ANETA BROT, KATARZYNA GRNIK, PAWE SZCZEPANIEC

CHORY CAKOWICIE YWIONY POZAJELITOWO

WYBR OPTYMALNEGO SPOSOBU
INSULINOTERAPII
PATIENT WITH TOTAL PARENTERAL NUTRITION CHOICE OF THE
OPTIMAL INSULINTHERAPY
Oddzia Chorb Wewntrznych
Pododdzia Diabetologiczny
WSSz im. M. Pirogowa w odzi.

STRESZCZENIE. Pacjenci z niewydolnoci jelita cienkiego, ywieni cakowicie pozajelitowo, stanowi wyzwanie dla lekarzy wielu specjalnoci.
ywienie pozajelitowe pozwala, dostarczajc niezbdnych skadnikw drog parenteraln, na przeduenie ycia i optymalne funkcjonowanie
chorych.
Niniejsza praca przedstawia przypadek 61-letniego pacjenta, chorujcego na cukrzyc typu 2, wymagajcego cakowitego ywienia pozajelitowego, wskutek powika pooperacyjnych. Chory zosta przyjty do Oddziau Chorb Wewntrznych celem wdroenia insulinoterapii
oraz ustalenia jej indywidualnego schematu. Stabilizacj glikemii udao si uzyska czc insulinoterapi podskrn z podawaniem insuliny
krtkodziaajcej w mieszaninie odywczej.
Ustalenie optymalnego sposobu leczenia przeciwcukrzycowego, u chorego z nietypowym profilem glikemii zwizanym ze sposobem ywienia
jest niezbdne dla uzyskania prawidowego wyrwnania metabolicznego i uniknicia powika, na ktre tacy pacjenci s szczeglnie naraeni.
Sowa kluczowe Cukrzyca, insulinoterapia, ywienie pozajelitowe.
SUMMARY. Therapy of patients with insufficient small bowel requiring total parenteral nutrition (TPN) is a challenge for medical specialists.
TPN enables life extension and almost normal existence by supplying necessary nutrients bypassing the digestive system.
This article describes a case of a 61 years old man, suffering from type 2 diabetes. who requires TPN after surgical complications. Patient
was admitted to internal diseases department for implementation of insulin therapy according to individually adjusted method. A target level of
glycaemia was achieved by conjunction of rapid acting insulin added to a nutrition mixture with subcutaneous injection of insulin.
Establishment of optimal insulin therapy method for patients with uncommon blood glycaemia profile as a result of TPN is necessary to achieve
optimal metabolic control and avoid diabetes complications these patients are particularly exposed to.
Key-words: Diabetes, insulin therapy, parenteral nutrition.

WSTP
Niewydolno jelita cienkiego definiuje si jako stan,
wktrym wchanianie jelitowe jest zmniejszone wtak
duym stopniu, i do utrzymania optymalnego stanu
zdrowia ifunkcjonowania zachodzi konieczno dostarczania substancji odywczych drog doyln. ywienie
pozajelitowe moemy wykorzystywa zarwno wterapii

30

krtkoterminowej jak idugoterminowej. Najczstszymi

jednostkami chorobowymi, ktre zmuszaj do wdroenia
przewlekego cakowitego ywienia pozajelitowego s
stany prowadzce do rozwinicia si zespou krtkiego
jelita, zarwno mechaniczne jak iczynnociowe: rozlege resekcje zprzyczyn naczyniowych, nowotworowych,
zapalnych (nieswoiste zapalenia jelit), urazowych, atake przetoki, cikie uszkodzenia kosmkw jelitowych

