________________________________
2.- Funciones Vitales: Temperatura: _______ Pulso________ P.A _______________
F.Resp.: _________

3.-Tipo constitucional: Macroesplcnico

- Brevilineo - Pletrico - Hiperestnico.

Microesplcnico - Longilineo - Pcnico
- Astnico .
Normoesplcnico - Mediolineo - Atltico.
- Hipoestnico

4.-Piel y anexos: (T, Humedad, textura, elasticidad, pigmentaciones, lesiones, anexos)

________________________________________________________________
5.-Tej.
Celular
subcutaneo:
(Edema,
tumor,
glandulas,
ganglios)
_____________________________________________________________
6.Estructura
esqueltica:(Deformaciones,
alargamientos,
acortamientos)_________________________________________________________________

7.- Examen psquico elemental

Aspecto General: (Normal, Deprimido, Optimista)

Actitud

(Miedo,

Simpata,

Hostilidad)

Comportamiento: (Receptivo, Escptico, Histrico, Pasivo) Personalidad: (Introvertido,

Extrovertido)

Modo de expresarse: (Sencillo, Afectado, Veloz, Lento) Memoria: (Remota, Reciente)

Inteligencia: (Superior, Promedio, Baja)
Orientacin: (Normal, Alterada)
Ampliacin:
________________________________________________________________________

En este espacio hay que anotar los datos que, por las caractersticas especiales
del paciente no se pudieron registrar en algunos del examen clnico general.

2.2 EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

Marque, escriba, subraye y/o amplie de acuerdo a lo examinado
En caso de no presentar ninguna alteracin se procede a describir los tejidos
normales.

2.2.1 EXOBUCAL:
1.- Cabeza: (Simetrica, asimetrica; Normo-macro-microcfalo; Movilidad adecuada
inadecuada)
2.- Crneo (Normocfalo, Braquicfalo, Dolicocfalo):
___________________________________________
3.- Cara: (Facie caracterstica no caracterstica; placas, erosiones, ndulos,
otros)___________________
4.Cuello:
(Corto,
largo;
grueso,
delgado;
tiroides,
ganglios)______________________________________
5.- ATM: (ruidos, dolor, luxaciones; desviaciones der. Izq.)
______________________________________
2.2.2 ENDOBUCAL: Describir y evaluar las regiones tomando en consideracin los
siguientes criterios de evaluacin
Labios: Color rosado plido, liso, hmedo y algo ms vascularizado hacia el fondo
del surco o vestbulo; ubicar el frenillo labial en la lnea media, a veces asociado a
diastemas y mal posiciones dentarias.
Se divide topogrficamente en: Cara externa, cara interna, bermelln, lado derecho
e izquierdo.
Carrillos: Estn recubiertos por una mucosa de color rosado plido, hacia el fondo
del surco el rosado es ms intenso por estar ms vascularizado; topogrficamente
se dividen en tres tercios: anterior, medio y posterior; en el tercio medio se observa
la papila donde se ubica el orificio del conducto de Stenon. Es frecuente observar
una lnea horizontal, la lnea de indentacin o lnea alba, que se forma al contacto
de la mucosa con los bordes de molares y premolares.
Paladar Duro En el paladar duro la mucosa es de color rosado muy plido, en la
lnea media, se observa el rafe palatino

