HISTORIA DE

ENFERMERIA

Integrantes: Vanessa Gonzalez

Javiera Meza
Ramo: Bases del cuidado de Enfermeria
Fecha: 8 de octubre 2014

HISTORIA DE ENFERMERIA
1._ IDENTIFICACION:
Fecha de entrevista: 06 de octubre del 2014
Nombre: Paula Jennifer Cabrera Muoz
Fecha de nacimiento: 02 de diciembre de 1981
Estado civil: Casada

N historia clnica:
Edad: 32
N hijos: 2

Direccin: Bariloche 292, departamento 403 Parque las Amricas

Comuna: Hualpen

Telfono: 79678455

Escolaridad: Educacin superior completa

Religin: Catlica
Profesin u ocupacin: Enfermera
Previsin: Isapre Masvida
Familiar responsable: cnyuge

telfono: 79679010

Diagnostico medico: Asma bronquial

Fecha de ingreso
Hospital/consulta: Hospital clnico del sur
Servicio: pensionado medico quirrgico
Cama: ---

sala: 301

2._ PRINCIPAL MOLESTIA Y/O PREOCUPACION

Estar bien para poder cuidar a mis hijos, no poder realizar actividad fsica intensa.

3._ HISTORIA DEL PROBLEMA O ENFERMEDAD PRESENTE

Siempre la paciente a sido asmtica, desde chica por lo tanto nunca hizo
educacin fsica, cuando pequea la atendia un pediatra y ahora de adulta la
atiende un broncopulmonar. Cuando pequea estuvo con tratamiento de
aerolin(salbutamol) hasta hace 7 aos en el 2007. Por un resfrio mal cuidado hice
un estatus asmtico por lo que estuve hospitalizada 4 dias con requerimiento de
oxigeno adicional, corticoides y antibiticos endovenosos. Desde ah me trata una
broncopulmonar y soy usuaria de Symbicort 160/205 dos puf cada 12 horas,
aerius en poca primaveral y salbutamol en SOS. Me he econtrado estable pero a
lo largo de mis embarazos se me han agudizado mis molestias respiratorias por lo
que he tenido que estar Symbicort dos puf cada 8 y salbutamol cada 6.
4._ HISTORIA DE SALUD PASADA
Varicela, depresin post parto.
-

VACUNACIONES : todas las del programa hepatitis b, Coqueluche,

influenza.
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: 2 cesareas(clnica de la mujer 2012 y
2014), estatus asmtico (2007), ciruga del prognatismo (hospital militas

Santiago, 2008)
ACCIDENTES: TIPO, SECUELAS : no
ALERGIAS: a la cefazolina, alergias estacionales(polvo, polen,etc)
HISTORIA OBSTETRICA:
a) 2 embarazos con cesarea de termino, ningn aborto
b) 2012 38 semanas , clnica de la mujer cesarea programada
2014 37,5 semanas, clnica de la mujer, cesarea programada pero con
adelanto por puvalgia
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL: psiclogo en la enseanza media
por no saber que rea elegir , psiclogo por termino de una relacin larga
hace 8 aos, con psiquiatra y psicoterapia despus del primer embarazo,
despues del segundo embarazo con psiquiatra.

5. _HISTORIA PERSONAL , SOCIAL Y FAMILIAR

1.

Estado personal:

Nacio en hospital Naval de Talcahuano, hija menor de tres mujeres, padres

casados. Estudios bsicos en Santa Isabel y enseanza media en Inmaculada
Concepcin. Educacin superior en la Udec, siente que cumplio todas sus metas y
etapas.Es madre y esposa.
2.