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

(celiakia oporna na leczenie, popromienne zapalenie jelit)

itp. WPolsce okoo 25 osb na milion wymaga ywienia
pozajelitowego zpowodu zespou krtkiego jelita. Chorzy tacy s naraeni na zwikszone ryzyko iniekcji, oraz
liczne zaburzenia metaboliczne, jak hipokaliemia, hipomagnezemia ihipofosfatemia, oraz hipo- ihiperglikemia.
Choroby wspistniejce, tak jak cukrzyca, dodatkowo
komplikuj prawidowe wyrwnanie metaboliczne pacjenta, wpywajc istotnie na przebieg ipowikania terapii ywieniowej.
Wnaszej pracy przedstawiono pacjenta ywionego cakowicie pozajelitowo, zpowodu zespou krtkiego jelita,
po cystoprostatektomii zpowodu raka pcherza moczowego oraz chorujcego na cukrzyc typu 2, do tej pory
leczon lekami doustnymi. Ze wzgldu na brak moliwoci
podawania lekw doustnych oraz niestandardowy schemat odywiania inietypowy profil glikemii wcigu doby,
niezbdne wtych przypadkach jest zindywidualizowanie
leczenia insulin.

OPIS PRZYPADKU
Chory lat 61, zdziesicioletnim wywiadem cukrzycy
typu 2, nadcinieniem ttniczym oraz przewlek chorob nerek wstadium IIa. dotychczas leczony metformin
2 x 850mg oraz glimepirydem lx4mg zzadowalajcym
wyrwnaniem metabolicznym, zosta przyjty wmarcu
2014 roku do Oddziau Chorb Wewntrznych celem
ustalenia optymalnego sposobu leczenia cukrzycy wzespole krtkiego jelita iwtrakcie cakowitego ywienia
pozajelitowego.
Pacjent po cystoprostatektomii metod Brickera(zwytworzeniem pcherza jelitowego) zpowodu raka pcherza
moczowego, przyjty do oddziau urologii okoo miesica
wczeniej celem operacji przepukliny wblinie pooperacyjnej. Okres pooperacyjny powikany niedronoci jelit,
ich czciow resekcj ikoniecznoci wyonienia ileostomii, co doprowadzio do rozwinicia si uchorego zespou
krtkiego jelita. Chory pozostajcy pod opiek Centrum
Leczenia ywieniowego, wtrakcie cakowitego ywienia
pozajelitowego zpowodu powyszych schorze, nieprzyjmujcy lekw drog doustn.
Stosowane podczas cakowitego ywienia pozajelitowego preparaty odywcze s mieszanin aminokwasw,
tuszczw, cukrw prostych oraz mikro- imakroelementw, aczas podawania mieszanki wynosi rednio 12-16
godzin. Wopisywanym przypadku miecio si to wgodzinach od okoo 15:00 do ok. 6:00 rano. Wzwizku ztym
upacjentw leczonych ywieniem pozajelitowym trudno
rozgraniczy pory przed- jak ipoposikowe, czas trwania
posiku rwny jest czasowi, wktrym choremu podawana jest mieszanina ywieniowa.
W chwili przyjcia do oddziau chory by w stanie
oglnym dobrym, dolegliwoci nie zgasza. Wbadaniu

