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La hepatitis aguda es una entidad que puede ser producida por diversos agentes
siendo ms frecuente la infeccin debida a diversos tipos de virus hepatotropos
conocidos (A, B, C, D y E). Ocasionalmente el agente causal es diferente, destacando
entre ellos: viras de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la fiebre amarilla, rubola,
adenovirus y viras herpes simplex)1 -2.
Durante el embarazo es fundamental hacer el diagnstico diferencial etiolgico de la
hepatitis aguda, sumando a las causas virales, las etiologas autoinmunes y hepatopatas propias del embarazo como el sndrome de HELLP.3
El cuadro clnico de la hepatitis viral aguda (HVA) durante la gestacin se presenta de
modo semejante al de una paciente no embarazada, sin importar el agente causal, a
travs de cuatro etapas: perodo de incubacin; fase pre-ictrica sintomtica; fase
ictrica sintomtica y fase de convalecencia 1.
La siguiente revisin expone las caractersticas virales, el impacto clnico en la mujer
embarazada, el riesgo de transmisin vertical (TV) y el manejo perinatal de los
diversos tipos de viras hepatitis.
Virus de hepatitis A
Generalidades: pertenece a la familia Picornavims y contiene un ARN de tamao
pequeo (27 a 30 nm). Se caracteriza por no producir hepatitis crnica ni estado de
portador13.
Epidemiologa: se estima una incidencia mundial de 1,5 millones de casos nuevos2,4,
teniendo una relacin directa con el nivel socioeconmico del pas. En Chile
actualmente se presenta como una endemia media, lo que refleja un mayor contagio
en nios mayores de cinco aos, adolescentes y adulto joven. Este fenmeno se ha
visto reflejado en las ltimas dcadas, con incidencias cada vez menores en nios y
aumento progresivo en adolescentes4. La tasa de mortalidad es relativamente baja,
con cifras que van de 0,1 a 0,6%u. La incidencia descrita en mujeres embarazadas es
cercana a 1/1000, mientras que en la poblacin general de nuestro pas alcanza cifras
de 70 x 100.000 habitantes4.
Via de contagio: ingestin de agua o alimentos contaminados con heces humanas
(transmisin fecal-oral).
Perodo de incubacin: de 7 a 14 das, pudiendo prolongarse hasta 6 semanas. Es el
perodo de mayor excrecin del virus en las heces (Tabla 1)1,3.
Manifestaciones clnicas: generalmente es asintom-tica y autolimitada. Cuando es
sintomtica se asocia a ictericia y sntomas inespecficos como fiebre, malestar general
y dolor abdominal. La clnica depende de la edad al contagio, siendo sintomtica en
-30% si es adquirida durante la niez, mientras que si es adquirida en la adultez es
sintomtica en -80% de los casos6. Otra complicacin poco frecuente es la hepatitis
fulminante, describindose incidencias de hasta 1% de los infectados3.
Actualmente existen diversas vacunas creadas en base a virus inactivo que pueden
utilizarse con seguridad en el embarazo, ya que no han demostrado ser teratognicas
(Tabla 2)9,10. Con respecto a su uso en el hijo de madre seropositiva, y a pesar que
actualmente se ha utilizado desde los 12 meses de vida sin complicaciones
reportadas", no se ha confirmado su inocuidad en menores de dos aos; el contener
virus inactivado, permite presuponer, por otra parte, una razonable seguridad en esta
edad. Bajo el ao de edad no se recomienda su uso por interferir con la transferencia
pasiva de anticuerpos desde la madre.
Virus de hepatitis B
Generalidades: pertenece a la familia Hepadnavirus, con genoma ADN circular, de
aproximadamente 42 nm de dimetro.12 Dentro de las diversas protenas que codifica,
son importantes para el diagnstico de esta enfermedad: el antgeno central o core
(HBcAg), el antgeno e (HBe-Ag) y el antgeno de superficie (HBsAg)1,312. Este virus
tiene la capacidad de evolucionar a enfermedad aguda, hepatitis crnica, cirrosis,
carcinoma heptico o hepatitis fulminante1.
Epidemiologa: la hepatitis B es un problema global, se reportan entre 300 a 350
millones1,3 de portadores crnicos en el mundo, siendo algunos pases latinoamericanos
los de ms alta prevalencia en la poblacin general (HBsAg (+) entre 0,4 y 20%)12,13, a
diferencia de pases desarrollados como Estados Unidos de Norteamrica (E.U.A.)
cuyas cifras son cercanas a 0,1%12. En Chile, el ao 2005 se describieron tasas de 1,2
por 100.000 habitantes de acuerdo a los datos recogidos a travs de las notificaciones
al Ministerio de Salud, con una prevalencia de 0,25% en donantes de sangre13.
Va de contagio: preferentemente se adquiere por contacto con sangre contaminada
(va sexual, transfusin de productos sanguneos, TV). Sin embargo, tambin puede
ser contagiada por secreciones como semen, sudor y leche materna, no as por las
heces. En regiones endmicas la forma ms frecuente de contagio es por TV,
principalmente durante el parto. En pases con incidencias bajas, la principal va de
contagio es la sexual por lo que la primoinfeccin es ms frecuente en el adulto 3,12. En
nios, al excluir la TV, la principal causa de contagio es por contacto con un familiar
afectado y por manipulacin de agujas y jeringas contaminadas 12.
Perodo de incubacin: posee un amplio rango que va desde las 4 a las 26 semanas
con una media de 90 das (Tabla 1)14, siendo sintomtico slo 30% de los infectados13.
