Manual Aleitamento Materno Da Febrasgo 2015 PDF

FEBRASGO - Manual de Aleitamento Materno
Manual de
Aleitamento Materno
2015
1
Manual de ALEITAMENTO MATERNO
Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
Diretoria Administrativa:
Vera Lcia Mota da Fonseca
Vice-Presidente da Regio Sul:

Jorge Abi Saab Neto
Vice-Presidente Regio Norte:

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Diretor Cientfico:
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Diretor Financeiro:
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Assessora da Diretoria:
Hitomi Miura Nakagawa
Vice-Presidente Regio Sudeste:

Agnaldo Lopes da Silva Filho
Diretor de Defesa e Valorizao Profissional:

Hlcio Bertolozzi Soares
Manual de ALEITAMENTO MATERNO
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Mariani Neto, Corintio

Manual de aleitamento materno / Corintio Mariani Neto. 3 ed.
-- So Paulo: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
(FEBRASGO), 2015.
MANUAL DE ORIENTAO
1.Aleitamento materno 2.Lactao 3.Leite humano

Kelly Pereira Coca
Las Graci dos Santos Bueno
Lauro Jos Victor Avellan Neves
Lcio Omar Carmignani
Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino
Margarida Silva Nascimento
Maria Isabel A. L. Nestarez
Maria Jos Guardia Mattar
Newton Tomio Miyashita
Nilson Roberto de Melo
Nolia Pedrosa Brito
Roberto Gomes Chaves
Rosemeire Sartori de Albuquerque
Rui de Paiva
Srgio Makabe
Silvia R. Piza F. Jorge
Sonia Isoyama Venancio
Teresa Cristina Semer
Tereza Setsuko Toma
Vander Guimares
Vilneide Maria Santos Braga Digues Serva
Coordenador
Corintio Mariani Neto
NLM WS125
ISBN 978-85-64319-38-7
Colaboradores
Ana Cristina F. de Vilhena Abro
Ana Jlia Colameo
Ana Mrcia Correa Gomes
Antonio Fernandes Lages
Ariani Impieri de Souza
Cinthia Netto de Barros
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Cristina Helena Rama,
Denise Queiroz Ferreira
Erika de S Vieira Abuchaim
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
Ftima Maria Bessa Lafayette
Geisy Maria de Souza Lima
Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra
Guilherme Negro de Souza
Jeanine Maria Salve
Joana Saioko Watanabe Kuzuhara
Joel Alves Lamounier
Jos Eduardo Nestarez
Keiko Teruya
ndice
1. A Glndula Mamria.....................................................................................................8
2. Benefcios do Aleitamento Materno ...........................................................................15
3. O Papel do Obstetra no Incentivo ao Aleitamento Materno.........................................18
4. Desafio do Aleitamento Materno entre Adolescentes.................................................22
5. O Papel da Instituio no Incentivo ao Aleitamento Materno .....................................26

6. Aleitamento Materno Exclusivo...................................................................................33
7. Tcnicas em Aleitamento ............................................................................................38
8. Principais Intercorrncias Maternas Locais...................................................................45
9. Amamentao, Esttica e Cirurgia Plstica..................................................................56
FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
10. Complicaes da Amamentao Ps-Mamoplastia....................................................59
Presidncia
11. Intercorrncias Maternas Gerais................................................................................67
SCES Trecho 03 conjunto 06, sala 204 Brasilia DF

e-mail: presidencia@febrasgo.org.br
12. Principais Intercorrncias Neonatais...........................................................................72
Diretoria Administrativa
14. Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao....................................................93
Avenida das Amricas, 8445 Sala 711

Barra da Tijuca Rio de Janeiro / RJ CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487-6336
Fax: (21) 2429-5133
e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br
13. Queixas Comuns das Nutrizes...................................................................................80

15. Uso de Medicamentos durante a Lactao................................................................99
16. Suplementao com Micronutrientes durante a Amamentao...............................107
17. Anticoncepo durante o Aleitamento....................................................................110
18. Amamentao e Sexualidade..................................................................................115
19. Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas...........................................................117
20. O Sistema de Alojamento Conjunto e a Amamentao ..........................................122
21. Mtodo Me Canguru............................................................................................128
22. Banco de Leite Humano.........................................................................................134
23. Iniciativa Hospital Amigo da Criana.......................................................................142
24. Legislao e NBCAL. Proteo Maternidade e Amamentao no Brasil ..............148
25. Evidncias Cientficas sobre o Sucesso do Aleitamento Materno..............................156
26. Leituras Suplementares...........................................................................................159
Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado

no site: www.febrasgo.org.br
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1. A Glndula Mamria
Desenvolvimento Puberal
Jos Eduardo Nestarez - Maria Isabel A L Nestarez
Introduo
As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que distingue os
mamferos. Evoluram como rgos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em
estado imaturo e dependente. A amamentao, alm de alimentar e imunizar o filho,
produz involuo uterina puerperal.
No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at os 11 ou 12

anos, quando comea a atividade ovariana. O inicio se d com o aparecimento dos
pelos pubianos (pubarca). Depois ocorre a telarca, decorrente da ao do estrgeno
e, posteriormente, da progesterona. Pode ser perodo doloroso para as adolescentes.
O crescimento continua at a menarca, que sugere a preparao das mamas para a
lactao. Geralmente, a primeira menstruao ocorre um a dois anos aps o incio do
desenvolvimento mamrio.
A mama um conjunto de tecido glandular, gordura conjuntivo fibroso,

situada acima dos msculos peitorais da parede torcica ao qual est aderida por traves
de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo envolve
toda a glndula, penetrando na mesma. Este tecido que fornece a consistncia tpica
da glndula mamria.
O tecido glandular composto dos lbulos (extremidade final dos lobos,
produtores de leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do
mamilo se dilata em forma de saco (seio lactfero), onde a secreo lctea se acumula
antes da amamentao.
Embriologia Mamria
O tecido mamrio humano comea seu desenvolvimento a partir da sexta
semana de vida intrauterina. A glndula mamria origina-se de um espessamento em
fita da epiderme, a chamada linha mamria. Na fase embrionria, esta linha estende-se
desde a base dos membros superiores (axilas) at a raiz dos membros inferiores, incluindo
os grandes lbios da vulva. At este momento no existem diferenas entre os sexos
feminino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos o nmero de glndulas
pareadas varia muito, tendo relao com o tamanho da prole.
No ser humano, a partir da nona semana a linha mamria regride, deixando
apenas dois botes na metade superior da parede torcica.
Com o desenvolvimento, no sexo feminino, penetra no mesnquima
subjacente, formando 15 a 20 esboos epiteliais que se ramificam e se canalizam, indo
formar os alvolos e ductos, que mantm contato com a linha mamria original na
epiderme. Com a proliferao do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo.
Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos
extras (politelia). Geralmente estas glndulas anmalas esto na linha mamria.
Os recm-nascidos de ambos os sexos apresentam glndulas mamrias
pequenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal consequente ao
dos hormnios maternos.
Antes da Puberdade
Puberdade Inicial
Puberdade Tardia
Apenas o mamilo se
sobressai no trax
Arola proeminente
Glndula cresce
Glndula e gordura
crescem. Arola plana
hormonal para a lactognese, diferenciando, amadurecendo as clulas produtoras

de leite e a sntese de seus componentes. Tal amadurecimento tem relao com a
diminuio da ocorrncia de cncer de mama nestas mulheres
Anatomia da Mama
Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e a partir dos
40 anos, comeam as alteraes atrficas.
Os limites anatmicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou
terceira costela, inferiormente a sexta ou stima costela. Pela parte lateral a linha axilar
anterior e medialmente a borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila.
A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos
lbulos, que possuem de 10 a 100 alvolos. Esta estrutura predomina na regio sperolateral da glndula.
Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio tiroidiano: a ao destas substncias

no est perfeitamente esclarecida na espcie humana.
A secreo dos esteroides ovarianos controlada pela hipfise e por neurohormnios hipotalmicos.
Estas substncias possuem efeito em cascata; a hipfise anterior (clulas
basfilas), atravs do hormnio folculo estimulante (FSH) e do hormnio luteinizante
(LH), atua nos ovrios estimulando a produo de estrgeno e progesterona.
A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A

superfcie profunda da epiderme invadida por papilas drmicas longas que determinam
a cor rsea devido aos capilares.
Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo, com o hormnio

liberador de gonadotrofina (GnRH).
Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do

mamilo. A arola contm glndulas sebceas, sudorparas e acessrias (Montgomery).
Todas estas substncias so controladas por mecanismos de retro- alimentao

(feedback). Existem o positivo e o negativo.
O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o desencadear

de eventos neurais e neuro-humorais com a suco do recm- nascido, estimulando a
produo de leite.
O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreo de uma substncia

estimula a produo de outra; j o negativo ocorre quando o aumento de concentrao
de um hormnio inibe a secreo de outro.
Fisiologia da Mama
Ao longo da vida da mulher a secreo destas substncias varia de forma

bastante significativa.
No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena do

cromossomo Y, que precocemente estimula a produo de testosterona pelas gnadas
fetais.
Na vida intrauterina, os nveis de estrgeno e progesterona fetais so baixos,

pois a produo gonadal mnima e eles refletem as concentraes maternas.
Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois

embries de ambos os sexos apresentam botes mamrios de caractersticas semelhantes.
O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamrias no feto evidente e

causada pelo estrgeno, progesterona e prolactina placentrios maternos. Isto ocorre
nos embries de ambos os sexos.
Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula mamria:

esteroides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormnio tireoidiano e hormnio de
crescimento.
Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nesta poca, a mama

consiste em ductos que convergem para o mamilo, mostrando atividade secretora nos
alvolos incipientes.
A ao de cada um deles pode ser resumida:
Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d inicio ao desenvolvimento

canalicular. Aumenta o nmero de receptores de estrgeno e progesterona nas
clulas epiteliais.

Progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o desenvolvimento

lobular. Diminui a ao estrognica no parnquima mamrio, limitando a proliferao
tubular.
Prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormnio

de crescimento e cortisol estimula o crescimento e o desenvolvimento do epitlio
mamrio. Potencializa a ao do estrognio e da progesterona. o principal estmulo
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Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo mamria (leite de

bruxa), tanto em recm-nascidos femininos quanto masculinos. Tem composio
semelhante ao colostro e o mecanismo de seu aparecimento o mesmo do incio da
lactao.
O estrgeno e a progesterona permanecem baixos durante toda a infncia,
por ser o hipotlamo da jovem bastante sensvel (feedback negativo) aos esteroides
ovarianos, cuja secreo nesta poca pequena.
A glndula permanece inativa, sem secrees. O crescimento que ocorre
durante este perodo semelhante ao crescimento corpreo.
Trs fatos ocorrem no incio da puberdade: aumento da estimulao central
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sobre o hipotlamo; diminuio do feedback negativo ao estrgeno com substituio do

mesmo por um feedback positivo.
Estes eventos levam ao aumento da liberao de GnRH, fazendo a hipfise
produzir mais FSH e LH com o consequente aumento de concentrao estrognica e
progestagnica. Por esta poca comea o ciclo menstrual.
Com o aumento da secreo estrognica, o boto mamrio se evidencia,
geralmente a primeira manifestao morfolgica da puberdade. Talvez o fator de
crescimento 1, semelhante insulina (IGF-I ou somatomedina-C) tenha participao.
O estrgeno (E2) isoladamente, nesta fase, parece no ser suficiente para o
crescimento mamrio; necessria a ao concomitante do hormnio adrenocorticotrfico
(ACTH) e do hormnio tireoestimulante (TSH).
Como j vimos, o E2 promove proliferao do epitlio ductal e clulas
mioepiteliais, alem das clulas estromais circunjacentes; j a progesterona (P), em
conjunto com o E2, inicia a formao acinar secretria. Ambos tambm estimulam o
crescimento do tecido conjuntivo, que substituindo o adiposo, d sustentao mama.
Geralmente, aps dois anos da menarca, a mama atinge as propores adultas.
O tamanho final depende de aspectos genticos, nutricionais e outras determinantes.
Como veremos adiante, tal variao dos nveis hormonais, com suas correlaes,
pode ser utilizado tanto para o aumento como para o bloqueio da lactao.
Ciclo Menstrual
O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode ser dividido em trs
fases: proliferativas, ovulatria e secretora.
Na primeira fase predomina a produo de E2 pelo ovrio. Na mama ocorrem
fenmenos principalmente proliferativos ductais.
Durante a ovulao a secreo de E2 mxima, podendo ocorrer ingurgitamento
da glndula.
J na fase secretria, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com
isso a mama mostra vacuolizao epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por
lquido e clulas linfoides e plasmticas. No final desta fase, no perodo pr-menstrual, a
mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade.
Assim que ocorre a menstruao, com a queda dos nveis hormonais, estes
fenmenos regridem, para surgir novamente no prximo ciclo.
Puerperalidade

Durante a gestao, pelos altos nveis de esteroides, as alteraes so
exuberantes. Ocorre uma fase secretria exagerada.
Os ductos proliferam, j a partir da terceira semana. O crescimento da rvore
lbulo-alveolar no primeiro trimestre substitui o tecido gorduroso e conjuntivo.
Durante o segundo trimestre, estas alteraes se acentuam, agora j com a
presena da prolactina (PRL). Os fenmenos secretrios surgem, amadurecendo por
completo a glndula mamria.
J no terceiro trimestre, com o aumento de PRL, a vascularizao se acentua
para fornecer o substrato da lactognese. Para o completo amadurecimento importante
a presena de cortisol, insulina, hormnio de crescimento e fator de crescimento
epidrmico. A somatomamotrofina placentria tem ao semelhante PRL hipofisria,
embora com efeito mais discreto. Compete com a PRL.
Prximo do parto, a secreo de colostro se inicia. A lactognese no ocorre,
inibida pela ao do E2 e da P nos alvolos.
Aps o parto, com a dequitao, os nveis de estrgeno e progesterona caem
abruptamente, possibilitando que a PRL atue em sua plenitude. Induz a diferenciao
de clulas pr-secretrias em secretrias; estimula a sntese de RNA para a produo de
protenas lcteas especficas, casena e alfa-lactoalbumina, alm de possibilitar a induo
das enzimas galactosil transferase e lactose sintetase. A PRL tambm induz a formao
de receptores para PRL.
Ela bsica para a apojadura; aps cerca de 40 dias, seus nveis voltam ao
normal; entretanto, aps cada mamada seus nveis sobem em picos, mantendo a
produo de leite. Com o passar do tempo, os picos induzidos pela suco tendem a
diminuir.
Esta queda nos nveis dos picos de PRL parece estar relacionada com o intervalo
das mamadas; quanto maior o intervalo, maior o tempo para a PRL se restabelecer; o
limite est por volta de 12 horas.
A manuteno da lactao exige remoo regular do leite e estmulo para
liber-lo, devido ao reflexo neural. Sem o estmulo da suco mamria pelo neonato, os
baixos nveis de PRL no so suficientes para manter a galactopoese.
A produo e a ejeo do leite so controladas por arcos reflexos neurais,
iniciando-se em terminaes nervosas livres no complexo areolomamilar. O estmulo
destas terminaes libera ocitocina da hipfise posterior e PRL da anterior. A ocitocina
contrai os componentes das clulas mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulso
lctea. Estmulos auditivos, visuais e olfatrios tambm podem contribuir para a liberao
de ocitocina. Por outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor.
Quanto mais frequente for a suco pelo neonato, mais duradouro ser o
efeito da PRL, inclusive com implicaes na volta normalidade dos ciclos menstruais e
consequente anovulao.
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Sabe-se hoje que amamentao por livre demanda mantm os nveis de PRL
mais constantes. Como nveis acima da mdia de PRL inibem a secreo de GnHR pelo
hipotlamo, ocorre perodo maior de amenorria e anovulao puerperal com este tipo
de amamentao.
Quando cessa a amamentao a glndula retorna ao estado inativo. No
mais ocorre o estmulo para liberao de ocitocina e PRL. Os nveis de gonadotrofinas
voltam ao normal e com elas os ciclos ovulatrios. O leite no removido exerce presso
intramamria, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material
retido fagocitado.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Haagensen C D The normal physiology of the breasts. In: Haagensen C D (ed).
Diseases of the Breast. Philadelphia: W B Saunders: 1986. p. 47-55.
2. Keller-Wood M, Bland K I Fisiologia da Mama. In: Bland K I, Copeland III E M A
Mama. So Paulo: Manole: 1994. p 41-52.
3. Morehead J R. Anatomy and embryology of the breast. Clin Obstet Gynecol 1982;
25: 353-357.
4. Nazrio A C P. Desenvolvimento e Fisiologia Mamrias. In: Souza G A Atualizao
em Mastologia. So Paulo: Lemar: 1999. p 15-17.
5. Souza A Z, Salvatore C A Morfologia e Fisiologia. In: Souza A Z, Salvatore C A
Mastologia Prtica. So Paulo: Manole: 1979. p 1-32.
2. Benefcios do Aleitamento Materno

Srgio Makabe - Corintio Mariani Neto
O leite humano o alimento que rene as caractersticas nutricionais ideais, com
balanceamento adequado de nutrientes, desenvolve inmeras vantagens imunolgicas
e psicolgicas importantes na diminuio da morbidade e mortalidade infantil. O
aleitamento materno uma estratgia natural de vnculo, afeto, proteo e nutrio
para o recm-nascido.Constitui-se a forma mais econmica e eficaz de interveno na
reduo da morbimortalidade infantil e permite um grande impacto na promoo da
sade integral do beb.
fortemente apoiado devido seus benefcios reconhecidos no que diz respeito
nutrio, funo gastrointestinal, defesa do hospedeiro, e bem-estar psicolgico. Alm
desses benefcios diretos de curto prazo, a amamentao est associada com benefcios
a longo prazo para o beb e a me.
Os principais benefcios do aleitamento materno para a mulher so:
Imediatos Acelerao da recuperao do parto por ao da ocitocina na
involuo uterina.A reduo da resposta ao estresse materno. Tem sido sugerido que
os peptdeos neuroendcrinos, oxitocina e prolactina, so componentes importantes
do eixo de estresse e possuem uma ao positiva sobre os comportamentos sociais,
incluindo a ligao materno-infantil. Menores taxas de negligncia materna tm sido
observadas em crianas em aleitamento materno, comparando com aquelas que so
alimentadas com leite artificial. A perda de peso aps a gravidez pode ser reforada
por amamentao. Efeito contraceptivo liberando prolactina levando a anovulao e,
portanto, maior intervalo interpartal. Embora a amamentao prolongue a anovulao,
no deve ser considerada um meio inteiramente confiveis de contracepo.
Benefcios maternos a longo prazo

Cncer Foi mostrado que a amamentao pode reduzir o risco tanto do
cncer de mama, endomtrio e de ovrio.
Osteoporose No est claro se a amamentao diminui o risco de
osteoporose. No entanto, trabalhos recentes t~^em mostrado a ao positiva da
amamentao no aumento da densidade mineral ssea (DMO). No est claro ainda se
a lactao, reduz o risco de osteoporose e desta forma mais estudos so necessrios.
Doena cardiovascular A amamentao parece diminuir o risco de doena
cardiovascular (DCV), como demonstrado em vrios estudos.
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Benefcios para a criana

Os benefcios diretos de leite humano incluem melhora na funo gastrointestinal,
estimulo do sistema imunolgico levando a preveno de doenas agudas como otite
mdia aguda. Proporciona ao recm-nascido crescimento e desenvolvimento saudveis.
Estimula as funes de mastigao, deglutio, respirao, articulao dos sons da fala e
o desenvolvimento motor-oral do recm- nascido.
As crianas amamentadas ao peito apresentam menores ndices de alergias
em geral, asma brnquica, aterosclerose e doenas cardiovasculares, colite ulcerativa,
dermatite atpica, desnutrio, diabetes mellitus e doenas gastrointestinais.
7. Ramos, Lilia Cadoso de; Neri, Kamilla Cardoso L. Paula; Martins, Cleusa Alves;
Aleitamento Materno Exclusivo - Avaliao da Assistncia de Enfermagem em
Hospital Escola, p. 199 . In:Anais do Congresso Internacional de Humanidades &
Humanizao em Sade [= Blucher Medical Proceedings, vol.1, num.2]. So Paulo:
Blucher, 2014.
8. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C, Teixeira AM, et al.
Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths from infectious
diseases in Brazil. Lancet 1987; 2:319-22.
Observamos que estas crianas apresentam tambm melhores ndices de

acuidade visual, desenvolvimento cognitivo, neuromotor, social e quociente intelectual.
Benefcios para a Famlia, Instituio e Sociedade

Economia com a alimentao do recm-nascido em consultas mdicas, medicamentos,
exames laboratoriais e hospitalizao da criana.
Leva a reduo dos gastos institucionais com aquisio de frmulas, frascos, bicos
artificiais e medicamentos(ocitocina). Otimizao da equipe de profissionais de sade
com a promoo do alojamento conjunto e eliminao do berrio de recm-nascidos
normais e tambm a reduo da poluio ambiental com menos lixo inorgnico resultante
do consumo de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do
transporte de sucedneos do leite materno.
1. Ajetunmobi OM, Whyte B, Chalmers J, et al. Breastfeeding is Associated with
Reduced Childhood Hospitalization: Evidence from a Scottish Birth Cohort (19972009). J Pediatr 2015; 166:620.
2. Almeida H. Impacto do mtodo canguru nas taxas de aleitamento materno exclusivo
em recm-nascidos de baixo peso. J Pediatria. 2010;86(3):250-3.
3. Caplan MS, Jilling T. The role of polyunsaturated fatty acid supplementation in
intestinal inflammation and neonatal necrotizing enterocolitis. Lipids 2001; 36:1053.
4. Leon-Cava N, Lutter C, Ross J, Martin L. Quantifying the benefits of breastfeeding:
a summary of the evidence. Food and Nutrition Program, Pan American Health
Organization, Washington, DC, 2002, p.1.
5. Monteiro JCS, Gomes FA, Stefanello J. Leite produzido e saciedade da criana na
percepo da nutriz durante o aleitamento materno exclusivo. Texto Contexto
Enferm. 2011;20(2) 359-67.
6. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, et al. Does breastfeeding influence risk of type
2 diabetes in later life? A quantitative analysis of published evidence. Am J Clin Nutr
2006; 84:1043.
16
17
3. O Papel do Obstetra no Incentivo ao

Aleitamento Materno
a presena constante do acompanhante ativo dando suporte emocional, fazendo

massagem, incentivando a parturiente a evoluir fora do leito, caminhando e
ajudando nos exerccios e movimentos corporais na bola de fisioterapia, na barra de
exerccios ou na banqueta de balano, por exemplo. Outras formas de minimizao
da dor do trabalho de parto sem medicaes so orientaes e esclarecimentos da
equipe parturiente e seu acompanhante sobre cada momento do trabalho de
parto promovendo a sensao de segurana e coragem da parturiente, indicar o uso
dos banhos mornos de imerso ou mesmo de asperso lombares, diminuindo assim
o uso precoce e muitas vezes desnecessrio de substncias que possam entorpecer
e prejudicar a emoo e a percepo do primeiro contato pele a pele da me e do
filho e tambm diminuir a possibilidade de aleitamento na primeira hora de vida
extra uterina.
Newton Tomio Myiashita - Corintio Mariani Neto

Ao contrrio do que ocorre com todos os demais mamferos, a mulher no
amamenta como um ato instintivo, por isso ela deve aprender como realizar o aleitamento
e compete ao obstetra, que o primeiro profissional de sade a lidar com a gestante,
participar ativamente deste ensinamento.
O obstetra tem vrias oportunidades de atuao desde a primeira consulta prnatal at o final do puerprio, de modo que a sua conduta e o seu empenho podem se
constituir em poderosas armas a favor do aleitamento materno.
Como importante e imprescindvel membro da equipe multiprofissional
de sade que assiste e orienta mulheres gestantes, purperas e lactantes, dever o
mdico obstetra se posicionar contra as rotinas institucionais adversas ao sucesso da
amamentao, cobrando, orientando e implantando protocolos e rotinas dentro das
suas competncias, que venham facilitar e automatizar o aleitamento materno desde os
primeiros momentos, imediatos ao parto e nascimento dos bebs.
No pr-natal
No Parto Vaginal e Nascimento

Promover a integrao da equipe para que todos ajudem me e filho a iniciar a

amamentao o mais precocemente possvel. Do ponto de vista obsttrico, este
incio precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a me: maior
produo e liberao de ocitocina; maior vnculo com seu filho e maior chance de
aleitar por tempo prolongado;
Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a emoo do

primeiro encontro me-filho;
Colocar o recm-nascido vigoroso com boa vitalidade sobre o ventre da me e assim

mant-lo pelo maior tempo possvel. Estimular o contato fsico e visual entre a me
e o RN;
Estimular a primeira mamada ainda na sala de partos. A suco mamria promove

liberao de ocitocina endgena que acelera a dequitao e o miotamponamento
sanguneo;
Sempre se preocupar com as mamas, incluindo-a na sua anamnese e exame fsico

mensal das consultas pr-natais, explicando as mudanas mamrias e mamilares que
ocorrem durante a gestao, sua funo, a importncia da sade das mamas e do
aleitamento materno para as mes e para os seus filhos (as);
Demonstrar a sada do colostro e explicar sua finalidade;
Informar as gestantes das eventuais dificuldades no aleitamento materno e as

maneiras de super-las, como nos casos de variaes anatmicas dos mamilos e
mamoplastias;
Episiotomia somente quando indicada, e proceder de tal modo que a me possa

sentar e caminhar com menos dor possvel;
Alertar para os procedimentos, orientaes ou atitudes contrrias amamentao;
Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.
Estimular a presena do pai na sala de parto e orient-lo a participar ativamente

do momento da colocao do beb pele a pele no abdome materno e da primeira
mamada;
Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o RN sadio e vigoroso como

identificao, medio, pesagem e profilaxia da oftalmia gonoccica podem ser
postergadas.
No Trabalho de Parto

Fortalecer o protagonismo materno e destacar a sua competncia e responsabilidade

nos cuidados com a chegada do beb;
Incentivar a presena e orientar a funo do acompanhante ativo nos momentos prparto, destacando a importncia da famlia no sucesso do aleitamento e cuidados
como futuro beb, influindo sobremaneira na sade e no futuro desta criana e da
nova famlia que se formar;
Utilizar todos os recursos no medicamentosos disponveis para alvio da dor, como
18
Na Cesrea

Optar por anestesia de bloqueio raquidiano ou peridural, ficando a anestesia geral

restrita a situaes excepcionais para permitir me vivenciar o nascimento do beb
e da nova famlia junto com o seu acompanhante de escolha, atravs do contato
fsico e visual contnuo ao receber precocemente o beb em contato pele a pele e
assim amament-lo na primeira hora do nascimento;
19
Prescrever soro de hidratao no menor tempo possvel e, se necessrio manter um

scalp salinizado para eventuais medicaes intravenosas;
Mariani Neto C. Aleitamento Materno: o papel do obstetra no incentivo prtica.

Jornal da Febrasgo. Ano 18. Ed. 132. Maro 2012. Disponvel em:
Aliviar a dor com analgsicos no entorpecentes para que a me seja capaz de

cuidar do recm-nascido e amament-lo;
http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/07/jornalfebrasgo_132.
pdf
Usar ocitocina preferencialmente aos ergticos, quando necessrio.
Acesso em 01/7/2014.
Monteiro JCS, Gomes FA, Nakano AMS. Percepo das mulheres acerca do contato
precoce e da amamentao em sala de parto. Acta Paul Enferm 2006;19(4):427-32.
No Puerprio

Estimular as mes a permanecerem junto de seus filhos 24 horas por dia em

alojamento conjunto desde o ps-parto imediato, inclusive durante a recuperao
ps-anestsica;
Santos Netto A, Garotti JER, Melhado A, Godoy GF, Barboza VR, Rodrigues LP. A
importncia do obstetra no incentivo e orientao do aleitamento materno. Arq
Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(1): 19-23.
Orientar as mes para os cuidados com as mamas e os mamilos;
Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados;
Toma TS & Monteiro CA. Aleitamento materno nas maternidades. Rev Sade Pblica
2001;35(5):409-14
Tratar as intercorrncias mamrias e mamilares sem interromper a lactao;
Vitiello N. O papel do obstetra no incentivo ao aleitamento materno. Femina.
Estimular as mes a amamentar seus bebs sob livre demanda, sem horrio
estabelecido. Caso seus bebs no possam sugar, ensinar a ordenha e como
armazenar o leite, mantendo a lactao;
Orientar e apoiar as mes trabalhadoras no que se refere s leis que protegem a

amamentao;
Apoiar e divulgar a Norma para Comercializao de Alimentos para Lactentes

NBCAL, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em servios hospitalares
e impedindo a livre propaganda de substitutos do leite materno, bem como sua
distribuio gratuita ou a baixo custo em maternidades;
Acompanhar ou referenciar o binmio me-filho, para acompanhamento

ambulatorial, desde a 1a semana, para evitar desmame precoce;
Aproveitar todas as consultas mdicas por quaisquer motivos para avaliar a prtica
da amamentao;
Prescrever mtodo anticoncepcional que no interfira com a lactao.
1986;14:346-53.
LEITURAS SUPLEMENTARES

Almeida, JAG. Amamentao: repensando o paradigma. Rio de Janeiro, 1998.

Editora FIOCRUZ.
Giugliani ERJ. O aleitamento materno na prtica clnica. J Pediatr. (Rio J.). 2000; 76
(Supl.3):S238-S252.
20
21
4. Desafio do Aleitamento Materno entre
Adolescentes
A despeito da reduo em 32% da taxa de gravidezes em adolescentes
observada nos ltimos anos no Estado de So Paulo, o mesmo fenmeno no tem sido
observado em estatsticas que englobam o Brasil como um todo.
sabido que o recm-nascido de uma me adolescente tem chance
aumentada de ser prematuro ou de baixo peso, motivos suficientes para aumentar sua
morbiletalidade neonatal e ps-neonatal.
Por outro lado, o aleitamento materno (AM) reduz a morbidade e a mortalidade
infantis pela proteo que oferece criana contra uma srie de enfermidades
potencialmente letais, como as doenas respiratrias, a desnutrio e as diarreias.
Estudos mostram prevalncia menor de aleitamento exclusivo entre
adolescentes, quando comparadas com mes adultas.
A literatura aponta a adolescncia entre os fatores de risco para o desmame
precoce. Autores relatam risco relativo entre 1,38 e 1,48 para a cessao do aleitamento
exclusivo antes dos seis meses de vida, conforme preconizado pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) e pelo Ministrio da Sade.
Vrios so os motivos descritos para essa menor disposio da me adolescente
em amamentar, a iniciar pela prpria pouca experincia e pelo conhecimento reduzido
a respeito da amamentao. Alm disso, o medo da dor, da dificuldade com o ato de
amamentar e do embarao diante de uma possvel exposio pblica tambm pode se
constituir em barreira a influenciar negativamente a deciso da adolescente sobre o AM.
H, ainda, referncia prpria vida conjugal, atividade fora do lar e dificuldade para
amamentar nos primeiros dias, como fatores associados ao desmame em adolescentes.
Estudo clssico norte-americano mostra que pouco mais da metade das
purperas adolescentes optou espontaneamente pelo AM. Esta deciso independeu do
tipo de parto, ndice de Apgar, peso ao nascer, idade gestacional ou sexo do beb.
Os autores observaram, ainda, que 83% das adolescentes haviam tomado a deciso
sobre amamentao antes do terceiro trimestre da gestao, o que mostra a importncia
fundamental da educao pr-natal precoce. Alm disso, praticamente um tero delas
j havia se decidido antes da gravidez, sugerindo que os programas de educao em
aleitamento materno deveriam comear antes mesmo do pr-natal, idealmente, durante
o ensino fundamental.
Experincia no Reino Unido mostrou o impacto positivo de uma clnica
de assistncia pr-natal dedicada exclusivamente a gestantes adolescentes sobre
os resultados obsttricos e neonatais. A avaliao feita doze meses aps o incio das
atividades mostrou melhora em uma srie de parmetros, como aumento na taxa de
partos vaginais, aumento da mdia de peso ao nascer, reduo das admisses em unidade
neonatal de cuidados especiais, aumento da prtica de contracepo e prolongamento
do tempo de aleitamento materno.
22
Frente ao exposto, mister que o profissional de sade esteja atento a todas as

oportunidades que lhe so oferecidas, seja como educador ou cuidador, para contribuir
positivamente no sentido de aumentar a prtica da amamentao entre as adolescentes,
especialmente aquelas que se encontram grvidas pela primeira vez. Neste aspecto,
fundamental manter um dilogo no inquisidor, mas encorajador, desde o incio do
pr-natal, transmitindo confiana e procurando detectar os conceitos da jovem sobre a
amamentao, quais os seus medos e eventuais tabus sobre o assunto e, principalmente,
se ela j se decidiu a respeito.
A existncia de grupos de discusso pr ou ps-consulta facilita um
esclarecimento mais detalhado. No ambulatrio de pr-natal do Hospital Maternidade
Leonor Mendes de Barros (HMLMB), da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo,
todas as grvidas adolescentes so convidadas a participar desses grupos. Os temas
discutidos incluem vantagens do AM, consequncias do desmame precoce, fisiologia
da lactao, extrao manual e conservao do leite humano, cuidados com as mamas,
alimentao da gestante e da nutriz, amamentao em sala de parto, importncia
do alojamento conjunto, uso de drogas e contracepo durante o AM, tcnicas de
amamentao, dificuldades mais frequentes e legislao a respeito.
A educao pr-natal particularmente importante para as adolescentes que
vivem em locais onde fcil adquirir mamadeiras e frmulas infantis, bem como, em
locais onde a alta hospitalar ps-parto seja muito precoce.
De qualquer modo, o profissional de sade deve estar preparado para
desestimular a grvida adolescente de qualquer prtica que j se demonstrou ser
totalmente intil durante a gestao, como massagens nas mamas, exerccios para as
papilas, expresso do colostro e aplicao de pomadas ou cremes nas papilas.
O sucesso do aleitamento materno tambm depender de procedimentos
que ajudem a adolescente por ocasio do parto, como presena de acompanhante
de sua escolha, parcimnia com analgsicos e sedativos que possam interferir no
comportamento do recm-nascido e, especialmente, o estmulo ao parto normal.
Certas rotinas hospitalares devem ser postergadas ou mesmo banidas,
para que o processo de amamentao se estabelea o mais precocemente possvel,
em benefcio da me adolescente e seu beb. Entre elas, podemos citar a prtica de
reanimao em recm-nascidos saudveis, a instilao oftlmica de nitrato de prata, a
identificao plantar e a prpria separao rotineira de bebs saudveis, encaminhados
para observao em berrios de crianas absolutamente normais.
Neste aspecto, importa lembrar que a realizao de cesrea eletiva no impede
o contato precoce e prolongado pele a pele e olho a olho entre a me e o beb em boas
condies, j na sala cirrgica. Tambm indefensvel a separao do binmio, com a
justificativa de encaminhar a purpera saudvel e desperta para a sala de recuperao
ps-anestsica.
Mais que a adulta, a me adolescente necessita de bastante ateno e apoio
para amamentar com sucesso nos primeiros dias aps o parto. Por isso, o incentivo ao
sistema de alojamento conjunto, a assistncia profissional quanto ao posicionamento
23
correto do beb para uma suco adequada, a amamentao por livre demanda quanto
ao horrio e durao das mamadas so fatores fundamentais para o estabelecimento
do aleitamento materno exclusivo.
9. Hannon PR, Willis SK, Bishop-Townsend V, Martinez IM, Scrimshaw SC. AfricanAmerican and Latina adolescent mothers infant feeding decisions and breastfeeding
practices: a qualitative study. J Adolescent Health 2000; 26(6): 399-407.
Aps a alta hospitalar, muito interessante o envolvimento de familiares, como

a prpria me ou outra parenta prxima, para transmitir a confiana necessria jovem
nutriz, alm da ajuda, sempre que possvel, do seu marido. O importante que ela
acredite que capaz de amamentar, que a sua criana no necessita de nada alm do
seu leite e que suas mamas, seja do tamanho que forem, produziro leite adequado e em
quantidade suficiente. Alm disso, o encaminhamento da me adolescente a grupos de
apoio essencial na preveno das principais causas de desmame, como a insuficincia
de leite, os traumatismos papilares, o ingurgitamento mamrio e a possvel mastite
puerperal.
10. Neifert M, Gray J, Gary N, Camp B. Factors influencing breast-feeding among

adolescents. J Adolesc Health Care 1988; 9(6): 470-3.
Todas as evidncias cientficas apontam que a forma mais eficaz de ajudar

as purperas adolescentes a estabelecer e manter o aleitamento materno o suporte
pessoal contnuo por uma pessoa com conhecimentos adequados sobre a amamentao.
13. Vitiello N. O papel do obstetra no incentivo ao aleitamento materno. Femina 1986;

abril: 346-53.
Em suma, cada qual tem sua parcela de responsabilidade diante do desafio de

aumentar os ndices de amamentao entre as adolescentes, seja profissional de sade,
gestor, autoridade governamental, poltico, ou mesmo, simples cidado ou cidad.
1. Governo do Estado de So Paulo. SP reduz gravidez na adolescncia em 32%.
http://portal.saude.sp.gov.br/folder/geral_noticias.mmp.
11. WHO, Wellstart International. Promoting breast-feeding in health facilities: A short

course for administrators and policy-makers. Doc. WHO/NUT/96.3 1996. p:4-6.
12. Das S, Dhulkotia JS, Brook J, Amu O. The impact of a dedicated antenatal clinic
on the obstetric and neonatal outcomes in adolescent pregnant women. J Obstet
Gynaecol 2007; 27(5): 464-6.
14. FEBRASGO. Aleitamento materno: manual de orientao, ed: Mariani Neto C. So

Paulo: Ponto, 2006. 162p.
15. Enkin MW, Keirse MJNC, Neilson JP, Crowther CA, Duley L, Hodnett ED, Hofmeyr
GJ. Amamentao. In: Guia para ateno efetiva na gravidez e no parto, 3 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.234-42.
16. King, FS. Como ajudar as mes a amamentar. Traduo de Thomson Z e Gordon ON.
4ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 189p.
2. IDB 2011 - BRASIL. Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC). http://
w3.datasus.gov.br.
3. Correa MBRN, Coates V. Gravidez. In: Coates V, Franoso LA, Beznos GW - Medicina
do Adolescente. So Paulo: Sarvier, 1993. p.259-62.
4. Wambach KA, Cole C. Breastfeeding and Adolescents. J Obstet Gynecol Neonatal
Nurs 2000; 29(3): 282-94.
5. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive
breast-feeding in So Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutrition
2006; 9(1): 40-6.
6. Santo LC, Oliveira LD, Giugliani ER. Factors associated with low incidence of exclusive
breastfeeding for the first 6 months. Birth 2007; 34(3): 212-9.
7. Frota DAL, Marcopito LF. Amamentao entre mes adolescentes e no-adolescentes,
Montes Claros, MG. Rev Sade Pblica 2004; 38(1): 85-92.
8. Chaves RG, Lamounier JA, Csar CC. Factors associated with duration of
breastfeeding. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(3): 241-6.
24
25
5. O Papel da Instituio no Incentivo ao

Aleitamento Materno
Rosemeire Sartori de Albuquerque - Corintio Mariani Neto
O aleitamento materno sinnimo de sobrevivncia para o recm-nascido,
portanto um direito inato(1). uma das maneiras mais eficientes de atender os aspectos
nutricionais, imunolgicos e psicolgicos da criana em seu primeiro ano de vida.(2)
uma prtica natural e eficaz. Um ato cujo sucesso depende de fatores
histricos, sociais, culturais e psicolgicos da purpera; do compromisso e conhecimento
tcnico-cientfico dos profissionais de sade envolvidos na promoo, incentivo e apoio
ao aleitamento materno e, sobretudo, no compromisso dos dirigentes institucionais com
a promoo do aleitamento materno.
Apesar da tendncia ascendente da prtica da amamentao no pas, est
longe do cumprimento da recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS),
de amamentao exclusiva at o sexto ms de vida e a continuidade do aleitamento
materno at o segundo ano de vida ou mais(3)
No Brasil, verifica-se que, embora a maioria das mulheres inicie o aleitamento
materno, mais da metade das crianas j no se encontra em amamentao exclusiva no
primeiro ms de vida (4) .
Sabe-se que o desmame precoce deve ser interpretado como resultado
da interao complexa de diversos fatores socioculturais, como o processo de
industrializao, que teve incio no final do sculo XIX; as mudanas estruturais da
sociedade que aconteceram em virtude da industrializao; a insero da mulher no
mercado de trabalho; o surgimento e a propaganda de leites industrializados; a adoo,
nas maternidades, de rotinas pouco facilitadoras do aleitamento materno e a adeso dos
profissionais de sade prescrio da alimentao artificial.(5)
A partir da dcada de 1980, a OMS e o Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) direcionaram esforos para a instituio de uma poltica de incentivo
amamentao, com vistas a cuidados fortalecedores da iniciativa internacional para o
nascimento me-beb destacando-se as dez medidas para otimizao de maternidade
me-beb:
1. Tratar cada mulher com respeito e dignidade.
2. Possuir e por em prtica, como norma, conhecimentos e tcnicas de assistncia ao
parto que otimizem a fisiologia normal do parto e da amamentao.
3. Informar a me dos benefcios de um apoio contnuo durante o trabalho
de parto e o parto e defender o seu direito a receber esse apoio por parte dos
acompanhantes da sua livre escolha.
4. Proporcionar mtodos no farmacolgicos de conforto e alvio da dor, explicando os
seus benefcios para a facilitao de um parto normal.
26
5. Providenciar prticas baseadas nas evidncias cientficas comprovadamente

benficas.
6. Evitar o uso de procedimentos e prticas potencialmente prejudiciais.
7. Implementar medidas que venham a proporcionar bem-estar e evitar doenas e
emergncias.
8. Providenciar o acesso a tratamentos de emergncia de qualidade, baseados na
evidncia cientfica.
9. Providenciar um cuidado continuado em colaborao
os profissionais, as instituies e as organizaes relevantes.
10. Pretender aplicar
da Criana.
os
dez
passos
para
se
tornar
um
com
todos
Hospital
Amigo
Posteriormente, houve o lanamento da Iniciativa Hospital Amigo da Criana

(IHAC) que prope rotinas hospitalares facilitadoras do aleitamento materno compostas
tambm de 10 passos (vide captulo INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA). Para
sua implantao, imprescindvel o envolvimento do servio para alm do conhecimento
da mulher e famlia sobre os benefcios a curto, mdio e longo prazo para o beb(7) .
Desse modo, os servios de maternidades so vertente essencial dos cuidados
de sade e devem dispor de recursos humanos e materiais necessrios para promoo
e implementao de polticas de sade relacionadas amamentao.
Dentre os 10 passos para incentivo ao aleitamento materno, ajudar as mes
a iniciar o processo de amamentao na primeira meia hora aps o nascimento o
quarto passo.
Esforos devem ser realizados para proporcionar e efetivar o quarto passo,
porm h preocupao por parte da equipe tanto de enfermagem como mdica quanto
perda de calor, uma vez que deixar o recm-nascido com sua me em contato pele
a pele a melhor indicao para efetivao da amamentao na primeira meia hora
de vida.
Historicamente, o nascimento reconhecido como processo natural, fisiolgico,
feminino, inerente ao desenvolvimento humano. Nas ltimas dcadas do sculo
passado foi associado condio patolgica principalmente relacionada aos indicadores
de mortalidade materna e perinatal enfocados por estudos epidemiolgicos.
Estratgias, na poca, foram planejadas e desenvolvidas para evitar as mortes
maternas e perinatais. Dentre elas, criaram-se berrios com caractersticas estreis,
favorecendo a dissociao da relao me-filho, uma vez que se separava o binmio ao
colocar o recm-nascido longe de sua me. Esta maneira de cuidar perdurou por muitos
anos e, ainda hoje, em 2015, algumas maternidades utilizam a rotina de separao total
ou parcial, onde o recm-nascido, ao menos em determinado perodo de tempo, fica
afastado da me por motivos pr-estabelecidos.

