MAGORZATA BERNAS

PERSONALIZACJA LECZENIA CUKRZYCY ZWIKSZA

JAKO WYNIKW LECZENIA I YCIA PACJENTW
PERSONALIZATION OF DIABETES MELLITUS CARE INCREASES THE
QUALITY OF THERAPEUTIC OUT-COMES AND LIFE QUALITY OF PATIENTS
Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii i Endokrynologii
II Wydzia Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Department of Internal Diseases, Diabetology and Endocrinology
Warsaw Medical University.

STRESZCZENIE. Postpy bada genetycznych, patofizjologicznych oraz klinicznych dostarczaj coraz wicej moliwoci okrelania indywidualnie zrnicowanych cech przypadkw cukrzycy oraz stosowania bardziej wnikliwie skupionej na osobie pacjenta opieki diabetologicznej.
Personalistyczna opieka medyczna obejmuje indywidualnie zaplanowan diagnostyk, ocen genetyczn, patofizjologiczn i kliniczn pacjenta,
przystosowanie takiej indywidualnej charakterystyki leczenia w tym praktycznie stosowanie farmakogenetyki. Wymaga to umiejtnoci wykorzystania oglnych standardw do indywidualnych potrzeb, kojarzenia danych patofizjologicznych z wyborem lekw i z prewencj powika
cukrzycy. Dziaania personalizujce opiek diabetologiczn naley opiera na zasadach EBM i zawsze odnosi do obiektywnych informacji
naukowych. Istnieje bowiem take ryzyko wykorzystania zasad personalistycznego leczenia chorych na cukrzyc do marketingu dziaa znachorskich, pozbawionych racji naukowej.
Sowa kluczowe Personalistyczna diabetologia, genom a praktyka kliniczna, patofizjologia kliniczna a indywidualizacja diagnostyki i leczenia
cukrzycy.
SUMMARY. Advances of genetics, pathophysiology and clinical sciences related to the planning the diabetes mellitus care enable the clinician
to delineate in a more individual manner the specific, personalistic character of the patient, his individual picture of diabetes mellitus and of
individual care. Personalistic diabetes mellitus care embrances the individually planned diagnostics, genetic and pathophysiological assessments
and the rules of clinical patient-centered care. It includes also pharmacogenetics and using the personally determined pathophysiological
data for drug choices. Such approach requires the creative use of expert standards and combining the pathophysiological, individual data with
the plan of diabetes mellitus therapy. The personalistic diabetes mellitus care should always be practiced using the rules of EBM.
Key-words: Personalistic diabetes mellitus care, genomic studies and clinical practice, clinical pathophysiology and individually planned
diabetes mellitus care.

WPROWADZENIE
Kady pacjent zadaje sobie ilekarzowi pytanie dlaczego dotkn mnie los chorowania na cukrzyc, jak cukrzyca zmienia moje indywidualne problemy iplany yciowe
imoj osob? Ta podstawowa kwestia jest wezwaniem
ze strony pacjenta do ukierunkowanej personalistycznie,

44

skupionej na jego osobie opieki lekarskiej ispoecznej.

Jest oczekiwaniem na uwzgldniajc indywidualne, rne aspekty jego cukrzycy. Takie potrzeby pacjentw
ksztatoway opiek diabetologiczn wrodowisku diabetologw wWarszawie ju od czasw dziaalnoci wtym
zakresie ich mentora Prof. Jakuba Wgierko. W2012 r.
American Diabetes Association oraz European Association

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

for the Study of Diabetes sformuoway specjalny standard patient-centered care opieki skupionej na osobie
pacjenta. rodowisko diabetologw wPolsce przyjo ten
standard zduym zaangaowaniem jako dodatkowe uznanie irozszerzenie jego wczeniejszego, personalistycznego
ujmowania opieki medycznej.
Okolicznoci powysze stay si rwnie motywem niniejszego artykuu.

