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ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO

GRANDES RETOS EN ANESTESIA II
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S212-214

Valoracin preanestsica del paciente gran quemado

Dra. Katia Alejandra Gmez-Nava*
* Adscrita de la Divisin de Anestesiologa, del Instituto Nacional de Rehabilitacin.

Quemadura es el dao o destruccin de la piel y/o su contenido, interrumpe las funciones vitales del rgano ms grande
de todo el cuerpo [proteccin y homeostasis].
Lesin por accin local del calor sobre piel y mucosas,
con temperaturas > 40, inicia destruccin tisular por desnaturalizacin de protenas. La piel es el rgano ms grande
del cuerpo. Aproximadamente 2.7 kilos de piel [15% peso
corporal] cubre 1.7 m2 en un adulto.
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos
vivos, debido a la accin de diversos agentes Fsicos [rayos
UV, calor irradiado, fro, flama, lquidos u objetos calientes,
radiacin, corriente elctrica, fro], Qumicos [custicos, cidos, lcalis, hidrocarburos] y Biolgicos, [resinas vegetales,
sustancias irritante de origen animal].
Actualmente es ms probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensin
de la fisiopatologa de la quemadura y el tratamiento ms
agresivo, que est involucrando el tratamiento prehospitalario
efectivo, transporte, reanimacin, sostn de funciones vitales
y reparacin de la cubierta cutnea.
Es de importancia para el evento anestsico toda la informacin del paciente, sus antecedentes mdicos, examen fsico
[enfocado evaluacin de la va area , funcin orgnica y
signos vitales], exmenes de laboratorio y gabinete, enfermedades previas [diabetes, enfermedad pulmonar, hipertensin
crnica, infarto de miocardio, antecedente tabaquismo, y las
edades en los extremos de la vida], que afecte en el manejo
perioperatorio, esto nos brinda la oportunidad de educar,
informar el plan anestsico, los riesgos y sus complicaciones
que se puedan presentar y obtener el consentimiento informado del paciente.
A la exploracin fsica incluimos evaluacin neurolgica
ya que la evidencia de lesin anxica cerebral puede ser sutil,
como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas
deben ser investigadas y descartadas, en la lesin de cara, rea-

lizar examen de crnea, incluimos el antecedentes de alergias,

medicamentos, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugas previas y ayuno [ltima comida].
El clculo de la extensin de la quemadura se realiza con
base en la tabla de Lund y Browder, esta escala, determina por
zonas anatmicas el valor en porcentaje, y se toma en cuenta
slo las lesiones de segundo y tercer grado. La evaluacin de la
extensin debe ser hecha por personal con experiencia, porque
un error en la aplicacin de ella, resulta en una reanimacin
menor o superior a la necesaria. La ventaja es que es fcil y
reproducible, pero cuenta con el factor del error humano. La
flujometra lser Doppler, es una opcin nueva y que puede
determinar con mayor precisin la extensin de la lesin, el
problema es el costo y traslado del equipo.
CRITERIOS PRINCIPALES PARA LA ATENCIN
HOSPITALARIA ESPECIALIZADA DEL PACIENTE
GRAN QUEMADO POR LA ABA
1. Quemadura de segundo y tercer grado, + 10% SCTQ en
< 10 y > 50 aos.
2. Quemadura de segundo y tercer grado, +20% SCTQ en
otros grupos de edad.
3. Quemadura significativa en cara, manos, pies, genitales,
perin y piel que cubre principales articulaciones.
4. Quemadura de tercer grado, +5% SCTQ en cualquier grupo
de edad.
5. Lesin por inhalacin.
6. Significativa lesin elctrica, incluye rayos.
7. Significativa lesin qumica.
8. Enfermedades mdicas preexistentes que pueden complicar o prolongar la recuperacin y afectar la mortalidad
[diabetes mellitus, enfermedades cardiopulmonares].
9. Traumatismo concomitante significativo, requiriendo
tratamiento inicial en hospital de trauma.

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S212

Revista Mexicana de Anestesiologa

Gmez-Nava KA. Valoracin preanestsica del paciente gran quemado

10. Lesiones graves en pacientes que requieren apoyo social

y emocional, rehabilitacin de largo plazo, nios con
sospecha de abuso o negligencia.
CLASIFICACIN DE QUEMADURAS
POR SU SEVERIDAD SEGN LA ABA
Quemadura menor
15% SCTQ en adultos.
10% SCTQ en nios y adultos mayores.
2% SCTQ quemaduras de tercer grado en nios y adultos,
que afectan la funcin cosmtica y funcional, involucrando
[ojos, orejas, cara, manos, pies, genitales, perin].
Quemadura moderada
15-25% SCTQ en adultos con 10% de quemadura de tercer
grado.
10-20% SCTQ de espesor parcial en nios < 10 aos y
adultos > 40 aos, con 10% de quemadura de espesor total.
10% SCTQ de espesor total en nios y adultos, que afectan la funcin cosmtica y funcional, involucrando [ojos,
orejas, cara, manos, pies, genitales, perin].
Quemadura mayor

25% SCTQ cualquier edad.

