LINSUFFISANCE CORONARIENNE

- terme qui englobe :

linsuffisance coronaire chronique : Angor deffort stable dont le mcanisme est le rtrcissement
coronaire gnralement par le dveloppement dune plaque dathrome
linsuffisance coronaire aigue : SCA dont le mcanisme est la rupture dune plaque dathrome
avec formation de thrombus lorigine dune occlusion partielle (SCA, ST- = angor instable ou
syndrome de menace) ou occlusion totale (SCA, ST+ IDM )
ischmie myocardique silencieuse
angor de Prinzmetal : vasospasme localis de lartre coronaire rapidement rversible
Rappel anatomique :
La vascularisation du cur est assure par les artres coronaires qui sorganisent en 2 rseaux
1- rseau coronaire gauche : n au niveau de laorte donne deux artres partir dun tronc commun :
linterventriculaire antrieure (IVA) : chemine sur le sillon interventriculaire antrieur et
donne des branche septales et diagonales
la circonflexe (CX) : chemine sur le sillon auriculo-ventriculaire gauche et donne des
branche marginales gauche
2- rseau droit : n galement la partie initiale de laorte, chemine sur le sillon auriculo-ventriculaire
droit puis se bifurque en 2 artres :
linterventriculaire postrieure (IVP) chemine sur le versant postrieur d sillon
interventriculaire
lartres rtroventriculaire gauche (RVG) : qui chemine sur la paroi postrieure du ventricule
gauche
Etiologies
1) athrosclrose :
- favorise par lge, sexe masculin, HTA, diabte, tabagisme, hypercholestrolmie, obsit,
sdentarit, stresse, mnopause et lhrdit
- le syndrome mtabolique (obsit abdominale, HTA, glycmie entre 1,1 et 1,26 g/l, hyper TG ou
hypo HDL)
- TRT : RHD, statine, antiagrgants plaquettaire
2) organique :
- stnose fibreuse cicatricielle sur coronarite inflammatoire
- spasme coronaire, malformations congnitales, compression extrinsque
3) fonctionnelle :
- RAO, CMO, anmie svre
- Tachycardie a frquence trs leve
I)

linsuffisance coronaire chronique :

Diagnostic :
- douleurs thoracique, rtrosternale, constrictive, irradiant vers la mchoire, les bras survient a leffort
- disparat au moins 5 minute aprs larrt de leffort
- classification :
stade I : lors deffort exceptionnel (violent)
stade II : angor lors deffort inhabituel
stade III : angor lors des efforts courants
stade IV : angor au moindre effort, ou au repos
- ECG :
De repos : gnralement normale

A leffort : lpreuve deffort => dclanchement de langor avec apparition dun sous
dcalage ST
Signes de svrit : angor aprs les 1ers paliers deffort, sous dcalage St ample, hypotension,
trouble du rythme ou de la conduction

Echo cur :
de repos : gnralement normale
de stresse : stresse physique ou pharmacologique (dobutamine), a la recherche dune
hypokinsie segmentaire
scintigraphie myocardique : apprcie la perfusion myocardique =>a leffort hypoperfusion dont
ltendu tmoigne de la svrit
coronarographie : visualise les coronaire, les stnoses, leurs siges, longueurs, le lit daval
indications :
preuve deffort ECG : examen de premire intension
cho de stresse, et scintigraphie cardiaque : examen de seconde intention en cas de ECG
ininterprtable (HVG, BBG, WPW), effort physique impossible
coronarographie : en cas dangor avec signe de svrit dans les examen prcdant, ou
rsistance au TRT optimal