En la unin del paladar duro y blando se pueden evidenciar dos depresiones, las
foveolas y en la lnea media de la zona anterior se observa la papila piriforme, Un
poco ms posterior y a ambos lados de la lnea media, se observan pliegues
transversales, son las rugosidades palatinas
P. Blando: El paladar blando se encuentra tapizado por una mucosa relativamente
ms vascularizada que la del paladar duro, pero ms plida que la de la pared
posterior bucal. En la lnea media del paladar blando, se observa la vula.
Oro faringe: (ligamento pterigomaxilar) _________________________
Lengua: Topogrficamente se divide en: a) Dorso b) Vientre c) Bordes derecho e
izquierdo; cada regin se subdivide en tres tercios, anterior o punta, medio y
posterior, el dorso lingual est marcado por un surco en la lnea media, presenta
las papilas caliciformes que estn dispuestas en forma de "V" invertida, son
redondas, eritematosas, en nmero de 9 a 12 y miden entre 4 y 5 mm de dimetro.
Los tercios medio y anterior se encuentran las papilas fungiformes, de 1 mm de
dimetro y de las papilas filiformes que son proyecciones delgadas y blanquecinas.
A los lados estn ubicadas las papilas foliceas, en la cara ventral se observan las
Venas Raninas. La mucosa del vientre lingual, es de color rosado intenso.
Piso de Boca: Topogrficamente se clasifica en derecho e izquierdo, tercio
posterior medio y anterior. Esfcil observar el frenillo lingual que se inserta en la
porcin ventral media o anterior de la lengua y el piso de la boca; en ambos lados
del frenillo se ubican dos orificios, los Ostium Umbilicale, correspondientes a la
salida del Conducto de Wharton de la glndula submaxilar, ms perifricamente se
pueden observar unos pliegues transversales, que corresponden a los Conductos
de Rivinus de las glndulas submaxilares.
La mucosa que tapiza el piso de la boca es relativamente ms vascularizado, por
lo que su color es de un rosado intenso.

Encia: Esta mucosa es d color rosado plido. La enca que bordea los dientes se
proyecta en forma de papilas y a su vez se divide en: enca libre y enca adherida.
La enca libre, recubre el diente y la enca adherida es la que tapiza directamente
el hueso maxilar. La enca adherida sana, debe tener un aspecto parecido al de la
cscara de una naranja (ligeramente rugosa y con un puntillado) no debe haber
sangrado, ni un color rosado intenso.
2.- Dientes: Observar y anotar en los siguientes recuadros
Nmero: _______________ Color _______________________
__________________
3.- Oclusin:
Relacin dentaria RMd
Relacin
intermaxilar
Otros

RMi

RCd

Forma:

RCi

ODONTOGRAMA
Realizar el correcto regitro del odontograma
oficial

ESPECIFICACIONES:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
En esta casilla anotar otros hallazgos cnicos que no se registraron en el
odontograma como anomalas dentarias o de tejido blando
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ndice de Caries:
CPOD:___________________________________________________________
Saliva: Cantidad ___________ Calidad: ______________
Higiene bucal: Bueno, Regular, Malo

III) EXMENES COMPLEMENTARIOS

Marque la altenativa correcta

1.- Anlisis de sangre:

Hemograma (SI, NO) Resultado: ________ HTO (SI, NO) Resultado: ___________
Grupo sanguneo y RH (SI, NO) Resultado: _________ Glucosa ( SI, NO
Resultado:_______________ Tiempo de sangra ( SI, NO ) Resultado:___________Urea y

Creatinina( SI, NO ) Resultado:__________ Tiempo de coagulacin( SI, NO )

Resultado:___________

2.- Anlisis de orina (SI, NO) Tipo: ________ Resultado ________ ________
3.- Examen Histopatolgico (SI, NO) Tipo: __________Resultado:___________
4.- Fotografas Clnica: (Frente, Perfil, Boca cerrada, Boca abierta, Max. Superior,
Max, Inferior, Laterales).
5.- Examen Imagenolgico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panormica,
Cefalomtrica, Tomografa, otros).
Informe Imagenolgico:
El examen imaginolgico es un procedimiento integral, por lo que incluye distintos
tipos de radiografas y debe tener solo un informe imaginolgico. En primer lugar
se debe sealar, marcando con un aspa en el casillero respectivo, el o los tipos de
exmenes imagenolgicos efectuados.
Si el examen incluye placas periapicales y o Bitewing hay que indicar las zonas,
regiones o dientes que comprende.
En este espacio deber rellenar los espacios con la lectura imagenologica
siguiendo la secuencia establecida a la derecha de acuerdo a las regiones
anatmicas observadas de las imgenes obtenidas.
Solo se debe sealar los hallazgos imagenologicos visibles.
No es necesario describir las estructuras anatomices o funcionales normales o que
presenten variaciones de lo normal. Consignar las alteraciones o trastornos
significativos

