Professional Documents
Culture Documents
kwartalnik/quarterly
numer/number
2
tom/volume
XX
rok/year
2016
Ksika
wana dla Twojej kompleksowej praktyki lekarskiej
Jan Tato, Anna Czech, Magorzata Bernas
Zofia Szczeklik-Kumala, Ewa Biernacka
Monografia naukowo-zawodowa
Socjologia cukrzycy
Opieka medyczna skupiona na osobie pacjenta
Czytajcie innowacyjn dla praktyki diabetologicznej ksik Socjologia cukrzycy
(J. Tato, A. Czech, M. Bernas, Z. Szczeklik-Kumala, E. Biernacka, wyd. Esculap,
d, 2013, str. 1-406).
Zgodnie z midzynarodow rekomendacj (ADA, EASD, IDF, PTD) patient-centered
care - opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta, ksika wskazuje jak wbudowa socjologi do praktyki opieki diabetologicznej.
Zostaa wydana pod patronatem Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
oraz Sekcji Spoecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Jest do nabycia korespondencyjnie pod adresem redakcji Medycyny Metabolicznej
- ul. Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa, (e-mail: j.taton@interia.pl), cena 40 z.
Medycyna Metaboliczna
Rok 2016
Tom XX
REDAKCJA
Redaktorzy Naczelni:
Czonkowie Redakcji:
Adres Redakcji
i Wydawcy
Nr 2
Spis treci
Contents
ODREDAKCJI
EDITORIALS
78
Jan Tato
Redaktor Naczelny
Medycyny Metabolicznej
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Od redakcji
Editorials
JAN TATO
STRESZCZENIE. Rozwj cywilizacji, czyli zmiany spoeczne, ekonomiczne i technologiczne, a take postpy naukowe, dziaaj jako siy
przeksztacajce zasady opieki medycznej w szczeglnoci opieki diabetologicznej. Z jednej strony pojawi si uznany przez wiele grup
eksperckich midzynarodowych organizacji priorytet realizowania opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta. Z drugiej strony jednak epidemiczny charakter cukrzycy, czyli bardzo dua wielko populacji osb wymagajcych opieki diabetologicznej, stwarza konieczno
oglnych, czyli systemowych regulacji opieki diabetologicznej i dziaa lekarza. Maj one rny charakter. Powstaj menederskie nakazy
odnoszce si do praktyki lekarskiej. Stwarzaj one konflikt z indywidualnym ujciem opieki lekarskiej. Pojawia si praktyczny problem: jak
usuwa ten konflikt z utrzymaniem priorytetu zasady indywidualnej opieki skupionej na osobie pacjenta, jak utrzyma priorytet indywidualnych potrzeb pacjentw?
W opracowaniu problem ten poddano opartej na wasnym dowiadczeniu, dyskusji i sformuowano prb odpowiedzi na te powane pytania.
Podstawowym warunkiem, codziennie skutecznej, opieki medycznej dla osb z cukrzyc jest zbudowanie aktywnego, intelektualnego oraz
emocjonalnego zaangaowania do realizacji zalece leczniczych. Powinno ono mie pozytywny, oparty na zaufaniu miedzy lekarzem i pacjentem
charakter. Caoksztat tego rodzaju intelektualnych (edukacja) i emocjonalnych (zaufanie) uwarunkowa okreli mona mianem motywacji
terapeutycznej. Zapewnia ona korzystn przestrzegalno realizacji leczenia. Do tego celu potrzebne s dziaania lekarza pozytywnie ksztatujce osobowo pacjenta, jego zdolno do radzenia sobie ze stresem, do pozyskiwania wsparcia spoecznego. Zwiksza si w ten sposb
odporno psychospoeczna pacjentw. Powstaj warunki do uzyskiwania lepszej jakoci wynikw leczenia i ycia chorych na cukrzyc.
Sowa kluczowe Cukrzyca, zaburzenia psychospoeczne, stres chorowania, komunikacja lekarz-pacjent, motywacja lecznicza, opieka
skupiona na osobie pacjenta.
SUMMARY. New, post-modernistic civilization it means social, economical and technological transformations and also medical scientific
progress act as strong forces changing the values and methods of the medical care, especially of the diabetological care. On one hand the
recommended by almost all international organizations and the medical profession principle of patient-centered care has been accepted
with engagement by practitioners. In the same time such factors like epidemic character of diabetes mellitus morbidity it means the magnitude of the diabetic population creates the necessity of the more general, systemic, administrative regulations of the diabetological care.
The managerial orders guiding the diabetological practice are formed. They may be in conflict with the rule of patient-centered care. The
problem arises: how to remove this conflict in the way preserving the superiority of the individual patient interest?
In the paper this problem is discussed and pertinent proposals of several basic principles of its solution, in real life practice, are presented.
One of the very essential conditions of organizing the effective, optimal medical care for persons with diabetes mellitus, in the real world
surroundings, is the constitution of the active, intellectual and emotional, also social and educational engagement of the patient in the every
day realization of medical recommendations. It should have the positive, based on mutual confidence between physician and patient character.
The whole spectrum at such intellectual, emotional, social, educational and economical adaptations could be named as therapeutic motivation.
It assures the efficient compliance. For achieving such attitude the physician should positively influence the patient personality, his ability of
coping with stresses and organizing the social support. In this way the psychosocial resistance of the patients is increasing. The conditions
for better quality of therapy outcomes and life are arising.
Key words Diabetes mellitus stress of diabetes mellitus therapy, communication between physician and patient, therapeutic motivation,
patient-centered care.
WPROWADZENIE
Fakt zachorowania na dugotrwa chorob jak jest
cukrzyca, konieczno codziennych wysikw terapeutycznych, obserwacja zmiennych wynikw leczenia ikruchoci uwarunkowanego leczeniem zdrowia, pogorszenie
sytuacji spoecznej iekonomicznej, to lista stresw dziaajcych na pacjenta. Konieczne jest wyzwolenie go ztakiej sytuacji przez umiejtne indywidualne rozpoznanie,
oddziaywanie terapeutyczne iwzmocnienie odpornoci
psychospoecznej. Jest to sfera dziaa psychologicznych
wleczeniu cukrzycy iosiganiu dobrej jakoci ycia przez
pacjentw (1, 2, 3).
Historia. Podkrela to rozwj analizy egzystencjalnej
ihumanistycznej psychologii. Kierunek ten tworzyli Biswanger (Szwajcaria), Frank (Austria) iPopielarski (Polska). Ta pierwsza analiza nawizuje do bardziej optymistycznego odamu filozofii egzystencjalnej (Kierkegaard),
ta druga jest jej rozwiniciem. Zakada, e kady czowiek
przychodzi na wiat zwewntrznym deniem poszukiwania iznajdowania sensu ycia. Sens ycia znajduje si
urzeczywistniajc wartoci (4). Jest ich wiele. Pacjent
moe sugerowa je lekarzowi iodwrotnie.
10
Czy Pani/Pan odczuwaa/odczuwa w ostatnim okresie lk lub depresj albo brak chci do poprawy
swojego ycia
TAK NIE
2.
TAK NIE
3.
Czsto myl, e jest to niesprawiedliwe mie cukrzyc podczas, gdy inni ludzie s tak zdrowi
TAK NIE
4.
Nadzieja, aby prowadzi normalne ycie majc cukrzyc jest bardzo maa
TAK NIE
5.
Waciwa, pena kontrola cukrzycy wymaga zbyt duo powicenia oraz jest bardzo niewygodna jej
wykonywanie to zbyt due obcienie dla mnie
TAK NIE
11
Negacja choroby:
6.
TAK NIE
7.
TAK NIE
8.
TAK NIE
9.
TAK NIE
TAK NIE
11.
Czy Pani/Pan jest zadowolona/y z jakoci (poziomu) i organizacji opieki, ktr w zakresie cukrzycy
otrzymuje od lekarza i medycznego personelu w cigu ostatniego roku
TAK NIE
12.
Czy Pani/Pan odwiedza/a osoby, ktre nie s lekarzami lub pielgniarkami z dyplomem czyli osoby
wiadczce tzw. nie-konwencjonaln, znachorsk medycyn aby leczy swoja cukrzyc
TAK NIE
Wyniki oglne:
Psychologiczne zaburzenia:
Obecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nieobecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dodatkowe dane
12
3. Wynegocjowanie z lekarzem swoich nowych, realistycznych, indywidualnych celw leczenia (np. wysokoci glikemii, HbA1C itd.).
4. Przeanalizowanie przyczyn powstania wrogoci
wstosunku do cukrzycy ido opieki diabetologicznej
wcelu ich usuwania.
5. Optymalizacja wsparcia spoecznego uzyskanie lepszego zrozumienia ipomocy ze strony rodziny, przyjaci, innych chorych na cukrzyc, ssiadw, spoeczestwa itd., niekiedy zmobilizowanie si do altruistycznej
pomocy innym.
6. Zaangaowanie si waktywne rozwizywanie swoich
problemw pytania dla pacjenta: dlaczego wyniki s
niezadawalajce, czy powstay nowe okolicznoci yciowe imedyczne, czy styl ycia powoduje trudnoci
wleczeniu, czy na leczenie wpywa sytuacja materialna,
trudnoci wpracy, dodatkowa choroba?
Rozpoznanie. Zpowyszych wzgldw celowe bywa
take ocenianie postawy, poziomu satysfakcji zleczenia
iosigni yciowych pacjentw, atake ich ustosunkowanie si do przyszych zada. Moe wtym zakresie pomc
lista pyta:
1. Oczekuj przyszych zdarze dalszego biegu ycia
znadziej, optymizmem, wiar wpowodzenie:
TAK = + 1 punkt
2. Nie umiem sobie wyobrazi, jak bdzie wygldao
moje ycie za 2 lub 3 lata:
TAK = - 1 punkt
3. Przyszo wydaje mi si korzystna, raczej pozbawiona
zagroe:
TAK = + 1 punkt
4. Wydaje mi si, e moje sprawy yciowe nie bd si
tak ksztatowa, jak bym chcia:
TAK = - 1 punkt
5. Przyszo przyniesie mi zadowolenie zycia:
TAK = + 1 punkt
6. W yciu spodziewam si wicej zych ni dobrych
chwil:
TAK = - 1 punkt
7. Umiem zapewni sobie chwile spokoju iwytchnienia
od napicia izdenerwowania:
TAK = + 1 punkt
8. Nie mam si iczasu na osignicie moich celw izaspokojenie potrzeb:
TAK = - 1 punkt
9. Nie mam odczucia, e ponosz klsk wyciu:
TAK = + 1 punkt
10. Nie widz sensu wstaraniach oosignicie moich celw, poniewa nie jest to moliwe:
TAK = - 1 punkt
Ocena pacjent. Kada odpowied na TAK wkolejnych pytaniach daje 1 punkt dodatni (pytania 1, 3, 5, 7,
9) lub jeden punkt ujemny (pytania 2, 4, 6, 8, 10). Suma
punktw przy wszystkich odpowiedziach na TAK wynosi
wic zero. Jeli jest ona jednak wiksza od 2, stan emocjonalny ipostawa wobec problemw yciowych s korzystne, frustracja nie grozi. Jeeli jednak przewaaj punkty
ujemne: suma wynosi 2 punkty ujemne lub wicej, jest to
wskazaniem, e postawa pacjenta jest zbyt pesymistyczna,
depresyjna, niesprzyjajca osiganiu lepszych wynikw
leczenia cukrzycy.
4. ZWIKSZANIE ODPORNOCI
PSYCHOSPOECZNEJ OSB ZCUKRZYC
Skuteczno leczenia cukrzycy zaley od zachowa
idziaa najpierw dziecka, modzieca, apniej dorosego ju czowieka, czy si wic zcharakterem rozwoju
jego psychofizycznej sylwetki. Ksztatowanie osobowoci
odbywa si pod cigym naporem wiadomoci istnienia
cikiej choroby, wpywu zmniejszajcej si roli wrodzinie, szkole, grupie rwieniczej, rodowisku pracy ispoecznoci. Jest interesujce, e wpyw tych faktw moe
wzbogaca osobowo, pogbia idoskonali etyczny
imoralny stosunek do wiata iludzi. Moe by jednak inaczej. Dobra kontrola lecznicza przy obecnie stosowanych
metodach terapii zawsze pojawia si jako wynik celowych
zachowa lub prozdrowotnego stylu ycia, ktry chory na
cukrzyc realizuje stale iwszdzie, wyciu codziennym,
wpracy, wczasie rekreacji. Jest to rutyna postpowania,
dotyczca programu dnia iduszych okresw, awpraktyce - diety, wstrzykni insuliny, samokontroli metabolicznej. Jej powodzenie wpraktyce warunkuje kondycj
chorego, jego zdrowie, awic mono wzbogacenia ycia
iosobowoci, jego normalizacji oraz realizacj podanych wartoci icelw yciowych, intelektualnych, emocjonalnych, rodzinnych, spoecznych imaterialnych. Zesp
leczcy chorego na cukrzyc typu 1 musi wic dysponowa
umiejtnoci interwencji wstyl ycia, wformowanie zachowa prozdrowotnych chorego (4, 5, 6).
Jak to wynika zprzegldu problemw psychospoecznych, jakie rodz si zfaktu chorowania na cukrzyc typu
1., uosb tych istnieje konieczno zwikszania ich psychicznej odpornoci na stres.
Mona wymieni tutaj nastpujce sposoby
oddziaywania.
1. Przekazanie chorym konstruktywnych schematw poznawczych, umiejtnoci i motywacji do dziaa na
rzecz celw leczniczych. S to programy edukacji zdrowotnej, samokontroli, rehabilitacji, samopomocy iinne.
2. Wytwarzanie wstrukturze mylenia chorych dominujcych idei zwizanych zgwnymi celami yciowymi
ileczniczymi:
-- wytworzenie postawy pozytywnej akceptacji dla powyszych potrzeb - take wrd czonkw rodziny,
-- potrzeba wytrenowania wrealizacji reimu leczniczego, wspenianiu roli leczniczej; asymilacja zachowa
leczniczych przez czonkw rodziny,
13
PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A: Diabetologia, t.1 i2, PZWL, Warszawa, 2001.
2. Tato J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z,
Biernacka E: Socjologia cukrzycy, Wyd. Eskulap,
d, 2013.
3. Heszen-Niejodek I, Sk H: Psychologia zdrowia,
Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2007.
4. Tato J: Filozofia w medycynie, PZWL, Warszawa,
2003.
5. Heszen-Niejodek I: Wymiar duchowy azdrowie. W:
Z. Juczyski, N. Ogiska-Bulik (red.): Zasoby osobiste i spoeczne sprzyjajce zdrowiu jednostki (s. 33-
14
2)
STRESZCZENIE. Dziaania lekarza zreguy gboko wnikaj we wszystkie aspekty ycia czowieka cierpicego zpowodu choroby. Dotyczy to aspektw
biologicznych jak ipsychospoecznych zarwno samej choroby jak ichorej osoby. Powstaj wten sposb specjalne zasady relacji midzy lekarzem
apacjentem ijego bliskimi. S one zawsze wpeni podporzdkowane etyce moralnej ispoecznej salus aegroti suprema lex. Do idei ipraktyki
zawodu lekarskiego wkraczaj obecnie coraz silniej przedstawiciele strefy business przemysu farmaceutycznego, oferentw aparatury itestw
diagnostycznych atake ekonomici ipolitycy. Powstaj konflikty interesw, ktre mog mie bardzo szkodliwe skutki tak dla lekarzy jak ipacjentw.
Wzwizku ztym pojawiaj si nowe analizy takiego konfliktu interesw odnoszce si do jego zmieniajcych si, wspczesnych uwarunkowa spoeczno-ekonomicznych. Powstaj nowe cele imetody utrzymania bezwzgldnego priorytetu pacjentw izawodu lekarza wstosunku
do interesw przemysowo-handlowych ipolitycznych.
Artyku przypomina te problemy we wspczesnym ujciu.
Sowa kluczowe Etyka zawodu lekarza, priorytet dobra pacjenta, przemys farmaceutyczny, konflikt interesw, regulacje etyczne
iorganizacyjne.
SUMMARY. Actions of the physicians always profoundly penetrate all aspects of the suffering caused by illness of the patient. This statement
refers to all biological and also psychosocial, patterns of diabetes mellitus and to the specific patient`s personality. Due to these exceptional character of the patient-physician relation the specific principles and practice of medical ethics moral and social-arise salus aegroti suprema lex.
Into such medical ideology and practice actually more strongly the economical, business-like intereses of the pharmaceutical industry and
of the producers of diagnostic instruments and tests are entering. Also the economists and politicians exert, not always positive, influence on
such conflict of interest. Its pressures may have negative effects on the medical practitioners and patient expections. Actually many interesting
and valuables analytical studies and assessments at the contemporary conflict of interest have appeared. They relate the exceptional aims
and rights of the medical profession and patients to the contemporary economical and social, postmodernistic condition.
They also delineate new aims and methods of preserving the medical and social ethics of the patient-physicians relation in the contemporaty life circumstances.
The priority of the patient and physicians actions in the processes of the conflict of interes over the industrial and commercial circumstances is absolute.
