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1. DATOS INFORMATIVOS
NOMBRE DEL PACIENTE: Pricenia Bertila Otavalo Papa
EDAD: 36 aos
OCUPACIN: QQDD
HCL: 555419
RESIDENCIA: Quito
SERVICIO: Ciruga General
DIAGNSTICO CLNICO: Apendicitis grado IV
DIAGNOSTICO QUIRURGICO: Apendicetoma
RESPONSABLE: Anabel Tipn Moreno/ IRE
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal en fosa iliaca derecha
ANTECEDENTES PERSONALES
APP clnicos: AQx: Alergia: no refiere
ENFERMEDAD PROBLEMA ACTUAL
Paciente que hace 24 horas presenta dolor abdominal tipo clico acompaado de
nauseo que no llega al vmito, este dolor se hace ms intenso en fosa iliaca
derecha
2. VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Patrn 1: Promocin de la salud: Alterado
Paciente que se encuentra en el servicio de Ciruga, en su tercer da de
internacin y post quirrgico de una Apendicetoma.
Patrn 2: Nutricin: No alterado
Paciente con buena tolerancia a la dieta blanda
Patrn 3: Eliminacin Intercambio: No alterado
Paciente que realiza diuresis espontnea y defecacin normalmente
5. INFORME DE ENFERMERIA
S: O: T/A: 120/ 65 FC: 82x FR: 21x T: 36,5 sat. O2: 92% EG: 12/15 pupilas
isocoricas, reactivas a la luz.
Pte conciente, por momentos desorientada, afebril, facies plidas, con sonda
nasograstrica por la que recibe nutricin enteral con buena tolerancia gstrica,
mucosas orales hmedas de aspecto transparente, con apoyo de O2 fiO2 30% a
10Lt por mascarilla tipo venturi, tambin hay presencia de secreciones
blanquecinas densas en poca cantidad pero la paciente no puede expectorar
debido a que tiene un edema de glotis, por eso se le succiona, va central en
yugular interna izquierda permeable, con buena autonoma respiratoria, abdomen
suave depresible a la palpacin no doloroso, en zona sacro coccigena un duo
derm limpio y seco, con diuresis espontanea.
A: Deterioro del intercambio de gases R/C infeccin resistente grave a nivel
pulmonar M/P secreciones bronquiales.
Cdigo: 00030
P:
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
2. Identificar signos de esfuerzo respiratorio
3. Auscultar campos pulmonares en busca de sonidos anormales
4. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica
5. Comprobar la capaz del paciente para toser efectivamente
6. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
7. Realizar aspiracin de secreciones
8. Colocar en posicin semifolwer
9. Realizar fisioterapia respiratoria
10. Realizar nebulizaciones
11. Administrar broncodilatadores
12. Administrar antibiticos
13. Realizar gasometra arterial
14. Valorar los resultados de la gasometra arterial
6. REVISION BIBLIOGRFICA
7. BIBLIOGRAFIA
Bulechek Gloria M., McCloskey Dochterman Joanne, Clasificacin de
intervenciones de enfermera (NIC), 4 edicin, ELSEVIER, Madrid Espaa.
Kim Mi Ja, McFarland Gertrude K., McLane Audrey M., Gua clnica de
Enfermera diagnostico en Enfermera, 5 edicin, 1994, HARCOURT BRACE,
Barcelona.
Herdman Heather T., NANDA International, Diagnsticos enfermeros:
Definiciones y Clasificacin 2009-2011, ELSEVIER, Barcelona Espaa
http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor
PROCESO ENFERMERO
APENDICECTOMIA