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MEDICO-NEFROLOGO
HNHU
INTRODUCCION.
DEFINICION
GLOMERULO- ESTRUCTURA
MECANISMO DE LESION
GLOMERULAR
CLASIFICACION.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNOSTICO
GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
G.R.
P
MB
E
R.E.
RECONOCIMIENTO Y UNION
ANTICUERPOS
CONTACTO
Clula
Presentadora
Clula T
Ag
MHC
Clula B
receptor
+
+
+
Ej:IC
Ac Nefritognicos
C3Nef
AUTOACTIVACIN
LINFOQUINAS
Macrfagos
Complem.
PMN
Ag-Ac
Plaq
inmunomodulacin
(-)
Cel.mes
Helper
INJURIA
Cel. Interstic. renales
y residentes
glomerulares
(-)
+
T
efectoras
Quemotactinas, Citoq.moduladoras
Mitgenos
Factores de crecimiento
(-)
Med.de Inflamacin
Citotoxicidad
Hipers. Retardada
Exogenos
Antidrogas
Antisuero heterlogo
Vacunas
Ag Alimentarios
Antimicrobios
Micoplasma
Antihongos
Antiparsitos
Antivirus
Endgenos
DNA
Ribonucleoprotenas
Ig
Ag Tumorales
Ag Tiroideos
Ag de Gl Rojos
Beta 2 micro
Hipercelularidad glomerular
Asociado glomerulopatias inflamatorias
Existe Proliferacin endocapilar a partir de
clulas mesangiales y/o endoteliales,
infiltracin leucocitaria y proliferacin
extracapilar a partir del epitelio parietal de la
cpsula de Bowman.
Depsitos glomerulares
Complejos inmunes otro tipo de material (lpidos, amiloide,
material fibrilar no amiloide, cadenas ligeras, material hialino,
fibrina)
Cambios vasculares
Edema, congestin, hemorragia, necrosis, trombosis y embolismo
glomerular
Hialinizacin y esclerosis
1.Inmunolgica
2. Histolgica
3. Clnica
Clasificacin Inmunolgica
1. Enfermedades por inmunocomplejos
1.1. Por inmunocomplejos circulantes
Nefropata IgA (E. De Berger)
Prpura de Schonlein-Henoch
Nefritis LES
Endocarditis bacteriana
Clasificacin Histolgica
Glomerulonefritis Idiopticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cmbios mnimos
Focal y segmentaria
Mesangioproliferativa (IgA)
Mesangioproliferativa (IgM)
Aguda proliferativa
Membranoproliferativa
Membranosa
Con clulas en semiluna
Glomeruloesclerosa crnica
Cambios proliferativos
Cambios no
proliferativos
Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria
Glomerulopata
membranosa
GN Mesangioproliferativa
GN crecntica
GN
membranoproliferativa
Cambios proliferativos
Cambios no
proliferativos
LES
GN post infecciosa
GN relacionada a VHBVHC
DM
Amiloidosis
VIH
Paraneoplasicas
Frmacos
Paraneoplasicas
Infecciosas
Frmacos
GLOMERULONEFRITIS
CLINICA
SINDROMES
NEFROTICO
PROTEINURIA >3.5g/24h
EDEMA
HIPOALBUMINEMIA
HIPERLIPIDEMIA
LIPIDURIA
NEFRITICO
HEMATURIA
HIPERTENSION
AZOEMIA
PROTEINURIA VAR
GNRP
HEMATURIA
OLIGURIA
FRA
CLINICA
GLOMERULONEFRITIS
CLINICA
SINDROME
NEFROTICO
SINDROME
NEFRITICO
+++++
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
++++
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
++++
+++
++
++
+++
GN POSTINFECCIOSA
++++
GN GOODPASTURE
++++
ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MINIMOS
NEFROPATIA IgA
GN MEMBRANO PROLIFERATIVA
Hematuria
o proteinuria asintomtica
Sndrome nefrotico
Sndrome nefrtico
Sndrome rin- pulmn
Sndrome dermato-renal
Enfermedad heptica- renal
Algoritmo de
proteinuria
80%
Sindrome
Nefrtico
6 8 aos.
