(MM2016-2-50) Jan Tatoń, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Małgorzata Bernas: Monitor Profilaktyki I Leczenia Powikłań Sercowych I Naczyniowych W Cukrzycy

JAN TATO1), ANNA CZECH1),
DANUTA PUPEK-MUSIALIK2), MAGORZATA BERNAS1)
MONITOR PROFILAKTYKI I LECZENIA POWIKA

SERCOWYCH I NACZYNIOWYCH W CUKRZYCY
MONITOR: HOW PRACTICALLY MANAGE THE PROPHYLAXIS AND
THERAPY OF THE MACROVASCULAR DISEASES IN PERSONS WITH
DIABETES MELLITUS
dla lekarzy wszystkich specjalnoci, oparty na zasadach EBM i patient-centered care
1)
2)
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Polskie Towarzystwo Kardiodiabetologiczne

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
Wstpne uwagi: Wielko populacji osb ze stanem

przedcukrzycowym i cukrzyc na wiecie i w Polsce,
awrd niej liczby osb zchorobami ukadu sercowo-naczyniowego, jest bardzo dua. Lekarze opieki podstawowej iwielu innych specjalnoci spotykaj takich pacjentw
wcodziennej praktyce bardzo czsto.
Przynosz oni ze sob problemy profilaktyki ileczenia
zzakresu diabetologii ikardiologii, ktre pod wzgldem
patogenetycznym maj zintegrowany charakter. Wymagaj
kardiodiabetologicznych decyzji.
Wich podejmowaniu przydatny moe by Monitor - podajcy wspczenie ujte podstawowe informacje ztego
zakresu do szybkiego wykorzystania wpraktyce.
Introductory remarks. The magnitude of the population
with prediabetic state and diabetes mellitus and among them
with cardiovascular diseases in the world and in Poland became epidemic in character. Physicians of many specialties
have to manage this type of clinical problems in their every
day practice very often. The integrated - diabetological and
cardiological prophylaxis and therapy is necessary.
This Monitor of prophylaxis and therapy of the cardiac and angiopathic complications of diabetes mellitus
presents the current informations, which could make the
cardio-diabetological care move effective.
50
EPIDEMIOLOGICZNE RELACJE CUKRZYCY

ICHORB SERCOWO-NACZYNIOWYCH
Liczby okrelajce chorobowo z powodu cukrzycy
oraz chorobowo zpowodu chorb sercowo-naczyniowych
wpopulacjach osb zcukrzyc oraz odwrotnie - chorobowo zpowodu cukrzycy wpopulacjach osb zchorobami
sercowo-naczyniowymi, maj charakter epidemiczny. Ulegaj
cigemu zwikszaniu. Wedug danych International Diabetes
Federation liczba osb zcukrzyc na wiecie w2013 r. wyniosa 381,8 mln. Przewiduje si, e w2035 r. zwikszy si o55%
- do 591,9 mln. Obecnie wPolsce, wg tego samego rda, jest
ponad 2,5 mln osb zcukrzyc i5 mln osb ze stanem przedcukrzycowym [1]. Wtych populacjach choroby naczyniowe
(miadyca, makroangiopatia) serca, mzgu, aorty, koczyn
dolnych ikardiomiopatia wystpuj 3-4 razy czciej anieli
wpopulacji oglnej; s przyczyn ok. 70% wszystkich zgonw. Take odwrotnie - wpopulacjach osb zniedokrwienn
chorob serca, mzgu, koczyn dolnych cukrzyca dotyczy 1831%, astan przedcukrzycowy 35-37% osb [2].
Wzajemne, epidemiologiczne relacje cukrzycy ichorb
sercowo-naczyniowych powoduj, e ich wsplne problemy medyczne bardzo czsto napotykaj lekarze wielu
specjalnoci. Mona stwierdzi, e:
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Ryc. 1. Konieczno wymiany myli, dziaa iuj midzydyscyplinarnych do skutecznoci profilaktyki ileczenia chorb serca inaczy
wcukrzycy.
KARDIODIABETOLOGIA
ET
IOL
OG
IA
,P
AT
OG
EN
EZA
integracja midzy
specjalistyczna
IA,
OG
OL
I
M
IDE
EP
KIA
IN
KL
A
YK
KT
A
IL
OF
PR
IA
AP
R
TE
opieka skupiona
na osobie pacjenta
EK
ON
OM
IA,
SO
CJ
OL
OG
IA
Cukrzyca jest klinicznym rwnowanikiem niedokrwiennej choroby serca. Co to oznacza?

Osoby zcukrzyc wykazuj obok hiperglikemii wiele
innych wzajemnie uzalenionych zaburze metabolicznych, takich jak: dyslipidemia, glikacja czynnociowych
biaek, atake oznaki stanu zapalnego, stresu oksydacyjnego, skonno do nadcinienia ttniczego istanu prozakrzepowego, insulinooporno, biomarkery endoteliopatii
iwiele innych czynnikw ryzyka miadycy.
przyczyn jest miadyca ttnic, gwnie serca, mzgu

ikoczyn dolnych, s bardzo wysokie. Ich profilaktyka
ileczenie wymaga midzyspecjalistycznej wsppracy.
WTEN SPOSB POWSTAJE

KARDIODIABETOLOGIA
Patogenetyczne rnice, rnorodno objaww klinicznych, obecno przewlekych powika oraz chorb
dodatkowych wcukrzycy, zwaszcza typu 2, powoduj, e
wpraktyce profilaktyki ileczenia konieczne jest planowe
wspdziaanie wielu specjalistycznych dziedzin, odnoszce si jednak zawsze indywidualnie do charakterystyki
pacjenta. Problem ten przedstawiono na rycinie 2.
J. Wgierko - nestor diabetologii - okrela cukrzyc
typu 2 mianem cukrzycy skojarzonej.
Zaburzenia te stanowi patogenetyczny mechanizm

powstawania specyficznej dla osb zcukrzyc miadycy - makroangiopatii cukrzycowej. Powysze zaburzenia
dotycz take osb ze stanem przedcukrzycowym [3, 4].
Ztego wzgldu wskaniki zapadalnoci, chorobowoci
iumieralnoci zpowodu klinicznych zespow, ktrych
POSTULAT PERSONALISTYCZNEJ OPIEKI

MEDYCZNEJ - SKUPIONEJ NA OSOBIE
PACJENTA (PATIENT-CENTERED CARE) WPRAKTYCE KARDIODIABETOLOGICZNEJ
Ryc. 2. Cukrzyca jest bardzo czsto skojarzona zzespoami powodowanymi przez miadyc ttnic. Okrela si je mianem
makroangiopatii. Stanowi gwn przyczyn miertelnoci cukrzycy.
CUKRZYCA
Choroba niedokrwienia serca
Kardiomiopatia cukrzycowa
Choroba
niedokrwienia
mzgu
Niewydolno
serca
Miadyca aorty,
ttnic koczyn
dolnych (stopa
cukrzycowa)
Retinopatia
Nefropatia
Nauropatia
Nadcinienie
ttnicze
Infekcje
Dyslipidemia
Nadkrzepliwo
Aktywno
prozapalna
Stres
oksydacyjny
Stuszczenie wtroby
Rak

51
Zpowyszych powodw wpraktyce kardiodiabetologii

konieczne jest stosowanie zasady opieki skupionej na osobie pacjenta (patient-centered care). Umoliwia ona wielospecjalistyczne ujcie, nadanie priorytetu indywidualnym
potrzebom pacjentw, modyfikacjom ich osobistego stylu
ycia izachowa, poprawia wykonalno (adherence) zalece lekarskich [5, 6].
IDENTYFIKACJA OSB ZE STANEM

PRZEDCUKRZYCOWYM ICUKRZYC DO
CELW OPIEKI KARDIODIABETOLOGICZNEJ
Zaleca si, aby wstpne badania przesiewowe wykonywa woglnej populacji wsposb kliniczny, np. za pomoc, niewymagajcego badania laboratoryjnego, arkusza
Oceny Ryzyka Cukrzycy (Finish Diabetes Risk Score
- www.diabetes.fi/english). Uosb zpodwyszonym ryzykiem cukrzycy (stan przedcukrzy-cowy) wykonuje
si nastpnie przedstawione poniej badania [5, 7, 8]:
okrelenie tolerancji glukozy za pomoc testu zdoustnym podaniem 75 g glukozy - ocena glikemii na czczo
(FPG) i2 godziny po obcieniu glukoz (2 hours plasma glucose - 2hPG);
badanie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbAlC).
Glukoz naley oznacza metod laboratoryjn, np.
z oksydaz glukozy w osoczu krwi ylnej - najlepiej
dwukrotnie.
Hemoglobin glikowan naley oznacza metod certyfikowan przez NGSP istandaryzowan wg danych Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Oznaczanie glikemii umoliwia rozpoznawanie stanu
przedcukrzycowego wsposb bardziej skuteczny anieli
badanie HbA1C. Ztego wzgldu uosb zHbA1C > 5,7%
zaleca si badanie stenia glukozy wosoczu krwi ylnej
- na czczo ipo podaniu doustnym 75 g glukozy - wcelu
ich weryfikacji.
Kryteria diagnostyczne
Osoby zdrowe - ocena wg zalece Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z2016 r. [6]:
--FPG 70-90 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l),
--2hPG < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l),
--HbA1C wg zalece ADA, 2016 [8]: < 5,7% (39 mmol/
mol), wniektrych badaniach < 5,5% (37 mmol/mol).
Stan przedcukrzycowy ocena wg zalece PTD
z2016 r. [6].
Wyrnia si 2 rodzaje stanu przedcukrzycowego:
--FPG wzakresie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) zprawidow wartoci 2hPG;
--IGT - glikemia 2hPG wzakresie 140-199 mg/dl (7,811,1 mmol/l),
--HbA1C wg zalece ADA, 2016 [8]: 5,7-6,4% (39-46
mmol/mol).
Cukrzyca - ocena wg zalece PTD z2016 r. [6]:
--FPG 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l)
52
--2hPG 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l),

--HbA1C wg zalece ADA, 2016 (8): 6,5% (48 mmol/mol),
--FPG - glikemia wosoczu krwi ylnej na czczo (fasting
plasma glucose),
--IGT (impaired glucose tolerance) - upoledzenie tolerancji glukozy,
--2hPG - glikemia wosoczu krwi ylnej 2 godziny po
podaniu 75 g glukozy doustnie.
Testowanie za pomoc FPG lub OGTT (oral glucose tolerance test) powinno by stosowane uwszystkich osb
powyej 45. roku ycia - szczeglnie wprzypadkach
zBMI > 25 kg/m2. Jeli wynik testu jest prawidowy,
badanie powtarza si dalej co 3 lata [8].
Testowanie powinno by wykonywane czciej ni co 3
lata uosb modszych ni 45 lat zBMI > 25 kg/m2, oraz
uosb wwieku powyej 45 lat, jeli istniej dodatkowe
czynniki ryzyka kardiologicznego, takie jak [9, 10]:
--nieprawidowy styl ycia i pracy z bezczynnoci
miniow,
--obecno cukrzycy ukrewnego Istopnia,
--wpyw etniczny - Afroamerykanie, Latynoamerykanie, Azjatoamerykanie, mieszkacy wysp Pacyfiku,
--kobiety, ktre urodziy pody owadze > 4,0 kg lub
ktre miay cukrzyc ciow,
--nadcinienie ttnicze > 140/90 mm Hg,
--stenie cholesterolu HDL < 35 mg/dl i/lub stenie
trjglicerydw > 250 mg/dl,
--nieprawidowy FPG lub OGTT wwywiadach,
--kliniczne zespoy skojarzone zinsulinoopornoci, np.
acanthosis nigricans, zesp policystycznych jajnikw,
--obecno diabetogennych endokrynopatii,
--stosowanie lekw diabetogennych,
--otyo brzuszna,
--niealkoholowe stuszczenie wtroby,
--obecno zespow nefropatycznych.
Wstanie przedcukrzycowym iwcukrzycy zpodejrzeniem
chorb sercowo-naczyniowych - zjednej strony, oraz - zdrugiej strony - uosb zchorobami sercowo-naczyniowymi
ipodejrzeniem cukrzycy prowadzi si planowe badania diagnostyczne, np. wg poniszego schematu (ryc. 3.) [11, 12].
Planowa diagnostyka obejmuje take szereg innych
klinicznych objaww imetod, takich jak [2, 8]:
ocena wydolnoci serca (testy iobjawy),
obecno rnych form zaburze rytmu,
rodzaj zmian wsylwetce serca (RTG, USG).
Wprzygotowaniu do zabiegu PCI lub CABG wskazane
s take nastpujce badania:
cewnikowanie lewego serca,
kardio-NMR - sylwetka, kurczliwo serca,
kardio-CT - obrazowanie naczy wiecowych (angiografia), ocena zwapnie.

Ryc. 2. Schemat planowych bada diagnostycznych.