przedmiotowym bez istotnych odchyle. RR 120/70mmHg,

czynno serca okoo 80/min, miarowa.
W wykonanych w trakcie hospitalizacji w oddziale badaniach dodatkowych stwierdzono niewielkiego stopnia niedokrwisto: RBC 3,62x106/l
(3,62mln/ul), Hb 1,736 mmol/1 (11,2g/dl), HCT 33,9%,
niewydolno nerek- parametry w granicach: kreatynina 114,9-130,3 mol/1 (1,3-1,7 mg/dl), mocznik
16,6-18.4 mmol/1 (46,5-51.6 mg/dl), GFR 44,45-57,17 ml/
min/l,73m2. Podczas caego pobytu monitorowano rwnie
prby wtrobowe, poziom albumin ibiaka cakowitego,
poziom cholesterolu ioznaczano RKZ, ktre nie odbiegay
istotnie od normy.
Przez kilka dni obserwowano uchorego podwyszon
temperatur ciaa, maksymalnie do 38.4C, bez klinicznych objaww infekcji. Wwykonanych posiewach (krwi
imoczu) wyhodowano zmoczu E. coli. Objawy ustpiy
po zastosowaniu ciprofloksacyny iv.
Insulinoterapi wdroono wdwch iniekcjach podskrnych. We wstrzykniciu porannym zastosowano glargin
wdawce 8 jednostek oraz 36 jednostek insuliny NPH podawanej okoo 30 min przed podczeniem mieszaniny
odywczej. Po pocztkowo zadowalajcych wartociach
glikemii obserwowano epizody zarwno hipo- jak ihiperglikemii, prawdopodobnie zwizane zczynn infekcj drg moczowych oraz ze zmieniajcym si skadem
mieszaniny ywieniowej, co zmuszao lekarza prowadzcego do modyfikacji insulinoterapii. Wobec powyszego
skorygowano dawki insuliny NPH anastpnie zdecydowano si na dodanie do preparatu ywieniowego insuliny
krtkodziaajcej wdawce 12 jednostek. Po kilku dniach
obserwacji uzyskano wartoci glikemii w granicach
5-7,8 mmol/1 (90-140 mg/dl) rano oraz 6,1-10,6 mmol/1
(110-190 mg/dl) wcigu dnia.
Ostateczne dawka ustalona przy wypisie chorego ze
szpitala wynosia: 8j dla glarginy i26j dla insuliny NPH
we wstrzykniciach podskrnych oraz 12j insuliny krtkodziaajcej podawanej do mieszaniny odywczej.

DYSKUSJA
Skuteczne leczenie hipoglikemizujce uchorego cakowicie ywionego pozajelitowo, uktrego dawka insuliny wmieszaninie ywieniowej nie jest wystarczajca do
uzyskania zadowalajcych wartoci glikemii, jest wchwili
obecnej wyzwaniem dla diabetologa. Wzwizku zczsto
kilkunastoletnim utrzymywaniem cakowitego ywienia
pozajelitowego istotne jest nie tylko unikanie ostrych
powika cukrzycy, ale rwnie prewencja powika
przewlekych oraz zapewnienie choremu maksymalnego
moliwego do uzyskania komfortu ycia, wtym rwnie
umoliwienie aktywnoci fizycznej ispoecznej. Hiperglikemia uchorych cakowicie ywionych pozajelitowo
wie si ze zwikszon miertelnoci zpowodu ostrych