27
Nos dias atuais, evidncias mostram que a separao de me e filho deve ser
evitada e que a aproximao traz efeitos benficos tanto do ponto de vista biolgico,
com a manuteno de temperatura do RN, como tambm da amamentao e do vnculo
me-filho,(8,9) modificando o modo de cuidar do binmio, repercutindo na necessidade
de construo de conhecimentos acerca da assistncia de enfermagem.
RN e a equipe tem que lidar com complexas decises baseadas em mltiplos sistemas
envolvidos e que requerem ateno, conhecimento e agilidade.(15) A meta da equipe
assistencial deve ser manter a temperatura axilar do beb em aproximadamente 36,5C
na primeira verificao aps o parto.
O cuidado oferecido durante o processo de parturio tambm traz

repercusses importantes e impactam na transio de feto a recm-nascido, incluindo
a medicao usada durante o parto, protocolos de aspirao, estratgias para prevenir
a perda de calor, clampeamento do cordo umbilical, e o uso do oxignio 100% para a
reanimao.(10)
Com relao preveno da perda de calor, alm da ateno com a
temperatura da sala de parto, duas estratgias so utilizadas que envolvem o cuidado
com vistas manuteno da temperatura corporal do beb. Uma delas, utilizada h anos
nas maternidades, a colocao do RN em bero aquecido por calor radiante (BCR) e a
outra, mais recente, a acomodao do beb sobre o abdome da me, deixando-o em
contato com a pele dela, conhecido como contato pele a pele (CPP).
Vale destacar que a temperatura corporal o balano entre os mecanismos de
produo e de eliminao do calor e que nos recm-nascidos pode ocorrer desequilbrio
desses mecanismos com aumento das perdas e eliminao da produo.
O aumento da perda relaciona-se maior rea de superfcie corporal, epiderme
no queratinizada, mais gua extracelular, maior quantidade de tecido subcutneo,
menor capacidade de vasoconstrio cutnea e baixa temperatura ambiental. J a
diminuio da produo est relacionada ao menor estoque de gordura marrom,
menor resposta termognica por hipxia, restrio do crescimento intrauterino, menor
mobilizao de noradrenalina e cidos graxos livres e consumo de O2 limitado por
problemas pulmonares.(11)
A capacidade do recm-nascido em manter a temperatura corporal com relao
temperatura ambiente denominada homeotermia, varivel e limitada. O estresse do
frio ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de produo.(12-13)
A hipotermia leva diminuio da produo de surfactante, aumento do
consumo de oxignio e causa depleo das reservas calricas, contribuindo para o
desenvolvimento ou agravamento de insuficincia respiratria. Na condio grave, pode
ocorrer hipotenso, bradicardia, respirao irregular, diminuio de atividade, suco
dbil, diminuio de reflexos, nuseas e vmitos, acidose metablica, hipoglicemia,
azotemia, oligria e, algumas vezes sangramento generalizado, hemorragia pulmonar
e bito.(14)
Sem dvida, a hipotermia no RN motivo de grande preocupao para todos
que o assistem. Alm de ocorrer com frequncia significante, fator de risco para
pior prognstico, aumento da morbidade e mortalidade neonatais o que fortalece a
necessidade de estratgias que previnam a perda de calor. So componentes essenciais do
cuidado prestado ao RN dentro de um conjunto de intervenes bsicas recomendadas
universalmente para todos os neonatos.(15)
Se for desenvolvido cuidado adequado ao RN na sua primeira hora de vida

por meio da articulao da equipe assistencial e o conhecimento termal do local, as
estratgias de preveno de hipotermia podem diminuir as taxas de morbidade e
mortalidade neonatal, garantindo que o processo adaptativo seja o menos traumtico
possvel ao neonato.(16-17)
O cuidado do RN no bero aquecido sob calor radiante (BCR) geralmente
utilizado para recepo do RN na unidade onde ocorre o nascimento e tambm para
realizao de procedimentos como reanimao neonatal e outros quando em condies
instveis. O equipamento emite energia infravermelha, facilmente absorvida pela pele
e transformada em calor. A temperatura mantida pelo calor radiante, que provoca
aumento da perda transepidrmica de gua, o que deve ser previsto no balano hdrico
do RN,(18-20) mas h necessariamente a separao do beb de sua me na primeira
hora de vida.
J a colocao do recm-nascido sobre o abdome de sua me em CPP logo
aps o nascimento uma prtica benfica atual, que favorece a amamentao e o
vnculo me-filho, promove liberao de ocitocina materna, o que produz aumento na
temperatura da pele da me, funcionando como fonte de calor para o RN.(8,12,16,17)
A tcnica de colocao do RN junto de sua me com o CPP tem demonstrado
ser procedimento seguro e apropriado para regulao da temperatura corporal do
recm-nascido sadio, alm de apresentar benefcios de curto e longo prazo para mes e
crianas, principalmente relacionados ao aleitamento materno exclusivo.(8-9)
Em estudo recente na ndia foi analisada uma coorte com bebs submetidos
ao contato pele a pele com sua me e com os afastados da mesma ao serem envoltos
em tecido e colocados em bero aquecido. Os resultados do estudo evidenciaram que o
CPP seguro para manter a temperatura do RN, alm de colaborar com a diminuio da
morbidade, com a eficcia na amamentao e com menor perda de peso. (20)
No Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB), em So
Paulo, foi implantada a rotina de colocao de recm-nascidos em CPP h algum
tempo. Para aperfeio-lo, foi criado um dispositivo denominado top maternal,
constitudo de malha de algodo em forma circular com 90 cm de largura e 90 cm de
altura (Figura 1).
O objetivo facilitar a permanncia do beb imediatamente ao nascer em CPP,
com benefcios da manuteno da temperatura do neonato, segurana, vnculo materno
e amamentao precoce.
O atendimento na primeira hora de vida decisivo no processo adaptativo do
28
29
O top maternal
tambm foi concebido para
uso durante o trabalho de
parto, a fim de minimizar o
constrangimento das parturientes pelas mamas frequentemente expostas nesse perodo.
Aps alguns testes, adotou-se
o dispositivo desenvolvido por
Albuquerque et al (2011)(21) e
confeccionado pelas voluntrias
do hospital (VOMAT).

1. ICHISATO, SMT.; SHIMA, AKK. Aleitamento Materno e as Crenas Alimentares.
Revista Latino-Americana de Enfermagem. v. 9, n. 5, p. 70-6, 2001.
2. ICHISATO, SMT.; SHIMA, AKK. Revisitando o desmame precoce atravs de recortes
da histria. Revista Latino-Americana de Enfermagem. v. 10, n.4, p.578-85, 2002.
3. Ministrio da Sade. Prevalncia de aleitamento materno nas capitais brasileiras e
no Distrito Federal. Braslia; 2001. [Relatrio de pesquisa].
4. Goldemberg P. Repensando a desnutrio como questo social. 2 ed. Campinas:
Ed Unicamp; 1989.
5. Palmer G. The politics of breastfeeding. 4 ed. London: Pandor press; 1993.
Trata-se de um top
de algodo ajustvel para permitir a permanncia do beb em contato direto pele a
pele da sua me, oportunizando ao binmio todo o benefcio verificado nas evidncias
cientficas at o momento.
6. World Health Organization. WHA54.2. Geneva; 2001.
Em 2011, foi desenvolvida uma pesquisa com 100 mulheres atendidas no

servio sobre a percepo das mesmas quanto utilizao da faixa de tecido no prparto, parto e ps-parto. Todas (100%) foram favorveis ao seu uso no pr-parto e
parto. O que prevaleceu em suas respostas foi o fato de sentirem maior conforto e
consequentemente aumento da sensao de segurana para execuo das tcnicas de
estmulo ao trabalho de parto sem se preocupar com o seu corpo exposto. A quase
totalidade delas referiu que o uso do top no ps-parto foi de suma importncia para
acomodar seu beb imediatamente ao nascimento, trouxe a segurana de que seu filho
no foi trocado por outro na sala de parto e, ainda, facilitou para que pudesse descansar
com a garantia de que seu filho no seria retirado dela.(21)
8. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, DowswellT.Early skin-to-skin contact for

mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD003519.
Em 2013 foi realizado outro estudo com vistas a conhecer a percepo dos
profissionais de sade sobre a utilizao do top. Os resultados mostraram que os
obstetras, na sua maioria, so favorveis utilizao do dispositivo; j os neonatologistas
precisam ser mais sensibilizados porque sentem ainda necessidade de examinar o recmnascido sob o calor radiante (CR). Todas as enfermeiras e auxiliares de enfermagem
mostraram-se favorveis, uma vez que a colocao do recm-nascido sob o top ajudou
sobremaneira a desenvolver naturalmente a amamentao na primeira hora, bem como,
trouxe segurana para a equipe, ao manter o beb sem risco de queda sob a vestimenta
junto sua me.(22)
Mais recentemente, Albuquerque et al (2015)(23) realizaram estudo
observacional relacionando os dois procedimentos (top maternal e CR) com a temperatura
do RN logo aps o nascimento. Ambos mostraram eficincia, mostrando resultados
discretamente melhores com o uso do top maternal.
Diante das consideraes, fica evidente que para que seja favorecida a
amamentao na primeira hora de vida, gestores, servidores, prestadores de cuidados
precisam especialmente acreditar, querer, convencer e fazer acontecer.
30
7. OMS. Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos

servios materno-infantis. Genebra; 1989.
9. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for

mothers and their healthy newborn infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
10. Mercer JS, Owens DAE, Graves B, Haley MM. Prticas baseadas em evidncias para
transio do feto a recm-nascido. Ver. Tempus Acta Sade Col. 2010. Disponvel
em: http://www.tempusactas.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/845/808.
11. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Pragmticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para profissionais
de sade/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departaemtno de
Aes Programaticas e Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
12. Anderson P; Doyele LW; Vicrian Infant Collaborative Study Group. Neurobehavioral
outcomes of school-age children born extremely low birth weight or very preterm in
the 1990s. JAMA. 2003;289:3264-3272.
13. Singer L. et al. Maternal psychological distress and parenting stress after birth of a
very low birth weight infant. JAMA;1999;281:799-805.
14. Annibale DJ; Bissinger RL. The golden hour. Advances in neonatal care. V.10,
n5,p.221-23, 2010.
15. Organizao Mundial da Sade. Essentialnewborncare. Genebra: World Health
Organization; 1997.
31
16. Bessinger RL; Annibale DJ. Thermoregulation in very low birth weight infants during
the golden hour. Advances in neonatal care. 2010;10(5):230-38.
17. Whyte RK. Neonatal management and safe discharge of late and moderate preterm
infants. Seminars in fetal and neonatal medicine. 2012.
18. Almeida MF et al. Perinatal factors associated with early deaths of preterm infants
born in Brazilian Network on Neonatal Research centers. J. Pediatr.2008; 84:300-307.
6. Aleitamento Materno Exclusivo

Sonia Isoyama Venancio
Neste captulo objetiva-se: apresentar a definio de Aleitamento Materno
Exclusivo e a recomendao atual sobre a sua durao ideal; discutir brevemente seu
impacto sobre a sade materno-infantil; descrever sua situao no Brasil e alguns
determinantes, bem como as principais estratgias para a sua promoo.
19. Oliveira MG; Silveira RC; Procianoy RS. Growth of very low birth weight infants at 12
months corrected age in southern Brazil. J. Trop. Pediatr.2007;54(1):36-42.
Definio de aleitamento materno exclusivo
20. Srivastava S, GuptaA, Bhatnagar A, Dutta S. Effect of Very Early Skin to Skin Contact
on Success at Breastfeeding and Preventing Early Hypothermia in Neonates. Indian
Journal of Public Health. 2014;58(1):22-26.
Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), um lactente

amamentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua me ou
ordenhado) e no recebe quaisquer outros lquidos ou alimentos slidos exceo de
gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (WHO, 2008).
21. Albuquerque RS, Neto CM, Massari DAS, Kuzuhara JSW e Mattar JG. Percepo de
mulheres atendidas no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e equipe
de trabalho sobre o uso do TOP MATERNAL: um olhar para o conforto e para a
amamentao. [Apresentao de pster noVII Congresso Brasileiro de Enfermagem
Obsttrica e II Congresso Internacional de Enfermagem Obsttrica e Neonatal 2011,
Out 30 - Nov 1, Florianpolis, Santa Catarina]. (Relatora).
22. Silva AB, Dias VM, Albuquerque RS. Contato pele a pele: fatores facilitadores e
dificultadores para sua efetivao. SIICUSP - Simpsio Internacional de Iniciao
Cientfica da Universidade de So Paulo, 21, 2013, So Paulo. Programa de
Resumos. So Paulo, 2013.
23. Albuquerque RS, Neto CM, Bersusa A, Dias, Vanessa, Silva, Maria Izabel. Temperatura
dos Recm-Nascidos submetidos ao calor radiante e ao Dispositivo Top Maternal.
Revista Latino Americana de Enfermagem. Manuscrito ID RLAE-2014-0305. No
prelo 2015.
Durao ideal do aleitamento materno exclusivo

A durao ideal da amamentao exclusiva tem sido objeto de debate entre
especialistas ao longo de vrios anos. Desde 1979, a recomendao da OMS quanto
durao do aleitamento materno exclusivo era de 4-6 meses. Aps uma ampla reviso
sistemtica sobre o tema (WHO, 2001), foi aprovada pela 54 Assembleia Mundial de
Sade a recomendao da amamentao exclusiva por seis meses. A resoluo conclama
aos Estados Membros o fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos
caminhos para a proteo, promoo e apoio amamentao exclusiva por seis meses
como uma recomendao global da sade pblica, levando em considerao os achados
da consulta de experts da OMS sobre a durao tima da amamentao, e o provimento
de alimentao complementar segura e adequada, com a continuidade da amamentao
por dois anos ou mais, enfatizando os canais de disseminao social desses conceitos a
fim de levar as comunidades a aderir a essas prticas (WHO, 2001).
Impacto do aleitamento materno exclusivo sobre a sade

materno-infantil
Na dcada de 80 comearam a ser publicados os primeiros estudos que
mostravam as vantagens da amamentao exclusiva e desde ento ficou evidente
que a introduo de gua, ch ou outros lquidos ou alimentos pode aumentar
consideravelmente o risco de doenas, ter impacto negativo sobre o crescimento dos
lactentes, reduzir a durao total da amamentao, podendo tambm reduzir a durao
da amenorreia ps-parto (GIUGLIANI, 2001).
Podemos citar alguns estudos que forneceram as novas bases para as
recomendaes atuais. Em uma reviso de trinta e cinco estudos realizados em diferentes
pases, Feachem e Koblinsky (1984) mostraram que quando crianas no amamentadas
so comparadas quelas que recebem leite materno de forma exclusiva, a mdia de
riscos relativos de morbidade por diarreia varia de 3,5 a 4,9 nos primeiros seis meses de
vida, havendo evidncias de aumento da severidade da diarreia entre as crianas que
recebem alimentao artificial.
32
33
Popkin et al (1990) mostraram que a frequncia de diarreia pode dobrar

quando gua e chs so oferecidos em adio ao leite materno para crianas com menos
de seis meses de idade, comparadas a crianas em amamentao exclusiva.
mediana da amamentao, Venancio e Monteiro (1998) verificaram aumento entre

1974 e 1989, passando de 2,5 para 5,5 meses5. Dados das Pesquisas Nacionais sobre
Demografia e Sade confirmaram essa tendncia, identificando aumento na mediana do
AM de 7 meses em 1996 (BEMFAM, 1997), para 14 meses em 2006 (BRASIL, 2009).
Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou que, no primeiro ano

de vida, crianas que no eram amamentadas tinham uma chance muito maior de morrer
por diarreia (14 vezes maior) ou doena respiratria (3,6 vezes) quando comparadas
com crianas exclusivamente amamentadas. O risco das crianas no amamentadas de
morrer por diarreia era 22 vezes maior durante os primeiros dois meses de vida (VICTORA
et al, 1987).
A primeira pesquisa nacional que investigou a situao do aleitamento

materno exclusivo no Pas foi realizada em 1986, na qual se evidenciou que apenas
3,6% das crianas entre 0-4 meses eram amamentadas de forma exclusiva (Monteiro,
1997). Dados da PNDS de 2006 mostraram avanos, com prevalncia do AME de 38,6%
em menores de seis meses (BRASIL, 2009).
Resultados de um estudo realizado no Brasil mostraram que a chance de

hospitalizao em decorrncia de pneumonia foi 17 vezes maior em crianas no
amamentadas durante o primeiro ano de vida e 61 vezes maior nos trs primeiros meses,
quando comparadas a crianas exclusivamente amamentadas (CSAR et al 1999).
Duas pesquisas conduzidas pelo Ministrio da Sade em todas as capitais

brasileiras de Distrito Federal, em 1999 e 2008, tambm denotam avanos: Constatouse aumento da prevalncia de AME em menores de 4 meses no conjunto das capitais
brasileiras e DF, de 35,5% para 51,2% (BRASIL, 2009).
Em Gmbia, onde a mortalidade neonatal de 39 por 1000 nascidos vivos,

57% dos bitos neonatais so de causa infecciosa e 30% relacionados prematuridade,
sendo os alimentos pr-lcteos um importante fator de risco para esses bitos (OR=3,4)
(LEACH et al 1999).
Vrios fatores podem influenciar a prtica da amamentao exclusiva.

Com base em estudo realizado em cento e onze municpios do Estado de So Paulo
verificou-se que mulheres com baixa escolaridade, adolescentes e primparas so as
que tm menor chance de amamentar seus bebs exclusivamente at o sexto ms de
vida. Alm disso, algumas caractersticas das crianas, como o baixo peso ao nascer e
o sexo masculino podem ser apontados como fatores que dificultam a amamentao
exclusiva. O mesmo estudo mostrou que a implementao de quatro ou mais aes
de incentivo amamentao na rede pblica municipal pode aumentar em at duas
vezes a chance de amamentao exclusiva em crianas at o sexto ms de vida, o que
refora a importncia da implementao de polticas municipais de aleitamento materno
(VENANCIO, MONTEIRO, 2006).
Na Europa, um estudo multicntrico prospectivo mostrou que a mortalidade

devida enterocolite necrotizante foi 10,6 vezes maior entre prematuros que recebiam
somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento misto,
quando comparados a recm-nascidos alimentados exclusivamente com leite materno
(LUCAS e COLE 1990).
Existem evidncias de que no h necessidade de oferecer suplemento hdrico
para crianas amamentadas exclusivamente. Sachdev et al. (1991) mostraram que
crianas exclusivamente amamentadas so capazes de manter a homeostase hdrica
mesmo durante os meses de vero em um pas tropical, sob condies que aumentam
as perdas de gua, como altas temperaturas e clima seco.
Somando-se s vantagens j apresentadas, a amamentao exclusiva reduz
custos para as famlias e para o sistema de sade. Hospitais economizam com mamadeiras,
bicos e frmulas infantis; menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina
no ps-parto e para tratar infeces neonatais. Sanghvi (1996), aps revisar os custos
e benefcios da amamentao exclusiva em trs hospitais no Brasil, Honduras e Mxico,
concluiu que a promoo dessa prtica altamente custo-efetiva para a preveno de
episdios de diarreia e para o ganho de anos de vida ajustados por incapacidade.
Por todos os benefcios apresentados, a promoo do aleitamento materno
exclusivo considerada uma das mais vantajosas intervenes na sade (SANGHVI,
1996).
Estratgias para a proteo, promoo e apoio ao

aleitamento materno exclusivo
Giugliani (2001) aponta alguns dos principais obstculos prtica da
amamentao exclusiva, que incluem: o desconhecimento, por parte da populao em
geral, dos profissionais de sade e de gestores, sobre o real significado da amamentao
exclusiva e sua importncia; prticas inadequadas nos servios de sade, cabendo
destacar o papel das maternidades, que muitas vezes dificultam o estabelecimento da
amamentao exclusiva no promovendo contato pele a pele entre me e beb aps
o nascimento, separando mes e bebs por longos perodos, oferecendo suplementos
lcteos e impondo horrios rgidos para as mamadas, alm do uso de bicos artificiais;
prticas culturais e crenas, a exemplo do uso de chs, em nosso meio; a falta de
confiana das mes em prover adequada nutrio aos lactentes praticando o aleitamento
materno exclusivo; o trabalho materno; a promoo comercial das frmulas infantis e
outras situaes, como a da transmisso do HIV.

As pesquisas nacionais realizadas nas trs ltimas dcadas revelam
que a situao do AM no Brasil vem melhorando gradativamente. No tocante durao
Embora poucos estudos tenham testado estratgias para aumentar a

frequncia do aleitamento materno exclusivo, seus resultados permitem fazer algumas
inferncias, entre elas: a prtica da amamentao exclusiva pode ser ampliada com
diferentes estratgias, sendo que a orientao/aconselhamento individual parece resultar
no efeito mais consistente; o aconselhamento por pares parece ser a estratgia mais
efetiva; o forte envolvimento da comunidade, incluindo os homens, parece ser muito
34
35
Situao do aleitamento materno exclusivo no Brasil e seus

determinantes
efetivo; visitas domiciliares produzem mais efeitos que clnicas de lactao; as estratgias
mais eficientes so aquelas que iniciam nas primeiras semanas aps o parto, o perodo
mais crtico para o abandono da amamentao exclusiva; programas baseados somente
em hospitais aumentam a prevalncia de amamentao exclusiva, mas os efeitos podem
no ser duradouros (GIUGLIANI, 2001).
11. Sanghvi TG. Melhora da eficcia em funo dos custos da promoo do aleitamento
materno em maternidades. Resumo do estudo USAID/LAC HNS na Amrica Latina
(1992-1995). UNICEF New York Nutrition Section; 1996.
Tendo em vista os obstculos mencionados, estratgias como educao em

larga escala, adequao das prticas assistenciais, disseminao de mensagens sobre
amamentao exclusiva que levem em considerao as prticas culturais, apoio e
orientao s mulheres lactantes, garantia dos direitos reprodutivos e a implementao
da Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes so estratgias
fundamentais.
1. Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e
da Mulher - PNDS 2006. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. p.195-212.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas
Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais
Brasileiras e no Distrito Federal. Braslia, 2001.
4. Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on
admission for pneumonia during posneonatal period in Brazil: nested case controlstudy. Br Med J 1999; 318:1316-20.
12. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa Nacional sobre Demografia e
Sade. Rio de Janeiro: BEMFAM; 1997. p.125-38.
13. Venancio SI, Monteiro CA. A evoluo da prtica da amamentao nas dcadas de
70 e 80. Rev. Bras. Epidemiologia 1998; 1 (1):40-9.
14. Venancio SI; Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive
breastfeeding in So Paulo: a multilevel analysis. Public Health Nutrition, 2005 [no
prelo].
15. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Lombardi C, Fuchs SMC, Gigante LP, Nobre
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against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987; 2:317-22.
16. WHO. Expert consultation on the optimal duration of xclusive breastfeeding.
Conclusions and recommendations. Document A54/INF.DOC./4, Geneva, 28-30
March 2001.
17. WHO. WHA54.2, Geneva, 2001.
18. WHO. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions
of a consensus meeting held 68 November 2007 in Washington D.C., USA: WHO;
2008.
5. Feachem RG, Koblinsky MA. Interventions for the control of diarrhoeal diseases
among young children: promotion of breastfeeding. Bull. WHO 1984; 62(2):27191.
6. Giugliani E.R.J. Technical consultation on infant and young child feeding. How can
we increase exclusive breastfeeding; 2001 [mimeo].
7. Leach A, McArdle TF. Neonatal mortality in a rural area of the Gambia. Ann Trop
Pediatr 1999;19:33-43.
8. Lucas A, Cole TJ. Beast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 1990;
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9. Monteiro CA. O panorama da nutrio infantil nos anos 90. Cadernos de Polticas
Sociais, UNICEF, Srie Documentos para Discusso, 1. Braslia, 1997.
10. Sachdev HPS, Krishna J, Puri RK, Satyanarayana L, Kumar S. Water supplementation in
exclusively breasfed infants during summer in the tropics. Lancet 1991; 337: 929-33.
36
37
7. Tcnicas em Aleitamento
Ariani Impieri de Souza, Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra,
Vilneide Maria Santos Braga Digues Serva
Os apoios familiar, comunitrio e profissional so a base do sucesso da
amamentao.
Ouvir a mulher sobre seus anseios, dvidas e experincias anteriores faz
parte do processo de aprendizado da amamentao, apoiando-a e aumentando sua
autoconfiana.
Assim, tanto a mulher como o obstetra e todos os profissionais de sade (que
serviro de facilitadores para o incio e manuteno da amamentao) devem estar aptos
a manejar as tcnicas de amamentao, que tm como base o posicionamento, pega e
suco efetiva.
Posicionamento
A me pode estar sentada, deitada ou em p. O beb pode permanecer
sentado, deitado ou at em posio invertida (entre o brao e o lado do corpo da me).
O fundamental que ambos estejam confortveis e relaxados.
Existem quatro sinais indicativos da posio correta da criana:
O corpo e a cabea devem estar alinhados, de modo que a criana no necessite
virar a cabea para pegar a mama.

O corpo do beb deve estar encostado ao da me (abdome da criana em frente ao

abdome da me).
A me pode ser auxiliada a aproveitar o processo de procurar e

apreender o mamilo, que estimulado colocando-se este na bochecha do beb,
deixando-o explorar o peito com a lngua. Para tanto, a criana dever
permanecer calma e alerta, facilitando a pega da arola. Por isso importante
o profissional orientar a mulher para o reconhecimento dos sinais de aptido
para a amamentao como abrir a boca, esticar a lngua, virar a cabea para procurar
o peito; fazer movimentos ou sons de suco; sons suaves de gemido ou arrulhos;
colocar a mo na boca ou chupar/morder as mos, dedos, lenol ou qualquer
objeto que toque sua boca; fazer movimentos rpidos com os olhos fechados
ou abertos; movimentar a cabea para frente e para trs, franzindo as sobrancelhas,
ficar agitado e at chorar. importante ajudar a mulher a reconhecer
os comportamentos ou dicas da pr-amamentao, assim como, os sinais
de prontido para a amamentao, evitando que o beb chegue ao estgio
de agitao e choro. Se isso ocorrer, ele precisar ser acalmado para s ento
iniciar a mamada.
Deve-se ainda orientar a me a observar sinais de ejeo de leite,
como o vazamento da mama contralateral e a presena das contraes uterinas
(clicas uterinas no ps-parto imediato ou dores de tortos).
Suco Efetiva
Para que a suco seja efetiva, devem-se observar cinco pontos:
1. A boca do beb deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a arola.
2. O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a poro inferior
da arola, enquanto a parte superior da arola pode ser visualizada.
3. A lngua deve permanecer acoplada em torno do peito.
Seu queixo deve estar tocando o peito da me.
4. As bochechas devem ter aparncia arredondada.
A criana deve ser apoiada pelo brao da me, que envolve a cabea, o pescoo e
a parte superior do seu tronco. Em casos de crianas muito pequenas, a me deve
apoiar tambm suas ndegas com a mo.
5. A criana deve parecer tranquila com suco lenta, profunda e ritmada

e com perodos de atividade e pausa.
Pega
Para que haja suco efetiva, a criana deve abocanhar no s o mamilo, mas
principalmente toda ou a maior parte da arola. Esta pega correta proporciona a formao
de um grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o processo de suco. Os
ductos lactferos terminais, situados embaixo da arola, so assim pressionados pela
lngua contra o palato, iniciando-se a sada do leite, ajudada pelo reflexo de ejeo
mediado pela ocitocina.
Caso a pega seja s no mamilo, pode haver eroso e/ou fissura mamilar por
frico continuada. A criana pode ficar inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a
mamar, pois sem a presso dos ductos lactferos contra o palato, no h sada adequada
de leite, levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, sentir dor, podendo ento
ser desencadeado o processo de desmame precoce.
38
Antes de iniciar a pega, a mulher dever ser orientada a palpar a arola.

Se esta estiver trgida, ela deve ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega.
Se a mulher tiver mamas muito volumosas, pode pressionar a mama contra
a parede torcica, segurando-a e erguendo-a com a mo oposta (mama direita/mo
esquerda), colocando os quatro dedos juntos por baixo da mama e o polegar acima
da arola pega da mama em C.
No h necessidade de afastar a mama do nariz do beb, ele mesmo o far
se precisar, pendendo a cabea levemente para trs. Por esta razo, a mulher deve ser
orientada, quando necessrio, a segurar a mama longe da arola.
39
Tcnicas em Aleitamento
Deve-se promover o incio da amamentao j na sala de parto,
mantendo-se a livre demanda (a criana deve mamar sempre que desejar, sem
horrios estabelecidos, seja durante o dia ou durante a noite). O recm-nascido
em condies normais est pronto para sugar, imediatamente aps o parto,
entretanto, deve-se observar os comportamentos ou dicas da pr-amamentao.
Esses comportamentos incluem um breve descanso em estado de alerta para
se acostumar ao novo ambiente; levar as mos boca, fazendo tentativas de
suco, sons e toque nos mamilos com as mos; focar na arola, que serve como
alvo; movimentar-se em direo mama e procur-la; encontrar a rea da arola
e realizar a pega com a boca muito aberta.
Em cada mamada, ambas as mamas podero ser oferecidas, dependendo
da necessidade da criana. Deixe que a criana sugue o peito o tempo que desejar,
solte-o espontaneamente para s ento oferecer a outra mama. Na mamada
seguinte, deve-se comear pela mama que o beb mamou por ltimo. H, entretanto,
alguns bebs que no aceitam o segundo peito. Da a importncia de ensinar
mulher, desde o pr-natal, no ps-parto e nas consultas de seguimento,
as tcnicas de ordenha, para evitar o ingurgitamento.
Posio da me ao Amamentar
H vrias possibilidades de posies para amamentar. A mulher deve escolher
a mais confortvel que a deixe mais relaxada naquele momento.
Deitada
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as costas em travesseiros.
O beb dever permanecer tambm deitado de lado, proporcionando o contato
abdome/abdome. Os ombros do beb devem ser apoiados com os braos
da me para manter a posio adequada.

A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (posio til para as primeiras
horas ps-cesariana ou para aquela mulher com excedente lcteo muito grande).
A criana deve ficar deitada em decbito ventral, em cima da me.
Sentada

A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira ou cabeceira

da cama. Ela pode ainda cruzar as pernas ou ainda usar travesseiros sobre as coxas.
Colocar os ps em um pequeno banco para dar mais apoio, pode ser til.
A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou sentada (posio muito utilizada
em situaes especiais como crianas prematuras, fissuradas ou sindrmicas).
Trmino da Mamada

deste, para romper o vcuo e a criana soltar o peito sem machucar o mamilo. Ao
trmino da mamada, o mamilo fica levemente alongado e redondo, e no deve estar
achatado, nem com estrias vermelhas.
Amamentao de Gmeos
O benefcio da amamentao bem estabelecido para o lactente. A
amamentao de gmeos benfica, permitindo um crescimento adequado para
ambos os lactentes. A prtica de amamentar gmeos tem aumentado nos ltimos anos,
acompanhando o aumento na prevalncia de aleitamento materno. A produo de
leite materno na maioria das mulheres adequada demanda, isto , quanto mais os
lactentes sugam, maior a produo de leite. A maioria das mulheres tem leite suficiente
para amamentar filhos gmeos.
Um problema comum em gestaes mltiplas a maior prevalncia de
prematuridade e baixo-peso. Com a prematuridade esses bebs necessitam de cuidados
em unidades de terapia intensiva afastando-os das mes. Quando iniciam o aleitamento
materno a suco ainda dbil dificultando o ganho de peso.
O suporte dos profissionais de sade nessa fase fundamental. Encorajar as
mes da sua capacidade de nutrir seus filhos fundamental. Orientar a ordenha enquanto
os seus filhos permanecem na Unidade de Terapia Intensiva muito importante. Estudos
suportam que a introduo do leite materno para bebs prematuros diminui o risco de
enterocolite necrosante que comum em bebs prematuros.
Porm, prtica comum nos servios de sade que os prprios profissionais
prescrevam um leite suplementar mesmo que os bebs sejam de termo, isto tenham
nascido com 37 ou mais semanas de gestao e tenham peso adequado, com receio
que a produo de leite materno na fase de colostro, no seja suficiente e que os recmnascidos apresentem hipoglicemias.
As razes referidas pelas mulheres para a introduo de suplementos quando
esto amamentando gmeos so: produo inadequada, ingurgitamento das mamas,
mamilos retrados e doena materna. No entanto, os profissionais de sade devem estar
preparados para orientar e solucionar as dificuldades surgidas durante a amamentao.
O apoio familiar nas dificuldades fundamental. A participao familiar na
amamentao muito importante, e isso mais verdadeiro na amamentao de gmeos,
pois a dinmica da amamentao nos primeiros dias trabalhosa e exige a participao
de todos. Nos dias iniciais do aleitamento, deve-se orientar a amamentar cada lactente
separadamente, at se garantir uma boa pega dos dois recm-nascidos.
medida que a mulher se sente segura em relao pega e haja satisfao
dos bebs, ela deve iniciar as mamadas simultaneamente, de modo que ela possa ter
tempo para o seu prprio descanso. A me pode ficar sentada com um beb na forma
tradicional e o outro na posio invertida com o corpo desse beb embaixo da axila,
segurando sua cabea com a mo e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas
seguintes, deve-se fazer um rodzio de posies entre os bebs.
O ideal que o beb solte o peito espontaneamente. Se isto no ocorrer, a mulher

pode colocar a ponta do dedo mnimo na boca do beb pela comissura labial
40
41
Formulrio de Observao de Mamadas (segundo Helen Armstrong, com adaptaes).

Os itens entre parnteses referem-se apenas aos recm-nascidos.
Sinais de que a amamentao vai bem
Sinais de possvel dificuldade
Posio corporal
Me relaxada e confortvel
Me com ombros tensos e inclinada sobre o beb
Corpo do beb prximo ao da me
Corpo do beb distante do da me
Corpo e cabea do beb alinhados
O beb vira o pescoo
Queixo do beb tocando o peito
O queixo do beb no toca o peito
Ndegas do beb apoiadas
Somente os ombros/cabea apoiados
Respostas
O beb procura o peito quando sente fome
(o beb busca o peito)
Nenhuma resposta ao peito

(nenhuma busca observada)
O beb explora o peito com a lngua
O beb no est interessado no peito
Beb calmo e alerta ao peito
Beb irrequieto ou agitado
O beb mantm a pega da arola
O beb no mantm a pega da arola
Sinais de ejeo de leite, como

vazamento e clicas uterinas
Nenhum sinal de ejeo de leite
Estabelecimento de laos afetivos

A me segura o beb no colo com firmeza
A me segura o beb nervosamente ou fracamente
Ateno face a face da me
Nenhum contato ocular entre a me e o beb
Muito toque da me no beb
Me e beb quase no se tocam
Outra posio que pode ser adotada a me sentada confortavelmente, os dois

bebs sentados nas pernas da me e esta sustenta as cabeas de ambos. Com o progredir
da amamentao, outras posies surgem espontaneamente e, com o crescimento dos
bebs, eles mesmos escolhem as posies e mamas preferidas. importante verificar se
os bebs esto crescendo adequadamente.
Ponto importante: informe s nutrizes que a amamentao no para ser um
sofrimento e que comum acontecer algumas dificuldades no incio da lactao, porm
com o apoio familiar e a orientao de um profissional capacitado, elas sero superadas
e a amamentao ser bem-sucedida.
O apoio dos profissionais de sade na amamentao de gmeos fundamental.
O ideal que a purpera receba alta hospitalar com a amamentao dos gmeos j
estabelecida. Isto um benefcio que as maternidades devem instituir nas suas unidades,
mesmo que seja necessrio o prolongamento da permanncia hospitalar.
Solicitar apoio dos familiares e dar segurana para a famlia que a purpera
tem leite suficiente para os filhos tornando-os parceiros da amamentao. A garantia
de retorno ao servio de sade ou a presena dos agentes de sade com experincia
em aleitamento materno na comunidade fundamental para dar segurana me e
aos familiares da suficincia do leite materno para o crescimento adequado dos gmeos.
Um instrumento importante para os profissionais de sade ajudarem a mulher
a posicionar corretamente seu filho ao peito o Formulrio de Observao de Mamadas
(adaptado de Helen Armstrong).
Todos esses procedimentos devem ser orientados desde o pr-natal por uma
equipe multiprofissional, sendo o obstetra membro fundamental para o sucesso e
manuteno da amamentao.
Anatomia
Mamas macias e cheias
Mamas ingurgitadas e duras
Mamilos protrcteis, projetando-se para fora
Mamilos planos ou invertidos
Tecido mamrio com aparncia saudvel
Tecido mamrio com fissuras ou vermelhido
Mamas com aparncia arredondada
Mamas esticadas
1. Breastfeeding counselling: a training course. Documento no publicado WHO/

CDR/93.36 (UNICEF/NUT/93.14). Disponvel sob pedido em Health Systems and
Community Health, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
Health Organization, 1995, 73: 461-468.
Boca bem aberta
Boca quase fechada, fazendo um bico para a frente
2. Flidel-Rimon O, Shinwell ES. Breast feeding twins and high multiples. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2006 Sep; 91(5): F377-80
Lbio inferior projeta-se para fora
Lbio inferior virado para dentro
Lngua acoplada em torno do peito
No se v a lngua do beb
Bochechas de aparncia arredondada
Bochechas tensas ou encovadas
Suco lenta e profunda em perodos de atividade

e pausa
Suces rpidas, com estalidos
Suco
possvel ver ou ouvir a deglutio
Podem-se ouvir estalos dos lbios, mas no a

deglutio
3. Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Iniciativa Hospital Amigo da Criana:
revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 3: Promovendo e
incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20 horas
para equipes de maternidades. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
4. HIAC. Programa nacional de incentivo ao aleitamento materno: manejo e promoo
ao aleitamento materno. Braslia 1993; Ministrio da Sade.
Tempo gasto com suco

O beb solta o peito naturalmente,
aps mamar por determinado tempo
A me tira o beb do peito
42
43
5. Howard CR, Howard FM. Management of breastfeeding when the mother is ill.
Clinical Obstetrics & Gynecology 47(3)683-695, September, 2004.
6. King FS. Como ajudar as mes a amamentar. Braslia. Ministrio da Sade, 2001;
pg.54-64
7. Ministrio da Sade. Manual de Promoo do Aleitamento Materno: Normas
Tcnicas. 2 edio. Braslia, 1997.
8. UNICEF/OMS. Manejo e promoo do aleitamento materno num hospital amigo da
criana: curso de 18 horas para equipes de maternidades. Janeiro 1993.
9. Vinha VHP. Projeto aleitamento materno: autocuidado com a mama puerperal. So
Paulo: Servier 1994; 1ed pg.21-101.
10. WHO/UNICEF. Breastfeeding counseling: A training course. Trainers Guide, 1997.
11. World Health Organization/UNICEF. Breastfeeding counselling: A training course.
Geneva: World Health Organization/UNICEF;1993.
8. Principais Intercorrncias Maternas Locais

Margarida Silva Nascimento, Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino,
Guilherme Negro de Souza
Introduo
As intercorrncias mamrias so as principais causas de desmame precoce,
por causa da dor e, quando no tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites,
abscessos mamrios e at mesmo septicemia. Pelo seu carter emergencial, estas
complicaes costumam ser atendidas nos servios de Pronto Socorro ou nos Bancos
de Leiteo Humano. O obstetra nem sempre toma conhecimento, mesmo podendo ser
ele o primeiro profissional a ser procurado pela me aflita diante da situao, devendo
estar capacitado e abandonar antiga atitude passiva de que amamentao coisa para
enfermeiros e pediatras. Desta forma deve adotar uma postura de participao ativa
junto aos demais profissionais da equipe de sade que cuidam do binmio me e filho(a).
Classificao das Principais Intercorrncias Locais

A presena destas manifestaes atesta a falta de apoio e orientao s mes
por parte dos profissionais e dos servios de sade que necessitam rever suas prticas e
condutas. Para facilitar o seu manejo elas esto agrupadas em:
Intercorrncias precoces
Mamilares: mamilos doloridos; bolhas mamilares; fissuras; monilase mamilar.
Mamrias: mamas doloridas; ingurgitamento mamrio.
Intercorrncias tardias
Ducto lactfero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamrio; mastite crnica/
fistulas lcteas.
Intercorrncias mamrias precoces

O aleitamento materno no deve ser um processo doloroso, assim dever a
lactante ser orientada desde o incio da amamentao para evitar o desmame precoce.
O tratamento para todas, exceo da monilase, segue as mesmas orientaes e ser
abordado ao final deste tpico.
Intercorrncias mamilares
Mamilos doloridos
Aps a descida do leite, durante a suco, os mamilos tornam-se sensveis,
planos e distendidos, dificultando a pega do beb.
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45
Diagnstico
Diagnstico
Histria clnica: dor de intensidade varivel quando o beb suga.
Histria clnica: dor penetrante com sensao de ardor ou prurido nos mamilos.
Exame fsico: inspeo, os mamilos tem aspecto normal, mas podem perder sua
proeminncia com diminuio da proctratilidade.
Exame fsico da me:
Bolhas mamilares
So traumas mamilares quase imperceptveis que se instalam quando o beb
suga a ponta do mamilo numa pega incorreta. Formam-se pequenas bolhas com
descolamento da pele que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnstico.
Quando no tratadas, evoluem para a mais dolorosa - a da ponta do mamilo.
Mamas: inspeo, os mamilos podem se apresentar avermelhados, irritados,

com placas e pontos esbranquiados ou mesmo com aspecto normal, quando o nico
sinal a persistncia da dor, mesmo com a pega adequada.
Genitlia: Infeco fngica na vagina, vulva ou regio inguinal.

