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Tipo de plan de salud que se vaya a utilizar en sus relaciones con el pblico, los
usuarios y contratantes.
Tarifas aplicadas a los montos de afiliacin y planes tcnicos correspondientes, los
cuales deben ser el resultado de estudios tcnicos actuariales.
Trmites:
El solicitante deber presentar ante La Superintendencia de la Actividad
Aseguradora:
Solicitud en digital o escrita, la cual deber contener la identificacin del interesado,
con expresin de los nombres y apellidos, nmero de la cdula de identidad,
nacionalidad, telfono mvil y fijo, nmero de fax, correo electrnico y domicilio.
Indicacin expresa de que desea obtener la autorizacin para ejercer como Empresa
de Medicina Prepagada.
Fase de Promocin: Revisado los recaudos consignados se procede al anlisis de cada
uno de ellos, a los fines de indicar si estos deben ser subsanados o si por el contrario
cumplen con los requisitos establecidos por la ley; en esta fase se procede a revisar el
proyecto de Acta Constitutiva presentado por el
Solicitante en el cual se debe establecer su denominacin, el objeto nico que es la
actividad exclusiva de Medicina Prepagada, capital social y su componente accionario.
Una vez evaluado y cumplido estos requisitos se proceden a autorizar la promocin de
la empresa de Medicina Prepagada.
Fase Constitutiva y de Funcionamiento: Al cumplimiento de los trminos de la fase
anterior se procede al anlisis actuarial y a la verificacin del origen de los fondos de la
solicitud, indicando si los mismos deben ser subsanados o si por el contrario cumplen
con los requisitos establecidos por la ley y las normas prudenciales. Esta fase es
evaluada por la Direccin Actuarial y la Direccin de Prevencin y Control de
Legitimaciones de Capitales (DPCLC) adscrita a esta Superintendencia y tendrn por
finalidad establecer los parmetros operacionales, tcnicos, actuariales y de origen de
los fondos que debe cumplir el solicitante, a los fines de obtener la debida autorizacin.
N de
Fecha Gaceta
Registro
Denominacin
Providencia
Gaceta Oficial
Oficial
39.759
16-Sep-11
40.140
04-Abr-13
FSAA-2-21
FSAA-2-52
FSAA-2-5-
Medicina Prepagada
003076
FSAA-2-5-
C.A.
003511
40.212
22-jul-13
40.261
30-Sep-13
Trmites:
El solicitante deber presentar ante La Superintendencia de la Actividad
Aseguradora:
1. Solicitud en digital o escrita, la cual deber contener la identificacin del
interesado, con expresin de los nombres y apellidos, nmero de la cdula de
identidad, nacionalidad, telfono mvil y fijo, nmero de fax, correo electrnico
y domicilio.
2. Indicacin expresa de que desea obtener la autorizacin para ejercer como
Asociacin Cooperativa u rgano de Integracin que realiza Actividad
Aseguradora.
3. Fase Preliminar: Una vez cumplido los requisitos previos que establece la Ley
especial de Asociaciones Cooperativas (inscripcin y reserva del nombre) se
procede a la revisin de los documentos consignados y se da inicio al
procedimiento de autorizacin.
4. Fase Constitutiva: Revisado los recaudos consignados se procede al anlisis de
cada uno de ellos, a los fines de indicar si estos deben ser subsanados o si por el
contrario cumplen con los requisitos establecidos por la ley; en esta fase se
procede a revisar el proyecto de Acta Constitutiva presentado por el solicitante
en el cual se debe establecer su denominacin, objeto, capital social y su
componente asociado. Una vez evaluado y cumplido estos requisitos se procede
a iniciar la Fase Operativa.
5. Fase Operativa: Al cumplimiento de los trminos de la fase anterior se procede
al anlisis tcnico y actuarial de la solicitud, indicando si los mismos deben ser
subsanados o si por el contrario cumplen con los requisitos establecidos por la
ley. Esta fase es evaluada por la Direccin Actuarial adscrita a esta
Superintendencia y tendr por finalidad establecer los parmetros operacionales,
tcnicos y actuariales que debe cumplir el solicitante, a los fines de obtener la
debida autorizacin.
Adoptar
la
forma
de
sociedad
annima.
de
los
ramos
generales.
b. Ciento Veinte Mil Unidades Tributarias (120.000 U.T.) para las empresas que aspiren
a
operar
en
ramos
generales
ramos
de
vida.
c. Doscientas Diez Mil Unidades Tributarias (210.000 U.T.) para las empresas que
aspiren a operar en ramos generales y ramos de vida simultneamente.