RELACJA STANDARDW DO ZASADY

INDYWIDUALIZACJI LECZENIA CUKRZYCY
Wzakresie bardzo wielu, aby moe wszystkich dziedzin medycyny klinicznej powstaj standardy, algorytmy
iinne schematy postpowania. S one wmiar postpw
wiedzy idowiadczenia odpowiednio zmieniane. Celem
standardw jest podanie typowych norm, preferencji wyboru izakresu kryteriw metodologicznych wtaki sposb,
aby ograniczy ryzyko bdw.
Bardzo wiele organizacji medycznych, instytucji igrup
specjalistycznych ogasza periodycznie takie standardy.
Jest ich bardzo wiele (1-16). Wytworzy si swoisty rynek standardw. W odniesieniu do leczenia cukrzycy
np. wUSA istniej dwie rnice si midzy sob grupy
standardw. S to standardy American Diabetes Association (4) oraz standardy American Association of Clinical
Endocrinology (5). Zestawy standardw ogaszaj te rne midzynarodowe organizacje jak np. World Health Organization (WHO) (2), International Diabetes Federation
(IDF) (6), European Association for the Study of Diabetes
(EASD) (7). Wasne zalecenia publikuje Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (8).
Wwielu krajach publikuje si standardy lokalne. Zreguy naladuj one wzorce miedzynarodowe. Liczba krajowych zestaww standardw wzakresie leczenia cukrzycy
na wiecie przekracza 150. Tego rodzaju ilociowa nadprodukcja standardw nie oznacza powszechnej ich akceptacji oraz bezwzgldnego stosowania wpraktyce opieki
diabetologicznej (9). Odwrotnie postpy bada patogenetycznych iklinicznych szybko osabiaj znaczenie standardw. Zpowyszych wzgldw maj one czsto charakter
zbyt oglny, schematyczny ipowierzchowny. Standardy
nie mog take obj wielu indywidualnych problemw
klinicznych. Wytwarzaj wtedy kontrowersje i ryzyko
niepenego wykorzystywania indywidualnych moliwoci
leczniczych (10-15).
Problematyk ograniczonej roli standardw podjto szeroko, ito wkrytyczny sposb, wpimiennictwie
midzynarodowym. Przedstawiono wiele metodycznych
i merytorycznych uwag wobec standardw dotyczcych leczenia cukrzycy typu 2 wczeniej podawanych
wformie standardw wsplnie przez ADA iEASD (11,
16). R. Kahn podkreli specyficzne, pozytywne znaczenie standardw, ale pod warunkiem poprawy ich

metodycznego przygotowania (1). I. Mhlhauser zkolei

wskazaa, e zarwno ustalanie standardw przez rne
organizacje jak rwnie ich krytyka, awic obie strony
medalu nie opieraj si na zasadach Evidence Based
Medicine (EBM) (17). Opinie wtym zakresie s formuowane woparciu opogldy ekspertw, awic wg zasad
EBM, zzastosowaniem metodyki najmniej odpowiadajcej potrzebnej jakoci dowodw.
Powysze kontrowersje idyskusje wraz znowymi
osigniciami zzakresu patofizjologii ifarmakologii
cukrzycy opartymi na dowodach klasy Alub B (EBM)
wskazuj na bardzo istotne znaczenie indywidualizacji
zasad diagnostyki, prewencji ileczenia cukrzycy (4, 7,
10, 18, 19). Stosowanie tych zasad okrela si mianem
personalizacji dziaa leczniczych. Personalizacja leczenia ma na celu pogbione okrelanie indywidualnych cech pacjenta, patogenetycznych mechanizmw
jego cukrzycy oraz rnych dodatkowych uwarunkowa zalece leczniczych. Realizujc tego rodzaju ujecie
leczenia cukrzycy warszawskie orodki diabetologiczne
organizoway szczeglne konferencje przedstawiajce
zasady leczenia oparte na patofizjologii ipersonalizacji
postpowania medycznego. Wykazay one bardzo pozytywne, praktyczne znaczenie takiego ujcia leczenia
(10, 20-23).