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) i obecno cukrzycy (DM)
Gwne rozpoznanie
DM + CVD
CVD nieznane:
EKG
USG serca
Testy
wysikowe
Bad. Holtera
Wyniki
prawidowy
dalsza
obserwacja
i monitoring
testw
Gwne rozpoznanie
CVD + DM
CVD znane:
EKG
USG serca
Bad. Holtera
Konsultacja
kardiologa: inne
badania
Wyniki
nieprawidowe
leczenie
kardiodiabetologiczne,
zachowawcze
lub inwazyjne
(PCI, CABG)
DM nieznane:
test tolerancji
glukozy - HbA1C,
lipidy krwi,
mikroalbuminuria
obecno
retinopatii
DM znane:
Obecno
retinopatii,
mikroalbuminuria
Bad.
naurologiczne
konsultacja
diabetologa
Wyniki
prawidowy
dalsza
obserwacja
i monitoring
testw
Noworozpoznana
cukrzyca:
konsultacja
diabetologa, profil
glikemii, lipidy
krwi,
mikroalbuminuria
EKG, USG serca,
Holter,
konsultacja
kardiologa
CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe (coronary artery bypass graft surgery)

PCI - przeskrna rewaskularyzacja wiecowa (percutaneous coronary interventions)
ZESPOY MIKROANGIOPATII JAKO CZYNNIK

RYZYKA IMARKERY MIADYCY TTNIC
Retinopatia cukrzycowa jest najczciej wystpujcym zespoem uszkodzenia naczy wosowatych iinnych
orednicy < 100 m. Dotyczy ok. 40-50% ogu osb
zcukrzyc wPolsce. Wystpuje szczeglnie czsto wdugotrwaej, niedostatecznie kontrolowanej cukrzycy. Zesp
ten jest take wskanikiem ryzyka makroangiopatii cukrzycowej, szczeglnie serca, mzgu ikoczyn dolnych.
Profilaktyka ileczenie obejmuj intensyfikacj kontroli
cukrzycy, leki normalizujce funkcje rdbonka woniczek, np. fenofibraty, oraz postpowanie okulistyczne.
Nefropatia cukrzycowa jest kolejnym zespoem mikroangiopatii cukrzycowej oniezwykle wyspecjalizowanej
patogenezie. Wformie jawnej wystpuje uok. 10-20%
osb zcukrzyc [13]. Jest szczeglnie silnie dziaajcym,
niezalenym czynnikiem ryzyka miadycy ttnic. Jego
wpyw wzrasta od stadium mikroalbuminurii do jawnego
biakomoczu iobnienia GFR. Kojarzy si czsto znadcinieniem ttniczym. Dziaania profilaktyczne wodniesieniu do nefropatii cukrzycowej powinny si rozpoczyna
wczenie - wokresie mikroalbuminurii. Obejmuj one:
intensyfikacj kontroli glikemii, lipidemii, cinienia
ttniczego,
zaprzestanie palenia tytoniu,

redukcj otyoci,
ograniczenie soli wdiecie lub diet DASH (owoce, jarzyny, tuszcze < 25% kalorii),
odpowiednie przystosowanie wwyborze idawkowaniu
lekw hipoglikemizujcych oraz lekw wspomagajcych,
np. linagliptyna (zamiast sitagliptyny) zmniejsza biakomocz. Wleczeniu nadcinienia ttniczego potrzebne jest
czsto dziaanie skojarzone. Wpierwszej kolejnoci zaleca
si inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme - ACE) lub blokery receptora angiotensyny
(angiotensin receptor bloker - ARB), wdrugiej -leki blokujce ukad renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) plus
diuretyki. Pozytywny wpyw na wielko biakomoczu
iprzebieg nefropatii wywieraj statyny ifibraty.
Planowa wsppraca diabetologa, kardiologa inefrologa ma istotne znaczenie wograniczaniu aterogennego
wpywu nefropatii cukrzycowej.
ATEROGENNA ENDOTELIOPATIA JAKO CEL

WCZESNEJ PROFILAKTYKI MIADYCY
Miadyca ttnic powstaje w zoony sposb. Pod
wzgldem patogenetycznym aterogeneza obejmuje nastpujce gwne zmiany:

53
endoteliopati miadycow,
nacieki zapalne,
nacieki lipidowe - formowanie blaszek,
zwknienia izmiany wstrukturze tkanki rdkomrkowej ciany ttnic - mezangialne zwapnienia,
powstawanie zakrzepw, zwaszcza wobrbie blaszek
miadycowych,
pkanie blaszek, obturacja ttnic.
Najwczeniejszym przejawem procesu aterogenezy
s zaburzenia wobrbie rdbonka ttnic, czyli endoteliopatia. Wduej mierze wynikaj one ze zmniejszenia
biosyntezy idziaania tlenku azotu. rdbonek wywiera istotny regulujcy wpyw na czynno ttnic. S to
gwnie oddziaywania przyczyniajce si do rozkurczania ttnic, ich relaksacji iobniania oporu obwodowego
za pomoc syntetyzowanej wrdbonku acetylocholiny
(bdcej agonist receptora muskarynowego) oraz, przede wszystkim, syntetyzowanego przez rdbonek tlenku
azotu [14-16].
Wcukrzycy typu 2 powstaje oporno ttnic na dziaanie tych fizjologicznych regulatorw wytwarzanych przez
rdbonek, atake miniwk ttnic. Pojawia si te
zwikszenie produkcji wolnych rodnikw tlenowych. Powstaje endoteliopatia cukrzycowa, ktra jest wstpem do
zwikszenia oporu naczyniowego, nadcinienia ttniczego idalszych zmian miadycowych. Jednoczenie rdbonek wydziela zwikszone iloci endoteliny 1 - bardzo
silnego bodca skurczu ttnic, atake prostanoidw opodobnym wpywie.
Wykazano take, e metformina moe korygowa aterogenn dysfunkcj rdbonka.
Profilaktyka endoteliopatii moe obejmowa [9]:
intensywn kontrol hiperglikemii iczynnikw ryzyka
wystpienia miadycy towarzyszcych hiperglikemii,
diet bogat wantyoksydanty,
zakaz palenia tytoniu,
farmakoterapi - stosuje si statyny, fibraty, inhibitory
ACE, sartany, antagonistw aldosteronu, kwas acetylosalicylowy, leki uwraliwiajce na dziaanie insuliny
- metformin, heparynoidy, sulodeksyd.
Spord -adrenolitykw wendoteliopatii skuteczne
okazay si nebiwolol ikarwedilol. Leki te wykazuj dziaanie antyoksydacyjne, zwikszaj te wytwarzanie tlenku azotu wttnicach. Podobny wpyw maj antagonici
wolnego kanau wapniowego, inhibitory ACE, antagonici
receptora angiotensyny, statyny ipioglitazon.
Okazuje si te, e inkretyny mog dziaa jak hormony
na wiele procesw metabolicznych. Mog si przyczynia
take do normalizacji wskanikw endoteliopatii.
Kontrola stanu czynnociowego rdbonka iendoteliopatii staa si kryterium oceny skutecznoci leczenia jako
surrogate endpoints.
54
ROLA WOLNYCH RODNIKW TLENOWYCH

WPATOGENEZIE MIADYCY
Szczeglnie wraliwe na bezporednie, uszkadzajce
dziaanie wolnych rodnikw s komrki rdbonka naczy. Rodniki hamuj wytwarzanie czynnika rozszerzajcego naczynia pochodzcego ze rdbonka (endothelium
derived relaxing factor - EDRF), ktrym jest tlenek azotu.
Jest on syntetyzowany wkomrkach rdbonka wzalenoci od aktywnoci syntetazy tlenku azotu (nalecej do
rodziny oksydoreduktaz), katalizujcej reakcje przejcia
L-argininy do L-cytruliny. Synteza tlenku azotu wzmaga
si pod wpywem trombiny, fosforanu adenozyny ibradykininy, atake wwyniku zwikszenia si oporu inapicia naczyniowego. Tlenek azotu hamuje m.in. adhezj
iagregacj pytek krwi, dziaa wic przeciwzakrzepowo.
Hamuje te proliferacj mini gadkich ttnic, migracj
monocytw iich transformacj na makrofagi. Sprawne wytwarzanie iwydzielanie tlenku azotu przez rdbonek ma
wic znaczenie przeciwmiadycowe. Tlenek azotu hamuje
take wytwarzanie endoteliny [9].
Wanym mechanizmem aterogennego dziaania wolnych rodnikw jest modyfikowanie przez te aktywne grupy
czstek lipoproteidw, szczeglnie LDL.
ZALECENIA PROFILAKTYCZNE
ITERAPEUTYCZNE WZESPOACH
POWODOWANYCH PRZEZ MIADYC TTNIC
(MAKROANGIOPATIA) UOSB ZCUKRZYC
1. Przeciwmiadycowy styl ycia - wpyw epigenetyczny?
Zaburzenia skadnikw stylu ycia maj bardzo istotny
wpyw na powstawanie naczyniowych powika cukrzycy.
Okazuje si, e modyfikuj one take czynno (ekspresj)
genw - dziaaj epigenetycznie.
Ztego wzgldu podstaw wszystkich dziaa profilaktycznych i terapeutycznych s przeciwmiadycowe
zmiany wstylu ycia pacjentw [17, 18]. Obejmuj one
nastpujce dziaania:
plan codziennej indywidualizowanej diety - edukacja
dietetyczna imotywacyjna,
monitorowanie spoycia wglowodanw (CHO) za pomoc systemu wymiennikw wglowodanowych oraz
indeksu glikemicznego,
redukcja nadmiernej masy ciaa - deficyt kaloryczny
500-1000 kcal/dob powoduje ubytek masy ciaa ok.
0,5 kg/tydzie,
zapewnienie spoycia wkna pokarmowego wiloci >
30 g/dob [19],
zmniejszenie spoycia nasyconych kwasw tuszczowych < 10% cakowitej dobowej liczby kalorii,
zwaszcza ograniczenie spoycia kwasw tuszczowych
trans, azwikszenie spoycia kwasw tuszczowych

jednonienasyconych (> 10% dobowej liczby kalorii), cholesterolu < 300 mg/dob, soli kuchennej 5,0-6,0 g/dob,
wysiek fizyczny - 30-45 min umiarkowanej aktywnoci fizycznej, co najmniej 6000 krokw codziennie
(150 min spaceru/tydzie); korzystnie jest stosowa
wysiki fizyczne aerobowe (ruch) wskojarzeniu zwysikami statycznymi,
niepalenie tytoniu, eliminacja innych uywek, np. kofeiny, efedryny, spoywanie alkoholu (wiloci nie wikszej
ni 20 g na dob), oraz unikanie jedzenia typu fast food,
ograniczenie stresw spoecznych i emocjonalnych,
depresji,
eliminacja korporacyjnego, niesystematycznego stylu
pracy [20],
sposb praktykowania rekreacji powinien uwzgldnia
potrzeby profilaktyczne - odpoczynek czynny, wysiki
fizyczne, zabiegi rehabilitacyjne,
ulepszanie samokontroli biomarkerw ryzyka chorb
sercowo-naczyniowych.
2. Cele, metody iocena skutecznoci kontroli hiperglikemii

wprofilaktyce ileczeniu zespow miadycowych
Charakteryzujce cukrzyc upoledzenie tolerancji glukozy iprzewleka hiperglikemia powstaj wwyniku rnych zaburze patogenetycznych. Maj te rne znaczenie
jako czynnik ryzyka miadycy.
Mona wtym zakresie wyrni np.: 1) sta hiperglikemi na czczo przy wzgldnie maej hiperglikemii wcigu
dnia - to zaburzenie zaley gwnie od insulinoopornoci, pojawia si wcukrzycy typu 2; 2) hiperglikemi wystpujc przede wszystkim po spoyciu posikw, czyli
hiperglikemi prandialn - to zaburzenie zaley gwnie

od niedoboru insuliny wcukrzycy typu 1; 3) hiperglikemi
na czczo, midzyposikow iprandialn cznie - to zaburzenie wynika zdziaania obydwu powyej wymienionych
mechanizmw. Rne rodzaje patogenezy hiperglikemii
wcukrzycy nadaj im odmienne znaczenie jako czynnikom
ryzyka miadycy.
Drug odmiennoci jest rodzaj lekw hipoglikemizujcych stosowanych do kontroli cukrzycy. Wywieraj one
rne wpywy nasilajce (np. niektre tiazolidinediony)
lub ochronne (np. metformina lub empagliflozyna) wodniesieniu do procesu aterogenezy.
Dalszym skadnikiem wpywu hiperglikemii na powstawanie miadycy jest jej chwiejno, czyli wahanie
od znacznej hiperglikemii do epizodw hipoglikemii.
Powysze wzgldy s zapewne przyczyn tego, e przeciwmiadycowy wpyw penej kontroli glikemii jest rnie oceniany wkolejnych, duych badaniach klinicznych.
Mona tutaj wyrni badania wczeniejsze, ju klasyczne,
np. badanie DCCT (Diabetes Control and Complications
Trial) [21] odnoszce si do moliwoci profilaktyki angiopatii wcukrzycy typu 1 ibadanie UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) [22] odnoszce si do cukrzycy
typu 2 oraz badania pniejsze, jak ACCORD (7he Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group),
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) czy VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) [23].
Wyniki tych bada podsumowano wtabeli 1.
Na podstawie powyszych bada mona przedstawi
wybr rodzaju kontroli glikemii wcukrzycy oznaczeniu
Tab 1. Podsumowanie wynikw bada DCCT, UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT.