Paper disusses there problems in the actual, medical and social, situations.
Key-words: Medical profession ethics, priority of the patient in the conflict of interest, pharmaceutical industry pressures, ethical and
organizational regulations.
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
15
16
ETYCZNO-SPOECZNE UWARUNKOWANIA
OPIEKI MEDYCZNEJ OCHRONA PRZED
KONFLIKTEM INTERESW
Medycyna, lekarz, zawody wspomagajce lekarza,
organizacja opieki zdrowotnej i ekonomika wiadcze
medycznych to zadania irole, ktrych jedynym celem powinna by maksymalna walka ozdrowie pojedynczego
czowieka ijego dobrostan, opene wykorzystanie jego
si yciowych. To samo mona stwierdzi wodniesieniu
do zdrowia publicznego.
Lekarz iosoby, ktre znim wspdziaaj, wykonuj
misj posugi ludziom wduchu poszanowania wszystkich praw ludzkich. Celem tej misji jest wycznie dobro
chorego, si motoryczn - metody wynikajce zpostpu
naukowego, asprawdzianem - bezwzgldne iostre oceny
etyczne ispoeczne. Wszelkie ustpstwa, niedomwienia
lub zafaszowania tych zasad powoduj zanik skutecznoci
misji lekarzy, utrat zaufania spoecznego, powstawanie
naduy moralnych, etycznych iprawnych, wicej - wiod na manowce pogardy spoecznej, atake wrcz lku
przed lekarzami. Szczeglnie wynika to moe zprymitywnego ujcia posugi medycznej jako tylko rynkowego
towaru, poddania pracy lekarza iinstytucji medycznych
wynaturzeniom zasady zysku finansowego, uzalenienia wiadcze zdrowotnych, czsto ratujcych ycie, od
17
18
zespou lekarzy zkilku krajw irnych rodowisk reprezentujcych: fundacj American Board of Internal Medicine, fundacj American College of Physicians - American
Society of Internal Medicine iEuropean Federation of Internal Medicine. Jest to Karta lekarza na nowe tysiclecie.
Wistocie kady lekarz powinien zaznajomi si zpotrzebnymi obecnie zasadami dziaania zawodw medycznych iKart iprzyczyni si do nadania im ywego
znaczenia. Dokument ten skada si ze sformuowania we
wstpie (preambua) uzasadnienia koniecznoci publikacji
Karty, adalej podaje trzy podstawowe zasady idziesi
gwnych obowizkw rodowiska medycznego.
Trzy zasady zawodu lekarza.
1. Zasada pierwszestwa dobra iinteresu pacjenta - zasada
ta ma za podstaw oddanie si lekarza interesowi pacjenta. Altruizm przyczynia si do budowania spoecznego zaufania, ktre jest ogniwem czcym pacjenta
zlekarzem. Tej zasady nie mog ogranicza siy rynku,
socjologiczne presje iwymogi administracyjne.
2. Zasada autonomii pacjenta - lekarz musi uszanowa
autonomi pacjenta. Musi by w stosunku do niego
uczciwy iumoliwia mu podejmowanie wiadomych
decyzji dotyczcych leczenia. Decyzje pacjentw zkolei musz by realizowane, jeli tylko pozostaj wzgodzie zpraktyk etyczn inie narzucaj bdnej opieki
medycznej.
3. Zasada sprawiedliwoci spoecznej - rodowisko lekarzy musi rozszerza sprawiedliwo wsystemie opieki
zdrowotnej, wczajc wto uczciwy rozdzia rodkw
opieki zdrowotnej. Lekarze musz aktywnie eliminowa dyskryminacj wopiece zdrowotnej, niezalenie od
tego, czy ma ona za podstaw ras, pe, stan spoeczno-ekonomiczny ietniczny, religi, czy jakiekolwiek inne
spoeczne czynniki.
Na podstawie powyszych trzech podstawowych zasad
wKarcie lekarza na nowe tysiclecie sformuowano dziesi obowizkw lekarzy, ktre maj podstawowe znaczenie socjo-medyczne:
1. kompetencja zawodowa,
2. uczciwo wstosunku do pacjentw (take wzakresie
przyznawania si do bdu zawodowego),
3. zachowanie tajemnicy lekarskiej,
4. utrzymywanie waciwego odniesienia istosunku do
pacjentw,
5. ulepszanie jakoci opieki medycznej,
6. zwikszanie dostpnoci do opieki medycznej,
7. sprawiedliwy rozdzia iwykorzystywanie ograniczonych rodkw na opiek medyczn,
8. stosowanie wiedzy naukowej idowodw dowiadczalnych wpraktyce medycznej,
9. zwikszanie zaufania pacjentw dziki ograniczeniu
sprzecznoci interesw, np. sprzecznoci midzy interesem ekonomicznym przemysu farmaceutycznego
ainteresem pacjentw,
10. odpowiedzialno zawodowa -lekarze musz sprawnie uczestniczy wzbiorowym yciu zawodowym oraz
poddawa si wewntrznym izewntrznym ocenom
ich pracy.
Autorzy Karty pisz jake suszne sowa: W celu
utrzymania wiarygodnoci spoecznej umowy wzakresie
medycyny wtych burzliwych czasach sdzimy, e lekarze
musz ponownie potwierdzi swoje oddanie zasadom swojego zawodu, ktre obejmuj nie tylko ich osobiste zaangaowanie ipowicenie dla dobra pacjentw, ale take
zbiorowe wysiki majce na celu ulepszanie systemu opieki
zdrowotnej dla dobra caego spoeczestwa.
Charakter chorowania na cukrzyc, szczeglnie socjologiczne uwarunkowania jakoci leczenia iycia osb
zcukrzyc wymagaj bezwzgldnej realizacji powyszych
zasad.
PIMIENNICTWO
1. Barret R.: Building a Values-Driven Organization:
A whole System Approach to Cultural Transformations, Butterworth-Heinemann, 2006.
2. Bernas M., Tato J., Czech A., Szczeklik-Kumala Z.:
Wpyw uwarunkowa yciowych psychologicznych, edukacyjnych, spoecznych iekonomicznych
na jako wynikw leczenia irokowanie wcukrzycy
typu 2, Med. Metaboliczna, 2011, 4, 15.
3. Farmakoekonomika cukrzycy typu 2 w Polsce na
przykadzie bada CODIP, IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, d, 22-25.05.2003
(red. I. Kinalska).
4. International Diabetes Federation (IDF): Diabetes Atlas, wyd. 5, Bruksela, IDF, 2011.
5. Riley S.: The Diabetes Market Outlook to 2011, Business Insights Reports, 2006. Mogensen C.E.: Pharmacotherapy of Diabetes: New Developments Springerr-Science Business Media 2007.
6. Silink M.: United Nations Resolution 61/225: what
does it means to the diabetes world, Int. J. Clin. Pract,
2007, 61,5.
7. Tato J.: Filozofia w medycynie, Wyd. Lekarskie
PZWL, Warszawa 2003.
8. Hauber A., Gale E.A.M.: The market in diabetes, Diabetologia 2006, 49, 2477-252.
9. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.:
Cukrzyca w Polsce mona lepiej, Wyd. Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Sekcji Spoecznej PTD
i czasopisma Medycyna Metaboliczna, Warszawa,
2009.
10. Unger J.: Diabetes management in the new millenium,
The Female Patient 2001,6,10-11.
Adres do korespondencji:
Zofia Szczeklik-Kumala
Redakcja Medycyna Metaboliczna
ul. Pocka 15C/40
01-231 Warszawa
e-mail: j.taton@interia.pl
19
20
STRESZCZENIE. Na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzono retrospektywn analiz wystpowania nowych
nowotworw zoliwych oraz umieralnoci oglnej wrd 230 551 chorych na cukrzyc leczonych lekami przeciwcukrzycowymi w okresie od
01.05.2008 do 30.09.2014 roku w Polsce.
Wrd chorych leczonych stwierdzono nastpujce wskaniki nowych nowotworw zoliwych:
u osb leczonych insulin i metformin 13,24/1000 pacjentolat,
u osb leczonych gliklazydem i metformin 14,00/1000 pacjentolat,
u osb leczonych glimepirydem i metformin 13,01/1000 pacjentolat,
przy leczeniu gliklazydem i insulin 17,38/1000 pacjentolat,
przy leczeniu glimepirydem i insulin 15,19/1000 pacjentolat.
Oglna umieralno chorych podczas leczenia wynosia odpowiednio:
przy leczeniu insulin i metformin 2,77%,
przy leczeniu gliklazydem i metformin 2,61%,
przy leczeniu glimepirydem i metformin 2,41%,
przy leczeniu gliklazydem i insulin 4,54%,
a przy leczeniu glimepirydem i insulin 4,07%.
22
WSTP
MATERIA IMETODY
Wiele bada epidemiologicznych iklinicznych wskazuje, e cukrzyca typu 2 ma wpyw na wystpowanie nowotworw iumieralno ogln (1,2,3,4).
Zwizki pomidzy cukrzyc typu 2 awystpowaniem
raka istniej - ich przyczyny nie s wyjanione. Niezalenie od tego toczy si dyskusja, czy leki stosowane wcukrzycy typu 2 maj wpyw na wystpowanie iumieralno
ogln chorych zcukrzyc inowotworami zoliwymi.
Wyniki bada iobserwacji wtym zakresie s niekiedy
rozbiene.
Lutz iwsp. przedstawili argumenty przemawiajce za
tym, e spord stosowanych lekw przeciwcukrzycowych
metformina ma najwikszy wpyw protekcyjny zarwno
na ryzyko wystpienia raka jak iumieralno ogln osb
zcukrzyc typu 2 irakiem (5).
WPolsce na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia wokresie od 01.05.2008 do 30.09.2014
roku wykazano, e podczas monoterapii trwajcej 5 lat
spord lekw stosowanych takich jak: metformina,
gliklazyd, glimepiryd, insulina stosowana uosb od 35
roku ycia, najnisze ryzyko wystpienia nowego nowotworu zoliwego inajnisz umieralno ogln zaobserwowano wpodgrupie chorych, wktrej stosowano
metformin (6).
W poniszej pracy analizowana jest zapadalno na
raka iumieralno ogln osb zcukrzyc, uktrych stosowano skojarzone leczenie tzn. gliklazyd zmetformin,
glimepiryd zmetformin, insulin zmetformin, gliklazyd
zinsulin, glimepiryd zinsulin na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia wPolsce wlatach
2008-2014.
23
WYNIKI BADA
Oglne dane statystyczne
Wokresie od 1 maja 2008 roku do 30 wrzenia 2014
roku zidentyfikowano 230 551 osb zcukrzyc, ktrzy
leczeni byli przez obserwowany czas tymi samymi lekami.
Wpodgrupach zinsulin uwzgldniono osoby wwieku od
35 roku ycia wcznie.
Wtabeli 1 zestawiono liczby chorych, redni wiek zodchyleniem standardowym izsumowany okres obserwacji
wmiesicach wposzczeglnych grupach leczenia skojarzonego chorych na cukrzyc wg danych NFZ wPolsce
wokresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.
Wtabeli 2 zestawiono podzia na pe zuwzgldnieniem redniego wieku iodchylenia standardowego wokresie rozpoczynania obserwacji.
Tab 1. Zestawienie liczby chorych, redniego wieku zodchyleniem standardowym izsumowanego czasu obserwacji wposzczeglnych
grupach leczenia skojarzonego cukrzycy wg danych NFZ wPolsce wokresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.
Leczenie skojarzone
Liczba chorych
Insulina
+
Metformina
75537
58,08 17,01
(od 0 do 102 lat)
4625543,30
Insulina
+
Gliklazyd
13292
59,37 21,38
(od 0 do 105 lat)
769673,80
Insulina
+
Glimepiryd
15091
59,49 21,82
(od 0 do 100 lat)
911053,03
Gliklazyd
+
Metformina
58187
62,79 13,56
(od 0 do 106 lat)
3772098,30
Glimepiryd
+
Metformina
68444
61,22 13,60
(od 0 do 105 lat)
4514145,30
230551
24
Tab 2. Zestawienie podziau na pe z uwzgldnieniem redniego wieku i odchylenia standardowego w okresie rozpoczynania obserwacji.
Pe mska
Pe eska
Liczba chorych
Liczba chorych
Insulina
+
Metformina
35883
56,27 16,17
39654
59,72 17,58
Insulina
+
Gliklazyd
26154
60,98 13,22
32033
64,26 13,67
Insulina
+
Glimepiryd
30570
59,53 13,34
37874
62,57 13,66
Gliklazyd
+
Metformina
6038
56,74 20,88
7194
61,96 21,51
Glimepiryd
+
Metformina
7039
53,93 21,16
8052
58,73 22,15
Leczenie skojarzone
Tab 3. Wystpowanie nowych nowotworw zoliwych w poszczeglnych grupach leczenia skojarzonego w procentach z podziaem na
pe w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.
Leczenie
skojarzone
Liczba nowych
nowotworw
zoliwych
Odsetek (%)
Pe mska
Pe eska
Liczba
Odsetki (%)
Liczba
Odsetki (%)
Insulina
+
Metformina
5102
6,38
2672
7,45
2430
6,13
Insulina
+
Gliklazyd
4401
7,64
2271
8,68
2130
6,65
Insulina
+
Glimepiryd
4893
7,22
2473
8,09
2420
6,39
Gliklazyd
+
Metformina
1115
8,53
580
9,51
535
7,44
Glimepiryd
+
Metformina
1153
7,69
603
8,57
550
6,83
wgrupie leczonej insulin igliklazydem wynosi 8,53%, wgrupie leczonej insulin iglimepirydem wynosi 7,69%, wgrupie
leczonej gliklazydem imetformin wynosi 7,64% awgrupie
leczonej glimepirydem imetformin 7,22%.
Wtabeli 4 zestawiono wskaniki wystpowania nowych
nowotworw zoliwych uchorych wposzczeglnych grupach otrzymujcych leczenie skojarzone wprzeliczeniu na
1000 pacjentolat.
25
Tab 4. Zestawienie wskanika liczby nowych nowotworw zoliwych na 1000 pacjentolat w obserwowanych grupach leczenia
skojarzonego cukrzycy wg danych Narodowego Funduszu Zdrowia w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.
Leczenie skojarzone
Insulina
+
Metformina
13,24
Gliklazyd
+
Metformina
14,00
Glimepiryd
+
Metformina
13,01
Insulina
+
Gliklazyd
17,38
Insulina
+
Glimepiryd
15,19
Wrd chorych leczonych 2 lekami najniszy wskanik wystpowania nowotworw zoliwych obserwowano
wgrupie leczonej glimepirydem imetformin iwynosi on
13,01 na 1000 pacjentolat oraz wgrupie leczonej insulin
imetformin iwynosi on 13,24 na 1000 pacjentolat.
Wgrupie leczonej gliklazydem imetformin wskanik ten wynosi 14,00 na 1000 pacjentolat. Najwyszy
wskanik obserwowano wrd chorych leczonych insulin
igliklazydem iwynosi on 17,38 na 1000 pacjentolat oraz
wgrupie leczonej insulina iglimepirydem iwynosi on
15,19 na 1000 pacjentolat.
Tab 5. Liczba i odsetki zgonw w poszczeglnych grupach leczenia skojarzonego (umieralno oglna) u chorych na cukrzyc, u ktrych
wystpiy nowe nowotwory zoliwe w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ w Polsce.
Liczba zgonw
Insulina
+
Metformina
Leczenie skojarzone
2092
2,77
Gliklazyd
+
Metformina
1519
2,61
Glimepiryd
+
Metformina
1650
2,41
Insulina
+
Gliklazyd
604
4,54
Insulina
+
Glimepiryd
614
4,07
26
Tab 6. Wskanik liczby zgonw chorych na cukrzyc i nowy nowotwr zoliwy na 1000 pacjentolat w poszczeglnych grupach leczenia
skojarzonego w Polsce w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ.
Leczenie skojarzone
Insulina
+
Metformina
5,43
Gliklazyd
+
Metformina
4,83
Glimepiryd
+
Metformina
4,39
Insulina
+
Gliklazyd
9,42
Insulina
+
Glimepiryd
8,09
Tab 7. Porwnanie wystpowania nowych rakw i zgonw/1000 pacjentolat u osb leczonych monoterapi (6) i otrzymujcych leczenie
skojarzone.
Wystpowanie nowych rakw/1000 pacjentolat
Monoterapia (6)
Leczenie skojarzone
Insulina
16,05
Insulina + metformina
13,24
Gliklazyd
14,17
Gliklazyd + metformina
14,00
Glimepiryd
12,34
Glimepiryd + metformina
13,01
Gliklazyd
14,17
Gliklazyd + insulina
17,38
Glimepiryd
12,34
Glimepiryd + insulina
15,19
Zgony/1000 pacjentolat
Monoterapia (6)
Leczenie skojarzone
Insulina
8,05
Insulina + metformina
5,43
Gliklazyd
7,05
Gliklazyd + metformina
4,83
Glimepiryd
5,70
Glimepiryd + metformina
4,39
Gliklazyd
7,05
Gliklazyd + insulina
9,42
Glimepiryd
5,70
Glimepiryd + insulina
8,09
27
DYSKUSJA
WNIOSKI
Decensi iwsp. na podstawie metaanalizy 5 bada obserwacyjnych wykaza, e stosowana metformina uchorych na cukrzyc typu 2 wporwnaniu do innych lekw
powodujcych obnienie glikemii przyczynia si do 31%
redukcji wystpowania nowotworw zoliwych (13).