POSTPY BADA ETIOPATOGENEZY CUKRZYCY

APERSONALIZACJA LECZENIA
W cukrzycy typu 2 potrzeb personalizacji leczenia
uzasadniaj:
wielogenowe uwarunkowania etiologii cukrzycy typu 2,
mnogie defekty metaboliczne,
postpujcy charakter choroby (fazy historii naturalnej
cukrzycy),
ograniczenia w dziaaniach pojedynczych lekw
przeciwcukrzycowych,
wprowadzenie zasady prewencji farmakologicznej do
praktyki,
stosowanie wieloskadnikowego leczenia wprewencji
wtrnej przewlekych powika cukrzycy,
glukotoksyczno, ktra nasila ryzyko powika
bdne koo tej zalenoci moe by przerwane czsto
tylko wsposb indywidualny.
zmniejszajca si kliniczna przydatno klasyfikacji
cukrzycy wg WHO.
Oglne, standardowe zasady leczenia odnosz si zazwyczaj do cigle obowizujcej klasyfikacji cukrzycy
wg WHO (2). Postpy bada etiologicznych ipatogenetycznych wyranie rnicuj jednak rne formy cukrzycy
zwaszcza typu 2, wsposb, ktry nie obejmuje ta klasyfikacja (4, 7). Stwarza to wiele praktycznych trudnoci
(tab. 1, tab. 2).

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

45

Tab 1. Minimalna, praktyczna diagnostyka rnicowa 1.

Rozpoznawanie rnicowe cukrzycy typu 1 w praktyce obejmuje kolejno:
1) Zebranie dokadnych wywiadw, badanie fizyczne, badanie glikemii (drzewo rodowodowe);
2) Wykrycie przeciwcia przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD) i przeciw fosfatazom tyrozyny;
3) Wykrycie przeciwcia przeciw natywnej (wasnej) insulinie;
4) Wykrycie przeciwcia przeciwwyspowych (cytoplazmatycznych i powierzchniowych);
5) Test szybkiego doylnego obcienia glukagonem z oznaczeniem peptydu C w 6. minucie testu wykazanie stenia peptydu C < 1,0 ng/ml;
6) Oznaczenie genotypu HLA, cznie z wariantem DQ.
Tab 2. Minimalna, praktyczna diagnostyka rnicowa 2.
Rozpoznawanie rnicowe cukrzycy typu 2 w praktyce obejmuje kolejno:
1) Zebranie dokadnych wywiadw, badanie fizyczne ze szczeglnym uwzgldnieniem klinicznych czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2 oraz
chorb skojarzonych i wspistniejcych, drzewo rodowodowe;
2) Zbadanie zaburze regulacji glikemii (hiperglikemia na czczo, hiperglikemia w 2 h po doustnym podaniu 75,0 g glukozy, hiperglikemia
przygodna)
3) Szczegow ocen typu i nasilenia ewentualnej otyoci, zaburze lipidowych, nadcinienia ttniczego, niedokrwiennej choroby serca
i innych skadnikw zespou metabolicznego;
4) Oznaczenie stenia insuliny na czczo z jednoczesnym okreleniem stenia glukozy na czczo, wyznaczenie wspczynnika insulina/glikemia;
5) Wykonanie bada stenia peptydu C na czczo i w 6. minucie po doylnym wstrzykniciu 1 mg glukagonu w celu ustalenia obecnoci
niedoboru insuliny endogennej;
6) Okrelenie insulinoopornoci HOMA
7) Wyczenie procesu autoimmunologicznego negatywne przeciwciaa
8) Badania genetyczne:
HLA, geny-kandydaci;

genom kiedy w praktyce?