20% SCTQ en nios < 10 aos y adultos > 40 aos.
10% SCTQ cualquier edad de espesor total.
Cualquier quemadura que involucre ojos, orejas, cara, manos, pies, perineo y tenga repercusin en la funcionalidad
y con afectacin cosmtica.
Quemadura por electricidad.
Quemadura con complicacin de trauma mayor y lesin
por inhalacin.
Paciente con riesgo precario por la quemadura.
La atencin al paciente quemado aumento la supervivencia,
al mejorar la resucitacin con lquidos, escisin temprana y
cubierta cutnea, antimicrobianos eficaces, aporte nutricional
adecuado.
LOS CAMBIOS AGUDOS PERIOPERATORIOS
DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

Edema, 10. Arritmias, 11. Difcil control de la temperatura,

12. Alteracin por efecto de frmacos, 13. Insuficiencia renal,
14. Inmunosupresin, 15. Infeccin y sepsis.
Principales preocupaciones preoperatorias en paciente
gran quemado: 1. Edad del paciente, 2. Extensin de la
quemadura [SCTQ], 3. Quemadura superficial, profunda
o de espesor total, 4. Mecanismo de la quemadura [flama,
elctrica, escaldadura o qumica], 5. Permeabilidad de la va
area, 6. Presencia o ausencia de lesin por inhalacin, 7.
Tiempo trascurrido de la lesin, 8. Resucitacin adecuada,
9. Lesiones asociadas, 10. Enfermedades coexistentes y 11.
Plan quirrgico.
La lesin por quemadura genera cambios fisiopatolgicos
en todos los sistemas del organismo, involucrando desafos en
el manejo perioperatorio [desde la fase aguda involucrando
lesin inicio de la lesin hasta la aplicacin del injerto].
La farmacocintica y la farmacodinamia en el paciente
gravemente quemado, se encuentran alteradas, y las lesiones
por quemadura se desarrollan en dos fases:
Primera fase [Inicial] se produce durante las primeras 48
horas, despus de la lesin termina.
Hipovolemia, edema, hipoalbuminemia y tasa de filtracin
glomerular disminuida, se traduce en una menor tasa de
distribucin de medicamentos y menor aclaramiento renal.
Flujo sanguneo distribuido a los rganos es menor y la
absorcin digestiva es ms lenta.
Los medicamentos se escapan con el plasma hacia el edema.
La fraccin libre del frmaco aumenta por la hipoalbuminemia.
Segunda fase ms de 48 horas de la lesin, es un estado
hiperdinmico con alto flujo de sangre en los riones y el
hgado, un mayor nivel de alfa-1-glucoprotena cida.
Prdida de medicamento por fuga al exudado.
El flujo de sangre aumentado en los rganos originando
edema.
Existe aumento de temperatura.
La unin a protenas, distribucin, y aclaramiento de los
frmacos est alterada.
Los frmacos se eliminan con rapidez, se necesitan dosis
altas, se acorta el intervalo de dosificacin para evitar la
ineficacia de los frmacos.
La existencia de gasto cardaco, flujo heptico y renal y
aclaramiento de la eliminacin de los frmacos aumentado,
originan estos cambios.
Todos estos cambios disminuyen el tiempo de accin de
los frmacos, modificando la histresis [transferencia del
compartimento plasmtico al sitio de accin].

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stos involucran: 1. Va area comprometida, 2. Insuficiencia

respiratoria, 3. Alteracin del estado mental, 4. Lesiones asociada, 5. Limitacin en los accesos vasculares, 6. Prdida rpida de sangre, 7. Alteracin de la perfusin tisular involucrando
[hipovolemia, disminucin en la contractilidad miocrdica
y anemia], 8. Disminucin en la presin coloidosmtica, 9.

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

S213

Gmez-Nava KA. Valoracin preanestsica del paciente gran quemado

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONSTICO

DEL PACIENTE GRAN QUEMADO
1. Edad [< 2 aos y > 60 aos, extremos de la vida].
2. Localizacin de la quemadura [va area, perin, zonas
anexas].
3. Extensin mayor al 40% SCQ.
4. Enfermedades o condiciones co-existentes [embarazo,
dependencia a sustancias ilcitas, alteraciones psiquitricas
y psicosociales, diabetes, cardiovasculares, desnutricin,
alteraciones sanguneas y hemodinmicas, afectaciones
broncopulmonares crnicas, insuficiencia renal, heptica
y suprarrenal, antecedentes de lcera gastroduodenal,
enfermedades inmunodepresoras [SIDA]].
Valoracin del pronstico, severidad y morbimortalidad del
paciente gran quemado se realiza basado en las siguientes escalas:

Puntuacin UBS [Unidad de quemadura estndar]

USB = % SCQ + [% SCQ tercer grado x 3].
Grave 50 - 100 puntos, muy grave 100 - 150 puntos,
alto riesgo de muerte > 150.
ndice de Baux
Gravedad = edad + % SCQ.
75 a 100 puntos: mal pronstico.
>100 puntos: 90 a 95% de probabilidad de muerte.
Existen otras escalas de prediccin como la escala FLAMES
Score Accurately Predicts Mortality Risk in Burn Patients,
que toma en cuenta la extensin de quemadura, edad, sexo y
valor
de la escalaesAPACHE
II.por
Estas
interpretaciones sirven
Este documento
elaborado
Medigraphic
solamente como valor pronstico de sobrevida y arrojan un
estimado asociado a variables influyentes en los resultados
finales del tratamiento.

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S214

Revista Mexicana de Anestesiologa