El capital mnimo se ajustar cada dos aos, antes del 31 de marzo del ao que
corresponda, con base al valor de la unidad tributaria vigente al cierre del ao
inmediatamente anterior al ajuste.
3. Tener como objeto nico la realizacin de operaciones permitidas por esta Ley para
empresas de seguros. A tales fines la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
dictar las normas prudenciales para verificar y garantizar el cumplimiento de este
requisito.
4. Poseer una junta directiva que tendr a su cargo la administracin de la empresa,
compuesta por no menos de cinco integrantes, los cuales deben:
a. Ser personas de comprobada solvencia econmica y reconocida condicin moral,
deben tener calificacin profesional derivada de haber obtenido un ttulo universitario,
con experiencia mnima de cinco aos en la actividad aseguradora o poseer destacada y
comprobada experiencia de por lo menos diez aos en funciones similares de
administracin, direccin, control o asesoramiento en la actividad aseguradora. Al
menos un tercio de sus integrantes deben ser directores independientes, calificados
como tales segn las normas de gobierno corporativo que dicte la Superintendencia de
la
Actividad
Aseguradora.
b. Por lo menos la mitad de los integrantes de la junta directiva deben ser venezolanos o
venezolanas. La totalidad de los miembros de la Junta deben estar domiciliados y
residenciados
en
el
pas,
de
acuerdo
al
establecido
en
la
ley.
afinidad
cuarto
de
consanguinidad.
d. Los directores o directoras que sean accionistas deben depositar en la caja social del
sujeto regulado un nmero de acciones determinado en los estatutos, de conformidad
con lo previsto en el Cdigo de Comercio.
5. Indicar en sus estatutos sociales que las personas que lleven la direccin efectiva o
gestin diaria de la empresa, deben tener calificacin profesional derivada de haber
obtenido un ttulo universitario, con experiencia mnima de cinco aos en la actividad
aseguradora o poseer destacada y comprobada experiencia de por lo menos diez aos en
funciones similares de administracin, direccin, control o asesoramiento en la
actividad aseguradora.
6. Tener como mnimo cinco accionistas. Las personas que posean una proporcin
accionaria igual o superior al cinco por ciento (5%) deben tener experiencia y
conocimiento comprobado en la actividad aseguradora, este requisito aplicar para los
accionistas y los representantes de stos cuando se trate de personas jurdicas.
mismos
por
parte
de
los
accionistas.
8. Haber entrado en caja, en dinero en efectivo, la totalidad del capital social suscrito.
12. Identificacin, profesin y cargo del personal autorizado por la empresa para dirigir
comunicaciones y representarla ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
13. Los accionistas y los integrantes de la junta directiva no podrn estar incursos en las
prohibiciones previstas en esta Ley.
Empresa de Reaseguros
1. Adoptar la forma de sociedad annima.
(290.000
U.T.).
El capital mnimo se ajustar cada dos aos, antes del 31 de marzo del ao que
corresponda, con base al valor de la unidad tributaria vigente al cierre del ao
inmediatamente anterior al ajuste.
3. Tener como objeto nico la realizacin de las operaciones permitidas por esta Ley a
las empresas de reaseguros. En ese sentido, la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora dictar las normas prudenciales para verificar y garantizar el cumplimiento
de este requisito.
domiciliados
domiciliadas
en
el
pas.
c. Los sujetos que integran la junta directiva no pueden ser cnyuges, mantener
uniones estables de hecho, o estar vinculados entre s por parentesco dentro del
segundo
grado
de
afinidad
cuarto
de
consanguinidad.
5. Indicar en sus estatutos sociales que las personas que lleven la direccin efectiva o
gestin diaria de la empresa, deben tener calificacin profesional derivada de haber
obtenido un ttulo universitario, con experiencia mnima de cinco aos en la actividad
aseguradora o poseer destacada y comprobada experiencia de por lo menos diez aos en
funciones similares de administracin, direccin, control o asesoramiento en la
actividad aseguradora.
6. Tener como mnimo cinco accionistas. Las personas que posean una proporcin
accionaria igual o superior al cinco por ciento (5%) deben tener experiencia y
conocimiento comprobado en la actividad aseguradora, este requisito aplicar para los
accionistas y los representantes de stos cuando se trate de personas jurdicas. La
Superintendencia de la Actividad Aseguradora determinar mediante normas
prudenciales los requisitos adicionales y la forma de comprobacin del cumplimiento de
los mismos por parte de los accionistas.