Exame fsico do beb:

Boca: apresenta lngua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas.
Diagnstico
Genitlia: hiperemia em genitlia, ndegas ou regio inguinal.
Histria clnica: intensa dor na poro terminal do mamilo quando o beb suga.

Exame fsico: inspeo, observa-se o descolamento da pele e, aps a mamada, o

mamilo fica enrugado.
Fissuras mamilares
So traumas com ruptura do tecido, uni ou bilateral, com forma e localizao
variadas, sendo a principal causa de desmame precoce.
Tratamento
importante tratar ao mesmo tempo a me e o beb para evitar o ciclo
viciosoda monilase entre eles.
Local

Creme fungicida (nistatina ou miconazol): espalhar uma fina camada do creme

nos mamilos durante o intervalo das mamadas de 3 a 4 vezes ao dia at o
desaparecimento das leses.
Violeta de Genciana em soluo a 0,5 ou 1%: aplicar nos mamilos uma vez ao dia
durante 3 a 5 dias. Apesar de eficaz, no se recomenda o uso da violeta pela fixao
prolongada do pigmento pele induzindo a me a lavar vrias vezes o mamilo na
tentativa de retirar a colorao violcea o que agravaria a leso.
Diagnstico
Histria clinica: dor mamilar intensa, por vezes lancinante, que faz a me chorar
quando o beb suga.

Exame fsico: inspeo observa-se leso mamilar de diversos tipos descritos a

seguir:
Fissura de base mamilar: a leso circunda parcial ou totalmente a base do mamilo.
Fissura do bico mamilar: leso em linha reta nica ou em forma radiada com
leses mltiplas.
Fissura de ponta de mamilo: a leso se apresenta na poro terminal do mamilo.
Fissura mista: leses na base e na ponta do mamilo.
Vaginal

Cuidados Gerais

Deixar os mamilos em contato com o ar e expor ao sol para ajudar a cicatrizao.
Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminuem a ventilao e podem ser

fonte de germes quando no bem esterilizados (ferver por 20 minutos, diariamente).
Higiene cuidadosa das mos ao sair do sanitrio e for cuidar do beb.
Monilase mamilar
Infeco fngica dos mamilos que ocorre por contaminao da me portadora
de candidase (Candida Albicans) ou do beb que adquiriu no canal do parto monilase
oral (sapinho).
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Creme fungicida (miconazol) aplicao vaginal durante 7 noites e nas reas vulvoinguinais 2 a 3 vezes ao dia at o desaparecimento das leses.
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Tratamento do beb
Preveno dos traumas mamilares
Oral
Conhecer as causas:
Mau posicionamento e pega incorreta;
Soluo de nistatina a 100.000 UI/ml: umedecer um algodo com a soluo e passar

suavemente em toda cavidade oral no intervalo das mamadas ou instilar 1mL na
boca do beb 4 vezes ao dia at o desaparecimento das leses.
Uso inadequado de bombas esvaziadoras;
Genitlia
Colocao do dedo da me na arola;
Uso de cremes, leos e sabonetes;
Creme fungicida (nistatina e miconazol): passar fina camada 3 vezes ao dia na

genitlia, ndegas e/ou regio inguinal.
Cuidados Gerais

Manter seca e limpa a rea em contato com a fralda.
Intercorrncias mamrias
Tcnica incorreta de retirar do peito;

Amamentao com arola distendida e endurecida;
Malformaes mamilares;
Freio lingual curto;
Mamas doloridas
Monilase.
No curso do processo fisiolgico da descida do leite as mamas podem ficar

doloridas devido ao rpido afluxo de leite, aumento de volume, congesto vascular e
edema linftico dos tecidos mamrios. Este fenmeno bilateral.
Assistncia aos traumas mamilares

Inicialmente esvaziar a arola;
Diagnstico
Histria clnica: dor, com mamas quentes e pesadas.

Exame fsico: mamas tensas com aumento da rede vascular superficial (rede de
Haller). O leite flui sem dificuldade expresso manual.
Correo da posio de suco e orientao sobre boa pega;

Iniciar a mamada na mama com menos dor;
Deixar gotas de leite nos mamilos aps as mamadas;
Ingurgitamento mamrio
Exposio das mamas ao ar e sol;
Quando o leite no retirado em quantidade suficiente leva a estase do fluxo

lcteo ocasionando o ingurgitamento mamrio.
No usar produtos qumicos e sabonetes nos mamilos;
Diagnstico
Tratamento da monilase.
Histria clinica: dor mamria bilateral e aumento da temperatura local e corporal por
menos de 24 horas, conhecida como febre do leite.

Novas possibilidades para cicatrizao: infuso de hortel e lanolina pura;
Exame fsico: mamas brilhantes e compactas pela distenso. O leite flui com
dificuldade expresso manual.
Tratamento geral das intercorrncias locais precoces

Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentao na
primeira hora aps o nascimento, estimulando a permanncia em alojamento
conjunto.
Ajudar a me a estabelecer boa pega e posio adequada do beb: faz a dor
mamria desaparecer e a suco torna-se confortvel para a me.
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Diagnstico
Interveno e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata me logo s primeiras

queixas de dor mamria evita complicaes.
Ordenhar e massagear as mamas (vide captulo sobre tcnicas de amamentao):

capacitar as mes para que elas prprias realizem esses procedimentos, nos intervalos
das mamadas para evitar estase lctea.
Sugerir me expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15 minutos ao dia: esta

prtica pode facilitar a cicatrizao de fissuras e monilase mamilares, a pesar de seus
benefcios serem questionveis.
Usar compressas frias ou quentes: aplicar compressa fria no intervalo das mamadas
pode diminuir a dor e o edema; a compressa quente antes de amamentar, estimula
o reflexo da ocitocina favorecendo o afluxo do leite. Atualmente esta prtica no
recomendada, principalmente se a me realiza em domiclio, pois movida pelo
desespero da dor, tende a exagerar na temperatura (muito quente ou muito gelada),
podendo ocasionar queimaduras.
Ajudar a me a estabelecer uma boa pega:
Evitar lavar os mamilos vrias vezes ao dia: a lavagem excessiva com sabes resseca
a pele mamilar. Orientar a me a espalhar o prprio leite ordenhado para hidratar e
lubrificar a arola.
Mastite aguda
Evitar o uso de protetores mamilares: alm de confundir a pega, diminuem a

ventilao.
Aconselhar no usar cremes, loes e pomadas ditas cicatrizantes: podem irritar

a pele e diminuir a ventilao; as fissuras so agravadas quando a me tenta retirar
estes produtos. No h evidncias de que sejam teis.
Orientar como retirar o beb do peito antes do trmino da mamada: puxar

bruscamente o beb do peito pode traumatizar o mamilo quando a me necessita
interromper a mamada ou o beb dorme ao seio. Demonstre como proceder:
interpor o dedo mnimo por entre os maxilares no canto da boca da criana para
desfazer a presso.
Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido: este recurso pode ajudar se
a dor inibe o reflexo da ocitocina; oferecer a mama sadia e aps a ejeo do leite
passar para a mama afetada.
Amamentar o beb em diferentes posies: segurar o beb variando a posio pode

ser til principalmente em caso de fissuras: amamentar deitada, e passar o corpo do
beb por baixo do brao. Mudar as posies numa mesma mamada ajuda a esvaziar
todos os lbulos.
Histria clnica: dor localizada com sensao de caroo em um ponto da mama.

Exame fsico: inspeo nota-se uma rea avermelhada e endurecida.
Tratamento
Orientar a me a massagear suavemente a rea afetada: esta tcnica fluidifica o leite
por transferncia de energia cintica e estimula o reflexo da ocitocina.
Segurar o beb em diversas posies durante a mamada.

Verificar e corrigir compresso de roupas ou dos dedos da me neste ponto (dedos
em tesoura).
A mastite aguda lactacional ou puerperal uma mastopatia inflamatria

aguda, de origem infecciosa, causada por estase lctea em um ducto, ocasionando a
proliferao de bactrias no tecido mamrio. A incidncia acomete 2 a 6% das lactantes,
principalmente primparas com dificuldade na amamentao e por tegumento cutneo
mais tnue e em pacientes com histrico de mastoplastia redutora com traumas
mamilares e/ou leso ductal extensa no ato operatrio. A demora no diagnstico e
tratamento adequados a maior causa de diminuio na produo de leite e parada da
amamentao, como tambm alterao na resposta imunolgica local, favorecendo a
transmisso vertical de infeces como o HIV-1, herpes e citomegalovrus; pode evoluir
para abscesso mamrio em torno de 3-11% ou at mesmo septicemia.
Os tipos principais de mastite so:
Epidmica: causadas por cepas altamente virulentas de Staphylococcus aureus
produtoras de penicilinase, de aparecimento at o 4 dia ps-parto e relacionada s
piodermites do recm-nascido que contaminam a purpera por contato direto; entidade
rara relacionada aos controles de infeco hospitalar.
Endmica (no-epidmica ou espordica): o Staphylococcus aureus o
principal agente etiolgico, presente em mais de 60% dos casos, porm podemos
encontrar Staphylococcus epidermides, Streptococcus grupo B (ligado mastite
bilateral), E.coli, Pseudomonas, Serratia e Enterobacter (formas necrosantes e ulceradas).
Acomete frequentemente na 2 semana de puerprio e no desmame.
Intercorrncias tardias das mamas
Existem fatores predisponentes para o aparecimento destas leses:
Ducto lactfero bloqueado
Fatores gerais: cansao por excesso de tarefas, estresse psicolgico, tempo de

sono reduzido levam diminuio do estado imunolgico.
O acmulo e espessamento do leite em um segmento mamrio bloqueia o ducto lactfero

com estase lctea; geralmente unilateral e no h comprometimento sistmico da me.]
Fatores locais: ingurgitamento mamrio, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras
50
51
so a principal causa de mastite por apresentarem soluo de continuidade, servindo

como porta de entrada para germes.
Cuidados Gerais
Mastite lobar: acomete uma regio ou lbulo. o tipo mais frequente.
O melhor tratamento para as mastites o esvaziamento da mama afetada

atravs de ordenha manual intermitente (3/3 horas) na vigncia de antibioticoterapia,
pois as bactrias secretadas no leite no so patognicas ao recm-nascido ou lactente;
recomenda-se a boa sustentao das mamas para evitar estase lctea nas pores
inferiores e laterais das mamas. importante insistir que, de um modo geral, no h
indicao para inibir a lactao.
Mastite ampolar: acomete parte ou toda a arola.
Abscesso Mamrio
Mastite glandular: toda glndula mamria afetada.
Diagnstico
um processo infeccioso agudo que se instala no curso da mastite no tratada,

podendo ser nico ou mltiplo na mesma mama. Quando no h interveno precoce
pode evoluir com necrose do tecido mamrio, necessitando cirurgia plstica reparadora.
Histria clnica: intensa dor e vermelhido da mama afetada, associados a febre

(precedida ou no de calafrios), mal estar e prostrao.
Diagnstico
Exame fsico: temperatura corporal acima de 38C; mama hiperemiada, dolorosa

com edema subcutneo e at secreo mamilar purulenta
Evoluo: plastro doloroso com pontos de flutuao (abscesso) e tendncia

fistulizao e necrose de pele.
Laboratorial: hemograma (pode apresentar leucocitose com desvio esquerda).
Imagem: a ultrassonografia pode ser utilizada para localizao e puno guiada

para esvaziamento de abscessos nicos e profundos, como tambm para envio de
cultura e antibiograma. A mamografia est indicada somente na suspeita de mastite
carcinomatosa.
Quanto sua localizao as mastites podem ser:

Classificao das mastites (critrios de Vinha)
Tratamento

Forma inicial: hidratao oral, analgsicos (paracetamol) e anti-inflamatrios

(piroxican ou ibuprofeno).
Mastite epidmica: encontramos estafilococos resistentes s oxacilinas

e deve-se manter a paciente internada com antibioticoterapia intravenosa
at resultado de cultura com antibiograma. Indica-se inicialmente Clindamicina
600mg 6/6h ou Cefazolina 2g 8/8h + Metronidazol 500mg 8/8h ou Levofloxacino
500mg 1x/dia + Metronidazol 500mg 8/8h por 7-10 dias.
Mastite
endmica:
usar
antibiticos
orais
penicilinase
resistentes
ou cefalosporinas com cobertura para estafilococos produtores de betalactamases.
O uso intravenoso reservado para os casos mais graves semelhante
mastite epidmica. Indica-se terapia oral com Cefalexina 500mg 6/6h
ou Clindamicina 600mg 6/6h por 7-10 dias.
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Histria clinica: intensa dor na mama com rea quente, endurecida e avermelhada,
alm de agravamento do estado geral materno apresentando febre, calafrio e
prostrao.
Exame fsico: abscesso nico ou mltiplos com ponto de flutuao.
Tratamento
Clnico: semelhante mastite lactacional endmica.
Cirrgico: indicado anestesia geral para drenagem ampla da rea afetada com
explorao no sentido radial das lojas com lise de septos e lavagem exaustiva local
com soro fisiolgico e remoo de eventuais reas necrticas da pele. Recomendase posicionar o dreno afastado da arola, de modo a permitir a continuidade do
aleitamento materno. Quando for invivel, deve-se suspender provisoriamente a
amamentao do lado afetado at a retirada do dreno, mantendo-se a ordenha
intermitente desta mama. Estudos recentes mostram que, no raro, a puno
esvaziadora pode ser to eficiente quanto a drenagem cirrgica.
Mastite crnica/ fistulas lcteas

uma intercorrncia tardia que se instala meses aps um quadro de mastite
aguda ou abscesso mamrio, caracterizada pela presena de tecido conjuntivo e
fenmenos exsudativos no parnquima mamrio. Depois de surtos recidivantes, drena
espontaneamente em diversos pontos da mama formando-se fstulas lcteas.
Diagnstico

Histria clinica: aparecimento de tumorao meses aps a amamentao com

drenagem espontnea de contedo amarelado.
Exame fsico: presena de abscessos ou fstulas mltiplas drenando exsudato seroso

ou substncia lctea, podendo apresentar tecido necrosado em algumas reas.
53
Tratamento

Cirrgico: a tcnica mais eficaz a resseco completa do sistema ductal

patolgico. Geralmente um procedimento realizado por mastologista ou cirurgio,
necessitando por vezes, cirurgia plstica reparadora.
Exame anatomopatolgico: para afastar neoplasias e identificar infeces

especficas.
Clinico: uso de antibiticos habituais no pr e ps-operatrio.
6. 6. Kasales CJ, Han B, Smith JS Jr, Chetlen AL, Kaneda HJ, Shereef S.
Nonpuerperal mastitis and subareolar abscess of the breast. AJR Am J
Roentgenol.2014 Feb;202(2):W133-9.
7. 7. Kataria K,Srivastava A,Dhar A. Management oflactationalmastitisand breast
abscesses: review of current knowledge and practice. Indian J Surg 2013 Dec;
75(6):430-5.
8. 8. Souza GN, Souza E, Camano L. Mastite lactacional. Diagnstico e Tratamento
2006. Manole vol 2: 1783-8.
CONSIDERAES FINAIS
O acompanhamento pr-natal adequado o perodo ideal para orientaes
sobre o preparo das papilas (mamilos invertidos e umbilicados), tcnica correta da
amamentao (postura correta e higiene da papila), evitar ingurgitamento mamrio e
terapia precoce das fissuras mamilares.
As equipes de sade devem incentivar, apoiar e principalmente capacitar as
mes para que elas tornem-se aptas a vencer qualquer dificuldade durante o processo
de amamentao.
Lembrar que a trade: (1) amamentar sob livre demanda; (2) estabelecer boa
pega; (3) ordenhar/massagear as mamas para a retirada do leite so os fatores mais
importantes para o sucesso do aleitamento materno.
1. 1. Betzold CM. An update on the recognition and management oflactationalbreast
inflammation. J Midwifery Womens Health.2007 Nov-Dec;52(6):595-605.
2. 2. Debord MP,Poirier E,Delgado H,Charlot M,Colin C,Raudrant D,Golfier F,Dupuis
O. Lactational breast abscesses: Do we still need surgery? J Gynecol Obstet Biol
Reprod. 2015 May 11.
3. 3. Dufour S, Dohoo IR, Barkema HW, Descteaux L, Devries TJ, Reyher KK, Roy
JP, Scholl DT. Manageable risk factors associated with the lactational incidence,
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4. 4. HIAC. Programa nacional de incentivo ao aleitamento materno: manejo e
promoo ao aleitamento materno. Braslia 1993; Ministrio da Sade.
5. 5. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women.
Cochrane Database Syst Rev.2013 Feb 28;2:CD005458. doi: 10.1002/14651858.
CD005458.pub3.
54
55
9. Amamentao, Esttica e Cirurgia Plstica

Lauro Jos Victor Avellan Neves
Amamentao e ptose mamria

Um dos maiores mitos sobre amamentao que o ato de amamentar provoca
a queda das mamas. Evidncias cientficas demonstram que a amamentao no
um fator de risco independente relacionado ptose mamria ou a seu agravamento.
Estudos sobre a amamentao e esttica das mamas demonstram que a idade avanada,
obesidade, mamas grandes, tabagismo e gestaes repetidas so fatores de risco
independentes para a queda das mamas. Ao compararem mulheres que amamentaram
ou no aps o parto, a amamentao no foi considerado um fator de risco independente
relacionado queda mamria.
A esttica mamria depende da proporo entre os componentes mamrios
(tecido conjuntivo e ligamentar, tecido gorduroso e tecido glandular) a pele e seu arranjo
no trax. O tamanho, a forma e a consistncia das mamas so determinados pelas
caractersticas genticas de cada mulher e fatores ambientais. A gravidade a fora que
atua sobre as mamas e com o tempo responsvel pela queda mamria. Alguns fatores
ambientais podem acelerar o processo de queda. O tabagismo enfraquece o sistema
ligamentar de sustentao mamria e promove a perda da elasticidade da pele deixando
as mamas mais suscetveis fora da gravidade. A obesidade aumenta contedo adiposo
e o volume das mamas, distendendo a pele, sobrecarregando o sistema ligamentar e
favorecendo a ptose. A gravidez provoca proliferao do tecido glandular com distenso
das estruturas ligamentares e da pele. Aps a amamentao ou logo aps o parto,
quando a mulher no amamenta, o tecido mamrio glandular involui. Os ligamentos
de sustentao mamria e a pele apesar de possurem certa elasticidade (determinada
por fatores genticos) no voltam mesma posio anterior, apresentando um grau de
relaxamento. O resultado uma desproporo entre continente e contedo que leva a
queda das mamas. Quando no h controle adequado do peso durante a gestao, este
efeito agravado pela obesidade e aumento do tecido adiposo mamrio.
glndula mamria durante a operao. A inciso permite a colocao dos implantes

atrs da glndula sem a necessidade de cort-la, com preservao dos ductos mamrios
e possibilitando a amamentao. Quando os implantes so inseridos pela arola a
glndula mamria seccionada. Neste caso, h risco de leso de ductos mamrios e
alterao na conduo e produo do leite. Apesar disto, mesmo quando a prtese
inserida pela arola, grande parte da glndula preservada e na grande maioria dos
casos amamentao possvel. Portanto, podemos afirmar que como h preservao da
glndula mamria a presena de prteses de silicone no impede a amamentao. Em
mulheres que desejam ter filhos deve-se dar preferncia pela insero das prteses pelo
sulco mamrio ou axila.
A segunda dvida se a amamentao danifica as prteses. As prteses
so produzidas com vrias camadas de elastmero resistente a trao. As normas
internacionais exigem que os implantes passem por testes de resistncia sem ruptura.
No teste de impacto um peso de 4,4kg lanado sobre o implante em queda vertical,
no teste de ruptura esttica o implante colocado em um aparelho de compresso e
deve suportar por uma presso de at 500 kg e no teste de fadiga pressionado contra
um suporte e submetido a 2 milhes de ciclos de movimentos circulares. Estes testes
de qualidade mostram que as prteses so resistentes a foras muito superiores fora
produzida pela boca do lactente. A suco do beb uma fora pequena incapaz de
causar ruptura da prtese.
Outra dvida se o silicone passa para o leite e pode fazer mal para o beb.
Estudos demonstram que no existem diferenas significativas entre a dosagem de
silicone no leite materno das mulheres com prteses de silicone e das mulheres sem
prteses de silicone. O silicone est presente na maioria dos alimentos e lquidos. O leite
de vaca e o leite em p preparado para lactentes apresentam nveis de silicone cerca de
10 vezes maiores que o leite materno das mulheres que possuem implantes de silicone.
Sendo assim, o leite materno das mulheres que tem prteses de silicone considerado
seguro para a amamentao.
O fato de muitas mulheres apresentarem queda das mamas aps a amamentao

est mais relacionado gestao com as alteraes fisiolgicas das mamas e ao ganho
de peso do que com a amamentao.
Conclumos que as mulheres que possuem prteses de silicone nas mamas

podem e devem amamentar. Lembramos que todas as mulheres com prteses de silicone
devem manter um controle anual com o cirurgio plstico que ir avaliar a integridade
dos implantes. Este controle no deve ser interrompido mesmo durante a gestao ou
lactao.
Prteses de silicone e amamentao
Mamoplastia redutora e amamentao
A mamoplastia de aumento com prteses de silicone est entre as cirurgias

plsticas mais realizadas no Brasil. Cerca de cento e cinquenta mil mulheres se submetem
a esta operao a cada ano. Muitas destas mulheres engravidam, mas ficam inseguras
no momento da amamentao. Existem trs dvidas muito frequentes sobre as prteses
de silicone e a amamentao.
A mamoplastia redutora tem o objetivo de tratar a hipertrofia mamria que

alm de afetar a esttica feminina pode causar alteraes fsicas como m postura,
dermatoses, dores nas costas, nos ombros e nas mamas. Na mamoplastia redutora, parte
da glndula mamria retirada, o complexo areolomamilar reposicionado e a glndula
mamria remanescente remodelada. Aps a gestao, o tecido glandular mamrio
remanescente capaz de produzir leite e dependendo da cicatrizao interna, os ductos
mamrios so capazes de conduzir este leite ao mamilo possibilitando a amamentao.
A primeira se as mulheres com prteses de silicone so capazes ou no de

amamentar. Na mamoplastia de aumento as prteses de silicone so posicionadas abaixo
da glndula mamria, do msculo peitoral maior ou de sua fscia, sempre abaixo do
tecido glandular mamrio. A insero das prteses pode ser pelo sulco mamrio (por
baixo da mama), pelas axilas ou pela arola. Nas duas primeiras tcnicas no h dano
56
Como existem vrias tcnicas de mamoplastia redutora e poucos estudos

relacionados amamentao no existe um consenso sobre o percentual de mulheres
que conseguem amamentar aps uma mamoplastia redutora. Porm, estudos mostram
57
que apenas 20% das mulheres submetidas mamoplastia redutora que tentam
amamentar no conseguem. No entanto, cerca de 50% das mulheres submetidas
mamoplastia redutora sequer tentam amamentar por serem desencorajadas por mdicos
ou enfermeiras. Podemos dizer que a maioria das mulheres submetidas mamoplastia
redutora mantm a capacidade de amamentao. Portanto, todas as mulheres
submetidas mamoplastia redutora devem ser encorajadas a amamentar.

Andrade RA; Coca KP; Abro ACFV. Padro de aleitamento materno no primeiro
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10. Complicao da Amamentao PsMamoplastia

Antonio Fernandes Lages, Cinthia Netto de Barros
As cirurgias plsticas mamrias so realizadas por diversas razes desde as
reconstrues por malformaes congnitas, ps-traumatismo ou ps-mastectomias,
mas a principal razo continua sendo a esttica, objetivando melhorar ou recuperar
o aspecto original, forma e volume mamrio. Nos Estados Unidos, a mamoplastia de
aumento sempre foi a cirurgia mamria mais realizada, mantendo crescimento ano a
ano, tendo sido realizadas 307.000 cirurgias em 2011, enquanto que em 2000 foram
realizadas 214.000, o que significou evoluo de 45% no perodo.
Em relao as cirurgias plsticas estticas h uma grande influncia cultural, e
no Brasil verificamos nas ltimas dcadas uma alterao radical no padro cultural em
relao ao tamanho das mamas. Enquanto a cirurgia mamria mais realizada at os anos
80 era a mamoplastia redutora, essa preferncia foi alterada nos anos 90, quando as
mulheres passaram a realizar a mamoplastia de aumento com incluso de prteses em
grande nmero.
Conforme publicao da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica, a mamoplastia
de aumento j a cirurgia plstica mais realizada no Brasil, significando 21% de todas
Tab 1 - Distribuio de Cirurgias Plsticas de mdio e grande porte realizadas no Brasil entre
setembro de 2007 e agosto de 2008
Total de Cirurgias Plsticas
629.000
Cirurgias Plsticas no estticas
169.830
27%
Cirurgias Plsticas estticas
459.170
73%
Mamoplastia
151.526
33% das cirurgias estticas
Mamoplastia de aumento
96.426
Mamoplastia redutora
55.100
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica - pesquisa Datafolha - Cirurgia Plstica no Brasil janeiro de 2009 - www.cirurgiaplastica.org.br
as cirurgias estticas (excetuando-se pequenas cirurgias)

Em relao amamentao aps Mamoplastia podemos dizer que em principio
qualquer procedimento cirrgico sobre as mamas pode influenciar no sucesso deste
processo em virtude dos mecanismos envolvidos no apenas no incio da produo do
leite, mas tambm na retirada do mesmo pelo recm-nascido e manuteno da produo
em volume suficiente. Felizmente, os procedimentos menores, que no envolvem os
mamilos, geralmente no influenciam na lactao por atingirem pequenos segmentos
mamrios. Quanto s cirurgias maiores, podemos ter leses de ductos ou mesmo seco
de unidades produtoras de leite ou mesmo a via de acesso pode influenciar no fluxo de
leite e dificultar a produo e ou retirada do leite. Apesar disto, na quase totalidade dos
casos, nunca devemos afirmar que uma paciente no poder amamentar at que chegue
58
59
aos primeiros cinco a dez dias ps-parto, quandopoderemos avaliar definitivamente a

capacidade de produzir e garantir um fluxo adequado de leite para o recm-nascido.
Devemos ento manter um otimismo responsvel, estimulando a paciente a tentar, mas
ao mesmo tempo procurando prepar-la para a possibilidade de insucesso de forma que
no haja frustrao e sentimento de culpa no caso de insucesso.
na unidade com obstruo haver absoro do leite e diminuio da produo lctea

pela liberao local do fator inibidor da lactao. Nos casos que envolvem mais de uma
unidade dificilmente ser possvel a amamentao. A transposio pode envolver ainda
leso de ductos principais o que pode ser evidenciado por exame clnico, avaliandose a regio retroareolar pela palpao e constatando a dissociao entre o mamilo e
parnquima, o que inviabiliza qualquer tentativa de amamentao. Lembramos ainda
que a transposio do complexo aureolo mamilar leva essa regio a ter uma circulao
terminal ento necessrio muita ateno ao conduzir casos de mastite nessas pacientes
envolvendo a regio.
Mamoplastia Redutora
Em relao mamoplastia redutora so vrias as tcnicas utilizadas, pois no
h uma tcnica nica que se aplique a todos os tamanhos e formas mamrias no sendo
possvel generalizar a sua influncia na amamentao. Tendo em vista que as tcnicas
geralmente envolvem grandes incises, disseces de retalhos de pele, mobilizao de
complexo aureolo mamilar e todo o processo cicatricial posterior, podemos ver que h
muitos fatores que podem influenciar a futura amamentao. Para analisar a possvel
influncia, ser necessrio saber o tamanho anterior das mamas, a tcnica empregada,
curso da cicatrizao e possveis complicaes ps-operatrias ocorridas. Caso a paciente
tenha amamentado anteriormente necessrio obter informaes sobre o incio e
transcurso da amamentao.
Principais possibilidades de transtornos da amamentao

Reduo de parnquima a quantidade de reduo do parnquima ser
determinada pelo volume prvio das mamas e a expectativa da paciente. As tcnicas de
mamoplastia redutora via de regra incluem retirada de um triangulo do tecido da juno
dos quadrantes inferiores da mama, uma regio pobre em unidades produtoras de leite,
o que diminui o impacto sobre a produo de leite, tornando esta uma complicao
pouco frequente exceto para mamas muito grandes e que a paciente deseja grande
reduo o que leva a necessidade de resseco de poro maior de tecido mamrio,
incluindo grande parte ou todo o quadrante central, o que diminui muito o parnquima
remanescente aumentando a possibilidade hipogalactia. Tendo sido diagnosticado
o quadro de hipogalactia, e desde que esteja comprovada a permeabilidade das vias
condutoras de leite, a conduta ser a estimulao, com mamadas mais frequentes,
assim como retirada de leite esvaziando a mama completamente de forma a manter a
produo de leite. Para isto, fundamental a atuao em conjunto com o pediatra de
forma a garantir a nutrio adequada do recm-nascido, complementando as mamadas
em caso de necessidade.
Transposio de complexo aureolo-mamilar este procedimento tem como
potencial consequncia diminuio da sensibilidade, diminuio da irrigao sangunea
e leso de ductos que podem diminuir o estmulo comprometendo a produo lctea
ou dificultar a drenagem levando aos quadros de ingurgitamento com drenagem
insuficiente. Lembramos sempre que os ductos mamrios so em nmero de oito a
doze, cada um responsvel pela drenagem de uma unidade produtora de leite e que
por uma questo de defesa contra infeces eles no se anastomozam, ou seja, em
caso de fibrose com obstruo de um ducto, aquela unidade no tem como escoar sua
produo de leite caracterizando o ingurgitamento perifrico, se apresentando como
uma rea dolorosa, endurecida e hiperemiada em forma triangular com o vrtice na
direo do mamilo e abrindo em direo a periferia de onde deveria estar fluindo o
leite que est represado. Esses casos devem ser acompanhados e caso a produo das
unidades restantes seja suficiente, a amamentao pode prosseguir tendo em vista que
60
Leso de ductos a leso de ductos pode levar ao quadro de galactoceles,

em que o leite produzido no alcana o mamilo, se acumulando em lojas no interior
da mama predispondo aos quadros infecciosos, pois sendo o leite rico em protenas e
acar, caso haja contaminao este ser um excelente meio de cultura. As galactoceles
pequenas, de at dez ml geralmente so apenas acompanhadas e as mais volumosas
podem indicar necessidade de puno, no havendo, entretanto, garantias que no
voltaro a se encher novamente. A conduta definitiva nestes casos depender do ritmo
de enchimento, podendo exigir novas punes ou suspenso da lactao.
Cicatrizao interna as consequncias dos processos cicatriciais so
imprevisveis, principalmente nos casos em que h hematomas, seromas ou processos
infecciosos no ps-operatrio, ento precisaremos avaliar caso a caso, podendo ainda
haver grandes diferenas na cicatrizao interna das duas mamas.
Mamoplastia de aumento
Mamoplastia de aumento ou ampliao com incluso de prteses mamrias
uma interveno cosmtica para ampliar o tamanho e o contorno de mamas pequenas. As
indicaes principais so mamas assimtricas, mamas que tiveram seu tamanho reduzido
aps a amamentao e mamas pequenas que apresentam discreta ptose. Tambm muito
utilizada para corrigir defeitos congnitos, como a amastia uni ou bilateral congnita ou
hiatrognica e para corrigir a amastia provocada pela mastectomia, no tratamento ou
na preveno primria do cncer de mama. Em mais de 90% dos casos o que se busca
a esttica pura, sem uma necessidade mdica. O percentual restante proveniente das
cirurgias para reconstruo aps o tratamento cirrgico do cncer mamrio. As cirurgias
reconstrutoras tm como funo principal a manuteno da esttica e a melhora da
autoestima da paciente, que numa anlise mais profunda, sero fundamentais para o
sucesso do tratamento geral e nesses casos de reconstrues por tratamento de cncer a
possibilidade de influenciar a amamentao menos significativa, tendo em vista a idade
mdia das pacientes com cncer de mama ser acima de 50 anos, ento a maioria dessas
pacientes no estar mais em idade reprodutiva.
Considerando-se o nmero crescente de mulheres que se submetem
mamoplastia de aumento e em idades cada vez mais baixas, j na adolescncia, a
preocupao com diagnstico de complicaes das mamas submetidas ao aumento
cada vez mais frequente nos consultrios dos Ginecologistas e Obstetras, pois sero eles
os primeiros a detectar um problema, seja atravs do exame clnico das mamas, seja
atravs dos exames de imagem. Todos devem estar atentos, pois o exame das mamas
com prteses tem suas particularidades e exige maior ateno e incidncias especiais na
mamografia para a deteco de alteraes no tecido mamrio propriamente dito.
61
A mamoplastia de aumento utiliza prteses ou implantes preenchidos com

gel de silicone ou com soluo salina. A cirurgia pode apresentar timos resultados e
com baixo ndice de complicaes, principalmente aps o surgimento de novas prteses
de silicone em gel revestidas com membranas porosas texturizadas ou com espuma
de poliuretano. As prteses de superfcie lisa esto em desuso, pois apresentam uma
porcentagem maior de complicaes, como a contratura capsular. Alm do material
utilizado na superfcie das prteses, os diferentes perfis dos implantes tambm
colaboraram para resultados estticos melhores.
moderada a acentuada, se confundindo com o ingurgitamento precoce, e com tendncia

a melhora aps o estabelecimento da lactao. Ao exame, a paciente apresenta a mama
endurecida, tensa, pele brilhante pela distenso, sendo difcil a palpao de unidades
produtoras de leite e com escassa drenagem de colostro. O tratamento ser base de
sustentao adequada para melhorar o retorno venoso e linftico alm de analgsicos.
A melhora esperada at o quinto dia e caso isto no ocorra dever ser considerada
a hiptese de que a amamentao no ser bem-sucedida. J presenciamos casos em
que a dor chega a ser insuportvel, indicando necessidade de enfaixamento mamrio
compressivo, restrio da ingesto hdrica e diurticos em pequenas doses. Nos casos de
difcil resoluo a amamentao no deve ser retomada.
Prtese mamria e aleitamento

A mama como unidade produtora de leite tem na sua integridade e
funcionalidade, aliadas a uma mulher motivada, a base para uma amamentao bemsucedida. O preparo para a amamentao comea j no incio da gestao. Temos na
dilatao das veias superficiais da mama, a rede de Haller, um dos primeiros sinais de
probabilidade da gestao. E a adaptao continua com a hiperplasia das glndulas e
aumento do volume sanguneo circulante nas mamas em at 10 vezes, aumentando
com isto o volume e o peso das mamas. Do ponto de vista anatmico e funcional, as
condies para o aleitamento incluem:
Permeabilidade de seios galactforos e mamilos
Integridade da unidade produtora de leite;
Vias coletoras (ductos)
Integridade das vias coletoras (ductos);
Permeabilidade dos seios galactforos e mamilos;
Espao para expanso do volume durante a gestao e descida do leite.
As tcnicas de incluso de prtese que passam pelo parnquima tm o

potencial de lesar ductos podendo os mesmos permanecerem abertos para o interstcio
ou sofrerem processo de fibrose com obstruo. Os ductos abertos podem levar a
galactoceles durante a lactao, pois o leite se acumular em bolsas formadas no interior
da mama conforme visto no item mamoplastia redutora.
Ao nos depararmos com uma paciente com prtese mamria, o histrico da

cirurgia fundamental para avaliarmos a possibilidade de aleitamento e tambm para
a abordagem dos possveis problemas apresentados. Inicialmente necessrio saber a
tcnica e via de acesso utilizadas, pois isto varia no apenas com tamanho e forma da
mama no pr-operatrio, mas tambm depende da preferncia do cirurgio. Nos casos
de mamas pequenas e flcidas, geralmente a tcnica consiste na incluso de prtese
submuscular por via inframamria, periareolar, transareolar e, mais recentemente, tem
sido utilizada tambm a via axilar, embora em pequeno nmero. Nos casos de mamas
grandes e flcidas, muitas vezes associada a tcnica da mamoplastia redutora com a
incluso da prtese, sendo que nestes casos temos uma prevalncia maior de problemas
com futura amamentao, pois teremos os riscos inerentes mamoplastia redutora
assinalados acima adicionados a presena da prtese.
Volume mamrio
Tendo em vista a necessidade de expanso da mama durante a gestao para
se preparar para a produo de leite com aumento progressivo da irrigao sangunea
e hiperplasia glandular conforme assinalado acima, a presena da prtese exercer
influncia negativa nesse fenmeno, embora a repercusso clnica seja muito menos
frequente que se esperaria. A prtese ocupa parte do espao que a mama ocuparia com
a expanso, dificultando esse processo. O quadro encontrado de dor mamria, iniciada
principalmente no perodo de descida do leite, entre 2 e 5 dias ps-parto. A dor de
62
Conforme assinalado no item Mamoplastia redutora, os casos de obstruo

das vias perifricas sero evidenciados por uma produo de leite sem drenagem,
ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palpar e massagear as
unidades produtoras de leite, porm no h sada de leite pelos mamilos. Muitas vezes
ao apalparmos a regio retroareolar, verificamos verdadeira desconexo entre o mamilo
e o parnquima e neste caso no h possibilidade dessa paciente vir a amamentar
As leses de ductos podem levar ainda ao que denominamos drenagem

reversa, em que o leite drenado para a cavidade em que se situa a prtese,
permanecendo o leite entre a cpsula e a prtese. Nos ltimos 3 anos tivemos cinco casos
dessa ocorrncia. A apresentao basicamente assimetria mamria que persiste aps
tentativa de esvaziamento com massagem, expresso e utilizao de bombas tira leite. O
caso a seguir mostra uma paciente com maplastia de aumento com incluso de prtese
h 4 anos pela via inframamria e no oitavo dia posps-parto comeou a apresentar
assimetria mamria e dor discreta. Sem sinais inflamatrios, sem outras alteraes
locais. Aps 2 dias procurou banco de leite que realizou massagens, esvaziamento e
recomendou uso de bomba tira leite que a paciente utilizou sem sucesso. Exame clnico
mostrava parnquima palpvel sem ingurgitamento. Realizado ultrassom que revelou
grande volume lquido em torno da prtese. Submetida puno, revelou tratar-se de
leite. Mantido o dreno por oito dias e mais duas punes posteriores possibilitaram a
manuteno da amamentao e preservao da prtese.
Infeco por Mycobacteria de crescimento rpido

Trata-se de mycobacteria atpica, no tuberculosa (Grupo 4 de Runyon de
micro-organismos oportunistas), com baixo poder de agresso, encontrada no solo e
gua, mesmo em gua potvel de uso dirio. So resistentes aos antibiticos comuns e
encontradas em alguns casos de infeces ps-operatrias. Responsvel por quadro de
infeco que ocasionou surto em pacientes submetidas laparoscopia e que ocasionou
63
mudana da rotina de esterilizao de material para o procedimento no Brasil em 2008.
Em 3 casos semelhantes ao anterior, em apenas um deles, o lquido no estava

em contato direto com a prtese mas em uma loja profunda na cpsula, comprimindo
um ponto da prtese (Figs. 5-8).
Outro grupo de infeces causadas por esses agentes a infeco aps incluso de
prteses, tendo em vista a baixa da imunidade local com formao de filme na periferia
da prtese onde a mycobacteria se desenvolve. Em pacientes submetidas incluso de
prteses mamrias, houve tambm um grande nmero de casos no Brasil entre 2006
e 2008, principalmente no Esprito Santo e Rio de Janeiro sem que houvesse relato na
poca de casos relacionados com amamentao.
Casos Clnicos
A figura 1 a seguir mostra caso em que a paciente que teve gravidez quatro
anos aps mamoplastia redutora e durante episdio de mastite puerperal apresentou
necrose do complexo areolomamilar, necessitando debridamento extenso com perda de
mais de 80% da mama.
Fig 1 - MAS 27 anos, mamoplastia h 4 anos e parto h 18 dias. (foto arquivo Antonio
Lages)
Paciente, aps seis anos da realizao da mamoplastia e quinze dias aps o
parto, comeou a apresentar assimetria mamria e dor. No havia sinais inflamatrios,
o que levou a suspeita de ingurgitamento que no foi comprovado ou galactocele. A
propedutica com ultrassom revelou grande volume lquido na cavidade em contato com
a prtese. Realizada a puno foi evidenciado lquido esverdeado, viscoso, e a cultura foi
positiva para mycobacteria. (Figs. 2-4).
Fig 5, 6, 7, 8 - EFS 32 anos - mamoplastia h 6 anos - parto h 22 dias (fotos arquivo