Badanie
Charakterystyka leczenia hiperglikemii
Wynik
DCCT
cukrzyca typu 1, leczenie intensywne vs

konwencjonalne
wpodgrupie leczonej intensywnie uzyskano

zmniejszenie zapadalnoci na powikania
naczyniowe - badanie przerwano ze wzgldu na
znaczne zwikszenie ryzyka cikich hipoglikemii
UKPDS
cukrzyca typu 2, leczenie zintensyfikowane vs

konwencjonalne
zmniejszenie zapadalnoci na zawa serca

wstosunku do grupy kontrolnej na pograniczu
istotnoci statystycznej, wikszy efekt
wpodgrupie cukrzycy zotyoci leczonej
metformin
ACCORD
cukrzyca typu 2, rednia wieku 62 lata, 35%

zchorobami sercowo-naczyniowymi
HR miertelnoci 1,22 - podwyszenie z powodu

cikich hipoglikemii (16,2% vs 5,1%), badanie
przerwano po 3, 4 latach
ADVANCE
cukrzyca typu 2, rednia wieku 62 lata, 32%

zchorobami sercowo--naczyniowymi
zmniejszenie zapadalnoci na zespoy

mikroangiopatii, bez istotnego wpywu na
zapadalno na choroby mikronaczyniowe,
hipoglikemia 2,7% vs 1,5%
VADT
cukrzyca typu 2, rednia wieku 60 lat, 40%

zchorobami sercowo-naczyniowymi
w cigu 5,5 roku (mediana) w podgrupie leczonej

intensywnie nie zmniejszya si zapadalno na
choroby naczyniowe

55
Tab 2. Wybr rodzaju kontroli glikemii.

Parametr
HbA1c
okres trwania cukrzycy
Kontrola glikemii
intensywna
umiarkowana
tolerancyjna
< 6,5%
< 7,0%
< 7,0%
< 2-3 lata
3-6 lat
> 6 lat
< 40 lat
40-70 lat
> 70 lat
niedokrwienna choroba serca

choroby dodatkowe
wiek pacjentw
HbA1C - hemoglobina glikowana
przeciwmiadycowym wrnych kategoriach pacjentw

(tab. 2.) [24, 25].
3. Kontrola cinienia ttniczego wprofilaktyce ileczeniu
chorb sercowo-naczyniowych uosb zcukrzyc
Nadcinienie ttnicze (RR > 140/90 mm Hg) uchorych
na cukrzyc naley do najsilniej dziaajcych mechanizmw patogenezy miadycy ttnic - makroangiopatii
cukrzycowej ijej sercowo-naczyniowych powika oraz
miertelnoci. Wystpuje uok. 40% osb zcukrzyc typu
1 iczsto czy si zmikroalbuminuri inefropati cukrzycow. Wcukrzycy typu 2 nadcinienie ttnicze czsto skojarzone jest zotyoci izespoem metabolicznym
idotyczy 70-80% tych chorych. Naley przyj, e jest to
specyficzny rodzaj cukrzycowego nadcinienia powstajcego wduej mierze wskutek insulinoopornoci.
Do celw profilaktyki miadycy uosb zcukrzyc
przydatne moe by wprowadzenie pojcia stanu przednadcinieniowego. Jest to poziom cinienia skurczowego
120-130 mm Hg irozkurczowego 85-89 mm Hg poczony
znadmiernymi zwykami cinienia po zadziaaniu stresw
fizycznych lub emocjonalnych, brakiem obniania si cinienia podczas snu oraz skojarzony zinnymi czynnikami
ryzyka miadycy [7, 8].
Do oceny poziomu cinienia ttniczego suy standard
prawidowego mierzenia. Mona wtym zakresie przypomnie praktyczne zasady:
pacjent przed pomiarem odpoczywa 3-5 min,
cinienie mierzy si 2-krotnie wpozycji siedzcej wodstpie 1-2 min; trzeci pomiar wykonuje si, jeeli rnice midzy 1. i2. pomiarem s znaczne; mona obliczy
rednie wartoci cinienia,
wmigotaniu przedsionkw powtarza si pomiar cinienia kilka razy,
standardowy mankiet aparatu jest szeroki na 12-13 cm
idugi na 35 cm; wprzypadku grubego ramienia osoby
badanej wskazane jest uycie duszego, awprzypadku
chudego ramienia osoby badanej krtszego mankietu,
56
mankiet naley umieci na poziomie serca,

wmetodzie osuchowej do okrelenia cinienia skurczowego irozkurczowego uywa si fazy IiV tonw
Korotkowa,
podczas pierwszej wizyty naley zbada cinienie na
obydwu ramionach, za waciwe cinienie uznaje si
wysze wartoci,
wcelu oceny obecnoci niedocinienia ortostatycznego
(osoby starsze, chorzy na cukrzyc) pomiary powtarza
si po 1-3 min wpozycji stojcej [10].
Uosb zcukrzyc wskazany jest pomiar cinienia take wgodzinach nocnych (24.00 i3.00) wcelu wykrycia
nadcinienia wpozycji lecej (noc) przy niskim cinieniu
ortostatycznym (dzie) lub wykonanie holtera cinieniowego. Niekiedy poyteczne jest mierzenie cinienia wrnych sytuacjach stresowych, atake okrelanie cinienia
centralnego iamplitudy cinie.
Klinicznie przydatny sposb oceny nadcinienia ttniczego podano wtabeli 3. [7, 10].
U osb z cukrzyc naley dy do utrzymywania
cinienia ttniczego wgranicach podanych wtabeli jako
prawidowe. Przy wystpowaniu mikro-albuminurii lub
biakomoczu iinnych objaww przewlekej choroby nerek
wskazane jest denie do cinienia ttniczego okrelanego
wpowyszej tabeli jako optymalne.
Kliniczn podstaw leczenia nadcinienia ttniczego s
modyfikacje stylu ycia. Obejmuj one regulacje ywienia,
takie jak warto kaloryczn zapewniajc uzyskanie prawidowej masy ciaa, ograniczenie spoycia sodu poniej
2300 mg/dob, zwikszenie spoywania jarzyn, ograniczenie spoywania tuszczw trans poniej 10% dobowej
iloci kalorii, ograniczenie do 20 g/dob lub zupen eliminacj alkoholu iproduktw typu fast food.
Wleczeniu farmakologicznym wskazane jest uwzgldnianie indywidualnych potrzeb pacjentw oraz patofizjologicznej charakterystyki ich cukrzycy [7, 8].
Dy si do profilaktycznie skutecznych poziomw cinienia ttniczego, jak podano wtabeli 4.

Tab 3. Sposb oceny nadcinienia ttniczego.

Kategoria
Cinienie skurczowe (mm Hg)
Cinienie rozkurczowe (mm Hg)
< 80
120-129
i/lub
80-84
cinienie wysokie prawidowe
130-139
i/lub
85-89
nadcinienie 1. stopnia
140-159
i/lub
90-99
160-179
i/lub
100-109
180
i/lub
> 110
izolowane nadcinienie
skurczowe
140
< 90
cinienie optymalne
< 120
cinienie prawidowe
Tab 4. Zalecane poziomy cinienia ttniczego i leki u osb z cukrzyc w rnych grupach wieku.
Wiek (lata)
Zaburzenia funkcji nerek

(GFR < 60 ml/min lub
albuminuria > 300 mg/dob)
Niedokrwienna choroba serca

lub niewydolno serca
< 40
> 75
Cinienie skurczowe
(mm Hg)
< 130
< 150
< 140
< 140
Cinienie rozkurczowe
(mm Hg)
< 80
< 85
< 85
< 85
inhibitory
ACE ARB
DRI
diuretyki
CCB
BB
Leki z preferencj
wyboru
Uwagi
monitorowanie
cinienia
idealny cel < 140
inhibitory ACE
ARB
DRI
monitorowanie kreatyniny
w surowicy, unikanie
kombinacji z blokerami RAAS
inhibitory ACE
ARB
DRI
BB
diuretyki
idealny cel
130-140
ACE - konwertaza angiotensyny (angiotensin converting enzyme); ARB - bloker receptora angiotensyny (angiotensin receptor
blocker); DRI - bezporedni inhibitor reniny (direct renin inhibitor); CCB - antagonista kanaw wapniowych (calcium channel blocker);
B - adrenolityk; RAAS - ukad renina-angiotensyna-aldosteron
Do niepodanych skutkw obniania cinienia ttniczego poniej podanych kryteriw nale epizody hipotonii, zawroty gowy, anawet omdlenia. Ztych powodw
wskazane jest praktykowanie indywidualnej taktyki wyboru istosowania lekw. Jej zasady podano wtabeli 5.
[26, 27].
Diabetogenny wpyw niektrych lekw hipotensyjnych
Wreanalizie bada klinicznych oceniajcych skuteczno terapii przeciwnadcinieniowej uchorych na cukrzyc
wykazano istotnie wiksz czsto wystpowania nowych
przypadkw cukrzycy upacjentw leczonych diuretykiem
wmonoterapii lub wskojarzeniu zB-adrenolitykiem ni
uosb otrzymujcych inhibitor ACE lub antagonist receptora angiotensyny.
4. Kontrola metabolizmu lipidw wprofilaktyce ileczeniu

miadycy uosb zcukrzyc
Wcukrzycy, zwaszcza typu 2, pojawia si tendencja do
powstawania zaburze wmetabolizmie lipidw. Mog one
mie charakter pierwotny - przypadki zutrzymujc si dyslipidemi przy penej kontroli glikemii (HbA1C < 6,5%), lub
wtrny - skorelowany ze stopniem niewyrwnania zaburze
przemiany glukozy (HbA1C > 8%). Pierwotny typ dyslipidemii ma zdefiniowane podoe genetyczne, wspistnieje
zhiperglikemi, wystpuje rzadko. Dyslipidemia uosb
z niedostatecznie kontrolowan cukrzyc, czyli wtrna,
obejmuje zwikszenie cholesterolu wlipoproteinach LDL
(ktre wystpuj wpostaci maych, bardziej gstych czstek), zmniejszenie cholesterolu w lipoproteinach HDL
oraz zwikszenie stenia trjglicerydw. Tego rodzaju

57
Tab 5. Zasady indywidualnego sposobu wyboru i stosowania lekw.

Sytuacja kliniczna
Leki
bezobjawowe (subkliniczne) uszkodzenia narzdowe

przerost lewej komory
miadyca bezobjawowa
mikroalbuminuria
dysfunkcja nerek
zdarzenie kliniczne
inhibitor ACE, CCB, ARB

CCB inhibitor ACE
inhibitor ACE, ARB
inhibitor ACE, ARB
przebyty udar mzgu

przebyty zawa serca
dawica piersiowa
niewydolno serca
dowolny lek obniajcy cinienie ttnicze

BB, inhibitor ACE, ARB
BB, CCB
diuretyk, BB, inhibitor ACE, ARB, antagonista receptora
mineralokortykoidowego
BB
ttniak aorty
migotanie przedsionkw
rozway ARB, inhibitor ACE, BB lub antagonist receptora

mineralokortykoidowego
BB, CCB niedihydropirydynowy
inhibitor ACE, ARB
inhibitor ACE, CCB
zapobieganie
kontrola czstotliwoci rytmu komr
schykowa niewydolno nerek lub biakomocz
choroba ttnic obwodowych
inne sytuacje
diuretyk, CCB
izolowane nadcinienie ttnicze skurczowe (u osb w podeszym
wieku)
inhibitor ACE, ARB, CCB
zesp metaboliczny
inhibitor ACE, ARB
cukrzyca
metyldopa, BB, CCB
cia
diuretyk, CCB
rasa czarna
ACE - konwertaza angiotensyny (angiotensin converting enzyme); ARB - bloker receptora angiotensyny (angiotensin receptor
blocker); DRI - bezporedni inhibitor reniny (direct renin inhibitor); CCB - antagonista kanaw wapniowych (calcium channel blocker);
BB - fi-adrenolityk; RAAS - ukad renina-angiotensyna-aldosteron
dyslipidemia zwiksza ryzyko miadycy ichorb sercowo-naczyniowych 3-6-krotnie. Jest ona czsto skojarzona
zotyoci brzuszn iznaczn insulinoopornoci [28].
Pojawia si wtedy take nadprodukcja VLDL (nadmiar
apolipoproteiny B (apoB), ich zmniejszony katabolizm
oraz zwikszenie degradacji HDL-apoA1 izwikszenie
poziomu wolnych kwasw tuszczowych we krwi. Czsteczki LDL, przenikajc do rdbonka ttnic, powoduj odczyn zapalny izmiany miadycowe [28]. Badania
FIELD, ACCORD, ILLUMINATE, Dal-OUT-COMES
iwiele innych udowodniy, e normalizacja metabolizmu

lipidw wbardzo istotny sposb zmniejsza ryzyko miadycy uosb zcukrzyc [7, 28, 29].
Leczenie dyslipidemii cukrzycowej ma na celu uzyskanie okrelonych ste parametrw lipidowych (tab. 6.).
Wleczeniu cukrzycowej dyslipidemii stosuje si odpowiednie zmiany wstylu ycia. Dieta ukierunkowana jest
na normalizacj masy ciaa; zmniejsza si udzia tuszczw
nasyconych trans - poniej 10% dobowej wartoci kalorycznej diety. Wany jest codzienny wysiek fizyczny, np. >
Tab 6. Docelowe stenia parametrw lipidowych.

