Trauma

El trauma a nivel mundial es la tercera causa de muerte, seguida de las

enfermedades cardiovasculares y despus del cncer en los pases ms
desarrollados. En los pases en vas de desarrollo sigue siendo la segunda
causa de muerte. En los jvenes es la principal causa de muerte en las
primeras 4 dcadas de la vida (apro ximadamente 6 muertes al da). Tiene un
alto impacto financiero, no solo en el mbito familiar, sino tambin
hospitalario, recursos humanos, fsicos, centros especializados para el
tratamiento del trauma. A raz de esto hay un sistema que es el ATLS
(advanced trauma life support) donde ellos dictan los protocolos de
tratamiento para los pacientes con antecedentes de trauma. Ellos han
estructurado y alineado los lineamientos que se deben seguir en el manejo de
los traumas. En EE.UU eso se instaura alrededor de los aos 80 y en Chile en
1986. Bsicamente hay 2 conceptos de lo que significa la atencin hospitalaria
e intrahospitalaria, que son los servicios de urgencia (SAMU: servicio de
atencin medica mvil de urgencia; servicio de ambulancia de emergencia, hay
algunas que estn especializadas en trauma). El sistema americano da las
pautas para ojal ir a buscar al paciente lo ms rpido posible y trasladarlo a
un lugar asistencial lo ms rpido posible, a diferencia del sistema europeo que
tiene muy bien implementadas sus ambulancias para otorgar esa primera
atencin de reanimacin de urgencia en el mismo sitio donde ocurri el hecho.
En Chile se instaur la americana.
En Chile, en el ao 2000 ocurrieron 30.000 muertes entre los 15 y 64 aos y de
esas 8.000 eran asociadas a trauma (casi un 40% de esas muertes). Los
principales mecanismos involucrados en esas muertes son los accidentes
automovilsticos, cadas de altura, antecedentes de trauma por armas blancas
o por heridas de bala.
Politraumatizado: involucra lesiones de ms de 1 rgano o sistema que
comprometa la vida del paciente.
Traumatizado grave: puede involucrar 1 solo sistema y el paciente puede estar
con riesgo vital o quedar con secuelas graves.
Los pacientes mueren en 3 perodos de tiempo. En los primeros segundos o
minutos, despus de la primera hora (Golden Hour) o la tarda que es en das o
semanas despus del trauma. Los primeros segundos o minutos es por una
lesin directa y muy severa de algn rgano noble como dao cerebral, dao
en el tronco cerebral alto o bajo (donde se encuentran los centros de
regulacin bsicos como la respiracin, circulacin, etc), lesiones en la medula
espinal van a provocar muerte inmediata. Ruptura de algn gran vaso o la
aorta, tambin hemorragias internas masivas incontroladas y que el paciente
producto del mismo trauma se produce la muerte instantnea. Donde la ATLS
ha puesto nfasis es en el Golden hour, donde los pacientes son rescatables y
son susceptibles de ser reanimados. Estos pacientes se mueren por
hematomas extradurales o intradurales, neumotrax o hemoneumotorax,
ruptura de algn sistema interior de importancia como el bazo o dao heptico,