Sindrome Nefrtico
Sedimento Urinario Benigno
Microhematuria: 20% casos
Idiopatica
Asociada a Enfermedades Generales o Medicamentos
Nefritis Intersticial por AINES, Rifampicina, IFN
Enfermedad de Hodgkin y otras Enfermedades
Malignas Linfoproliferativas
Infeccion por VIH
Etiologia Inmunitaria
Denominada
enfermedad:
Nula
Nefritis Lipoidea
Enfermedad de Podocitos
Tamao
No
C3
Ig
Microscopio Electrnico
Borramiento Difuso y caracterstico de Podocitos
de clulas del Epitelio Visceral
30
Porcentaje
40
GEFS
30
20
10
1976-1985
0
GNMP
1986-1995
GEFS
1996-2005
GNM
afroamericanos y latinos
Incidencia:
Idioptica: 1/3 adultos, mitad: raza negra
Secundaria: asociada a enfermedades generales e Hipertensin
Glomerular Capilar Sostenida (relacionada con prdida de mas de la
mitad de nefronas)
Presenta:
Sindrome Nefrtico
Proteinuria Subnefrtica
Hipertensin Arterial
Insuficiencia Renal leve.
Sedimento Urinario Patolgico
Idiopatica
Asociada a Enfermedades Generales o Medicamentos
Infeccion por VIH
DM
Enfermedad de Fabry
Enfermedad de Charcot Marie Tooth
Secundaria a Hipertension Glomerular Capilar Sostenida
Oligonefropatia Congenita:
Agenesia Renal Unilateral
Oligomeganefronia
Perdida Adquirida de Nefronas:
Extirpacion Qx
Nefropata por Reflujo
GN Tubulointersticial
Respuestas Adaptativas:
Nefropatia Drepanoctica
Obesidad con Sd. De Apnea de Sueo
Disautonoma Familiar
Otras:
Consumo de Herona
Microscopio
Optico
Atrapamiento de Material
Hialino amorfo con predileccin
en Glomrulos Yuxtamedulares
Microscopio
Electrnico
GEFS: TRATAMIENTO
Recomendacin 1 (Grado D)
Tx con PRD 0.5-2 mg/Kg/da debe ser considerado en GEFSP.
Tx por al menos 6 meses antes de considerar al paciente resistente a esteroides.
La Remisin esta asociada con dosis de al menos 60 mg/da.
Puede reducirse la dosis a 0.5mg/Kg/da solo despus de 3 meses de Tx
Recomendacin 2
El uso de CsA a dosis de 5mg/Kd/da podra ser efectiva en reducir la proteinuria.
La recada despus de disminuir o suspender el frmaco es muy frecuente (Grado B).
El uso a largo plazo de CsA puede requerirse para mantener la remisin (Grado D).
Recomendacin 3 (Grado D)
El uso de terapia citotxica (CFA y Clorambucil) podra ser considerada como de segunda
lnea, pero la evidencia no es concluyente.
Recomendacin 4 (Grado D)
La plasmaferesis o adsorcin de protenas puede ser recomendada para pacientes con
TR y con GEFSP recurrente.
S. Nefrotico persistente
Lesin Tip: glucocorticoides VO
Lesin Colapsante: No glucocorticoides
Resistencia a esteroides:
Mas de 3 a 4 meses sin respuesta, disminucin progresiva
de la dosis.
Uso alternativo de la CsA.
Glomerular Disease Collaborative Network
Franceschini. Seminars Nephrol 2003; 23: 229
ESTEROIDES
dosis crecientes
Dosis: 0.5 a 2 mg/kg/d hasta 6 meses
Modificacin de acuerdo a respuesta
Resistencia Adultos:
No respuesta despus de 4 meses de tx con PRD
1mg/Kg/da.
CICLOSPORINA
Dosis: 5 mg/K/d
MICOFENOLATO
TACROLIMUS
Korbert. IECA y Steroides in the treatment of the GFyS; Seminar Nep.2003( 23)
Korbert GFyS clinical course and response to therapy.AJKD 1995(23)
Ponticelli A randomized trial of ciclosporin in steroid resistant idheopatic nephrotic syndrome.K I ;1993 ( 43)
Cattran A randomized trial of ciclosporin in patient with steroid resistent FGyS. KI 1999 ( 53)
Mc Cauley FK506 in the management of steroid resistant nephrotic syndrome. NDT 1993 (8)
Porcentaje
40
30
GNM
20
10
1976-1985
0
GNMP
1986-1995
GEFS
GNM
1996-2005
Sndrome
Nefrtico
Pruebas Serologicas:
ANCA
anti MBG
Titulos de Crioglobulina
Valores de complemento
Microscopio ptico
Inmunofluorescencia
Idioptica
Asociada a Enfermedades o Medicamentos
Infecciosa:
Hepatitis B o C, Sfilis Secundaria o congnita, Paludismo,
Lepra
Enfermedades Autoinmunitarias Generales:
LES, AR, Sd. De Sjgren, Cirrosis Biliar Primaria, Miastenia
Grave
Neoplasia:
Carcinoma de Mama, Pulmn, Colon, Estmago, Melanoma,
Carcinoma de Clulas Renales,
Medicamentos:
Oro, Penicilamina, Captoprilo, AINES, Probenecida.