Utilizar la siguiente secuencia para la evaluacin imaginologica

Secuencia sistemtica:
Evaluacin por regiones:
I) A.T.M.:
Cndilo mandibular, cavidad glenoidea.
II) Naso-maxilar:
Tuberosidad, senos maxilares, tabique, cornetes,
luz nasal, morfologa y trabeculado seo.
III) Mandibular:
Apfisis coronoides, escotadura sigmoidea, rama
ascendente, ngulo mandibular, cuerpo
mandibular, conducto dentario inferior, snfisisparasnfisis, morfologa y trabeculado seo.
IV) Del proceso dentoalveolar:
1) Hueso alveolar (Reabsorcin sea alveolar:
patrn horizontal o vertical, distribucin
localizada o generalizada, gravedad leve,
moderada o severa).
2) Piezas dentarias (De 1.8 a 2.8 y de 3.8 a 4.8)
Corona: caries y restauraciones, Races: Longitud
radicular, nmero y morfologa, Aspecto de
conductos: pulpolitos, rellenos de conductos,
reabsorcin interna y/o externa y fracturas
radiculares.
3) rea periapical: Espacio periodontal, lmina
dura, IRL e IRO asociada a, trabculas adyacentes .

IV) DIAGNSTICO

4.1 DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

________________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
En este espacio se debe registrar las enfermedades de carcter sistmico en
orden decreciente.
Ejm:
PAS ( paciente aparentemente sano)
PAE (paciente aparentemente enfermo) :
Identificacin de la enfermedad
Situacin de riesgo
Manejo de la interconsuta
4.2 DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO
Registraren este recuadro el diagnostico de las lesiones y/o patologas:
Primero se registra las patologas de los tejidos blandos, luego las de los tejidos
duros y de tejidos de vecindad.
EJM
Diagnstico
1 Periodontitis Cronica Generalizada.
2 Caries dental multiple.
3 Necrosis pulpar pieza 1.6.
4 Pulpitis Ireversible pza 2,7
Piezas 2.4 y 2.6 coronas protsicas, pilares de puente
5
desadaptadas.
6 Pieza 2.2 dens invaginatus
7 Pieza 3.8 impactada en posicin horizontal.
8 Odontoma en maxilar superior (zona de pieza 1.2)..
9 Remanente radicular pieza 1.1
10 Atricin dentaria en zona anteroinferior
11 Edntulo parcial superior e inferior.

V) PLAN DE TRATAMIENTO SUGERIDO:

CIE 10

En este recuadro se registrar el plan de tratamiento INTEGRAl sugerido.

Colocar primero los tratamientos por especialidad y que requieren ms pronta
atencin.
Especificar los diversos tipos de tratamiento.
Mayor especificidad sobre los tratamientos se registrara en las fichas clnicas de
las especialidades.
Ejm
1
2
3
4
5

Especialidad
PERIODONCIA
CIRUGIA
OPERATORIA
ENDODONCIA
PROTESIS

Tratamiento
Fisioterapia, Raspaje y alizado radicular
Exodoncia de pieza1.1 y 3.8. Remocion de odontoma
Restauraciones
Necropulpectomia pzas1.6 y 3.7
PPR SUPerior e INferior

VI) PLAN DE TRATAMIENTO APROBADO:

1
2
3
4
5

Especialidad
CIRUGIA
PERIODONCIA
OPERATORIA
ENDODONCIA
PROTESIS

Tratamiento
Exodoncia de pieza1.1 y 3.8. Remocion de odontoma
Fisioterapia, Raspaje y alizado radicular
Restauraciones
Necropulpectomia pzas1.6 y 3.7
PPR SUPerior e INferior