que son completamente susceptibles de reparar y de sanar. Las tardas son

complicaciones de los pacientes producto de cuadros infecciosos o cuando
hacen fallas multiorganicas producto de shock sptico o un shock
hipovolmico.
Dentro del trauma y de lo que es la hora de oro, lo ms importante es que el
40-50% de todas estas muertes es un periodo crucial, y de ese 40-50% de las
muertes es evitable, por lo tanto es ah donde hay que poner los esfuerzos.
El esquema de manejo de la ATLS establece el siguiente lineaje:
La atencin de preparacin que involucra la prehospitalaria y la
intrahospitalaria, el triage, la regularizacin de los pacientes, la evaluacin
primaria (ABCDE del trauma, que deriva de Airway va area y control de
columna cervical; Breathing respiracin; Circulation circulacin y control de
la volemia; Disability lesiones neurolgicas con escala de coma de Glasgow
que va del nmero 3 al 15 donde 15 es un paciente lcido ubicado
temporoespacialmente y que lo clasifica en un tec leve 13-15, mediano 8-12 o
grave bajo 8; Exposure exposicin del paciente completa y control ambiental
previniendo la hipotermia). De ah se instauran las maniobras de reanimacin,
intubar o no a un paciente, colocar una va venosa, administrar medicamentos,
etc. Luego viene la reanimacin primaria, y junto a ella la reevaluacin del
paciente. Luego se hace una evaluacin secundaria que es una revisin
completa de todos los sistemas, luego una reevaluacin secundaria y despus
el monitoreo continuo despus de la resucitacin y la definicin de donde va a
parar el paciente (los cuidados definitivos, si sern quirrgicos o mdicos, si ir
a UCI o UTI).
Desde el punto de vista de la preparacin, el manejo prehospitalario, hay que
asegurar y siempre mantener el manejo de la va area, control del sangrado
para prevenir un shock hipovolmico, estabilizar e inmovilizacin del paciente
(el control de va area va siempre asociado a la inmovilizacin de la columna
cervical hasta que se descarte una patologa a ese nivel) y el traslado del
paciente.
El triage que es la categorizacin del paciente en leve, mediana o alta
gravedad para saber dnde se va a dirigir el paciente con antecedentes de
trauma (si ir a un centro de baja, mediana o alta complejidad, lo cual est
directamente relacionado al dao del paciente).
Chanchito tienes que saber la evaluacin primaria, que significa el ABCDE del
trauma porque lo va a preguntar dentro de que escalafn est inmerso (que
est dentro de la evaluacin primaria) y qu es lo que mide: A va area, B
respiracin, etc si quieres borra esto despus de que lo leas jajajaj te amo
<3
Desde nosotros, lo importante considerar en la emergencia de un trauma facial
son 3 aspectos: la obstruccin de la va area (lengua, protesis, etc). Recordar
que el territorio bucomaxilofacial es altamente irrigado, tiene el sistema de las
cartidas interna y externa, por lo que es una zona muy propensa a hacer

hemorragias. Y la aspiracin, donde los pacientes pueden hacer neumonas o

bloqueos del sistema respiratorio.
La evaluacin secundaria se establece slo si esta realizado el ABC completo
del trauma (evaluacin primaria) y estn iniciados los procesos de resucitacin
o reanimacin, y obviamente debe haber una valoracin de esa terapia
instaurada, donde se realiza la historia de anamnesis completa, examen de la
cabeza a los pies, exmenes complementarios y si vamos a solicitar algn
estudio imagenolgico de mayor resolucin.
El tratamiento definitivo, saber si el paciente se va a pabelln o a un cuidado
intermedio. Con el trauma se debe tener cuidado de no hacer ms dao del
que ya tenemos.
En la traumatologa maxilofacial, un rgano o tejido que es capaz de absorber o
disipar una determinada energa y esa cantidad de energa que acta sobre
ese cuerpo y sobrepasa su resistencia elstica es cuando se produce una
fractura. Es decir, si la magnitud o cantidad de energa sobrepasa la resistencia
de ese tejido duro que est absorbiendo la energa se fractura, si es tejido
blando se produce una herida. La tolerancia a la fractura est determinada por
la magnitud o cantidad de energa involucrada (pueden haber traumas por
baja, mediana o alta energa), por el tiempo de accin de la fuerza (cuanto
tiempo est presente esa cantidad de energa sobre el cuerpo) y la distribucin
de las cargas que tiene que ver con la unidad de superficie que tiene esa
cantidad de energa en los puntos de aplicacin. Es lo mismo aplicar una
cantidad de energa en un punto especfico o en una superficie?? NO porque se
reparte por unidad de rea. Es por eso que los boxeadores ocupan guantes, no
solo para no daarse directamente con los puos, sino que aumentan el
espacio y la unidad de superficie para poder aumentar el contacto y no lesionar
los tejidos duros y provocar fracturas. A diferencia si se hace con los nudillos
que es un punto especfico en el rostro es una accin puntiforme, y eso genera
bastante ms dao por el tema de unidad de rea.

Ecuacin de energa cintica en donde la masa de los cuerpos

por la velocidad al cuadrado tenemos la energa cintica. Lo importante de
destacar ac es que es ms importante la velocidad que la masa del cuerpo.
Entonces, en estos tejidos daados podemos encontrar impactos de baja,
mediana o alta energa, por esto es que los accidentes automovilsticos son
considerados de alta energa.
Ejemplos de impactos de baja energa: heridas lacerantes, erosivas, sin tanto
desplazamiento, desgarros mucosos, lesin en tejidos blandos como labio,
pueden haber luxaciones laterales de piezas dentarias.
Impactos de alta energa: tenemos bastante desplazamiento de las fracturas y
lesiones de tejidos blandos, edema bastante considerable, equimosis mltiples,