Hbitos:

a) De sueo: se acuesta a las 22:30 despues de que se duermen sus dos hijos,
dice que su sueo no es reponedor ya que duerme muy poco dado que su hijo
menor tiene reflujo,por lo que est constantemente preocupada. Despierta a las
7:00 AM.,duerme con una almohada y muchas frazadas ya que es friolenta y tiene
que dormir con calcetines.
b) Actividades que realiza en su trabajo o escuela, actividades complementarias,
grupos comunitarios, etc.
Trabaja sistema de turnos, tiene consultas en las maanas, primer semestre hizo
yoga y zumba pero este semestre no pudo por incompatibilidad de horario.
c. Alimentacin: 3 comidas al dia, no come mariscos ni carnes crudas, se
considera mala para las frutas y verduras, comida preferida sushi y pizzas.
d. Higiene: se baa todos los dias, usa jabon liquido y esponja personal, usa 3
toallas y zona genital con toalla nova, se lava los genitales cada vez que va al
bao incluso al orinar, lavado de pelo cada dos dias por que se le empez a caer
por la lactancia y el embarazo, lavado de dientes dos veces al dia en la maana y
en la noche.
e. Hidratacin: es mala para el agua, cuando empez el embarazo trato de tomar
agua dos litros diarios, pero ahora que no da pecho toma poco agua.
f. Eliminacin vesical: alrededor de 3 veces al dia no se levanta durante la noche,
eliminacin intestinal siempre ha sido dificultosa, utiliza chia pero aos anteriores a
tomado laxantes, ciruelax pero no han surtido efecto.

g. Consumo de alcohol: nunca ha sido buena para el alcohol.

h. Consumo de t, caf, mate, drogas (marihuana, otras):Consume caf
descafeinado dos tazas al dia y en la maana toma milo. No fuma por el asma y
evita lugares con consumo de cigarrillos porque se obstruye.
j. Hbitos sexuales: difcil por los hijos, por el mal dormir de los hijos, trata que sea
una vez por semana.
3. Condiciones en el hogar.
a)Estado marital, naturaleza de las relaciones interpersonales: casada, vive con su
marido y dos hijos, no comparte tanto con vecinos (no mas que un saludo cordial)
b)Condiciones econmicas: ambos tienen un trabajo estable y otro adicional por lo
tanto ambos son fuente de ingresos, AFP cuprum, y el sistema de salud isapre
mas vida.
c)Hogar y vivienda: Departamento propio con cuatro piezas, tres baos, no
mascotas, con sistema de alcantarillado y agua potable, luz y gas ionizado,
calefaccin elctrica (3 estufas elctricas)
d)Componentes del grupo familiar: Tiene esposo, dos hijos de 2 aos y 9 meses.
4.Ocupacin.
a) Empleo: Enfermera cuarto de turno en hospital clnico del sur, consultas en
diacnomed y sanatorio alemn en el programa de obesidad
b)Horas de trabajo, turnos: Sistema de cuarto de turno y consultas en la maana
c)Grado de satisfaccin en el trabajo: Feliz, dice que le encanta su trabajo.

5.Religin: catlica, 3 sacramentos

6. Experiencias pasadas con servicios de salud :Ha llevado a sus hijos a

urgencia de clnica universitaria y a quedado desconforme por la lentitud de
la atencin, tuvo a su hijo menor en sanatorio alemn y tambin no le gusto

ya que encontr al personal muy poco empatico, y personalmente en

ambos hospitales en los que a estado se a sentido a gusto.

7. Persona que le es ms significativa de su familia u otra: Ahora su papa,

sobrina e ahijada.

8. Edad y estado de salud de los padres y parientes:Papa 68 y madre 67

ambos vivos e hipertensos, hermana mayor hipertensa.

6._ REVISION GENERAL Y SEGMENTARIA

1. EXAMEN FISICO GENERAL:
a) conciencia y estado psquico
conciente, orientada en tiempo y espacio, lenguaje
b)facie o expresin de la fisnomia
cansancio y angustia
c)posicin y decbito
normal, activo
d)deambulacin y marcha
todo normal
e)Estado nutritivo
peso: 64 kg
talla: 1,68 m
IMC: 22,8 NORMAL
f) piel y mucosas

piel: rosada
mucosas : hidratadas
y no palp galnglios
g)Signos Vitales
pulso: tendencia a taquicardia, 92xmin, rtmico, simtrico
temperatura: 36,4 C AXILAR
respiracin: 18x min
presin arterial: 120/70 mm Hg