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

31

chorb ukadu sercowo- naczyniowego (zawaw serca

iudarw mzgu) (1,2).
Ze wzgldu na niesprawno lub niedrono przewodu pokarmowego leki doustne nie mog by brane
pod uwag. Dobr dawki insuliny, jej rodzaju isposobu
jej podawania jest trudny. Klasyczna intensywna insulinoterapia jest zzaoenia nieskuteczna, gdy posiek,
awkonsekwencji poposikowy wzrost stenia glukozy we
krwi trwa kilkanacie godzin. Wskad mieszaniny ywieniowej wchodz cukry proste, lipidy iaminokwasy, czyli
jej skad wniewielkim stopniu odpowiada skadowi normalnie spoywanych posikw. Klasyczny profil glikemii
upacjenta cakowicie ywionego pozajelitowo prezentuje
wzrost glikemii tu po podczeniu doylnej mieszaniny
ywieniowej, wysokie wartoci glikemii wczasie jej podawania iniewielki spadek po jej odczeniu. Dodatkowym
utrudnieniem jest podczanie mieszaniny ywieniowej
wgodzinach popoudniowych, co ma umoliwi choremu
aktywno wgodzinach rannych. Oznacza to, e pacjent
ywiony pozajelitowo pierwszy posiek rozpoczyna dopiero okoo godziny 14-15:00. aodpowiednikiem nocnej
przerwy wprzyjmowaniu posikw staj si godziny poranne, wktrych jednak chory, uwolniony od aparatury
podajcej mieszanin ywieniow, wykazuje najwiksz
aktywno fizyczn. Nakada si na to dobowy rytm glikemii, zreguy ztendencj do wzrostu glikemii iwikszym
zapotrzebowaniem na insulin wgodzinach rannych. Uatwieniem wdoborze insulinoterapii mgby by natomiast
stay docelowy skad mieszaniny ywieniowej, dziki czemu raz ustalony schemat leczenia wymagaby modyfikacji
jedynie wprzypadku zaplanowanego wikszego wysiku
fizycznego lub wczasie infekcji. Niestety, zmienne zapotrzebowanie kaloryczne, oraz konieczno korekty pojawiajcych si wczasie leczenia zaburze metabolicznych,
wymagaj zmian wskadzie mieszaniny ywieniowej, co
pociga za sob konieczno zmiany dawek insuliny.
Praktykowane doczanie insuliny krtkodziaajcej do
mieszaniny ywieniowej jest najprostsz metod uzyskiwania zadowalajcej kontroli glikemii utakich chorych.
Niestety, nie zawsze zabezpiecza przed hiperglikemi,
zwaszcza uchorych, ktrzy wczeniej wymagali duych
dawek insuliny, bd zblionych do maksymalnych dawek
lekw doustnych.
Teoretycznie najlepszym rozwizaniem uchorych, uktrych powysze rozwizanie okazuje si niewystarczajce,
jest zastosowania osobistej pompy insulinowej, co pozwolioby za pomoc odpowiedniego doboru bazy osign
stan normoglikemii iunikn hipoglikemii (3). ale wPolsce
taka terapia nie podlega refundacji ize wzgldw finansowych jest niedostpna dla wikszoci chorych. Jednoczenie
ywienie pozajelitowe stosowane jest zreguy upacjentw
wzaawansowanym wieku, niejednokrotnie zzaburzeniami
poznawczymi, dla ktrych opanowanie obsugi osobistej
pompy insulinowej jest bardzo trudne, jeli nie niemoliwe.

32

U naszego pacjenta zdecydowano zastosowa nietypowy schemat insulinoterapii. 20-30 minut przed podczeniem ogodzinie 15:00 wlewu mieszanki ywieniowej
podawano insulin NPH (Gensulin N) wdo duej dawce,
co miao na celu wykorzystanie jej szczytu dziaania, ktry
mia pokrywa si zmaksymalnymi wartociami glikemii
(4). Do zniwelowania wzrostu glikemii zwizanego zglukoneogenez, bdcego odpowiednikiem hiperglikemii
porannej, wykorzystano glargin podawan rano wniewielkiej dawce 8 jednostek. Mielimy te na uwadze duy
problem, jakim staoby si wystpienie unaszego chorego
hipoglikemii wwarunkach pozaszpitalnych, co prawdopodobnie wymagaoby podania glukozy pozajelitowo iwymusioby pomoc zespou ratownictwa medycznego. Std
te wybralimy glargin niewykazujc szczytu dziaania,
rezygnujc z podawania rano znacznie taszej insuliny
NPH (5). Dobre opinie ma te insulina lispro wzawiesinie
protaminowej (insulina NPL) podawana wdwch wstrzykniciach na dob (6,7), ale wPolsce jest ona niedostpna
inie bya ztego powodu brana pod uwag. Dobranie dawki
insuliny podawanej podskrnie byo znacznie uatwione
przez wczeniejsze podawanie insuliny wcigym wlewie
- zastosowalimy zblion dawk dzielc j pocztkowo
pomidzy glargin iinsulin NPH wstosunku 1:4,5, co
pniej oczywicie wymagao korekty izmniejszenia dawek, celem uniknicia hipoglikemii. Ostatecznie proporcja
glarginy do insuliny NPH iinsuliny dodanej do mieszaniny
ywieniowej wyniosa 1:3:1,5. Nasuwa si jednak pytanie czy schemat ten okae si skuteczny rwnie uinnych
pacjentw.
Uzyskany efekt jest zachcajcy, ale wymaga dalszej
obserwacji pacjenta ioznaczenia uniego poziomu hemoglobiny glikowanej za 3 miesice. Warto rwnie sprawdzi powyszy schemat leczenia uinnych chorych, co moe
si okaza do trudne, ze wzgldu na niewielk grup
pacjentw jednoczenie chorujcych na cukrzyc i ywionych pozajelitowo, uktrych poda insuliny wmieszaninie ywieniowej nie jest wystarczajca do uzyskania
zadowalajcych wartoci glikemii. Problemem moe te
by leczenie chorych zzespoem krtkiego jelita, spoywajcych posiki doustne, uktrych ywienie pozajelitowe
peni rol uzupeniajc. Wchanianie glukozy zprzewodu
pokarmowego jest unich do trudne do przewidzenia inie
jest pewne czy dodanie do przedstawionego schematu insulina NPH + glargina bolusw doposikowych insuliny
krtkodziaajcej lub krtkodziaajcego analogu insuliny
okae si bezpieczne iskuteczne.

