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Ropivacaina en Pediatra
Dr. Ferel Tonatiu Aguirre-Garay
Anestesilogo Pediatra
Hospital de Alta especialidad de Gineco-Pediatra No. 48,
IMSS, Centro Mdico de Len, Guanajuato
tonatiu_a@hotmail.com
Resumen
En las ltimas dcadas se ha incrementado el uso de la anestesia regional con todas sus modalidades en nios de
cualquier edad. La realizacin de estos procedimientos anestsicos se lleva a cabo ya sea como tcnica nica o
combinada con anestesia general. En ocasiones el beneficio que se busca obtener con esta tcnica es la analgesia
postoperatoria que provee en los pacientes, y la disminucin en la utilizacin de frmacos de uso sistmico. Con
la introduccin de nuevos anestsicos locales L-isomricos que ofrecen menor riesgo de toxicidad, y de duracin
prolongada como la ropivacana, se aumentan las ventajas en el uso de tcnicas loco/regionales, teniendo el
conocimiento de la aplicacin de las diferentes tcnicas de bloqueo, as como los cambios fisiolgicos y anatmicos
que se presentan durante el desarrollo en las diferentes edades del nio. Adems de que se puede adaptar segn
el procedimiento quirrgico a realizar, con ello se obtienen buenos resultados adems de ser ms predecibles. La
aplicacin de una tcnica adecuada junto con el manejo de las concentraciones del anestsico as como del volumen
del mismo, se hace necesario para alcanzar segn los objetivos que se busquen conseguir con estas tcnicas de
anestesia regional. El uso de tcnicas regionales en pediatra se acompaan principalmente de sedacin y algunas
veces de anestesia general, lo que puede encubrir mucha de la sintomatologa de intoxicacin del anestsico, si
no tenemos el cuidado de estar verificando clnicamente al nio junto con los diferentes parmetros en nuestra
monitorizacin que nos puedan advertir de alguna puncin inadvertida vascular de esta forma poder prevenir a
tiempo algn desenlace desagradable.
Palabras clave: Ropivacana, levoismeros, anestesia regional, pediatra.
Resumen
Over the last 20 years a renaissance of paediatric regional anaesthesia has occurred. Although regional anaesthesia
is rarely employed as the sole means of providing surgical anaesthesia for paediatric patients, it is increasingly used
in combination with general anaesthesia to reduce the amount of general anaesthetics administered, attenuate the
stress response of surgery, facilitate a rapid emergence from general anaesthesia, and most important to provide
incomparable postoperative analgesia. Caudal epidural analgesia is one of the most popular and commonly
performed regional blocks in paediatric anaesthesia; it is easy to perform in younger children. We have used it as a sole
anesthesia procedure, or combined with general anaesthesia. The major risks concerning the placement of regional
blocks in children are often cited, an increased risk for local anaesthetic toxicity including seizures and cardiovascular
collapse since the increase in heart rate in response to an intravascular injection of a test dose containing epinephrine
is attenuated by general anaesthetics. The main disadvantage of caudal blockade is the relative short duration of
postoperative analgesia, even with the use of relative long acting local anaesthetic agents such as ropivacaine,
resulting in lower amount side effects. The use of caudal catheters to administer repeated doses or infusions of local
anaesthetic solution is not popular, partly because of concerns about infections. With the new local anaesthetics and
general agents with low toxic effects make possible loco-regional anaesthesia. The regional anaesthesia has been
used for postoperative analgesia after urogenital, rectal and lower abdominal surgery, principally in children, but also
in thorax surgery, and lower limbs. Ropivacaine is a long-acting amino amide local anaesthetic, is a pure S-enantiomer,
with better safety profile than other anaesthetic local, and less risk for CNS and cardiac toxicity. It has less motor block
intensity than bupivacaine, a characteristic that may benefit children.
Key words: Ropivacaine, S-enantiomer, regional anesthesia, pediatrics.
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Introduccin
Farmacocintica y farmacodinamia
La disponibilidad de AL en el organismo depende de
diferentes factores como es la tcnica utilizada, el anestsico
seleccionado y los especficos relacionados con el paciente
como los fisiolgicos, en los cuales durante el crecimiento
y desarrollo del nio hay cambios continuos. Es necesario
conocer los procesos del frmaco en las diferentes etapas de
desarrollo y las implicaciones de las patologas que pueden
presentarse en el momento del procedimiento anestsico. Si
bien pueden ser similares, los niveles plasmticos de AL a los
del adulto, la respuesta es mayor en el nio a la depresin
cardiorrespiratoria y del sistema nervioso central (SNC)
cuando hay una absorcin inadecuada de los AL inyectados.
