GUIA DE PRACTICA CLINICA

TRANSTORNOS DE COAGULACIN
I.
I. TRANSTORNOS DE COAGULACIN
CIE 10:
II. DEFINICION.
Situacin clnica en la que los parmetros del perfil de coagulacin se encuentran alterados
pudiendo presentar o no sintomatologa
-ETIOLOGIA:
a)Transtornos congnitos
b) Adquiridos:
Enfermedades carenciales
Enfermedad heptica y de vas biliares
Yatrognicos: Uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Uso prolongado de antibiticos
AINES
Neoplasias
Sepsis/SIRS
CID
Sindrome de HELLP
-FISIOPATOLOGIA.
-EPIDEMIOLOGIA.
Dependiendo a la patologa subyacente y a factores socio-culturales
III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:
Transtornos congnitos de coagulacin
Cardiopata crnica
Hepatopatia crnica
Neoplasias
Anticoagulacin
Ancianos

IV CUADRO CLINICO
V. DIAGNOSTICO
De acuerdo a cuadro clnico y a exmenes de laboratorio
VI. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma completo
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Tromboplastina Activada
Tiempo de Trombina
Fibringeno

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1) VITAMINA K.Las

siguientes

dosis

han

sido

estudiadas

en

investigaciones

cientficas:

- Por Va Oral:
Para los trastornos de la coagulacin como la hipoprotrombinemia: 2.5-25 mg de
vitamina K1 (fitonadiona).
Para contrarrestar el sangrado que puede ocurrir cuando se da un exceso del
anticoagulante warfarina: normalmente se usa 1-5 mg de vitamina K, sin embargo, la
dosis exacta que se necesita es determinada por una prueba de laboratorio llamada
INR.
No hay suficiente informacin cientfica para determinar la ingesta diaria recomendada (RDA)
de vitamina K. En su lugar se han hecho recomendaciones de la ingesta adecuada diaria (AI):
las AIs son: para los infantes de 0-6 meses, 2 mcg; para los infantes de 6-12 meses, 2,5 mcg;
para los nios de 1-3 aos, 30 mcg; para los nios de 4-8 aos, 55 mcg; para los nios de 9-13
aos, 60 mcg; para los adolescentes de 14-18 aos (incluidos las que estn embarazadas o
amamantando), 75 mcg; para los hombres mayores de 19 aos, 120 mcg; para las mujeres
mayores de 19 aos (incluidos las que estn embarazadas y amamantando), 90 mcg.

-Dosis habitual para adultos:

Hemorragias graves con riesgo mortal, por ejemplo, durante la terapia

anticoagulante: previa retirada del tratamiento con anticoagulante, se administrar
lentamente (al menos durante 30 segundos) por va intravenosa una dosis de 10-20 mg
(1-2 ampollas de FITOMENADIONA 10 mg).
Hemorragias menos graves o tendencia hacia la hemorragia: la dosis
recomendada es de 10 mg (1 ampolla) administrada por va intramuscular. Se deber
administrar una segunda dosis (hasta 20 mg) si no se observa efecto suficiente al cabo
de 8-12 horas.

-Posologa en casos especiales:

Ancianos: en este grupo de pacientes debe situarse en los lmites inferiores de los
rangos recomendados para los adultos.
Nios mayores de un ao: en caso de que el mdico lo considere necesario, la dosis
recomendada para estos nios es de 5-10 mg/da por va I.V. I.M.
Tratamiento de la enfermedad hemorrgica del recin nacido: inicialmente, 1 mg
por va intravenosa.

2) PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC).El volumen de una unidad es de 200-300 ml. Aporta factores de coagulacin, albmina e
inmunoglobulinas.
-Indicaciones en las que su uso est establecido y su eficacia demostrada:

Purpura trombtica trombocitopenica.

Purpura fulminante del recin nacido por deficiencia congnita de protena C S.
Exanguinotransfusin en neonatos para resuspender el concentrado de hemates.

-Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia

grave y alteraciones hemostasia:
Trasplante heptico.
Transfusin masiva.
Deficiencia congnitas de factores de la coagulacin cuando no exista concentrado de
factor especfico (prcticamente limitado a la deficiencia de factor V).
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
Coagulacin Intravascular diseminada.
Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
Insuficiencia heptica grave y hemorragia con riesgo vital o necesidad de biopsia
heptica.
Reversin urgente del tratamiento anticoagulante oral (es de eleccin el concentrado
de factores protrombnicos).
-Indicaciones en ausencia de hemorragia, pero con coagulopata:
Necesidad de ciruga urgente o tcnica invasiva, si no puede esperase a la solucin de
la coagulopata por otros medios.
-Situaciones en las que el uso de PFC NO ESTA INDICADO:
En general, todas aquellas que puedan resolverse con tratamientos alternativos.
Tratamiento de la hipovolemia.
Tratamiento de la hipoproteinemia.
Sobredosificacin de ACO en ausencia de hemorragia.
Como solucin de intercambio en los recambios plasmticos (excepto la PTT).
En inmunodeficiencias, como fuente de Inmunoglobulinas.

- Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad:

Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido

transfundidos masivamente tengan alteraciones significativas de las pruebas de la
coagulacin, aunque no presente manifestaciones hemorrgicas.
Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas y trastornos
importantes de la coagulacin, que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica
o proceso invasivo.
En los pacientes crticos por quemaduras, en la fase de reanimacin no puede
recomendarse su utilizacin sistemtica.

-Dosificacin:
La dosis habitual es de 10-20 ml/kg de peso, tanto en adultos como en enfermos peditricos.
Con esta dosis se incrementa el nivel de factores de coagulacin en torno a un 20% de forma
inmediata tras la transfusin.
Cuando se usa para corregir la deficiencia aislada de un factor de coagulacin, la dosis se ver
influida por otros parmetros, tales como la vida media de factor en cuestin, su concentracin
pretransfusional y el tiempo que queramos mantener aumentada su actividad.
3) TRANSFUSIN DE PLAQUETAS.-

Si es posible se debe hacer un recuento de plaquetas antes de la transfusin de este

componente en un paciente con sangrado, y en aquellos con sospecha de una disfuncin
plaquetaria de origen medicamentoso, un test funcional. En pacientes quirrgicos u obsttricas
con funcin plaquetaria normal, la transfusin plaquetaria rara vez est indicada si el recuento
plaquetario es mayor de 100,000 y habitualmente est indicada cuando el recuento es menor
de 50,000 en presencia de sangrado excesivo. La transfusin plaquetaria puede estar indicada
a pesar de un recuento aparentemente adecuado de plaquetas si se reconoce la presencia de
una disfuncin plaquetaria (empleo de drogas antiplaquetarias, bypass cardiopulmonar) y
sangrado micro vascular. Ante una cifra de plaquetas de entre 50,000 y 100,000/ml debe recibir
plaquetas, incluso en forma profilctica, se debe basar en la posibilidad de una disfuncin
plaquetaria, sangrado anticipado o en curso y el riesgo de sangrado en un espacio confinado
(cerebro u ojo). Cuando la trombocitopenia es debida a un aumento de la destruccin
plaquetaria (trombocitopenia inducida por heparina, prpura trombocitopnica trombtica,
prpura trombocitopnica idioptica) la transfusin de plaquetas es inefectiva y rara vez est
indicada.
4) TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO.Si es posible, se debe obtener un dosaje de fibringeno antes de administrar crioprecipitado en
un paciente con sangrado. La transfusin de este componente rara vez es necesaria si la
concentracin de fibringeno es superior a 150mg/dl.
La transfusin de este componente est indicada:

Cuando la concentracin es menor de 80-100 mg/dl en presencia de

excesivo sangrado microvascular.
Para corregir un sangrado microvascular excesivo en un paciente que ha
recibida transfusin masiva y no se dispone de un dosaje de fibringeno.
Pacientes con deficiencia congnita de fibringeno. Los pacientes con
enfermedad de Von Willebrand deben ser tratados con concentrados
especficos si estn disponibles; en caso contrario, est indicado el empleo
de crioprecipitados. Cada unidad contiene 150-250mg de fibringeno.
Cada unidad de plasma fresco congelado contiene 2 a 4ng de fibringeno
por mililitro, por lo que una unidad de plasma fresco congelado provee una
cantidad equivalente de fibringeno al de dos unidades de crioprecipitado.

En resumen las indicaciones de crioprecipitados, en ausencia de productos

farmaceticos, sern:
Sangrado microvascular con tasa de fibringeno es < 1.0 gr / L
Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en
los que la Desmopresina (DDAVP) no es efectiva.
Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia.
Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con dficit de Factor XIII.
1. Medidas generales y preventivas (cuadro compensado).
Nivel I-II
Nivel III
2. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO

3. Teraputica y Metas.
4. Efectos adversos o colaterales del Tx y su manejo:

5. Signos de alarma
6. Criterios de ALTA: aspectos clnicos y exmenes auxiliares que permita garantizar la
resolucin de la enfermedad
7. Pronstico,
VIII. COMPLICACIONES ms frecuentes e importantes, acciones a seguir
IX. CENTRO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En general los pacientes con sangrado agudo por vrices deben ser tratados en una UCI con
monitorizacin cardiaca y apoyo multidisciplinario (Gastroenterlogo, Cirujano general, Banco
de Sangre, Laboratorio)
El nivel de atencin depende del cuadro clnico y la magnitud de la hemorragia:
Leve Nivel I-II (Observacin-ambulatorio)
Moderado severo ..Nivel III-IV (Hospitalizacin)

X. FLUXOGRAMA-

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Control PA, FC, Pulso, oximetra
2 vas IV perifrica (N 14-16)
GS, Rh/ pruebas cruzadas, HGMA
Historia clnica, evaluar situacin hemodinmica
Exploracin, SNG- Sonda Foley, tacto rectal
Monitoreo de signos vitales