Cukrzyca - zwaszcza typu 2
LDL-C
< 70 mg/dl (lub 40% redukcji w stosunku do wartoci wyjciowej)
HDL-C
kobiety > 50 mg/dl, mczyni > 40 mg/dl
Nie-HDL-C
< 100 mg/dl
ApoB
< 80 mg/dl
Trjglicerydy
< 150 mg/dl
58

6000 krokw dziennie (mierzone krokomierzem), oraz pene

osignicie kryteriw wyrwnania glikemii wcukrzycy [30].
Leczenie farmakologiczne wybiera si istosuje wedug
nastpujcych zasad [29, 31]:
Lekami pierwszego wyboru stosowanymi wcelu normalizacji stenia frakcji LDL iHDL cholesterolu we krwi
s statyny. Stosuje si je uwszystkich osb zcukrzyc
typu 2, uktrych wystpuj jakiekolwiek objawy lub nieprawidowe wyniki testw diagnostycznych wkierunku
chorb sercowo-naczyniowych zalenych od miadycy.
Uchorych na cukrzyc typu 1 lub 2 wwieku powyej
40. roku ycia wskazane jest podawanie statyn take
przy braku objaww klinicznych lub laboratoryjnych
chorb sercowo-naczyniowych.
Statyny podaje si take wszystkim osobom zcukrzyc,
wwieku poniej 39 lat bez wspistnienia chorb sercowo-naczyniowych, ale majcych stenie cholesterolu
frakcji LDL > 100 mg/dl, lub jeli obecne s nefropatia
cukrzycowa, nadcinienie ttnicze, otyo brzuszna,
dodatnie wywiady rodzinne dotyczce wystpowania
chorb sercowo-naczyniowych.
Statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka wystpienia
zdarze sercowo-naczyniowych, cznie zredukcj ryzyka zgonu, uzyskuje si wduych wieloorodkowych,
kontrolowanych (placebo) badaniach zuyciem statyn
wcigu 3-5 lat; dlatego statyny powinno si stosowa
uwszystkich osb zcukrzyc inieprawidowym steniem cholesterolu we krwi.
Fibraty - agonici PPAR-- wykazuj istotne, pozytywne dziaanie normalizujce metabolizm istenie
lipidw. Stenie trjglicerydw zmniejszaj silniej ni
statyny, normalizuj stenie cholesterolu nie-HDL. Stosuje si je zwaszcza uosb, uktrych mimo normalizacji stenia frakcji LDL iHDL cholesterolu utrzymuje
si stenie trjglicerydw > 177 mg/dl (> 2,0 mmol/l).
Fibraty wykazuj take korzystne dziaanie przeciwzakrze-powe, zmniejszaj stenie frakcji LDL cholesterolu
izwikszaj stenie frakcji HDL cholesterolu.
Waterogennej, mieszanej hiperlipidemii uosb zzespoem metabolicznym preferuje si podawanie fibratw.
Wpyw leczenia fibratami na miertelno zpowodu
chorb sercowo-naczyniowych moe trwa wiele lat pami lub dziedzictwo terapii.
Leczenie skojarzone statynami ifibratami stosuje si
uosb zcukrzyc typu 2 isteniem trjglicerydw
> 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l) oraz steniem frakcji HDL
cholesterolu < 34 mg/dl (< 0,88 mmol/l).
Lekiem wspomagajcym dziaanie statyn jest ezetymib.
Terapia skojarzona tymi lekami powoduje wiksze obnienie stenia frakcji LDL cholesterolu oraz dalsz
redukcj liczby incydentw sercowo-naczyniowych
wporwnaniu zmonoterapi za pomoc statyny.
Pomimo skutecznej redukcji stenia frakcji LDL cholesterolu za pomoc statyn, uosb zdyslipidemi nadal
moe istnie ryzyko wystpienia chorb sercowo-naczyniowych - jest to tzw. ryzyko rezydualne.
Leczenie hipolipemizujce z zastosowaniem lekw
ornych mechanizmach dziaania, osobno lub wskojarzeniu, istotnie zwalnia lub zatrzymuje rozwj blaszek
miadycowych.
5. Kontrola aktywnoci pytek krwi wprofilaktyce ileczeniu miadycy uosb zcukrzyc
Zwikszenie reaktywnoci pytek krwi inadkrzepliwoci istotnie zwiksza ryzyko niedokrwiennej choroby serca izapadalno na zawa serca oraz miertelno uosb
zcukrzyc. Insulinooporno pobudza aktywno pytek,
powodujc zwikszenie dziaania Ca2+, stymulacj pytek
zalen od trombi-ny, interakcj zczynnikiem von Willebranda za porednictwem receptorw GpIIb/IIIa, zmiany
wksztacie iuwalnianiu ziarnistoci oraz agregacj pytek.
Szczeglnie dotyczy to osb zcukrzyc skojarzon zotyoci [30].
Zpowyszych wzgldw zaleca si utych osb odpowiednie leczenie profilaktyczne. Obejmuje ono szereg
moliwoci [32, 33]:
1. Podawanie kwasu acetylosalicylowego uosb zcukrzyc powoduje podobne zmniejszanie ryzyka miadycy
jak uosb bez cukrzycy. Wbadaniu Antiplatelet Trialists
Collaboration (45 000 osb zcukrzyc) wykazano, e podawanie kwasu acetylosalicylowego wdawce 75-150 mg
na dob zmniejszyo ryzyko zalenych od miadycy
zespow naczyniowych o25%. Istnieje jednak wiele innych klinicznych bada zrandomizacj, ktre wskazuj, e
wpyw profilaktyczny kwasu acetylosalicylowego na wystpowanie zawau serca lub udaru mzgu iniedokrwiennej
choroby koczyn dolnych wcukrzycy jest mniejszy, np.
o9% (RR 0,91; 95% CI: 0,79-1,05) [12].
Tego rodzaju badania wykazay take, e leczenie kwasem acetylosalicylowym zwikszao o55% ryzyko krwawie - gwnie zprzewodu pokarmowego. Na podstawie
tych obserwacji ustalono, e stosowanie maych dawek
kwasu acetylosalicylowego uosb zcukrzyc naley ograniczy do pacjentw, ktrzy wykazuj ryzyko sercowo-naczyniowe > 10% na 10 lat (UKPDS Risk Engine). S to
przewanie mczyni wwieku > 50 lat ikobiety wwieku
> 60 lat, ktrzy obok cukrzycy maj co najmniej 1 dodatkowy czynnik ryzyka chorb sercowo-naczyniowych
- nadcinienie ttnicze, palenie tytoniu, dyslipidemia, albuminuria [33].
2. W profilaktyce zespow sercowo-naczyniowych
uosb zcukrzyc istniej take inne moliwoci zmniejszania nadaktywnoci pytek [33]. Wpowstawaniu zakrzepw
wewntrzttniczych znaczc rol odgrywa ADP (adenozynodwufosforan). Uwolniony zziarnistoci pytek iuszkodzonych komrek, ADP czy si zdwoma, zalenymi od
biaka G, receptorami P2Y1 iP2Y12, powodujc agregacj
pytek. Klopidogrel jest inhibitorem (nieodwracalnym)

59
Tab 7. Wskaniki procesu aterogenezy i ryzyka sercowo-naczyniowego.

interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6)
czynnik martwicy nowotworow (tumor necrosis factor TNF-)
biako C-reaktywne (C-reactive protein CRP)
fibrynogen
jdrowy czynnik kB (nuclear factor kB NF kB)
metaloproteazy
komrki natural killers
receptora P2Y12. Ztego powodu wdawkach pocztkowo

300 mg, pniej 75 mg na dob ogranicza ryzyko ostrych
zespow wiecowych iudaru mzgu; take wprzeduonym okresie obserwacji. Uosb zcukrzyc jest to zmniejszenie ryzyka o2,1% rocznie [9]. Jego podawanie moe
by kojarzone zkwasem acetylosalicylowym.
3. Moliwoci redukcji nadaktywnoci pytek zwikszyo wprowadzenie innych lekw. Endogenny metabolit
prasugrelu nieodwracalnie hamuje receptor P2Y12 pytek.
Wykazano, e jego stosowanie wdawkach pocztkowo
60 mg, pniej 10 mg na dob zmniejsza wydatniej ni
klopidogrel ryzyko zawau serca lub udaru mzgu z12,1%
do 9,9% oraz ryzyko zakrzepw na stentach. Szczeglnie
wyranie ten efekt dotyczy osb zcukrzyc. Inny inhibitor receptora P2Y12 pytek - tikagrelor - take wykazuje
wiksz aktywno anieli klopidogrel uosb zostrymi
zespoami wiecowymi. Jednoczenie nie powodowa
zwikszenia ryzyka krwawie. Obecnie zaleca si stosowanie inhibitorw receptora pytek P2Y12 uosb zcukrzyc izespoami wiecowymi przez rok.
Uosb zcukrzyc, uktrych wykonuje si PCI, preferuje si prasugrel itikagrelor [34].
6. Kontrola mao nasilonego zapalenia wcelu profilaktyki
Specyficzny typ zapalenia oniewielkim nasileniu stanowi stay patogenetyczny skadnik powodowanego przez
cukrzyc procesu aterogenezy iryzyka sercowo-naczyniowego. Uosb zcukrzyc wystpuje wiele wskanikw
tych zaburze (tab. 7.) [35, 36].
Efekt profilaktyczny uzyskuje si przede wszystkim za pomoc wielu dziaa ocharakterze porednim.
Wskaniki zapalne zmniejszaj si szczeglnie wwyniku
intensywnego leczenia hiperglikemii, dyslipidemii, nadcinienia ttniczego, otyoci, zwaszcza brzusznej, oraz
insulinoopornoci.
Jednym zgwnych markerw nasilenia aterogennego
stanu zapalnego jest stenie CRP wsurowicy. Zwikszenie stenia CRP uosb zcukrzyc jest:
predyktorem niewydolnoci wiecowej, take uosb
bez objaww klinicznych choroby wiecowej,
wskanikiem prognozy wprzebiegu zawau serca,
markerem miadycy ttnic szyjnych ikoczyn dolnych,
60
czynnikiem ryzyka wystpienia nadcinienia ttniczego [36].

Pomocne wzmniejszeniu stenia biaka C-reaktywnego (C-reactive protein - CRP) mog by zmiany wstylu
ycia - codzienny wysiek fizyczny oraz spoywanie produktw zawierajcych duo skadnikw antyoksydacyjnych - warzyw iryb.
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza stenie CRP, co powoduje redukcj ryzyka wystpienia zawau serca. Statyny zmniejszaj stenie CRP we krwi,
podawanie tych lekw obejmuje wic take ten mechanizm
profilaktyki miadycy. Podobnie dziaaj fibraty iblokery
ukadu RAAS [37].
7. Kontrola insulinoopornoci wprofilaktyce ileczeniu
Insulinooporno to zmniejszenie reaktywnoci tkanek
obwodowych, szczeglnie wtroby, mini szkieletowych
itkanki tuszczowej, ale take innych narzdw itkanek na
insulin. Wystpuje uok. 50% dorosych osb wkrajach
owysokim stopniu industrializacji. Wywiera wpyw diabetogenny iaterogenny. Insulinooporno powstaje zazwyczaj wwyniku ujawnienia si predyspozycji genetycznej,
najczciej na skutek otyoci ibezczynnoci miniowej,
lub wpywu innych czynnikw, np. lekw, toksyn lub
stresw metabolicznych ornym charakterze. Wpywy
te zwizane s zniepodanymi zmianami wstylu ycia,
narzucanymi przez cywilizacj industrialn [2, 4, 38].
Mechanizmy patogenetycznego wpywu insulinoopornoci mona podzieli na dwa poziomy oddziaywa:
wewntrzkomrkowy, molekularny - obejmuje on czsteczki przekazujce informacje regulacyjne od receptora insuliny do genw; pod wpywem insuliny zmieniaj
si ekspresja genw istenia enzymw regulujcych
rne efekty metaboliczne; modyfikacji ulegaj rwnie
dziaania genw iodpowiednio kinaz mitotycznych;
narzdowy itkankowy - pod wpywem insulinoopornoci powstaje wiele regulacyjnych zaburze zmieniajcych funkcj oraz struktur narzdw, np. rozwija si
endoteliopatia aterogenna iproces powstawania blaszek
miadycowych.
Wcelu ograniczenia aterogennego wpywu insulinoopornoci uosb zcukrzyc, zwaszcza typu 2, zaleca
si [39] przede wszystkim waciwie ukierunkowane,

Tab 8. Kliniczne metody profilaktyki i leczenia insulinoodpornoci oraz kontroli nasilonych przez insulinoodporno czynnikw ryzyka
wystpienia miadycy.
otyo brzuszna
w pierwszym roku leczenia zmniejszenie o 10% BMI oraz W/H, kontynuacja w kierunku normalizacji
aktywno fizyczna
codzienny, umiarkowany trening leczniczy, minimum 30-60 min aktywnoci fizycznej o rednim nasileniu dziennie
palenie tytoniu
zakaz, leczenie odwykowe
naduywanie alkoholu
zakaz, leczenie odwykowe
frakcja LDL cholesterolu
< 1,9 mmol/l; metody: modyfikacje stylu ycia, statyny, inne leki zmniejszajce stenie cholesterolu
trjglicerydy
< 150 mg/dl; fenofibraty, inne leki zmniejszajce stenie trjglicerydw
nadcinienie ttnicze
< 130/80 mm Hg; metody: modyfikacja stylu ycia, leki przeciwnadcinieniowe z efektem obniajcym
insulinooporno
hiperglikemia
na czczo: 70-100 mg/dl, poposikowa < 140 mg/dl, HbA1C < 6,5% (7,0%), eliminacja waha glikemii
stan prozakrzepowy
kwas acetylosalicylowy 75, 150 mg dziennie, klopidogrel w wybranych przypadkach
z aburzenia rdbonka
(glikokaliks rdbonka)
heparynoidy, sulodeksyd
stan zapalny
kwas acetylosalicylowy
stres oksydacyjny
kwas a-liponowy
BMI - wskanik masy ciaa (body mass index) W/H - wskanik talia/biodro (waist to hip ratio)
prozdrowotne ujcie stylu ycia - odpowiednie odywianie, niepalenie tytoniu iniespoywanie alkoholu.
Modyfikacja stylu ycia oraz stosowanie metforminy
ograniczaj insulinooporno i hiperglikemi, a take
zmniejszaj nasilenie innych skadnikw zespou metabolicznego, takich jak dyslipidemia izaburzenia ukadu
hemostazy, oraz ryzyko chorb sercowo-naczyniowych
wcukrzycy typu 2 [40, 41].
Kliniczne metody profilaktyki ileczenia insulinoopornoci oraz kontroli nasilonych przez insulinooporno
czynnikw ryzyka wystpienia miadycy podsumowano
wtabeli 8.
Wzakresie profilaktyki zaburze zalenych od insulinoopornoci iotyoci brzusznej - zespou metabolicznego
lub zespou ryzyka angiometabolicznego, mona wymieni
nastpujce dziaania:
prowadzenie przez pacjentw samokontroli BMI, obwodu brzucha, glikemii icinienia ttniczego na podstawie odpowiedniej edukacji terapeutycznej,
praktykowanie kontrolowanego stylu ywienia,
dbanie ocodzienn aktywno fizyczn (np. 1 km spaceru dziennie lub 30-45 min innego wysiku zprzyspieszeniem ttna do 100/min).
Wramach farmakoterapii stosowanej wcelach profilaktycznych lub leczniczych wodniesieniu do objaww
zespou metabolicznego naley wymieni podawanie:
metforminy - zmniejszenie insulinoopornoci,
tiazolidinedionw (pioglitazon) - redukcja insulinoopornoci,
akarbozy - hamowanie trawienia oligocukrw, zmniejszenie hiperglikemii poposikowej iinsulinoopornoci,
orlistatu - hamowanie trawienia trjglicerydw, zmniejszenie otyoci.
Wpyw metforminy na czynniki ryzyka miadycy przedstawiono wtabeli 9. Istnieje pogld, e wszystkie osoby
zzespoem metabolicznym powinny otrzymywa statyny.
Niektre nowo opracowane leki inkretynomimetyczne, takie
jak analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (glukagon-like
peptide-1 - GLP-1) lub inhibitory peptydazy dipeptydylowej 4 (gliptyny), mog si okaza przydatne wleczeniu
Tab 9. Wpyw metforminy na czynniki ryzyka miadycy.