Currie iwsp. przedstawili wyniki bada, ktre wskazuj, e skojarzone leczenie insulin imetformin oraz
pochodnymi sulfonylomocznika imetformin wywiera
ochronny wpyw na wystpowanie nowotworw zoliwych wporwnaniu do leczenia sam insulin lub samymi
pochodnymi sulfonylomocznika (14).
Home i wsp. podali, e metformina dodana do pochodnych sulfonylomocznika zmniejsza umieralno
wporwnaniu do stosowania samej pochodnej sulfonylomocznika (15).
Istnieje wiele doniesie potwierdzajcych, e stosowanie metforminy wywiera wpyw zmniejszajcy umieralno wporwnaniu do innych lekw obniajcych glikemi uchorych na cukrzyc typu 2 (16,17,18).
Badania Landmanna iwsp. byy badaniami prospektywnymi wporwnaniu do innych doniesie, trway 10 lat
ipotwierdziy, e stosowanie metforminy wmonoterapii
oraz wskojarzeniu zinnymi lekami wywiera efekt ochronny odnonie umieralnoci (16).
Monami iwsp. wykazali mniejsze ryzyko rozwoju nowotworu uosb leczonych insulin, jeeli byli przedtem
leczeni metformin. Tego efektu nie obserwowano uludzi uprzednio leczonych pochodnymi sulfonylomocznika.
Wskazuje to, e metformina zmniejsza zachorowalno
iumieralno zpowodu nowotworu na drodze innej ni
zmniejszenie insulinoopornoci (19).
Descensi iwsp. na podstawie bada stwierdzili, e efekt
ochronny metforminy na wystpowanie raka iumieralno
zpowodu raka moe by bardziej ewidentny dopiero po 5
latach stosowania metforminy (13).
Wpodsumowaniu naley stwierdzi, e wprzedstawionych badaniach wykazano, e metformina podawana
razem zinsulin powodowaa efekt ochronny, jeli chodzi
owystpowanie raka, oraz efekt ochronny jeli chodzi
oumieralno ogln wporwnaniu do chorych leczonych tylko insulin. Gliklazyd i glimepiryd podawane
cznie zmetformin nie miay wpywu na wystpowanie
raka, ale powodoway redukcj umieralnoci. Natomiast
czenie wleczeniu gliklazydu iglimepirydu zinsulin
powodoway wzrost wystpowania nowego raka iwzrost
umieralnoci oglnej.
Badanie nasze miao ograniczenia. Po pierwsze byo to
badanie retrospektywne, nie uwzgldniao czasu trwania
cukrzycy, jej powika oraz wyrwnania metabolicznego.
Badanie nie uwzgldniao obecnoci otyoci, nadcinienia
ttniczego, zaburze lipidowych.
Na podstawie przeprowadzonej analizy retrospektywnej bazy danych NFZ 230 551 osb chorych na cukrzyc
leczonych 2 lekami wcigu okresu od 1 maja 2008 do 30
wrzenia 2014 roku stwierdzono:
1. wystpowanie nowego nowotworu zoliwego
wgrupie leczonej insulin imetformin miao miejsce
u13,24/1000 pacjentolat; wgrupie leczonej gliklazydem
imetformin u14,00/1000 pacjentolat; wgrupie leczonej glimepirydem imetformin u13,01/1000 pacjentolat;
wgrupie leczonej gliklazydem iinsulin u17,38/1000
pacjentolat; wgrupie leczonej glimepirydem iinsulina
u15,19/1000 pacjentolat.
2. zgony chorych wgrupie leczonej insulin imetformin miay miejsce u 5,43/1000 pacjentolat; w grupie
gliklazydu imetforminy u4,83/1000 pacjentolat; wgrupie
glimepirydu imetforminy u4,39/1000 pacjentolat; wgrupie gliklazydu iinsuliny u9,42/1000 pacjentolat; wgrupie
glimepirydu iinsuliny u8,09/1000 pacjentolat.
28
PIMIENNICTWO
1. Atchison EA1, Gridley G, Carreon JD, iwsp. Risk of
cancer in alarge cohort of U.S. veterans with diabetes.
Int J Cancer. 2011 Feb 1;128(3):635-43.
2. Giovannucci E1, Harlan DM, Archer MC, iwsp. Diabetes and cancer: aconsensus report. Diabetes Care.
2010 Jul;33(7):1674-85.
3. Hemminki K1, Li X, Sundquist J, iwsp. Risk of cancer following hospitalization for type 2 diabetes. Oncologist. 2010;15(6):548-55.
4. Czeleko T, liwczyski A, Karnafel W: Ocena wystpowania nowotworw zoliwych w populacji chorych na cukrzyc w Polsce dokonana na podstawie
bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia rok
2010. Medycyna Metaboliczna 2015,19 (2), 26-34.
5. Lutz SZ1, Staiger H2, Fritsche A3, iwsp. Antihyperglycaemic therapies and cancer risk. Diab Vasc Dis
Res. 2014 Nov;11(6):371-89.
6. Czeleko T, liwczyski A, Krasnodbski P, Karnafel
W. Ocena wpywu rodzaju leczenia przeciwcukrzycowego na chorobowo iogln umieralno wpopulacji osb z cukrzyc w Polsce. Medycyna Metaboliczna 2015,19 (3),18-23.
7. Ustawa zdnia 27.08.2004 roku owiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych. (Dz.U. 2008 nr 164 poz. 1027. zpn. zm.)
8. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 11 stycznia
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiadcze gwarantowanych zzakresu programw zdrowotnych (Dz.U. 2010 nr 05 poz. 29. zpn. zm.)
9. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 02 marca
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiad-
Progression Trial) and RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes and Regulation
of Glycaemia in Diabetes) clinical trials. Diabetologia. 2010 Sep;53(9):1838-45.
16. Landman GW1, Kleefstra N, van Hateren KJ, iwsp.
Metformin associated with lower cancer mortality in
type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care. 2010
Feb;33(2):322-6.
17. Bo S1, Ciccone G, Rosato R, iwsp. Cancer mortality
reduction and metformin: aretrospective cohort study
in type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab. 2012
Jan;14(1):23-9.
18. He XX1, Tu SM, Lee MH, iwsp. Thiazolidinediones
and metformin associated with improved survival of
diabetic prostate cancer patients. Ann Oncol. 2011
Dec;22(12):2640-5.
19. Monami M1, Colombi C, Balzi D, iwsp. Metformin
and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):129-31.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
Emerytowany profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
01-111 Warszawa, ul. Olbrachta 6/4
e-mail: karnafel.w@gmail.com
29
STRESZCZENIE. Pacjenci z niewydolnoci jelita cienkiego, ywieni cakowicie pozajelitowo, stanowi wyzwanie dla lekarzy wielu specjalnoci.
ywienie pozajelitowe pozwala, dostarczajc niezbdnych skadnikw drog parenteraln, na przeduenie ycia i optymalne funkcjonowanie
chorych.
Niniejsza praca przedstawia przypadek 61-letniego pacjenta, chorujcego na cukrzyc typu 2, wymagajcego cakowitego ywienia pozajelitowego, wskutek powika pooperacyjnych. Chory zosta przyjty do Oddziau Chorb Wewntrznych celem wdroenia insulinoterapii
oraz ustalenia jej indywidualnego schematu. Stabilizacj glikemii udao si uzyska czc insulinoterapi podskrn z podawaniem insuliny
krtkodziaajcej w mieszaninie odywczej.
Ustalenie optymalnego sposobu leczenia przeciwcukrzycowego, u chorego z nietypowym profilem glikemii zwizanym ze sposobem ywienia
jest niezbdne dla uzyskania prawidowego wyrwnania metabolicznego i uniknicia powika, na ktre tacy pacjenci s szczeglnie naraeni.
Sowa kluczowe Cukrzyca, insulinoterapia, ywienie pozajelitowe.
SUMMARY. Therapy of patients with insufficient small bowel requiring total parenteral nutrition (TPN) is a challenge for medical specialists.
TPN enables life extension and almost normal existence by supplying necessary nutrients bypassing the digestive system.
This article describes a case of a 61 years old man, suffering from type 2 diabetes. who requires TPN after surgical complications. Patient
was admitted to internal diseases department for implementation of insulin therapy according to individually adjusted method. A target level of
glycaemia was achieved by conjunction of rapid acting insulin added to a nutrition mixture with subcutaneous injection of insulin.
Establishment of optimal insulin therapy method for patients with uncommon blood glycaemia profile as a result of TPN is necessary to achieve
optimal metabolic control and avoid diabetes complications these patients are particularly exposed to.
Key-words: Diabetes, insulin therapy, parenteral nutrition.
WSTP
Niewydolno jelita cienkiego definiuje si jako stan,
wktrym wchanianie jelitowe jest zmniejszone wtak
duym stopniu, i do utrzymania optymalnego stanu
zdrowia ifunkcjonowania zachodzi konieczno dostarczania substancji odywczych drog doyln. ywienie
pozajelitowe moemy wykorzystywa zarwno wterapii
30
OPIS PRZYPADKU
Chory lat 61, zdziesicioletnim wywiadem cukrzycy
typu 2, nadcinieniem ttniczym oraz przewlek chorob nerek wstadium IIa. dotychczas leczony metformin
2 x 850mg oraz glimepirydem lx4mg zzadowalajcym
wyrwnaniem metabolicznym, zosta przyjty wmarcu
2014 roku do Oddziau Chorb Wewntrznych celem
ustalenia optymalnego sposobu leczenia cukrzycy wzespole krtkiego jelita iwtrakcie cakowitego ywienia
pozajelitowego.
Pacjent po cystoprostatektomii metod Brickera(zwytworzeniem pcherza jelitowego) zpowodu raka pcherza
moczowego, przyjty do oddziau urologii okoo miesica
wczeniej celem operacji przepukliny wblinie pooperacyjnej. Okres pooperacyjny powikany niedronoci jelit,
ich czciow resekcj ikoniecznoci wyonienia ileostomii, co doprowadzio do rozwinicia si uchorego zespou
krtkiego jelita. Chory pozostajcy pod opiek Centrum
Leczenia ywieniowego, wtrakcie cakowitego ywienia
pozajelitowego zpowodu powyszych schorze, nieprzyjmujcy lekw drog doustn.
Stosowane podczas cakowitego ywienia pozajelitowego preparaty odywcze s mieszanin aminokwasw,
tuszczw, cukrw prostych oraz mikro- imakroelementw, aczas podawania mieszanki wynosi rednio 12-16
godzin. Wopisywanym przypadku miecio si to wgodzinach od okoo 15:00 do ok. 6:00 rano. Wzwizku ztym
upacjentw leczonych ywieniem pozajelitowym trudno
rozgraniczy pory przed- jak ipoposikowe, czas trwania
posiku rwny jest czasowi, wktrym choremu podawana jest mieszanina ywieniowa.
W chwili przyjcia do oddziau chory by w stanie
oglnym dobrym, dolegliwoci nie zgasza. Wbadaniu
DYSKUSJA
Skuteczne leczenie hipoglikemizujce uchorego cakowicie ywionego pozajelitowo, uktrego dawka insuliny wmieszaninie ywieniowej nie jest wystarczajca do
uzyskania zadowalajcych wartoci glikemii, jest wchwili
obecnej wyzwaniem dla diabetologa. Wzwizku zczsto
kilkunastoletnim utrzymywaniem cakowitego ywienia
pozajelitowego istotne jest nie tylko unikanie ostrych
powika cukrzycy, ale rwnie prewencja powika
przewlekych oraz zapewnienie choremu maksymalnego
moliwego do uzyskania komfortu ycia, wtym rwnie
umoliwienie aktywnoci fizycznej ispoecznej. Hiperglikemia uchorych cakowicie ywionych pozajelitowo
wie si ze zwikszon miertelnoci zpowodu ostrych
31
32
U naszego pacjenta zdecydowano zastosowa nietypowy schemat insulinoterapii. 20-30 minut przed podczeniem ogodzinie 15:00 wlewu mieszanki ywieniowej
podawano insulin NPH (Gensulin N) wdo duej dawce,
co miao na celu wykorzystanie jej szczytu dziaania, ktry
mia pokrywa si zmaksymalnymi wartociami glikemii
(4). Do zniwelowania wzrostu glikemii zwizanego zglukoneogenez, bdcego odpowiednikiem hiperglikemii
porannej, wykorzystano glargin podawan rano wniewielkiej dawce 8 jednostek. Mielimy te na uwadze duy
problem, jakim staoby si wystpienie unaszego chorego
hipoglikemii wwarunkach pozaszpitalnych, co prawdopodobnie wymagaoby podania glukozy pozajelitowo iwymusioby pomoc zespou ratownictwa medycznego. Std
te wybralimy glargin niewykazujc szczytu dziaania,
rezygnujc z podawania rano znacznie taszej insuliny
NPH (5). Dobre opinie ma te insulina lispro wzawiesinie
protaminowej (insulina NPL) podawana wdwch wstrzykniciach na dob (6,7), ale wPolsce jest ona niedostpna
inie bya ztego powodu brana pod uwag. Dobranie dawki
insuliny podawanej podskrnie byo znacznie uatwione
przez wczeniejsze podawanie insuliny wcigym wlewie
- zastosowalimy zblion dawk dzielc j pocztkowo
pomidzy glargin iinsulin NPH wstosunku 1:4,5, co
pniej oczywicie wymagao korekty izmniejszenia dawek, celem uniknicia hipoglikemii. Ostatecznie proporcja
glarginy do insuliny NPH iinsuliny dodanej do mieszaniny
ywieniowej wyniosa 1:3:1,5. Nasuwa si jednak pytanie czy schemat ten okae si skuteczny rwnie uinnych
pacjentw.
Uzyskany efekt jest zachcajcy, ale wymaga dalszej
obserwacji pacjenta ioznaczenia uniego poziomu hemoglobiny glikowanej za 3 miesice. Warto rwnie sprawdzi powyszy schemat leczenia uinnych chorych, co moe
si okaza do trudne, ze wzgldu na niewielk grup
pacjentw jednoczenie chorujcych na cukrzyc i ywionych pozajelitowo, uktrych poda insuliny wmieszaninie ywieniowej nie jest wystarczajca do uzyskania
zadowalajcych wartoci glikemii. Problemem moe te
by leczenie chorych zzespoem krtkiego jelita, spoywajcych posiki doustne, uktrych ywienie pozajelitowe
peni rol uzupeniajc. Wchanianie glukozy zprzewodu
pokarmowego jest unich do trudne do przewidzenia inie
jest pewne czy dodanie do przedstawionego schematu insulina NPH + glargina bolusw doposikowych insuliny
krtkodziaajcej lub krtkodziaajcego analogu insuliny
okae si bezpieczne iskuteczne.
WNIOSKI
Ustalenie optymalnego sposobu insulinoterapii uchorego ywionego pozajelitowo jest do trudne. Zaproponowany schemat oparty na podawaniu glarginy rano iinsuliny NPH 20-30 minut przed podczeniem mieszaniny
PIMIENNICTWO
1. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP, Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in
patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes
Care. 2005;28(10):2367-2371.
2. Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, iwsp. Hyperglycemia during total parenteral nutrition. Diabetes
Care. 2010:33(4):739-741.
3. Bergman M, RaviKumar S, Auerhahn C i wsp. Insulin Pump Therapy Improves Blood Glucose Control During Hyperalimentation. Arch Intern Med.
1984:144(10):2013-2015.
4. Magaji V, Johnston JM, Inpatient Management of Hyperglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes January
2011; vol. 29 no. 1 3-9.
5. Fatati G, Mirri E, Del Tosto S, iwsp. Use of insulin
glargine in patients with hyperglycaemia receiving artificial nutrition. Acta Diabetol. 2005;42(4):182-186.
6. Fatati G, Grandone I, Palazzi M, Weber P, Mirri E,
Use of neutral protamine lispro insulin (NPL) in patients with hyperglycaemia receiving parenteral nutrition. Clin Ter. 2014 Jan-Feb;165(l):e 17-23.
7. Esposito K, Chiodini P, Capuano A, Basal supplementation of insulin lispro protamine suspension versus
insulin glargine and detemir for type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes
Care. 2012 Dec:35(12):2698-705.