tenemos fracturas panfaciales (donde est todo quebrado a nivel de tercio

medio y tercio inferior).
El trauma maxilofacial incluye al trauma dentroalveolar.
Todo trauma va a producir un impacto biolgico, psicolgico y social. Por el
periodo de recuperacin y rehabilitacin es muy largo el tiempo en que el
paciente de distancia de su entorno.
Los primeros traumas que se describen se remontan a la poca de los egipcios.
Ah se registran los primeros tratamientos de los traumas faciales y dentarios.
Los primeros vendajes extraorales o mentoneras se dirigan a la reduccin
ortopdica y no era intervenir los focos de fractura. Despus de la primera y
segunda guerra mundial con el avance y desarrollo tanto en medicina como en
ciruga, comienzan a desarrollarse los primeros principios quirrgicos de la
osteosntesis interna, es decir, los cirujanos van al foco de fractura para
emplear los conceptos de reduccin y estabilizacin. Inicialmente hechos por
sistemas de alambres de acero que van a fijar y estabilizar estas fracturas.
Hasta el da de hoy que tenemos sistemas de fijacin interna rgida, que son
los sistemas de placa que partieron como placa de acero y ahora ya son de
titanio, e incluso vamos en los sistemas de placas reabsorbibles.
Fractura: solucin de continuidad del tejido seo que puede ser por causas
traumticas,
quirrgicas
(disyunciones
quirrgicas
por
anomalas
dentomaxilares, estas son guiadas), y patolgicas (quistes y tumores que
debilitan mucho el hueso). En las radiografas las fracturas se ven como lneas
radiolcidas en forma general. Puede haber una variacin que es cuando se
sobrepone el tejido seo lo que se denomina cabalgamiento.
Fragmentos: cantidad de partes en que queda dividido el hueso fracturado.
Foco de fractura: todo lo que rodea una fractura, vale decir: tejido seo, tejido
blando, mucosa, enca, dientes, etc.
Rasgo de fractura: es la .. clnica y radiogrfica de una fractura.
Cabos fracturarios: son los extremos o puntas de la fractura. Cuando uno
reduce o estabiliza los cabos, son los sectores que estn cerquita o prximos a
la lnea de fractura.
Bisel de fractura: es el grado de inclinacin que tiene el cabo fracturario. Puede
ser favorable o desfavorable. Cuando se autocontiene o cuando se autoreduce.
Desplazamiento de los fragmentos: cuando hay un cambio en la posicin en la
movilidad de los fragmentos de fractura por algn factor.
Distasis: grado de separacin entre los cabos fracturarios, qu tanto se
separan entre s. Desde el punto de vista radiolgico se ve como una lnea
radiolcida, como los rasgos de fractura.
Cabalgamiento: superposicin de los cabos fracturarios. En la radiografa se
observa un doble contorno o lnea radiopaca.

Reduccin: posicin anatmica de las partes fracturadas. Puede ser anatmica

o funcional. La reduccin anatmica es aquella que hacemos directamente en
la observacin yendo al foco de fractura, es decir, con una intervencin
quirrgica. La reduccin funcional o reduccin ortopdica es aquella que
hacemos sin intervencin quirrgica y que la hacemos en base solamente a la
oclusin.
Estabilizacin: mantener esa reduccin en posicin para facilitar los procesos
de cicatrizacin del tejido seo. Puede ser no rgida, semirgida o
completamente rgida. Un ejemplo de estabilizacin no rgida son los alambres,
una semirgida depende del espesor o dimetro de los sistemas de
osteosntesis que ocupemos como de 1.5. de 2.0 hacia arriba se considera
rgido.
Los fragmentos se pueden desplazar dependiendo de la intensidad del agente
etiolgico o cantidad de energa, accin de las fuerzas musculares que toma
mucha importancia a nivel del trauma inferior, es decir en la mandibula los
musculos masticatorios, no as en el tercio medio donde est la musculatura
facial y que tiene poca potencia desde el punto de vista de generar
desplazamiento, sino directamente con la cantidad de energa. En la mandibula
aunque sea un impacto de baja o mediana energa se puede producir mucho
desplazamiento por la accin muscular, sobre todo a nivel de la cincha
pterigomaseterina ya que hay musculos elevadores y depresores. Si hay un
rasgo que no es favorable, al momento de abrir la boca hay musculos que son
depresores y musculos elevadores, entonces van a tender a generar mayor
distanciamiento entre los cabos fracturarios. La presencia o ausencia de piezas
dentarias es muy importante para el tema de la estabilizacin, reduccin y/o
desplazamiento de fragmentos. En trminos generales, en la medida que
hayan dientes o ms dientes va a ser ms favorable o menor grado de
desplazamiento. Tambin el grado de inclinacin y bisel del fragmento.
Los traumas de baja energa se caracterizan por ser fracturas simples, por lo
general lineales, producen pocos fragmentos, los rasgos tienden a ser bastante
favorables o lineales y hay poca lesin de los tejidos duros. A diferencia del
trauma de alta energa que produce fracturas muy complejas, van asociadas a
fracturas extendidas del tercio medio como fracturas de tipo Lefort I,II o III,
multiples fragmentos, los rasgos tienden a ser desfavorables, producen
grandes desplazamientos, puede haber prdida de sustancia o de hueso y un
gran compromiso de tejidos blandos donde generalmente hay que injertar.
Clasificacin de las fracturas.
Segn etiologa: traumticas (90% de todas las fracturas), quirrgicas
(osteotomas guiadas por malformaciones y anomalas dentomaxilares) o
patolgicas (por quistes o tumores que debilitan el hueso y se termina
fracturando)
Medio externo: cerradas (no hay comunicacin de la piel ni de las mucosas con
el medio externo), o abiertas o expuestas (hay heridas o hay comunicacin o
solucin de continuidad de los tejidos blandos con la fractura). Todas las