Evolution
- stable sans gne fonctionnelle sous TRT
- se complique dangor instable ou IDM
- cardiomyopathie ischmique, IC
- mort subite par troubles du rythme ou de la conduction
Traitement :
- RHD
- TRT prventif : aspirine 100mg/jr + statine
- TRT anti ischmique :
1er palier :
o DN action rapide en sublingual en cas de douleurs ou en prvision deffort
o BB cardio-slectif pour maintenir une FC de repos
2me palier : ajouter un inhibiteur calcique
3me palier : DN action prolong per os ou en patch
- traitement mcanique : si signe de gravit aux examens complmentaires, chec du TRT 3me au
palier, en fonction des donne de la coronarographie
angioplastie coronaire percutane
pontage coronarien
II)
-

syndrome coronarien aigue sans sus dcalage du ST (SCA, ST-) :

dsigne le syndrome de menace ou langor instable
exclusivement due a lathrosclrose
ischmie secondaire une obstruction subtotale dune artre coronaire, ou micro embolisations
distales lorigine de micro foyers de ncrose pouvant voluer vers linfarctus microscopique

Diagnostic :
- douleurs angineuse rstrosternale survenant au repos
- apparition dun angor deffort svre (de novo)
- aggravation brutale dun angor deffort stable (crescendo)
- parfois douleurs atypique

ECG : trouble de la repolarisation avec onde T (-) ou un sous dcalage ST dans un territoire prcis,
un ECG normal nlimine pas le DC
Biologie : discrte lvation des troponines , Tx normale nlimine pas le DC
Echo cur : peut dceler des troubles de la cintique

Complication :
- IDM, IC, mort subite par troubles du rythme
Prise en charge : (immdiate)
- hospitalisation en USIC + surveillance constante
- bithrapie anti-ischmique :
BB pour rduire la FC
DN : la seringue lectrique (surveillance de la TA)
- traitement anti-thrombotique : hparinothrapie pdt au moins 48h
- bithrapie dantiagrgants plaquettaire :
aspirine 250mg en IVD pour une action rapide puis 100mg/jr a vie
clopidogrel : 300mg dose dattaque per os, puis 75mg/jr pdt au moins 1mois
- stratification du risque : la prsence dun critre met le patient haut risque
ge >65ans, diabte, ATCD dIDM
persistance ou rcurrence de la douleur sous traitement
sous dcalage ST a lECG
troponine (+)
instabilit hmodynamique ou rythmique
- TRT orient par la stratification du risque
faible risque (aucun critre de svrit) : maintenir le TRT 48h puis effectuer une preuve
deffort
o positive sans signes de svrit => TRT rejoint celui de langor stable
o positive avec signes de svrit => TRT rejoint celui du patient haut risque
o ngative => reconsidrer le DC et rechercher une tiologie a la douleur
haut risque (prsence dun ou de plusieurs critres de risque)
o adjoindre un 3me TRT antiagrgants plaquettaire (anti GPIIbIIIa) la seringue lectrique
o coronarographie et angioplastie avec mise en place dun Stent
III)
-

syndrome coronarien aigue avec sus dcalage du ST (SCA, ST+), IDM :

ncrose myocardique dau moins 2cm2

sus dcalage de ST dau moins 2mm en prcordiale ou 1mm en standard, sur au moins 2 drivations
contigus, ou un BBG rcent
Biologie : lvation des marqueurs de ncrose cardiaque (CKmb, troponines)

Diagnostic :
- douleur thoracique durant plus de 30min, ne cde pas a la trinitrine, accompagn de malaise gnral,
syncope, pigastralgies, dyspne
- linterrogatoire prcise une CI au TRT
risque hmorragique (aspirine, thrombolyse)
prise de viagra (DN)
asthme (BB)
- ECG :
Ds la premire minute ischmie sous endocardique = ondes T (+) pointues, amples,
symtriques

A partir de la 20me minute : lsion sous picardique = sus dcalage ST englobant londe T,
onde de Parde
A partir de la 12me heure : affaissement du SUS dcalage, ngativation des onde T,
creusement des ondes Q de ncrose (persiste plusieurs anne), les ondes T se repositivent en
quelque mois

Territoire anatomique
Antroseptal
Apical
Latral
Infrieur ou postro-diaphragmatique
Basal ou postro-basal
Antrieur tendu
Septal profond