8. Haber entrado en caja, en dinero en efectivo, la totalidad del capital social suscrito.
12. Identificacin, profesin y cargo del personal autorizado por la empresa para dirigir
comunicaciones y representarla ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Procedimiento:
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, dispondr de un lapso, para
pronunciarse sobre la procedencia o no de la solicitud de autorizacin, la cual ser
establecida en el Reglamento de la Ley.
La decisin mediante la cual se apruebe la solicitud de autorizacin ser
publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela.
Esta Superintendencia de Seguros se permite realizar las siguientes
consideraciones acerca de:
1) Aspectos que diferencian la medicina prepagada de la actividad
aseguradora y,
2) Si las empresas de servicios de salud bajo la modalidad de medicina
prepagada pueden considerarse competidoras de las empresas de seguros
que operan en el pas.
En relacin con lo anterior, esta Instancia de Supervisin de la
actividad aseguradora estima necesario presentar un informe detallado
sobre la actividad realizada por las empresas que prestan servicios de
medicina prepagada, que de seguidas se expone.
Desde hace algunos aos se han constituido una serie de firmas
mercantiles -distintas de las compaas aseguradoras- que prestan servicios
mdicos bajo diferentes
Modalidades, sin que exista ningn tipo de control por parte del
Estado que asegure la efectividad y permanencia de esas entidades.
Es necesario distinguir entre diversas modalidades que se vienen
realizando dentro del campo de la actividad de prestacin de servicios
mdicos y la prevencin de los riesgos en materia de salud:
indirectamente
estos
servicios,
incluidos
en
un
plan
de
salud
los
lmites
correspondientes
mnimos
o
en
establecidos
sus
estatutos,
en
las
disposiciones
afectndose
legales
gravemente
la
de
control;
inversin
en
agencias;
rgimen
de
contratacin
elevados
costes
de
la
atencin
mdica
privada,
indicados
en
las
letras
la
H;
desconociendo
esta
vigencia del contrato no sea necesario la utilizacin de tal servicio, sin que
exista la obligacin por parte de la empresa de restituir parte del pago, lo
que nos evidencia que en definitiva la verdadera obligacin de tales
empresas ms que prestar el servicio, es correr con el riesgo de que el
mismo sea exigido por el contratante.
El objeto de la obligacin de la empresa aseguradora en el contrato
de seguro es la cobertura del riesgo, el cual se define como el grado de
probabilidad existente de que el siniestro llegue a ocurrir, y una vez ocurrido
ste, se hace exigible una obligacin consistente en el pago de la
indemnizacin o de la prestacin debida. No puede olvidarse que en el
sector asegurador venezolano se han implementado modalidades de
asistencia mdica directa, en la cual el asegurador se obliga a la prestacin
del servicio mdico. En el contrato de medicina prepagada el objeto de la
obligacin de la empresa es una obligacin de hacer, que como hemos
indicado supra se reduce en definitiva a la cobertura de un riesgo, que
consiste en la posibilidad de que el afiliado requiera o no, durante la
vigencia de contrato, la prestacin del servicio medico.
En conclusin, la actividad realizada por las empresas de medicina
prepagada es similar a la desplegada por las empresas de seguros, a travs
de sus contratos de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad (H.C.M.), con lo
cual puede reducirse a una actividad propia del mercado asegurador y no de
una verdadera medicina prepagada, en vista de que cumple con los
requisitos para ser una actividad de seguros, por cuanto en ella
encontramos:
1) La mutualidad entre un contratante y la masa de los otros
contratantes, ya que lo que se hace es transferir el riesgo que corre esta
persona contratante a todo el grupo o masa de contratantes, que son en
definitiva quienes van a soportar la prdida al materializarse el riesgo
(enfermedad o accidente que den origen a la obligacin de prestar el
servicio mdico).
2) El lucro que la empresa obtiene con el ejercicio de esa actividad.
Aunado a lo expuesto desde el punto de vista doctrinal, una precisa revisin
del derecho positivo venezolano evidencia que la sola comparacin con el
artculo 5 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro permite
que
no
se
enteramente
de
la
produzcan
voluntad
por
del
acontecimientos
beneficiario,
que
dependan
comprometindose
Adicionalmente,
el
contrato
de
medicina
prepagada
para
mdica,
incluyendo
alojamiento
habitacin,
alimentos,
material
de
cura,
diagnsticos
especiales
servicios
preciso
destacar
que
las
inspecciones
realizadas
por
la
lo cual trae como consecuencia que las mismas se obtengan en forma muy
semejante a las empleadas por las compaas de seguros.