Wyliczmy wtym zakresie istotne przykady:

Cukrzyca typu 2 jest stanem przewlekej hiperglikemii,
zreguy skojarzonym zwieloma innymi zaburzeniami
metabolicznymi iklinicznymi, ktre wymagaj indywidualnej diagnostyki, prewencji iterapii.
Cukrzyca typu 2 ma charakter wielogenowy. Ukady
genetyczne stwarzajce predyspozycje do powstania
cukrzycy s wysoce zrnicowane.
Diabetogenne genotypy maj rne ukady pod wzgldem liczby nieprawidowoci genetycznych (mutacji) oraz
ich czynnociowych cech. Uwidoczni to midzynarodowy
program bada genotypw cukrzycy. Wyniki bada wzakresie tego programu wskazuj, e rne ukady genotypowe, ktre mog stwarza predyspozycj do rozwoju
cukrzycy typu 2 dotycz 30% oglnej populacji (24).
Takie zrnicowanie genetyczne wymaga indywidualizacji diagnostycznej, prewencyjnej iterapeutycznej (tab. 3,
tab. 4).
Zmienno w zakresie diabetogennego dziaania
rodowiska.
Wpywy rodowiskowe maj take rny charakter. S
zrnicowane cywilizacyjnie, spoecznie, kulturowo, geograficznie. Zjawisko to - na nowo - ilustruj obserwacje szybkiego
narastania wskanika zapadalnoci na cukrzyc. Cukrzyca typu
2 ujawnia si najczciej wwieku dojrzaym lub starszym,
po duszym okresie dziaania rnych, diabetogennych

46

Tab 3. Lokalizacja przedziaw genowych podatnoci na cukrzyc

typu 1. Ukady genw s indywidualne personalne.
Loci

Region

IDDM1

6p21

IDDM2

11p15

IDDM3

15q26

IDDM4

11q13

IDDM5

6q13

IDDM6

18q

IDDM7

2q333

IDDM8

6q27

IDDM9

3q

IDDM10

10p13-q11

IDDM11

14q24-q31

IDDM12

2q33

IDDM13

2q33

IDDM15

6p21

D14S70-D14S276

14q12-q21

D16S515-D15S520

16q22-q24

D19S247- D19S226

19p13

D19S225

19q13

D1S1644-AGT

1q

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab 4. Cukrzyca typu 2, geny - kandydaci czste mutacje oraz ich dziaanie.

Szlaki diabetologicznego dziaania niektrych, czsto spotykanych wariantw genw dziaajcych w patogenezie cukrzycy typu 2.

czynnikw rodowiska zewntrznego. Istotn rol w tym

wzgldzie maj zaburzenia stylu ycia, ktre maj indywidualny charakter. Istnieje take wiele czynnikw rodowiskowych,
ktre nie zostay jeszcze dobrze okrelone.
Wpyw fazy historii naturalnej cukrzycy, indywidualnie
zrnicowane nasilenie mechanizmw patogenetycznych cukrzycy.
Zakres tego rodzaju rnic ilustruje tab. 5.
Choroba rozpoczyna si od zaburze funkcji istruktury
komrek oraz komrek wysp trzustkowych, wspistniejcych zrnymi odmianami molekularnych zaburze
komrkowej sygnalizacji dziaania insuliny czyli insulinoopornoci. Przebieg tych zaburze wokresie utajenia
klinicznego oraz take wokresie objawowym choroby ma
charakter postpujcy. Wklinice pojawia si ztych powodw wiele rnych form objawowych cukrzycy wrnych
okresach jej naturalnej historii atake wrozmaity sposb
skojarzonych zinnymi para-cukrzycowymi zaburzeniami ipowikaniami. Wiele publikowanych obecnie zestaww standardw nie uwzgldnia takiej zmiennoci.