Adres do korespondencji:
Pawe Szczepaniec
Oddzia Chorb Wewntrznych
Pododdzia Diabetologiczny WSSz im. M. Pirogowa wodzi.
ul. Wlczaska 191/195 90-531 d
e-mail: pszczepaniec@wp.pl
33
STRESZCZENIE. Badania powicone byy poszukiwaniu emocji pozytywnych iich rde urodzicw, ktrzy dowiadczaj stresu zwizanego
zdiagnoz udziecka cukrzycy typu 1. Zostay przeprowadzone metod wywiadu pstrukturowanego na dwunastu osobach, rodzicach przebywajcych wszpitalu ze swoim dzieckiem. Stwierdzono, e wszystkie osoby badane przeyway wzwizku znieuleczaln chorob dziecka
nie tylko emocje negatywne, lecz rwnie pozytywne. Wszystkie osoby badane zwyjtkiem jednej podejmoway wysiki zmierzajce do wzbudzania, rozwijania ipodtrzymywania emocji pozytywnych. Stosowane byy wtym celu strategie poznawcze, pozwalajce na ujrzenie sytuacji
wlepszym wietle, rdem emocji pozytywnych bya te pozytywna ocena sytuacji pacjenta wszpitalu inastpstw choroby dla funkcjonowania
rodziny jako systemu oraz wsparcie spoeczne. Badani rodzice wymieniali liczne pozytywne skutki wzbudzania wsobie iodczuwania emocji
pozytywnych, jak: poczucie spenienia podczas opieki nad dzieckiem, odbudowanie iwzmocnienie relacji zdzieckiem, wiadomo, e s
osoby, na ktre mona liczy wtrudnych chwilach, oderwanie si od problemu, poczucie moliwoci poradzenia sobie zproblemem, motywacja
do walki, poczucie bezpieczestwa. Woparciu owyniki bada sformuowano zalecenia dotyczce wsppracy zrodzin dziecka chorujcego
na cukrzyc typu 1, obejmujce ksztatowanie atmosfery wszpitalu, informowanie rodzicw ibudowanie systemu wsparcia spoecznego.
Sowa kluczowe Cukrzyca 1 typu, emocje pozytywne, radzenie sobie zchorob, wsppraca zrodzin pacjenta.
SUMMARY. The aim of the study was to search for positive emotions and their sources in parents who experience stress resulting from adiagnosis of type 1 diabetes in their children. The study was done using semi-structured interview. Subjects were 12 parents who accompanied
their children in the hospital. All parents experienced not only negative, but also positive emotions. All but one made efforts on the purpose of
arousing, amplifying and maintaining their positive emotions. They applied cognitive strategies, allowing to perceive their situation as optimistic,
focused on positive consequences of the illness and sought and received social support. The parents reported numerous profits from arousing
and experiencing positive emotions, such as restoring and enhancing arelationship with the child, asense of fulfillment in their parental role,
distancing from the problem or the believe to be able to cope with it, motivation to fight, asense of security and awareness of people to rely on.
Recommendations for the medical staff are formulated, regarding ways to cooperate with the family of achild who suffers from type 1 diabetes.
These include: shaping the friendly atmosphere in ahospital, giving the parents sufficient information and building the system of social support.
Key-words: Type 1 diabetes, positive emotions, coping with illness, cooperation with patients family.
34
WPROWADZENIE
Ewolucja znaczenia rodziny we wspczesnym podejciu
do praktyki medycznej
Wczasopismach medycznych spotka mona postulaty holistycznego podejcia do praktyki medycznej (1).
Korzenie tego podejcia sigaj medycyny psychosomatycznej, ma wic ono dug, blisko 100-letni histori.
Medycyna psychosomatyczna wyonia si wlatach 20.
ubiegego wieku idostarczya spektakularnych dowodw
klinicznych tego, e symptomy cielesne wynika mog
znierozwizanych konfliktw psychologicznych. Tym samym podwaony zosta dualistyczny pogld Kartezjusza,
wedle ktrego dusza iciao stanowi odrbne, wzajemnie
niezalene skadowe czowieka, bdcy podstaw tzw.
biomedycznego modelu choroby. Nowy model okrelony
jako biopsychospoeczny, zosta zaproponowany przez
Engela (2). Model ten uwzgldnia obok czynnikw biologicznych, take psychologiczne ispoeczne, zakada te
relacje midzy komponentami odmienne, ni model biomedyczny. Wmiejsce traktowania ciaa ipsychiki jako oddzielnych bytw, model wprowadza bowiem stanowisko
holistyczne, wedle ktrego stanowi one integraln cao.
Wspczenie postuluje si, aby podejcie do praktyki
medycznej uwzgldniao nie tylko biopsychospoeczny
model czowieka, ale take szerszy kontekst spoeczno-kulturowy, wktrym yje on idziaa (1). Podejcie takie
mona traktowa jako poszerzenie podejcia holistycznego
wsensie przedstawionym wyej. Jego postaw teoretyczn jest socjoekologiczny model zdrowia. Jak sama nazwa
wskazuje, model ten powsta wramach socjologii zdrowia
na zapotrzebowanie rodzcego si wlatach siedemdziesitych XX wieku ruchu promocji zdrowia (3, 4, 5). Opracowany zosta na styku nauk przyrodniczych ispoecznych
wtoku dyskusji nad podstawami promocji zdrowia; wykorzystano wnim metafor mandali (6). Gwnym zaoeniem modelu podobnego wswojej istocie do modelu
holistycznego jest twierdzenie ohierarchii systemw,
wmyl ktrego kady podsystem jest czci oglniejszego ipozostaje znim we wzajemnych zwizkach. Czowiek zajmuje wtym modelu centralne miejsce. Biosfera
ikultura jako najszersze krgi iczowiek - punkt centralny
- tworz podstawowe odniesienia wdefiniowaniu zdrowia.
Wszy krg stanowi pola warunkujce zdrowie, as to
czynniki biologiczne, zachowania czowieka zwizane ze
zdrowiem, rodowisko fizyczne irodowisko spoeczno-kulturowe. Wmandali zdrowia uwzgldniono take krg
rodziny, przypisujc mu wan rol. Znajduje si on bowiem najbliej czowieka iprzenika wszystkie pola uwarunkowa zdrowia.
Nie sposb przeceni znaczenie rodziny wleczeniu chorb przewlekych zcukrzyc na czele. Choroba przewleka
jest potnym ipowszechnym rdem stresu, zktrym
wedug psychologw radzimy sobie, zanurzeni wrodzinie
(np. 7). Sprawy te pozostaj czsto poza krgiem zainteresowa lekarza prowadzcego. Rola rodziny nabiera
jednak szczeglnego znaczenia, gdy choroba przewleka
dotyka dziecko. Wtedy partnerem lekarza reprezentujcym pacjenta staje si rodzic, zazwyczaj matka. Relacja
lekarz-pacjent przybiera form relacji lekarza zrodzicem
chorego dziecka, ajeli wiek istan dziecka pozwalaj na to
tworzy si triada lekarz-rodzic-chore dziecko. Wiadomo,
e leczenie chorb przewlekych wymaga uksztatowania
si wizi, okrelanej niekiedy jako przymierze terapeutyczne, pomidzy lekarzem achorym. Podstaw takiej wizi
jest rozumienie przez lekarza stresu rodzicw przeywanego wzwizku zchorob.
Rozpoznanie cukrzycy typu 1 udziecka jako rdo stresu dla rodzicw
Rozpoznaniu cukrzycy czsto towarzysz dramatyczne
objawy (np. piczka dziecka) bdce same wsobie rdem stresu traumatycznego dla rodzicw (8). Informacja
lekarza odiagnozie oraz ju posiadana wiedza na temat
cukrzycy prowadzi do budowania poznawczej reprezentacji choroby, majcej podstawowe znaczenie dla dalszego
postpowania rodzicw (9). Nastpuje uwiadomienie,
e cukrzyca jest problemem doywotnim, wymagajcym
skomplikowanej obsugi ipocigajcym za sob zmiany
worganizacji ycia caej rodziny. Wmiar upywu czasu
od diagnozy ronie wiedza rodzicw ochorobie iwiadomo, e oprcz kontroli poziomu cukru, zastrzykw
insuliny, diety, zmiany trybu ycia chorego dziecka iewentualnie modyfikacji jego planw, boryka si bd take
zkoniecznoci dostosowania do choroby dziecka - caego
systemu rodzinnego iaktywnoci rodziny wotaczajcym
rodowisku spoecznym. Innym rdem stresu jest zniweczenie wasnych planw ioczekiwa zwizanych zosob
dziecka ikonieczno ich urealnienia, odpowiednio do
wymaga iogranicze stawianych przez chorob.
Emocje w sytuacji stresowej; obecno emocji
pozytywnych
Emocje nieodcznie towarzysz sytuacji stresowej,
aprzez niektrych autorw s wrcz utosamiane ze stanem stresu. Dotychczasowe badania nad radzeniem sobie
z emocjami koncentroway si gwnie na aktywnoci
zmierzajcej do zmniejszania nasilenia emocji negatywnych. Rosncy materia empiryczny dowodzi obecnoci
wwarunkach stresowych nie tylko emocji otakiej walencji, ale take emocji pozytywnych. Ju we wczesnych
obserwacjach klinicznych stwierdzono obecno takich
emocji nawet wobliczu ekstremalnego inie dajcego si
kontrolowa stresu (np. 10). Zaobserwowano te, e wsytuacji przewlekego stresu wzrost emocji pozytywnych
nastpuje rwnolegle ze wzrostem emocji negatywnych
(11, 12, 13). Przeomowe znaczenie dla zainteresowania
emocjami pozytywnymi wwarunkach przewlekego stresu
35
36
Brakuje jednak wystarczajcego materiau empirycznego, potwierdzajcego stosowanie przez ludzi wymienionych form aktywnoci wobliczu stresu. Ponadto nie jest
pewne, czy formy te wyczerpuj cay zakres aktywnoci,
ktr ludzie podejmuj dla poprawienia wasnego samopoczucia wwarunkach stresowych, czy te stosowane s
wtym celu jeszcze inne sposoby.
WYNIKI
Poniej przedstawimy kolejno odpowiedzi na pytania badawcze, dotyczce emocji pozytywnych u rodzicw dzieci zrozpoznan cukrzyc typu 1, wysikw
Tab 1. Emocje pozytywne wymieniane przez badanych.
Rodzaj emocji
rado
nadzieja
szczcie
spokj
ulga
zadowolenie
uciecha
uszczliwienie
bogo
Liczba osb
Liczba wypowiedzi
6
6
5
5
4
3
1
1
1
14
9
8
8
5
4
1
1
1
37
Behawioralne
Kategoria
Liczba
osb
Liczba
wypowiedzi
Pozytywna ocena
sytuacji pacjenta
wszpitalu
43
Pozytywne
nastpstwa dla
funkcjonowania
rodziny
31
Porwnania
wd
Mylenie
yczeniowe
Kategoria
Adresowane do emocji
Liczba
osb
Liczba
wypowiedzi
Radzenie sobie
instrumentalne
14
Wsparcie
spoeczne
44
Radzenie sobie
wbiedzie
11
17
Skoncentrowane
na unikaniu
Proaktywne
Mylenie magiczne
Strategie
skoncentrowane
na znaczeniu
10
86
38
Kategoria
Strategie
ukierunkowane
na emocje
Liczba
osb
Liczba
wypowiedzi
11
Wiksze poczucie
mocy osobistej
Zmiana priorytetw
Przyczyna emocji
pozytywnych wymieniona
przez rodzica
Wypowied ilustrujca
rodzina-wsparcie
Nawet jak s jakie problemy (...)unas jest zawsze mnstwo ludzi, zawsze si kto
krci, zawsze jest wesoo, zawsze co si dzieje. Ito jest chyba no wszystkim.
wzmocnienie relacji
rodzic-dziecko
wsparcie ze szpitala
pomoc personelu
rozmowa zdowiadczonymi
osobami
Jak pewno, e ija sobie te poradz. (...) My wszyscy sobie wdomu ztym
poradzimy. Mam tak nadziej, e tak bdzie.
Takie bardziej poczucie bezpieczestwa, e jednak ludzie te to przeyli. Mwi
oswoich dowiadczeniach imy wiemy, jak reagowa wtakich sytuacjach. Taki
czowiek si czuje naprawd bardziej bezpieczny.
Troch si uspokoiam Iduchowo tak samo. Te tutaj mamy szkolenia, te Panie
wanie mwi jak postpowa wtych nagych wypadkach.
Wyksztacenie dietetyczne
(osoba badana po diagnozie
choroby postanowia
wprzyszoci zaj si
zawodowo diet wcukrzycy)
39
DYSKUSJA IWNIOSKI
Wyniki przeprowadzonych bada pokazay, e wgrupie badanej poza strategiami skoncentrowanymi na
znaczeniu, osoby najczciej wymieniay takie rda
40
emocji pozytywnych, jak pozytywna ocena sytuacji pacjenta wszpitalu, wsparcie spoeczne, atake pozytywne
nastpstwo funkcjonowania rodziny jako systemu. Pozytywna ocena sytuacji pacjenta wszpitalu obejmowaa
takie elementy, jak pozytywna ocena jakoci usug medycznych, pozytywna ocena szkole przeprowadzanych
na oddziale diabetologicznym, awszczeglnoci moliwo swobodnego zadawania pyta ipewno, e uzyska
si na nie odpowiedzi, atake sposb przekazania wiedzy
na temat choroby. Doceniono stopniowe przekazywanie informacji na temat choroby, na pocztku informacji
prostszych, agodniejszych, apniej tych trudniejszych.
Kolejnym wanym elementem jest swobodny dostp do
informacji ochorobie. Pomocne okazay si by kontakty
zpersonelem medycznym wrazie pyta czy wtpliwoci,
wiadomo tego, e wkadej chwili personel moe pomc. Kolejny wany aspekt to pozytywny odbir relacji
zpersonelem medycznym. Wana okazaa si by ocena
relacji zpersonelem jako yczliwa, przyjazna atmosfera
panujca na oddziale, odczucie wsparcia personelu od pocztku pobytu wszpitalu, pomoc wpierwszych, trudnych
momentach. Odebrane pozytywnie byy take organizowane przez personel rozrywkowe zajcia dla dzieci czy
pomoc wprzyzwyczajeniu dziecka do sytuacji choroby,
stosowanie nagrd iprezentw oraz rozmowy odiecie,
leczeniu, przyszoci. Istotne byo rwnie wsparcie psychologa pracujcego na oddziale.
Wsparcie spoeczne jest dobrze zbadanym zjawiskiem
psychologicznym, dlatego mona pokusi si owysunicie wnioskw, e poczenie trzech rde emocji pozytywnych: pozytywnej oceny sytuacji pacjenta wszpitalu,
wsparcia spoecznego oraz pozytywnego nastpstwa funkcjonowania rodziny jako systemu mogoby by pomocne.
Zastosowanie konkretnych dziaa wokresie hospitalizacji oraz bezporednio po jej zakoczeniu moe skutkowa dodatkowymi, podanymi efektami, uatwiajcymi
proces adaptacji rodzicw chorego dziecka do trudnej sytuacji. Pediatryczny system opieki diabetologicznej wPolsce opiera si na obowizkowej hospitalizacji wszpitalu
wmomencie rozpoznania choroby, planowych hospitalizacjach wokresie pniejszym oraz opiece ambulatoryjnej poczonej cile ze sta edukacj ioddziaywaniem
psychologicznym. Hospitalizacje, wokresie po ustaleniu
rozpoznania irozpoczciu insulinoterapii, maj na celu
ocen wyrwnania choroby oraz stopnia wyedukowania
rodzicw idzieci starszych, popraw zachowa niepodanych oraz ocen ewentualnych powika cukrzycy.
Dobry kontakt zlekarzem prowadzcym oraz pozostaym personelem medycznym, jasna iprosta informacja
dotyczca rozpoznania choroby oraz jej istoty, werbalne
wsparcie oraz postawy wzbudzajce zaufanie do profesjonalnej wiedzy zespou terapeutycznego - to najczciej podawane przez rodzicw czynniki uatwiajce im adaptacj
do nowej rzeczywistoci zcukrzyc. Fakt rwnoczesnych
PIMIENNICTWO
1. Tato J: Rne ujcia opieki medycznej geny (biologia) versus rodowisko ikultura wgabinecie wsp-
41
42
MAGORZATA BERNAS
STRESZCZENIE. Postpy bada genetycznych, patofizjologicznych oraz klinicznych dostarczaj coraz wicej moliwoci okrelania indywidualnie zrnicowanych cech przypadkw cukrzycy oraz stosowania bardziej wnikliwie skupionej na osobie pacjenta opieki diabetologicznej.
Personalistyczna opieka medyczna obejmuje indywidualnie zaplanowan diagnostyk, ocen genetyczn, patofizjologiczn i kliniczn pacjenta,
przystosowanie takiej indywidualnej charakterystyki leczenia w tym praktycznie stosowanie farmakogenetyki. Wymaga to umiejtnoci wykorzystania oglnych standardw do indywidualnych potrzeb, kojarzenia danych patofizjologicznych z wyborem lekw i z prewencj powika
cukrzycy. Dziaania personalizujce opiek diabetologiczn naley opiera na zasadach EBM i zawsze odnosi do obiektywnych informacji
naukowych. Istnieje bowiem take ryzyko wykorzystania zasad personalistycznego leczenia chorych na cukrzyc do marketingu dziaa znachorskich, pozbawionych racji naukowej.
Sowa kluczowe Personalistyczna diabetologia, genom a praktyka kliniczna, patofizjologia kliniczna a indywidualizacja diagnostyki i leczenia
cukrzycy.