Czynnik
oporno na insulin
hiperinsulinemia
otyo brzuszna
hiperglikemia
dyslipidemia
nadcinienie ttnicze
ryzyko zakrzepowe
markery zapalenia
Metformina
zmniejsza si poprzez rne mechanizmy
redukcja stenia insuliny i proinsuliny na czczo redukcja
tuszczu trzewnego i cakowitej masy ciaa
zmniejszenie wtrobowej produkcji glukozy zmniejszenie
stenia trjglicerydw i frakcji LDL cholesterolu, mae zwikszenie stenia frakcji HDL cholesterolu
bez wyranego wpywu
zmniejszenie stenia PAI-1, fibrynogenu i agregacji pytek
redukcja stenia CRP
CRP - biako C-reaktywne (C-reactive protein), PAI-1 - inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1
61
insulinoopornoci. Uosb dorosych zBMI > 35 kg/m2

naley rozway leczenie bariatryczne, szczeglnie utych
zrozpoznan cukrzyc typu 2 - sia zalece B.
8. Niektre uszkodzenia narzdowe powodowane przez
cukrzyc (przewleke powikania) jako czynnik ryzyka
rozwoju miadycy
Cukrzyca powoduje wiele uszkodze narzdowych,
ktre zkolei s przyczyn powstawania dodatkowego ryzyka miadycy. Do stanw takich nale [42, 43]:
przewleke choroby nerek, mikroalbuminuria, biakomocz,
niedoczynno tarczycy,
niealkoholowe stuszczenie wtroby,
inne zaburzenia.
Mikroalbuminuria i nefropatia cukrzycowa jako
czynniki ryzyka wystpienia miadycy i chorb
sercowo-naczyniowych
Mikroalbuminuria jest najwczeniejszym przejawem
cukrzycowej choroby nerek, atake markerem makroangiopatii - miadycy ijej powika. Wykazuje siln dodatni korelacj zzapadalnoci na powikania sercowo-naczyniowe wcukrzycy [44].
Cukrzycowa choroba nerek we wszystkich stadiach rozwoju klinicznego jest silnym mechanizmem aterogennym.
Wpyw taki wywiera przez zwikszanie cinienia ttniczego, indukcj dyslipidemii aterogennej oraz toksyczne
uszkadzanie rdbonka.
Zmniejszenie biakomoczu redukuje ryzyko wystpienia chorb sercowo-naczyniowych. Wykazano to m.in.
wbadaniu RENAAL (Effects of Losartan on Renal and
Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes
and Nephropathy) [44].
Stosujc intensywne leczenie cukrzycy zapobiegajce
powstawaniu biakomoczu icukrzycowej chorobie nerek
(nefroprotekcyjne), mona wistotny sposb zmniejszy
ryzyko wystpienia chorb sercowo-naczyniowych. Podobny wpyw wywiera odpowiednie leczenie nadcinienia
ttniczego uosb znefropati icukrzyc.
Wprofilaktyce mikroalbuminurii oraz jawnej albuminurii zasadnicze znaczenie maj:
dieta zniewielkim ograniczeniem biaka (np. do 0,8 g/1 kg
nalenej m.c.), zwaszcza zwierzcego,
optymalna kontrola metaboliczna cukrzycy,
normalizacja cinienia ttniczego,
stosowanie lekw nefroprotekcyjnych - inhibitorw
konwertazy angiotensyny, sartanw, statyn.
Stwierdzono, e tego rodzaju aktywne postpowanie
moe spowodowa ustpienie mikroalbuminurii.
Niealkoholowe stuszczenie wtroby jako ryzyko wystpienia miadycy
Jednym z zaburze, ktre powoduje insulinooporno u osb z cukrzyc typu 2 i skadnikami zespou
62
metabolicznego, jest niealkoholowe stuszczenie wtroby.

Jego obecno dodatnio koreluje zwieloma zaburzeniami
ocharakterze aterogennym, szczeglnie zdyslipidemi
cukrzycow, stanem prozakrzepo-wym, zwikszonym
steniem CRP imiernikw stresu oksydacyjnego. Wten
sposb oddziauje na powstawanie zmian miadycowych.
Zalenoci te s przedmiotem bada. Obecnie naley zaleca rutynow ocen stuszczenia wtroby uosb zcukrzyc typu 2 oraz uznawa ten stan za dodatkowe wskazanie
do intensyfikacji leczenia cukrzycy, redukcji masy ciaa
istosowania lekw hipolipemizujcych [43].
9. Nowe biomarkery ryzyka miadycy wcukrzycy
Wpimiennictwie wiatowym opisuje si cigle nowe
objawy, zaburzenia, substancje, patogenetyczne mechanizmy, ktre wystpuj czciej uosb, uktrych stwierdza
si zespoy kliniczne powodowane przez miadyc. Ich
znaczenie praktyczne wymaga jednak zreguy wielu dugotrwaych bada iocen.
Niektre znich s akceptowane wpraktyce profilaktyki
ileczenia miadycy take wpopulacji osb zcukrzyc.
Poniej przedstawiono ich list [45-47].
1. Nowe kliniczne czynniki ryzyka makroangiopatii:
bezdech senny,
podwyszenie RR wcigu nocy (brak obnienia RR
wnocy),
brak systematycznego umiarkowanego ruchu, przynajmniej 6000 krokw dziennie,
zwikszone stenie kwasw tuszczowych trans we
krwi (spoywanie tuszczu zwierzcego zamiast rolinnego irybiego),
hipoglikemia polekowa,
zwikszona ilo tuszczu w jamie brzusznej, leki
zwikszajce ilo tuszczu brzusznego,
nieprawidowy, indukujcy odczyn zapalny,
mikrobiotom,
systematyczne zmniejszanie si GFR,
depresja, emocjonalne stresy,
dua chwiejno polekowa glikemii, wysokie glikemie
prandialne,
retinopatia cukrzycowa,
niealkoholowe stuszczenie wtroby, zaburzenia metabolizmu tuszczw wwtrobie,
zespoy insulinoopornoci - zesp wielotorbielowatoci
jajnikw (polycystic ovary syndrome - PCOS), niektre
endokrynopatie, leki powodujce insulinooporno,
toksyczne substancje uszkadzajce czynno rdbonka izwikszajce stres oksydacyjny.
2. Nowe laboratoryjne czynniki ryzyka makroangiopatii
wcukrzycy:
CRP,
apoB,
stenie kwasw tuszczowych trans we krwi,
metylacja DNA - epigenetyka,

Tab 10. Ocena skutecznoci biomarkerw w diagnostyce chorb sercowo-naczyniowych u osb z cukrzyc.
Biomarkery ustalone
mikroalbuminuria (30-300 mg/dob lub iloraz albumin do kreatyniny 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol)
Skuteczno diagnostyczna
+++
pogrubienie ciany ttnicy szyjnej (IMT > 0,9 mm) lub blaszka miadycowa
+++
szybko fali ttna - ttnice szyjne, udowe > 10 m/s
++
wskanik kostka-rami < 0,9
++
cinienie ttna 60 mm Hg
++
przewleka choroba nerek z eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 powierzchni ciaa (BSA)
+++
elektrokardiogram z LVH (wskanik Sokoow-Lyan > 3,5 mV, RAVL > 1,1 mV)
elektrokardiogram z LVH ze wskanikiem LVMass - mczyni > 115 g/m2, kobiety > 95 g/m2
powierzchni ciaa (BSA)
Nowe biomarkery
skanowanie (komputerowa tomografia) zogw wapnia w ttnicach wiecowych (CAC)
+++
biako C-reaktywne
kocowe produkty zaawansowanej glikacji - AGE
++
+++
Skuteczno diagnostyczna
++
metylacja DNA
cytokiny zapalne, IL-1 , IL-6
mikro-RNA we krwi (miR-126)
komrki mieloidowe wapniejce (zapalne monocyty)
LVH - left ventricular hypertrophy; CAC - computer arterial calcification
mikro-RNA - epigenetyka,
cytokiny zapalne IL-1, IL-6, inne,
markery zwapnienia ttnic,
AGE,
grubo bony wewntrznej irodkowej ttnicy szyjnej
(IMT) > 0,9 mm lub obecno blaszki miadycowej,
wskanik stosunku cinienia skurczowego kostka-rami < 0,9,
stosunek stenia albumin do kreatyniny (wmg/g lub
mg/mmol) - 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol),
rnica midzy cinieniem skurczowym icinieniem
rozkurczowym 60 mg,
przewleka choroba nerek (CDK) zeGFR 30-60 ml/
min/ 1,73 m2,
EKG - LVH wskanik Sokoowa-Lyana wikszy od 3,5 mV,
USG - wskanik LVH-LVM - mczyni > 115 g/m2,
kobiety > 95 g/m2,
CT skanowanie, pozytonowa tomografia emisyjna
(zwapnienie wttnicach wiecowych).
Skuteczno diagnostyczn ustalonych inowych biomarkerw ryzyka sercowo-naczyniowego uosb zcukrzyc mona oceni jak wtabeli 10.
Rne czynniki ryzyka zmian patologicznych wnaczyniach uosb zcukrzyc odmiennie wpywaj na powstawanie zespow mikroimakroangiopatii (miadycy) uosb
zcukrzyc. Zalenoci te przedstawiono wtabeli 11.
Konieczno realizowania wieloskadnikowych planw wpraktyce ograniczania ryzyka zespow miadycowych wcukrzycy
Do osigania efektw profilaktycznych i terapeutycznych wzespoach angiopatii cukrzycowej, wtym
take powodowanych przez miadyc, konieczne jest

rozpoznawanie dotyczce caego ich zakresu oraz odpowiednie wieloskadnikowe, zintegrowane dziaanie [48].
Udowodnio to badanie STENO-2, ktre jest wanym
przykadem skutecznego postpowania kardio-diabetologicznego [49, 50].
STENO Type 2 Diabetes Study
Prospektywne badanie zrandomizacj - 7,8 roku obserwacji wczasie stosowania leczenia i5,5 roku obserwacji
po zaprzestaniu intensywnego leczenia (pami wyrwnania zaburze).
Cel: porwnanie wpywu wieloczynnikowego intensywnego leczenia pacjentw zcukrzyc typu 2 imikroalbuminuri (n = 80) na powikania naczyniowe vs leczenie
standardowe (n = 80).
Leczenie intensywne byo ukierunkowane na uzyskanie:
HbA1C < 6,5, cinienie ttnicze < 130/80 mm Hg, cholesterol cakowity < 4,5 mmol/l, trjgli-cerydy < 1,7 mmol/l.
Leczenie wgrupie porwnawczej byo konwencjonalne
- zgodne zlokalnymi (Dania) standardami.
W leczeniu intensywnym stosowano prozdrowotn
regulacj stylu ycia (odrzucenie palenia papierosw,
terapeutyczna dieta iruch fizyczny) oraz leki hipoglikemizujce wcelu bezpiecznego uzyskania HbA1C < 6,5%,
w leczeniu nadcinienia ttniczego - inhibitory ACE
iARB, wdyslipidemii - statyny, do obnienia aktywnoci
pytek - kwas acetylosalicylowy.

63
Tab 11. Wpyw rnych czynnikw ryzyka zmian patologicznych wnaczyniach uosb zcukrzyc na powstawanie zespow mikroimakroangiopatii (miadycy).
Czynniki ryzyka
Ryzyko angiopatii (miadycy)
1. Substraty metaboliczne
HbA1c (standard DCCT) odsetek hemoglobiny
cakowitej
wiek pacjentw
glikemia w osoczu krwi ylnej na czczo:
- przed posikiem (mg/dl)
- po posiku - warto szczytowa* (mg/dl)
cholesterol frakcji HDL - kobiety
cholesterol frakcji HDL - mczyni
cholesterol frakcji LDL (mg/dl)
cholesterol cakowity (mg/dl)
trjglicerydy (mg/dl)
kwas moczowy (mg/dl)
homocysteina w surowicy (umol/l)
2. Objawy kliniczne
BMI (kg/m2)
W - obwd talii w cm
mikroalbuminuria > 30 mg/dob
stuszczenie wtroby
torbielowato jajnikw
androgenizacja - kobiety
acanthosis nigricans
3. Hormony
insulina w surowicy na czczo (uj./ml)
adiponektyna w surowicy na czczo (ug/dl)
Czynniki ryzyka
niskie mikroangiopatii
iniskie makro-angiopatii
(miadycy)
niskie mikro-angiopatii
iwysokie makro-angiopatii
(miadycy)
wysokie mikro-angiopatii
iwysokie makro-angiopatii
(miadycy)
< 6,0 (< 6,5)
> 6,0 (> 6,5)
> 7,5
< 40 lat
40-70 lat
> 70 lat
< 110
< 135
> 50
> 40
< 70
< 175
< 150
<6
< 15
110
135
40-50*
30-40*
> 100
> 175
150
6
15
> 125
> 160
< 40*
< 30*
> 100
> 175
150
6
30
< 25
W: kobiety < 80,
mczyni < 94
25
W: kobiety 80,
mczyni 94
> 25
W: kobiety 80,
mczyni 94
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
< 12
12
>7
<5
Ryzyko angiopatii (miadycy)
4. Markery zapalne
biako C-reaktywne (mg/l*)
IL-6, surowica na czczo (pg/ml)
IL-18, surowica na czczo (pg/ml)
5. Markery hemostatyczne
inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1
- antygen (ng/ml)
fibrynogen (mg/dl)
6. Zaburzenia hemodynamiczne
cinienie ttnicze (mm Hg) (przy mikroalbuminurii)
7. Styl ycia
naogi
iniskie makroangiopatii
(miadycy)
wysokie mikroangiopatii
iwysokie makroangiopatii iwysokie makroangiopatii
(miadycy)
(miadycy)
< 1,0
<3
< 215
1-3
>4
215
> 3,0
>5
215
< 45
45
45
< 300
300
300
< 130/80 (< 120/80)
130/80 ( 120/80)
130/80 ( 120/80)
eliminacja picia alkoholu,

niepalenie tytoniu
picie alkoholu, palenie

tytoniu
picie alkoholu, palenie

tytoniu
* Taka sama warto dla krwi woniczkowej

** Biako CRP - wysokoczua metoda (Immulite)
64
12
<4

Po 7, 8 roku wieloskadnikowego, intensywnego leczenia uzyskano redukcj - wporwnaniu zwynikami

wgrupie porwnawczej:
zapadalnoci na retinopati cukrzycow - 58%,
powstawania duego biakomoczu iobjaww kocowej
fazy nefropatii - 60%,
obnienie zapadalnoci na zespoy sercowo-naczyniowe
- ok. 50%,
zapadalnoci na autonomiczn neuropati cukrzycow
- znaczca pozytywna rnica.
Badanie potwierdzio korzyci zwieloczynnikowego
intensywnego leczenia pacjentw zcukrzyc typu 2 imikroalbuminuri za pomoc modyfikacji stylu ycia, diety, leczenia hiperglikemii (gliklazyd lub metformina lub
terapia skojarzona zinsulin) oraz leczenia nadcinienia,
dyslipidemii, tendencji prozakrzepowych.
WPYW OBECNOCI CUKRZYCY NA LECZENIE