fracturas mandibulares se consideran expuestas porque hay dientes unidos por

el periodonto al hueso, esa es la justificacin de que todas las fracturas que
involucren dientes son fracturas expuestas, ya que estn comunicadas a travs
del crevice o del espacio periodontal, a pesar de que nuestros ojos vean que no
hay desgarro mucoso, que no hay solucin de continuidad o no hay heridas en
mucosa o piel.
Segn nmero de rasgos: nicas, dobles, triples, fracturas conminutas.
Segn extensin: puede ser que afecta a un hueso, y esa misma fractura
puede ser completa (afecta la totalidad del hueso) o incompleta (o parcial,
cuando afecta slo una parte del hueso; o tambin las fracturas que se
producen en los nios o fractura en tallo verde, que ocurre en un hueso muy
inmaduro y muy plstico). Las fracturas que afectan a ms de un hueso son las
fracturas extendidas que pueden ser las tipo Lefort I, II o III, lo cual depende de
la altura por donde pase la fractura, o tambin llamadas fracturas extendidas
del tercio medio.
Segn la aplicacin de la fuerza: fractura directa o indirecta. Una fractura
indirecta muy prevalente es la fractura de cndilo que es una zona de gatillo o
de seguridad, en el fondo es un fusible frente un trauma para no invadir la
cavidad glenodea para no penetrar en el macizo facial del cerebro a nivel de la
fosa media. Esto generalmente se produce por un trauma indirecto. El trauma
directo es aquel donde acta el agente vulnerante en el sitio del impacto.
Desde el punto de vista de la anatoma traumatolgica, el tercio superior
involucra desde el trichion (nacimiento del pelo) hasta glabela (arcos
supraciliares). Desde los arcos supraciliares hasta las caras oclusales de las
piezas dentarias superiores se denomina tercio medio (a diferencia de
integrada donde el tercio medio llega a subnasal, pero traumatolgicamente es
hasta las piezas dentarias superiores), y el tercio inferior es de las caras
oclusales de los dientes inferiores hasta el borde bacilar.
Osteoarquitecura: dentro del macizo facial existen arcos y pilares de refuerzo,
los que dan forma o arquitectura al territorio. La funcin de estos arcos y
pilares es que permiten diseminar y dividir las cargas tanto funcionales como
traumticas, es decir, las cargas de la masticacin se transmiten hacia la base
de crneo a travs de estos pilares y arcos y que no permiten que se dae el
encfalo. Los arcos y pilares ms importantes del tercio medio de la mandbula:
tenemos los pilares que son los verticales del tercio medio: tenemos el pilar
anterior que es el frontonasomaxilar que parte del canino, asciende por la
eminencia canina, rodea la escotadura piriforme y se va por la apsifis
ascendente del maxilar hasta terminar en la unin nasofrontal. Tenemos 2
pilares laterales que son los cigomaticomaxilares, pilares que nacen a nivel del
primer molar que suben por una apfisis o una cresta que hay por ah que es la
cresta cigomatoalveolar (que separa la cara anterior y posterior del maxilar
que es un pilar de refuerzo), luego asciende por la cara externa del malar y va
a terminar en la sutura frontomalar (segundo pilar de refuerzo en tercio
medio). Entonces tenemos un pilar anterior, uno lateral, y tenemos un pilar