SUMMARY. Advances of genetics, pathophysiology and clinical sciences related to the planning the diabetes mellitus care enable the clinician
to delineate in a more individual manner the specific, personalistic character of the patient, his individual picture of diabetes mellitus and of
individual care. Personalistic diabetes mellitus care embrances the individually planned diagnostics, genetic and pathophysiological assessments
and the rules of clinical patient-centered care. It includes also pharmacogenetics and using the personally determined pathophysiological
data for drug choices. Such approach requires the creative use of expert standards and combining the pathophysiological, individual data with
the plan of diabetes mellitus therapy. The personalistic diabetes mellitus care should always be practiced using the rules of EBM.
Key-words: Personalistic diabetes mellitus care, genomic studies and clinical practice, clinical pathophysiology and individually planned
diabetes mellitus care.
WPROWADZENIE
Kady pacjent zadaje sobie ilekarzowi pytanie dlaczego dotkn mnie los chorowania na cukrzyc, jak cukrzyca zmienia moje indywidualne problemy iplany yciowe
imoj osob? Ta podstawowa kwestia jest wezwaniem
ze strony pacjenta do ukierunkowanej personalistycznie,
44
for the Study of Diabetes sformuoway specjalny standard patient-centered care opieki skupionej na osobie
pacjenta. rodowisko diabetologw wPolsce przyjo ten
standard zduym zaangaowaniem jako dodatkowe uznanie irozszerzenie jego wczeniejszego, personalistycznego
ujmowania opieki medycznej.
Okolicznoci powysze stay si rwnie motywem niniejszego artykuu.
45
46
Region
IDDM1
6p21
IDDM2
11p15
IDDM3
15q26
IDDM4
11q13
IDDM5
6q13
IDDM6
18q
IDDM7
2q333
IDDM8
6q27
IDDM9
3q
IDDM10
10p13-q11
IDDM11
14q24-q31
IDDM12
2q33
IDDM13
2q33
IDDM15
6p21
D14S70-D14S276
14q12-q21
D16S515-D15S520
16q22-q24
D19S247- D19S226
19p13
D19S225
19q13
D1S1644-AGT
1q
Tab 4. Cukrzyca typu 2, geny - kandydaci czste mutacje oraz ich dziaanie.
Szlaki diabetologicznego dziaania niektrych, czsto spotykanych wariantw genw dziaajcych w patogenezie cukrzycy typu 2.
NIEWYSTARCZAJCA SKUTECZNO
NORMALIZUJCEGO HIPERGLIKEMI DZIAANIA
WIELU LEKW, KONIECZNO INDYWIDUALNEGO
DOBORU IKOJARZENIA LEKW
Ocen siy dziaania doustnych lekw przeciwcukrzycowych na poziom HbA1C podano poniej (26):
Lek
Pramlintyd
Akarboza
Colesevelam
Meglitynidy
Inhibitory DPP-4
Tiazolidinediony
Analogi GLP-1
Pochodne
sulfonylomocznika
Metformina
0,3-0,5
0,4-0,6
0,4-0,6
0,5-0,8
0,6-1,0
0,6-1,2
0,8-1,2
1,0-1,5
1,0-1,5
Osoby zdrowe
Cukrzyca typu 2
obniony
obecne u 0,1-0,3%
nieobecne
nieobecne
nieobecne
nieobecne
Przeciwciaa przeciwbiakowej
fosfatazie tyrozynowej IA-2/ICA5/2
niebecne
nieobecne
DR3, DR4/0302
obecne u 90% chorych
nieobecne
Peptyd C
Przeciwciaa przeciwwyspowe (ICA)
5-15 mj/l
Cukrzyca typu 1
0,9-3,0 ng/ml
47
INDYWIDUALIZACJA INTENSYWNOCI
LECZENIA HIPOGLIKEMICZNEGO
UKIERUNKOWANEGO NA PREWENCJ
POWIKA SERCOWO-NACZYNIOWYCH
PODSUMOWANIE
Nowe osignicia patofizjologii cukrzycy typu 2, nowe
moliwoci diagnostyczne, bardziej dokadne klasyfikowanie przypadkw klinicznych, wyniki wielu randomizowanych wieloorodkowych bada terapeutycznych,
wprowadzanie nowych lekw jak np. inkretyny, umoliwiaj ulepszanie jakoci wynikw leczenia iycia chorych
woparciu ozasad indywidualizacji. Jest to realizacja zasady patient-centered care.
Standard lub rekomendacja moe by jedynie wyjciowym, orientacyjnym wskazaniem na aktualne opinie
ekspertw, ogln argumentacj wzakresie tworzenia decyzji klinicznych. Skuteczne ibezpieczne leczenie cukrzycy moe by jednak realizowane dziki indywidualnym
modyfikacjom standardw.
PIMIENNICTWO
Tab 6. Intensywne leczenie hiperglikemii uosb zcukrzyc typu 2 aryzyko chorb sercowo-naczyniowych (CVD).
Badanie
DCCT
UKPDS
ACCORD
ASVANCE
VADT
Rodzaj cukrzycy
Typ 1
Typ 2
Typ 2
Typ 2
0-5
10
11,5
35
32
40
20
3,5
5,6
TAK
BYO
SZKODLIWE
BY MOE
BEZ EFEKTU
48
49
50
Ryc. 1. Konieczno wymiany myli, dziaa iuj midzydyscyplinarnych do skutecznoci profilaktyki ileczenia chorb serca inaczy
wcukrzycy.
KARDIODIABETOLOGIA
ET
IOL
OG
IA
,P
AT
OG
EN
EZA
integracja midzy
specjalistyczna
IA,
OG
OL
I
M
IDE
EP
KIA
IN
KL
A
YK
KT
A
IL
OF
PR
IA
AP
R
TE
opieka skupiona
na osobie pacjenta
EK
ON
OM
IA,
SO
CJ
OL
OG
IA
Patogenetyczne rnice, rnorodno objaww klinicznych, obecno przewlekych powika oraz chorb
dodatkowych wcukrzycy, zwaszcza typu 2, powoduj, e
wpraktyce profilaktyki ileczenia konieczne jest planowe
wspdziaanie wielu specjalistycznych dziedzin, odnoszce si jednak zawsze indywidualnie do charakterystyki
pacjenta. Problem ten przedstawiono na rycinie 2.
J. Wgierko - nestor diabetologii - okrela cukrzyc
typu 2 mianem cukrzycy skojarzonej.
Ryc. 2. Cukrzyca jest bardzo czsto skojarzona zzespoami powodowanymi przez miadyc ttnic. Okrela si je mianem
makroangiopatii. Stanowi gwn przyczyn miertelnoci cukrzycy.
CUKRZYCA
Choroba niedokrwienia serca
Kardiomiopatia cukrzycowa
Choroba
niedokrwienia
mzgu
Niewydolno
serca
Miadyca aorty,
ttnic koczyn
dolnych (stopa
cukrzycowa)
Retinopatia
Nefropatia
Nauropatia
Nadcinienie
ttnicze
Infekcje
Dyslipidemia
Nadkrzepliwo
Aktywno
prozapalna
Stres
oksydacyjny
Stuszczenie wtroby
Rak
51
52
Gwne rozpoznanie
DM + CVD
CVD nieznane:
EKG
USG serca
Testy
wysikowe
Bad. Holtera
Wyniki
prawidowy
dalsza
obserwacja
i monitoring
testw
Gwne rozpoznanie
CVD + DM
CVD znane:
EKG
USG serca
Bad. Holtera
Konsultacja
kardiologa: inne
badania
Wyniki
nieprawidowe
leczenie
kardiodiabetologiczne,
zachowawcze
lub inwazyjne
(PCI, CABG)
DM nieznane:
test tolerancji
glukozy - HbA1C,
lipidy krwi,
mikroalbuminuria
obecno
retinopatii
DM znane:
Obecno
retinopatii,
mikroalbuminuria
Bad.
naurologiczne
konsultacja
diabetologa
Wyniki
prawidowy
dalsza
obserwacja
i monitoring
testw
Noworozpoznana
cukrzyca:
konsultacja
diabetologa, profil
glikemii, lipidy
krwi,
mikroalbuminuria
EKG, USG serca,
Holter,
konsultacja
kardiologa
53
endoteliopati miadycow,
nacieki zapalne,
nacieki lipidowe - formowanie blaszek,
zwknienia izmiany wstrukturze tkanki rdkomrkowej ciany ttnic - mezangialne zwapnienia,
powstawanie zakrzepw, zwaszcza wobrbie blaszek
miadycowych,
pkanie blaszek, obturacja ttnic.
Najwczeniejszym przejawem procesu aterogenezy
s zaburzenia wobrbie rdbonka ttnic, czyli endoteliopatia. Wduej mierze wynikaj one ze zmniejszenia
biosyntezy idziaania tlenku azotu. rdbonek wywiera istotny regulujcy wpyw na czynno ttnic. S to
gwnie oddziaywania przyczyniajce si do rozkurczania ttnic, ich relaksacji iobniania oporu obwodowego
za pomoc syntetyzowanej wrdbonku acetylocholiny
(bdcej agonist receptora muskarynowego) oraz, przede wszystkim, syntetyzowanego przez rdbonek tlenku
azotu [14-16].
Wcukrzycy typu 2 powstaje oporno ttnic na dziaanie tych fizjologicznych regulatorw wytwarzanych przez
rdbonek, atake miniwk ttnic. Pojawia si te
zwikszenie produkcji wolnych rodnikw tlenowych. Powstaje endoteliopatia cukrzycowa, ktra jest wstpem do
zwikszenia oporu naczyniowego, nadcinienia ttniczego idalszych zmian miadycowych. Jednoczenie rdbonek wydziela zwikszone iloci endoteliny 1 - bardzo
silnego bodca skurczu ttnic, atake prostanoidw opodobnym wpywie.
Wykazano take, e metformina moe korygowa aterogenn dysfunkcj rdbonka.
Profilaktyka endoteliopatii moe obejmowa [9]:
intensywn kontrol hiperglikemii iczynnikw ryzyka
wystpienia miadycy towarzyszcych hiperglikemii,
diet bogat wantyoksydanty,
zakaz palenia tytoniu,
farmakoterapi - stosuje si statyny, fibraty, inhibitory
ACE, sartany, antagonistw aldosteronu, kwas acetylosalicylowy, leki uwraliwiajce na dziaanie insuliny
- metformin, heparynoidy, sulodeksyd.
Spord -adrenolitykw wendoteliopatii skuteczne
okazay si nebiwolol ikarwedilol. Leki te wykazuj dziaanie antyoksydacyjne, zwikszaj te wytwarzanie tlenku azotu wttnicach. Podobny wpyw maj antagonici
wolnego kanau wapniowego, inhibitory ACE, antagonici
receptora angiotensyny, statyny ipioglitazon.
Okazuje si te, e inkretyny mog dziaa jak hormony
na wiele procesw metabolicznych. Mog si przyczynia
take do normalizacji wskanikw endoteliopatii.
Kontrola stanu czynnociowego rdbonka iendoteliopatii staa si kryterium oceny skutecznoci leczenia jako
surrogate endpoints.
54
ZALECENIA PROFILAKTYCZNE
ITERAPEUTYCZNE WZESPOACH
POWODOWANYCH PRZEZ MIADYC TTNIC
(MAKROANGIOPATIA) UOSB ZCUKRZYC
1. Przeciwmiadycowy styl ycia - wpyw epigenetyczny?
Zaburzenia skadnikw stylu ycia maj bardzo istotny
wpyw na powstawanie naczyniowych powika cukrzycy.
Okazuje si, e modyfikuj one take czynno (ekspresj)
genw - dziaaj epigenetycznie.
Ztego wzgldu podstaw wszystkich dziaa profilaktycznych i terapeutycznych s przeciwmiadycowe
zmiany wstylu ycia pacjentw [17, 18]. Obejmuj one
nastpujce dziaania:
plan codziennej indywidualizowanej diety - edukacja
dietetyczna imotywacyjna,
monitorowanie spoycia wglowodanw (CHO) za pomoc systemu wymiennikw wglowodanowych oraz
indeksu glikemicznego,
redukcja nadmiernej masy ciaa - deficyt kaloryczny
500-1000 kcal/dob powoduje ubytek masy ciaa ok.
0,5 kg/tydzie,
zapewnienie spoycia wkna pokarmowego wiloci >
30 g/dob [19],
zmniejszenie spoycia nasyconych kwasw tuszczowych < 10% cakowitej dobowej liczby kalorii,
zwaszcza ograniczenie spoycia kwasw tuszczowych
trans, azwikszenie spoycia kwasw tuszczowych
jednonienasyconych (> 10% dobowej liczby kalorii), cholesterolu < 300 mg/dob, soli kuchennej 5,0-6,0 g/dob,
wysiek fizyczny - 30-45 min umiarkowanej aktywnoci fizycznej, co najmniej 6000 krokw codziennie
(150 min spaceru/tydzie); korzystnie jest stosowa
wysiki fizyczne aerobowe (ruch) wskojarzeniu zwysikami statycznymi,
niepalenie tytoniu, eliminacja innych uywek, np. kofeiny, efedryny, spoywanie alkoholu (wiloci nie wikszej
ni 20 g na dob), oraz unikanie jedzenia typu fast food,
ograniczenie stresw spoecznych i emocjonalnych,
depresji,
eliminacja korporacyjnego, niesystematycznego stylu
pracy [20],
sposb praktykowania rekreacji powinien uwzgldnia
potrzeby profilaktyczne - odpoczynek czynny, wysiki
fizyczne, zabiegi rehabilitacyjne,
ulepszanie samokontroli biomarkerw ryzyka chorb
sercowo-naczyniowych.
Wynik
DCCT
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
55
Kontrola glikemii
intensywna
umiarkowana
tolerancyjna
< 6,5%
< 7,0%
< 7,0%
3-6 lat
> 6 lat
< 40 lat
40-70 lat
> 70 lat
56
< 80
120-129
i/lub
80-84
130-139
i/lub
85-89
nadcinienie 1. stopnia
140-159
i/lub
90-99
nadcinienie 2. stopnia
160-179
i/lub
100-109
nadcinienie 3. stopnia
180
i/lub
> 110
izolowane nadcinienie
skurczowe
140
< 90
cinienie optymalne
< 120
cinienie prawidowe
Tab 4. Zalecane poziomy cinienia ttniczego i leki u osb z cukrzyc w rnych grupach wieku.
Wiek (lata)
< 40
> 75
Cinienie skurczowe
(mm Hg)
< 130
< 150
< 140
< 140
Cinienie rozkurczowe
(mm Hg)
< 80
< 85
< 85
< 85
inhibitory
ACE ARB
DRI
diuretyki
CCB
BB
Leki z preferencj
wyboru
Uwagi
monitorowanie
cinienia
inhibitory ACE
ARB
DRI
monitorowanie kreatyniny
w surowicy, unikanie
kombinacji z blokerami RAAS
inhibitory ACE
ARB
DRI
BB
diuretyki
idealny cel
130-140
ACE - konwertaza angiotensyny (angiotensin converting enzyme); ARB - bloker receptora angiotensyny (angiotensin receptor
blocker); DRI - bezporedni inhibitor reniny (direct renin inhibitor); CCB - antagonista kanaw wapniowych (calcium channel blocker);
B - adrenolityk; RAAS - ukad renina-angiotensyna-aldosteron
Do niepodanych skutkw obniania cinienia ttniczego poniej podanych kryteriw nale epizody hipotonii, zawroty gowy, anawet omdlenia. Ztych powodw
wskazane jest praktykowanie indywidualnej taktyki wyboru istosowania lekw. Jej zasady podano wtabeli 5.
[26, 27].
Diabetogenny wpyw niektrych lekw hipotensyjnych
Wreanalizie bada klinicznych oceniajcych skuteczno terapii przeciwnadcinieniowej uchorych na cukrzyc
wykazano istotnie wiksz czsto wystpowania nowych
przypadkw cukrzycy upacjentw leczonych diuretykiem
wmonoterapii lub wskojarzeniu zB-adrenolitykiem ni
uosb otrzymujcych inhibitor ACE lub antagonist receptora angiotensyny.
57
Leki
ttniak aorty
migotanie przedsionkw
zapobieganie
kontrola czstotliwoci rytmu komr
schykowa niewydolno nerek lub biakomocz
choroba ttnic obwodowych
inne sytuacje
diuretyk, CCB
izolowane nadcinienie ttnicze skurczowe (u osb w podeszym
wieku)
inhibitor ACE, ARB, CCB
zesp metaboliczny
inhibitor ACE, ARB
cukrzyca
metyldopa, BB, CCB
cia
diuretyk, CCB
rasa czarna
ACE - konwertaza angiotensyny (angiotensin converting enzyme); ARB - bloker receptora angiotensyny (angiotensin receptor
blocker); DRI - bezporedni inhibitor reniny (direct renin inhibitor); CCB - antagonista kanaw wapniowych (calcium channel blocker);
BB - fi-adrenolityk; RAAS - ukad renina-angiotensyna-aldosteron
dyslipidemia zwiksza ryzyko miadycy ichorb sercowo-naczyniowych 3-6-krotnie. Jest ona czsto skojarzona
zotyoci brzuszn iznaczn insulinoopornoci [28].