Antonio Lages)
Nesses casos, a recomendao apenas a drenagem e acompanhamento
sendo indicado antibioticoterapia apenas em caso de repercusso sistmica, inicialmente
claritromicina por trs meses avaliando-se tambm a retirada da prtese.
Na prtica clinica, o mais comum que ocorra drenagem parcial do leite pelo
mamilo e, simultaneamente, aumento desproporcional de uma mama, determinando
assimetria importante. A ultrassonografia auxilia no diagnstico diferencial entre
acmulo de leite entre a prtese e a cpsula fibrosa; dificuldade de escoamento do leite
e mesmo carcinoma inflamatrio da mama. A sequncia de fotos abaixo ilustra um caso
em que o leite se acumulou entre a prtese e a cpsula fibrosa. (Figs. 9-10). Aps drenar
300 ml de leite nesse compartimento, foi possvel preservar a prtese com a utilizao de
antimicrobianos, massagem e drenagem diria do leite.
Fig 2, 3 e 4 MAS, 23 anos, 12 dias posps-parto apresentando coleo lctea junto a

prtese. (fotos arquivo Antonio Lages)
64
65
11. Intercorrncias Maternas Gerais

Silvia R. Piza F. Jorge, Corintio Mariani Neto
materno.
Algumas condies maternas requerem cuidados em relao ao aleitamento
No que se refere aos processos infecciosos que acometem a purpera, a maioria

no impede o aleitamento materno.
Fig 9, 10 - RAG 23 anos. Mamoplastia h 2 anos. Parto h 18 dias. Abscesso direita
comprimindo a prtese (fotos arquivo Antonio Lages)
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11. Souto GC, Giugliani ER, Giugliani C, Schneider MA. The impact of breast reduction
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66
Deve-se considerar ainda a proteo que o aleitamento natural confere ao

recm-nascido, considerando-se o fato do leite materno conter elementos protetores
como anticorpos e substncias anti-inflamatrias, imunomoduladoras, o que confere
proteo ao neonato maioria dos quadros infecciosos, e tende minimizar a severidade
dos mesmos, especialmente quando se tratar do aleitamento materno exclusivo.
Entre os processos infecciosos, destacamos aqueles mais frequentes, ou que
merecem algumas consideraes especiais:
Gripe/resfriado: os cuidados devem ser com a higiene das mos. O uso de
mscara cobrindo o nariz e a boca da nutriz recomendado para evitar a propagao
de fmites.
Dengue: tambm no existe contraindicao para a amamentao, salvo nos
casos em que a condio materna no permitir temporariamente o aleitamento.
Citomegalia: no contraindica a amamentao, pois o leite materno que
contm o vrus frente infeco materna contm tambm os anticorpos, com risco
pequeno de contaminao do recm-nascido. Embora ainda no consensual totalmente,
h quem sugira a pasteurizao do leite a 62,5 por 30 minutos, o que inativa o vrus, ou
o congelamento a -20 por sete dias, o que reduz a carga viral, antes de ser oferecido ao
recm-nascido. No caso de prematuros, com sorologia materna positiva, a suscetibilidade
doena aumenta, e o aleitamento poderia ser repensado. Contudo, mais estudos
devem ser realizados sobre o assunto antes de se modificar a recomendao atual que
permite a amamentao nessa situao.
Sarampo: isolamento materno temporrio aps 72 horas do incio do
aparecimento do rash por perodo curto recomendado. O recm-nascido deve receber
imunoglobulina especfica, e o leite materno deve ser ordenhado e oferecido aps esse
procedimento.
Caxumba: transmitida por meio de gotculas ou fmites, raramente afeta
crianas at 1 ano em funo da transmisso passiva de anticorpos maternos pela
placenta. Nos casos de susceptibilidade materna, e infeco no perodo de aleitamento,
geralmente o contgio ocorre sete dias antes do aparecimento dos sintomas, portanto,
o aleitamento no deve ser interrompido, considerando-se que IgAs presentes no leite
materno ainda podem minimizar os sintomas no lactente.
Rubola: no contraindica o aleitamento na vigncia de infeco aguda
materna e tambm frente imunizao da lactante.
67
Herpes simples: na ausncia de vesculas nas mamas, o aleitamento natural

no est contraindicado. Contudo, na presena de vesculas na mama, o leite dever ser
ordenhado e oferecido em copinho at que as mesmas estejam completamente secas.
A higiene das mos no deve ser descuidada, e na presena de vesculas periungueais,
o manuseio do recm-nascido deve ser restrito, a despeito do uso de luvas, pois o risco
de contaminao grande. Ainda, o uso de mscaras recomendado na presena de
leses nasais ou labiais.
A terapia antirretroviral para a me e beb reduz a transmisso do HIV me-filho

pelo leite materno, principalmente quando se trata de terapia tripla altamente ativa
(HAART), contudo, mais estudos so necessrios.
Hepatites:
Hepatite A: aleitamento materno e administrao de imunoglobulina ao
recm-nascido.
Hepatite B: o aleitamento materno liberado aps o recm-nascido receber
imunoterapia passiva, ou seja, imunoglobulina especfica contra o vrus nas primeiras 12
horas de vida; e imunoterapia ativa, com a 1 dose de vacina.
Hepatite C: at o momento, estudos apontam para o fato de no existir
aumento nas taxas de transmisso do HCV para o recm-nascido por ocasio do
aleitamento materno que, portanto, no est contraindicado, exceto em casos de
coinfeco com HIV e/ou insuficincia heptica grave. Contudo, a preveno de
fissuras mamilares importante, visto que o contato do recm-nascido com o sangue
materno ainda tem papel desconhecido na transmisso da doena.
Varicela: apenas quando for adquirida no perodo compreendido entre os
ltimos cinco dias da gestao e os dois primeiros do ps-parto, o recm-nascido
dever ser separado da me. Nesta fase, existe o perigo da exposio do lactente ao
contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para a amamentao no peito
quanto para o uso de mamadeira. O recm-nascido dever receber imunoglobulina
especfica contra varicela e receber o leite materno ordenhado, desde que no
existam leses contaminantes nas mamas. Uma semana aps o aparecimento da
doena surgem as crostas e a criana pode ento mamar no peito. Quando a doena
iniciar fora do perodo acima descrito, isto , mais de cinco dias antes ou mais de dois
dias depois do parto, no necessrio separar me e filho. Em relao vacinao
materna para gestantes sem soro converso anterior, experimentos tm mostrado no
ocorrer excreo do vrus pelo leite materno, e, portanto, a mesma pode ser praticada
sem prejuzo amamentao.
Infeco pelo HIV/HTLV: de acordo com o Ministrio da Sade, constitui
contraindicao absoluta ao aleitamento materno, assim como ao aleitamento
cruzado, sendo obrigatrio o aleitamento artificial em funo do risco de transmisso
vertical. O diagnstico e o tratamento devem ser realizados o mais precocemente
possvel e a lactao deve ser suprimida imediatamente aps o parto, pois o risco de
transmisso alto (7% a 22%) e renova-se a cada mamada.
Contudo, algumas consideraes devem ser feitas:
Apesar de o aleitamento materno ser contraindicado nos pases industrializados,
ele permitido em situaes de pobreza extrema, em que os seus benefcios
superam os riscos da transmisso vertical.
68
Com aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de transmisso vertical maior

do que com aleitamento materno exclusivo.
A pasteurizao do leite materno (a 62,5C) realizada por Bancos de Leite Humano
destri o HIV.
Concluindo, futuras pesquisas podero (ou no) modificar estas recomendaes.
Infeces de vias urinrias: no contraindicam o aleitamento materno, e o
tratamento do quadro infeccioso deve ser feito simultaneamente.
Toxoplasmose aguda: no tem sido relatados casos de transmisso durante
a amamentao, sendo a transmisso vertical relacionada com a infeco placentria
antenatal. O tratamento especfico deve ser realizado concomitantemente, e no
interfere com o aleitamento.
Malria: o tratamento deve ser simultneo ao aleitamento materno, que deve
ser mantido.
Sfilis: poder ocorrer transmisso durante o aleitamento apenas se houver
leso mamria por sfilis. Em qualquer fase da doena, recomenda-se a teraputica
penicilnica de ambos (me e recm-nascido) realizada simultaneamente ao aleitamento
materno.
Gonorreia: a transmisso vertical pode ocorrer via placentria, no parto ou
ps-parto; as mamadas devem ser iniciadas apenas 24 horas aps o incio do tratamento
materno especfico. Logo aps o parto, o recm-nascido receber o nitrato de prata
ocular rotineiro e penicilina sistmica.
Tuberculose pulmonar: na forma ativa, com diagnstico exato, fundamentado
no quadro clnico, radiografia de trax, pesquisa de BK no escarro e reao de Mantoux;
o risco de contgio reside na exposio do recm-nascido ao contato ntimo prolongado
e repetido, o que vale tanto para amamentao no peito quanto para mamadeira.
Portanto, deve-se oferecer o leite materno ordenhado, que isento de bacilos. O
contato direto permitido aps, no mnimo, duas semanas de tratamento, com melhora
do quadro clnico e negativao do BK no escarro. Cuidados com a higiene, e uso de
mscaras recomendado, assim como administrao de isoniazida para o recm-nascido
na dose de 10 mg/Kg/dia durante trs meses.
Doena de Chagas: a transmisso vertical da doena pode ocorrer em
percentuais variveis (0,5%-10,0%) em qualquer estgio clnico, e excepcionalmente
por meio da amamentao, o que no contraindica a mesma, a no ser que exista
sangramento do mamilo, onde a ordenha e pasteurizao do leite pode ser recurso
temporrio.
Hansenase: na forma contagiante, (forma no tratada ou em tratamento
com sulfona h menos de trs meses ou com rifampicina h menos de trs semanas),
69

a amamentao pode ocorrer com alguns cuidados. Nestes casos, as mos devem ser
lavadas rigorosamente, os tecidos em contato com o recm-nascido desinfetados, e o
uso de mscara obrigatrio. O tratamento deve seguir simultaneamente. Na forma no
contagiante, a amamentao ocorre sem restries.
Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC. Recomendaes quanto amamentao na

vigncia de infeco materna. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S181-S188.
Lawrence RM. Transmission of infectious diseases through breast milk and

breastfeeding. In: Lawrence RA, Lawrence RM, editors. Breastfeeding: a guide for
the medical profession. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999. p. 563-616.
Alm das infeces, outras condies maternas podem interferir com a

amamentao.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/

AIDS. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes. Braslia, DF. 2004. Srie Manuais No. 46.
O aleitamento materno pode ser interrompido temporariamente,

quando da necessidade de realizao de exames de contraste com radioistopos
como tecncio, glio, iodo, entre outros. Nestes casos, o leite materno pode ser
armazenado previamente e oferecido ao recm-nascido; e aps o exame, o leite materno
deve ser ordenhado e desprezado regularmente por perodo de 15 horas at duas
semanas, na dependncia do radioistopo utilizado.
Quanto ao uso de medicamentos na amamentao, a maioria secretada pelo
leite, porm em pequenas quantidades.
Na terapia antimicrobiana o imipenem (betalactmico), a claritromicina
(macroldeo), a norfloxacina (quinolona) devem ser evitados durante o aleitamento.
Assim tambm so contraindicadas na amamentao as drogas citotxicas
e antineoplsicas; e nos casos em que o consumo de lcool pela lactante
no pode ser controlado.
Maiores detalhamentos quanto ao uso de medicamentos e drogas durante
a amamentao segue em captulo especfico.
Mulheres com cncer de mama, tratadas ou em tratamento tambm
apresentam contraindicao a amamentao.

Camelo Jr JS, Motta MSF. Passagens de agentes infecciosos pelo leite materno.
In: Del Ciampo LA, Ricco RG, Nogueira de Almeida CA, editores.
Aleitamento materno. Passagens e transferncias me-filho. So Paulo:
Editora Atheneu; 2004. p. 43-54.
Costa MM, Walker APG, Schechter M. Doenas infecto-contagiosas e

amamentao. In: Santos Jnior LA, editores. A mama no ciclo gravdico-puerperal.
So Paulo: Editora Atheneu; 2000. p. 151-6.
Ferreira CS, Amato Neto V, Gakiya E, Bezerra RC, Alarcon RSR. Microwave
treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease. Rev Inst Med
Trop S Paulo. 2003;45:41-2.
Hill JB, Sheffield JS, Kim MJ, Alexander JM, Sercely B, Wendel GD. Risk of hepatitis
B transmission in breastfed infants of chronic hepatitis B carriers. Obstet Gynecol.
2002;99:1049-52.
70
71
12. Principais Intercorrncias Neonatais
Bebs normais
Rui de Paiva, Ftima Maria Bessa Lafayette, Teresa Cristina Semer

muito comum que uma me passe anos de sua vida tentando curar esse
ferimento que na verdade foi causado por ns quando, desnecessariamente,
interferimos em algo que, de to simples, no parecia ser importante. D. W.
Winnicott
A maioria das gestaes termina, evidentemente, em crianas

normais e sadias. Nessas, portanto, estaro em maior nmero os
problemas que descrevemos abaixo.
Grande parte deles ter origens diversas e final comum:
Introduo
o ingurgitamento mamrio doloroso, com ou sem fissura mamilar. Evit-
Em nossa cultura judaico-crist o ciclo grvido-puerperal pode se constituir em

momento de crise. Toda crise gera tenso e sabemos que a tenso inibe a ejeo do leite,
causando a busca de alternativas para o aleitamento materno.
J patente que as razes para a deciso sobre a amamentao, sua durao,
seu xito ou fracasso, so mltiplas e complexas, envolvendo fatores fsicos, psicolgicos e
socioculturais. A transmisso de informaes sobre as vantagens do leite materno, o apoio
s mulheres nutrizes e as prescries de profissionais de sade devem, necessariamente,
levar em conta esse conhecimento. O contrrio tem como consequncia apenas produzir
sentimento de culpa nas mes e o fracasso do aleitamento.
Na abordagem, desde o pr-natal, fundamental ouvir a mulher sobre seus
planos, fantasias, necessidades, circunstncias familiares e sociais, experincias prvias
em amamentao, compreendendo-a e apoiando-a.
lo e sua complicao que pode ser terrvel, a mastite com abscesso

prova de eficincia na abordagem do puerprio.
Beb que no sabe mamar

Ao contrrio da ideia corrente de que mamar intuitivo, alguns bebs tm
dificuldade para mamar ao nascer, necessitando de ajuda num primeiro momento.
H evidncias de que o contato precoce logo aps o nascimento
poderoso auxlio no estabelecimento de vnculo afetivo entre me
A produo do leite se ajusta s necessidades do beb ou, no
e beb. As horas iniciais so como que uma janela de facilitao se
caso, dos bebs. Em casos de gmeos, fundamental que a mulher seja
houver contato fsico, que pode incluir a primeira suco. Isso facilita a
apoiada para que consiga administrar o receio de no dar conta de
superao ou impede a ocorrncia de problemas como essa dificuldade
duas crianas, bem como o cansao decorrente do manejo das mesmas
inicial ou outros, como fissuras, apojaduras dolorosas, etc.
(principalmente mulheres sem experincia maternal prvia).
Equipes interdisciplinares, que consigam superar a postura meramente

prescritiva, podem estar mais bem preparadas para essas tarefas. Apoiar, ouvir sem
julgar, no interferir autoritariamente, so atitudes capitais para que a mulher encontre
sadas para a solido tensa que, muitas vezes, o incio da nova tarefa lhe reserva. A
distncia entre a equipe de sade e a purpera (ou, pelo menos, as necessidades dela) ,
com frequncia, a grande intercorrncia neonatal no processo de amamentar. Empatia
, portanto, a palavra chave.
Formas de manifestao: o beb suga seu lbio inferior ou a lngua; a suco

fraca, a lngua apenas tremula; suga s o mamilo, causando rachaduras; a mama est
ingurgitada e o beb no consegue abocanh-la e fazer a pega adequada.
Nos dois primeiros casos, treinar a suco antes de cada mamada.
Nas duas ltimas, orientar a me a ordenhar o leite a fim de amolecer o peito, para que
o beb possa abocanh-lo (fazer a pega correta). Ela deve colocar o mximo de arola na
boca do beb, pinando a mama (entre o polegar e indicador) ao fazer a introduo. Se
necessrio, puxar o queixo para baixo a fim de aumentar a abertura da boca.
Essas intervenes devem ser feitas com muito cuidado e pacincia, evitando interferir
desnecessariamente e desautorizar o que a me e o beb esto tentando fazer.
72
73
Beb que no consegue manter a pega

Confuso de bico: comum, pelos motivos acima. A postura dos lbios e lngua
ser diferente na suco do peito e de bicos artificiais, gerando mamadas ineficazes e
fissuras mamilares, alm de um beb faminto. Treinar a suco1 e eliminar fatores de
confuso.
Obstruo nasal: por obstruo verdadeira ou por posio incorreta, quando
o beb colocado com a cabea fletida em relao ao peito. Nos dois casos corrigir
as causas. Aspirao intempestiva de VAS no momento do nascimento pode ser causa
importante.
Posio incorreta do beb em relao s mamas: principalmente quando a
me tem uma mama volumosa e o beb est sempre perdendo o bico: Ajudar a me
a posicionar melhor o beb (olhar de frente para o mamilo), s vezes at usando um
apoio (travesseiro) para melhor acomodao.
luz, necessidade de colo, de aconchego ou de mamar. Para o beb, o princpio da vida

extrauterina uma sequncia interminvel de novidades, que podem causar desconforto,
insegurana. Por isso precisam de colo: proteo, aconchego, segurana, alimento.
importante que tenham colo e possam chegar a ele sempre que necessrio, ao contrrio
do senso comum de que vo ficar manhosos ou mal acostumados.
H bebs naturalmente mais difceis do que outros. Os casos de muita
dificuldade, afastadas as possibilidades de problemas fsicos, precisam de especialistas
que possam avaliar a relao me-beb e cada um deles individualmente.
O Beb choro com ganho de peso insuficiente: tranquilizar a famlia e
avaliar a mamada no que se refere pega e posicionamento do beb2.
Na suco no efetiva o beb no apresenta pega, necessitando de observao
e cuidados com a mamada. Sugar no ordenhar! A suco reflexo e a ordenha
necessita ser aprendida. Verificar eventuais problemas fsicos que possam atrapalhar
ganho de peso. Apoio e compreenso em tempo integral.
Beb engasga: situao com a mama muito cheia em que, quando se d o

reflexo de ejeo, sai muita quantidade de leite. O beb engasga e tende a soltar o peito.
Orientar a me esvaziar um pouco o peito antes da mamada.
A produo do leite se ajusta s necessidades do beb ou, no

caso, dos bebs. Em casos de gmeos, fundamental que a mulher seja
Beb choro
apoiada para que consiga administrar o receio de no dar conta de

duas crianas, bem como o cansao decorrente do manejo das mesmas
Algumas maternidades mantm a conduta de oferecer soluo
(principalmente mulheres sem experincia maternal prvia).
glicosada em chuquinha, mamadeiras com ch, no fazem restries s

chupetas. O beb recebe um atendimento que se pretende tecnicamente
eficaz, com longas aspiraes de vias areas ao nascer, perodos de horas
de separao para observao, incluindo sono noturno no berrio.
Todas essas condutas podem interferir no estabelecimento do vnculo e/
ou incio/manuteno do aleitamento.
Treinamento da suco feito pelo profissional de sade e a me. A tcnica consiste em

colocar o dedo indicador na boca do beb, alcanando a juno do palato duro com o
mole, com a unha voltada para baixo, estimulando com movimentos para cima e para
baixo. Fazer sempre antes de colocar o beb ao seio.
O beb deve estar com o rosto de frente para o peito,com a barriga voltada
para a barriga da me. A arola deve estar quase toda dentro da boca do beb e o
queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos (boca de peixinho),
a lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.
Gmeos
A princpio pode ser melhor amamentar os dois ao mesmo tempo visando uma
maior produo de leite. A posio para amamentar ser escolhida pela me, podendo
ser os dois mantidos em posio paralela ou cruzando as pernas dos bebs ou na posio
invertida (bola de futebol americano).
Uma vez estabelecida a amamentao, a me pode optar por amamentar o beb
que acordar primeiro e oferecer uma mama para cada beb. Caso haja diminuio da
produo de leite, a me pode ser orientada a retornar a mamada em dupla novamente.
2
O beb deve estar com o rosto de frente para o peito,com a barriga voltada para a barriga da me. A arola deve
estar quase toda dentro da boca do beb e o queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos
(boca de peixinho), a lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.
O Beb choro saudvel com bom ganho de peso: verificar condies

fsicas do RN. Excesso ou falta de agasalho, fraldas molhadas, excesso de rudo, de
74
75
Beb dorminhoco
Pequeno para Idade Gestacional (PIG)
O beb levado ao seio, mas no apresenta interesse para mamar devido ao

estado de sonolncia. Descartar alguma possvel patologia no beb ou sedao devido
ao uso de medicao pela me no parto ou ps-parto.
Os bebs PIGs apresentam imaturidade do sistema nervoso central. So

geralmente hipotnicos e sonolentos e essa hipotonicidade interfere na pega e ordenha.
Alguns bebs so simplesmente mais sonolentos que outros. Essas crianas

tendem a fazer um horrio de mamadas mais espaadas ou fazer mamadas de curta
durao. Em casos extremos, acordar o beb para mamar, procurando que ele esvazie ao
menos um dos seios (o leite posterior mais rico em gorduras).
Bebs com outras necessidades

Beb Prematuro
Crianas prematuras so especiais, bem como seus pais. A
prematuridade envolve menos habilidades neuropsicolgicas para lidar
com o mundo novo. Os adultos esto despreparados para a chegada do
beb, tm receio de que morra, podem ficar confusos entre amar o beb
e proteger-se de uma perda. A distncia fsica imposta por necessidades
teraputicas, grande obstculo para superao dos problemas. H
evidncias de que pode comprometer o desenvolvimento fsico do beb.
Necessitam ser acordados se forem dorminhocos e precisam de um cuidado

especial quanto mamada eficaz. O ato de sugar, nesses bebs, pode ocasionar gasto
energtico excessivo. Se isso ocorrer, completar a mamada com leite materno ordenhado
no copinho.
Beb de me diabtica
Com a antecipao do parto pelo Diabetes, poderemos ter bebs imaturos
(gigante de barro). Estimular a mamada precoce nos 5 dias ps-parto para evitar
hipoglicemia neonatal. Realizar monitorizao da glicemia no beb e correo, se
necessrio.
Beb hipotnico
Essa situao pode acontecer na Sndrome de Down, bem como outras
sndromes genticas ou cromossmicas.
Orientaes: movimentos rpidos com os dedos na bochecha servem para
desenvolvimento da musculatura. Treinar a suco. Colocar o beb para mamar na
posio sentada (a cavaleiro na perna da me) e segurar seu queixo com a mo. No incio
pode ser de ajuda ordenhar o peito na boca do beb durante a mamada.
Condutas com relao me: encorajar o mais precocemente possvel o

contato do beb com a me, facilitando, assim, o vnculo me/filho, alm de proporcionar
estimulao da glndula mamria. Superviso discreta, apoio, empatia, ambiente
acolhedor.
Fissura labial e fenda palatina
Se o beb no sugar, a me precisar extrair o leite/colostro precocemente e

em periodicidade compatvel com a manuteno de uma lactognese adequada.
Quando houver fissura labial: extrair um pouco de leite para deixar as

mamas mais macias e facilitar a excreo de leite e acomodao do peito anatomia do
beb. Usar a posio sentada em cavaleiro e segurar a cabea do beb com uma mo e
a mama com a outra.
Condutas em relao ao beb: as orientaes diferem em conformidade

com a IG (Idade Gestacional) e peso de nascimento. O leite na xcara deve ser, sempre
que possvel, leite materno (da prpria me ou processado por Banco de Leite).
IG < 31 semanas e peso < 1,250: o beb no sabe sugar nem deglutir. Leite
humano por gavagem. Assim que possvel, leite na xcara e estimular suco.
A me deve ser orientada durante a estada na maternidade. Aprendido o

manejo da amamentao, esta se torna mais fcil que o uso de mamadeira.
Quando houver fenda palatina: a me apoia a mama com a palma da

mo, pressiona para dentro da boca do beb e usa o polegar para obliterar a fenda,
deixando espao livre para respirao. Ocasionalmente haver a necessidade de uso de
obliteradores palatinos nas fendas maiores. No incio, pode-se oferecer leite ordenhado
na seringa com ajuda de sonda.
IG entre 31 e 34 semanas e peso entre 1,250 a 1,500: o beb j consegue

deglutir. Treinar suco, levar o beb ao peito. Leite na xcara at suco eficaz.
IG entre 34 a 36 semanas: Iniciar oferecendo o peito. Complementar com
leite na xcara, se necessrio (pouco ganho ponderal, mices reduzidas).
76
77
Razes mdicas aceitveis para a complementao ou substituio
do leite humano *
1. Bebs cujas mes sejam HIV+ e no tenham acesso a leite humano
pasteurizado;
2. Bebs cujas mes estejam incapacitadas de amamentar por serem
portadoras de doenas graves ou por exporem o beb situao de risco
(psicose, eclampsia, choque);
3. Bebs cujas mes estejam tomando medicamentos contra-indicados
na fase da amamentao (Ex.: medicamentos cito txicos ou radioativos);
4. Morte materna ou beb adotado;
1. Almeida, JAG. Amamentao: repensando o paradigma. Rio de Janeiro, 1998.

Editora FIOCRUZ.
2. Badinter, E. Um amor conquistado: o mito do amor materno. Rio de Janeiro, Nova
Fronteira, 1985.
3. Breastfeeding counselling: a training course. Documento no publicado WHO/
Health Organization, 1995, 73: 461468.
4. Klaus, MH; Kennel JH; Klaus, PH. Vnculo: construindo as bases para um apego
seguro e para a independncia. Porto Alegre, Artmed Editora, 2000.
5. OMS. Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno.
Braslia: OPAS, 2001.
5.
Bebs com erros inatos de metabolismo (Ex.: galactosemia,
fenilcetonria, doena do xarope de bordo na urina).
* Infant Feeding: The Physiological Basis. Bulletin of the World Health Organization, 67,
suppl, 1989.
78
79
13. Queixas Comuns das Nutrizes

Ana Cristina F. de Vilhena Abro, Kelly Pereira Coca, Erika de S Vieira
Abuchaim
A amamentao deve ser compreendida como um processo complexo que
envolve no somente a adaptao fisiolgica, mas tambm a mudana do papel da
mulher e do homem para tornarem-se me e pai de um filho, inseridos em um contexto
social.
Mitos, tabus,
crenas
Experincias
Anteriores
Vivncias
anteriores
Mulher/me
Dvidas e
queixas mais
frequentes
Famlia/amigo
Expectativas
sentimentos
Consequncias

Ansiedade e insegurana materna; e
Dificuldade de preenso correta da regio mamilo-areolar.

Intervenes
Promover a confiana materna;
Supervisionar uma mamada e verificar o grau de dificuldade da criana;
Mostrar outras posies para amamentar;
Sugerir a realizao de uma prega na arola para facilitar a preenso da regio

mamilo-areolar;
Acompanhar a evoluo da criana em relao dificuldade;
Realizar o teste de flexibilidade areolar e ordenha se necessrio, em situao de

apojadura; e
Caso a criana no consiga mamar, oferecer o leite materno ordenhado.
Conhecimentos
Aspectos
Fisiolgicos
1.2 Leses mamilo-areolares

Nesse sentido, o apoio de profissionais de sade por meio de aconselhamento
no perodo pr e ps-natal fundamental para contribuir no sucesso da prtica do
aleitamento materno. Dentre os aspectos considerados, destacam-se os fisiolgicos,
psicolgicos, sociais e culturais, como mostra o quadro abaixo.
A presena de leses na regio mamilo-areolar comum na primeira semana

ps-parto e est relacionada :

O processo de amamentao inicia-se aps o parto, quando me e beb so

colocados juntos para estabelecerem o primeiro contato. A partir da ambos vo se
conhecendo e apreendendo a lidar com as dificuldades. Esta etapa inicial fundamental
para amamentao exclusiva prolongada.
Posio inadequada da criana: a mesma se mantm longe do corpo da me,

desalinhada, com pescoo torcido e o rosto no est de frente para a mama;
Pega inadequada: quando a criana apreende somente o mamilo;
Suco no nutritiva prolongada;
No que se refere s queixas, so frequentes durante a internao e aps a alta

hospitalar e podem estar relacionadas mulher e criana.
Mamas trgidas ou ingurgitadas: o recm-nascido no consegue apreender

corretamente a arola devido distenso desta regio por excesso de leite. Neste
caso apreende somente o mamilo, levando-o a traumatizar-se;
Queixas durante o perodo de internao e aps a alta

hospitalar
Interrupo inadequada da suco da criana;
Disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto;
Relacionadas mulher
Mamilos malformados e subdesenvolvidos;
Uso inadequado de bomba de extrao de leite; e
1.1 Mamilos invertidos e ou pseudoinvertidos

Algumas mulheres apresentam mamilos malformados com aderncias na sua
base e presena de tecido fibroso, dificultando a preenso por parte da criana.
80
81
Uso de cremes, leos, pomadas e/ou medicamentos: podem causar reaes alrgicas
e ainda, devido necessidade de serem removidos antes de cada mamada, fazem
com que a regio mamilo-areolar fique mais sensvel e predisposta a leses.
Consequncias
Dor e edema;
Dificuldade da criana em realizar uma apreenso adequada;
Consequncias
dor local;
Traumas mamilares e mastite;
dificuldade para amamentar;
Preocupao e estresse materno.

Intervenes
ansiedade e medo;
Ingurgitamento mamrio e infeco na mama;
Identificar a causa do ingurgitamento;
Diminuio na produo do leite, decorrente de dor, estresse no processo de

amamentao e da interrupo da amamentao sem acompanhamento; e
Proceder massagem delicada na mama, com movimentos circulares, especialmente

nas regies endurecidas e dolorosas, no sentido de tornar o leite mais fluido;
Incio de desmame com a introduo de mamadeiras.
Retirar o leite da mama at o ponto de conforto (ausncia de dor);

Realizar ordenha antes de iniciar a amamentao para obter a flexibilidade areolar;
Intervenes
Corrigir a causa (posicionamento e/ou pega);
Estimular posies variadas de amamentao como invertida, a fim de auxiliar a

retirada de leite dos pontos dolorosos;
Realizar teste de flexibilidade areolar antes de cada mamada, e quando necessrio

drenar a regio areolar imediatamente antes da mamada;
Oferecer me apoio emocional e promover medidas de relaxamento;
Retirar um pouco de leite da mama em quantidade para desencadear o reflexo de

ejeo, evitando que a criana sugue com muita fora no incio;
Hidratar os mamilos com leite materno;
Expor os mamilos ao sol;
Orientar uso de um suti firme e bem ajustado ao tamanho da mama;

Evitar o uso de conchas;
No usar calor local; e
No suspender a amamentao, pois pode agravar o quadro de ingurgitamento.
Iniciar a amamentao pelo mamilo sadio ou menos traumatizado ou doloroso;

Sugerir outras posies para amamentar, dentre elas a invertida;
Considerar a Interrupo temporria da amamentao nos casos de dor intensa.
Ordenhar o leite da mama e oferecer no copinho, at que haja cicatrizao.
1.4 Produo de leite insuficiente (real e referida) ou leite fraco

importante diferenciar a queixa da mulher em relao qualidade
e quantidade do seu leite.
Em relao qualidade, comum acharem que o seu leite fraco, por falta de
conhecimento e questes culturais.
1.3 Ingurgitamento mamrio
Consequncias
O ingurgitamento mamrio o excesso de leite nas mamas, comum na fase

de apojadura. Pode estar presente em decorrncia de amamentao inadequada (incio
tardio, intervalo longos entre as mamadas, restrio do tempo de suco), suco
incorreta, uso de suti inadequado, obstruo de ductos, malformaes mamilares,
interrupo da amamentao e o cuidado inadequado das mamas na fase puerperal.
- Se a me ficar insegura quanto ao seu leite, poder iniciar o desmame atravs

da introduo de outros leites, lquidos ou alimentos.
82
83
Intervenes
Fornecer orientaes no sentido de esclarecer a mulher que o seu leite adequado:
qualidade do leite anterior e posterior, variao normal dos intervalos entre
as mamadas, tempo de mamada varivel, satisfao da criana na mama, e a
representao do comportamento e choro do beb, por vrios motivos alm da
fome (frio, necessidade de aconchego, ou outras causas).
Com relao quantidade, essa queixa pode ser real ou referida.
Quando referida, pode ser decorrente da insegurana materna em relao
capacidade de produo de leite, do desconhecimento sobre o volume do colostro, da
dificuldade para realizar expresso e ordenha do leite, sensao de flacidez da mama
e diminuio do seu volume antes das mamadas; de intervalos muito curtos entre as
mamadas, mamadas muito longas e choro frequente da criana.
Consequncias
Desmame precoce pela introduo de leite artificial ou outros alimentos.
Intervenes
Esclarecer a me sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais
(confuso de bicos) e complementos (gua, chs, outros leites);
Oferecer conhecimento e informaes relevantes que podem tranquilizar a me e
ajudar a aumentar a confiana.
Quando a causa real, a pega incorreta a principal causa da remoo ineficiente
do leite, que leva a diminuio da produo lctea. Acrescido a essa situao
est a suco inadequada ou pouca estimulao da mama (rigidez de horrios,
intervalos muito longos e/ou pouco tempo de suco e tambm a retirada precoce
da mamada noturna); o uso de mamadeiras e/ou chupetas levando a uma suco
inadequada; uso de intermedirio (bico de silicone); mes tabagistas e usurias
de lcool; insucesso anterior associado insegurana materna; intercorrncias
no parto e no ps-parto imediato (reteno placentria, hemorragias); uso de
drogas que interferem na produo; cansao e estresse materno; cirurgia mamria
(principalmente as redutoras) e algumas patologias maternas.
Intervenes
Caso haja indicao de complementao, utilizar a tcnica de translactao em

substituio ao uso da mamadeira.
1.5 Cansao, preocupao e estresse
As mulheres sentem-se cansadas neste perodo decorrente da interrupo
frequente do sono pelas necessidades do beb, portanto no conseguem dormir como
antes. Novas responsabilidades se apresentam, gerando sentimentos de incapacidade e
insegurana.
Consequncias
Sentimento de incapacidade, tristeza, choro frequente e melancolia.
Intervenes
Orientar a mulher quanto ao descanso diurno e sono noturno. O organismo precisa
se adaptar nova realidade, e este no um processo rpido. Ela precisa ser
orientada a dormir vrias vezes ao dia, quando a criana tambm dorme, pois assim
poder se adaptar nova situao gradativamente;
A ajuda de outras pessoas se faz importante e necessria para propiciar o descanso
tranquilo da me. Afazeres domsticos podero ser realizados por outras pessoas
para que ela possa se dedicar apenas ao cuidado com o filho e amamentao.
1.6 Candidase mamilo-areolar
Trata-se de uma Infeco da mama por fungo, favorecida principalmente pela
presena de umidade e cuidados inadequados com a mama. A mulher refere presena de
prurido local, sensao de queimao e dor em agulhadas que persiste aps as mamadas.
A pele dos mamilos e arola pode apresentar-se levemente irritada, hiperemiada e com
pequena descamao. Na cavidade oral da criana podem ser percebidas crostas de
colorao branca, de difcil remoo.
Consequncias
Desmame decorrente da dor e desconforto; e
leso mamilar.
Realizar histria detalhada para identificar possveis causas e procurar corrigi-las;
Intervenes
Orientar a pega adequada e corrigir os aspectos relacionados a intervalo e tempo de

mamada. Deve-se orientar a me para colocar a criana para mamar vrias vezes,
pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deix-la sugar por um tempo mais longo;
checar os utenslios utilizados na fase da amamentao e sua higienizao correta;
Avaliar a efetividade da suco;
Certificar-se de que se trata realmente de monilase periareolar e encaminhar para

o tratamento mdico. importante verificar presena de outros focos de infeco
(vaginal, perineal, oral).
Monitorar ganho de peso e eliminaes da criana;
84
lavagem das mos na manipulao das mamas;
85
1.7 Ducto bloqueado
Consequncias
a estase lctea em uma determinada rea da mama decorrente de

esvaziamento inadequado por mamadas infrequentes, suco inadequada, presso
local em uma determinada rea (suti muito apertado ou com suporte de arame,
utilizao de conchas em mama muito distendida) ou ainda utilizao de cremes na
regio mamilar promovendo obstruo de poros mamilares. Verifica-se a presena de
ndulos localizados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, hiperemia e aumento
da temperatura local. Pode estar presente um ponto branco na ponta do mamilo, muito
doloroso durante as mamadas.
Consequncias
Ingurgitamento mamrio;
Ansiedade e estresse materno decorrente da dor; e
Desmame.
Intervenes
Melhorar a tcnica de amamentao;
Aplicar compressas mornas para alvio da dor;
Nos casos em que no h melhora, considerar indicao mdica de nifedipina-5 mg

trs vezes ao dia por uma ou duas semanas ou 30 a 60 mg, uma vez ao dia para
a formulao de liberao lenta. Nestes casos as mulheres devem evitar o uso de
cafena e nicotina.
Ansiedade e estresse materno decorrente da dor; e

Dificuldade de ejeo lctea
Relacionadas criana
Intervenes
2.1. Dificuldade de apreenso correta da regio mamilo-areolar
- Eliminar a causa;
Realizar massagem delicada com os dedos em movimento de pina ao longo do
ducto, em direo base da mama, com o objetivo de dissolver a rolha de leite.
Realizar ordenha manual na regio afetada;
Amamentar em distintas posies, oferecendo primeiro a mama afetada, com o
queixo da criana direcionado para o local afetado;

Esta situao pode estar presente devido ao recm-nascido estar posicionado
longe da sua me e desalinhado; ser prematuro ou de baixo peso. Ainda, pelo fato
da mulher possuir mamilos semi-protrusos e malformados; mamilos hipertrficos ou
grandes em relao boca do beb; estar com ingurgitamento mamrio ou utilizar de
protetores e chupeta.
Consequncias

Normalmente as crianas que no realizam uma pega adequada, no recebem

leite em quantidade suficiente e se mostram muito inquietas e chorosas. Este
comportamento deixa as mes irritadas e inseguras, achando que seu leite no tem
qualidade ou que a quantidade no est adequada;
Pode desencadear na criana hipoglicemia, ictercia e outras consequncias;
O desmame precoce pode ser iniciado com a introduo de outros leites;
O ingurgitamento mamrio pode ocorrer porque a criana no esvazia a mama;
Desenvolvimento de traumas mamilares.
Aplicar compressas mornas no local juntamente com massagens delicadas na regio

endurecida, durante a mamada;
Caso haja demora no processo de involuo, remoo o ponto esbranquiado na
ponta do mamilo friccionando uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
1.8 Fenmeno de Raynaud
Trata-se de uma isquemia intermitente nos mamilos causada por vasoespasmo. Geralmente ocorre como resposta ao frio, compresso anormal dos mamilos
na boca da criana ou traumas mamilares importantes. Os mamilos apresentam-se
inicialmente plidos (falta de irrigao sangunea) e a dor (em fisgada) est presente
antes, durante e aps as mamadas. A sensao de queimao pode vir acompanhada
da dor, confundindo-se com monilase. A palidez seguida de cianose e por ltimo o
mamilo torna-se hiperemiado.
86
Intervenes

Corrigir a causa principal;
Estimular o beb a abrir bem a boca antes de realizar a apreenso (tocar o bico
do peito no lbio inferior da boca do beb). Nos recm-nascidos pequenos ou
prematuros este estmulo deve ser realizado vrias vezes ao dia, com o dedo, para
que ele aprenda;
87
Orientar a me a pingar um pouco do seu prprio leite na boca do beb tambm

pode ajud-lo a abrir mais a boca;
Orientar a realizao do teste de flexibilidade areolar, antes de colocar o beb
para sugar. Caso a arola esteja endurecida, realizar a ordenha manual at obter a
flexibilidade;
Evitar uso de protetores e chupetas.
2.2. Dificuldade de suco ou de sua manuteno
Pode ser decorrente de imaturidade do reflexo de suco; confuso de bicos,
ou seja, a criana faz uso de bicos de chupeta ou de mamadeira; postura inadequada
(beb com pescoo torcido, cabea flexionada, longe da me); mama muito volumosa,
que durante a apojadura ficam maiores ainda, dificultando a respirao da criana
quando esta amamentada na posio tradicional; produo aumentada de leite e um
fluxo inicial forte e abundante; obstruo nasal.
Consequncias
Hipoglicemia;
Choro frequente da criana porque as mamadas no so tranquilas e a quantidade
de leite extrada pode no ser adequada sua satisfao.
Intervenes
Estresse e cansao materno;

Ganho de peso inadequado; e
Traumas mamilares.
Intervenes
Promover a confiana materna;
Manter a criana desagasalhada durante a amamentao;
Colocar a criana para mamar quando estiver bem acordada;
Utilizar a posio de cavalinho (criana sentada na perna da me, de frente para
o peito);
Aumentar o intervalo entre as mamadas para aumentar o nvel de fome da criana,
porem no ultrapassando 4 horas;
Estimular a criana tocando-a nos ps, nas mos nos casos em que a mesma estiver
dormindo durante a mamada;
Amamentar em ambientes diferentes;
No oferecer outros lquidos ou alimentos.
Observar a primeira mamada e certificar-se de que a criana realmente est sugando.