Manifestaciones clnicas: puede presentarse con sntomas hepticos y extra-hepticos
una vez que el HBsAg alcanza sus niveles ms altos. En el primer caso se caracteriza
por ictericia, fiebre, malestar general, anorexia y dolor abdominal, mientras que en el
segundo puede presentar rash cutneo, artritis, edema angioneurtico,
glomerulonefritis aguda, vasculitis y linfadenopatas. Los sntomas hepticos son los
clsicamente descritos. Generalmente las manifestaciones extra-hepticas se asocian a
hepatitis crnica, pero tambin pueden presentarse en asociacin a cuadros agudos,
siendo esto ltimo excepcional. Afortunadamente, 90% de los pacientes adultos que
presentan un cuadro agudo resolvern su cuadro espontneamente, pero entre 5 y
10% evolucionar a portador crnico3 con el consecuente riesgo de desarrollar
hepatitis crnica o carcinoma hepatocelular.
Hepatitis B en el embarazo: la gestacin no empeora el pronstico de la enfermedad,
excepto si est asociado a dao heptico crnico previo. Hasta hoy, no se ha
demostrado un aumento de complicaciones antenatales como muerte intrauterina,
Virus de hepatitis C
Generalidades: virus ARN perteneciente a la familia Flavivirus', de tamao pequeo,
con 6 genotipos mayores y mltiples subtipos, lo que asociado a una tasa de mutacin
alta lleva a una inmunidad ineficiente posterior a una infeccin activa y, por lo tanto,
ms difcil ser confeccionar una vacuna. Es importante recordar que 60 a 85% de las
personas infectadas por virus de hepatitis C (VHC) desarrollan infeccin crnica.
Epidemiologa: el VHC era el responsable de aproximadamente 90% de las hepatitis
post- transfusiones. Desde el ao 1992 en E.U.A. y, a partir del ao 1996 en Chile, se
implemento el estudio de VHC en todas las muestras almacenadas en los bancos de
sangre, logrndose actualmente minimizar el riesgo de infeccin a menos de 1 por
100.000 unidades transfundidas1,3'17. La prevalencia de infeccin por VHC en pases
industrializados es de aproximadamente 0,2 a 2%'-3, alcanzando en regiones de alta
incidencia (Asia) valores cercanos a 12%, lo que se traduce en 170 millones de
infectados por VHC en el mundo22. En Chile se describen prevalencias en donantes de
sangre de 0,22 a 0,3%13. En mujeres en edad frtil la prevalencia en E.U.A. es de
aproximadamente l%23.En pases desarrollados la hepatitis C es la principal etiologa de
hepatopata crnica en nios, infeccin que previo al cribado en bancos de sangre se
transmita por transfusiones, pero actualmente es adquirida mayoritariamente por va
vertical24. Un estudio reciente demostr que la infeccin por VHC es ms frecuente que
la infeccin por VHB en la poblacin femenina no embarazada, situacin que se invierte
en las gestantes22. En mujeres embarazadas portadoras de VIH en E.U.A., la coinfeccin con VHC alcanza cifras que varan desde 17 a 54%25, valores muy por sobre
las gestantes sin infeccin por VIH, quienes presentan una incidencia de 1%.
Va de contagio: la principal va de contagio es por transfusin sangunea y muy
ocasionalmente por va sexual (especialmente relacionada a promiscuidad sexual). En
nios, la principal va de contagio es por TV; 5 a 6% de las madres con la infeccin por
VHC la transmiten si en ellas est presente el ARN viral durante el parto. La coinfeccin con VIH ha sido asociada con un mayor riesgo de transmitir el VHC al RN.
Perodo de incubacin: se describen perodos de 2 a 26 semanas, con un promedio de
30 a 60 das125 (Tabla 1).
Manifestaciones clnicas: la infeccin frecuentemente es asintomtica (65 a 75%); sin
embargo, el cuadro clnico puede debutar en forma tarda (varios aos), o en forma
aguda, caracterizndose por ictericia (25%), fiebre, dolor abdominal o malestar
general (10%)17.
Hepatitis C en el embarazo: no se ha demostrado que la gestacin modifique el curso
de la infeccin aguda o crnica o la haga progresar ms rpidamente. La gran mayora
de las mujeres embarazadas con infeccin por VHC son portadoras de una hepatitis
crnica por VHC clnica o subclnica adquirida muchos aos previos al embarazo,
aunque 1 % puede adquirir la infeccin durante la gestacin. En E.U.A. nacen
anualmente alrededor de 40.000 hijos de madres portadoras de VHC. En Chile no
existen cifras oficiales, pero si consideramos una incidencia semejante a los pases
desarrollados, debiera haber aproximadamente 2.570 nacimientos de madres con VHC
(257.000 nacimientos anuales, aproximadamente).
Transmisin vertical: anti-VHC en un hijo de madre portadora, ms all del ao de
vida. La tasa de infeccin perinatal vara desde 1,7% en portadoras de VHC hasta 19-
Discusin
La hepatitis aguda es una de las enfermedades hepticas ms comunes durante el
embarazo, su etiologa es fundamentalmente viral, originada por virus hepatotropos.
Es una de las causas ms importantes de ictericia durante la gestacin; sin embargo,
la evolucin y gravedad del cuadro clnico no se ven influenciadas por ste, salvo
cuando es producida por el VHE. En este ltimo caso, la incidencia de hepatitis
fulminante es mayor y la morbi-mortalidad del binomio madre-hijo aumenta a medida
que progresa el embarazo