Otros:
Sarcoidosis, DM, Anemia Drepanoctica, Enfermedad de
Crohn, Dficit de 1 antitripsina.
Espectro de la GNM:
Tratamiento Inmunosupresor en
GN membranosa del adultos
Inmunosupresor vs placebo
Esteroide vs placebo
Alquilante vs placebo
Ciclofosfamida vs placebo
Azatioprina vs placebo
Alquilante vs Esteroides
Ciclofosfamida vs esteroides
Clorambucil vs Ciclofosfamida
Tratamiento Inmunosupresor en
GN membranosa del adultos
Inmunosupresor vs placebo
Esteroide vs placebo
Alquilante vs placebo
Ciclofosfamida vs placebo
Azatioprina vs placebo
Alquilante vs Esteroides
Ciclofosfamida vs esteroides
Conclusin:
El meta anlisis no ha demostrar un efecto a largo plazo del tratamiento ni en
los
pacientes, ni en la sobrevida renal
Clorambucil vs Ciclofoisfamida
Hay dbil evidencia que los inmunosupresores incrementa la tasa de remisin
Existe un elevado numero de deserciones por eventos adversos
Ciclofosfamida tiene menos efectos secundarios que clorambucil
Am J Kidney Dis 44:385-401
TRATAMIENTO DE GN MEMBRANOSA
Grupo bajo riesgo
< 4g/d +
FR normal
Terapia de soporte
Dieta: restriccin protenas
Control PA y reduccin
Proteinuria con IECA o ARBs
Hiperlipidemia Rp Estatinas
mas esteroides y
citostaticos
Persistencia de proteinuria
Rango nefrtico y presencia
De factores de mal pronostico
Persistencia de proteinuria
Rango nefrtico y deterioro
de funcin renal
Esteroide alternando
con citotoxicos
Cs A
Kidney International, 2007, 71: 841
Deterioro de FR
MMF
Tacro
TRATAMIENTO DE GN MEMBRANOSA
GN MEMBRANOSA
No Nefrtico
Esperar y
terapia de soporte
Nefrtico
Funcin renal normal
Insuficiencia renal
Rp Inmunosupresor
2m < 0.5ug/min
o
Ig G< 250 mg/24 hs
2m > 0.5ug/min
o
Ig G< 250 mg/24 hs
Bajo riesgo
Alto riesgo
Esperar y
terapia de soporte
Rp Inmunosupresor
Porcentaje
40
30
GNMP
20
10
1976-1985
0
GNMP
1986-1995
GEFS
1996-2005
GNM
Caracterizado por:
Engrosamiento de la MBG
Alteraciones Proliferativas
Microscopio
Optico
2 tipos; Caracteristicas:
Aumento difuso celularidad, matriz mesangial, engrosamiento y
repliegue de MBG.
Presenta:
Proteinuria Masiva
Sedimento Urinario Activo
FG normal o minimamente alterado
Valores de C3 disminuidos, C1q y C4 limitrofes o bajos
Causas:
Infeccion Cronica (Endocarditis Bacteriana, VIH, Hepatitis B y C)
Enfermedad por IC (LES, Crioglobulinemia)
Enfermedades Malignas (Leucemia, Linfomas)
Rara.
Depsito Inmunitario Subepitelial.
GN MEMBRANO PROLIFERATIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
(N: 54)
< 20 aos
n:8
> 20 aos
n : 46
172.6
38 13.3
Sexo Femenino
31
38
Masculino
15
16
Sndrome nefrotico
6 (87%)
33 (76%)
39 (80%)
Creatinina (mg/dl)
1.50.56
1.71.8
1.681.67
Proteinuria (gr/d)
5.83.9
5.32.7
5.42.9
Hematuria (%)
50
61
60
Hipocomplementemia (%)
12
35
32
Edad
TOTAL
n : 54
35 14.5
GN MEMBRANO PROLIFERATIVA
EVOLUCION
(N:23)
< 20 aos
n:5
Falla renal
> 20 aos
n : 18
TOTAL
n : 23
1(20%)
7 (39%)
8 (35%)
Remisin completa
2 (40%)
4 (22%)
6 (26%)
Remisin parcial
2 (40%)
3 (17%)
5 (22%)
Sin Remisin
1(20%)
11(61%)
12 (52%)
Proteinuria
Hemodilisis
Muerte
4 (22%)
1
Porcentaje sobrevivientes
100
Placebo
ASA + DPD
Per
80
60
40
20
0
0
10
15
AOS
Cameron Am J Med 1983
Habib Clin Nephrol 1973
Donadio Am J K D 1989
Adultos: No tratamiento
establecido
CICLOFOSFAMIDA
Cattran 1985
ESTEROIDES
ASA +DIPIRIDAMOL
Donadio Am J K D 1989
Nivel de evidencia B
dosis crecientes
(Giri,2002)
Menores de 18 aos
dosis: 2 mg / kg / ID por
un ao
Nivel de evidencia A
MICOFENOLATO
Jones, 2004
Un ao, 5 PTS
+ frecuente.