Na dvida, estimular a suco com dedo enluvado, tocando no palato superior e s
voltar a colocar para mamar quando a mesma estiver estabelecida;
Corrigir o posicionamento;
Utilizar outras posies (tanto a mulher quanto o beb ) para amamentar;
Ordenhar o leite inicial para diminuir o fluxo inicial;
No utilizar bicos artificiais, e promover medidas para deixar as vias areas
desobstrudas (soro fisiolgico).
2.3. Criana que dorme no peito
frequente em crianas que por natureza so dorminhocas; prematuras
ou de baixo peso; e que recebem chs, gua ou outros leites. Tambm pode estar
presente em mulheres que fazem uso de medicamentos com efeitos sobre a criana e
em mamadas com Intervalos muito curtos.
Consequncias
2.4. Choro frequente

Est presente nos casos em que a criana no est recebendo leite materno
suficiente; no est mamando tempo suficiente para ficar satisfeita; ou apresenta algum
desconforto fsico (dor, frio) ou psquico. Em relao mulher pode ser decorrente de
alguma alimentao que provoca fermentao ou alergia, uso de drogas como cafena
e nicotina.
Consequncias
A me geralmente se mostra preocupada e insegura, achando que o seu cuidado
no est adequado ou que seu leite no est sustentando a criana.
Intervenes
Identificar a real causa do choro e procurar corrig-la.
2.5. Intervalos muito curtos entre as mamadas
Pode estar relacionado ingesto inadequada de leite materno por tcnica
incorreta de amamentao, suco inadequada, tempo insuficiente, ou ainda por
quantidade insuficiente de leite materno.
Mamadas muito longas;
88
89
Consequncias
Consequncias
A me fica extremamente cansada e irritada, pois no consegue organizar sua vida
com outros afazeres. Todo o seu tempo dedicado ao cuidado e amamentao
do beb. Em um perodo de tempo pode levar a me a iniciar o desmame, com a
introduo de leite artificial.
Intervenes
A criana pode apresentar-se mais irritada e a me pode sentir maior dificuldade no

cuidado. A maior preocupao est na manuteno da proteo ocular.
Intervenes
Aumentar a frequncia das mamadas (10 a 12 vezes ao dia);
Identificar a causa real das mamadas em intervalos muito curtos e procurar corrigi-la;
Avaliar a tcnica da amamentao;
Nos casos de erro de tcnica a me deve ser orientada e nos casos de produo
lctea insuficiente, a melhor conduta aumentar a frequncia das mamadas, para
aumentar o estmulo.
Esvaziar uma mama antes de oferecer a outra; e

Tranquilizar a me quanto recuperao da criana;
2.8. Ganho de peso inadequado
2.6. Recusa do peito

Pode estar relacionada ao uso de bicos artificiais na alimentao com mamadeira
ou uso de chupetas. Pode acontecer tambm em casos de uso de protetores de silicone
ou nos casos em que a me tem mamas com mamilos diferentes.
Consequncias
A me refere que a criana no gosta do leite do peito e acaba por oferecer a
mamadeira. A cada mamadeira oferecida, a criana vai alterando o padro de
suco com o bico artificial e passa a no querer sugar na mama.
Intervenes
Para um recm-nascido de termo, a perda de peso fisiolgica de at 10%,

recuperando o peso de nascimento em torno do 10 ao 15 dia. O ganho ponderal
esperado para uma criana em aleitamento materno exclusivo de 18 a 30 gramas por
dia e, ao final do primeiro ms deve ser superior a 500 gramas. A questo do ganho de
peso muito discutida entre os profissionais que lidam com a amamentao. A causa
provvel de ganho de peso insatisfatrio para uma criana amamentada exclusivamente
com leite materno, um erro na tcnica de amamentao. Posteriormente pode-se
pensar em alguma patologia no recm-nascido (infeco urinria, anemia, refluxo,
cardiopatia, entre outras).
Consequncias
Oferecer somente o leite materno direto na mama e quando a criana comear a

recus-lo por confuso de bicos, ela deve insistir em amamentar o maior nmero de
vezes, no deixando que a criana fique com muita fome, pois assim ela fica mais
impaciente;
Numa fase inicial preciso ter muito cuidado para identificar a real causa
do problema, pois a insegurana pode aumentar o sentimento de incapacidade;
Pode-se utilizar o sistema de nutrio suplementar (translactao) para aumentar o

volume de leite e acalmar a criana;
Comprometimento do desenvolvimento da criana.
Medidas de relaxamento para a me no momento da amamentao so importantes

para acalm-la, pois normalmente a criana chora muito;
Suspender o uso de bicos artificiais.
Complementao com leite artificial levando ao desmame; e
Intervenes
Avaliar e corrigir a tcnica da amamentao (posicionamento, pega, tempo
de mamada, intervalo entre as mamadas, efetividade da suco);
Avaliar as eliminaes e identificar a quantidade mnima de seis fraldas de diurese
transio da evacuao para a colorao amarela lquido, por volta do sexto dia de
vida;
2.7. Ictercia
A ictercia fisiolgica muito frequente no recm-nascido, e pode estar relacionada a
mamadas insuficientes, quantidade inadequada de leite materno, gua e chs oferecidos
entre as mamadas. Geralmente decorrente da imaturidade heptica. Dependendo do
seu grau, a criana necessita submeter-se a fototerapia.
Avaliar produo lctea da me e oferta das mamas;

Observar aspectos relacionados ao vnculo me-beb;
Realizar uma avaliao clnica para descartar outras causas; e
Acompanhamento semanal aps orientao, at normalizao.
90
91
14. Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao
1. Genna CW. Supporting sucking skills in breastfeeding infants. USA, Jones & Barteett
Learning, 2013. 2a. Ed. 405 p.
2. Mannel R; Martens PJ; Walker M. Lactation Consultant practice. Jones & Barteett
Learning, 2013. 3a. Ed. 910 p.
3. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding:a guide for the medical profession. 5th
ed.USA:Mosby-Year Book; 2011. p.233-295
4. Abro ACFV, Mattar R. Lactao. In: Moron AF, Camano L, Kulay Junior L. Obstetrcia.
Barueri (SP): Manole; 2011. p.
5. Mohrbacher N. Breastfeeding answers made simple: a guide for helping mothers.
Basic breastfeeding dynamics. In: Mohrbacher N. Breastfeeding answers made
simple: a guide for helping mothers. Hale Publishing, LP, 2010. p.27-49.
6. Abro ACFV, Coca KP. Pinelli FSG, Vieira E. Dificuldades no processo de Aleitamento
Materno. In: Barros SMO. Enfermagem obsttrica e ginecolgica: guia para a prtica
assistencial. So Paulo: Roca; 2009. 2 Ed. p.332-70.
7. Coca KP, Gamba MA, Silva RS, Abro AC. Factors associated with nipple trauma in
the maternity unit. J Pediatr (Rio J). 2009; 85(4).
8. Coca KP, Gamba MA, Silva RS, Abro ACFV. A posio de amamentar determina o
aparecimento do trauma? Rev Esc Enferm USP 2009;43(2):446-52.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento
de Ateno Bsica.Sade da criana:nutrio infantil:aleitamento materno e
alimentao complementar/Ministrio da Sade, 2009. 112p.:Il.-(Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos)(Cadernos de Ateno Bsica, n.23).
10. Abro ACFV, COCA KP. Apoio Me durante a amamentao: Atribuies da
enfermeira. In: Issler H. O Aleitamento Materno no Contexto Atual: Polticas, Prtica
e Base Cientfica. So Paulo: Sarvier, 2008. p. 347-54.
11. Coca KP, Abro ACFV. Avaliao do efeito da lanolina na cicatrizao dos traumas
mamilares. Acta Paulista Enfermagem. 2008;21(1):11-6.
Keiko Teruya, Las Graci dos Santos Bueno
I. Amamentao: importncia e barreiras

Em resposta s denncias das consequncias funestas do uso disseminado de
leites de outras espcies, deu-se incio, na dcada de 70, a um movimento de resgate
da cultura da amamentao. Concomitantemente, comearam a aparecer evidncias
cientficas mostrando a superioridade do leite materno como fonte de alimento, de
proteo contra doenas e de afeto, ficando evidentes as desvantagens da substituio
do leite materno por outros leites. (1)
Apesar de a grande maioria das mulheres (96%) iniciar a amamentao,
apenas 11% amamentam exclusivamente no perodo de 4 a 6 meses. Entre aquelas que
seguem amamentando, somente 41% mantm a lactao at o final do primeiro ano de
vida e apenas 14% at os 2 anos. (2)
Segundo Almeida, preciso mudar o paradigma de amamentao que norteia
as polticas de promoo do aleitamento materno. Tem-se priorizado o aspecto biolgico,
sem dar a devida nfase aos aspectos sociais, polticos e culturais que condicionam a
amamentao. O autor ressalta que ... a mulher precisa ser assistida e amparada para
que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-me-nutriz.(3)
Os profissionais de sade, capacitados na assistncia gestante e nutriz,
desempenham um papel fundamental na promoo da amamentao, influenciando
diretamente em sua taxa de sucesso e durao. (4) Para cumprir esse papel, necessrio
que esses profissionais tenham conhecimentos e habilidades especficas para assistir
adequadamente o manejo da amamentao.
Um passo importante identificar as principais barreiras na promoo
do aleitamento materno. A pressuposio de que profissionais de sade j sabem o
suficiente, a crena que no existe diferena entre a amamentao e o uso da mamadeira,
a relutncia em alocar tempo da equipe de sade para dar apoio amamentao e falhas
em reconhecer os impactos causados por informaes imprecisas ou inconsistentes a
tempo de solucion-las figuram entre os entraves mais comuns. (5)
Uma equipe capacitada em amamentao que fale a mesma linguagem entre
si oferece apoio positivo nutriz. Informaes contraditrias de diferentes profissionais
fazem com que a me fique insegura, diminuindo sua autoestima e influenciando
negativamente na sua deciso de amamentar. (6)
As prticas que prejudicam a amamentao provavelmente seriam atenuadas
se os profissionais de sade refletissem sobre a pessoa que est sua frente. Considere
perguntas como: Quem esta me? Qual o significado desse beb em sua
vida? Como ela est enfrentando a situao de tornar-se me? Como pretende
alimentar seu filho? Qual sua experincia com amamentao?, e Quais so suas
inseguranas, medos, dvidas e tabus em relao amamentao? Ao levant-las, o
92
93
profissional de sade possuiria um aporte de informaes que antecipariam problemas

futuros. Enfrentados num estgio inicial, tais problemas poderiam ser evitados.
susceptvel a cumprir as ordens da equipe que a atende e a aceitar qualquer rotina que
impe a separao precoce entre me e filho.
Para uma amamentao bem-sucedida e superar as dificuldades, a ateno

constante com a me e a famlia devem ter inicio na gestao e se estender ao longo de
todo o perodo da amamentao. Para melhor compreendermos o papel do profissional
de sade e seu impacto no sucesso da amamentao, apontamos a seguir as prticas
mais comuns que prejudicam a amamentao em momentos-chave da vida da me e do
beb indicando possveis solues.
A separao na primeira hora, aps o parto - para exame fsico, identificao, banho e
aplicao de Cred - impede o contato pele a pele, olhos nos olhos e deixa escapar um
momento precioso na criao de vnculo me/filho. Com este gesto ambos se conhecem
e a me percebe quando seu filho esta pronto para ser colocado no peito para mamar.
II. Prticas que prejudicam a amamentao

1. Durante a gestao
Geralmente no pr-natal as orientaes para amamentao no fazem parte
da rotina. No se dedica tempo para escutar o que a gestante e a famlia tm para
falar. Perguntas relevantes deste perodo no so feitas e consequentemente o apoio
adequado amamentao deixa de ocorrer. As principais perguntas que ficam sem
respostas so: como pretendem alimentar seu futuro filho; o que significa para ela e
para famlia a amamentao; qual sua experincia/vivncia em amamentao; como ela
v sua mudana de papel ao tornar-se me; qual sua expectativa em amamentar; pode
contar com ajuda para amamentar; teve dificuldade na amamentao com outros filhos;
etc. O profissional de sade tambm precisa estar atento para o fato de que este pode
ser um momento de fragilidade e de autoestima diminuda pelo qual a gestante est
passando.
A gestante, por sua vez, pode estar despreparada para a amamentao.
importante esclarecer tabus, preconceitos e velhas crenas associados amamentao.
Por exemplo, preciso lembrar que mamas pequenas, bicos invertidos verdadeiros (raros),
mamas com cirurgia, com ingurgitamento, fissura, ductite ou mastite no impedem a
amamentao. Tabus que aparecem em frases como meu leite fraco, no terei
leite porque ningum na minha famlia teve, para ter muito leite preciso aumentar a
ingesto de gua, leite e outros alimentos, meus seios vo cair com a amamentao,
meu leite salgado, entre outros, devem ser discutidos e a compreenso dessa
situao construda pela me/famlia e profissional de sade.
Falar sobre as vantagens da amamentao para o filho e para a me; esclarecer
sobre os malefcios do uso do leite no humano, de bicos e chupetas; contato pele
a pele e amamentao na primeira hora de vida do beb; ficar junto de seu filho
durante todo perodo de internao so aspectos o importantes da orientao durante
a gestao. Desse modo, o profissional de sade pode fortalecer a deciso da gestante
para amamentar, advindo da a importncia de sua atuao.
2. Na sala de parto
A sala de parto um local de grande transformao na vida da mulher. Em minutos a
mulher troca seu papel de simplesmente mulher para se tornar me. Fantasias de
morte, descontrole pela ruptura de bolsa, perda das guas, sangue, dor das contraes,
medo de ser estragada, ansiedade de esvaziamento, de separao, tudo isso a
faz descompensar, gritar ou se fechar demais. Nesse cenrio, a mulher se torna mais
94
Outra prtica que prejudica a amamentao a de colocar a criana sob calor radiante
com a justificativa de no perder calor. Para evitar tal procedimento, relevante propiciar
na sala de parto um ambiente tranquilo e de conforto trmico ao beb. Na verdade, a
temperatura dos recm-nascidos que permanecem em contato pele a pele com suas
mes sempre se mantm mais elevada do que daqueles que permanecem em bero
aquecido. (7)
O contato precoce e o incentivo da amamentao na sala de parto so importantssimos
na criao do vinculo entre me e filho e no estabelecimento e manuteno da
amamentao. O par sempre dever ser apoiado por uma equipe capacitada. O momento
impe calma e no pressa, alm de uma linguagem simples para que a me compreenda
o que est ocorrendo. O profissional de sade deve mostrar, por meio de sua presena,
que est ali pronto para apoi-la, respeitando o ritmo desenvolvido pela me e seu filho.
Outra prtica prejudicial o uso no criterioso de medicamentos, na me, principalmente
entorpecentes. Isso porque eles impedem que o beb fique mais alerta e responsivo,
prejudicando a amamentao no ps-parto imediato. A me tambm pode ser afetada,
tornando-a incapaz de amamentar nesse momento.
A ausncia do pai ou acompanhante da escolha da me, nesse contexto, tambm
outro fator que poder prejudicar a amamentao.
sempre importante lembrar que a me no uma enferma. Assim, a rotina restritiva
imposta de deix-la deitada, sem poder deambular, sentar, tomar banho, comer alimentos
leves e nutritivos etc durante o trabalho de parto pode aumentar sua ansiedade,
diminuindo sua confiana. Alm disso, a rotina e as instalaes da sala de parto no
favorecem a amamentao. Exemplos incluem: a prtica de se deixar a parturiente com
a conteno dos membros superiores para venoclise e monitorizao da presso arterial,
e mesa de parto, geralmente estreita demais.
O profissional s vezes assiste apenas o parto da mulher e deixa de enxergar a mulher
dando a luz. Deixa de dar boas vindas ao beb com sorriso para dar boas vindas com
choro.
3. No alojamento conjunto
no alojamento conjunto (AC) que se concretizam o lao afetivo, e se comea a firmar a
amamentao. O AC importante para todas as mes e seus filhos, independentemente
da forma como o beb seja alimentado.
Apesar da curta permanncia na maternidade, as mes demandam para amamentar
de uma assistncia planejada, rotineira e mais efetiva (apoio da equipe capacitada em
amamentao).
95
As rotinas hospitalares de separar a me de seu filho tm por trs boas intenes,

como, por exemplo, permitir que as mes descansem (alojamento parcial); prevenir
infeces; observar o beb, e esperar que o mdico faa o exame fsico antes de o beb
retornar me. Infelizmente, essas prticas hospitalares prejudicam a amamentao,
consequentemente o beb.
alta, no apresenta traumas mamilares; sabe reconhecer os sinais de fome de seu beb
(beb comea se mexer, sugar o que toca sua boca; procura a mama; solta rudos e
mobiliza os olhos); sabe como extrair manualmente o leite de seu peito; est confiante
de que capaz de amamentar. importante tambm que ela conhea os riscos do
uso de o leite, gua, ch, bicos, chupetas, bem como que esteja ciente da importncia
da livre demanda. Por outro lado, o beb est obtendo todo leite que necessita pela
amamentao.
Rotineiramente, a monitorao da primeira mamada no feita por inteiro.

Isso prejudica a leitura do tipo de interao que me e filho esto estabelecendo (a
aceitao do filho pela me e da me pelo filho; presena de ansiedade; insegurana
ou vnculo). A sade de ambos deixa tambm de ser observada: Esto me e filho(s)
saudveis? Como esto as mamas? Alm disso, deixa-se de observar o posicionamento
e a pega na mamada. Desse modo, a oportunidade de se prevenir consequncias como:
fissura, ingurgitamento, mastite e dor so perdidas. Essa interveno, embora possa
demandar um pouco mais de tempo, muito importante para a me fortalecer sua
autoestima e segurana, sentindo-se capaz em seu novo papel. A observao deve ser
feita em silncio e sem pressa.
Um ambiente agitado que impea o descanso ou conforto da me pode
igualmente ser prejudicial, assim como uma equipe hiper motivada para amamentao,
exigindo, ou at mesmo forando, uma atitude ainda no internalizada pela me. O
profissional deve lembrar que o apoio deve ser oferecido ou sugerido e no imposto. Ele
deve intervir somente quando solicitado ou autorizado pela me.
No caso de ser necessrio separar a me de seu filho no hospital, a manuteno
da amamentao poder ocorrer. crucial, para tanto, que lhe seja ensinada a extrao
de leite do peito da me. Este procedimento pode evitar a ocorrncia de ingurgitamento,
ductite e a mastite.
Poder ser causa de ansiedade e insegurana o fato de a me no ser esclarecida
sobre apojadura, colostro e que a amamentao correta no deve doer. A autoconfiana
da me tambm pode ser minada quando os profissionais de sade explicam-lhe o que
deve fazer e se antecipam fazendo por ela (por exemplo, com relao extrao do leite
das mamas ou quanto ao posicionamento do beb no seu peito). Isto gera na me um
sentimento de incapacidade que pode perdurar quando voltar para casa.
Horrios pr-fixados para amamentar, introduo de complementos
alimentares sob qualquer pretexto e uso de bicos tambm so prticas que podem
levar ao desmame. O fato de o beb mamar sob livre demanda, isto : amamentao
guiada pelo beb, alm de fazer parte do comportamento normal do recm-nascido,
promove a apojadura mais rpida, diminui a incidncia de ictercia e hipoglicemia, faz
o beb recuperar ou mesmo no perder seu peso inicial. Caso houver necessidade de
complementos, importante oferecer me as diferentes opes de complementao.
O uso de copinho o recomendado pela OMS.
Voltar para casa sem verificar que apoio a me poder contar na famlia
ou na comunidade e, caso necessite, onde procur-lo, sem agendamento prvio de
retorno precoce tambm so fatores que podero dificultar a amamentao aps a
alta. Demonstre para a me que ela poder contar com seu apoio quando este se fizer
necessrio. Indique tambm outros locais de apoio.
4. No seguimento do beb
As primeiras duas semanas em casa so fundamentais para efetivar e dar
continuidade amamentao iniciada na maternidade. um perodo de adaptao
entre me, filho e famlia. quando algumas mes se deparam com dificuldades,
aparentemente de fcil resoluo, mas que, para elas, refletem sua incapacidade de
amamentar. Durante essa fase, a me estar elaborando suas fantasias e ansiedades,
construindo sua compreenso da situao vivenciada no momento. O resultado destas
elaboraes refletir sobre sua capacidade e disponibilidade de amamentar. Assim, o
profissional de sade dever ter habilidade de aconselhamento e ter o domnio do manejo
da amamentao para apoi-la efetivamente. O bom desempenho do profissional pode
levar a me a superar suas dificuldades e alcanar ao sucesso da amamentao.
A assistncia da me por uma equipe multidisciplinar global um fator
facilitador na amamentao. A existncia de enfermeiras, psiclogas, fonoaudilogas,
assistentes sociais e nutricionistas, entre outros, configura uma situao que pode
propiciar uma assistncia ideal.
Uma prtica que prejudica a amamentao quando o profissional de sade
no identifica sinalizadores do possvel insucesso da amamentao na me e deixa de
intervir. Exemplificando: mes que descuidam de sua aparncia, tristes, deprimidas,
inseguras, com fissuras, com cirurgia das mamas, mes que tiveram apojadura tardia;
com baixa produo de leite e nos bebs: dificuldades de amamentar (lutam contra o
peito, no sugam, no conseguem manter a pega), com uso de chupetas, etc.
Nas Unidades Bsicas de Sade, a avaliao da prtica da amamentao no
faz parte da rotina, nem tampouco a solicitao de presena de familiares da nutriz.
Alem disso, o pouco tempo despendido na assistncia e sua descontinuidade so fatores
que podem levar ao insucesso da amamentao.
Uma prtica comum nos servios de sade suspender a amamentao
quando a me necessita ser medicada. Isso ocorre pelo desconhecimento do mdico
da compatibilidade da medicao receitada com a amamentao, esquecendo que em
todas as unidades deveria ter o livreto Medicamentos e Amamentao do Ministrio
da Sade,*disponvel no portal do MS.
A preocupao de uma nova gravidez pode criar ansiedade na nutriz e
dificultar a amamentao. Um servio de planejamento familiar tornaria a amamentao
exequvel, nessa situao. Ver mtodo LAM.
A eficincia do profissional de sade pode ser avaliada quando a me, na
96
97
Os Centros de Convivncia Infantil (antiga Creche) no esto preparados para

apoiar a amamentao, prejudicando a sua manuteno. Isso ocorre porque, na maioria
dos casos, no h Centros nos locais de trabalho das mes. Alm de serem de difcil
acesso, eles no tm estrutura para oferecer o leite ordenhado da me em copinho ou
facilitar a entrada da me na unidade.
15. Uso de Medicamentos durante a Lactao

Joel Alves Lamounier, Roberto Gomes Chaves
Diante do exposto, o profissional de sade tem uma tarefa digna e essencial na construo
da sade da criana para o futuro.
Apesar de todas as vantagens proporcionadas pelo aleitamento materno,

uma razo comum para a sua suspenso o uso de medicamentos pela nutriz. Nesse
contexto, os ginecologistas e obstetras apresentam importncia especial, pois muito
frequentemente so responsveis pela prescrio medicamentosa ou so consultados
acerca da compatibilidade da medicao com a amamentao. Assim, o conhecimento
atualizado acerca do tema permitir na maioria das vezes compatibilizar o aleitamento
com a teraputica materna.
Conceitos
1. Giugliani,ERJ , aleitamento materno, leite humano, lactao. J. pediatr. (Rio J.).

2000; 76 (Supl.3): S238-S252
O termo droga ser utilizado para referncia s drogas de abuso. Apesar

de diferenas conceituais do ponto de vista farmacolgico, os termos frmaco e
medicamento sero utilizados como sinnimos.
III. Concluso
2. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa Nacional sobre Demografia

e Sade - 1996. Amamentao e Situao Nutricional das Mes e Crianas. Rio de
Janeiro: BEMFAM; 1997. p.125-38.
3. Almeida JAG. Amamentao. Um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz; 1999.
Classificao dos
amamentao
frmacos
para
uso
durante
4. Alvarado, M., R, Atalah, S., E, Diaz, F., S, Rivero, V., S, Labbe, D., M and Escudero, P.,
Y (1996) Evaluation of a breastfeeding-support programme with health promoters
participation. Food and Nutrition Bulletin 17, 49-53. Ref ID : 6627.
Os frmacos apresentados nesse manual so aqueles de uso mais frequente na

prtica clnica, sendo classificados conforme a segurana para uso durante a lactao. A
classificao apresentada foi baseada na publicao mais recente e completa realizada
por Thomas Hale (Hale, 2004). A no citao de frmacos nesse manual significa que, at
o presente momento, no foram encontradas referncias sobre os mesmo na literatura.
5. World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding.
WHO/CHD 98; 9:25.
Frmacos seguros para uso durante a amamentao: So aqueles cujo uso por
nutrizes no apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou sobre o suprimento lcteo.
6. World Health Organization/UNICEF. Breastfeeding counselling: A training course.

Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao: No h

estudos controlados em nutrizes, contudo, existe risco de efeitos adversos em lactentes,
ou estudos controlados mostraram efeitos adversos pouco significativos. Deve-se manter
a amamentao e observar o lactente.
7. Christensson K et al (1992) Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy

full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot Acta Paediatr 81:490
Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao: Existem
evidncias de risco de dano sade do lactente ou produo lctea. Esses medicamentos
devem ser utilizados levando-se em conta a relao risco/benefcio, ou quando frmacos
mais seguros no esto disponveis ou so ineficazes. Recomenda-se utilizar esses
medicamentos durante o menor tempo e na menor dose possvel, observando mais
rigorosamente efeitos sobre o lactente.
Frmacos contraindicados durante a amamentao: Existem evidncias de danos
significativos sade do lactente. Nesse caso o risco do uso do medicamento pela nutriz
claramente maior que os benefcios do aleitamento materno. Esses frmacos exigem a
interrupo da amamentao.
Os quadros 1a 4 mostram os frmacos dispostos em ordem alfabtica conforme a
classificao acima.
98
99
Quadro 1
Frmacos seguros para uso durante a amamentao
Ceftibuten
Gentamicina
Nalbufina
Ceftriaxona
Griseofulvina
Naltrexona
Terbutalina
Tetraciclina
Cefuroxime
Guaifenesina
Nedocromil
Ticarcilina
Haloperidol
Nicotina
(gomas,emplastros)
Timolol
Acetominofen
Clorohexidine
Ibuprofeno
Noretinodrel
Celecoxib
Aciclovir
Clotrimazol
Imipenem
Nortriptilina
Cetirizina
Halotano
Nifedipina
Tirotropina
cido ascrbico
Cloxacilina
Imipramina
Ocitocina
Cetoconazol
Heparina
Nimodipina
Trazodone
cido flico
Colestiramina
Imunoglobulina antiRH
Ofloxacin
Cetorolaco
Hidralazina
Nistatina
Valaciclovir
cido valprico
Contrastes radiopacos
Imunoglobulina hepatite B
Olanzapina
Cimetidina
Hidroclorotizida
Nitrazepam3
Vancomicina
Amicacina
Cromoglicato de sdio
Insulina
Omeprazol
Cisaprida
Hidrocortisona tpica
Nitrendipina
Verapamil
Amitriptilina
Desipramina
Isoproterenol
Ondansetron
Claritromicina
Hidroxicloroquina
Nitrofurantona
Vitamina B12
Amoxicilina
Desloratadina
Itraconazol
Paroxetina
Clindamicina vaginal
Hidrxido de magnsio
Nizatidina
Warfarin
Amoxicilina + Clavulanato
Desmopressina
Kanamicina
Penicilina G
Clomipramina
Hidroxizine
Noretindrona
Zinco
Ampicilina
Dextrometorfano
Labetolol
Pimecrolimus
Ampicilina +
Diclofenaco
Lamivudina
Piperacilin
Aspartame
Dicloxacilina
Laxantes osmticos
Piridostigmina
Azitromicina
Difenidramina
Laxantes salinos
Piridoxina
Aztreonam
Digoxina
Levalbuterol
Piroxican
Baclofeno
Dimenidrinato
Levocabastina
Polimixina B
Brio
Dobutamina
Levonorgestrel
Praziquantel
Beclometasona
Domperidona
Levotiroxina
Prednisolona
Bisacodil
Dopamina
Lidocana
Prednisona
Brometo de ipratrpio
Enalapril
Lincomicina
Prometzina
Bupivacana
Epinefrina
Lisina
Propafenona
Cafena
Eritromicina
Loperamida
Propiltiouracil
Carbamazepina
Espironolactona
Loracarbef
Propofol
Carbenicilina
Etambutol
Loratadina
Propoxifeno
Cefaclor
Etonogestrel (implante)
Medroxiprogesterona
Cefadroxil
Famciclovir
Meperidina2
Cefalexina
Famotidina
Mepindolol
Propranolol
Protena tuberculnica
purificada (PPD)
Quinapril2
1 Aps perodo neonatal

2 Evitar no ps-parto imediato
3 Evitar uso crnico
4 Uso tpico
Quadro 2
Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao
Acebutolol
Doxercalciferol
cido acetilsaliclico
Doxiciclina
Levonorgestrel +
etinilestradiol6
Linesolida
cido nicotnico
Droperidol
Lisinopril
Procana
Alendronato
Ergonovina
Lomefloxacin
Procainamida
Alprazolam
Eritromicina3
Lorazepam
Proclorperazina
Amantadina
Escitalopram1
Losartan
Progesterona
Amitriptilina
Escopolamina
Lovastatina
Proguanil
Amlodipina
Estreptomicina
Manitol
Pseudoefedrina2
Primaquina
Primidona
Cefalotina
Fenilpropanolamina
Metformin
Quinidina
Anfotericina B
Estrognio-Estradiol
Maprotilene
Quinupristina
Cefapirina
Fenitona
Metildopa
Quinina
Ascarbose
Etanol
Mebendazol
Rabeprazol
Cefazolina
Fenoprofen
Metilergonovina3
Ranitidina
Cefdinir
Fentanil
Metilprednisolona
Riboflavina
Atenolol
Etonogestrel +
Etinilestradiol6
Medroxiprogesterona
e estradiol cipionato6
Ramipril
Cefepime
Ferro
Metoclopramida
Rifampicina
Cefixime
Fexofenadina
Metronidazol
Ropivacana
Cefoperazona
Fitonadiona (Vitamina K1)
Miconazol
Atorvastatina
Felodipina
Melatonina
Risperidona
Azatioprina
Fenilefrina
Meloxican
Ritodrina
Salmeterol
Benazepril
Fenobarbital
Meperidina5
Rizatriptan
Sertralina
Sucralfato
Sulbactam
Sulfato de
magnsio
Betametasona
Fenofibrato
Mepivacana
Rosiglitazona
Bismuto
Bloqueadores
neuromusculares
Bronfeniramina
Flufenazina
Meprobamato
Sacarina
Flunisolide
Meropenem
Secobarbital
Flunitrazepam
Metadona
Senna
Sulfisoxazol
Budesonida
Fluoresceina
Metimazol
Sinvastatina
Fluoxetina4
Metocarbamol
Somatren
Flurazepam
Metoexital
Somatropina
Cefotaxima
Floxacilin
Minociclina
Cefotetan
Fluconazol
Minoxidil4
Cefoxitin
Fluoxetina1
Mivacrio
Cefpodoxima
Flurbiprofeno
Moxifloxacin
Cefprozil
Fluvoxamina
Mupirocina
Sulpiride
Buprenorfina
Ceftazidima
Furazolidona2
Nafcilin
Terbinafina
Bupropiona
100
101
Quadro 2 - Continuao
Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao
Buspirona
Fluticasona
Calcitonina
Fluticasona e Salmeterol Metotrexate2
Metoprolol
Sotalol
4 Perodo neonatal
5 Ps-parto imediato
6 Apesar da segurana moderada para o lactente, os estrognios no devem ser prescritos, pois interferem na
quantidade e na qualidade do leite produzido.
Sulfametoxazol
Quadro 3
Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao
Captopril1
Fluvastina
Midazolam
Sulfasalazina
Carbidopa
Formoterol
Minoxidil
Sumatriptan
Carbimazol
Fosfomicina
Mirtazapina
Tamicrolimus
cido nalidxico
Felbamato
Modafinil
Carisoprodol
Fosinopril1
Misoprostol
Telmisartan4
Betanecol
Flunarizina
Nadolol
Cscara sagrada
Furosemida
Moclobemida
Temazepam
Cetoprofeno
Gabapentina
Mometasona
Teofilina
Cabergolide
Formaldedo
Naproxeno
Ciclosporina
Gatifloxacin
Montelukast
Terconazol
Cisplatina
Foscarnet
Ciprofloxacin
Genfibrozil
Morfina
Tiabendazol
Clemastina
Fosinopril2
Ciproheptadina
Ginko biloba
Moxifloxacin
Tiopental
Clomifeno
Furazolidona
Nefazodone
Nitratos, Nitritos,
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Citalopram
Ginseng
Nabumetona
Tobramicina
Clopidrogel
Glimepirida
Octreotdeo indium 111
Tecncio 99
Clindamicina
Gliburida
Naproxeno2
Tolbutamina
Cloranfenicol
Grepafloxacin
Pemoline
Telmisartan2
Clobazam
Glicosamina
Naratriptan
Topiramato
Colchicina
Iodeto de potssio
Penicilamina
Terazosin
Clonazepam
Glipizida
Netilmicina
Toxide diftrico
Dantrolene
Iodo 123
Pimecrolimus4
Tiagabina
Clonidina
Gonadorelina
Gonadotrofina
corinica
Goserelina (implante)
Nicardipina
Norelgestromin +
etinilestradiol6
Norfloxacin
Toxide tetnico
Dapsona
Iodo 125
Pimozide
Ticlopidina
Tramadol
Dexfenfluramina
Iodo 131
Piridoxina5
Tioridazida
Tretinona
Dextroanfetamina
Levodopa
Pirimetamina
Tiotixeno
Triancinolona
Diazepam1
Lindano
Povidine (iodide)
Tizanidina
Triantereno
Doxiciclina1
Ltio
Pramipexazol
Trimetobenzamida
Loxapine
Prazosin
Tripelenamina
Clorazepato
Clordiazepxido
Clorfeniramina
Cloroquina
Granisetron
Hidrato de cloral
Oseltamivir
Oxaprozin
Reserpina
Ribavirina
Ribavirina + Interferon
alfa 2b
Ropinirol
Sibutramina
Tlio-201
Clorotiazida
Hidrocodone
Oxazepam
Triazolam
Doxilamina
Clorpromazina
Hidromorfona
Oxcarbazepina
Trimeprazina
Efedrina
Medroxiprogesterona3
Pseudoefedrina1
Trovafloxacin
Clorpropamida
Hidroquinona
Oxibutinina
Trimetoprim
Ergotamina
Metilergonovina1
Quinapril3
Valsartan
Clortalidona
Hiosciamina
Oxicodone
Valeriane
Etossuximida
Minociclina1
Repaglinida
Ziprazidona
Clozapina
Hormnio folculo
estimulante (FSH)
xido nitroso
Valganciclovir
Codena
Indometacina
Penciclovir
Vasopressina
Contraceptivos orais
contendo estrognios6
Isometepteno
Perfenazina
Venlafaxina
Cotrimazol
Isoniazida
Pilocarpina
Vigabatrina
1 Uso crnico
2 Perodo neonatal
3 Ps-parto imediato
4 Uso sobre mamilo e arola
5 Altas doses
Desogestrel +
Etinilestradiol6
Isradipina
Pioglitazona
Violeta genciana
Quadro 4
Dexametasona
Ivermectina
Pirantel
Vitamina A
Diazepam2
Lamotrigina
Pirazinamida
Vitamina D
Difenoxilato
Lansoprazol
Polietilenoglicol
Zafirlukast
Digitoxina
Levobunolol
Pravastatina
Zanamivir
Diltiazem
Levofloxacin
Prazepam
Zolmitriptan
Dipiridamol
Levonorgestrel
Prednicarbato
Zolpiden
1 Aps perodo neonatal

2 Uso agudo
3 Aps perodo neonatal precoce (7dias)
102
Frmacos contraindicados para uso durante a amamentao

Amiodarona
Ciclofosfamida
Doxepin
LSD
Anfetaminas
Citarabina
Doxorubicina
Mercaptopurina
Antipirina
Clorambucil
Estrontium-89
Mercrio
Aspartame1
Cocana
Etretinato
Metotrexate2
Brometos
Confrei
Fenciclidina
Mitoxantrone
Bromocriptina
Dactinomicina
Fluoruracil
Ouro (sais)
Busulfan
Danazol
Herona
Paclitaxel
103
Quadro 4 - Continuio
Frmacos contraindicados para uso durante a amamentao
Cannabis (Marijuana)
Dietilestilbestrol
Isotretionina
Ch de kombucha
Dietilpropiona
Kava-kava
Chumbo
Dissulfiram
Leuprolide
Reduo
Estrgenos, bromocriptina, cabergolide, ergotamina,

ergometrina, lisurida, levodopa, pseudoefedrina, lcool,
nicotina, brupropiona, diurticos, testosterona.
Tamoxifen
Zonisamida
Princpios bsicos para uso de frmacos durante a

amamentao
1 Criana com fenilcetonria

2 Uso crnico
Implantes mamrios de silicone

Em virtude do uso cada vez mais frequente de implante de prteses de silicone
para aumento ou correo de mama, algumas informaes podem ser teis. O silicone
utilizado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de um milho de
mulheres norte-americanas at o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou
disfuno esofagiana em 11 crianas amamentadas cujas mes receberam implantes.
Outros estudos no confirmam esses achados. Assim, a AAP classifica o implante de
silicone como compatvel com a amamentao.
Frmacos que alteram o volume do leite materno

Existem medicamentos que podem alterar o volume do leite materno, no
sentido de aumentar ou diminuir sua produo. Frmacos com efeito potencial de
aumentar o volume de leite pela nutriz so chamados galactogogos. No h evidncias
de que esses agentes estimulem a produo de leite em mulheres com nveis elevados
de prolactina ou com tecido mamrio inadequado lactao. Contudo, em muitas mes
de crianas pr-termo eles so eficientes. Apesar de numerosos frmacos apresentarem
efeito potencial para aumentar o volume de leite ou induzir a lactao (Quadro 5), na
prtica clnica so utilizadas apenas a metoclopramida e a domperidona. importante
ressaltar que os estmulos mais valiosos para o aumento do volume de leite materno
so a suco do complexo arolo-mamilar pelo lactente e a ordenha das mamas.Vrios
so os frmacos com relato de supresso da produo lctea. A maioria deles age
como antagonistas dopaminrgicos, suprimindo a liberao de prolactina. O Quadro 5
mostra os frmacos desse grupo. Devido ao crescimento do lactente estar diretamente
relacionado produo e ingesto do leite materno, o uso de qualquer um desses
frmacos pode representar risco potencial de dficit ponderal, principalmente durante o
puerprio imediato, poca mais sensvel para a supresso da lactao. Deve-se, portanto,
retardar ao mximo a sua introduo.
O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes lactantes

baseia-se, sobretudo, no risco versus benefcio. A amamentao ao seio somente dever
ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia substancial de que o frmaco usado
pela nutriz nocivo para o lactente, ou quando no existirem informaes a respeito e o
frmaco no puder ser substitudo por outro incuo. Caso o uso de medicamentos seja
realmente necessrio, deve-se fazer opo por um frmaco j estudado, que seja pouco
excretado no leite materno, ou que no tenha risco aparente para a sade da criana.
Em resumo, apresentamos alguns aspectos prticos para tomada de decises,
modificados das normas bsicas para prescrio de frmacos s mes durante a lactao
adaptadas da ltima reviso sobre o tema pela Academia Americana de Pediatria (AAP,
2001):

Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Nesse caso, a consulta entre o

pediatra e o obstetra ou o clnico muito til. O frmaco prescrito deve ter um
benefcio reconhecido para a condio que est sendo indicada;
Preferir um frmaco j estudado e sabidamente seguro para a criana, que seja

pouco excretado no leite humano. Exemplo: prescrever acetominofeno em vez de
aspirina, penicilinas em vez de cloranfenicol;
Preferir frmacos que j so liberados para o uso em recm-nascidos e lactentes;
Preferir a terapia tpica ou local, a oral e a parenteral, quando possvel e indicado;
Preferir o uso de medicamentos com um s frmaco, evitando combinaes de

frmacos. Exemplo: Usar apenas paracetamol em vez de apresentaes contendo
paracetamol, AAS e cafena;
Programar o horrio de administrao do frmaco me, evitando que o pico do

medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao.
Em geral, a exposio do lactente ao frmaco pode ser diminuda, prescrevendo-o
para a me imediatamente antes ou logo aps a mamada;
Quando possvel, dosar o frmaco na corrente sangunea do lactente se houver risco

para a criana, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de
anticonvulsivantes;
Escolher medicamentos que produzem mnimos nveis no leite. Por exemplo, os

antidepressivos sertralina e paroxetina possuem nveis lcteos bem mais baixos que
a fluoxetina;
Quadro 5
Frmacos que podem alterar o volume de leite materno
Efeito sobre o volume de leite
Frmacos
Aumento
Domperidona, metoclopramida, sulpiride, clorpromazina,

hormnio de crescimento, hormnio secretor de tireotropina, fenogreco.
104
105
Orientar a me para observar a criana com relao aos possveis efeitos colaterais,
tais como alterao do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular,
distrbios gastrintestinais;
Evitar frmacos de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas

pelo lactente. Exemplo: preferir midazolam ao diazepam;
Orientar a me para retirar o seu leite com antecedncia e estocar em congelador

para alimentar o beb no caso de interrupo temporria da amamentao.
Sugerir tambm ordenhas peridicas para manter a lactao.
Avaliando cuidadosamente a real necessidade e escolha da medicao,

a grande maioria das mes poder manter o aleitamento mesmo em uso
de medicamentos.

Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactao. Jornal

de Pediatria 2004; 80 (5 Supl):S189-S198.
Chaves RG, Lamounier JA, Csar CC. Medicamentos e amamentao: atualizao

e reviso aplicadas clnica materno-infantil. Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.
Chaves RG, Lamounier JA, Csar CC, Corradi MAL, Mello RP, Gontijo CM, Drumond
JM. Amamentao e uso de antiinflamatrios no esteroides pela nutriz: informaes
cientficas versus contedo em bulas de medicamentos comercializados no Brasil.
Rev. bras. sade matern. infant 2006;6(3):269-76.
16. Suplementao com Micronutrientes

durante a Amamentao
Assim como na gravidez, tambm durante a lactao, as necessidades
de nutrientes esto aumentadas, o que pode ou no ser atingido apenas
pela alimentao. Por outro lado, o uso de suprimentos vitamnico-minerais
durante a amamentao costuma ser bem menos frequente, quando comparado
ao perodo gestacional.
Sabe-se que a concentrao de diversas vitaminas e sais minerais, tanto
no plasma, quanto no leite maternos, sofre influncia da dieta e do estado nutricional
da purpera.
Tambm se conhece que os nutrientes mais crticos incluem vitamina A,
tiamina, riboflavina, vitaminas B6 e B12, iodo e selnio, uma vez que o consumo
inadequado e as reservas maternas baixas repercutem mais negativamente na criana.
Nestes casos, a suplementao materna pode normalizar rapidamente a concentrao
desses produtos no leite.
Outros nutrientes, como cido flico, ferro, cobre, zinco e vitamina D,
cuja ingesto e estoque maternos exercem pouca influncia sobre a concentrao
no leite, podem trazer mais benefcios me atravs da suplementao.
O leite materno e, em especial, o colostro, rico em vitamina
A que fundamental para a funo imunolgica. A carncia desta vitamina
na me pode aumentar o risco de morbimortalidade de origem infecciosa
no recm-nascido. Recente ensaio clnico demonstrou que o colostro de mulheres
suplementadas com palmitato de retinol possui mais imunoglobulina A secretora
que as que no receberam suplemento, sugerindo efeito modulatrio da produo
de anticorpos pela vitamina A, o que melhora a imunidade das lactantes e seus
recm-nascidos.
Del Ciampo LA, Ferraz IS, Daneluzzi JC, Ricco RG, Martinelli Junior CE.
Aleitamento materno e uso de medicamentos durante a lactao. Rev Paul
Pediatr 2007;25(4):355-7.
Hale TWH. Medications and Mothers Milk. A Manual of Lactational Pharmacology.