Pojawia si wtedy take nadprodukcja VLDL (nadmiar
apolipoproteiny B (apoB), ich zmniejszony katabolizm
oraz zwikszenie degradacji HDL-apoA1 izwikszenie
poziomu wolnych kwasw tuszczowych we krwi. Czsteczki LDL, przenikajc do rdbonka ttnic, powoduj odczyn zapalny izmiany miadycowe [28]. Badania
FIELD, ACCORD, ILLUMINATE, Dal-OUT-COMES
HDL-C
Nie-HDL-C
ApoB
< 80 mg/dl
Trjglicerydy
58
moe istnie ryzyko wystpienia chorb sercowo-naczyniowych - jest to tzw. ryzyko rezydualne.
Leczenie hipolipemizujce z zastosowaniem lekw
ornych mechanizmach dziaania, osobno lub wskojarzeniu, istotnie zwalnia lub zatrzymuje rozwj blaszek
miadycowych.
5. Kontrola aktywnoci pytek krwi wprofilaktyce ileczeniu miadycy uosb zcukrzyc
Zwikszenie reaktywnoci pytek krwi inadkrzepliwoci istotnie zwiksza ryzyko niedokrwiennej choroby serca izapadalno na zawa serca oraz miertelno uosb
zcukrzyc. Insulinooporno pobudza aktywno pytek,
powodujc zwikszenie dziaania Ca2+, stymulacj pytek
zalen od trombi-ny, interakcj zczynnikiem von Willebranda za porednictwem receptorw GpIIb/IIIa, zmiany
wksztacie iuwalnianiu ziarnistoci oraz agregacj pytek.
Szczeglnie dotyczy to osb zcukrzyc skojarzon zotyoci [30].
Zpowyszych wzgldw zaleca si utych osb odpowiednie leczenie profilaktyczne. Obejmuje ono szereg
moliwoci [32, 33]:
1. Podawanie kwasu acetylosalicylowego uosb zcukrzyc powoduje podobne zmniejszanie ryzyka miadycy
jak uosb bez cukrzycy. Wbadaniu Antiplatelet Trialists
Collaboration (45 000 osb zcukrzyc) wykazano, e podawanie kwasu acetylosalicylowego wdawce 75-150 mg
na dob zmniejszyo ryzyko zalenych od miadycy
zespow naczyniowych o25%. Istnieje jednak wiele innych klinicznych bada zrandomizacj, ktre wskazuj, e
wpyw profilaktyczny kwasu acetylosalicylowego na wystpowanie zawau serca lub udaru mzgu iniedokrwiennej
choroby koczyn dolnych wcukrzycy jest mniejszy, np.
o9% (RR 0,91; 95% CI: 0,79-1,05) [12].
Tego rodzaju badania wykazay take, e leczenie kwasem acetylosalicylowym zwikszao o55% ryzyko krwawie - gwnie zprzewodu pokarmowego. Na podstawie
tych obserwacji ustalono, e stosowanie maych dawek
kwasu acetylosalicylowego uosb zcukrzyc naley ograniczy do pacjentw, ktrzy wykazuj ryzyko sercowo-naczyniowe > 10% na 10 lat (UKPDS Risk Engine). S to
przewanie mczyni wwieku > 50 lat ikobiety wwieku
> 60 lat, ktrzy obok cukrzycy maj co najmniej 1 dodatkowy czynnik ryzyka chorb sercowo-naczyniowych
- nadcinienie ttnicze, palenie tytoniu, dyslipidemia, albuminuria [33].
2. W profilaktyce zespow sercowo-naczyniowych
uosb zcukrzyc istniej take inne moliwoci zmniejszania nadaktywnoci pytek [33]. Wpowstawaniu zakrzepw
wewntrzttniczych znaczc rol odgrywa ADP (adenozynodwufosforan). Uwolniony zziarnistoci pytek iuszkodzonych komrek, ADP czy si zdwoma, zalenymi od
biaka G, receptorami P2Y1 iP2Y12, powodujc agregacj
pytek. Klopidogrel jest inhibitorem (nieodwracalnym)
59
60
Tab 8. Kliniczne metody profilaktyki i leczenia insulinoodpornoci oraz kontroli nasilonych przez insulinoodporno czynnikw ryzyka
wystpienia miadycy.
otyo brzuszna
w pierwszym roku leczenia zmniejszenie o 10% BMI oraz W/H, kontynuacja w kierunku normalizacji
aktywno fizyczna
codzienny, umiarkowany trening leczniczy, minimum 30-60 min aktywnoci fizycznej o rednim nasileniu dziennie
palenie tytoniu
naduywanie alkoholu
< 1,9 mmol/l; metody: modyfikacje stylu ycia, statyny, inne leki zmniejszajce stenie cholesterolu
trjglicerydy
nadcinienie ttnicze
< 130/80 mm Hg; metody: modyfikacja stylu ycia, leki przeciwnadcinieniowe z efektem obniajcym
insulinooporno
hiperglikemia
na czczo: 70-100 mg/dl, poposikowa < 140 mg/dl, HbA1C < 6,5% (7,0%), eliminacja waha glikemii
stan prozakrzepowy
z aburzenia rdbonka
(glikokaliks rdbonka)
heparynoidy, sulodeksyd
stan zapalny
kwas acetylosalicylowy
stres oksydacyjny
kwas a-liponowy
BMI - wskanik masy ciaa (body mass index) W/H - wskanik talia/biodro (waist to hip ratio)
prozdrowotne ujcie stylu ycia - odpowiednie odywianie, niepalenie tytoniu iniespoywanie alkoholu.
Modyfikacja stylu ycia oraz stosowanie metforminy
ograniczaj insulinooporno i hiperglikemi, a take
zmniejszaj nasilenie innych skadnikw zespou metabolicznego, takich jak dyslipidemia izaburzenia ukadu
hemostazy, oraz ryzyko chorb sercowo-naczyniowych
wcukrzycy typu 2 [40, 41].
Kliniczne metody profilaktyki ileczenia insulinoopornoci oraz kontroli nasilonych przez insulinooporno
czynnikw ryzyka wystpienia miadycy podsumowano
wtabeli 8.
Wzakresie profilaktyki zaburze zalenych od insulinoopornoci iotyoci brzusznej - zespou metabolicznego
lub zespou ryzyka angiometabolicznego, mona wymieni
nastpujce dziaania:
prowadzenie przez pacjentw samokontroli BMI, obwodu brzucha, glikemii icinienia ttniczego na podstawie odpowiedniej edukacji terapeutycznej,
praktykowanie kontrolowanego stylu ywienia,
dbanie ocodzienn aktywno fizyczn (np. 1 km spaceru dziennie lub 30-45 min innego wysiku zprzyspieszeniem ttna do 100/min).
Wramach farmakoterapii stosowanej wcelach profilaktycznych lub leczniczych wodniesieniu do objaww
zespou metabolicznego naley wymieni podawanie:
metforminy - zmniejszenie insulinoopornoci,
tiazolidinedionw (pioglitazon) - redukcja insulinoopornoci,
akarbozy - hamowanie trawienia oligocukrw, zmniejszenie hiperglikemii poposikowej iinsulinoopornoci,
orlistatu - hamowanie trawienia trjglicerydw, zmniejszenie otyoci.
Wpyw metforminy na czynniki ryzyka miadycy przedstawiono wtabeli 9. Istnieje pogld, e wszystkie osoby
zzespoem metabolicznym powinny otrzymywa statyny.
Niektre nowo opracowane leki inkretynomimetyczne, takie
jak analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (glukagon-like
peptide-1 - GLP-1) lub inhibitory peptydazy dipeptydylowej 4 (gliptyny), mog si okaza przydatne wleczeniu
Metformina
zmniejsza si poprzez rne mechanizmy
redukcja stenia insuliny i proinsuliny na czczo redukcja
tuszczu trzewnego i cakowitej masy ciaa
zmniejszenie wtrobowej produkcji glukozy zmniejszenie
stenia trjglicerydw i frakcji LDL cholesterolu, mae zwikszenie stenia frakcji HDL cholesterolu
bez wyranego wpywu
zmniejszenie stenia PAI-1, fibrynogenu i agregacji pytek
redukcja stenia CRP
CRP - biako C-reaktywne (C-reactive protein), PAI-1 - inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
61
62
Tab 10. Ocena skutecznoci biomarkerw w diagnostyce chorb sercowo-naczyniowych u osb z cukrzyc.
Biomarkery ustalone
mikroalbuminuria (30-300 mg/dob lub iloraz albumin do kreatyniny 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol)
Skuteczno diagnostyczna
+++
pogrubienie ciany ttnicy szyjnej (IMT > 0,9 mm) lub blaszka miadycowa
+++
++
++
cinienie ttna 60 mm Hg
++
+++
elektrokardiogram z LVH (wskanik Sokoow-Lyan > 3,5 mV, RAVL > 1,1 mV)
elektrokardiogram z LVH ze wskanikiem LVMass - mczyni > 115 g/m2, kobiety > 95 g/m2
powierzchni ciaa (BSA)
Nowe biomarkery
skanowanie (komputerowa tomografia) zogw wapnia w ttnicach wiecowych (CAC)
+++
biako C-reaktywne
++
+++
Skuteczno diagnostyczna
++
metylacja DNA
mikro-RNA - epigenetyka,
cytokiny zapalne IL-1, IL-6, inne,
markery zwapnienia ttnic,
AGE,
grubo bony wewntrznej irodkowej ttnicy szyjnej
(IMT) > 0,9 mm lub obecno blaszki miadycowej,
wskanik stosunku cinienia skurczowego kostka-rami < 0,9,
stosunek stenia albumin do kreatyniny (wmg/g lub
mg/mmol) - 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol),
rnica midzy cinieniem skurczowym icinieniem
rozkurczowym 60 mg,
przewleka choroba nerek (CDK) zeGFR 30-60 ml/
min/ 1,73 m2,
EKG - LVH wskanik Sokoowa-Lyana wikszy od 3,5 mV,
USG - wskanik LVH-LVM - mczyni > 115 g/m2,
kobiety > 95 g/m2,
CT skanowanie, pozytonowa tomografia emisyjna
(zwapnienie wttnicach wiecowych).
Skuteczno diagnostyczn ustalonych inowych biomarkerw ryzyka sercowo-naczyniowego uosb zcukrzyc mona oceni jak wtabeli 10.
Rne czynniki ryzyka zmian patologicznych wnaczyniach uosb zcukrzyc odmiennie wpywaj na powstawanie zespow mikro- imakroangiopatii (miadycy) uosb
zcukrzyc. Zalenoci te przedstawiono wtabeli 11.
Konieczno realizowania wieloskadnikowych planw wpraktyce ograniczania ryzyka zespow miadycowych wcukrzycy
Do osigania efektw profilaktycznych i terapeutycznych wzespoach angiopatii cukrzycowej, wtym
63
Tab 11. Wpyw rnych czynnikw ryzyka zmian patologicznych wnaczyniach uosb zcukrzyc na powstawanie zespow mikroimakroangiopatii (miadycy).
Czynniki ryzyka
1. Substraty metaboliczne
HbA1c (standard DCCT) odsetek hemoglobiny
cakowitej
wiek pacjentw
glikemia w osoczu krwi ylnej na czczo:
- przed posikiem (mg/dl)
- po posiku - warto szczytowa* (mg/dl)
cholesterol frakcji HDL - kobiety
cholesterol frakcji HDL - mczyni
cholesterol frakcji LDL (mg/dl)
cholesterol cakowity (mg/dl)
trjglicerydy (mg/dl)
kwas moczowy (mg/dl)
homocysteina w surowicy (umol/l)
2. Objawy kliniczne
BMI (kg/m2)
W - obwd talii w cm
mikroalbuminuria > 30 mg/dob
stuszczenie wtroby
torbielowato jajnikw
androgenizacja - kobiety
acanthosis nigricans
3. Hormony
insulina w surowicy na czczo (uj./ml)
adiponektyna w surowicy na czczo (ug/dl)
Czynniki ryzyka
niskie mikroangiopatii
iniskie makro-angiopatii
(miadycy)
niskie mikro-angiopatii
iwysokie makro-angiopatii
(miadycy)
wysokie mikro-angiopatii
iwysokie makro-angiopatii
(miadycy)
> 7,5
< 40 lat
40-70 lat
> 70 lat
< 110
< 135
> 50
> 40
< 70
< 175
< 150
<6
< 15
110
135
40-50*
30-40*
> 100
> 175
150
6
15
> 125
> 160
< 40*
< 30*
> 100
> 175
150
6
30
< 25
W: kobiety < 80,
mczyni < 94
25
W: kobiety 80,
mczyni 94
> 25
W: kobiety 80,
mczyni 94
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
< 12
12
>7
<5
Ryzyko angiopatii (miadycy)
4. Markery zapalne
biako C-reaktywne (mg/l*)
IL-6, surowica na czczo (pg/ml)
IL-18, surowica na czczo (pg/ml)
5. Markery hemostatyczne
inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1
- antygen (ng/ml)
fibrynogen (mg/dl)
6. Zaburzenia hemodynamiczne
cinienie ttnicze (mm Hg) (przy mikroalbuminurii)
7. Styl ycia
naogi
niskie mikroangiopatii
iniskie makroangiopatii
(miadycy)
niskie mikroangiopatii
wysokie mikroangiopatii
iwysokie makroangiopatii iwysokie makroangiopatii
(miadycy)
(miadycy)
< 1,0
<3
< 215
1-3
>4
215
> 3,0
>5
215
< 45
45
45
< 300
300
300
130/80 ( 120/80)
130/80 ( 120/80)
64
12
<4
65
CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe (coronary artery bypass graft surgery); CVD -choroby sercowo-naczyniowe (cardiovascular
diseases); DM - cukrzyca (diabetes mellitus); EKG - badanie elektrokardiograficzne; HBA1c - hemoglobina glikowana; PCI - przezskrna
rewaskularyzacja wiecowa (percutaneous coronary interventions); USG - ultrasonografia
66
67
68
PODSUMOWANIE
W profilaktyce i leczeniu zespow powodowanych
przez miadyc wcukrzycy (makroangiopatia cukrzycowa) opartych na postpach bada naukowych iobiektywnie ocenianym dowiadczeniu klinicznym (zasady:
Evidence BasedMedicine - EBM, oraz Patient-Centered
Care - PCC) naley realizowa wieloskadnikowe hipotezy
ipraktyczne plany postpowania medycznego.
INDYWIDUALIZACJA DIAGNOSTYKI
ILECZENIA JEDNOCZENIE WIELU
CZYNNIKW RYZYKA CHORB SERCA
INACZY
Ich skadniki izakres dziaa obrazuje rycina 5.
Ryc. 5. Liczebno aterogennych mechanizmw (czynnikw
ryzyka) wystpujcych wcukrzycy jest szczeglnie
wysoka. Pojawia si ztego wzgldu szczeglna
potrzeba ich indywidualnie zorientowanej diagnostyki
iwieloskadnikowego intensywnego leczenia.
69
PIMIENNICTWO
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas.
Wyd. VI. Bruksela 2013.
2. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R iwsp. The prevalence
of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart
Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;
25: 1880-1890.
3. Tato J, Czech A, Opolski G, Zembala M. Cukrzycowe choroby serca. Wyd. Via Medica, Gdask 2005.
4. Tato J, Czech A i zesp Konsultantw. Profilaktyka Kardiodiabetologiczna. Wyd. Medyczne Termedia,
Pozna 2014.
5. Tato J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna.
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
6. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (zesp). Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na
cukrzyc 2016. Diabetologia Kliniczna 2016; 5 Supl. A.
7. Umpierrez GE. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. American Diabetes Association, Alexandria, Virg, USA 2014.
8. American Diabetes Association. Professional Practice
Committee, Standards of Medical Care in Diabetes 2016, Diabetes Care 2016; 39 Supl. 1.
9. Betteridge DJ, Nicholls S (red.). Managing Complications in Diabetes. Wiley and Blackwell, Chichester
(Anglia) 2014.
10. Paneni F, Consentino F. Diabetes and Cardiovascular
Diseases. Springer International Publishing, Switzerland 2015.
11. Ryden L, Standl E, Bartnik M i wsp. Task Force on
Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases:
executive summary. Eur Heart 2007; 28: 88-136.
12. Kosmiski M. Choroba wiecowa wpraktyce lekarza
oglnego. Wyd. Medyczne Termedia, Pozna 2010.
13. Franek E, Grzeszczak W, Kokot F. Nefrodiabetologia.
Wyd. Via Medica, Gdask 2011.
14. Natali A, Ferranini E. Endothelial dysfunction in type
2 diabetes. Diabetologia 2012; 55: 1559-1563.
15. Schmieder RE. Endothelial dysfunction: how can one
intervene at the beginning of the cardiovascular continuum? Hypertens Suppl 2006; 24: S31-S35.
16. Mather K, Verna S, Anderson I. Improved endothelial
function with metformin in type 2 diabetes mellitus. J
Am Coll Cardiol 2001; 37: 1344-1350.
17. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM iwsp. Effects of
comprehensive life style modification on diet, weight,
physical fitness and blood pressure control. Ann Internal Med 2006; 144: 485-495.