NIEWYSTARCZAJCA SKUTECZNO
NORMALIZUJCEGO HIPERGLIKEMI DZIAANIA
WIELU LEKW, KONIECZNO INDYWIDUALNEGO
DOBORU IKOJARZENIA LEKW
Ocen siy dziaania doustnych lekw przeciwcukrzycowych na poziom HbA1C podano poniej (26):
Lek

Obnienie HbA1c w odsetkach

Pramlintyd
Akarboza
Colesevelam
Meglitynidy
Inhibitory DPP-4
Tiazolidinediony
Analogi GLP-1
Pochodne
sulfonylomocznika
Metformina

0,3-0,5
0,4-0,6
0,4-0,6
0,5-0,8
0,6-1,0
0,6-1,2
0,8-1,2
1,0-1,5
1,0-1,5

Tab 5. Insulina, peptyd C i znaczniki immunologiczne w klasyfikacji cukrzycy.

Cecha
Insulina we krwi na czczo

Osoby zdrowe

Cukrzyca typu 2

obniona lub brak

prawidowa lub obniona

obniony

prawidowy lub obniony

obecne u 0,1-0,3%

obecne u 60-80% chorych

obecne jak u osb zdrowych

Przeciwciaa przeciw insulinie

endogennej (IAA)

nieobecne

obecne u 50-100% chorych

nieobecne

Przeciwciaa przeciw GAD

nieobecne

obecne u 70-90% chorych

nieobecne

Przeciwciaa przeciwbiakowej
fosfatazie tyrozynowej IA-2/ICA5/2

niebecne

obecne u 65-85% chorych

nieobecne

DR3, DR4/0302
obecne u 90% chorych

nieobecne

Peptyd C
Przeciwciaa przeciwwyspowe (ICA)

Antygeny ukadu HLA

5-15 mj/l

Cukrzyca typu 1

0,9-3,0 ng/ml

DR3, DR4 / 0302

obecne u 30-40%

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

47

W celu osignicia optymalnej skutecznoci lekw,

czsto stosowanych wsposb skojarzony, dokonuje si
ich wyboru na podstawie rozpoznawania wielu indywidualnych cech cukrzycy typu 2, nieco odmiennych wkadym
przypadku, jak np. stopie niedoboru insuliny, cechy insulinoopornoci, skonno do hiperglikemii na czczo lub
poposikowej iwiele innych okolicznoci.
Poniej dla przykadu - podano preferencje wwyborze
lekw przy hiperglikemii na czczo lub przy hiperglikemii
poposikowej.
Gwny cel hiperglikemia na
czczo
Insulina o porednio dugim lub
dugim okresie dziaania
Colesevelam
Pochodne sulfonylomocznika
Tiazolidinediony
Metformina

Gwny cel hiperglikemia

poposikowa
Insulina, roztwr,
szybkodziaajca
Amylina
Leki hamujce glukozydazy alfa
jelitowe
Meglitynidy
Inhibitory DPP-4
Analogi GLP-1

INDYWIDUALIZACJA INTENSYWNOCI
LECZENIA HIPOGLIKEMICZNEGO
UKIERUNKOWANEGO NA PREWENCJ
POWIKA SERCOWO-NACZYNIOWYCH

Rnorodno etiopatogenetyczna ikliniczna cukrzycy

typu 2 jest wic przyczyn specjalnej - opartej na patofizjologii - taktyki farmakoterapii ukierunkowanej jednoczenie
na wiele celw ikryteriw. Ma wic charakter wieloskadnikowy oraz take indywidualny - personalizowany. Wtej
sytuacji znaczenie standardw terapeutycznych nie moe
mie znaczenia bezwzgldnego. Standardy peni jedynie
rol oglnych, przesiewowych wskaza.