13d. ed. 2008; Hale Publishing, Forest St. Amarillo, TX. 1172pp.
Ribeiro MSS, Nunes RN, Silva CDC, Sudo EC, Mota DM, Coelho HLL. Medicamentos
de Risco para a Gravidez e Lactao Comercializados no Brasil: uma Anlise
de Bulas. Acta Farm. Bonaerense 2005; 24 (3): 441-8.
Do mesmo modo que na gestao, recomenda-se purpera dieta rica

em protenas. Com isso h de se aumentar tambm o consumo das vitaminas
do complexo B, que participam do metabolismo dos aminocidos, lpides
e cidos nucleicos, na regulao imunolgica e na homeostasia da glicose.
Vieira GO, Mariani Neto C, Lamounier J, Santiago LB, Chaves RG. Amamentao
e uso de medicamentos e outras substncias 2 ed. Ministrio da Sade. Braslia,
Editora MS, 2010. 92pp.
Em relao vitamina B12, mes vegetarianas merecem ateno especial.

Sua deficincia est relacionada com anormalidades e danos neurolgicos nos bebs,
o que pode ser perfeitamente evitado com a suplementao.
Mulheres aparentemente saudveis podem se tornar deficientes
em folato no ps-parto, seja pela interrupo do uso de suplemento pr-natal,
diminuio de estoques corporais maternos ou outros fatores menos conhecidos.
Estudos mostram queda do folato eritrocitrio entre quatro e doze meses aps o
parto, que foi prevenida pela suplementao com 300 mcg dirios de cido flico,
o que, alm de ajudar a prevenir a anemia, reduz a homocisteinemia e, portanto,
o risco de doenas cardiovasculares na criana.
106
107
A vitamina D componente fundamental no metabolismo do clcio e, por

isso, conhecida como vitamina antirraquitismo. Estudos querem sugerir que o
aleitamento materno exclusivo possa estar associado deficincia de vitamina D no
recm-nascido, a menos que a me receba suplementos dessa vitamina e/ou se exponha
luz do sol (Heardy et al, 2008).
Alm dos nutrientes citados, h evidncias de benefcios ao binmio me-RN

com a suplementao de vitaminas C e E, zinco, selnio e cobre, entre outros.
Por isso recomenda-se a suplementao diria com 2.000 UI de vitamina D

para as nutrizes que praticam o aleitamento materno exclusivo, alm de prosseguir com
suplementao para a criana com 200 a 400 UI dirios aps o desmame (Thandrayen
e Pellifor, 2010).
Parece que a ingesto de clcio no afeta sua concentrao no leite materno,
uma vez que o mesmo mobilizado do esqueleto da me. Por isso, especialmente se a
amamentao for prolongada, especula-se um possvel efeito deletrio sobre a densidade
ssea materna.
Por esses motivos e porque as mes comumente tm dificuldades em obter

quantidades adequadas desses nutrientes durante a amamentao, que muitas vezes
esto aumentadas, recomendada a suplementao vitamnico-mineral durante todo o
perodo de aleitamento materno.
1. Allen LH. Pregnancy and lactation. In: Bowman BA, Russell RM. Present knowledge
in nutrition. 8th. ed ILSI Pree. Washington, DC: 2002. p.403-15.
2. Institute of Medicin (US), Subcommittee on nutrition during Lactation. Nutrition
during Lactation. Washington, DC: National Academy Press, 1991.
Alm desse fato, consenso ser difcil para a maioria das mulheres antes
dos 25 anos consumir a quantidade de clcio indicada de 1.000-1.300 mg dirios,
principalmente se os laticnios no representarem a maior parte da dieta.
3. Lima MSR, Ribeiro PPC, Medeiros JMS, Silva IF, Medeiros ACP, Dimenstein R. Influncia
da suplementao ps-parto de vitamina A sobre os nveis de imunoglobulina A no
colostro humano. J Pediatr (Rio J). 2012:115-8.
Apesar de alguns estudos mostrarem que a absoro de clcio est aumentada

durante a lactao, no h garantias que possa compensar uma baixa ingesto do
produto. Por todos esses motivos, fundamental garantir uma boa suplementao de
clcio para as nutrizes (Ribeiro e Kuzuhara, 2007).
4. Picciano MF, AcGuire MK. Use of dietary supplements by pregnant and lactating
women in North America. Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):663S-7S.
A necessidade de ferro durante os seis meses de aleitamento materno

exclusivo representa cerca da metade do que perdido comumente na menstruao,
isto , prximo de 14% do estoque corporal mdio da nutriz. A perda excessiva no parto
compensada pela amenorreia, por isso a demanda de ferro 50%, se comparada a
mulheres no lactantes nem gestantes.
Quando a menstruao retorna, a combinao entre necessidade para
produo lctea e perdas menstruais pode reduzir de maneira drstica as reservas de
ferro, se a ingesto do mineral for baixa. Estudos mostram prevalncia entre as nutrizes
de hemoglobinemia < 12g% at cerca de 40%, o que se associou tambm a menor
tempo de lactao.
Portanto, recomenda-se suplementao universal para as mulheres que
amamentam com 60mg dirios de ferro elementar, uma vez que, a exemplo da gestante,
a lactante tambm deve ser includa no grupo vulnervel anemia ferropriva.
5. Remer T, Johner SA, Grtner R, Thamm M, Kriener E. Iodine deficiency in infancy

- a risk for cognitive development (Abstract). Dtsch Med Wochenschr. 2010 Aug;
135(31-32):1551-6.
6. Ribeiro LC, Devicenzi MU, Garcia JN, Hadler MCCM, Yamashita C, Sigulem DM.
Nutrio e alimentao na lactao. Compacta. Temas em Nutrio e Alimentao.
Vol. IV n 1 - abril / 2003.
7. Ribeiro LC, Kuzuhara JSW. Lactao. In: Silva, SMCS, Mura JDP. Tratado
de Alimentao, Nutrio & Dietoterapia. So Paulo, Roca, 2007. p 293-318.
8. Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal Vitamin D Status: Implications
for the Development of Infantile Nutritional Rickets. Endocrinol Metab Clin N
Am 39 (2010) 303-320.
Devido pequena capacidade de armazenamento, a tireoide do RN

extremamente dependente de um suprimento adequado e constante de iodo. No
primeiro ms de vida, as crianas que recebem exclusivamente o leite materno podem
estar recebendo iodo em quantidade inadequada. H divergncias no que concerne ao
efeito positivo da suplementao materna de iodo.
Por outro lado, a Organizao Mundial da Sade (OMS) considera a deficincia
de iodo como a causa prevenvel mais comum da deficincia mental precoce na infncia.
Tanto a OMS quanto o UNICEF recomendam suplementao diria de 250mcg de iodo
para todas as lactantes.
108
109
17. Anticoncepo durante o Aleitamento

Nilson Roberto de Melo, Cristina Aparecida Falbo Guazzelli,
Cristina Helena Rama, Lcio Omar Carmignani
O perodo ps-parto uma fase muito especial, mas ao mesmo tempo marcado
por mudanas como o retorno do organismo materno ao estado pr-gravdico e de
adaptaes s novas atribuies decorrentes dos cuidados com o recm-nascido. Somase ainda, uma grande preocupao com a possibilidade de ocorrncia de uma nova
gestao. Neste perodo, o incentivo ao aleitamento materno imprescindvel, portanto
na orientao contraceptiva para as lactantes deve-se sempre avaliar a possibilidade
de eventuais efeitos sobre a lactao e riscos para o recm-nascido. A anticoncepo
durante o aleitamento envolve os seguintes aspectos: indicar o momento ideal para
incio do uso do contraceptivo, escolher mtodo altamente eficaz, que seja considerado
prtico ao casal e que, ao mesmo tempo, no interfira na lactao.
Quando iniciar o mtodo anticoncepcional aps o parto?

Aps o parto, o retorno da ovulao ir diferir entre mulheres lactantes e as
que no amamentam.
Na maioria das mulheres no lactantes, a funo do eixo hipfise-hipotlamo
tende a normalizar ao redor de seis semanas aps o parto. Uma reviso que estudou
mulheres no lactantes encontrou a primeira ovulao a partir do 25 dia ps-parto, com
a maioria das mulheres ovulando em mdia entre 45 a 94 dias do puerprio. Estudos
evidenciam que 20% a 71% das primeiras menstruaes ps-parto so precedidas de
ovulao, embora a fertilidade dessas primeiras ovulaes no esteja bem estabelecida,
potencialmente h risco de gravidez. Nas purperas que no esto amamentando o
incio do uso de mtodo contraceptivo deve ser recomendado aps a 3a semana do
parto.
Aps o parto a elevao dos nveis de prolactina, interfere com a funo
cclica normal do eixo hipfise-hipotlamo, com consequente alterao nos nveis de
gonadotrofinas levando anovulao. Nas lactantes, a manuteno da amenorria e
da anovulao depende basicamente de como est sendo conduzido o processo de
aleitamento, ou seja, ser influenciado pelo nmero de suces pelo recm-nascido e
pela durao das mamadas.
O mtodo de amenorria da lactao (LAM) consiste no uso natural da
amamentao. Contudo para que esse mtodo possa ser considerado eficaz, trs
condies so obrigatrias: a mulher deve estar em amenorria e dentro dos primeiros
6 meses aps o parto e, ainda, em aleitamento materno exclusivo e com livre demanda
nas 24 horas do dia. Na presena dos trs requisitos acima descritos a taxa de gravidez
ao redor de 0,5 a 2%.
Durante o aleitamento a anticoncepo dever ser iniciada a partir da 6a

semana aps o parto, sendo aconselhvel que no se ultrapasse o perodo de trs meses
sem mtodo algum, pois a ovulao pode preceder o primeiro sangramento menstrual
com potencial risco de gravidez.
Mtodos contraceptivos
No puerprio, alm das caractersticas inerentes a qualquer mtodo, tais como
eficcia, segurana, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de
efeitos sobre a lactao e o recm-nascido ao se fazer a opo contraceptiva.
Mtodos de barreira
Incluem o diafragma, o condom masculino e o feminino. Podem ser utilizados
com segurana durante a amamentao, pois no interferem na produo do leite.
Porm a eficcia desses mtodos na prtica difere da eficcia no uso perfeito, sendo
necessria avaliao cuidadosa da motivao do casal para o uso correto destes mtodos
em todas as relaes sexuais.
Os preservativos masculinos e femininos podem ser utilizados a qualquer
momento aps o parto. Enquanto, o diafragma s recomendado aps 6 semanas, pois
antes deste perodo os rgos genitais internos ainda esto retornando das alteraes
que ocorreram com a gravidez e o parto.
Todos os casais, independente da escolha do mtodo contraceptivo, devem ser
orientados que o condom masculino de ltex, usado de forma correta e consistentemente,
oferece comprovada proteo contra o HIV e outras DSTs.
Dispositivo Intrauterino
No interfere no processo de lactao e desenvolvimento da criana.
Apresenta como vantagens: alta eficcia, longa durao, praticidade, no ocorrendo
maior incidncia de complicaes quando comparado sua utilizao em outras fases
de vida da mulher.
Em nosso meio, dispomos dos DIUs com cobre e do sistema intrauterino
com levonorgestrel, ambos podem ser inseridos por via vaginal imediatamente aps a
dequitao ou durante a cesrea, antecedendo a histerorrafia. Estes procedimentos so
eficazes, no apresentando complicaes significantes como perfuraes ou infeces,
com discreto aumento no nmero de expulses do dispositivo que pode ser evitado
com treinamento especfico e colocao adequada nos primeiros dez minutos aps a
dequitao. A colocao destes dispositivos no deve ser realizada no perodo de 48
horas at quatro semanas aps o parto, pois existe um risco maior de perfurao. Aps
4 semanas, no h restrio para uso do mtodo.
O LAM tem sido largamente utilizado em alguns pases desempenhando um

importante papel na sade pblica. Porm, em nvel individual, deve-se tomar muito
cuidado, pois o mtodo deixar de ser confivel na ausncia de qualquer um desses trs
requisitos obrigatrios.
110
111
Contracepo Hormonal
a) Hormonal somente com progestagnio (oral, injetvel trimestral ou implante
subdrmico)
Podem ser empregados durante o aleitamento sem afetar o crescimento e
desenvolvimento do recm-nascido, no alteram o volume do leite produzido, nem a
concentrao de protenas, lpides ou lactose. As plulas somente com progestagnios
e os implantes de etonogestrel e levonorgestrel (este ltimo no disponvel no Brasil)
podem ser utilizados antes da sexta semana ps-parto. Por outro lado o acetato de
medroxiprogesterona deve ser iniciado somente aps a 6a semana do parto.

Plulas com progestagnio isolado (0,35mg de Norestisterona ou 0,03mg de

Levonorgestrel ou 0,5mg de Linestrenol) podem ser usadas por mulheres em
qualquer idade. Durante a amamentao seu uso liberado antes da sexta semana
aps o parto. Devem ser utilizadas diariamente, preferencialmente na mesma hora e
sem pausas entre as cartelas. Estima-se que somente aps 24 horas aps o incio de
uso dessas plulas ocorrer o efeito contraceptivo no muco cervical, recomendandose mtodo adicional neste perodo. Cabe ressaltar que no se deve atrasar mais
do que trs horas na tomada diria pelo risco de falha. Podem ser mantidas at
seis meses ou at a paciente menstruar, geralmente coincidindo com o incio da
complementao alimentar da criana.
Plulas com progestagnio isolado com doses maiores (75mcg de desogestrel)
apresentam alta eficcia contraceptiva, pois alm dos mecanismos de ao das
miniplulas, tambm inibem a ovulao e, por isso, podem ser mantidas aps o
trmino da amamentao. Um atraso na tomada diria de at 12 horas no acarreta
prejuzo da eficcia.
A injeo de 150mg de acetato de medroxiprogesterona pode ser usada por

mulheres em qualquer idade incluindo adolescentes. Sua aplicao trimestral,
por via intramuscular, a torna um mtodo muito prtico. Sua alta eficcia permite
administrar a prxima dose mesmo com atraso de at 2 semanas da data agendada
para a realizao da mesma, sem a necessidade de uso proteo contraceptiva
adicional.
O implante subdrmico (etonogestrel) um mtodo eficaz, de durao prolongada

(at trs anos) e com rpido retorno fertilidade depois de sua remoo. Pode ser
inserido antes da 6a semana do parto. No apresenta efeitos sobre a lactao e
desenvolvimento da criana.
b) Hormonal combinado (oral, injetvel, mensal, transdrmico, vaginal)

Os contraceptivos hormonais que contm estrognio aumentam o risco de
fenmenos tromboemblicos (nas primeiras seis semanas ps-parto j existe um aumento
de incidncia de trombose venosa) e causam diminuio da quantidade de leite, no
alterando significativamente a concentrao de protenas, gorduras e lactose. Assim por
estes motivos a utilizao deste mtodo deve ser de exceo e a sua introduo deve ser
aps o 6o ms do parto.
propores (inferiores a 1%) em relao dose materna, no alterando o seu

desenvolvimento, crescimento, nem mesmo o comportamento psicolgico.
Em purperas com aleitamento materno exclusivo, os mtodos hormonais
combinados no devem ser indicados. Em mulheres com amamentao mista
e que j esto menstruando, a orientao por um contraceptivo hormonal de
baixa dose, com tomada da plula de preferncia logo aps a mamada ou no incio
do intervalo mais longo entre elas. Recomenda-se tambm que haja aumento da
durao do estmulo de suco. A sua iniciao deve ser aps o 6o ms do parto.
Mtodos cirrgicos
Segundo os critrios mdicos de elegibilidade da Organizao Mundial
da Sade, a realizao da laqueadura tubrea aceitvel durante a amamentao
excetuando-se o perodo entre 7 a 42 dias aps o parto quando, recomenda-se o
adiamento de sua realizao, pois h um aumento de complicaes enquanto o tero
no esta totalmente involudo. No Brasil, devem ser respeitadas as orientaes da Lei
9263 de 1996, que trata de Planejamento Familiar e se refere esterilizao voluntria,
restringindo a esterilizao cirrgica no puerprio aos casos de risco de vida materna ou
por cesarianas sucessivas anteriores.
Os casais devem ser exaustivamente orientados sobre riscos, benefcios e
irreversibilidade tanto da laqueadura tubrea quanto da vasectomia para que tomem
uma de deciso consciente.
Anticoncepo de emergncia
Durante o aleitamento, a Organizao Mundial de Sade libera o uso de
esquemas com plulas de levonorgestrel ou contraceptivos hormonais combinados orais.
No Brasil, encontram-se disponveis as plulas de levonorgestrel em duas apresentaes:
levonorgestrel 1,5 mg em dose nica ou levonorgestrel 0,75mg seguida de uma
segunda dose aps intervalo de 12 horas. Ressaltando-se que nas duas formas de
apresentao o uso deve ser o mais precoce possvel dentro dos primeiros 5 dias da
relao sexual desprotegida. Havendo maior eficcia quando utilizada at 3 dias desta.
REFERNCIAS BILIOGRFICAS

Brasil. Lei no 9263, de 1996. Regula o 7o artigo 226 da Constituio Federal

que trata de Planejamento Familiar, estabelece penalidades e esclarece outras
providncias. Dirio Oficial da Unio. Poder Executivo, Braslia DF, 5 jan 1996; Seco
1. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9263.htm. Acessado
em: 20 mai. 2015.
Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Selected
Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013: adapted from the World
A passagem dos hormnios para o lactente ocorre em geral em pequenas
112
113
Health Organization selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd

edition. MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 21;62(RR-05):1-60.
18. Amamentao e Sexualidade
Grimes DA, Lopez LM, OBrien PA, Raymond EG. Progestin-only pills for contraception.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD007541.
DOI: 10.1002/14651858.CD007541.pub3.
A gravidez e o puerprio so perodos especiais na vida das mulheres, quando

ocorrem mudanas fsicas, hormonais e psicolgicas que repercutem na sexualidade.
Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating

women: a systematic review. Obstet Gynecol. 2011;117(3):657-62.
Lopez Laureen M, Grey Thomas W, Stuebe Alison M, Chen Mario, Truitt Sarah
T, Gallo Maria F. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only
contraception in lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2015, Art. No. CD003988. DOI: 10.1002/14651858.
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Shaamash AH, Sayed GH, Hussien MM, Shaaban MM. A comparative study of
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World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use
Fifth edition 2015. WHO reference number: WHO/RHR/15.07. Disponvel em: http://
apps.who.int/iris/bitstream/10665/172915/1/WHO_RHR_15.07_eng.pdf?ua=1.
Acessado em: 20 jun. 2015.
World Health Organization (WHO). Family planning: a global handbook for providers
2011 Update. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for
Communication Programs and World Health Organization. ISBN:9780978856373.
Disponvel
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http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_
planning/9780978856304/en/. Acessado em: 20 mai. 2015.
Denise Queiroz Ferreira, Guilherme Negro de Souza

Os hormnios envolvidos na lactao tambm influenciam a sexualidade.
A prolactina, responsvel pela produo do leite, compete com os receptores de
andrognios, por meio da diminuio da produo de testosterona e dopamina,
interferindo assim, de forma negativa, nas fases da resposta sexual de desejo e orgasmo.
A ejeo do leite ocorre devido ao da ocitocina, considerada o hormnio do vnculo,
a qual tem seus nveis aumentados durante a amamentao, bem como quando h
contato fsico atravs de carcias, abraos e, especialmente, durante o coito, atingindo seu
pico no orgasmo. H relatos de mulheres que evidenciaram melhora da fase orgsmica
aps o perodo de amamentao.
A sexualidade, assim como a amamentao, influenciada por aspectos
culturais. Antes mesmo do parto, a mulher j possui crenas, sentimentos, expectativas;
ouviu relatos de mulheres e, provavelmente, tem conhecimento se foi ou no
amamentada. Todos esses aspectos influenciaro no aleitamento futuro.
Muito se fala sobre os benefcios do aleitamento materno para o recmnascido e a respeito dos cuidados com as mamas, porm as informaes a respeito da
sexualidade nesse perodo so escassas. A amamentao pode ser vista apenas como
dever de nutrir o recm-nascido com o leite que produz, como forma de desempenhar o
papel de boa me, mas tambm deve ser vivenciada como uma preciosa oportunidade
de vnculo entre me e filho. atravs da amamentao que ocorre um dos contatos mais
ntimos entre dois indivduos. Durante o aleitamento, a experincia do toque recproco,
o aconchego, a troca de olhares entre a me e filho favorecem o fortalecimento e a
consolidao do papel de me, alm de ser um prazer para ambos.
Segundo Freud, a primeira fonte de prazer corporal est na regio oral. Masters
e Johnson advertem que a criana que no foi amamentada pode cursar com disfunes
sexuais na vida adulta, decorrentes dessa privao. Os citados autores evidenciaram, no
grupo de purperas estudado, que mulheres que amamentavam tinham maior interesse
em retomar mais rapidamente a vida sexual. Algumas atriburam o desejo do retorno
ao coito, por se sentirem culpadas devido sensao de orgasmo ocorrida durante o
aleitamento. O estmulo sexual pode ocorrer durante as mamadas, e esse um dos
motivos que faz com que mes interrompam o aleitamento. papel do obstetra explicar
o mecanismo reflexo de tal sensao.
As mamas so smbolos fundamentais da feminilidade, tanto do ponto de vista
sexual, pela representao ertica, como da maternidade, por representar acolhimento e
nutrio. H casais que se sentem constrangidos com a manipulao das mamas durante
o perodo de aleitamento, contudo esse pode ser o momento oportuno para descoberta
114
115
de novos pontos erticos. Para muitas mulheres, a convivncia simultnea entre os papis
de me e esposa difcil, principalmente se no recebem apoio de seus parceiros. H
homens, inclusive, que se consideram proprietrios dos seios de sua mulher, sentem-se
rejeitados e dificultam o aleitamento. fundamental a participao do pai durante este
perodo; a amamentao sobremaneira facilitada quando os companheiros incentivam
e apoiam o aleitamento. Alm da grande importncia que os parceiros exercem no
equilbrio emocional da purpera, eles tambm influenciam no exerccio da feminilidade
e na separao entre os papis de me e esposa.
19. Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas
Dificuldades no relacionamento conjugal e disfunes sexuais no trabalhadas

nos perodos pr-gestacional e gestacional tendem a se intensificar no puerprio, devido
s dificuldades inerentes ao mesmo, como a adaptao s demandas do recm-nascido,
o cansao e o fato de muitas mes no se sentirem interessantes do ponto de vista
sexual, em funo da mudana corporal ocorrida durante a gestao.
O ressecamento vaginal, advindo do aumento da prolactina e do
hipoestrogenismo durante o perodo da lactao, leva dispareunia, podendo
desencadear diminuio do desejo sexual e anorgasmia, sendo que, em casos mais
graves, pode cursar com vaginismo. Esse distrbio pode ser contornado facilmente com
a prescrio de lubrificantes hidrossolveis, sendo importante orientar os parceiros sobre
o fato de que o ressecamento ocorre devido alterao hormonal e no necessariamente
ao desinteresse sexual.
Afirmaes tais como meu leite fraco, no tenho leite, meu beb no
quer mamar no peito, o peito cai depois que amamenta so utilizadas para justificar
a interrupo ou at mesmo a ausncia da amamentao. nosso dever, portanto,
orientar sobre essas questes e incentivar o aleitamento.
H que se considerar, ainda, a angstia das mes que retornam ao trabalho
profissional durante o perodo da amamentao. Em tais casos, o ajuste das mamadas
deve ser discutido com o pediatra, a fim de que no haja o desmame precoce.
Ns, que prestamos assistncia s mulheres, precisamos estar atentos
s questes sexuais. fundamental ouvir e orientar os pais, pois, assim, estaremos
contribuindo para a sade sexual e para o fortalecimento do vnculo entre o casal e a
famlia.
Vander Guimares, Nolia Pedrosa Brito
Introduo
Quase todas as mes podem ser bem-sucedidas na amamentao, o que inclui
iniciar a amamentao dentro da primeira hora de vida, amamentar exclusivamente nos
primeiros seis meses e continuar a amamentar at dois anos de idade ou mais.
Entretanto, um pequeno nmero de condies de sade da criana e da
me justifica recomendar que ela no amamente temporria ou permanentemente, de
acordo com a Organizao Mundial da Sade (2009).
Indicaes para inibio da lactao
As situaes em que se faz necessria a inibio da lactao so pouco
frequentes, e dependem tanto de causas de origem materna quanto de fatores inerentes
ao recm-nato seja de forma permanente ou temporria.
Condies Maternas
1. Forma permanente - Infeco pelo HIV
2. Forma temporria

Doena grave que impea cuidar de seu filho - p.e. sepse.
Vrus do Herpex simples tipo 1 - at que as leses mamrias da me

estejam curadas.
Medicaes - drogas sedativas, psicoterpicas, anti-epilticas, opiceos,

quimioterapia citotxica, iodo - 131 radioativo, iodo ou iodofor tpico (ex.
povidone-iodato) usado em excesso em mucosas e feridas abertas.
3. Condies nas quais no se contraindica amamentar:
Abscesso mamrio
1. Convery KM, Spatz DL. Sexuality and breastfeeding: what do you know? MCN Am
J Matern Child Nurs 2009; Jul-Aug 34(4): 218-23.
Hepatite B
Hepatite C
2. Freud S. Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade humana. Rio de Janeiro: Imago
Editora; 1997.
Mastite
3. Masters WH, Johnson VE. A resposta sexual humana. So Paulo: Roca; 1966.
Tuberculose
4. Moron AF, Camano L, Kulay Jnior L. Obstetrcia: Funo sexual no ciclo gravdicopuerperal 2011. Barueri, SP: Editora Manole; 165-76.
Uso de nicotina, lcool, ecstazy, anfetaminas, cocana e estimulantes

relacionados. As mes devem ser auxiliadas e incentivadas a no usar tais
substncias.
5. Munjack DJ, Oziel LJ. Sexologia: Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu; 1984.
116
117
Condies da Criana
Estimular a utilizao de sutis.
1. No se deve receber nenhum tipo de leite, exceto frmulas especiais.
Farmacolgicos
Galactosemia clssica.
Doena da urina de xarope do bordo.
Fenilcetonria.
2. Podem necessitar de complementao com outro leite por tempo limitado.

Nascidos com menos de 1500g.
Nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional.
Lactentes com risco de hipoglicemia em virtude de adaptao metablica

comprometida ou demanda aumentada de glicose (pr-termos, pequenos
para a idade gestaciona, hipxia e isquemia intraparto, doentes filhos de
mes diabticas e caso a glicemia no melhore com a amamentao ou
com leite materno).
Os esquemas teraputicos mais comumente utilizados atuam diminuindo a

secreo de prolactina ao promover um ambiente hormonal semelhante ao ocorrido na
gestao (com altas taxas de estradiol) ou por ter efeito sinrgico dopamina. So os
seguintes:
1. Cabergolina
Ao:

Contraindicaes: gravidez, pr-eclmpsia e hipertenso

insuficincia heptica grave e sensibilidade a alcalides derivados do ergot.
Os esquemas propostos para a interrupo da lactao baseiam-se na supresso

dos estmulos sobre o mamilo e a mama e na inibio da sntese de prolactina.
Os mtodos no farmacolgicos so preferidos, uma vez que so mais efetivos,

produzem menos efeitos colaterais e no apresentam contraindicaes. Algumas vezes,
a sintomatologia promovida pela tentativa da inibio da lactao faz com que a}
associao do tratamento medicamentoso aos mtodos conservadores seja necessria.
Mais comuns cefaleia, nuseas, vertigem, hipotenso, sonolncia, dor

abdominal.
Menos comuns - palpitao, dor epigstrica, epistaxe, hemianopsia

transitria, vmito, sncope, astenia e ondas de calor.
Teraputica proposta:

2 comprimidos (0,5 mg) VO em dose nica (no primeiro dia ps-parto) ou
comprimido (0,25 mg) VO 12/12 horas 2 dias (para supresso da

lactao j estabelecida).
2. Mesilato de Bromoergocriptina
Ao:

No farmacolgicos:

Evitar a suco e outras formas de estmulo do complexo arolo-mamilar.
No promover a restrio hdrica - a hidratao deve ser de acordo com a necessidade

da mulher.
Enfaixamento compressivo: logo aps o parto, atravs de ataduras elsticas de 15

cm de largura, que envolvam todo o trax. Este procedimento deve ser mantido por
5 dias e as ataduras somente retiradas para o banho da paciente.
Aplicar compressas de gelo sobre as mamas, durante 10 minutos, 4 a 6 vezes ao dia.

118
ps-parto,
Efeitos colaterais:
Mtodos para inibio
A falta de estmulo mamilar impede a liberao de ocitocina e,

consequentemente, a ejeo lctea. O cino mamrio trgido tem a sua produo de
leite diminuda, por efeito local do aumento da presso. A ausncia da suco reativa a
produo de um fator inibidor da prolactina (PIF), que parece ser a prpria dopamina,
impedindo tambm a secreo deste hormnio pela adenohipfise.
Estimula os receptores D2-dopaminrgicos, inibindo de forma seletiva a

secreo da prolactina.
Agonista da dopamina, atravs da ativao dos seus receptores pssinpticos, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes: hipertenso no controlada e sensibilidade a alcaloides

derivados do ergot.
Efeitos colaterais:

Menos graves cefaleia, nuseas, vmito, fadiga, sncope, diarreia,

cimbras.
Mais graves - hipertenso, convulso, apoplexia e infarto do miocrdio.
119
Teraputica proposta: 1 comprimido (2,5 mg) VO ao dia - 2 semanas ou

comprimido (1,25 mg) VO cada 8 ou 12 horas - 14 dias.
3. Maleato de Lisurida
Ao:

Agonista da dopamina, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes: insuficincia coronariana e arteriopatias perifricas, psicose

e hipersensibilidade ao componente da frmula.
Efeitos colaterais:

Mais comuns cefaleia, nuseas, cansao, vertigem, sudorese, obnubilao

e vmito.
Menos comuns - pesadelos, alucinao, reaes paranides e confuso

mental.
Teraputica proposta: 1 comprimido (0,2 mg) VO 8/8 horas - 14 dias.

4. Hexaidrobenzoato de estradiol
Inibe a ao da prolactina no tecido mamrio.
Atua na adenohipfise, impedindo a secreo de prolactina.
Contraindicaes: gravidez, patologias tromboemblicas, cardiopatias, cncer

de tero, mama ou hipofisrio, hemorragias genitais de causas desconhecidas, hepato e
nefropatia grave, porfiria, colagenose, otosclerose
Efeitos colaterais:
Alm dos frmacos descritos acima, so relatados outros produtos com a

finalidade de inibir a lactao: tamoxifeno, ciproheptadina, metisergida, metergolina,
clomifeno, piridoxina (vitamina B6), prostaglandina E2, mercaptopropionil-glicina,
furosemida, estrognios combinados com andrognios ou progesterona. Tais
medicamentos carecem de maiores estudos, que comprovem sua segurana e eficcia
na teraputica proposta.
Terapia medicamentosa de apoio
Independentemente do mtodo de inibio escolhido, aconselhvel instituirse uma terapia de suporte no combate dor, uma vez que o processo pode ser doloroso
e causar desconforto mulher. Aconselha-se, nesta situao, o uso de analgsicos
(Paracetamol, Dipirona ou AAS) e/ou anti-inflamatrios (Diclofenaco, Piroxicam,
Ibuprofeno etc) em doses habituais, enquanto persistirem os sintomas lgicos, que
normalmente desaparecem aps as primeiras 72 horas.
(*) Vide captulo especfico
1. Atualizao OMS. Razes mdicas aceitveis para uso de substitutos do leite
materno, 2009.
Ao:
5. Outros frmacos
Mais comuns e menos graves - nusea, cefaleia, congesto mamria,

irritabilidade, aumento de peso, depresso, cloasma, candidase vaginal,
litase biliar.
2. Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactao. Jornal de

Pediatria 80 (5 Supl):S189-S198, 2004.
3. Howard CR, Howard FM. Management of breastfeeding when the mother is ill.
4. Lawrence, R. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, Fourth Edition, St.
Louis: Mosby, 1994.
5. Spitz AM, Lee NC, Peterson HB. Treatment for lactation suppression: Little progress
in one hundred years. American Journal of Obstetrics and Gynecology 179 (6):14851490, 1998.
6. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
Menos comuns e mais graves - hipertenso (em caso de doses elevadas),

acidentes cardiovasculares e tromboemblicos, ictercias colestticas
e hiperlipidemias, diabetes, mastopatias malignas, tumores uterinos,
enxaqueca, vertigens, alteraes visuais, agravamento de epilepsia,
adenoma heptico.
Teraputica proposta: 1 ampola (5 mg) IM 24/24 horas - 2 doses

Em virtude dos seus efeitos colaterais graves, a bromoergocriptina e a
cabergolina no so drogas aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration)
com finalidade de inibir a lactao. Pelas mesmas razes, foi abandonado o uso do
hexaidrobenzoato de estradiol com este fim.
120
121
20. O Sistema de Alojamento Conjunto e a

Amamentao
Ana Jlia Colameo
As rotinas hospitalares durante o parto e o nascimento tm uma grande

influncia sobre a amamentao e so responsveis pela qualidade e durao do
aleitamento materno.
As normas hospitalares que separam rotineiramente as mes de seus filhos,
mantendo os bebs em salas de observao ou berrios, por algumas horas ou dias,
podem prejudicar a amamentao e, como consequncia, afetar diretamente a sade
das mes e dos bebs.
Quando um beb colocado junto de sua me, imediatamente aps o parto
e assim permanece durante todo o tempo em que ambos estiverem internados, essa
modalidade de atendimento chamada de alojamento conjunto.
Os benefcios do alojamento conjunto so muito conhecidos e so inmeras
as evidncias cientficas que demonstram as vantagens desse sistema sobre as rotinas de
separao convencionalmente usadas nas maternidades at a dcada de 70.
No Brasil, o alojamento conjunto tem sido recomendado para todas as
maternidades desde 1977 pelo Ministrio da Sade, depois de uma ampla discusso
sobre as normas de assistncia a gestante a ao recm-nascido. A partir de 1983 o
alojamento conjunto se tornou obrigatrio nas maternidades prprias e conveniadas do
j extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia Social INAMPS e em
1993, o Ministrio da Sade definiu os quesitos mnimos necessrios para o cumprimento
do sistema de alojamento conjunto em todos os hospitais do SUS, introduzindo a
obrigatoriedade de avaliaes peridicas.
O Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n.o 8.069 de 13 de julho de 1990,
no captulo I, Art. 10, inciso V, estabelece que: Os hospitais e demais estabelecimentos
de ateno sade de gestantes; pblicos e particulares so obrigados a manter
alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me, de modo
que esse sistema hospitalar deve ser oferecido por todas as maternidades do pas.
No entanto, apesar das regulamentaes e das vantagens que proporciona,
implantar o alojamento conjunto na sua totalidade significa superar uma srie de
obstculos.
Alguns pontos importantes precisam ser abordados, para dimensionar o
significado do alojamento conjunto:
1 ponto: O incio do alojamento conjunto se d na sala de parto, logo
aps o nascimento, colocando o beb em contato pele a pele com sua me e assim
permanecendo, at que a primeira mamada acontea.
122
Esse contato ntimo mantm o beb aquecido e catalisador da formao do

vnculo afetivo entre ambos. Tambm propicia que ele seja colonizado pelas bactrias
maternas, diminuindo sua chance de entrar em contato com as hospitalares.
Na primeira hora de vida, o beb est bastante alerta e seus reflexos o levam
a buscar o peito da me. Quando a mamada ocorre, ele recebe o colostro, rico em
anticorpos que vo proteg-lo dos germes maternos recm-adquiridos. Tambm
acontece, nesse momento, uma grande liberao de ocitocina endgena que faz com
que o tero se contraia, diminuindo os riscos de hemorragia ps-parto.
O incio precoce da amamentao faz com que o beb desenvolva sua
capacidade de mamar de forma mais eficiente, com a pega mais adequada, prevenindo
o aparecimento das fissuras e do ingurgitamento mamrio. Alm disso, aumenta a
durao total do aleitamento materno.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:

Cuidados rotineiros com o beb, como aspirao de vias areas, aquecimento,

identificao, uso de nitrato de prata ocular, mensurao do peso e altura e banho
impedem que seja colocado imediatamente com sua me.
Os bebs vigorosos, que apresentem 7 ou mais pontos na escala de Apgar

no primeiro minuto, geralmente no necessitam de manobras de reanimao e uma
avaliao imediata pode definir quais recm-nascidos vo necessit-las.
O aquecimento pode ser feito no colo da me, atravs da secagem delicada do
beb, da manuteno do contato pele a pele e da cobertura de ambos com um campo
aquecido ou cobertor. Manter a sala de parto em temperatura amena tambm ajuda. A
identificao deve ser feita sob as vistas da me, durante esse contato.
O uso de nitrato de prata e as medidas podem ser protelados para depois
da primeira mamada e o banho no deve ocorrer antes das 6 horas de vida, devendo
obedecer a critrios de riscos sade para ser antecipado.

A me est muito cansada aps o parto.
Um acompanhante durante o trabalho de parto costuma diminuir o cansao

materno. Alm disso, ele pode ajudar a manter me e beb juntos, quando o nmero de
profissionais do hospital restrito ou insuficiente.

As mesas de parto ou macas so muito estreitas, o beb pode cair.
Colocar o beb sobre o peito da me e envolv-los com um campo ou lenol e

monitor-los distncia ou permitir que um acompanhante os ajude pode impedir que
isso acontea.

O uso de drogas, durante o trabalho de parto, diminui os reflexos do beb,

deixando-o sonolento ou deprimido.
As drogas analgsicas podem ser substitudas por mtodos no medicamentosos de

controle da dor, tais como massagens, banhos de imerso, deambulao e posies
123
especiais de alvio. A dor tambm minimizada quando se permite a presena de um

acompanhante escolhido pela me, durante o trabalho de parto.
Os anestsicos devem ser indicados criteriosamente, levando-se em
considerao tambm o estado de alerta do beb para efetivar a primeira mamada,
alm das outras indicaes mdicas.

O parto cirrgico impede a colocao pele a pele.
Apesar de esta ser uma situao que dificulta bastante o contato pele a pele,
possvel propici-lo com ajuda do pessoal da equipe hospitalar. Aps a liberao de
um dos braos maternos, oferecida ajuda para segurar o beb durante o tempo do
contato de pele, at ocorrer a primeira mamada. Caso a primeira mamada no ocorra
durante o parto cirrgico, manter os dois prximos na sala de recuperao, onde estaro
sendo observados, tambm far com que a me obtenha ajuda, assim que se disponha
a amamentar.

O pessoal no foi treinado para avaliar e ajudar na amamentao.
Atualmente existem vrias modalidades de treinamento disponveis que

podem ser adequados para a realidade de cada hospital. O acesso a esses treinamentos
costuma ser por meio do contato com o Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais
ou Municipais de Sade.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:

Os bebs precisam ficar algumas horas em observao para saber se podem ser
alimentados.
A alimentao pode ser iniciada na sala de parto e l ser observada. O

afastamento do beb por algumas horas, impedindo a amamentao, pode ser um
agravante de quadros clnicos que levem hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia. Alm
disso, quando est separado de sua me, o beb corre o risco de ser alimentado com
solues de gua glicosada, chs ou leites artificiais, em substituio do colostro.

difcil supervisionar os bebs espalhados pelos quartos da maternidade, enquanto

que no berrio uma pessoa vigia muitos bebs.
Os bebs esto mais seguros com suas mes e so mais bem observados por
elas, porque a ligao afetiva entre os dois gera uma ateno particular e individualizada.
A realocao do corpo de enfermagem, do berrio para o alojamento,
pode diminuir a sobrecarga de trabalho nas enfermarias e um sistema intermitente de
observaes pode ser adotado, j que no h necessidade de vigilncia contnua pela
equipe.

No h espao para o alojamento conjunto.
2. ponto: O alojamento conjunto deve ser mantido durante o transporte para o quarto
ou enfermaria.
A redistribuio do espao gerado pela desativao do berrio pode ser uma

soluo para manter o nmero de leitos.
Ao ser transportado pela me, o beb no perde calor e continua sendo

protegido da infeco causada por germes hospitalares, costumeiramente presentes nas
mos dos profissionais de sade.
Os bebs tambm podem dormir na mesma cama com suas mes, sistema
conhecido como bedding-in, adotado por muitos pases sem riscos adicionais a sade.
Transportar o beb no colo da me no seguro
A maioria das mulheres que deram luz est lcida e com pleno controle dos
seus movimentos, o que torna bastante seguro o transporte do beb nos braos da me.
Caso seja necessrio, pequenas manobras podem melhorar a segurana do transporte
conjunto, tais como obter a ajuda de um acompanhante ou embrulh-los com um lenol.
3. ponto: Na enfermaria ou no quarto, os bebs devem permanecer 24 horas por dia
com suas mes e s excepcionalmente devem ser retirados de sua presena.
A maioria dos procedimentos simples ou de rotina podem ser feitos no quarto,
na presena da me, tais como: pesagem, banho, evoluo mdica, exames fsicos
especializados, coleta de exames laboratoriais, exame do pezinho, fototerapia, etc.
Isso facilita as trocas de informaes entre a me e o pediatra por ocasio das
visitas mdicas e oferece enfermagem condies de promover o treinamento materno
nos cuidados com o beb, atravs de demonstraes prticas. Tambm propicia que
a famlia tenha contato com o beb e que a integrao do novo membro na unidade
familiar tenha incio.
124
As mes precisam descansar para manter a sade, depois do parto e noite.
O alojamento conjunto melhor para a sade da me e ela deve ser apoiada e

ajudada pela equipe toda vez que for necessrio.
As mes podem amamentar deitadas e descansar enquanto amamentam.
Dormir junto ao beb no o expe a maiores riscos de sade, ao contrrio, pode ser um
fator protetor de asfixias ou da Sndrome da Morte Sbita no Bero.