Unin a protenas. En el recin nacido (RN) hay disminucin
de las protenas plasmticas, en particular la alfa-1glucoprotena cida (AGA), alcanzando los niveles de AGA
del adulto entre el sexto y noveno mes de vida, lo que se
traduce en un aumento de la fraccin libre del AL. La unin a
protenas se puede ver afectada por la bilirrubina, sustancia
que tambin compite por la unin a la albmina. En lactantes
con hiperbilirrubinemia se debe considerar el disminuir
dosis del AL para evitar neurotoxicidad por el frmaco que
quedara en forma libre. En ciertas patologas es importante
considerar el estado general del nio, como en las sepsis ya
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
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Reglas de seguridad
Existen algunos medidas de seguridad que son importantes
a recordar, con la finalidad de disminuir accidentes en el
nio. Los cuales se pueden resumir de la siguiente manera.
Infeccin generalizada o de la zona de puncin, lo cual es
comn en nios con quemaduras de la zona superior de los
glteos o regin sacra. Problemas serios con la coagulacin,
ya sea adquirida o congnita, pacientes que estn recibiendo
heparinas o un IRN mayor de 1.5 por cualquier motivo. La
hipovolemia no corregida es una contraindicacin relativa,
ya que ocurren pocos cambios hemodinmicos por bloqueo
simptico, sin embargo es preferible la normovolemia antes
del bloqueo caudal.
Presencia de anomalas congnitas en la zona de puncin,
las ms frecuentes son anomalas del neuroeje, como espina
bfida oculta o el mieleomeningocele, en estas situaciones
es difcil o imposible la aplicacin del bloqueo caudal.
Finalmente la alergia conocida a algunos de los AL, lo cual es
extremadamente raro.
Caractersticas de ropivacana
La ropivacana es un AL de tipo amino amida. Se trata del
levo ismero puro de la sal clorhidrato de S-(-)-1-propil2,6-pipecoloxidido, con un pH entre 4 y 6 que comparte un
radical unido al anillo piperidnico. Este radical es un grupo
propil para el caso de la ropivacana y para la bupivacana es
un grupo butilo. Sus molculas poseen un tomo de carbono
asimtrico que puede adquirir una configuracin siniestra,
es decir a la izquierda. La ropivacana se presenta para uso
clnico como un S-enantimero. El coeficiente de particin y
liposolubilidad es menor para la ropivacana en comparacin
con la bupivacana, esta caracterstica hace que la ropivacana
tenga un acceso selectivo a las fibras que conducen
los estmulos nociceptivos, con acceso lento a fibras de
bloqueo motor. Se necesitan 8.3 veces ms ropivacana que
bupivacana para producir efectos letales, mostrando menos
afinidad por los canales de sodio y potasio, lo que le confiere
menor cardiotoxicidad.13 En los casos que se han presentado
administracin intravascular de ropivacana en adultos, solo
en 2 casos reportados en que hubo cardiotoxicidad los
resultados fueron favorables respondiendo los pacientes a
las maniobras de resucitacin.14,15 Ropivacana es el primer
AL amino amida S-enantiomrico utilizado en clnica, tiene
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Adicin de coadyuvantes.
Se ha demostrado que no es necesario agregar adrenalina,
ya que las cualidades inherentes de ropivacana hacen
que tenga un efecto vasoconstrictor, lo que permite que
su absorcin sea ms lenta, prolongando el tiempo de
analgesia. No se recomienda el agregar bicarbonato
tratando de acortar la latencia ya que puede precipitar al
frmaco y con ello solo obtener un bloqueo caudal fallido
por inactivacin del frmaco. Se pueden aadir opiceos
como la morfina, buprenorfina, fentanyl o nalbufina que en
el caso de estos 2 ltimos cuando se utilizan concentraciones
elevadas de la ropivacana mayores al 0.4% sus efectos ya no
son observados, ya que su metabolismo y eliminacin son
de menor duracin que la ropivacana. Tambin se puede
utilizar para el bloqueo caudal junto con el AL la clonidina.
Conclusiones.
Aunque el uso de la anestesia regional en nios manejada
con una tcnica adecuada como el caso del bloqueo peridural
caudal, los reportes de complicaciones por inyeccin
inadvertida intravascular con la bupivacana son pocos,
y que por las caractersticas del frmaco se considerada
ms cardiotxica y neurotxica. La bupivacana ha sido por
muchos aos utilizada por los anestesilogos tratando de
obtener las ventajas comparadas con otros AL como lo
es su duracin prolongada. Haciendo una comparacin
con los nuevos anestsicos locales enantimeros y por
sus mismas caractersticas qumicas que les confieren una
mayor seguridad como la levobupivacana y ropivacana,
se deben de considerar las ventajas que se obtienen de
estos AL, como es su larga duracin y un menor efecto de
bloqueo motor, lo que puede permitir una deambulacin
temprana y una pronta recuperacin, adems de su menor
toxicidad. De esta forma poder ofrecer a nuestros pacientes
una mayor seguridad en el uso de las diferentes tcnicas de
anestesia regional, como la disminucin de posibles efectos
indeseables como cuando ocurre una inyeccin inadvertida
intravascular. La presentacin de ropivacana al 0.75% nos
da una gama de posibilidades de poder hacer diluciones de
acuerdo a las necesidades de cada paciente, con el beneficio
de una analgesia adecuada y de mayor duracin de la misma.
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