posterior que es el pterigopalatino que es la unin de las pterigoides con el

palatino. Con respecto a los arcos, tenemos los arcos supraorbitarios, por los
rebordes supraorbitarios, tenemos los rebordes infraorbitarios, tenemos el
reborde alveolar. Esos son los arcos del tercio medio, y hay que agregarle el
arco cigomtico. Entonces los horizontales, sagitales o arcos tenemos reborde
supraorbitarios, infraorbitarios, alveolares y los arcos cigomticos. Lo va a
preguntaaaaaaaaaaaar!!!!... que es el concepto de arcos y pilares, para que
sirven, cual es su funcin y cuales son Chanchito te amo <3
Dentro de los principios fundamentales del tratamiento de las fracturas,
tenemos que tener claro el concepto de reduccin y contencin o
estabilizacin. La reduccin es volver a posicionar los fragmentos a la posicin
anatmica original (armar el rompecabezas) y la estabilizacin es permitir al
tejido su reparacin de forma ptima, o sea que podamos consolidar de buena
forma. Para la consolidacin necesitamos considerar el tiempo que transcurre
hasta que se forma el tejido neoformado, o sea la reparacin sea o la parte
del callo seo. Las condiciones de una buena estabilidad nos permite que no
haya reabsorcin sea en los extremos, que se produzca una reparacin o una
cicatrizacin por primera intensin sin pasar a travs del callo seo (los
mecanismos por cual repara el tejido seo, una remodelacin, lo que significa
el tejido osteoide, maduracin, callo seo y luego la remodelacin completa del
tejido; el callo seo se forma en 45 das y ah comienza el proceso de
remodelacin, el cual es lento y puede demorar entre 6 a 8 meses) y ojal sin
tejido transicional (tener un tejido maduro inmediato).
Qu hacer en el examen clnico de un paciente con trauma:
Debemos determinar movilidades anormales, crepitacin, cuando hay
hematomas, equimosis, edema, dolor tanto espontaneo como a palpacin, e
impotencia funcional tanto a nivel de oclusin, orbitas producto del tipo de
fractura blow out, en la cual se produce un pellizcamiento de uno de los
msculos del recto inferior que produce lo que son las diplopas, asimetras,
restriccin de los movimientos oculares para lo cual hay que hacer un
procedimiento quirrgico para liberar ese musculo y reconstruir el piso orbitario
para poder dejar de buena forma ese musculo y no se produzca el
pellizcamiento.
Consideraciones: sistematizacin del examen, es decir inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. En trminos generales lo vamos a hacer de arriba
hacia abajo y de afuera hacia adentro. Inspeccin de simetras o asimetras,
equimosis, edema, dolor, si hay mordida abierta o no. En la palpacin
comenzaremos palpando lo que es la osteoarquitectura, es decir arcos y
pilares, que nos dan arquitectura y finalmente la funcin. Recordar que los
huesos de la cara se unen a travs de suturas membranosas, que es ah donde
generalmente son los puntos de gatillo o puntos de fusible de ruptura.
Entonces con la palpacin recorrer los rebordes supraorbitarios, puente nasal,
rebordes infraorbitarios, arcos cigomticos, nariz propiamente tal, zona de los
malares, articulaciones en esttica y en dinmica y palpacin mandibular tanto

a nivel de las arcadas dentarias como de los bordes basilares y bordes

parotideos y borde anterior de rama.
Establecemos una hiptesis diagnostica y nos vamos al protocolo de exmenes
imagenolgicos, ay que tenemos radiografas simples, tomografa axial
computarizada y resonancia magntica.
Conceptos actuales del tratamiento de las fracturas del territorio facial:
Tratamientos ojal lo ms temprano posible. En la medida que se pueda hacer
en las primeras horas bien, si no comenzar el problema de los edemas,
equimosis, se va a hinchar el paciente, por lo tanto si no se hace en las
primeras horas hay que diferirlo y posponerlo hasta un 3,4 o 5to da en donde
el proceso de edema ha regresado considerablemente. Exposicin amplia de
todos los focos de fractura. La reduccin ojal sea de tipo anatmica y no
funcional con una fijacin interna rgida (con sistema de placas de osteosntesis
y tornillos). En la reconstruccin vamos a reconstruir la osteoarquitectura, es
decir arcos y pilares de tercio medio y tercio inferior. Cuando sea posible
utilizacin de injertos seos primarios cuando lo requieran en un tiempo
quirrgico. Suspensin peristica (tratar de conservar la mayor cantidad de
periostio) y reestablecer la oclusin pretrauma del paciente.