A taxa de infeco hospitalar aumenta.
As evidncias tm demonstrado que, ao contrrio, com o alojamento conjunto

as taxas de infeco hospitalar diminuem.

As mes inexperientes querem que seus bebs sejam cuidados por especialistas.
Ao permanecer com suas mes, os bebs podem praticar a amamentao sob

livre demanda, obtendo assim, toda a proteo que necessitam, atravs de seu leite.
125
Elas podem ser ajudadas e treinadas pela equipe hospitalar em seu prprio
quarto e preparadas para as situaes que iro enfrentar em casa.
Alm disso, todas as mulheres precisam receber informaes sobre as vantagens
do alojamento conjunto para sua sade e a do beb, desde o pr-natal.
Rotinas pormenorizadas devem estar afixadas em todos os setores frequentados
pelas gestantes e purperas, de modo que o sistema adotado pelo hospital fique bastante
claro e acessvel.
4. ponto: O Alojamento conjunto deve ter continuidade em casa, para que os benefcios
da amamentao sob livre demanda continuem.
Deve ser orientado s mes e familiares que os bebs necessitam dessa
proximidade dia e noite para que a amamentao sob livre demanda se estabelea, dado
que a melhor forma de criar o beb. Tambm deve ser informada de como poder
obter ajuda, nas situaes que achar necessrio.

So muitas as informaes dadas s mes no momento da alta hospitalar.
Os hospitais podem deixar com as mes lembretes escritos contendo essas

orientaes e aonde procurar ajuda, como na contracapa do carto de nascimento ou
no relatrio da internao e alta, por exemplo.
Se o hospital tem uma rotina de retorno para avaliao ps-parto, essa uma
boa ocasio para novamente orientar as mes quanto manuteno do alojamento
conjunto, assim como para apoi-las na amamentao.
Os hospitais que atendem gestantes de risco, tambm podem organizar seu
servio intensivo neonatal de modo a favorecer o alojamento conjunto para os bebs
de baixo peso ou prematuros, atravs da adoo das rotinas do Mtodo Me Canguru
(vide captulo).
Os gestores hospitalares tm um papel fundamental na implantao do
alojamento conjunto, porque dispem de muitos recursos para incentivar e convencer
os profissionais de sade a mudarem suas rotinas, facilitando treinamentos, mudando
regras e avaliando sistematicamente os resultados.
1. Brasil. Lei n 8.069. Estatuto da Criana e do Adolescente. Dirio Oficial da Unio
de 16 de julho de 1990.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.016. Normas bsicas de alojamento
conjunto. Dirio Oficial da Unio de 26 de agosto de 1993.
3. Christenson K et al. Temperature, metabolic adatation and crying in healthy fullterm newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatric.1992. 81:490.
4. DeChatteau P e Wiberg B. Long term effect on mother-infant behavior of extra
contact during the first hour postpartum. Acta Paediatr. 1977. 66:145-151.
5. Elander G e Lindberg T. Short mother-infant separation during first week of life
influences the duration of breastfeeding. Acta Paediatr Scand. 1984.76:238.
6. Nylander G et al. Unsupplemented breastfeeding in the maternity ward: positive
long-term effects. Acta Obstet Gynecol Scand.1991. 70:208.
7. Righard L e Alade O. Effect of delivery room routines on success of first breasfeed.
Lancet.1990. 366:1105-1107.
8. Salariya EM, Easton PM, Cater JI. Duration of breastfeeding after early initiation and
frequent feeding. Lancet. 1978. 25:1141-1143.
9. Soetjiningsih e Suraatmaja S. The advantages of rooming-in. Peditrica Indonsia.
1986. 26:231.
10. UNICEF/OMS. Manejo e promoo do aleitamento materno num hospital amigo da
11. Yamauchi Y e Yamanouchi. The relationship between rooming-in/ not rooming-in
ande breastfeeding variables. Acta Paediatr Scand. 1990. 79:1019.
12. Yamauchi Y e Yamanouchi. Breast-feeding frequency during the first 24 hours after
birth in full-term neonates. variables. Pediatrics. 1990. 86(2):174.
Os hospitais com rotinas que apoiam a amamentao so considerados

hospitais mais humanizados e, portanto, mais respeitados pela comunidade.
Ao colocar em prtica os Dez Passos para o Sucesso da Amamentao que
promovem e protegem o aleitamento materno, onde o alojamento conjunto tem um
importante papel, o hospital pode ser agraciado com o ttulo de Hospital Amigo da
Criana, uma iniciativa conjunta do Fundo das Naes Unidas para a Infncia e da
Organizao Mundial de Sade como forma de reconhecimento internacional das boas
prticas da maternidade.
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127
21. Mtodo Me Canguru

Geisy Maria de Souza Lima
Introduo
Nos primrdios, a assistncia gestante e ao parto era realizada por parteiras
curiosas em domiclio. Era elevada a mortalidade materna e do neonato devido causas
muitas vezes evitveis como asfixia, infeco, prematuridade, dentre outros.
O Unicef teve um papel importante na divulgao e apoio para implantao

do mtodo em outros pases. Muitos o adotaram como alternativa falta de recursos
materiais como no Equador, Guatemala, Peru, Moambique, Nicargua, Bolvia.
A exemplo do Brasil, em outros pases, sobretudo os mais ricos, o mtodo foi adotado
visando a ligao afetiva me/beb/famlia, como Alemanha, Dinamarca, Sucia, Canad
e Frana.
Conceito
O incio da perinatologia e a instalao de modernas unidades de terapia

intensiva equipadas com alta tecnologia com incubadoras umidificadas, respiradores,
surfactante exgeno, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de presso arterial,
alm da nutrio parenteral total, Rx porttil, aparelho de ultrassonografia e tantos
outros tm possibilitado a sobrevivncia de recm-nascidos de peso e idade gestacional
nos limites da viabilidade. Entretanto, o recm-nascido de baixo peso e o pr-termo
continuam contribuindo para a elevada morbimortalidade neonatal e infantil.
O Mtodo Me Canguru uma modalidade de assistncia neonatal que

implica em contato pele a pele precoce entre a me e seu recm-nascido de baixo
peso. O contato pele a pele dever ser de forma crescente pelo tempo em que ambos
entenderem ser prazeroso e suficiente.
Com a sobrevivncia destes pequenos recm-nascidos, muitas vezes de

extremo baixo peso, surgiram novos problemas que vm inquietando as equipes de sade
como a displasia broncopulmonar, as sequelas da enterocolite necrotizante, sequelas
das hemorragias periventriculares e com a longa permanncia nas unidades de terapia
intensiva neonatais (60, 90 dias ou mais), o abandono. A falta do contato precoce, a
fragilidade que aparentam e a iminncia da perda impedem que a me e os familiares
criem vnculo afetivo com seus filhos, observando-se posteriormente negligncia e maus
tratos. Portanto, necessrio uma mudana de postura da equipe que lida com estes
bebs e seus familiares para minimizar estes agravos.
Posio canguru - Consiste em manter o recm-nascido ligeiramente vestido

(camiseta aberta na frente, fralda descartvel, meia, gorro, luva), em decbito prono ou
lateral, evitando-se a abduo exagerada do quadril e a queda da cabea para trs, na
posio vertical, em contato com o peito do adulto.( me, pai, av...)
A equipe deve estar motivada para estimular e envolver os pais e os familiares

nos cuidados com o beb desde o nascimento at a alta hospitalar.
Vantagens do mtodo

Aumenta o vnculo afetivo me/beb, famlia;
O contato precoce, o livre acesso dos pais e familiares s unidades neonatais,

o apoio psicolgico e social enfim, a proposta da metodologia me canguru adotada no
Brasil fundamental para mudar o curso da histria qual esto sujeitos os bebs de
baixo peso.
Diminui o tempo de separao entre os pais e o filho;
Estimula o aleitamento materno;
Maior confiana e competncia dos pais no manuseio do filho de baixo peso;
Histrico
Melhor controle trmico;
O Mtodo Me Canguru foi idealizado e desenvolvido em 1979 pelo pediatra

Edgar Rey Sanabria e seus seguidores Dr. Hctor Martnez Gmes e Luiz Navarrete Prez
no Instituto Materno Infantil de Bogot. A princpio, o mtodo foi criado como alternativa
para solucionar a deficincia dos recursos materiais existente naquela instituio. As
poucas incubadoras existentes eram compartilhadas por dois a trs bebs de baixo
peso, aumentando a morbimortalidade por infeco cruzada. Os bebs passaram a
ficar em contato pele a pele com sua me dentro de suas roupas, garantindo-lhes o
calor necessrio. A alta era dada precocemente e era estimulado o aleitamento materno
exclusivo, sendo o mtodo predominantemente ambulatorial.
Diminui a infeco hospitalar;
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade;
Otimizao dos leitos da Unidade intermediria;
Menor permanncia hospitalar;
Entretanto, a alta muito precoce e a incapacidade de sugar e coordenar suco/

deglutio/respirao, muitas vezes contribuiu para a elevada mortalidade, passando o
mtodo a ser criticado pela comunidade cientfica.
128
129
Aplicao do Mtodo
beb fornecendo auxlio transporte, refeies durante sua permanncia na unidade.

Importante tambm garantir um espao adequado para sua permanncia, para que
possa trocar experincias com as outras mes.
Consiste em trs etapas:

1 etapa - O beb de baixo peso enfermo ser encaminhado da sala do parto
UTI Neonatal ou Unidade Intermediria. Cabe equipe de sade neste perodo:
1. Estimular o livre acesso dos pais Unidade de risco;
2. Garantir que a primeira visita dos pais seja sempre acompanhada por um membro
da equipe;
3. Orientar aos pais e familiares os procedimentos para evitar infeco hospitalar
(como a lavagem das mos) e demais rotinas hospitalares;
4. Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade do beb;
5. Estimular precocemente a retirada do leite (nas primeiras horas ps-parto) ensinando
como ordenhar, armazenar o leite retirado, os cuidados com a mama e a importncia
da manuteno da lactao;
2 Etapa - Depois de superada a fase crtica, o beb de baixo peso sair

da UTI ou UI (cuidados intermedirios) e passar para uma segunda etapa do seu
acompanhamento, a Unidade Me Canguru. Nesta etapa o beb passar a ser cuidado
por sua me que receber o reforo das orientaes quanto aos cuidados com seu filho
de baixo peso, recebidas previamente na primeira etapa.
Critrios de elegibilidade
Da me
Ter disponibilidade para permanecer na unidade com seu filho.
Apoio familiar e rede de apoio social para participar desta segunda etapa.
Capacidade de reconhecer as situaes de risco do recm-nascido (cianose, palidez,
pausa respiratria etc).
6. Orientar e estimular me a participar dos cuidados com o filho, como troca de

fralda, higiene, estimular a suco, segurar a sonda nos horrios da alimentao
etc.;
Reconhecer a importncia de manter o beb em contato pele a pele na posio

canguru.
7. Garantir aos pais reunies com membros da equipe para esclarecimentos de dvidas
e para orientao acerca do mtodo;
Da criana
8. Quando as condies do beb permitirem, iniciar o contato pele a pele o mais

precoce possvel culminando com a posio canguru;
Estabilidade clnica (no necessitar de oxignio, hidratao venosa)

Tolerar a dieta oferecida por sonda, copo ou mamada ao peito.
9. Buscar uma relao pessoal com o beb, lembrando que o beb um ser;
Peso mnimo 1250g.
10. Solicitar avaliao do beb pela fonoaudiloga para iniciar a estimulao da suco
com estmulo digital e quando possvel iniciar a transio da dieta por sonda para
via oral;
Rotinas hospitalares
11. Garantir me e aos familiares acompanhamento psicoterpico quando necessrio;

12. Proporcionar ao beb posicionamento adequado para garantir a autorrregulao
com menos gasto energtico e assegurar melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
Dever ser permitido me:

Permanncia hospitalar nos 5 primeiros dias ps-parto. Entende-se que este o

perodo crtico da relao me-filho pr-termo enfermo, aproveitando-se o perodo
para orientao e esclarecimento das suas dvidas, permitindo maior confiana da
me quanto sobrevivncia do filho, possibilitando a criao do vnculo me/beb.
Aps o 5 dia, se no for possvel a permanncia da me na unidade hospitalar,
assegurar sua vinda diria para o reforo das orientaes e acompanhamento do
130
Acompanhar o ganho de peso diariamente, comprimento e permetro ceflico

semanalmente. Considerar como ganho de peso adequado 15g/dia. Se o ganho ponderal
no est satisfatrio, orientar a retirada do leite anterior para que o beb mame o leite
posterior, rico em gordura. Se necessrio, oferecer o leite anterior ordenhado.
O recm-nascido em uso de sonda orogstrica dever ser avaliado pela
fonoaudiloga para iniciar o estmulo digital da suco. Quando indicado a via oral,
o beb dever ser alimentado com a tcnica da translactao (transio da sonda
diretamente para o peito) at que tenha condies de mamar exclusivamente no peito
sob livre demanda.
Seguir as rotinas do servio quanto a introduo do complexo vitamnico e
ferro e outras suplementaes que se faam necessrias.
A utilizao de medicao intravenosa intermitente por dispositivo intravenoso
131
perifrico, no contraindica a permanncia em posio canguru.
Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia.
Critrios para alta hospitalar
Checar o cumprimento das orientaes recebidas, manuteno da posio canguru

24 horas, uso das medicaes etc.
Me segura, bem orientada e familiares conscientes quanto aos cuidados com

o beb em domiclio.
Corrigir as situaes de risco como ganho de peso inadequado, sinais de refluxo,

infeco, apneias e anemia.
Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado

na maternidade.
Orientar e acompanhar tratamentos especializados tais como exame oftalmolgico,

avaliao auditiva, terapia ocupacional, fisioterapia motora.
Compromisso materno e familiar para manter o contato pele a pele em posio

canguru por 24 horas/dia.
Orientar esquema adequado de imunizaes.
Beb clinicamente bem.
Peso mnimo de 1.500g.
Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos trs dias que
antecederem a alta.
Quando o beb atingir o peso de 2500g dever ser encaminhado ao

ambulatrio de alto risco. Recomenda-se que o servio acompanhe seus recm-nascidos
de risco por pelo menos 2 anos. O beb de risco durante o primeiro ano de vida dever
ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar.
Recomendaes:

Se houver necessidade de complementao da dieta, que essa seja ministrada por

copinho com leite ordenhado da prpria me.
Dever ser assegurado o retorno unidade com agendamento e em caso de

urgncia o atendimento a qualquer hora do dia ou da noite.
3 etapa - Me e beb recebem alta hospitalar, dando incio ao seguimento

ambulatorial.

Almeida CM; Almeida AFN; Forti EMP. Efeitos do Mtodo Me Canguru nos sinais
vitais de recm-nascidos pr-termo de baixo peso. Rev. bras. fisioter. vol.11 no.1
Jan./Fev. 2007
BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno humanizada ao recm- -nascido de baixo

peso: mtodo me-canguru, manual tcnico. 1. ed. Braslia (DF): Ministrio da
Sade; 2002.
Charpak NFCZ. O Mtodo Me Canguru: paz e familiares dos bebs prematuros

podem substituir as incubadoras. Rio de Janeiro: McGrawHill; 1999.
Colameo AJO. Mtodo Me Canguru como proposta de humanizao das Unidades

de Terapia Intensiva Neonatais. BIS Bol Inst Sade. 2003.
Costa R , Monticelli M. Mtodo Me-Canguru. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):42733
OMS. Gua prctica: Mtodo madre canguru. Genebra: OMS 1992.
Venancio SI, de Almeida H. Mtodo Me Canguru: aplicao no Brasil, evidncias

cientficas e impacto sobre o aleitamento materno. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5
Supl):S173-S180.
Agendamento ps-alta

Na primeira semana ps-alta devero ser realizadas trs consultas, o primeiro retorno
com 48 horas.
Na segunda semana duas consultas.
Da terceira semana em diante, pelo menos uma consulta semanal at atingir o peso
de 2500g.
Obs.: a primeira consulta poder ser realizada pela enfermeira da 2 etapa, e as consultas
subsequentes pelo mdico que liberou para alta hospitalar.
So atribuies do acompanhamento na 3 etapa:

Realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas o grau
de desenvolvimento, ganho de peso, comprimento e permetro ceflico, levando-se
em conta a idade gestacional corrigida.
132
133
22. Banco de Leite Humano

Maria Jos Guardia Mattar, Joana Saioko Watanabe Kuzuhara
Ana Mrcia Correa Gomes
O Brasil possui a maior e mais complexa Rede Nacional de Bancos de Leite
Humano (BLH). Atualmente, esto em funcionamento 196 BLH, dos quais, 54 no Estado
de So Paulo. Neles so realizados Controles de Qualidade baseados na Tecnologia de
Alimentos, com auditoria do controle interno e externo realizada em parceria com a
Controlab e Rede BLH-BR. (M. Sade, 2008)
A Rede Nacional de Bancos de Leite Humano do Brasil (REDEBLH-BR), a
maior e mais bem estruturada rede de Bancos de Leite Humano do mundo. As aes
dos Bancos de Leite Humano no Brasil deixam de ser simplesmente um local de coleta
de um produto que era comercializado, para se engajarem na produo do aleitamento
materno, constituindo-se em importante estratgia de poltica governamental em prol
da amamentao. (Silva,2004)
Os Bancos de Leite Humano (BLH) funcionam como Centro de Lactao
promovendo, apoiando e protegendo a amamentao, auxiliando na manuteno
da lactao em nutrizes que no podem amamentar seus filhos pela prematuridade,
produzindo a induo da lactao e promovendo a orientao preventiva e curativa
de problemas mamrios,visando o prolongamento do perodo de amamentao (M.
Sade,1993; Almeida, 1999).
O BLH especializado em processamento e controle de qualidade do leite
humano ordenhado (LHO), executando atividades de coleta e classificao (colostro,
leite de transio e leite humano maduro; leite anterior e posterior), processamento
(pasteurizao e controle de qualidade microbiolgico e fsico-qumico), estocagem e
distribuio de acordo com prescrio de mdicos ou nutricionistas estabelecida pela
RDC 171/06 ANVISA de setembro/2006, sendo obrigatoriamente vinculado a um
hospital materno e/ou infantil. uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a
comercializao dos produtos distribudos. (M. Sade,1995; Almeida, 1999. ANVISA,
2008)
O leite humano um fluido semiplstico muito complexo contendo lipdeos em
invlucro (glbulos de gordura), protenas dispersas, assim como casena, que formam
micelas com grande quantidade de clcio e fsforo, um acar nico (lactose), vitaminas
hidro e lipossolveis, oligoelementos, fatores de proteo (aproximadamente 250),
imunoglobulinas, fatores de crescimento; no estril, possui flora saprfita (lactobacilos
bifidus), no possui barreira fsica, porm pode sofrer contaminao primria (sangunea)
e secundria (pele) pelos micro-organismos que penetram pelo mamilo e tendem a
habitar as regies mais externas dos canalculos. (Almeida 1999).
o crescimento bacteriano. Portanto, o LHO deve ser mantido fora da cadeia de frio o
menor tempo possvel. (Almeida 1999).
O controle de qualidade do LHO uma grandeza que resulta da avaliao
conjunta de uma srie de parmetros que incluem as caractersticas nutricionais,
imunolgicas, qumicas e microbiolgicas. Este controle inicia desde as condies das
instalaes em que este leite foi ordenhado, treinamento dos funcionrios, orientao
da doadora, ordenha, pr-estocagem, processamento, controle de qualidade sanitrio e
fsico-qumico, estocagem, at a distribuio ao receptor (Mattar, 1998).
Em 1995, a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, atravs
da portaria n 097, de 28 de agosto em seu inciso III do art. 1, instituiu que: Os Bancos
de Leite Humano somente utilizaro leite ou colostro aps adequada pasteurizao, com
aquecimento a 62,5C por 30 minutos. Essa prtica constitui tratamento trmico capaz
de inativar 100% de todas as partculas de HIV, possveis de serem encontradas no leite.
(M. Sade, 1995).
O uso do Leite Humano Ordenhado de BLH seguro e confivel, visto que
o leite submetido a um controle de qualidade dinmico, mantendo a qualidade do
produto, a baixo custo e sem riscos para a sade dos bebs.
Qual nutriz poder ser doadora de Leite Humano?

Doadoras so mulheres sadias que apresentam secreo lctea superior s
exigncias de seus filhos e que se dispem a doar o excedente por livre e espontnea
vontade. (M. Sade, 2008)
So submetidas anamnese e exame fsico para levantar os aspectos clnicos
relevantes. Sero consideradas inaptas para doao a critrio mdico, as nutrizes que
forem portadoras de molstias infectocontagiosas, que faam uso de medicao que
contra indique a amamentao, que sejam fumantes ou faam uso de bebidas alcolicas
ou ainda, que se encontrem em risco nutricional. (ANVISA 2008)
O obstetra que acompanhou a gestante durante todo o pr-natal dever
motiv-la doao de leite e esclarecer dvidas quanto segurana do uso de Leite
Humano de BLH, caso seja necessrio para seu recm-nascido.
Quais crianas podem receber leite de BLH?

A distribuio de Leite Humano realizada de acordo com os critrios
estabelecidos pela RDC 171/06 no manual mediante solicitao via prescrio mdica e
justificativa, sendo atendidos de acordo com o estoque no BLH.
O leite humano ordenhado segue o percurso mama embalagem receptor e

pode ser contaminado secundariamente por micro-organismos ambientais provenientes
da manipulao do produto em condies higincio-sanitrias insatisfatrias (Mattar,
1998).

Normalmente so selecionados como receptores, os lactentes que
apresentam uma ou mais das indicaes que seguem:

Prematuros e RNs de baixo peso que no sugam;
As barreiras bioqumicas do LHO so perfeitamente esgotveis em duas

horas, quando ocorre saturao dos fatores de proteo, no havendo como impedir
RNs em Nutrio Trfica
134
135
RNs infectados, especialmente com infeces entricas;
Processamento
Portadores de deficincias imunolgicas;
Portadores de diarreia;
Portadores de alergia a protenas heterlogas;
Casos excepcionais, a critrio mdico.
Degelo: O degelo do leite humano deve ser feito em banho-maria a uma

temperatura de 40C ou em micro-ondas, de acordo com a recomendao. O tempo
varia de acordo com o volume do leite, o tipo de frasco e o nmero de frascos. Conforme
o leite vai descongelando, deve-se agitar o frasco para uniformizar o leite, quando
o mesmo estiver com uma pequena bolinha de gelo dentro do frasco j pode ser
retirado (temperatura de + 7C). O mesmo deve acontecer quando for descongelado em
micro-ondas. (ANVISA, 2008)
Que auxlio o Banco de Leite Humano pode oferecer aos

obstetras, aos pediatras, s purperas e s nutrizes?
Os obstetras e pediatras que atendem mes com dificuldades
em amamentao e em dar continuidade ao aleitamento materno, como conciliar a
amamentao com trabalho, devem entrar em contato com estas instituies
para troca de experincias, conhecer um pouco sobre o trabalho, tempo
de Licena Maternidade e se sua empresa possui creche ou sala de apoio
amamentao.
Reenvase: feito logo aps o degelo e sob o campo de chama, o qual deve
estar azul. O leite colocado em frascos estreis de igual tamanho e volume equivalente.
Os frascos devem ser tampados com de volta para sada do ar incorporado ao leite
aps a ordenha. (ANVISA, 2008)
Pasteurizao: um tratamento trmico aplicado ao leite humano ordenhado
(LHO), que visa a inativao trmica de 100% dos micro-organismos patognicos e 99%
de sua flora saprfita, atravs do binmio temperatura/tempo de 62,5C por 30 minutos,
calculado de modo a promover equivalncia a um tratamento 15D para inativao
trmica da Coxiella brunetti. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
A Rede Nacional de Banco de Leite Humano informa pela internet a relao

completa dos BLH do Brasil. (www.redeblh.fiocruz.br)
A pasteurizao pode produzir uma reduo do valor biolgico do leite

humano de 20 a 25%, sendo inativados os fatores de proteo termossensveis, porm,
ainda assim, garante a qualidade do produto que ser fornecido aos recm-nascidos. (M.
Sade, 1988, ANVISA, 2008)
Como funciona a coleta domiciliar no caso de doaes de

Leite Humano?
Em um estudo experimental publicado no Lancet em 1987, Eglin & Wilkinson

demonstraram que o aquecimento a 56C / 30 minutos inativa o HIV na forma livre e no
interior de clulas do Leite Humano Ordenhado. (Almeida, 1999)
As doadoras so cadastradas aps a verificao prvia, pelo mdico

do BLH, de acordo com os exames de pr-natal. Nesta visita o auxiliar
de enfermagem faz as verificaes e orientaes necessrias no domiclio, de
acordo com os resultados do controle de qualidade, levando os frascos de vidros
esterilizados, touca e mscara. Durante a coleta nos domiclios feito o controle
de temperatura das caixas isotrmicas (PVC), com gelo reciclvel, utilizadas
no transporte para manter a cadeia de frio (temperatura < -3C).
A durao do trajeto no deve ultrapassar seis horas e o retorno dever
ser em qualquer momento, quando verificado alterao de temperatura
nas caixas. (ANVISA, 2008)
Resfriamento: Imediatamente aps o trmino da pasteurizao, deve-se

mergulhar os frascos no resfriador ou em uma cuba com gelo reciclvel a uma temperatura
mdia de 0C. O leite deve atingir uma temperatura de 5 a 7C em aproximadamente
15 minutos. Esse resfriamento rpido importante para reduzir as perdas do produto
pelo calor residual. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
Como entrar em contato com BLH?
Recepo do leite no BLH: O controle de qualidade se inicia

no momento da recepo: transporte (cadeia de frio), integridade do frasco
e sujidade. O frasco rotulado de acordo com o preconizado e armazenado
em freezer at o momento da pasteurizao, no podendo ultrapassar 15 dias aps
a data da ordenha.
OBS.: o leite ordenhado no domiclio deve ser pasteurizado, no pode ser oferecido cru
para doao. (ANVISA, 2008)
Controle de qualidade: A qualidade dos produtos processados, estocados

e distribudos pelo BLH avaliada em todas as etapas at a distribuio. um processo
dinmico, desde a seleo e cadastro da doadora, transporte, recepo , seleo e
classificao do leite a ser pasteurizado, durante a pasteurizao, controle de qualidade
microbiolgico, estocagem , distribuio e porcionamento e um controle esttico
durante a pasteurizao e os controles de qualidade fsico-qumicos e microbiolgico.
Existem 2 pontos crticos de controles que so monitorados com todo rigor tcnico como
a Estocagem e a Pasteurizao. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
Fsico-Qumico: faz parte do critrio de seleo e classificao do LHO para
atender s necessidades nutricionais dos consumidores (RNs prematuros, baixo peso,
RNs de risco).
Acidez titulvel: indica a acidez desenvolvida no leite pela ao de microorganismos, que desdobram a lactose em cido lctico. Os valores de acidez normal variam
136
137
de 2,0 a 8,0D. Uma vez avaliada a acidez titulvel em graus Dornic, correlacionamos
estes valores com a porcentagem de micro-organismos antes da pasteurizao, o que
passa a ser o indicador sanitrio do LHO.
Distribuio Externa: Realizado quando h disponibilidade de LHOP e de

acordo com os critrios da recomendao tcnica das condies do RN, a necessitar
do produto, junto com prescrio mdica, diagnstico, laudo mdico e compromisso
por parte da Instituio em seguir as normas tcnicas de transporte, armazenamento,
distribuio e incentivo do aleitamento materno.
Os leites acidificados desestabilizam os constituintes do LHO precipitando

a casena, o clcio e o fsforo, diminuindo o valor nutricional principalmente para
prematuros em fase de recuperao nutricional, portanto, este leite deve ser desprezado
(valores superiores a 8,0 Dornic so descartados).
Crematcrito: entre as caractersticas que definem o valor nutricional do LHO,
destacam-se o teor de gordura e o contedo energtico realizado atravs da tcnica do
crematcrito, originalmente descrito por Lucas e cols. em 1978 e adaptada na rotina
operacional dos BLH do pas. (Manual de BLH, 2008)
Controle Microbiolgico: utiliza-se pesquisa de coliformes totais atravs
do caldo verde bile brilhante (BGBL), de todos os frascos pasteurizados para validao
da pasteurizao. Em 1982 Shardinger sugeriu que o grupo de coliformes poderia ser
utilizado como ndice de contaminao fecal, uma vez que pode ser detectado mais
facilmente que espcie de Salmonella. De acordo com estes critrios, os melhores
indicadores de contaminao de origem fecal direta ou indireta tm sido os coliformes
totais (coliformes e E. coli) sendo pesquisados pela tcnica do caldo verde bile brilhante
com 2% lactose (BGBL 5% teste presuntivo e BGBL a 4% confirmatrio). (Normas
Tcnicas, 2008)
Rotulagem: Aps o resultado do controle microbiolgico, deve-se colocar o
rtulo para leite pasteurizado contendo todas as informaes necessrias e resultado do
controle fsico-qumico.
Estocagem: O leite humano pasteurizado pode ser estocado em freezer por
at 6 meses.
OBS.: todos os freezers devero ter planilha de controle de temperatura de mxima e
mnima.
Distribuio
A distribuio de Leite Humano Pasteurizado (LHP) para recm-nascidos
prematuros e de muito baixo peso, so liberados os leites humanos com acidez titulvel
abaixo de 6.00 D para facilitar a absoro de casena, clcio e fsforo. Em relao ao
contedo calrico, o leite humano a ser liberado, vai depender do tipo de nutrio que
o RN est recebendo. (Almeida, Guilherme, Mattar, 2009)
Em anlise da literatura e na determinao de valores de crematcrito observouse que na fase inicial de alimentao do prematuro (nutrio trfica), o leite que atende
as necessidades o de baixo teor calrico (< 500kcal/L - leite anterior ou gotejante), pois
apresentam maior teor de imunoglobulinas, fatores de proteo, fatores de crescimento
do epitlio do TGI, substncias antioxidantes e quimonas. Caso o RN esteja em Nutrio
trfica, mas com NPP, poder receber um leite com 500 a 700 Kcal/L e se j estiver em
Nutrio trfica plena, necessitando de maior oferta calrica, poder receber leites com
ofertas calricas (>700kcal/L - leite posterior ou excedente), de acordo com os estoques
do BLH., que favorecer um ganho ponderal mais rpido. (M. Sade, 2008; Almeida,
Guilherme, Mattar, 2009)
138
Distribuio Interna: O LHOP ser distribudo obedecendo aos critrios da

recomendao tcnica e fazendo o porcionamento de acordo com a prescrio de cada
RN, de preferncia em sala especfica para este fim ou, se no for possvel, dentro do
prprio lactrio em momento diferente da preparao da frmula, por equipe treinada.
Aps o descongelamento do LHOP, a validade do produto de 24 horas mantido sob
refrigerao e aquecido em banho-maria a 40C momentos antes da oferta.
Porcionamento O LHP aps liberao pelo BLH, dever ser descongelado, aliquotado sob
campo de chama ou capela de segurana microbiolgica, de acordo com a prescrio
mdica, e mantido sob refrigerao por 24h para o uso. Antes do horrio de liberao
para o consumo na Unidade Neonatal, dever ser amornado em banho-maria a 40C, no
mximo 10 minutos antes do horrio a ser administrado. (M. Sade, 2008)
Administrao: (M. Sade, 2008)

- Leite fresco: deve ser administrado logo aps a ordenha; via de administrao
de acordo com a prescrio mdica.
Nas instituies que no existe BLH, mas possuem um Posto de Coleta de Leite
Materno ou uma Sala de Apoio Amamentao para oferecer leite materno exclusivo,
de me para filho; o Leite Materno fresco, poder ser mantido sob refrigerao por 12h
para consumo, desde que ordenhado nestes locais, com paramentao e sob superviso
- LHP: a via de administrao de acordo com a prescrio mdica, dever ser
oferecido quando a me est ausente.
Tcnica do Copinho: Tcnica utilizada para no ocorrer a confuso de pega,
na ausncia materna, segurar o beb sentado ou semissentado no seu colo ou na
incubadora.
Segurar o copo com leite junto aos lbios do beb e recline um pouco o copo
para que o leite toque os lbios do beb, repousar o copo levemente no lbio inferior
do beb e as bordas tocam a parte externa do lbio superior do beb, o beb se torna
alerta e abre a boca e olhos, Colocar o copo prximo ao seu lbio e deixe-o tomar por si
mesmo, com movimento da lngua., no derrame o leite na boca do beb
Tcnica da Relactao ou Translactao: Tcnica utilizada para estimular a
glndula mamria a aumentar a produo de leite, em situaes de hipogalactia ou
quando a me relata que o leite secou. O leite necessrio para complementao da
alimentao fornecido atravs da sonda, que fixada rente ao seio e mamilo, evitando
o uso de bico artificial que poder levar confuso de pega.
Translactao: alimentao de RNs prematuros com a tcnica de relactao.
Tcnica de Lactao Induzida Adotiva: Oferece s mulheres a oportunidade
de tentar produzir leite e poder amamentar o beb adotado. A tcnica utilizada a
relactao.
139
6. Brasil. ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Banco de leite humano:

funcionamento, preveno e controle de riscos. Brasilia,2008,161p.
Fluxograma do LHO da coleta ao Receptor

Ordenha
Transporte
Estocagem no
domiclio
Recepo
7. De Paula, RS; Ikeda, SC; MATTAR, MJG. - Controle de Qualidade em BLH - aspectos
higinicos sanitrios, So Paulo, 1999.
Embalagem
homologada
Integridade
Estocagem BLH
Controle fsico-qumico
(Acidez e Crematcrito)
No Conformidades
Descarte
Degelo
Controle
Microbiolgico
Pasteurizao
Laudo
Estocagem
Final
10. MINISTRIO DA SADE, INAN - Recomendaes Tcnicas para o funcionamento da

B. L. H., Braslia, 1998.
Seleo e Classificao
Cor
off flavor
Sujidade
No Conformidades
Descarte
Distribuio
9. MATTAR, M. J. G. - Anais Segurana Alimentar = SES/CVE - Alimento Seguro e a

Tecnologia Necessria para Controle dos BLH, 1998 - SP.
11. MINISTRIO DA SADE, CNBLH - Manual de Processamento e Controle de Qualidade

da Rede Nacional BLH - Braslia, 1999
Reenvase
Estocagem
Quarentena
8. Eglin, R. P. & Wilkinson, A. R. HIV infection and pasteurization of brast milk. Lancet
(may, 9): 1093. 1987.
12. MINISTRIO DA SADE, BRASIL, RNBLH - BLHs no Brasil [on line] - avaliado pela
www:http:/www.fiocruz.br/redeblh., acessado em 10/3/2010
13. MINISTRIO DA SADE, BRASIL, RNBLH - Manual Tcnico [on line] - avaliado pela
www:http:/www.fiocruz.br/redeblh., acessado em 10/3/2010.
Externo
Interno
Porcionamento
Receptor
14. SILVA, V.G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para
subsidiar a construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e
da Criana). Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro:
2004. 153p.
1. ALMEIDA, JAG - Banco de Leite Humano e AIDS - Consideraes sobre realidade
Brasileira - FIOCRUZ. Gota de Leite (maro, 1999).
2. Almeida,JAG;Maia, PRS; Novak,FR; Alencar,SMSM;Ishy,AY; Mattar, MJG. Os Bancos
de Leite Humano no Brasil. IN: O Aleitamento Materno no contexto Atual: Polticas,
Prticas e Bases Cientficas,So Paulo:Sarvier,2008,163-170p.
3. ALMEIDA, J.A.G; GUILHERME, J.P; MATTAR, M.J.G. Banco De Leite Humano. IN:
Tratado de Pediatria, Ed. Manole, 2. Ed, 2009, capitulo 9,401-409p
4. American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Human milk,
breastfeeding and transmission of human immunodeficiency virus in the United
States. Pediatrics 96(5): 977-979, 1995
5. BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico
para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder
Executivo, de 05 de setembro de 2006.
140
141
23. Iniciativa Hospital Amigo da Criana

Tereza Setsuko Toma, Jeanine Maria Salve
A amamentao uma prtica que pode ser minada devido influncia de
vrios fatores, entre os quais a orientao de profissionais e servios de sade.
O avano tecnolgico na rea mdica contribuiu enormemente para a reduo
na morbidade e mortalidade, assim como para a melhoria da qualidade de vida das
crianas. A incorporao dessas tecnologias, por outro lado, tambm contribuiu para
o desenvolvimento de rotinas hospitalares e de atitudes dos profissionais de sade que
afastaram as mulheres dos cuidados de seus filhos no ps-parto imediato. O uso do soro
glicosado e das frmulas infantis como primeiro alimento do recm-nascido, na maioria
das vezes por meio de mamadeiras, passou a ser habitual nas unidades neonatais. Em
muitos locais, tornou-se comum os fabricantes doarem frmulas infantis s maternidades
e fornecerem apoio tcnico.
A preocupao com a influncia negativa dos servios de sade sobre a
amamentao ganhou terreno a partir de pesquisas realizadas na dcada de 1980.
Para enfrentar o problema, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das
Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) lanaram em 1989 uma Declarao Conjunta
denominada Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial
dos servios materno-infantis. Esta Declarao estabeleceu Dez Passos para o Sucesso
do Aleitamento Materno, um rol de prticas e rotinas que favorecem a amamentao
no mbito dos servios de ateno pr-natal, ao parto, ps-parto imediato e aps a alta
hospitalar.
Na sequncia, foi lanada em 1991 a Iniciativa Hospital Amigo da Criana
(IHAC), uma estratgia da OMS e UNICEF com dois objetivos principais: implantar os Dez
Passos e abolir a doao de frmulas infantis em todas as maternidades.
O Brasil foi um dos doze primeiros pases a incorporar a IHAC em sua poltica
de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. No entanto, o processo de
credenciamento tem caminhado lentamente. As informaes mais recentes publicadas
pelo Ministrio da Sade indicam que at final de 2010 havia apenas 333 hospitais
credenciados com o ttulo de amigo da criana entre os 5.340 hospitais com leitos
de maternidade no pas, representando uma cobertura de apenas 23% de todos os
nascimentos ocorridos em 2009.
At 2013, a Portaria n 756 de dezembro de 2004 do Ministrio
da Sade exigia alm do cumprimento dos Dez Passos, mais dez requisitos dentre
os quais a reduo nas taxas de cesrea, que poderia explicar pelo menos em parte
essa lentido no processo de credenciamento. Outra possvel explicao seria o fato
dos gerentes e administradores de hospitais desconhecerem a importncia
e funcionamento da IHAC. Atribui-se ao processo de sensibilizao de gestores,
realizado em todo o pas na dcada de 1990, o crescimento no nmero de hospitais
credenciados de 1999 a 2002.
Com a finalidade de revitalizar a implantao da IHAC, OMS e UNICEF
realizaram em 2006 uma atualizao do conjunto de materiais para sensibilizar gerentes
e administradores de hospitais, para capacitar as equipes das unidades de sade,
142
bem como para monitorar e avaliar as prticas e rotinas. Esta reviso tambm ampliou os
objetivos da IHAC para o cuidado apropriado s mulheres durante o trabalho de parto
e parto.
Em 22 de maio de 2014, o Ministrio da Sade aprovou a Portaria n 1.153
que redefine os critrios de habilitao da IHAC como estratgia de promoo,
proteo e apoio ao aleitamento materno e sade integral da criana e da mulher,
no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Conforme a portaria, o processo de
credenciamento inclui trs etapas: em primeiro lugar, a equipe do hospital faz uma
autoavaliao de suas prticas e se esta mostrar o cumprimento dos Dez Passos poder
solicitar uma avaliao pela Secretaria Estadual de Sade (chamada de pr-avaliao);
se esta etapa mostrar que todos os passos so cumpridos, a Secretaria solicitar uma
avaliao global ao Ministrio da Sade. Alm dos Dez Passos, os hospitais devem
cumprir a Lei 11.265/2006 e a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para
Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL),
garantir acesso e permanncia irrestritos aos pais e ou responsveis junto criana e
cumprir o critrio Amigo da Me.
As prticas humanizadas durante o trabalho de parto e parto so importantes
para garantir apoio mulher e ao aleitamento materno. Assim, espera-se que nos
hospitais as gestantes sejam recebidas em ambiente acolhedor, possam indicar um
acompanhante, tenham respeitada sua vontade de se movimentar e escolher a posio
do parto, assim como acesso a mtodos no farmacolgicos de alvio da dor e, se
necessrio, possam receber lquidos ou alimentos leves durante o trabalho de parto e
ps-parto.
A Portaria 1.153/2014 tambm estabelece a necessidade de aes educativas
articuladas com a Ateno Bsica, informando as mulheres sobre a assistncia adequada
do pr-natal ao puerprio visando boas prticas de ateno ao parto e ao nascimento, e
no ltimo trimestre de gestao a vinculao da gestante ao estabelecimento hospitalar
em que ser realizado o parto, bem como a orientao sobre servios e grupos de apoio
amamentao aps a alta hospitalar.
Evidncias cientficas que sustentam os Dez Passos