70
sive tests for liver disease severity. Ann Med 2011; 43:
617-649.
44. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH i wsp. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy.
Circulation 2004; 110: 921-927.
45. Patel H, Chandran S, Kansik KR. New Biomarkers of
Cardiovascular Disease. W: Managing Cardiovascular
Complications in Diabetes. Betteridge DJ, Nichols S
(red.). Wiley-Blackwell, Chichester 2014.
46. Wang T. Assessing the role of circulating, genetic and
imaging biomarkers in cardiovascular risk prediction.
Circulation 2011; 123: 551-565.
47. Vasan R. Biomarkers cardiovascular disease. Molecular basis and practical considerations. Circulation
2006; 113: 2335-2362.
48. Poradzka A, Jasik M, Fiedor P, Karnafel W. Wieloczynnikowa terapia cukrzycy typu 2 awystpowanie
pnych powika makroangiopatycznych. Med Metabol 2013; 17: 53.
49. Gaede P, Vedel P, Larsen N i wsp. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
50. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH iwsp. Effect
of amultifactorial intervention on mortality in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.
51. Tato J, Czech A. Profilaktyka kardiodiabetologiczna.
Wyd. Medyczne Termedia, Pozna 2014.
52. Malmberg K, Ryden L, Wedel H iwsp. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J
2005; 26: 650.
53. Huff M, Lincoff AM. Management of Acute Coronary
Syndrome. W: Managing Cardiovascular Complications in Diabetes. Betteridge DJ, Nicolls (red.). Wiley-Blackwell, Chichester 2014.
54. Sanon S, Patel R, Eshelbrenner C iwsp. Acute coronary syndrome in patients with diabetes mellitus: perspectives of an interventional cardiologist, Am J Cardiol 2012; 110: 13B.
55. Frye RL, August P, Brooks MM iwsp. BARI 2D Study
Group. Arandomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. NEJM 2009; 360:
2503.
56. Schindler DM, Kostis JB, Yusuf S iwsp. Diabetes mellitus, apredictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials
and Registry. Am J Cardiol 1996; 77: 1017.
57. Schilling JD, Mann DL. Diabetic cardiomyopathy:
bench to bedside. Heart Fail Clin 2012; 8: 619.
58. Tempe C, Rosak C. Diabetic cardiomyopathy and diastolic heart failure - difficulties with relaxation. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 185.
71
72
74
ZACZNIK DO SPRAWOZDANIA
7 GWNYCH WAD PILNYCH, SPOECZNYCH POTRZEB SYSTEMU
OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ DOWIADCZENIE I PRZYSZO
Wocenach rnych krajowych imidzynarodowych instytucji rankingowych (wtym Komisji UE) dziaalno systemu
opieki diabetologicznej wPolsce jest oceniana wduej mierze negatywnie. Wrd 28 krajw UE Polska wrankingach
jakoci dziaa opieki diabetologicznej zajmuje 2 lub 3 miejsce od koca. Tak jest od wielu lat.
Ustalenia przedstawione przez zespoy krajowe s nieco lepsze ale ich oceny mona krytykowa ze wzgldw metodycznych, szczeglnie ich negatywna ocena odnosi si do braku reprezentatywnoci iodpowiedniego doboru miernikw.
Najbardziej zobiektywizowan ocen s wyniki badania Poldiab: wskazuj na niedostateczne efekty systemu opieki
diabetologicznej.
Wrd zasadniczych wad tego systemu mona wymieni takie, ktre maj charakter podstawowy. Wocenach Sekcji
Diabetologii Spoecznej PTD mona je zgrupowa w7 kategoriach.
Przedstawiono je wnastpujcej kolejnoci:
1. Brak pastwowego ispoecznego planu iprogramu cukrzycy. Brak medycznych rejestrw osb zcukrzyc
2. Nie-efektywne dziaania spoeczne - reforma dziaa Stowarzyszenia Diabetykw RP
3. Inertia preventiva - nie wykorzystane szanse prewencji cukrzycy 5 mln osb zprediabetes
4. Niskie nakady finansowe na opiek zdrowotn wPolsce - 4,8% PKB
5. Brak systemowej kontroli jakoci wynikw leczenia cukrzycy
6. Niedostateczna koordynacja ujmowania organizacyjnych ispoecznych problemw osb zcukrzyc
7. Znaczna czsto zespou deprywacji osb zcukrzyc.
Poniej podano komentarz do tych 7 problemw.
I. Polska wyjtek wEuropie
Brak pastwowego ispoecznego programu planu zwalczania cukrzycy.
Brak medycznych rejestrw osb zcukrzyc.
--3 mln osb zcukrzyc,
--5 mln osb ze stanem przedcukrzycowym wPolsce
--wg III wyd. Diabetes Atlas, IDF, Bruksela, 2013
Konieczny rozwj epidemiologicznych bada rnych regionw kraju, formuowanie realnych zagroe ipotrzeb.
Integracja dziaa wielu organizacji, lekarzy irodowiska pacjentw.
Ustawa Sejmowa?
Wzakresie tworzenia irealizacji oglnokrajowych iregionalnych programw iplanw zwalczania epidemii cukrzycy
World Health Organization wydao specjaln ksik zalece pt. Implementing National Diabetes Programmes (Genewa, 1995). Nie wykorzystano tych zalece wPolsce.
II. Konieczno zwikszenia efektywnoci dziaa spoecznych
PRZYKAD - STOWARZYSZENIE DIABETYKW RP
Jak mogoby rozszerzy swoje gwne cele imetody dziaania ?
reprezentowanie problemw ipotrzeb caej populacji osb zcukrzyc wobec administracji oraz spoecznych instytucji,
organizowanie spoecznego wsparcia ipomocy ekonomicznej wzakresie szczeglnych potrzeb osb zcukrzyc,
danie penej dostpnoci wzakresie produktw dietetycznych, lekw, instrumentw samokontroli,
organizowanie efektywnej edukacji terapeutycznej,
zwalczanie dyskryminacji wzatrudnieniu,
organizowanie samopomocy wrd pacjentw.
Charakter spoecznych icywilizacyjnych okolicznoci leczenia iycia osb zcukrzyc ulega wPolsce szybkim
przemianom wkierunku neoliberalnym.
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
75
Miedzy innymi wymagaj one istotnych zmian wcelach imetodach spoecznej dziaalnoci samych pacjentw czyli
Stowarzyszenia Diabetykw RP. Wskazuj na tak potrzeb korzystne dla problemw jakoci opieki diabetologicznej
przykady dziaalnoci takich stowarzysze, np. wAnglii lub wFinlandii.
III. Inertia preventiva
Prewencja cukrzycy typu 2 jest realnie moliwa wiele bada wykazao znaczn skuteczno prewencji cukrzycy
typu 2. S to badania randomizowane, wieloletnie, obejmujce due populacje czyli obiektywne.
WPolsce nie realizuje si dostatecznie wsposb systemowy adnej zmetod prewencji cukrzycy typu 2 zalecanych
przez wiele midzynarodowych instytucji.
WPolsce nie istnieje systemowa dziaalno profilaktyczna wodniesieniu do cukrzycy. Taki stan istnieje, pomimo
e (wg VI wyd. Diabetes Atlas, IDF, Bruksela, 2013), liczba osb ze stanem przedcukrzycowym wPolsce naley do
najwyszych wEuropie ok. 5 mln osb wwieku 20-79 lat.
IV. Niskie nakady finansowe na opiek medyczn wstosunku do PKB.
Nakady na opiek zdrowotn wPolsce nale do najniszych wrd krajw UE. Ocenia si je na poziomie 4,8%
PKB. rednie koszty leczenia osoby zcukrzyc ksztatuj si na poziomie 1400 USD. Zbyt niskie nakady finansowe we
wczesnym okresie leczenia cukrzycy przynosz due straty ekonomiczne zalene od zwikszonej zpowodu wczesnych
zaniedba zapadalnoci na pniejsze powikania (hospitalizacje, inwalidztwo, koszty wsparcia spoecznego itd.
V. Brak systemowej kontroli jakoci wynikw leczenia
Badanie PolDiab wykazao, e zaledwie 23% osb chorych na cukrzyc uzyskuje poziom HbA1C poniej 7%. Poziom
HbA1C poniej 6,1% osiga wPolsce wedug bada PolDiab poniej 5% chorych. redni poziom HbA1C wrd pacjentw wynis prawie 9% dla chorych na cukrzyc typu 1 iponad 8% dla chorych na cukrzyc typu 2.
Wniektrych krajach Europy dziaa systemowy sposb oceny jakoci wynikw leczenia cukrzycy wodniesieniu tak
do indywidualnych lekarzy jak iinstytucji medycznych oraz regionw kraju.
Wyniki takich ocen umoliwiaj zaplanowanie odpowiednich metod poprawy.
VI. Niedostateczna koordynacja ujmowania organizacyjnych ispoecznych problemw osb zcukrzyc
Zaleno zapadalnoci, dugoci ijakoci ycia od zewntrznych czynnikw spoecznych, ekonomicznych iedukacyjnych - zesp deprywacji
Zaleno rokowania wcukrzycy od sprawnoci organizacji, administracji inakadw finansowych wsystemie prewencji iopieki medycznej - nie umiejtna administracja skraca ycie pacjenta
Rola doktryny partnerstwa iracjonalnej samokontroli wpolepszaniu wynikw leczenia, rola organizacji chorych iich
rodzin oraz ustale midzynarodowych - znaczenie edukacji imotywacji terapeutycznej.
Zauwaaln wad wpraktyce opieki diabetologicznej jest brak skutecznej, planowej koordynacji midzy dziaalnoci organizacji spoecznych iinstytucji pastwowej administracji. S wtym zakresie dobre, regionalne przykady, np.
wpowiecie Dziadowo, ale to s wyjtki.
VII. Zespl deprywacji edukacyjnej, psychologicznej iekonomicznej dotyczy 24% pacjentw zcukrzyc typu 2
(bad. wasne)
Konieczno planowej diagnostyki zespou deprywacji wpraktyce opieki diabetologicznej
Organizacja wsparcia rodzinnego, spoecznego, pastwowego (mao sprawny system pomocy spoecznej)
Presja wzrastajcej liczbowo grupy osb zcukrzyc wpodeszym wieku.
Trudnym problemem jest dyskryminacja spoeczna iekonomiczna osb zcukrzyc. Wg wasnych bada dotyczy ona
24% osb zcukrzyc typu 2 wregionie woj. mazowieckiego (zesp deprywacji).
Problematyka powysza powinna wej do planu rutynowych wizyt pacjentw, do praktyki lekarskiej.
Podsumowanie
Wodniesieniu do przedstawionych powyej 7 gwnych, spoecznych wad systemu opieki diabetologicznej wPolsce
Sekcja Diabetologii Spoecznej przedstawia nastpujce postulaty:
Uzyskanie penych danych epidemiologicznych tu iteraz,
Wprowadzenie do praktyki zada wg systemowego planu zwalczania cukrzycy,
Zmniejszenie zapadalnoci na cukrzyc - zwikszenie dziaa profilaktycznych,
Polepszenie QOL (jakoci ycia) osb zcukrzyc, przeduenie redniego okresu ycia,
76
77
Przedstawione wtab. 1 transformacje dotycz szczeglnie indywidualnych relacji lekarza ipacjenta jak izbiorowych
odniesie spoeczestwa isystemu opieki diabetologicznej.
Medycyna musi spenia wiele funkcji, sprawowa opiek skupion na osobie indywidualnego pacjenta (medycyna
kliniczna) oraz take zapewni wystarczajcy poziom zdrowia publicznego czyli opieki oglnospoecznej.
Kady lekarz zajmujcy si opiek diabetologiczn napotyka na wiele, czsto niespjnych regulacji administracyjnych,
organizacyjnych iekonomicznych, ktre maj normowa jego prac. Zdrugiej strony zaznajamia si zzaleceniami terapeutycznymi ustanawianymi na bieco przez wiele instytucji igrup ekspertw np. wkrajach europejskich istnieje ponad 100
rnych, regionalnych zbiorw zalece. Dodatkowo denia terapeutyczne wyraaj wrny sposb pacjenci oraz ich rodziny.
Te tak rozmaite wpywy lekarz musi dla dobra indywidualnego pacjenta kontrolowa zwasn, biec naukow wiedz
oraz dowiadczeniem; odpowiednio do realnych celw imoliwoci. Mog wtakiej sytuacji pojawia si kontrowersje
midzy rnymi rodzajami ujmowania leczenia. Wpraktyce konieczna jest jednak ich eliminacja.
Kontrowersyjnej zoonoci opieki medycznej dowiadcza kady lekarz. Dzieje si tak cigle wcodziennych przecie
momentach szpitalnej rzeczywistoci, kiedy wa si fakty iwartoci, moliwoci icele winteresie jednostki, ktrej
zdrowie lub ycie jest zagrozone.
Zdrugiej strony jednak dzieje si rwnie tak kiedy spoeczestwa domagaj si od lekarzy cigych systemowych
modyfikacji obrazu medycyny, uczynienia go take odpowiadajcym potrzebom publicznym.
Powierzchowna wiedza ikoniunkturalne schematy, menederskie standardy lub algorytmy unikaj tych obszarw lub
opisuj je wfaszywy, konformistyczny sposb.
Ci, ktrzy si ztym stanem rzeczy nie godz zadaj wane pytania iformuuj praktyczna postulaty. Staj si wten
sposb lekarzami przynoszcymi swoim chorym wiksze szanse. Przy okazji naruszaj stereotypy, obalaj mity, wchodz
wkonflikty zobiegowymi opiniami menederw iwielu administratorw opieki zdrowotnej.
Szczeglnie istotne s kontrowersje wzakresie celw, potrzeb imetod indywidualnie okrelonej, skupionej na osobie
pacjenta zcukrzyc opiece diabetologicznej asystemowym, schematycznym ujmowaniem tych problemw wpraktyce
pastwowych, korporacyjnych atake menederskich instytucji organizujcych opiek wrealnym yciu pacjentw
ilekarzy-praktykw.
S to problemy, ktre wbezporedni sposb dotykaj lekarzy-diabetologw oraz ponad 2,5 milionowej populacji osb
zcukrzyc wPolsce. S one odczuwalne wdokuczliwy sposb rwnie dlatego, e wPolsce nie ma oglnokrajowego
programu zwalczania cukrzycy, ktry mgby si do tych zagadnie odnie wmerytoryczny sposb.
78
Powysze trudnoci isytuacje stay si motywem do ich analizy - take jako do wezwania owprowadzenie tak bardzo
spnionego oglnokrajowego programu profilaktyki ileczenia cukrzycy wPolsce - wniniejszym opracowaniu.
Opieka diabetologiczna personalna - skupiona na osobie pacjenta
Wiedza medyczna podstawowa lub kliniczna staje si medycyn wmomencie, kiedy zostaje uyta na polepszenie
zdrowia, do leczenia, to znaczy wtedy, kiedy ingeruje wycie jednostki aby zmienia jej los. Praktyka medycyny nie
moe zadowala si tylko oglnymi prawami naukowymi, ale ich stosowaniem wokrelonym czasie, miejscu iwstosunku do konkretnej osoby (tab. 2).
Tab 2. Chorowanie na cukrzyc utrudnia uzyskanie oglnych, yciowych wartoci.
Egzystencja ma za podstaw realizacj pozytywnych wartoci, kreujcych sens ycia oraz wewntrzn si powodujc dziaanie
motywacj
V.E. Frankl (Austria), E. Fromm (USA), J.-Ph. Assal (Szwajcaria), M. Berger (Niemcy), A. Kpiski, H. Popielarski, M. Sokoowska,
K. Osiska (Polska)
Jakie wartoci?
dziaanie zgodne z osobistymi przekonaniami
wolno wynikajca ze zrozumienia wiata i samorealizacji
satysfakcja z wynikw dziaania, sukces
dobra jako ycia
wyznaczenie pozytywnych celw yciowych wyksztacenie, zawd, pozycja spoeczna
pozytywne relacje spoeczne, rodzinne
spontaniczne zaangaowanie w dziaania altruistyczne i spoeczne, wzbogacenie osobowoci
pozytywne dowiadczenie w radzeniu sobie ze stresem
Cukrzyca zagraa wszystkim egzystencjalnym wartociom!
Medycyna jest aktywnoci, ktra wymaga szczegowego jednostkowego zastosowania wiedzy isztuki do rzeczywistoci jednego czowieka, wcelu uzyskania jego lepszego zdrowia, wyleczenia zchoroby przez bezporedni
manipulacj wstosunku do organizmu ido psychicznego ukadu ludzkich wartoci. Medycyna jest wic raczej ujciem
praktycznej rzeczywistoci anie teori nauk, ktre je umoliwiaj.
Tej zoonoci medycyny dowiadcza kady lekarz. Dzieje si tak cigle wtych codziennych przecie momentach
szpitalnej rzeczywistoci, kiedy wa si fakty iwartoci, moliwoci icele winteresie jednostki, ktrej zdrowie lub
ycie jest zagroone. Medycyna nie jest tylko gromadzeniem wiedzy iumiejtnoci, jest przede wszystkim stosowaniem
ich zasobw majcych na celu ratowanie ludzkich wartoci.