HDA

LEVE
Sin repercusin
hemodinmica

HDB

MODERADA
Ortostatismo,
lipotimia, piel

Hospitalizar

MASIVO
PAS < 100 mmHg.
FC > 100 lpm
Hipoperfusin
Transfusin PG > 6
U

UCIN-UCI

Endoscopia
electiva

Estabilizacin
Hemodinmica
I/C Ciruga

Tratamiento
VO posible

Endoscop
ia
Urgente

ALTA
Variceal
Escleroterapia, Endoligadura
Sonda S-B (24h)
Somatostatina, octretido
Tx encefalopata

Falla
No dx

Angiografa
Referencia a
Ciruga

No variaceal
Inyectoterapia, Mtodo trmico
Omeprazol, pantoprazol, Antag.H2
Somatostatina. octretido

No control, resangrado
Ciruga

Observacin
UCI UCIN

SALA GRAL.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS, medicina basada en evidencias

1. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
BurtonW.Lee, Stephen I. Hsu, Davis S.Stasior
MARBAN LIBRIS S.L. ESPAA 1999
2. SECRETOS DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Polly E.Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish
Mc GRAW- HILL INTERAMERICANA, segunda edicin MEXICO 2000
3. FUNDAMENTOS DE CUIDADOS CRITICOS EN SOPORTE INICIAL
Sociedad de Medicina Crtica
Primera Edicin en Espaol 2003- Impreso en Argentina
4. FISIOLOGIA DEL CUIDADO CRTICO
EDITORIAL MDICA PANAMERICANA S.A. ARGENTINA 1993
5. F. JAVIER MONTERO PEREZ, GUTIERREZ DE LOS RIOS
26. 14002 Crdova E-mail: javierm @ lander.es
Emergencias 2002; 14;S 19-S27
6. D. HERMENEGILDO SORIANO GIRONA
Servicio de Ciruga General y Digestiva- Hospital General Universitario de Murcia
COPYRIGT FCH53 PRODUCTIONS 2003
7. Web Urgencias Mdicas
Alfredo Laffue @speedy.com.ar
Unidad Docente Hospitalaria Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari de
Buenos Aires -2000

XII. ANEXOS
TABLA I. Hemorragia Digestiva: Magnitud y Cuadro clnico
LEVE
< 1000 cc (<20%)
Estable
Hemodinmicamente

MODERADO
1000- 1500 cc (20-25%)
Palidez, diaforesis, frialdad
Ortostatismo,
Lipotimia,
Flujo urinario se mantiene

SEVERO
> 1500 cc (> 30%)
Shock Hipovolmico
Oliguria ( < 400 ml/ 24 h.)
Alteracin del sensorio

TABLA II. Manejo inicial en HDA: Bloqueadores H2 o Inhibidor de Bomba

RANITIDINA

50 mg. EV C/ 6-8 horas

Infusin: 0.25 mg./Kg./h
(controversial)

OMEPRAZOL

40 mg. EV

PANTOPRAZOL

1 amp. diluda
en 100 cc. pasar
40 mg. EV
en 20-30 min. C/ 12 h
Bolo inicial de 80 mg, + SS 100cc x 20 minutos
Infusin continua a 8 mg/hora x 72 h. (lcera g)

TABLA III. HDA por vrices esofgicas

Somatostatina
Bolo inicial de 250 ug. IV
250 ug/ 2ml/ amp. Infusin continua de 250 ug/hora durante 24 -30 horas
Se diluye 12 amp. En 500 ml de SS a 42 ml/hora.
No requiere monitorizacin tan exhaustiva como con la vasopresina
Octretido
Bolo inicial IV 50-100 ug
Infusin continua de 25- 50 ug./hora, durante 2-3 das. Taquifilaxia
Puede usarse va subcutnea.
Otros:
Taponamiento esofgico:
Sonda de Minnesota
Sonda Baln de Sengstaken-Blakemore
Esclerosis trans endoscpica de las vrices
Ligadura trans endoscpica con bandas de las vrices

TABLA IV. Clasificacin de FORREST: signos endoscpicos de valor pronstico

FORREST I
Sangrado Activo
Ia. Chorro
Ib. Capa
80 % resangrado
UCI-UCIN

FORREST II

FORREST III

Sangrado detenido reciente

IIa Vaso visible (UCI-UCIN)
IIb. Cogulo
IIc. Manchas planas
Rojas marrones
30 50 % resangrado
Observacin

Sangrado inactivo, pasado

Fibrina blanca

Ia, Ib, y IIa requieren de terapia endoscpica

No resangrado
Alta

TABLA V. Hemostasia Endoscpica en Hemorragia Gastrointestinal

ACTUALMENTE ACEPTADA
Mtodo Trmico:
Electrocoagulacin
Probeta caliente
LASER
Inyectoterapia:
Adrenalina
Solucin esclerosante
Etanol
Suero salino

Controversial
Terapia Tpica:
Tampn
ferromagntico
Colgeno
Factores de
coagulacin

FUTURA
Hemoclip
Suturas
Balones