A prtica da sade baseada em evidncias cientficas fundamental para
a tomada de decises na rea mdica. esperado que a implantao de rotinas e
procedimentos nos servios de sade tenha como base as evidncias cientficas e no
crenas e costumes arraigados entre os profissionais.
Passo 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que dever ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
A elaborao de uma poltica institucional e de normas e rotinas escritas uma
das maneiras de garantir que toda equipe de sade caminhe em direo a um objetivo
comum, que as prticas preconizadas no se percam em funo da troca de profissionais
e que a poltica da instituio possa ser avaliada e aperfeioada periodicamente. H
necessidade de se ter uma norma especfica para o aleitamento materno que estabelea
as prticas apropriadas que devero ser adotadas por todos os profissionais que lidam
com mes e recm-nascidos. Essa norma deve deixar clara a exigncia de cumprimento
143
Lei 11.265/2006 e NBCAL, que probe a doao e define regras para a distribuio de
amostras de produtos que competem com a amamentao. Uma redao em linguagem
simples facilitar sua compreenso por todos os profissionais, pessoal de sade e
familiares assistidos. A elaborao da norma escrita e a formao de uma equipe para
coordenar o programa em cada hospital um processo importante para a implantao
dos Dez Passos.
convencional. Recomenda-se que os recm-nascidos sadios tenham sua pele enxuta

logo aps o nascimento, sejam colocados em contato pele a pele com a me e assim
mantidos por pelo menos uma hora. Este procedimento mostrou ser a forma mais
eficiente para manter a temperatura corporal do beb e propiciar o desenvolvimento
de uma microflora intestinal mais favorvel. A implantao deste passo considerada
difcil, uma vez que exige uma boa interao entre os mdicos obstetra, pediatra,
anestesista e equipe de enfermagem. fundamental a determinao da equipe para
adotar prticas apropriadas durante o trabalho de parto e o parto, assim como para
abolir as intervenes desnecessrias, tais como a prescrio rotineira de sedativos para
as mulheres e a aspirao de vias area e digestiva em recm-nascidos sadios.
Passo 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para

implementar a referida norma.
O treinamento uma atividade essencial e tem se mostrado um dos passos
mais difceis de conduzir durante o processo de implantao da IHAC. Estudos indicam
que os profissionais necessitam de cursos mais longos para que mudem suas prticas e
atitudes com relao ao aleitamento materno. Esses dados levaram a OMS e o UNICEF
a elaborar uma proposta de curso cujo objetivo auxiliar as equipes interessadas em
realizar as mudanas e tornar seu Hospital Amigo da Criana. O curso Promovendo e
incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20 horas para
equipes de maternidades oferece o contedo bsico para o manejo da amamentao,
alm de orientao sobre mtodos de ensino apropriados e recursos necessrios para
organiz-lo. Neste curso, 4 horas e meia so dedicadas a prticas clnicas com gestantes
e mes. Uma equipe de coordenao para implantao dos Dez Passos importante para
formar os docentes e garantir que todos os funcionrios que lidam com mes e recmnascidos recebam a capacitao. Como poder ser visto a seguir, sem o cumprimento do
Passo 2 impossvel atender s exigncias da IHAC.
Passo 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do
aleitamento materno.
O pr-natal uma boa oportunidade para se descobrir o grau de interesse e
conhecimento das gestantes sobre a alimentao de seu futuro beb, suas experincias
em amamentar filhos anteriores, suas dvidas e crenas e como so afetadas por opinies
do companheiro, familiares e amigos. Segundo as pesquisas, a educao pr-natal pode
ter efeito importante quando inclui orientaes sobre a tcnica de amamentar e quando
contribui para o fortalecimento da autoconfiana das mulheres. A educao pr-natal
til especialmente para as primigestas e parece ser mais efetiva se realizada em grupos
de discusso que permitam abordar os mitos, as vivncias e experincias pessoais e
contar com a presena do pai e das futuras avs. O cumprimento desse passo refere-se
aos hospitais que oferecem ateno em ambulatrio de pr-natal de baixo ou alto-risco
ou dispem de enfermaria para internao de gestantes com agravos sade.
Passo 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps
o parto.
O contato precoce pele a pele e a oportunidade de amamentar logo aps
o parto so importantes tanto para uma amamentao bem-sucedida quanto para a
construo do vnculo entre me e beb. O contato pele a pele valioso e deve ser
incentivado tambm nas situaes em que a me no poder amamentar. Estudos
mostram que o recm-nascido tem um padro de comportamento previsvel de busca
do seio materno quando colocado sobre o abdome de sua me logo aps o nascimento.
Essa capacidade, no entanto, pode no se manifestar quando a me recebe sedativos
durante o trabalho de parto ou quando o recm-nascido submetido rotina hospitalar
144
Passo 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo

se vierem a ser separadas de seus filhos.
A amamentao entre humanos no um comportamento apenas instintivo.
Pelo contrrio, sofre forte influncia do meio em que vivem as mulheres. Em muitas
sociedades perdeu-se a tradio familiar de passar para as filhas a experincia da
amamentao, da a importncia de oferecer orientao e apoio a todas as mulheres
nos servios de sade. As pesquisas apontam que a ajuda prtica individual, o ensino de
tcnicas apropriadas para o posicionamento da criana no colo e para a pega da mama,
bem como o fortalecimento da autoconfiana das mes so particularmente relevantes
para uma amamentao bem-sucedida. Nas situaes relativas me ou ao recmnascido que impeam temporariamente a amamentao, fundamental a orientao
e o apoio para manter a produo do leite materno e o ensino da tcnica de ordenha
manual da mama.
Passo 6. No dar aos recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm
do leite materno, a no ser que seja prescrito pelo mdico.
O uso de frmulas infantis como primeiro alimento ou como complemento
das mamadas tem sido uma prtica amplamente disseminada nas unidades neonatais,
embora as pesquisas apontem que isso aumenta o risco de infeco, de intolerncia ou
alergia ao leite de vaca e de interferncia sobre a suco e a produo de leite materno.
Quanto ao uso de soro glicosado, os motivos comumente alegados - evitar hipoglicemia,
testar a suco, reduzir a ictercia e a perda de peso - carecem de base cientfica. A
restrio dessas prticas tem sido identificada como uma das intervenes de sade de
maior custo-eficcia. Para a implantao deste passo contribuem outras aes, tais como
evitar a separao desnecessria entre mes e crianas desde o nascimento at a alta
hospitalar, prescrever frmulas infantis apenas nas situaes de exceo estabelecidas
pela IHAC nos Motivos mdicos aceitveis para a suplementao do leite materno,
impedir o acesso a amostras grtis e doaes de frmulas infantis.
Passo 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs
permaneam juntos 24 horas por dia.
Em 1993, o Ministrio da Sade publicou as Normas bsicas para alojamento
conjunto. Desde ento, o sistema de alojamento conjunto (AC) tem sido implantado nos
hospitais; entretanto em muitos deles, especialmente nos privados, os recm-nascidos
ainda permanecem em berrios por razes injustificadas. Os estudos mostram que o
AC propicia a prtica da amamentao em livre demanda e o pronto-atendimento s
necessidades do recm-nascido. Permitir AC 24 horas por dia significa que mes e bebs
145
saudveis so mantidos juntos desde o nascimento at a alta hospitalar, realizando a

maioria dos procedimentos necessrios no prprio quarto (ver captulo 15).
Passo 8. Encorajar o aleitamento materno em livre demanda
A rotina de horrios fixos para amamentar acarreta problemas para a produo
do leite materno, alm de no respeitar a necessidade particular de cada recm-nascido.
Na amamentao demanda, o beb est no comando e, dessa forma, a frequncia
e a durao das mamadas so variadas conforme o dia e a caracterstica de cada
indivduo. Entre os benefcios da amamentao demanda incluem-se menor perda de
peso e menor incidncia de hiperbilirrubinemia no recm-nascido, menor incidncia de
ingurgitamento mamrio e amamentao estabelecida com maior facilidade.
Passo 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas no
peito.
As mamadeiras e chupetas so utilizadas com bastante frequncia em nosso
pas. Pessoas leigas e profissionais de sade tendem a acreditar que elas so inofensivas ou
at mesmo benficas para o desenvolvimento infantil. No entanto, as pesquisas indicam
que tais artefatos podem facilitar a transmisso de infeces, diminuir a frequncia
das mamadas, induzir ao desmame precoce e alterar a dinmica oral. As chupetas e
mamadeiras no devem ser utilizadas na maternidade. Nas situaes de exceo, em que
a criana no pode ser amamentada, recomenda-se que a alimentao seja oferecida em
xcara ou copinho.
Passo 10. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao para onde
as mes devem ser encaminhadas, logo aps a alta do hospital ou ambulatrio.
frequente o declnio abrupto da amamentao, particularmente a exclusiva,
nas primeiras semanas aps a alta. Embora as prticas hospitalares apropriadas
contribuam para o incio e estabelecimento da amamentao, ao chegar em casa, as
mes sofrem influncias de parentes prximos que podem abalar sua autoconfiana.
Os estudos mostram a dificuldade das mes em lidar com o choro do beb, geralmente
interpretado como clica, fome ou pouco leite, levando-as a oferecer precocemente
chs, chupetas e frmulas infantis. O aconselhamento individualizado e a ajuda em
momentos de crise na amamentao podem ser muito teis. No momento da alta da
maternidade fundamental que a equipe fornea orientaes apropriadas acerca dos
locais em que as mes podem obter ajuda prtica efetiva para amamentar. O Hospital
Amigo da Criana pode contribuir para a criao, sensibilizao e capacitao de grupos
de apoio na comunidade ao seu redor, sejam eles nas unidades bsicas de sade ou
grupos de mulheres.
e incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20

horas para equipes de maternidades. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
[acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/iniciativa_hospital_amigo_crianca_modulo3.
pdf
3. Ministrio da Sade. Portaria N 756 dispe sobre as Normas para o processo de
habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico de Sade
- SUS. Dirio Oficial da Unio N 242, Seo 1, Pgina 99, Braslia (DF), publicado
em 17de dezembro de 2004. [acesso de 28 julho de 2014]. Disponvel em: http://
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-756.htm
4. Ministrio da Sade. Portaria 1.153 de 22 de maio de 2014 que redefine os
critrios de habilitao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana como estratgia de
promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno e sade integral da criana
e da mulher, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio n
100, Seo 1, pgina 43, Braslia (DF), publicado em 28 de maio de 2014. [acesso
28 de julho de 2014]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2014/prt1153_22_05_2014.html
5. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. rea Tcnica de Sade
da Criana e Aleitamento Materno. Iniciativa Hospital Amigo da Criana.
[acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/iniciativa_hospital_amigo_crianca.pdf
6. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno.
Normas bsicas para alojamento conjunto. [acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_20.pdf
7. Organizao Mundial da Sade. Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso
do aleitamento materno. Traduo de Maria Cristina Gomes do Monte. Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2001.
8. Toma TS, Rea MF. Benefcios da amamentao para a sade da mulher
e da criana: um ensaio sobre as evidncias. Cad. Sade Pblica. 2008;24
(2 Supl):S235-46. [acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em: http://www.scielo.
br/pdf/csp/v24s2/09.pdf
Referncias Bibliogrficas
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Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno nos Hospitais Amigos da Criana do
Brasil. Rev. Brs. Sade Matern. Infant., Recife. 2003;3(4):411-9. [acesso 28 de julho
de 2014]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v3n4/18886.pdf
2. Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Iniciativa Hospital Amigo da Criana:
revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 3: Promovendo
146
147
24. Legislao e NBCAL. Proteo

Maternidade e Amamentao no Brasil
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
1. INTRODUZINDO A TEMTICA: amamentao, maternidade

e trabalho
Dentre as mais extraordinrias contribuies da cincia para a melhoria da
qualidade de vida dos seres humanos nas trs ltimas dcadas do sculo passado e incio
do atual, indiscutivelmente tem sido a produo de inmeros estudos evidenciando a
importncia e vantagens do aleitamento materno. Cada vez mais so descobertos novos
benefcios que a prtica de amamentar traz para a sade e qualidade do processo de viver
dos envolvidos no processo, sob os mais diferentes aspectos, entre os quais destacamos
os nutricionais, bioqumicos, imunolgicos, psico-sociais e econmicos (LEN-CAVA et
al., 2002).
Reconhecendo as inmeras vantagens sobejamente descritas na literatura,
a Organizao Mundial de Sade (2001) estabelece, como recomendao de sade
pblica global, que as crianas sejam amamentadas exclusivamente no peito durante os
primeiros seis meses de vida, prosseguindo, a partir da, com a amamentao acrescida
de alimentos complementares at dois anos ou mais.
Mas, se de um lado, a importncia e vantagens do aleitamento materno, bem
como as conseqncias do desmame precoce para a sade da mulher, da criana e da
sociedade de modo geral tm sido exaustivamente descritas na literatura, e estratgias
para reverter as tendncias mundiais de diminuio da prevalncia da prtica da
amamentao tm sido adotadas nas ltimas dcadas com grande intensidade em vrios
pases do mundo, por outro, apesar de alguns avanos, ainda expressivo o nmero
de mulheres que desmamam precocemente, inclusive no Brasil. Isto se deve a uma
multiplicidade de fatores sociais, culturais, econmicos e polticos, cujas causas vm
sendo continuamente estudadas e muitas j so conhecidas (BRASIL, 2001).
Entre os problemas identificados como prioritrios na rea de aleitamento
materno no Brasil no perodo de 1981 a 2002 que afetam a durao e prevalncia da
amamentao, ocupa lugar de destaque o descumprimento das leis que protegem a
mulher trabalhadora e/ou estudante que amamenta (OLIVEIRA; SILVA, 2003, BRASIL,
2002).
Diante disto, faz-se necessrio que todos os profissionais de sade,
indistintamente, envolvidos com o cuidado de gestantes, parturientes, purperas,
lactentes, crianas de primeira infncia e mulheres no perodo reprodutivo, conheam
tanto a Constituio Federal/88, quanto a Consolidao das Leis do Trabalho e as
demais leis e atos normativos governamentais que abordam o tema mulher, trabalho,
maternidade e amamentao, para que possam inform-las sobre seus direitos, e deste
modo, estas, empoderadas, possam exigi-los e reivindic-los.
Este captulo traz informaes bsicas da legislao brasileira acerca do trabalho e

estudo relacionados maternidade e amamentao, cujos contedos esto descritos
de forma mais detalhada na Constituio Federal de 1988 (CF/88), na Consolidao
das Leis do Trabalho (CLT) e em algumas normas jurdicas, resolues e portarias
governamentais especficas. Tais informaes tm como objetivo oferecer subsdios aos
profissionais tocoginecologistas para que possam estar instrumentalizados, sensibilizados
e devidamente mobilizados no somente para a promoo e apoio ao aleitamento
materno e maternidade segura, mas sobretudo para a sua proteo.
2. DIREITOS RELACIONADOS MATERNIDADE E AMAMENTAO

NO BRASIL
Apesar de a Constituio Federal de 1988 CF/88, que a norma suprema
do ordenamento jurdico brasileiro, buscar aniquilar com as desigualdades do homem
em relao mulher, e da CLT (Consolidao das Leis do Trabalho), assim como outras
normas nacionais e internacionais ratificadas pelo Brasil, tratarem de direitos trabalhistas
da mulher desde a dcada de 30 do sculo passado, tais normas nem sempre vm sendo
cumpridas (VERUCCI, 1987; LIGOCKI, 1995; SILVA; UTIYAMA, 2003).
Tal situao tem contribudo para aumentar as dificuldades enfrentadas pelas
mulheres trabalhadoras e estudantes que amamentam. A amamentao um direito das
mes e tambm um componente essencial para garantir o direito da criana de usufruir
de todos os benefcios que esta prtica proporciona, seja para a sua sade, o seu bem
estar, como para a sua qualidade de vida. Amamentar e ser amamentado, portanto,
um direito social inalienvel. A proteo, o respeito e o cumprimento destes direitos
requerem o reconhecimento da importncia da maternidade e da amamentao como
funes sociais, que devem ser apoiadas universalmente, quer no mbito individual,
familiar, comunitrio, nacional e at internacional (DECLARAO DE QUEZON CITY,
1998; REA, 2003).
No documento intitulado: A proteo da maternidade 2000: para todos
ns, elaborado para apoiar trabalhadoras e trabalhadores, sindicatos e organizaes
comunitrias na luta para que a proteo da maternidade se torne realidade, esto
includas como medidas de proteo: garantia de remunerao durante a licena
maternidade; acesso ateno mdica adequada durante a gravidez e puerprio, tanto
para a me como para seu filho; proteo contra prticas discriminatrias nos locais
de trabalho e de estudo, tais como empecilhos na admisso ou matrcula, perseguio,
demisso ou reprovao; direito de tirar licena/afastamento sem temer a perda do
emprego/ano letivo; e por ltimo, direito da me amamentar e cuidar de seu filho
enquanto est trabalhando ou estudando (HEAP, 2000). Tais medidas renem, em linhas
gerais, aspectos importantes a serem respeitados e observados universalmente.
No Brasil, tendo como objetivo criar condies facilitadoras ao aleitamento
materno e de proteo maternidade, foram criados os seguintes instrumentos legais:
2.1 Normas Constitucionais e Legais
2.1.1 Direitos da mulher trabalhadora
2.1.1.1 - Licena maternidade e garantia de emprego
148
149
Constituio Federal 88: Artigo 7., inciso XVIII So direitos dos

trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que visem melhoria de sua condio
social: (...) licena gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, com a durao de
cento e vinte dias.
Durante o perodo da licena-gestante, a empregada recebe a sua remunerao
em forma de salrio maternidade.
2. 1. 2 Direitos da mulher estudante

Lei Federal n. 6.202, de 17 de abril de 1975 que atribui estudante em
estado de gestao o regime de exerccios domiciliares institudo pelo Decreto-lei n
1.044, de 1969, e d outras providncias.
As empregadas rurais e urbanas recebem o salrio maternidade diretamente

do empregador. Posteriormente o empregador recebe este valor da Previdncia Social.
Artigo 1 - A partir do oitavo ms de gestao e durante 3 meses aps o parto

a estudante em estado de gravidez ficar assistida pelo regime de exerccios domiciliares
institudo pelo Decreto-Lei N.o 1.044 de 31 de outubro de 1969 (a gestante ou me
pode receber o contedo das matrias escolares em casa).
A empregada domstica, a avulsa e a produtora rural tm o salrio maternidade

pago diretamente pelo Instituto Nacional do Seguro Social.
Pargrafo nico - O incio e o fim do perodo em que permitido o afastamento

so determinados por atestado mdico a ser apresentado direo da escola.
Constituio Federal 88: ADCT, artigo 10, inciso II, alnea b A empregada
que casa ou fica grvida no poder ser demitida sem justa causa, pois est presente o
instituto da estabilidade. Ela no poder ser demitida no perodo a contar da confirmao
da gravidez at 5 (cinco) meses aps o parto. Se a empresa tem conhecimento de sua
gravidez e dispens-la sem justa causa, obrigada a pagar-lhe indenizao prevista em
lei, e mais salrio correspondente ao perodo da licena gestante, isto , 16 semanas.
Artigo 2 - Em casos excepcionais, devidamente comprovados por atestado

mdico, poder ser aumentado o perodo de repouso, antes e depois do prazo.
Consolidao das Leis do Trabalho: Artigo 391- No constitui justo motivo

para resciso do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contrado matrimnio
ou encontrar-se em estado de gravidez.
Pargrafo nico - No sero permitidos em regulamentos de qualquer
natureza, contratos coletivos (atualmente Convenes Coletivas) ou individuais de
trabalho, restries ao direito da mulher ao seu emprego, por motivo de casamento ou
de gravidez.
Consolidao das Leis do Trabalho: Artigo 392 - Art. 392 - A empregada
gestante tem direito licena-maternidade de 120 (cento e vinte) dias, sem prejuzo do
emprego e do salrio. (Redao dada pela Lei n. 10.421, de 15-04-02, DOU 16-04-02).
1 - A empregada deve, mediante atestado mdico, notificar o seu
empregador da data do incio do afastamento do emprego, que poder ocorrer entre o
28 (vigsimo oitavo) dia antes do parto e ocorrncia deste.
2 - Os perodos de repouso, antes e depois do parto, podero ser
aumentados de 2 (duas) semanas cada um, mediante atestado mdico.
3 - Em caso de parto antecipado, a mulher ter direito aos 120 (cento e
vinte) dias previstos neste artigo.

Caso a empregada deseje iniciar sua licena em data mais prxima ao dia do parto,
para ficar mais tempo em casa com o beb, isto dever ser negociado com o
empregador. Ela pode tambm negociar com o empregador a possibilidade de tirar
frias logo aps o trmino da licena, ficando mais um ms com o beb.
Pargrafo nico - Em qualquer caso, assegurado s estudantes em estado

de gravidez o direito prestao dos exames finais (a gestante ou me no precisa fazer
as provas na escola, podendo seu aproveitamento ser aferido mediante trabalhos feitos
em casa).
2. 1. 3 Direitos da me adotiva
Lei 10.421 de15-04-2002, estende me adotiva o direito licenamaternidade e ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das Leis do Trabalho,
aprovada pelo Decreto-Lei n o 5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n 8.213, de 24 de
julho de 1991:
Art. 392. empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de
adoo de criana ser concedida licena-maternidade nos termos do art. 392, observado
o disposto no seu 5o (DOU 16-04-02).
1 - No caso de adoo ou guarda judicial de criana at 1 (um) ano de idade,
o perodo de licena ser de 120 (cento e vinte) dias.
2 - No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 1 (um) ano
at 4 (quatro) anos de idade, o perodo de licena ser de 60 (sessenta) dias.
3 - No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 4 (quatro)
anos at 8 (oito) anos de idade, o perodo de licena ser de 30 (trinta) dias.
4 - A licena-maternidade s ser concedida mediante apresentao do
termo judicial de guarda adotante ou guardi.
2. 1. 4 Direitos da mulher privada de liberdade (detenta)
Lei n. 7210, de 11 de julho de 1984 - Institui a Lei de Execuo Penal
aconselhvel que, quando for confirmada a gravidez, por exame de laboratrio, a

empregada apresente ao empregador o comprovante do exame e exija o recibo de entrega.
Captulo 1 Artigo 83 2o - Os estabelecimentos penais destinados mulheres

sero dotados de berrio, onde as condenadas possam amamentar seus fihos.
150
151
Captulo 2 Artigo 89 - Alm dos requisitos referidos no artigo anterior,

a penitenciria de mulheres poder ser dotada de seo para gestante e parturiente
e de creche com a finalidade de assistir ao menor desamparado cuja responsvel
esteja presa.
2.1. 5 - Direito a pausas para amamentar
Segundo REA (2005), desde 1919 j era reconhecida a necessidade
das mulheres trabalhadoras interromperem o turno de trabalho para amamentarem
seus filhos. Atualmente a legislao brasileira preconiza que:
CLT: artigo 396 - Para amamentar o prprio filho, at que este complete
6 (seis) meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho,
a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um.
Pargrafo nico - Quando o exigir a sade do filho, o perodo de 6 (seis)
meses poder ser dilatado, a critrio da autoridade competente.
2. 1. 6 - Direito creche
De acordo com o artigo 389, 1, da CLT:
1- Os estabelecimentos em que trabalharem 30 ou mais mulheres com
mais de 16 (dezesseis) anos de idade, tero local apropriado, onde seja, permitido
s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo
de amamentao.
2 - A exigncia do 1 poder ser suprida por meio de creches distritais,
mantidas diretamente ou mediante convnios com outras entidades pblicas ou
privadas, pelas prprias empresas em regime comunitrio ou a cargo do SESI, do SESC,
da LBA ou de entidades sindicais.
Portanto, se no houver creche na empresa, o empregador tem a
obrigao de manter creche prxima ao local de trabalho ou poder fazer convnio
com outra entidade pblica ou privada, ou ainda adotar o sistema de reembolso creche
empregada.
2. 1. 7 Licena paternidade
Constituio Federal de 1988: artigo 7, Pargrafo XIX, ADCT, artigo 10
1 - O trabalhador tem direito a 5 dias de licena paternidade, contados a partir
do dia que apresenta ao empregador a declarao de nascimento de seu filho.
Durante o afastamento do pai, o empregador dever pagar seu salrio integral.
2.1. 8 Lei do acompanhante
No Brasil, o direito da gestante ter garantido a escolha de um acompanhante
durante a gestao, parto e puerprio na rede pblica credenciada e/ou conveniada
do Sistema nico de Sade, foi garantida inicialmente na cidade do Rio de Janeiro,
e posteriormente nos Estados de So Paulo e Santa Catarina, atravs das respectivas
resoluo/leis:
152
Resoluo SMS N 667, 20 de outubro de 1998 (Rio de Janeiro, RJ);
Lei N 10.241, de 17 de maro de 1999 (So Paulo, SP);
Lei N 12.133, de 12 de maro de 2002 (Santa Catarina, SC);
Recentemente este direito foi ampliado para o todo territrio nacional atravs
da LEI N11.108, DE 7 DE ABRIL DE 2005, que altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante
o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade
- SUS.
2. 1. 9- Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)
Aprovado em 1990 atravs da Lei n 8069, assegurando gestante, pelo Sistema
nico de Sade, o atendimento antes e aps o parto, incluindo entre outros, o direito
da criana quanto amamentao.
2.2 Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e
Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras
Seguindo as recomendaes da Assemblia Mundial de Sade e, com base
no Cdigo Internacional para Comercializao de Substitutos do Leite Materno, o
Brasil aprovou em 1988 as Normas para Comercializao de Alimentos para Lactentes
(NBCAL), sendo publicada atravs da Resoluo n 5 do Conselho Nacional de Sade
(CNS), de 20 de dezembro.
Em 1992, em decorrncia da alegao de existirem vrios artigos que
dificultavam a adoo de uma leitura na perspectiva objetivista por parte dos intrpretes,
ou seja, dependiam de interpretao subjetiva e, portanto de difcil operatividade na
prtica, a Norma sofreu sua primeira reviso sendo aprovada em nova verso como
Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e publicada atravs da
Resoluo CNS n 31/92 de 12/10/1992. Nesta reviso incluido item especfico sobre
uso de bicos e mamadeiras. Neste mesmo ano estabelecido acordo mundial entre o
UNICEF e OMS com a Associao Internacional de Fabricantes de Alimentos, para cessar
o fornecimento gratuito ou a baixo custo de leites artificiais maternidades e hospitais.
Em 1994 publicado o parecer n 62/94 da Consultoria Jurdica do Ministrio
da Sade, que redefine as penalidades para as infraes Norma.
Nos anos de 2001 e 2002, a Norma submetida a um novo processo de
reviso, dando origem Portaria Ministerial 2051 (PT/MS 2051)3 de novembro 2001,
e s resolues RDC ANVISA n 2214 e RDC 2225 de 05/08/2002. A primeira enfatiza
os aspectos relativos produo de material educativo e tcnico-cientfico bem como
a relao entre os fabricantes e os servios e profissionais da sade; a segunda trata
dos aspectos relativos promoo e comercializao de chupetas, bicos, mamadeiras
153
e protetores de mamilo; e a terceira, regulamenta tecnicamente a promoo e a

comercializao dos alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia. O conjunto
8. OLIVEIRA, R.L; SILVA, A. N. Aspectos legais do aleitamento materno: cumprimento

da lei por hospitais de mdio e de grande porte de Macei. Revista Bras. Sade
Matern. Infantil, Recife, v. 3, n,1, p. 43-48, jan./ mar. 2003.
das trs publicaes supramencionadas, constitui atualmente a Norma Brasileira de

Comercializao de Alimentos para Lactentes, Crianas de Primeira Infncia, Bicos,
Chupetas e Mamadeiras.
Esta Norma tem como objetivo, contribuir para a adequada nutrio
dos lactentes e das crianas de primeira infncia atravs da regulamentao
da promoo comercial e orientaes do uso apropriado dos alimentos
para lactentes e crianas de primeira infncia, bem como do uso de mamadeiras,
bicos e chupetas; proteo e incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros
seis meses de vida; e proteo e incentivo continuidade do aleitamento materno
at os dois anos de idade, aps a introduo de novos alimentos na dieta
dos lactentes.
Todos os profissionais de sade tm o dever de se informar, conhecer
e respeitar a legislao vigente, especialmente os aspectos relativos a amostras
grtis, doaes, brindes e contato com os representantes comerciais de fabricantes
de alimentos infantis e produtos de puericultura.
9. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. The optimal duration of exclusive

breastfeeding. Disponvel em < http://www.who.int/inf-pr-2001/en/not 200107.html > Acesso em juho de 2005.
10. REA, M.F. Mulher trabalhadora e a prtica de amamentar. Disponvel em < http://
www.aleitamento_com.htm >Acesso em julho de 2005.
11. SILVA, I. A.;UTIYAMA, S.K. Situao da amamentao entre mulheres trabalhadoras
e alunas de graduao e ps-graduao de uma universidade pblica.Acta
Scientiarium: Health Sciences. Maring, v.25, n. 1. p.215- 225, 2003.
12. VERUCI, Florisa. A Mulher e o direito. So Paulo, NOBEL, 1987.
REFERNCIAS
1. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do
em 05 de outubro de 1988. So Paulo: Javoli Ltda, 1988.
Brasil:
promulgada
2. BRASIL. Ministrio da Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Situao

nacional do aleitamento materno. Braslia, 2000 (CD Rom).
3. Secretaria de Polticas Pblicas. rea de Sade da Criana e Aleitamento Materno.
Pesquisa de prevalncia do aleitamento materno nas capitais e no Distrito Federal.
Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
4. LIGOCKI, M.S.L. Incentivos ao trabalho da mulher: estudo comparativo na
legislao dos diversos pases. In: CFEMEA. Discriminao positiva aes afirmativas
em busca da igualdade. Braslia: Centro Feminista de Estudos e Assessoria, 1995.
p. 35-69.
5. DECLARAO DE QUEZON CITY. Sobre Amamentao, Mulher
Direitos humanos e solues criativas. Filipinas, 1-5 junho de 1998.
e Trabalho:
6. HEAP, Lisa. A proteo da maternidade 2000: para todos ns. Traduo de

Siomara Roberta da Siqueira. Brasil: IBFAN, 2000.
7. LEN-CAVA, N.; LUTTER, C.; ROSS, J. et al. Cuantificacin de los beneficios de
la lactancia materna: resea de la evidencia. Traduccin y revisin Natalia Rybak
y Fernando Vallone. Washington, D. C.: Organizacin Panamericana de la Salud
PAS, 2002.
154
155
25. Evidncias Cientficas sobre o sucesso do

Aleitamento Materno
Srgio Makabe, Corintio Mariani Neto
A amamentao uma prtica milenar com reconhecidos benefcios
nutricionais, imunolgicos, cognitivos, econmicos e sociais.So inmeras as vantagens
do aleitamento materno (AM) para a me, a criana, a famlia e sociedade. Para a
Organizao Mundial da Sade (OMS) a prtica de amamentao salva muitas crianas
por ano, promovendo e prevenindo contra as infeces, alm da amamentao exclusiva
ser importante sob o ponto de vista nutricional.

Todos os profissionais que assistem mulheres durante a gravidez e o parto exercem

papel fundamental para o sucesso do aleitamento materno e s devem ensinar as
prticas cuja eficcia foi demonstrada.
As orientaes fornecidas mulher durante o pr-natal so fundamentais para uma
gestao saudvel, bem como para a manuteno do aleitamento materno portanto
novas aes devem ser incorporadas e incrementadas pelos profissionais de sade
em prol do aleitamento
Os principais motivos para o desmame precoce so o traumatismo da papila, o

ingurgitamento mamrio, a mastite e a insuficincia de leite.
Na maioria das vezes, os problemas acima podem ser evitados pela amamentao
irrestrita de um beb bem posicionado desde a primeira mamada e por suporte
prtico e emocional das mes.
Em casos de traumas mamilares, a mulher deve continuar a amamentar, retirar o

leite, se necessrio, e receber ajuda com o posicionamento e a pega.
A interrupo da amamentao e a aplicao no mamilo de qualquer uma das

preparaes existentes para tratamento de fissuras no ajudam, podendo, inclusive,
prejudicar o sucesso do aleitamento.
O fluxo inadequado de leite pode resultar em ingurgitamento mamrio e,

possivelmente, em mastite.
Em todos os casos de ingurgitamento e mastite, o fator decisivo para o sucesso do

tratamento a boa drenagem da mama, atravs da amamentao ilimitada de um
beb bem posicionado.
Quando h suspeita de insuficincia de leite materno, a base do tratamento a

ser oferecido ainda a amamentao irrestrita de um lactente bem posicionado,
junto com suporte prtico e emocional da me, at que haja melhor preciso do
diagnstico. Outros tratamentos s devem ser considerados quando a me e o
beb no respondem aos elementos fundamentais da boa prtica de aleitamento
materno.
Tanto o hbito de fumar, quanto o hbito de oferecer chupetas desnecessariamente

s crianas contribuem, de maneira decisiva, para o desmame precoce.
A separao dos bebs de suas mes aps o parto coloca em risco o sucesso do
aleitamento. Deve se desta forma colocar o beb em contato pele a pele com sua
me imediatamente aps o parto, por no mnimo uma hora e encorajar as mes a
reconhecer quando seus bebs esto prontos para serem amamentados, oferecendo
ajuda se necessrio
O momento da primeira mamada, por si s, no o elemento fundamental para o

sucesso do aleitamento.
Todos os profissionais tm obrigao de saber como ajudar a me a posicionar o

beb adequadamente para mamar.
As mamadas no devem sofrer restries quanto freqncia nem durao.
No devem ser oferecidos nem recomendados lquidos ou mamadeira para bebs

saudveis amamentados no peito.
Oferecer amostras grtis de frmulas infantis s mulheres no hospital pode ser

particularmente prejudicial para o sucesso da amamentao.
Durante a lactao, no h motivos para a mulher beber mais lquidos do que

determina a sua sede.
Referncias Bibliogrficas
O uso de contraceptivos combinados de estrognio e progesterona compromete a

lactao.
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mais eficaz de se ajudar as mulheres a estabelecer e manter a amamentao.
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Sabemos que as principais variveis relacionadas negativamente ao tempo

de aleitamento materno exclusivo e complementado so passveis de interveno.
Assim, a melhoria na qualidade da assistncia sade materno-infantil pode
ser considerada uma medida de extrema importncia para o aumento nos ndices
de aleitamento materno. Deste modo h necessidade de desenvolver pesquisas
para identificar essas pessoas e realizar estratgias de educao em sade envolvendo
todos os atores da rede social de apoio mulher para a reconstruo e/ou construo
de aes que deem suporte ao sucesso da amamentao.
157
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de quaisquer dos fatores de risco/condies a seguir, avaliar o risco/benefcio e discuti-lo antes de iniciar CERAZETTE. No caso de agravamento, exacerbao ou ocorrncia pela primeira vez de quaisquer dessas condies, a mulher deve contatar
o seu mdico, que decidir manter ou no o uso de CERAZETTE. O risco de cncer de mama aumenta, em geral, com o aumento da idade. Durante o uso de anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHCOs), o risco de ter cncer de mama
diagnosticado aumenta levemente. Esse aumento de risco desaparece gradualmente em 10 anos aps a descontinuao do uso de um anticoncepcional oral e no est relacionado ao tempo de uso, mas idade da mulher quando utilizava o AHCO.
O nmero esperado de casos diagnosticados por 10.000 mulheres que usam AHCOs (at 10 anos aps a descontinuao do tratamento) em relao s que nunca usaram durante o mesmo perodo foi calculado para os respectivos grupos etrios e
apresentado a seguir: Casos esperados em usurias de AHCOs: 4,5 (16-19 anos); 17,5 (20-24 anos); 48,7 (25-29 anos); 110 (30-34 anos); 180 (35-39 anos); 260 (40-44 anos). Casos esperados em no usurias: 4 (16-19 anos); 16 (20-24 anos);
44 (25-29 anos); 100 (30-34 anos); 160 (35-39 anos); 230 (40-44 anos). O risco em usurias de anticoncepcionais s de progestagnio, tais como CERAZETTE, possivelmente semelhante, porm, com evidncia menos conclusiva. O aumento do
risco observado nas usurias de AHCOs pode ser devido ao diagnstico precoce, a efeitos biolgicos da plula ou combinao dos dois. O efeito biolgico dos progestagnios no cncer heptico no pode ser excludo, por isso, recomenda-se avaliar
individualmente a relao risco/benefcio na mulher com cncer heptico. Na presena de distrbios agudos ou crnicos da funo heptica, solicitar avaliao e orientao especializada. Se durante o uso de CERAZETTE ocorrer hipertenso arterial
mantida, ou se o aumento significativo da presso arterial no responder adequadamente ao tratamento anti-hipertensivo, considerar a descontinuao de CERAZETTE. Investigaes epidemiolgicas associaram o uso de AHCO maior incidncia de
tromboembolia venosa (TEV, trombose venosa profunda e embolia pulmonar). Embora a relevncia clnica desse achado para desogestrel seja desconhecida, descontinuar CERAZETTE em caso de trombose. Considerar tambm a descontinuao de
CERAZETTE em caso de imobilizao prolongada (por cirurgia ou doena). Alertar as mulheres com histria de distrbios tromboemblicos sobre a possibilidade de recorrncia. Os progestagnios podem apresentar efeito sobre a resistncia perifrica
insulina e tolerncia glicose, porm, mesmo que no haja evidncia da necessidade de alterar o regime teraputico em diabticas usando anticoncepcionais s de progestagnio, estas devem ser cuidadosamente observadas durante os primeiros
meses de uso. O tratamento com CERAZETTE leva reduo dos nveis sricos de estradiol para um nvel correspondente fase folicular inicial, e no se sabe se essa reduo tem algum efeito relevante sobre a densidade ssea. A proteo contra
gravidez ectpica com anticoncepcionais s de progestagnio tradicionais no to boa como a dos anticoncepcionais orais combinados.Apesar do fato de CERAZETTE inibir a ovulao de modo consistente, a gravidez ectpica deve ser considerada na
presena de amenorreia ou dor abdominal. Cloasma pode ocorrer, especialmente em mulheres com histria de cloasma gravdico; mulheres com esta tendncia devem evitar exposio ao sol ou radiao ultravioleta enquanto usarem CERAZETTE. As
seguintes condies foram relatadas na gravidez e durante o uso de esteroide sexual, sem associao estabelecida com o uso de progestagnios: ictercia e/ou prurido relacionado colestase; formao de clculos biliares; porfiria; lpus eritematoso
sistmico; sndrome urmica-hemoltica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda da audio relacionada otosclerose; angioedema (hereditrio). CERAZETTE contm lactose (menos de 65 mg) e, por essa razo, no deve ser administrado em
pacientes com intolerncia galactose, deficincia de lactase Lapp ou m absoro de glicose-galactose. INTERAES MEDICAMENTOSAS: interaes entre anticoncepcionais orais e outros frmacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/
ou falha na anticoncepo. Metabolismo heptico: podem ocorrer interaes com frmacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depurao dos hormnios sexuais, tais como hidantonas (p.ex., fenitona), barbituratos (p.ex.,
fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, tambm interaes com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterpicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-sojoo ou St. Johns wort). Mulheres em tratamento com quaisquer dos frmacos acima mencionados devem, temporariamente, usar um mtodo de barreira em adio a CERAZETTE, ou optar por outro mtodo anticonceptivo. O mtodo de barreira deve
ser utilizado durante o tempo de administrao concomitante do frmaco e por 28 dias aps sua descontinuao. Para mulheres em tratamento prolongado com indutores enzimticos hepticos, considerar o uso de um mtodo anticonceptivo no
hormonal. Durante o tratamento com carvo medicinal, a absoro do esteroide do comprimido e a eficcia anticonceptiva podem ser reduzidas. Nessas circunstncias, seguir as mesmas orientaes de esquecimento da ingesto de comprimidos.
Anticoncepcionais hormonais podem interferir no metabolismo de outras substncias (p.ex., ciclosporina) e as concentraes plasmticas e tissulares podem aumentar ou diminuir. Consultar a bula de medicamentos administrados concomitantemente
para identificar potenciais interaes. REAES ADVERSAS: Comuns: alterao de humor, diminuio da libido, cefaleia, nusea, acne, dor nas mamas, menstruao irregular, amenorreia, aumento de peso. Incomuns: infeco vaginal, intolerncia
a lentes de contato, vmitos, alopecia, dismenorreia, cistos ovarianos, fadiga. Raras: exantema, urticria, eritema nodoso. Foram relatadas secrees mamrias e, raramente, gestaes ectpicas durante a farmacovigilncia ps-comercializao.
POSOLOGIA E ADMINISTRAO: tomar um comprimido ao dia, com um pouco de lquido, preferencialmente no mesmo horrio, na ordem indicada pelas setas na cartela, durante 28 dias consecutivos; iniciar a cartela subsequente imediatamente
aps o trmino da anterior. SUPERDOSE: No h relatos de reaes adversas graves em decorrncia de superdose. Nessa situao, os sintomas que podem ocorrer so: nuseas, vmitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal.
No h antdotos e o tratamento deve ser sintomtico. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REGISTRO MS: 1.0171.0089. Atualizao em 08/12/2014 reviso mdica em 10/09/2014.
Dentre as informaes citadas em bula, ressaltamos que este medicamento contraindicado em casos de gravidez ou
suspeita de gravidez e tumores dependentes de progestagnio. Podem-se esperar interaes medicamentosas durante o uso
concomitante de CERAZETTE com hidantonas, barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina.
Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

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Manual de ALEITAMENTO MATERNO

Federao Brasileira das Associaes de

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Mariani Neto, Corintio

1.Aleitamento materno 2.Lactao 3.Leite humano

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5. O Papel da Instituio no Incentivo ao Aleitamento Materno .....................................26

FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

10. Complicaes da Amamentao Ps-Mamoplastia....................................................59

11. Intercorrncias Maternas Gerais................................................................................67

SCES Trecho 03 conjunto 06, sala 204 Brasilia DF

12. Principais Intercorrncias Neonatais...........................................................................72

14. Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao....................................................93

Avenida das Amricas, 8445 Sala 711

13. Queixas Comuns das Nutrizes...................................................................................80

Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado

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Jos Eduardo Nestarez - Maria Isabel A L Nestarez

No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at os 11 ou 12

A mama um conjunto de tecido glandular, gordura conjuntivo fibroso,

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hormonal para a lactognese, diferenciando, amadurecendo as clulas produtoras

Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio tiroidiano: a ao destas substncias

A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A

Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo, com o hormnio

Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do

Todas estas substncias so controladas por mecanismos de retro- alimentao

O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o desencadear

O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreo de uma substncia

Ao longo da vida da mulher a secreo destas substncias varia de forma

No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena do

Na vida intrauterina, os nveis de estrgeno e progesterona fetais so baixos,

Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois

O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamrias no feto evidente e

Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula mamria:

Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nesta poca, a mama

A ao de cada um deles pode ser resumida:

Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d inicio ao desenvolvimento

Progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o desenvolvimento

Prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormnio

Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo mamria (leite de

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sobre o hipotlamo; diminuio do feedback negativo ao estrgeno com substituio do

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2. Benefcios do Aleitamento Materno