WOSTRYM ZESPOLE WIECOWYM (ACS)
Osoby zcukrzyc charakteryzuj si wiksz zapadalnoci imiertelnoci zpowodu ostrego zespou wiecowego (acute coronary syndrome - ACS) anieli pacjenci
bez cukrzycy. miertelno wcigu 30 dni od wystpienia
ACS wynosi 10%, po upywie roku 13% ipo 5 latach 30%
[1]. Naley stwierdzi, e pacjenci zcukrzyc wykazuj
wiksz liczb czynnikw ryzyka miadycy, wikszy odsetek niemych klinicznie zawaw serca oraz zbyt pno
[51] zgaszaj si zproblemami wiecowymi do lekarza.
Ich leczenie zachowawcze wtym zakresie jest take czciej niedostateczne ni uosb bez cukrzycy [4].
Wostrych zespoach wiecowych istotne jest dopenienie wielu szczeglnych wskaza terapeutycznych, ktre
opieraj si na wynikach wielu kontrolowanych bada
zrandomizacj (EBM). Nale do nich szczeglnie nastpujce zalenoci:
1. Wodniesieniu do kontroli glikemii wostrej fazie niedokrwienia serca izawau odbya si dua dyskusja.
Wniektrych badaniach, np. DIGAMI 1, wykazano,
e doylna infuzja insuliny zpotasem zmniejsza ryzyko zgonu po roku o30%. Pniejsze badanie DIGAMI
2 nie wykazao rnic w miertelnoci osb z cukrzyc iACS otrzymujcych doyln infuzj insuliny
zpotasem lub konwencjonalne leczenie podskrnymi
wstrzykniciami insuliny [52]. Wdalszych badaniach
tego rodzaju take uzyskiwano sprzeczne wyniki.
Wpodsumowaniu naley stwierdzi [53, 54], e osoby
zcukrzyc iACS oraz hiperglikemi > 190 mg/dl powinny
by leczone infuzj insuliny zpotasem iglukoz (GIK) poprawa metabolizmu wniedokrwionej strefie serca, obnienie oksydacji wolnych kwasw tuszczowych, obnienie
nadczynnoci pytek. Uosb zmniejsz hiperglikemi oraz
niektrymi dodatkowymi chorobami mona stosowa konwencjonaln terapi insulin. Wobydwu typach leczenia
konieczne jest precyzyjne kontrolowanie glikemii iprofilaktyki hipoglikemii.

2. Leczenie przeciwpytkowe uosb zcukrzyc iACS stosuje si podobnie jak uosb bez cukrzycy. Stosowanie
prasugrelu jest bardziej bezpieczne anieli klopidogrelu
(badanie TRITO-TIMI), jego stosowanie jest preferencyjne [34]. Uchorych na cukrzyc izbardzo wysokim
ryzykiem ACS mona preferowa - na zasadzie oceny indywidualnego stosunku korzyci do ubocznych
dziaa - inhibitory GpIIb/IIIa - eptifibatyd, abciksimab. Ich stosowanie kojarzy si zwikszym ryzykiem
krwawienia.
3. Leczenie przeciwzakrzepowe uosb zcukrzyc iACS
przynosi korzystne efekty zwaszcza przy skojarzeniu
zlekami przeciwpytkowymi [22]. Lekiem zwyboru
wtym zakresie jest obecnie poredni inhibitor czynnika Xa-fondaparinuks, ze wzgldu na mniejsze ryzyko
krwawie wporwnaniu zheparyn drobnoczsteczkow (badanie OASIS-5). Podobnie bezporedni inhibitor trombiny - biwalirudyna - wmniejszym stopniu
wykazuje krwotoczne powikania anieli heparyna [10].
Wybr optymalnej terapii zachowawczej, atake PCI
iCABG wleczeniu ostrych zespow niedokrwiennej choroby serca uosb zcukrzyc
Uosb zcukrzyc zmiany miadycowe wttnicach
wiecowych s zazwyczaj mnogie i bardziej nasilone.
Czciej take pojawia si restenoza po podskrnych
interwencjach wiecowych (percutaneous coronary interventions - PCI) iniedrono wprzeszczepionej yle
odpiszczelowej po zabiegu wytworzenia bajpasu ttnic
wiecowych (CABG). Tendencje powysze s wynikiem
silniejszego dziaania wielu czynnikw ryzyka miadycy
uosb zcukrzyc wporwnaniu zosobami bez cukrzycy.
Wzakresie profilaktyki ileczenia powyszych patologii
istniej 3 opcje. Porwnanie ich skutecznoci przedstawiono poniej na podstawie badania BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) [55].
Wtym badaniu 2368 osb zcukrzyc typu 2 oraz chorob
niedokrwienn serca otrzymao leczenie za pomoc tzw.
optymalnej terapii zachowawczej lub chirurgicznej rewaskularyzacji. Wcigu 5 lat nie stwierdzono istotnej rnicy
wich przeyciu. Wdodatkowej ocenie pacjenci leczeni
CABG wykazywali mniejsz zapadalno na zesp czony - zgony, zawa serca lub udar mzgu - anieli osoby
zcukrzyc otrzymujcy optymaln terapi zachowawcz
(kwas acetylosalicylowy, statyny, -adrenolityki). Wynika
std, e uosb zcukrzyc ibardziej zaawansowanymi
zmianami miadycowymi (zmiany rozsiane, wiksze strefy niedokrwienia minia sercowego) iobnieniem LVEF
naley wskaza na przewag CABG nad PCI ioptymaln terapi zachowawcz. Wocenach dokonanych po 5
latach obserwacji mniejsz zapadalno na punkt kocowy
- zgony, zawa serca iudar mzgu cznie - wykazywaa

65
Ryc. 4. Wybr postpowania kardiologicznego
CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe (coronary artery bypass graft surgery); CVD -choroby sercowo-naczyniowe (cardiovascular
diseases); DM - cukrzyca (diabetes mellitus); EKG - badanie elektrokardiograficzne; HBA1c - hemoglobina glikowana; PCI - przezskrna
rewaskularyzacja wiecowa (percutaneous coronary interventions); USG - ultrasonografia
podgrupa leczona kardiochirurgicznie anieli optymaln

terapi zachowawcz (24,8% vs 36,8%).
Podobne wyniki uzyskano winnych tego rodzaju badaniach, np. COURAGE, MASS-II iinnych [10].
Stosowanie stentw DES przyczynio si do redukcji
objaww klinicznych iprzypadkw restenozy, nie zmienio jednak ryzyka zgonu izawau serca bez zgonu [13].
Wpodsumowaniu mona przedstawi wnioski dotyczce wyboru leczenia - przedstawiono je na rycinie 4.
ZESP KARDIOMIOPATII CUKRZYCOWEJ

U osb z cukrzyc powstaj 5-6 razy czciej objawy zaburze czynnoci lewej komory serca poczone
zniewydolnoci. Wbadaniach SOLVD (Studies of Left
Ventricular Dysfunction) 15-26% osb zniezalenymi od
choroby wiecowej nieprawidowymi parametrami funkcji
lewej komory wykazywao obecno cukrzycy [56]. Podobne wyniki odnosiy si do stanu przedcukrzycowego
oraz do osb zinsulinoopornoci (zesp metaboliczny).
Skadniki patogenetyczne kardiomiopatii cukrzycowej
obejmuj nastpujce zmiany [10]:
tkanka rdmiszowa - zwikszenie,
rozstrze serca - czsto znaczna,
zaburzenia metabolizmu Ca2+,
nieprawidowoci wstrukturze miofibrylli,
odczyn zapalny okoonaczyniowy,
apoptoza kardiomiocytw,
mikroangiopatia serca.
66
Do gwnych objaww cukrzycowej kardiomiopatii

naley zaliczy [57, 58]:
nisk frakcj wyrzutow (45-50%),
powikszenie objtoci przedsionkw, przerost odrodkowy (rozstrze) komr, zwikszenie rednicy yy
gwnej dolnej, umiarkowane, rozsiane zmiany wttnicach wiecowych,
niewydolno rozkurczow serca.
Pacjenci ztego rodzaju zaburzeniami charakteryzuj
si czsto dugotrwaymi okresami znacznej hiperglikemii,
HbA1C > 8% (glukotoksyczno) ihi-pertrjglicerydemi
(lipotoksyczno), ktre powoduj apoptoz kardiomio-cytw. Profilaktyka ileczenie obejmuje intensyfikacj
leczenia hiperglikemii zcelem dla HbA1C < 6,5% iunikanie hipoglikemii, normalizacj lipidogramu (fenofibraty),
cinienia ttniczego oraz leczenie objawowe.
Niewydolno serca uosb zcukrzyc
Epidemiologiczne oceny wskazuj, e pomidzy obecnoci cukrzycy, zwaszcza typu 2, apowstawaniem objaww przewlekej niewydolnoci serca istnieje istotny
zwizek, niezaleny od innych czynnikw. Okoo 20%
osb zprzewlek niewydolnoci serca ma cukrzyc [3,
4]. Odznaczaj si umieralnoci rzdu 50-60% po 5 latach
trwania objaww [5, 6] iduo wiksz czstoci hospitalizacji. Jest to istotnie gorsze rokowanie anieli wprzewlekej niewydolnoci serca uosb bez cukrzycy [59].
Leczenie utrudniaj zazwyczaj inne, wspistniejce zcukrzyc iniewydolnoci serca zespoy chorobowe, np. nadcinienie ttnicze ichoroby nerek [60]. Leczenie obejmuje

intensyfikacj kontroli hiperglikemii zdiet cukrzycow

maosoln oraz stosowanie lekw wsposb podobny jak
uosb bez cukrzycy.
Wwielu badaniach klinicznych udowodniono pozytywny wpyw nastpujcych grup lekw [61]:
blokery RAAS - hamowanie neprolizyny, np. podawanie sacubitrilu osobno lub wskojarzeniu zinhibitorami
RAAS; lek ten hamuje dziaanie neprilizyny - endopeptydazy, ktra powoduje nadczynno neurohormonalnych czynnikw powodujcych skurcz naczy, retencj
sodu inieprawidowy remodeling lewej komory (badanie PARADIGM),
leki diuretyczne, zwaszcza ptlowe, przy obecnoci
nadcinienia ttniczego,
-blokery (NYHA I-IV),
glikozydy nasercowe, zwaszcza przy migotaniu przedsionkw ztachykardi.
Nie ma przeciwwskaza do stosowania antagonistw
witaminy K przy utrwalonym lub napadowym migotaniu
przedsionkw.
UDZIA DIABETOLOGA WPROFILAKTYCE