Jak to najlepiej uczyni? Jak fakty podporzdkowa rzeczywistym wartociom obecnym iprzyszym? Jak usun lk
wspczesnego czowieka przed pomyk medycyny?
Zesp Redakcyjny
Medycyny Metabolicznej
79
Najnowsze dane wskazuj, e mikroflora jelitowa odgrywa wan rol wutrzymaniu ludzkiej homeostazy metabolicznej ienergetycznej, azatem jest istotnym czynnikiem wocenie zdrowia metabolicznego idostosowania. Zrozumienie
tych oddziaywa wspomaga konstrukcj strategii ywieniowych majcych na celu modulowanie mikroflory. Skad flory
bakteryjnej jelit odnoszcy si do stanu zdrowia gospodarza pozostaje wyzwaniem ze wzgldu na jego zoono iduego
stopnia zmienno midzyosobnicz skadu flory bakteryjnej uludzi.
Wcukrzycy zmiany wskadzie ifunkcji mikroflory jelitowej mog si pojawia wzwizku ze stosowaniem szczeglnych diet, lekw zmieniajcych funkcje trawienne jelita (np. metformina, akarboza, pramlintydyna take inkretyny)
oraz take wzalenoci od wpyww neuropatii ukadu autonomicznego.
Wotyoci takie efekty mog by powodowane take przez specjalne diety ileki jak np. orlistat. Osobn spraw s
wpywy leczenia antybiotykami na skad mikroflory jelita. Jak takie dziaanie lekw na mikroflor jelit, jej metabolizm
wpywaj na metabolizm gospodarza osoby zcukrzyc? S to problemy, ktre znajduj si wokresie bada klinicyci oczekuj na ich wyniki; szczeglnie wodniesieniu do probiotykw (suplementy) iparabiotykw (gatunki bakterii
zpozytywnym wpywem).
Uzalenienie metabolizmu gospodarza od skadu bakteryjnej flory jelitowej to ju nie hipoteza, lecz udowodniony fakt
naukowy. Istotne zmiany mikroflory jelitowej obserwujemy wrnych stanach chorobowych wtym otyoci, cukrzycy,
chorobie niedokrwiennej serca iinnych. Wedug obecnego stanu wiedzy skad mikroflory jelitowej wduej mierze okrela
stopie podprogowego (nieodczuwalnego klinicznie) stanu zapalnego bony luzowej jelit czowieka ipowizany jest ze
stopniem zapalenia generowanym przez adipokiny (czynniki humoralne prozapalne). Wraz ze wzrostem worganizmie
tkanki tuszczowej zmienia si wskanik relacji bakterii jelitowych zrodzaju Bifidobakterium do Formicutes czy rodziny
Entertobakteriaceae, co wie si ze wzrostem sekrecji lipolisacharydw inasileniem prozapalnego dziaania interleukin,
prowadzcych do odpowiedzi zapalnej.
Wcukrzycy typu 2 zmiany te powizane s ze szlakiem sygnaowym insuliny, jak iodpowiedzi inkretynow jelit
(GLP-1). Jeeli dokona przeszczepu treci jelitowej od szczupych szczurw bez cukrzycy do jelit otyych szczurw
zcukrzyc - to normalizuje si unich poziom glukozy we krwi.
Istnieje zwizek przyczynowy pomidzy rodzajem flory jelitowej matek idzieci otyych. Wiemy ju jak skad mikroorganizmw jelitowych zmienia si pod wpywem antybiotykoterapii wokresie prenatalnym, anawet od sposobu
przyjcia na wiat dziecka, per vaginam (drog naturaln) czy poprzez cicie cesarskie.
WHuman Microbiome Project - przez 7 lat przebadano 5 tysicy osb iokrelono wystpowanie wich jelitach 10
tysicy gatunkw bakterii wystpujcych w250 wariantach genowych. Daleko nam jeszcze do penego zrozumienia
odpowiedzi prozapalnej wcukrzycy na poziomie jelit, ale prby poprawienia jej skutkw poprzez rozmaite terapeutyczne
manipulacje flor jelitow prowadz do wytworzenia tabletki probiotykowej do leczenia cukrzycy typu 2 zmodyfikowanych genetycznie bakterii wspomagajcych wydzielanie insuliny przez mechanizm inkretynowy.
Zmodyfikowane genetycznie bakterie jelitowe stay si probiotycznym lekiem na cukrzyc
Bakterie zasiedlajce przewd pokarmowy wpywaj na metabolizm organizmu iodgrywaj rol wpowstawaniu
nadwagi, otyoci icukrzycy. Skad mikroflory jelitowej osb szczupych iznadwag rni si od siebie. Inn iznacznie
ubosz flor bakteryjn ni uzdrowych maj osoby cierpice na zesp metaboliczny. Bakterie jelitowe wpywaj na
efektywno wchaniania skadnikw pokarmowych zawartych wpoywieniu oraz moduluj magazynowanie tuszczu.
Suplementacja diety odpowiednimi szczepami bakterii jelitowych - probiotykami - jest obecnie badana jako metoda
pomocna wleczeniu otyoci.
Szczepy Lactobacillus stosowane s w leczeniu biegunek, zespou jelita draliwego, choroby Leniowskiego-Crohn`ainiektrych alergii skrnych.
80
Insights Into the Role of the Microbiome in Obesity and Type 2 Diabetes
Annick V. Hartstra, 1 Kristien E.C. Bouter, 1 Fredrik Backhed, 2,3 and Max Nieuwdorp. Diabetes Care 2015;
38: 159-165.
Wystpowanie otyoci i cukrzycy typu 2 nadal ronie w epidemicznym tempie. Potencjalna rola mikrobiomu jelita
w tych zaburzeniach metabolicznych jest przedmiotem wielu bada. Okazuje si, e otyo i take insulinooporno
mog by zalene od charakteru bakterii jelitowych.
Transplantacja mikroflory kau od dawcw chudych mczyzn do mczyzn z zespoem metabolicznym powoduje znaczne zwikszenie wraliwoci na insulin.
Rnice spowodowane kompozycj mikroflory jelitowej mona wykorzysta take jako markery diagnostyczne
wczesnego rozwoju cukrzycy typu 2 u osb z grup wysokiego ryzyka. Produkty bakterii jelitowych, np. kwas masowy, mog wywoa korzystne efekty metaboliczne przez wzmocnienie aktywnoci mitochondrialnej w komrkach
gospodarza. Dzieje si tak za porednictwem rnych regulacji ekspresji genw bakterii.
Przysze badania powinny skupi si na okreleniu czy izolowane produkty bakteryjne (takie jak np. malan) maj
te same efekty jak cae kolonie bakterii jelitowych. Moe to utorowa drog do nowego rodzaju interwencji w otyoci
i cukrzycy typu 2. Szybki rozwj bada mikrobiomu jelitowego, wczajc stosowanie bakteryjnych przeszczepw
kaowych, daje obiecujce wyniki. Jest zapowiedzi terapii opartych na florze bakteryjnej w przyszoci. Wskazano
w tym zakresie na potencjay rnych mechanizmw dziaania mikrobiomu jelitowego - od endokrynologicznych,
przez szlaki metaboliczne do mechanizmw na poziomie genetycznym.
Zrozumienie dziaa czynnikw rodowiskowych na mikrobiom takich jak dieta, infekcje lub stosowanie antybiotykw, moe mie znaczenie profilaktyczne w otyoci.
Zygmunt Trojanowski
d
81
ARKADIUSZ GOWANIA
STRESZCZENIE. Artyku przedstawia najpopularniejsze serwisy internetowe o tematyce diabetologicznej, programy komputerowe uatwiajce
prowadzenie praktyki diabetologicznej, a take powicone pacjentom z cukrzyc.
Sowa kluczowe diabetologia, internet, programy komputerowe.
SUMMARY. The article presents the most popular diabetological websites, and computer programs for improving practice of healthcare professionals, as well as dedicated to patients with diabetes.
Key-words: Diabetology, internet, computer programs.
Pierwszy artyku dotyczcy Diabetologii wInternecie ukaza si wMedycynie Metabolicznej w2000 roku.
Zinternetu lekarze korzystali najczciej wpracy, wbibliotece, rzadziej wdomu. Liczba stanowisk komputerowych
wbibliotekach bya wtedy ograniczona, aczas korzystania zinternetu limitowany, cza internetowe wolne. Zasoby
wiedzy internetowej wpierwszych latach internetu wPolsce nie byy due, chocia dostpne ju byy bazy Medline
izasoby wiedzy ADA iEASD. Dzisiaj nie mona wyobrazi sobie lekarza nie korzystajcego na co dzie zkomputera
PC, laptopa, tabletu czy choby smartfona zdostpem do internetu. Ztego powodu obecny artyku napisany zosta
winnym celu ni ten sprzed 16 lat.
Chciabym przede wszystkim przedstawi strony internetowe, programy komputerowe dla PC, dla Androida iiOS
usprawniajce wmojej opinii na co dzie prac lekarza. Chciabym zapocztkowa te wzajemne wspdzielenie si
swoimi odkryciami dotyczcymi stron WWW iprogramw, okresowe przedstawianie rankingu najpopularniejszych lub
najciekawszych pozycji.
Przedstawiajc wybrane strony internetowe zaczn od oficjalnej witryny Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,
znajduje si ona pod adresem:
cukrzyca.info.pl
Wdziale Aktualnoci przedstawiane s biece problemy diabetologii wPolsce, ogaszane s zbliajce si zjazdy
naukowe ikonferencje. Do ciekawych polskich stron naley te wydzielona cz serwisu Medycyny Praktycznej powicona diabetologii:
cukrzyca.mp.pl
Znajduj si tutaj zarwno materiay edukacyjne jak i nowinki ze wiata diabetologii, serwis dla lekarza POZ
ipacjentw.
www.medscape.com/diabetes-endocrinolom
Serwis znany chyba wikszoci lekarzy, zdu iloci aktualnych treci edukacyjnych inaukowych dla profesjonalistw. eby korzysta ztreci serwisu trzeba si najpierw wnim zarejestrowa, uzupeni profil osobowy. Po rejestracji
regularnie przysyane s powiadomienia onajnowszych badaniach wdziedzinie endokrynologii idiabetologii, wydarzeniach, lekach, dostpna jest rwnie baza abstraktw Medline. Istnieje rwnie program dla smartfonw itabletw
Medscape pracujcy na Androidzie iiOS, udostpniajcy wszystkie dane serwisu.
82
professional.diabetes.org
Oficjalna cz serwisu Amerykaskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) przeznaczona dla profesjonalistw,
ztreciami edukacyjnymi, naukowymi oraz dostpem do aktualnych rekomendacji ADA.
medycyna-metaboliczna.pl
Pierwsze polskie czasopismo diabetologiczne dla lekarzy, ktre udostpnio winternecie pene treci artykuw, bez
ogranicze dostpu. Jest to niezwyczajne podejcie do kwestii edukowania lekarzy, tym bardziej, e komercjalizacja
medycyny polskiej wydaje si by wszechobecna.
mojacukrzyca.org
Portal dla pacjentw poruszajcy problematyk ycia zcukrzyc.
indeks24.pl
Serwis zbazami lekw, cenami, wskazaniami refundacyjnymi. Niezbdny wpracy codziennej.
chpl.com.pl
Internetowa baza lekw zcharakterystykami produktw leczniczych (ChPL). Rwnie niezbdna wcodziennej praktyce.
Miniaturyzacja komputerw bardzo usprawnia prac lekarza, uywanie tabletw ismartfonw podczas wizyt jest
ju codziennoci wwielu praktykach lekarskich. Oczywicie tablet bez oprogramowania medycznego byby mao
przydatny, przedstawi teraz zkolei kilka programw najczciej przeze mnie uywanych wpraktyce diabetologicznej.
eMPendium
Wwersji dla Windows rozbudowany program, umoliwiajcy prowadzenie dokumentacji praktyki lekarskiej (modu Gabinet), czsto aktualizowany. Informatycy obsugujcy rozwj programu wprzyjazny iszybki sposb reaguj
na wszystkie uwagi uytkownikw, co sprawia, e uywanie programu wcodziennej praktyce jest niezwykle proste
iprzyjemne. Wwersji dla Androida iIOS niestety nie obsuguje bazy danych pacjentw, ale udostpnia baz lekw ze
wskazaniami refundacyjnymi, bazy ICD-9 iICD-10 oraz moliwo sprawdzenia ubezpieczenia pacjentw podczas
wizyty przy pomocy moduu eWu.
Gabinet dr Widget
Alternatywny darmowy program do prowadzenia gabinetu lekarskiego zmoliwoci wystawiania e-zwolnie oraz
e-recept.
Leklnfo24 PRO
Kolejna baza danych lekw, przydatna na wizytach.
PubMed - Unbound Medline
Program dla Androida udostpniajcy abstrakty bazy Medline. Podobne programy mona znale dla iOS wApp
Store, np. PubMed Lite.
Quick LabRef
Program dla Androida znormami oznacze laboratoryjnych.
BMI/BMR - Prosty kalkulator
Do szybkich wylicze na wizycie wskanika BMI ipodstawowej przemiany materii. Do innych prostych programw nale; Libra - dla pacjentw do monitorowania zmian masy ciaa iBMI, eGFRCalculator - do obliczania filtracji
kbuszkowej.
Diabetes:M
Rozbudowany program dla osb zcukrzyc zastpujcy dzienniczek samokontroli. Instalacja wsmartfonach itabletach, oparty na Androidzie. Wsppracuje zglukometrami - moliwy import danych przez generowane pliki zoryginalnego
oprogramowania glukometrw ipomp insulinowych. Wsppracuje zzegarkami smart-watch. Umoliwia generowanie
szczegowych raportw dotyczcych glikemii, ich wykresw, statystyk przed planowan wizyt ulekarza. Dostosowany
rwnie dla osb na funkcjonalnej insulinoterapii ipompach insulinowych.
Oryginalne oprogramowanie glukometrw, np. Freestyle Auto-Assist Neo, Glucosoft, Evercare Expert Pro, umoliwia wgld do danych zapisanych wglukometrze, wiele programw przeprowadza zaawansowan analiz zapisanych
glikemii, np. zrozkadem dobowym (dzie modalny). Wstpne przygotowanie przez pacjenta raportu zglukometru
przed wizyt uatwia lekarzowi podjcie szybszych iwaciwych decyzji dotyczcych leczenia na podstawie tej analizy.
ELKa - Elektroniczna kucharka
Program pod Windows dla pacjentw, uatwiajcy uoenie diety, wyliczenie kalorycznoci posikw, iloci WW iWBT.
Medical News Online
Niezbdnik edukacyjny dla lekarzy, pokazujcy najnowsze doniesienia zrnych serwisw medycznych.
Konsylium24
Dostp do serwisu spoecznociowego lekarzy polskich. Umoliwia wyszukanie odpowiedzi na szczeglny problem
dotyczcy praktyki, jak ikonsultowanie si na bieco ze specjalistami danej dziedziny medycyny.
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
83
Na zakoczenie nie sposb pomin szereg aplikacji niekoniecznie cile zwizanych zmedycyn, ale na pewno znacznie uatwiajcych prac, jak np. EBookDroid - do czytania elektronicznych ksiek iprasy medycznej, Fit FAKTURA
- do wystawiania profesjonalnych faktur wramach praktyki lekarskiej, programy uytkowe biurowe - typu Libre Office,
FastStone Image Viewer, Scribus - do projektowania profesjonalnie wygldajcych drukw dla praktyki, CamScanner
czy TinyScan do skanowania tabletem dokumentacji medycznej pacjenta, programy nawigacyjne typu Mapy Google,
Yanosik, Jakdojade.pl -uatwiajce dojazd do pacjenta.
Chciabym zachci lekarzy zajmujcych si leczeniem cukrzycy do nadsyania swoich list programw istron internetowych uywanych wcodziennej praktyce diabetologicznej, na amach Medycyny Metabolicznej bd okresowo
przedstawiane rankingi najbardziej uytecznych aplikacji.
Adres e-mail do korespondencji
a.glowania@interia.pl
84
85
86
Jak zaprenumerowa
MEDYCYN METABOLICZN
Zachcamy do prenumeraty Medycyny Metabolicznej.
W tym celu naley przesa zamwienie poczt na adres: J. Tato, Red. Medycyny Metabolicznej, Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa, lub e-mailem na adres: j.taton@interia.pl.
Zamwienie powinno obj cay rok. Redakcja wyle kolejne numery na wskazany adres.
Naleno za prenumerat naley opaci na faktur, ktr (dla uproszczenia procedury)
w 3-cim kwartale roku przele bezporednio Redakcja czasopisma.
Koszt jednego numeru 20 z, prenumerata roczna 80 z.
Zapraszamy
Niezbywalne etyczne
ispoeczne wartoci zawodu
lekarskiego szczeglnie
wchorobach przewlekych
Wbudowanie socjologii
do programu specjalizacji
ipraktyki diabetologicznej
Menederyzm opieki
diabetologicznej
dobry suebny wobec
celw medycznych
zy nadrzdno
celw finansowych nad
medycznymi, ludzkimi
Diagnostyka i terapia
psycho-spoeczna