Concluidas
dichas
inspecciones,
bien,
los
procedimientos
quien
sntesis
de
lo
precedentemente
expuesto,
entiende
esta
consecuencia,
las
empresas
de
medicina
prepagada
percibidos por cada contrato celebrado. Es preciso que dichos fondos, que
tienen como propsito el resarcimiento o reparacin de un dao o el
cumplimiento de una prestacin convenida si ocurre el suceso, no sean
desviados del fin especfico a que estn destinados, de all que el Estado
deba supervisar dicha actividad en consideracin a la proteccin que
requiere la mutualidad, todo ello con el objeto de que se garantice a los
beneficiarios el debido cumplimiento de las obligaciones contradas por la
empresa, que se concreta en el pago de la indemnizacin correspondiente
mediante una adecuada y pronta liquidacin.
En ello consiste la razn esencial que justifica la vigilancia estatal de
la vida de la empresa de seguros, desde la aprobacin para operar hasta su
disolucin; de manera que el control de la Superintendencia de Seguros
debe extenderse sobre aquellas empresas que pudieren estar realizando
operaciones de seguros sin su autorizacin y es la razn por la cual
consideramos que las empresas de servicio de medicina prepagadas deben
estar sometidas al mbito de aplicacin subjetivo de la Ley de Empresas de
Seguros y Reaseguros.
Medicina Prepagada
Sistema Privado
de Hospitalizacin,
Ciruga y Maternidad
Se presenta como una rama
adicional
de
las
mltiples
las
tratndose
compaas,
de
un
factor
de
salud
de
lasconsiderndose
un
negocio
Orientacin
de
riesgos
en
aquellos
afiliados.
Gastos Cubiertos.
restringiendo
en
adecuado
mediante
una
auditora
del
administracin
efectiva
de
loscoste.
recursos.
Tipo de atencin
Fundamentalmente
ambulatoria,Promueve
en
general
del
la
paciente,
Conclusin
La medicina prepagada, independientemente de los mtodos a travs
de los cuales preste sus servicios, puede presentarse a travs de dos
modalidades diferentes. La primera de ellas consiste en la unin o
asociacin de un grupo de profesionales de la salud integrados en una
estructura biomdica, que incluye todos los recursos tecnolgicos y
cientficos de que dispone hoy la ciencia mdica para el cuido, conservacin
y rescate de la salud, o de clnicas, que prestan directamente el servicio a
un grupo de afiliados, quienes se comprometen al pago adelantado de tales
servicios; la segunda de las modalidades consiste en la creacin de una
persona jurdica bajo la forma de sociedad mercantil o asociacin civil, que
se limita a la celebracin de los contratos con los afiliados y a la
contratacin de los servicios mdicos con otras entidades, prestando en
definitiva una actividad de intermediacin y cobertura de riesgos. La
Superintendencia
de
Seguros
ha
considerado
que
tal
actividad
es
propiamente de seguros, razn por la cual las empresas que funcionan bajo
este sistema se encuentran presuntamente incursas en la violacin del
artculo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, la cual es
sancionada de conformidad con el artculo 185 ejusdem con penas de
prisin de uno (1) a tres (3) aos, o con multas de entre un milln de
bolvares (Bs. 1.000.000, 00 ) y el equivalente en bolvares a doscientos
cincuenta (250) salarios mnimo urbano, por tal razn este Organismo ha
tcnicas
jurdicas
expuestas,
juicio
de
esta
Introduccin
La medicina prepagada es el sistema mediante el cual una empresa
presta directa o indirectamente un servicio mdico a sus contratantes, los
cuales a su vez se obligan al pago peridico de una suma de dinero, como
contraprestacin a eventuales servicios prestados por la empresa. Los
asociados pueden ingresar al sistema en forma directa o a travs de
contratos colectivos con empresas, estableciendo los servicios del prepago
mediante el aporte individual o colectivo El trmino prepagado hace
referencia al convenimiento y/o pago previo que se hace a un grupo de
profesionales de la salud integrados en una estructura biomdica, que
incluye todos los recursos tecnolgicos y cientficos de que dispone hoy la
ciencia mdica para el cuido, conservacin y rescate de la salud se puede
dividir en dos grandes sectores: uno formado por los llamados planes de
cobertura total, en los cuales el paciente no realiza ninguna erogacin
adicional por su asistencia, y otro constituido por los planes de cobertura
parcial en los que determinadas prestaciones estarn limitadas, excluidas o
se debe realizar una erogacin adicional por ciertos servicios.