PODSUMOWANIE
Nowe osignicia patofizjologii cukrzycy typu 2, nowe
moliwoci diagnostyczne, bardziej dokadne klasyfikowanie przypadkw klinicznych, wyniki wielu randomizowanych wieloorodkowych bada terapeutycznych,
wprowadzanie nowych lekw jak np. inkretyny, umoliwiaj ulepszanie jakoci wynikw leczenia iycia chorych
woparciu ozasad indywidualizacji. Jest to realizacja zasady patient-centered care.
Standard lub rekomendacja moe by jedynie wyjciowym, orientacyjnym wskazaniem na aktualne opinie
ekspertw, ogln argumentacj wzakresie tworzenia decyzji klinicznych. Skuteczne ibezpieczne leczenie cukrzycy moe by jednak realizowane dziki indywidualnym
modyfikacjom standardw.

PIMIENNICTWO

Dyskusja wtym zakresie jest kolejnym argumentem

wskazujcym na konieczno zmian wtworzeniu standardw oraz konieczno uwzgldnienia personalizacji
prewencji ileczenia odnoszcego si do indywidualnej,
klinicznej charakterystyki przewlekych powika.
Podnosi si wtym zakresie potrzeb ujcia planu leczenia
wsposb indywidualny lub personalny dla zwikszenia bezpieczestwa terapii, awszczeglnoci ryzyka hipoglikemii
(27, 28). Bezpieczestwo jest zagroone przy pasywnym
stosowaniu standardw intensyfikacji leczenia hipoglikemizujcego, bez wzgldu na rne kliniczne okolicznoci
dodatkowe. Ocena wpyww intensyfikacji leczenia hipoglikemizujcego nie jest wic standardowo jednoznaczna.
Obrazuje to ponisze zestawienie wynikw takich obserwacji zduych wieloorodkowych bada (29-33). (tab. 6).

1. Kahn R.: Guidelines: we will always need them, we

sometimes dislike them, and we have to make them
better. Diabetologia 2010, 53, 2280-2284.
2. Oxman A.D., Lavis J.N., Fretheim A.: Use of evidence in
WHO recommendations. Lancet 2007, 369: 1883-1889.
3. Montori V.M., Guyatt G.H.: Progress in evidence-based medicine, JAMA 2008, 300: 1814-1816.
4. American Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 2013, 36, Supl. 1.
5. American Association of Clinical Endocrinologists:
Medical Guidelines for Clinical Practice in the Management of Diabetes Mellitus, AACE Task Force, Chairperson, Radbard W.H., Endocrinol Practice 2007,
13, Supl. 1.

Tab 6. Intensywne leczenie hiperglikemii uosb zcukrzyc typu 2 aryzyko chorb sercowo-naczyniowych (CVD).
Badanie