+ frecuente en personas de raza negra.
Anomalias renales y serologicas de la N. por Ig A y Purpura
de Henoch Schonlein, no se distinguen espectro de 1
sola Enfermedad.
Idiopatica:
Limitada al rin o Secundaria a Purpura de Henoch Schonlein
Asociada a Enfermedades o Medicamentos:
Higado:
Aparato digestivo:
Aparato Respiratorio:
Piel:
Ojos:
Otros:
Presenta:
Macrohematuria a las 24 48 horas de:
Infeccion faringea o digestiva,
Vacunacion
Esfuerzo agotador
HTA 20 30%
Sd. Nefrtico 10%
M.O
IF
M.E
Expansion del
Mesangio con aumento
de matriz y clulas.
Avanza el proceso:
proliferacion difusa,
semilunas celulares,
inflamacin intersticial
y rea de
glomeruloesclerosis.
Desposito de Ig A en
mesangio
C3 en zona de
depsitos Inmunitarios
e Ig G 50 %casos
Depsito electrodenso
en Mesangio, casos
graves se extiende hasta
espacio subendotelial
Paramesangial
Idioptica tipo II
Nefropata IgA
GN mesangiocapilar
Asociada a enfermedades sistmicas
LES, E. Shlein-Henoch
Asociada a enfermedades infecciosas
Glomerulonefritis Crnica
Deterioro lento y progresivo de la funcin renal por afectacin
primaria del glomrulo
Va final comn de muchas glomerulopatas agudas
Evoluciona a una IRC terminal
Clnica: azoemia, anemia, HTA y proteinuria. Riones pequeos
Histologa:
Hialinizacin y esclerosis glomerular
Atrofia tubular
Esclerosis arteriolar
Inflamacin y fibrosis intersticial
Enfermedades Glomrulares
Anormalidades
asintomticas
Sndrome
nefrtico
GNRP
GN crnica
Sndrome
nefrtico
Cambios proliferativos
Cambios no
proliferativos
LES
GN post infecciosa
GN relacionada a VHBVHC
DM
Amiloidosis
VIH
Paraneoplasicas
Frmacos
Generalidades
Principalmente
Mediadas
compromiso glomerular.
Strauss)
Mediadas
por CI (Schonlein-Henoch,
crioglobulinemia)
Usualmente con
formacin de crecentes
que envuelven del 50 a
100% del glomrulo
A la IF son pauci-inmune
(ausencia o escasa
presencia de depositos
inmunes)
Tambin como sndrome rin pulmn (PAM- Wegener-ChurgStrauss) o dermato-renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia o
LES)
Inmunofluorescencia muestra
depsitos mesangiales de IgA.
Adems de C3, IgG y antifibrina.
En nios, la enfermedad es
autolimitada pero en adultos sigue un
curso de remisiones y recadas
Otras condiciones:
Falla renal posparto
Preeclampsia y eclampsia intensa
Hipertensin maligna
Esclerodermia
Sndrome antifosfolpidos primario, LES
Neoplasias.
Rechazo agudo humoral, trasplante de mdula sea.
Nefritis por radiacin e infeccin por HIV.
Nefropata Membranosa:
Glomerulonefritis proliferativa:
Descrita asociacin con MPGN y rpidamente proliferativa
Tumores slidos (hipernefroma, melanoma maligno) y linfomas,
pero sin relacin etiolgica probada. Fuerte asociacin con LLC
VHB
Paludismo y lepra:
Nefropatia membranosa
VHC
Mesangiocapilar
SIFILIS
Nefropatia membranosa
Terapia:
- Indicacin de inicio de TAR (enlentece progresin, pero no la
detiene)
- Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (dao
tubular) o usar con monitoreo estricto
Protease inhibitors are associated with a slowed progression of HIV-related renal diseases. Clin
Nephrol. 2002
Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients:
recommendations of the HIV. Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2005
BMJ 1994;309:1557-1563
Afecta mas frecuente a nios (2-6 aos), pero puede afectar adultos
(10%).
Afecta a slo el 15% de los infectados. En caso de epidemias, la
incidencia puede llegar hasta 5 10 % post-faringitis, y hasta 25 %
post-imptigo.
GSFS: Cocana.