Drivation lectrique
V1, V2, V3
V4
V5-V6 (bas), D1-AVL (haut)
D2, D3, AVF
V7, V8, V9 + grande R en V1, V2
V1 V6 + D1-AVL
V1 V4 + D2, D3, AVF

Extension VD

V3R, V4R

Artre coronaire
IVA (souvent moyenne)
IVA (souvent distale)
Marginales et diagonales
CD ou CX
CD
IVA (souvent proximale)
IVA + CD ou IVA
contournant la pointe
CD proximal

Biologie

Marqueur de ncrose
apparition
pic
due
myoglobine
12h
4-8h
1224h
troponine
26h
12-24h
10-15jrs
CKmb
26h
12-24
1-2jrs
Isoforme des Ck
1-4h
4-6h
1-2jrs
GB levs, inflammation CRP, VS leves, lipidmie et glycmie perturbs

sens
+/+++
++
+

Traitement
- Hospitalisation en USIC
- Revascularisation idique dans les 12h suivant le dbut des douleurs
moyen
- angioplastie primaire + stent + (aspirine + clopidogrel + hparine + antiGPIIbIIIa)
indique si ralisable dans les 90min, si CI la thrombolyse, chec a la thrombolyse
- fibrinolyse
streptokinase (non spcifique, allergisante) + (aspirine + HHC + hparine)
rTPA (spcifique non allergisante) + (aspirine + hparine)
tnkTPA idem rTPA
o CI :
ATCD AVC hmorragique, chirurgie crbrale
AVC ischmique de moins de 6mois
Dissection aortique, endocardite aigue, pricardite aigue
Chirurgie, traumatisme svre ou accouchement de mois de 10 jrs
Rtinopathie hmorragique, UGD en volution

o Critres de reperfusion :
Sdation ou baisse rapide de la douleur
Diminution rapide du sus-dcalage dau moins 50%, ESV, RIVA
Pic prcoce des CKmb et troponines
le reste du traitement :
aspirine la dose de charge puis 100mg vie
clopidogrel dose de (300mg) charge puis 75mg durant au moins un mois
hparine : arrt aprs 48h (ou prolonge jusqu la dambulation) sans relais aux AVK

spcif
+/++
+++
+

morphine : 10mg en sous cutane

DN : 1MG/h a la seringue lectrique pdt 48h puis relais per os (sauf CI)
BB : per os, maintenu vie
IEC : per os dbuter le lendemain, vie
Statine : vie

Evolution :
- disparition de la douleur + fivre qui apparat le lendemain pour durer quelque jours
- ordonnance de sortie : BB, Aspirine, Statine, IEC + RHD
- les complications :
mort subite
insuffisance cardiaque : selon la classification de KILLIP
Killip I : pas de rles crpitants
Killip II : rles crpitants ne dpassent la moiti du champ pulmonaire
Killip III : rles crpitants dpassent la moiti du champ pulmonaire -> (O2 + lasilix + DN)
Killip IV : tat de choc cardiognique par atteinte de 40% du myocarde -> (inotrope a la
seringue lectrique/ sonde de contre pulsion diastolique, CI : IEC, BB, DN)
choc vagal : surtout dans les infarctus inferieur -> atropine et remplissage si ncessaire
extension de linfarctus au ventricule droit : surtout dans infarctus inferieur associant tat de choc
par adiastolie et SUS dcalage sur les drivations droites (CI : IEC, BB, DN)
troubles du rythme
troubles de la conduction
complications mcaniques
dilatation remodelage cavitaire
rupture dune paroi libre
rupture du septum interventriculaire
rupture de pilier
complication thromboembolique
intracavitaire (akinsie)
distance (alitement et stase sanguine)
pricardite
prcoce : surveillance
tardive : dans le cadre dun syndrome inflammatoire -> AINS
complications inflammatoires tardives (3 5 semaines)
syndrome de Dressler
syndrome paule main : priarthrite scapulo-humrale -> AINS