ILECZENIU UDARU MZGU
Osoby zcukrzyc, zwaszcza typu 2, wykazuj 2-3-krotnie zwikszone ryzyko zachorowania na niedokrwienny
udar mzgu wporwnaniu zosobami bez cukrzycy [1, 5].
Zdanych statystycznych zebranych wStanach Zjednoczonych wynika, e czsto wystpowania udarw mzgu
uchorych na cukrzyc jest ok. 2-4 razy wiksza ni uosb
bez cukrzycy [62]. Udar niedokrwienny powstaje wskutek
zamknicia ttnicy przez materia zatorowy lub miejscowo
rozwijajcy si zakrzep. Czsto trudno jest rozpozna, czy
przyczyn udaru by zakrzep czy zator, dlatego te obok
terminu udar niedokrwienny uywa si okrelenia udar
zakrzepowo-zatorowy. Wielu autorw uwaa, e cukrzyca stanowi samodzielny czynnik ryzyka wystpienia udaru
niedokrwiennego. Jest ono wiksze ukobiet.
Wsubpopulacjach osb zchorob niedokrwienn mzgu, zweniem ttnic szyjnych (pogrubienie ciany ttnic
oraz blaszki miadycowe zzakrzepem), przemijajcymi
napadami ogniskowego niedokrwienia mzgu oraz udarem
mzgu stwierdza si a w24% przypadkw upoledzenie
tolerancji glukozy lub cukrzyc. Pod wzgldem patogenetycznym zwikszone ryzyko udaru mzgu wcukrzycy
czy si zpodwyszeniem ryzyka rozwoju chorb powodowanych przez miadyc (makroangiopati) wobrbie
serca, koczyn dolnych, innych ttnic.
Zgodnie zwynikami bada do niezalenych diabetologicznych czynnikw ryzyka udaru zaliczono: czas trwania
cukrzycy, nefropati cukrzycow, poziom HbA1C, podwyszone skurczowe cinienie ttnicze, nadmierne leczenie hipotensyjne, palenie tytoniu, BMI, otyo brzuszn.
Wspdziaajcymi czynnikami ryzyka byy: pe, wiek,

wystpienie objaww cukrzycy, dawka insuliny na kilogram masy ciaa, choroba niedokrwienna serca, rozkurczowe cinienie krwi, obwd talii (W), CRP, zwikszenie
stenia frakcji LDL cholesterolu, zmniejszenie stenia
frakcji HDL cholesterolu, zwikszenie stenia trjglicerydw, nadkrzepliwo.
Wczesne rozpoznanie iukierunkowana profilaktycznie
kontrola gwnych angiometabolicznych czynnikw ryzyka wystpienia miadycy zmniejsza to ryzyko. Profilaktyka tego rodzaju uosb zcukrzyc ma zazwyczaj wieloskadnikowy charakter iodnosi si jednoczenie do innych
zespow naczyniowych. Wzakresie leczenia wostrym
okresie zintensyfikowano postpowanie diagnostyczne
iterapeutyczne, przyjto zasady intensywnego nadzoru.
Wynika std konieczno planowej integracji postpowania neurologicznego idiabetologicznego [63].
Udzia diabetologa wintensywnej opiece neurologicznej
Osoby zcukrzyc iudarem mzgu powinny by hospitalizowane na oddziaach intensywnej opieki neurologicznej. Stosuje si u nich wieloskadnikowe zasady
postpowania w poczeniu z intensywnym leczeniem
cukrzycowych zaburze metabolicznych [64]. Naley cile iintensywnie monitorowa parametry metaboliczne,
wtym wartoci glikemii - konieczne jest pewna redukcja
ryzyka hipoglikemii.
Hiperglikemia wpierwszej dobie po udarze przekraczajca 200 mg/dl jest niezalenym czynnikiem zwikszajcym obszar udaru ipogarszajcym rokowanie. Dlatego te
insulinoterapia stanowi wany skadnik leczenia chorych
zudarem mzgu. Dotychczas jednak nie ustalono dokadnie, jaki poziom glikemii wymaga interwencji. Przyjmuje
si zasad, e uchorych wostrej fazie udaru poziom glikemii nie powinien przekracza 140 mg/dl. Za granic ryzyka
wystpienia hipoglikemii uznaje si poziom 100 mg/dl.
Ten poziom glikemii uznano za optymalny wprzebiegu
leczenia udaru mzgu.
Wprzebiegu udaru mzgu lub TIA (transient ischemic
attack) szczeglne znaczenie ma intensywna, planowana
kontrola cinienia ttniczego oraz leczenie przeciwzakrzepowe [65, 66].
Kontrola cinienia ttniczego w ramach profilaktyki
ileczenia udaru mzgu
Cinienie ttnicze uosb wwieku do 60 lat powinno
by nisze ni 130/80 mm Hg. Uosb starszych zaleca
si stosowanie odrbnych zasad. Cinienie ttnicze redukuje si do wartoci wysokich prawidowych, tj. poniej 140/90 mm Hg ipowyej 130/80 mm Hg. Nadmierne
obnienie cinienia ttniczego, zwaszcza uosb powyej
75. roku ycia, zwiksza ryzyko powika wskutek powstawania dodatkowych ognisk niedokrwiennych.

67
Obnianie cinienia ttniczego poniej 150/80 mm Hg

uosb powyej 80. roku ycia czy si ze zwikszeniem
ryzyka rozszerzenia si strefy udaru lub powstania drugiego udaru niedokrwiennego.
Wybr lekw hipotensyjnych
Spord lekw hipotensyjnych zalecane s inhibitory
konwertazy angiotensyny, sartany, antagonici wapnia,
-adrenolityki (np. nebiwolol) oraz karwedilol.
Jeli powysze leki (take wskojarzeniu) nie normalizuj cinienia ttniczego, docza si diuretyki opowolnym dziaaniu, np. indapamid, lub mae dawki tiazydw
skojarzone zsuplementacj solami potasu.
Korzystne jest kojarzenie maych dawek lekw zkilku
grup oodmiennym mechanizmie dziaania, np. inhibitora ACE iindapamidu, lub stosowanie innych modeli
farmakoterapii skojarzonej.
Hamowanie aktywnoci RAAS (spironolakton iinne)
nie tylko obnia cinienie ttnicze, lecz take wywouje
plejotropowy efekt angioprotekcyjny.
Osoby zcukrzyc inadcinieniem ttniczym powinny
by poddawane wczesnej iplanowej diagnostyce wzakresie wydolnoci ttnic krenia mzgowego. Umoliwia to
zastosowanie profilaktyki.
Zaleca si monitorowane obnianie cinienia ttniczego. Naley pamita, aby nie obniy cinienia ttniczego do wartoci, ktre mog doprowadzi do zwikszenia
obszaru niedokrwienia, czyli wpierwszym dniu leczenia
wwikszoci przypadkw nie wicej ni o25% poziomu
wyjciowego.
Korzystne dziaanie inhibitorw ACE stwierdzono wbadaniach HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent
Stroke Study) iLIFE (Losartan Intervention for Endpoint
Reduction). Zaleca si kojarzenie maych dawek lekw oagodnym dziaaniu diuretycznym (np. indapamid) zinhibitorem ACE (np. perindopryl) (badanie ADVANCE) [10].
Wmetaanalizach wykazano, e -adrenolityki s mniej
efektywne wzapobieganiu udarowi mzgu ni inne leki,
dlatego naley stosowa je wdalszej kolejnoci, chyba e
istniej inne wskazania do ich podawania.
Osoby zcukrzyc powinny bezwzgldnie wyeliminowa palenie tytoniu -wany czynnik ryzyka wystpienia
miadycy. Jeli nie s wstanie pozby si tego naogu,
naley zaleci specjalistyczne leczenie odwykowe.
Leczenie hiperglikemii wostrym okresie udaru mzgu
Zalecenia wzakresie leczenia hiperglikemii naley podzieli na 2 grupy, amianowicie:
wskazwki dotyczce postpowania wostrym okresie udaru,
wskazwki po przebyciu tego okresu, awic obejmujce profilaktyk drugorzdow.
W odniesieniu do kontroli glikemii w ostrym okresie udaru zalecenia PTD (2016) zgodnie z innymi,
68
midzynarodowymi rekomendacjami przewiduj nastpujce zasady:

intensywnie kontrolowan insulinoterapi naley wdroy przy glikemii > 180 mg/dl,
zalecany bezpieczny poziom glikemii w zakresie
l40-180 mg/dl, najlepiej
ok. 140 mg/dl,
przy glikemii < 110 mg/dl znacznie zwiksza si ryzyko
wystpienia hipoglikemii,
stenie glikemii < 70 mg/dl uruchamia fizjologiczne mechanizmy kontr-regulacyjne istotne dla przeciwdziaania
dalszemu spadkowi ste glukozy (wzrost sekrecji glukagonu, amin katecholowych, aktywnoci ukadu wspczulnego) - zwiksza si ryzyko rozszerzenia udaru.
Leczenie hipoglikemizujce stosuje si cznie zterapi kontrolujc inne prognostycznie istotne czynniki
patogenetyczne.
Po okresie ostrym udaru wskazane jest wdroenie zasad
profilaktyki drugorzdowej:
terapia hipoglikemizujca:
--HbA1C < 7,0%, profilaktyka hipoglikemii ichwiejnoci glikemii;
nadcinienie ttnicze:
--cel - 140/85 mm Hg,
--preferowane leki: inhibitory ACE, ARB, czsto wskojarzeniu zinnymi lekami;
hiperlipidemia:
--cele: LDL-C < 70 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl, TG <
150 mg/dl,
--preferowane leki: statyny: fibraty wsytuacji maych
ste HDL iduych TG;
leczenie przeciwpytkowe: kwas acetylosalicylowy
(75-150 mg) lub lepiej prasugrel (5 mg), tikagrelor
(90 mg) lub klopidogrel (75 mg). Wmigotaniu przedsionkw warfaryna lub acenokumarol albo dabigatran
(75-150 mg);
endarterektomia chirurgiczna ttnicy szyjnej uchorych
po udarze mzgu iTIA (alternatywnie implantacja stentu do ttnicy szyjnej).
Leczenie hiperlipidemii uosb zryzykiem udaru mzgu
Wwielu badaniach wykazano korzystny wpyw statyn
na redukcj czstoci wystpowania udaru mzgu [badanie HPS (Heart Protection Study) zsimwastatyn, badanie GREACE (Greek Atorvastatin and Coronary Heart
Disease Evaluation) zatorwastatyn]. Korzyci zaobserwowano take uchorych na cukrzyc stosujcych fibraty [badania VA-HIT (Veterans Affairs HDL Intervention
Trial) iFIELD (Fenofibrate and Intervention and Event
Lowering in Diabetes)] [10].
Normalizacja ste lipidw wsurowicy jest podstawowym celem profilaktyki wodniesieniu do miadycy
ttnic szyjnych imzgowych.

Stosowanie lekw przeciwpytkowych w profilaktyce

udaru mzgu
Istotn rol wprofilaktyce udaru mzgu uchorych na
cukrzyc odgrywa take stosowanie lekw przeciwpytkowych, np. kwas acetylosalicylowy, prasugrel, tikagrelor.
Wybr leku jest indywidualny, musi uwzgldnia caoksztat chorobowoci pacjenta izapewnia mu cakowite
bezpieczestwo, szczeglnie nie moe zwiksza ryzyka
wystpienia krwawie. Obowizuje cise monitorowanie
odpowiednich wskanikw krzepnicia iczsta kontrola
lekarska [65].
MIADYCA AORTY ITTNIC KOCZYN

DOLNYCH ZNIEDOKRWIENIEM
Osoby ze stanem przedcukrzycowym oraz cukrzyc
wykazuj szczegln predylekcj do powstawania zmian
miadycowych (makroangiopatii cukrzycowej) wduych
ttnicach, takich jak: ttnice szyjne, aorta, ttnice udowe
ipiszczelowe.
Cukrzycowa choroba ttnic obwodowych wystpuje
wwieku 45-49 lat zczstoci 5,28% ukobiet i5,41%
umczyzn. Uchorych na cukrzyc wwieku 85-89 lat
osiga czsto 18,38% ukobiet i18,93 umczyzn [10].
Bardzo znaczcym predykatorem jest czas trwania cukrzycy, nastpnie niedostateczna kontrola hiperglikemii, nadcinienie ttnicze, dyslipidemia, przewleka obturacyjna
choroba puc [67]. Zmiany miadycowe wttnicach koczyn dolnych s przez dugi czas maoobjawowe; rozpoznanie ustala si najczciej wzaawansowanych stadiach
choroby. Skutecznym wtym wzgldzie testem jest oznaczenie wskanika kostka-rami, to znaczy ilorazu cinienia
ttniczego wttnicy piszczelowej tylnej lub grzbietowej
stopy iwttnicy ramiennej, uosoby wspoczynku. Badanie
to naley planowo wykonywa uwszystkich osb zcukrzyc powyej 50. roku ycia.
Wielko wskanika 0,9 lub mniej wskazuje na obecno zmian miadycowych wttnicach koczyn dolnych.
Odpowiednio do wartoci tego wskanika mona wybiera
metod postpowania:
warto wskanika 0,9-1,0 - rozszerzenie diagnostyki
obadanie przepywu krwi iobrazowanie ttnic,
warto wskanika 0,8-0,9 - kontrolowana rehabilitacja
ruchowa, intensyfikacja kontroli wielu czynnikw ryzyka ileki, takie jak cilostazol, pentoksyfilina,
warto wskanika 0,5-0,8 - dodatkowo wykonanie
angiografii wcelu ustalenia wskaza do zabiegw wewntrznaczyniowych lub wytworzenia bajpasu,
warto wskanika < 0,4 - obecne cikie objawy niedokrwienia, owrzodzenia stopy - interwencja chirurgiczna
wytwarzajca bajpas lub usuwajca wewntrzttnicze
przyczyny zwenia.
U wszystkich osb z cukrzyc i miadyc ttnic obwodowych obowizuje agresywna kontrola wszystkich
moliwych do zmiany czynnikw ryzyka miadycy [68]. Jest

to zaprzestanie palenia tytoniu [69], redukcja otyoci, rehabilitacja ruchowa koczyn, leczenie wieloskadnikowe - statyny, umiarkowana normalizacja cinienia ttniczego zunikniciem podawania -adrenolitykw i -adrenergicznych
blokerw (zmniejszenie przepywu krwi). Zaleca si take
podawanie aspiryny. Zwikszenie bezblowego dystansu
chromania mog da cilostazol, naftidrouryl lub pentoksyfilina. Wzaawansowanych przypadkach przed amputacj stopy
lub podudzia mog chroni zabiegi rewaskularyzacyjne.
PODSUMOWANIE
W profilaktyce i leczeniu zespow powodowanych
przez miadyc wcukrzycy (makroangiopatia cukrzycowa) opartych na postpach bada naukowych iobiektywnie ocenianym dowiadczeniu klinicznym (zasady:
Evidence BasedMedicine - EBM, oraz Patient-Centered
Care - PCC) naley realizowa wieloskadnikowe hipotezy
ipraktyczne plany postpowania medycznego.
INDYWIDUALIZACJA DIAGNOSTYKI
ILECZENIA JEDNOCZENIE WIELU
CZYNNIKW RYZYKA CHORB SERCA
INACZY
Ich skadniki izakres dziaa obrazuje rycina 5.
Ryc. 5. Liczebno aterogennych mechanizmw (czynnikw
ryzyka) wystpujcych wcukrzycy jest szczeglnie
wysoka. Pojawia si ztego wzgldu szczeglna
potrzeba ich indywidualnie zorientowanej diagnostyki
iwieloskadnikowego intensywnego leczenia.