WNIOSKI
Ustalenie optymalnego sposobu insulinoterapii uchorego ywionego pozajelitowo jest do trudne. Zaproponowany schemat oparty na podawaniu glarginy rano iinsuliny NPH 20-30 minut przed podczeniem mieszaniny

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

ywieniowej, wpoczeniu zdodatkiem insuliny krtkodziaajcej do samej mieszaniny ywieniowej, wydaje si

bardzo obiecujcy, lecz jego skuteczno ibezpieczestwo wymagaj potwierdzenia na wikszej grupie chorych oraz duszego okresu obserwacji. Dalszych bada
wymaga rwnie rozoenie dobowej dawki insuliny
pomidzy glargin iinsulin NPH oraz sposb leczenia
chorych zczciowym ywieniem pozajelitowym. Grupa
pacjentw dugotrwale ywionych pozajelitowo jest coraz
wiksza, wic zproblemem prowadzenia insulinoterapii
utych chorych bdzie spotyka si coraz wiksza grupa
diabetologw iinternistw.

PIMIENNICTWO
1. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP, Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in
patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes
Care. 2005;28(10):2367-2371.
2. Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, iwsp. Hyperglycemia during total parenteral nutrition. Diabetes
Care. 2010:33(4):739-741.
3. Bergman M, RaviKumar S, Auerhahn C i wsp. Insulin Pump Therapy Improves Blood Glucose Control During Hyperalimentation. Arch Intern Med.
1984:144(10):2013-2015.

4. Magaji V, Johnston JM, Inpatient Management of Hyperglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes January
2011; vol. 29 no. 1 3-9.
5. Fatati G, Mirri E, Del Tosto S, iwsp. Use of insulin
glargine in patients with hyperglycaemia receiving artificial nutrition. Acta Diabetol. 2005;42(4):182-186.
6. Fatati G, Grandone I, Palazzi M, Weber P, Mirri E,
Use of neutral protamine lispro insulin (NPL) in patients with hyperglycaemia receiving parenteral nutrition. Clin Ter. 2014 Jan-Feb;165(l):e 17-23.
7. Esposito K, Chiodini P, Capuano A, Basal supplementation of insulin lispro protamine suspension versus
insulin glargine and detemir for type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes
Care. 2012 Dec:35(12):2698-705.
Adres do korespondencji:
Pawe Szczepaniec
Oddzia Chorb Wewntrznych
Pododdzia Diabetologiczny WSSz im. M. Pirogowa wodzi.
ul. Wlczaska 191/195 90-531 d
e-mail: pszczepaniec@wp.pl

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

33