DCCT

UKPDS

ACCORD

ASVANCE

VADT

Rodzaj cukrzycy

Typ 1

Typ 2

Typ 2

Typ 2

Okres trwania cukrzycy, lata

0-5

10

11,5

Odsetek osb z CVD na pocztku badania

35

32

40

Okres trwania obserwacji po zakoczeniu 25

bada, lata

20

3,5

5,6

Czy intensywne leczenie ograniczyo CVD? TAK

TAK

BYO
SZKODLIWE

BY MOE

BEZ EFEKTU

48

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

6. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines

Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes,
IDF, Bruksela, 2005.
7. European Association for the Study of Diabetes: Abstract Volume, 46-th Annual Meeting, Stockholm, Sweden, 20-24 September 2010, Diabetologia, 53, Supl 1,
2010.
8. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2016, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, opracowa zesp PTD,
Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Supl. A.
9. Kahn R.A., Gale E.M.: Gridlocked guidelines for diabetes. Lancet 2010, 375: 2203-2204.
10. Rosenbrand K., Van Croonenborg J., Wittenberg J.:
Guidelines. Development. Stud Health Technol Inform, 2008, 139, 3-21.
11. Schernthaner G., Bernett A.H., Betteridge D.J. iwsp.:
Is the ADA/EASD algorithm for the management of
type 2 diabetes (January 2009) based on evidence or
opinion? A critical analysis. Diabetologia 2010, 53:
1258-1269.
12. Sniderman A.D, Furberg C.D.: Why guideline-making
needs reform. JAMA 2009, 301:429-431.
13. Guyatt F., Akl E.A., Hirsh iwsp.: The vexing problem
of guidelines and conflict of interest: apotential solution. Ann Intern Med 2010, 152:738-741.
14. Schnemann H.J., Woodhead M., Anzueto A. iwsp.:
Avision statement on guideline development for respiratory disease: the example of COPD. Lancet 2009,
373: 774-779.
15. Guyatt G., Oxman A.D., Vist G. iwsp.: GRADE: an
emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 2008, 336: 924926.
16. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. iwsp.: Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
mellitus: aconsensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy. A consensus statement from
the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetologia
2009, 52: 17-30.
17. Mhlhauser I.: From authority recommendations to
fact-sheets a future for guidelines, Diabetologia
2010, 53, 2285-2289.
18. Lenz M., Mhlhauser I.: Decision aids in diabetes. in:
Edwards A., Elwyn G. (red) Shared decision-making
in health care: achieving evidence-based patient choice, 2nd edn. Oxford University Press,. Oxford, 2009,
pp 285-295.
19. Strech D., Tilburt J.: Value judgments in the analysis
and synthesis of evidence. J Clin Epidemiol 2008, 61:
521-524.
20. Shrier I., Boivin J.F., Platt R.W. i wsp.: The interpretation of systematic reviews with meta-analyses:

an objective or subjective process? BMC Med Inform

Dec Making 2008, 8:19.
21. Detsky A.S.: Sources of bias for authors of clinical
practice guidelines. CMAJ 2006, 175: 1033-1035.
22. Guyatt G., Cook D., Haynes B.: Evidence based medicine has come along way. BMJ 2004, 329: 990-991.
23. Hamann J., Neuner B., Kasper J. iwsp.: Participation
preferences of patients with acute and chronic conditions. Health Expect 2007, 10: 358-363.
24. Sackett D.L., Sharon E.S., Richardson W.S., Rosenberg
W., Haynes R.: How to practice and teach evidence-based medicine. Churchill Livingstone, Oxford. 2000.
25. Richard I.G., Halt B.J., Cockram S., Clive A., Flyvbjerg, Goldsten (red.): Textbook of Diabetes, 4-wyd.,
Wiley-Blackwell, 2010.
26. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.:
Cukrzyca w Polsce mona lepiej, Wyd. Towarzystwa Edukacji terapeutycznej i Medycyny Metabolicznej, 2009.
27. ADA/PDR, White J.R., Campbell R.K. (red.): Medications for Treatment of Diabetes, American Diabetes
Association Thomson Reuters, Montvale NJ, 2008.
28. Qassem A., Vijan S., Snow V.: Glycemic control and
type 2 diabetes mellitus: the optimal hemoglobin Alc
targets. Aguidance statement from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007, 147: 417-422.
29. Boyd C.M., Darer J., Boult C.: Clinical practice guidelines and the quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 2005, 294: 716-724.
30. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews
D.R., Neil H.A.: 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008,
359: 150-589.
31. American Diabetes Association, American College
of Cardiology Foundation, American Heart Association: Intensive glycemic control and the prevention of
cardiovascular events: implications of the ACCORD,
ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabetes Care
2009, 32:187-192.
32. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group: Effects of intensive glucose lovering in
type 2 diabetes. N Engl J Med 2008, 358: 2545-2559.
33. Hayward R.A., Krumholz H.M., Zulman D.M. i wsp.:
Optimizing statin treatment for primary prevention of coronary artery disease. Ann Intern Med 2010, 152: 69-77.
Adres do korespondencji:
Magorzata Bernas
Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii iEndokrynologii
Mazowiecki Szpital Brdnowski
ul. Kondratowicza 8
03-242 Warszawa

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

49