69
PIMIENNICTWO
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas.
Wyd. VI. Bruksela 2013.
2. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R iwsp. The prevalence
of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart
Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;
25: 1880-1890.
3. Tato J, Czech A, Opolski G, Zembala M. Cukrzycowe choroby serca. Wyd. Via Medica, Gdask 2005.
4. Tato J, Czech A i zesp Konsultantw. Profilaktyka Kardiodiabetologiczna. Wyd. Medyczne Termedia,
Pozna 2014.
5. Tato J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna.
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
6. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (zesp). Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na
cukrzyc 2016. Diabetologia Kliniczna 2016; 5 Supl. A.
7. Umpierrez GE. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. American Diabetes Association, Alexandria, Virg, USA 2014.
8. American Diabetes Association. Professional Practice
Committee, Standards of Medical Care in Diabetes 2016, Diabetes Care 2016; 39 Supl. 1.
9. Betteridge DJ, Nicholls S (red.). Managing Complications in Diabetes. Wiley and Blackwell, Chichester
(Anglia) 2014.
10. Paneni F, Consentino F. Diabetes and Cardiovascular
Diseases. Springer International Publishing, Switzerland 2015.
11. Ryden L, Standl E, Bartnik M i wsp. Task Force on
Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases:
executive summary. Eur Heart 2007; 28: 88-136.
12. Kosmiski M. Choroba wiecowa wpraktyce lekarza
oglnego. Wyd. Medyczne Termedia, Pozna 2010.
13. Franek E, Grzeszczak W, Kokot F. Nefrodiabetologia.
Wyd. Via Medica, Gdask 2011.
14. Natali A, Ferranini E. Endothelial dysfunction in type
2 diabetes. Diabetologia 2012; 55: 1559-1563.
15. Schmieder RE. Endothelial dysfunction: how can one
intervene at the beginning of the cardiovascular continuum? Hypertens Suppl 2006; 24: S31-S35.
16. Mather K, Verna S, Anderson I. Improved endothelial
function with metformin in type 2 diabetes mellitus. J
Am Coll Cardiol 2001; 37: 1344-1350.
17. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM iwsp. Effects of
comprehensive life style modification on diet, weight,
physical fitness and blood pressure control. Ann Internal Med 2006; 144: 485-495.
70
18. Tato J, Czech A, Idaszak D. ywienie w cukrzycy.

Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
19. He M, van Dam RM, Rimm E iwsp. Wholegrain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risk of all-cause and cardiovascular mortality among women
with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2010; 121:
2162-2168.
20. Tato J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z,
Biernacka E. Socjologia cukrzycy. Wyd. Eskulap,
d 2008.
21. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
NEJM 1993; 329: 977-986.
22. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive
blood glucose control with sulphomylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patient with type 2 diabetes. Lancet
1998; 352: 837-853.
23. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO iwsp. Intensive
glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE
and VADT Diabetes Trial: aposition statement of the
American Diabetes Association and aScientific Statement of the American College of Cardiology. Foundation and the American Heart Association. J Am Coll
Card 2009; 53: 298-304.
24. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB iwsp. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: apatient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379.
25. Saisho Y. Glycemic variability and oxidative stress:
a link between diabetes and cardiovascular disease?
Int J Med Sci 2014; 15: 18381-18406.
26. Grossman Y, Shlomai G, Grossman E. Treating hypertension in type 2 diabetes. Expert Opin Pharmacother
2014; 15: 2131.
27. Mehler PS, Coll JR, Estacio R iwsp. Intensive blood
pressure control reduces the risk of cardiovascular
events in patients with peripheral arterial disease and
type 2 diabetes. Circulation 2003; 107: 753-756.
28. Taskinen MR, Boren J. New insights into pathophysiology of dyslipidemia in type 2 diabetes. Atherosclerosis 2015; 239: 483-495.
29. Hamilton SJ, Watts GF. Atherogenic dyslipidemia and
combination pharmacotherapy in diabetes: recent clinical trials. Rev Diabet Stud 2013; 10: 191.
30. Hill JO, Walking and Type 2 Diabetes. Diabetes Care
2005; 28: 1524.
31. Tripoli NJ, Sourij H. New American College of Cardiology and American Heart Association cholesterol

treatment guidelinis: subjects with type 2 diabetes are

undertreated with high-intensity status, 2014. Diabet
Med 2014; 31: 879-880.
32. Jagroop A, Mikhailidis DP. Platelets and diabetes: A complex association. Platelets, 2012, doi:
10.3109/09537104.2012.746456.
33. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA iwsp. Aspirin for
primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: aposition statement of the American Diabetes Association, ascientific statement of the
American College of Cardiology Foundation, 2010;
121: 2694.
34. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ iwsp. Greate
clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus
in the trial to asses improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel
- Thrombolysis in Myocardial Infarction. Circulation
2008; 18: 1626.
35. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW iwsp. Markers of inflammation and cardiovascular disease: Aplication to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers
for Disease Control and Prevention and the American
Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511.
36. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein
for cardiovascular disease detection and prevention.
Circulation 2003; 107: 363-369.
37. Davidson MH, Ballantyne CM, Jacobson TA i wsp.
Clinical utility of inflamatory markers and advanced
lipoprotein testing Advice from an expert panel of lipid specialists. J Clin Lipidol 2011; 5: 338-367.
38. Gast KB, Tjeerdema N, Stijnen T i wsp. Insulin resistance and risk of incident cardiovascular events
in adults without diabetes: metaanalysis. PLoS One
2012; 7: e52036.
39. Jacobelis G (red.). Obesity and cardiovascular disease.
Oxford University Press, Oxford 2009.
40. Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix Aiwsp. Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD002966.
41. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M iwsp. The metabolic
syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study
(AFCAPS/ TexCAPS). Am J Cardiol 2004; 93: 136.
42. Ibsen H, Orsen MH, Wachtell K iwsp. Reduction in
albuminuria translates to reduction in cardiovascular
events in hypertensive patients: Losartan intervention
for endpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005; 45: 198-202.
43. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Metaanalysis: natural history of non-alcoholic fatty liver
disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of noninva-
sive tests for liver disease severity. Ann Med 2011; 43:
617-649.
44. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH i wsp. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy.
Circulation 2004; 110: 921-927.
45. Patel H, Chandran S, Kansik KR. New Biomarkers of
Cardiovascular Disease. W: Managing Cardiovascular
Complications in Diabetes. Betteridge DJ, Nichols S
(red.). Wiley-Blackwell, Chichester 2014.
46. Wang T. Assessing the role of circulating, genetic and
imaging biomarkers in cardiovascular risk prediction.
Circulation 2011; 123: 551-565.
47. Vasan R. Biomarkers cardiovascular disease. Molecular basis and practical considerations. Circulation
2006; 113: 2335-2362.
48. Poradzka A, Jasik M, Fiedor P, Karnafel W. Wieloczynnikowa terapia cukrzycy typu 2 awystpowanie
pnych powika makroangiopatycznych. Med Metabol 2013; 17: 53.
49. Gaede P, Vedel P, Larsen N i wsp. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
50. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH iwsp. Effect
of amultifactorial intervention on mortality in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.
51. Tato J, Czech A. Profilaktyka kardiodiabetologiczna.
Wyd. Medyczne Termedia, Pozna 2014.
52. Malmberg K, Ryden L, Wedel H iwsp. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J
2005; 26: 650.
53. Huff M, Lincoff AM. Management of Acute Coronary
Syndrome. W: Managing Cardiovascular Complications in Diabetes. Betteridge DJ, Nicolls (red.). Wiley-Blackwell, Chichester 2014.
54. Sanon S, Patel R, Eshelbrenner C iwsp. Acute coronary syndrome in patients with diabetes mellitus: perspectives of an interventional cardiologist, Am J Cardiol 2012; 110: 13B.
55. Frye RL, August P, Brooks MM iwsp. BARI 2D Study
Group. Arandomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. NEJM 2009; 360:
2503.
56. Schindler DM, Kostis JB, Yusuf S iwsp. Diabetes mellitus, apredictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials
and Registry. Am J Cardiol 1996; 77: 1017.
57. Schilling JD, Mann DL. Diabetic cardiomyopathy:
bench to bedside. Heart Fail Clin 2012; 8: 619.
58. Tempe C, Rosak C. Diabetic cardiomyopathy and diastolic heart failure - difficulties with relaxation. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 185.

71
59. Boonman-de Winter LJM, Rutte FH, Cramer MJM

iwsp. High prevalence of previously unknown heart
failure and left verticular dysfunction in patients with
type 2 diabetes. Diabetologia 2012; 55: 2154.
60. Bell DS: Heart failure the frequent, forgotten, and
often fatal complication of diabetes. Diabetes Care
2003; 26: 2433-2441.
61. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B iwsp. 2013 ACCF/
AHA guideline for the management of heart failure:
executive summary: areport of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Associaton
Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;
128: 810.
62. Banerjec C, Moon YP, Paik MC i wsp. Duration of
diabetes and risk of ischemic stroke: the Northen
Manhattan Study. Stroke 2012; 43: 1212.
63. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B iwsp. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for health care professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association, Stroke 2014; 45: 3754.
72
64. Zhang C, Zhon YH, Xu Cl iwsp. Efficacy of intensive

control of glucose in stroke prevention: ameta-analysis of data from 59. 197 participants in 9 randomized
controlled trials, PLoS One 2013; 8: e 54465.
65. Collaborative meta-analysis of randomized trials of
antiplatelets therapy for prevention of death, myocardial infarc-tion and stroke in high risk patients. Brit
Med J 2002; 324: 71.
66. Mc Farlane SI, Sica DA, Sowers JR. Stroke in patients
with diabetes and hypertension. J Clin Hypertens
2005; 7: 286-292.
67. Dinh T, Scovell S, Veves A, Peripheral arterial disease
and diabetes: aclinical update. Int J Low Extrem Wounds 2009; 8: 75.
68. Jude EB, Eleftheriadon I, Tentolouris N, Peripheral
arterial disease in diabetes - areview. Diab Med 2010;
27: 4.


(MM2016-2-50) Jan Tatoń, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Małgorzata Bernas: Monitor Profilaktyki I Leczenia Powikłań Sercowych I Naczyniowych W Cukrzycy

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

(MM2016-2-50) Jan Tatoń, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Małgorzata Bernas: Monitor Profilaktyki I Leczenia Powikłań Sercowych I Naczyniowych W Cukrzycy

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JAN TATO1), ANNA CZECH1),

DANUTA PUPEK-MUSIALIK2), MAGORZATA BERNAS1)

MONITOR PROFILAKTYKI I LECZENIA POWIKA

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Polskie Towarzystwo Kardiodiabetologiczne

Wstpne uwagi: Wielko populacji osb ze stanem

EPIDEMIOLOGICZNE RELACJE CUKRZYCY

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

Cukrzyca jest klinicznym rwnowanikiem niedokrwiennej choroby serca. Co to oznacza?

przyczyn jest miadyca ttnic, gwnie serca, mzgu

WTEN SPOSB POWSTAJE

Zaburzenia te stanowi patogenetyczny mechanizm

POSTULAT PERSONALISTYCZNEJ OPIEKI

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

Zpowyszych powodw wpraktyce kardiodiabetologii

IDENTYFIKACJA OSB ZE STANEM

--2hPG 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l),

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

Ryc. 2. Schemat planowych bada diagnostycznych.

CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe (coronary artery bypass graft surgery)

ZESPOY MIKROANGIOPATII JAKO CZYNNIK

zaprzestanie palenia tytoniu,

ATEROGENNA ENDOTELIOPATIA JAKO CEL

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

ROLA WOLNYCH RODNIKW TLENOWYCH

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

2. Cele, metody iocena skutecznoci kontroli hiperglikemii

hiperglikemi prandialn - to zaburzenie zaley gwnie

Tab 1. Podsumowanie wynikw bada DCCT, UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT.

Charakterystyka leczenia hiperglikemii

cukrzyca typu 1, leczenie intensywne vs

wpodgrupie leczonej intensywnie uzyskano

cukrzyca typu 2, leczenie zintensyfikowane vs

zmniejszenie zapadalnoci na zawa serca

cukrzyca typu 2, rednia wieku 62 lata, 35%

HR miertelnoci 1,22 - podwyszenie z powodu

cukrzyca typu 2, rednia wieku 62 lata, 32%

zmniejszenie zapadalnoci na zespoy

cukrzyca typu 2, rednia wieku 60 lat, 40%

w cigu 5,5 roku (mediana) w podgrupie leczonej

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

Tab 2. Wybr rodzaju kontroli glikemii.

< 2-3 lata

niedokrwienna choroba serca

przeciwmiadycowym wrnych kategoriach pacjentw

mankiet naley umieci na poziomie serca,

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

Tab 3. Sposb oceny nadcinienia ttniczego.

Cinienie skurczowe (mm Hg)

Cinienie rozkurczowe (mm Hg)

cinienie wysokie prawidowe

Zaburzenia funkcji nerek

Niedokrwienna choroba serca

idealny cel < 140

4. Kontrola metabolizmu lipidw wprofilaktyce ileczeniu

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2

Tab 5. Zasady indywidualnego sposobu wyboru i stosowania lekw.

bezobjawowe (subkliniczne) uszkodzenia narzdowe

inhibitor ACE, CCB, ARB

przebyty udar mzgu

dowolny lek obniajcy cinienie ttnicze

rozway ARB, inhibitor ACE, BB lub antagonist receptora

iwiele innych udowodniy, e normalizacja metabolizmu