Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo
Protocolo de Anestesia en ciruga hepato-bilio-pancretica:
Ciruga de la hidatidosis heptica
Dr. Jos Tatay Viv, Dr. Conrado Andrs Mnguez Marn

Definicin y epidemiologa
Se trata de una zoonosis parasitaria, debida a la ingestin de huevos de
Echinococcus granulosus; provenientes de alimentos contaminados por
heces de perro. Puede causar una parasitacin heptica(50-70% ),
pulmonar (20-30%) o en otros rganos.
El hombre se comporta como un husped intermediario (accidental en
estos casos) siendo el husped definitivo el perro y otros canidos.
Afecta principalmente a zonas agrcolas y ganaderas con alta
prevalencia en area Mediterrnea (Argelia, Marruecos, Italia, Espaa,
Francia), sudamrica (Argentina, Uruguay, Chile), oriente Prximo y pacfico
(Australia y Nueva Zelanda).
Evolucion de la enfermedad

Evolucin variable
Calcificacin sin complicaciones
Aumento de volumen y compresin del parnquima heptico, la va biliar
principal o los grandes ejes vasculares
Puede originar un sndrome de compresin de la vena cava
inferior o una hipertensin portal
Sndrome de Budd-Chiari por compresin de las venas
suprahepticas (aumento riesgo de sangrado peroperatorio, de
embolia de la hidtide o de reaccin anafilctica)
Compresin del hilio heptico
Ictericia por obstruccin biliar
Crisis colangticas que aumenten el riesgo per y
postoperatorio
Fistulizacin a:
Vas biliares
Vasos sanguneos
Tubo digestivo
Peritoneo

Preoperatorio

Pruebas preoperatorias estndar :

Analtica sangunea (incluidos marcadores funcin heptica)
Rx trax (valorar afectacin pulmonar; si dudas TAC)
ECG
Pruebas preoperatorias especficas:
Ecografa, TAC y/o RMN abdominales
Valorar:
Estadiaje del quiste
Relacin con resto estructuras vecinas:
Hilio heptico
Vena cava
Venas suprahepaticas
Diafragma
Comunicaciones
Quistopleurales
Quistobiliares
Quistocavas

Consideraciones preanestesicas especificas

Infeccin del quiste o colangitis hidatdica

Riesgo aumentado de sepsis
Cubrir bacilos gram y anaerobios (infecc. hepatobiliares)
Piperazilina/tazobactam +/- aminoglucosido
Alta sospecha comunicacin quiste-cava
Sospecha de posible hemorragia importante por la localizacin
Incisin quirrgica ampliada
Mnima movilizacin heptica
Acceso a cava inferior intrapericardica
Exclusin heptica con triple pinzamiento (en algunos centros)
Prevencin episodio anafilctico
Uso farmacolgico controvertido
Algunos autores recomiendan premedicacin con antihistaminicos
anti H1 y H2
Importancia de la prevencin quirrgica
Prescripcin antiparasitarios preoperatorios
Uso en discusin
Habitualmente se alcanzan concentraciones bajas en el liquido
qustico

Tcnica quirrgica

Habitualmente laparotoma subcostal

Casi siempre asociada a ciruga de la va biliar
Importancia de evitar siembra peritoneal
Proteger campo quirrgico del resto del peritoneo
Esterilizacin del quiste previo a su manipulacin
Inyeccin liquido escolicida
Mltiples agentes (Formol, suero salino hipertnico,
cetrimida, etanol, alcohol al 95%, agua oxigenada,
povidona yodada solucin de mebendazol-albendazol..)
Riesgo de toxicidad especficos de cada uno
Mas utilizados y recomendados: etanol, suero salino
hipertnico
Menor riesgo de toxicidad si mas diluidos, menor tiempo
exposicin, y dilucin en el liquido hidatdico
Suero salino hipertnico
Ampliamente utilizado
Usado en diferentes concentraciones 10-30%
Poca toxicidad heptica y de la va biliar
Riesgo de hipernatremia y deshidratacion intracelular
(mltiples alteraciones SNC)
Necesidad de controles gasometricos seriados
Precaucin compresas empapadas con SSH
Quistes de gran tamao

Profilaxis quirrgica anafilaxia

Evitar manipulacin del quiste
Evitar inyeccin escolicida alta presin (vaciar parte del quiste
previo a inyeccin)

Tcnicas quirrgicas radicales

Periquistectoma total, subtotal, periquistorreseccin o
resecciones hepticas regladas
Mayor riesgo de complicaciones intra y post operatorias
Algunas solo se recomiendan en casos excepcionales

Tcnicas quirrgicas conservadoras

Periquistectomia parcial mas utilizada en zonas endemicas,
deja gran parte de la adventicia
Puncin y drenaje percutneo, en casos seleccionados (por
facilidad de acceso, condiciones del paciente..)

Ciruga laparoscpica
Gran evolucin ltimos 10 aos
Mas indicaciones para ciruga hepatica
Mejor recuperacin menor estancia hospitalaria
Mas facilidad segmentos antero-laterales (II-VI)
No confundir minimamente invasiva
Mayor complejidad para el cirujano
Complicaciones potencialmente graves
Hemorragias masivas Reconversin
Embolismo gaseoso (neumoperitoneo, gas argon)
Rotura del quiste hidatdico

Puncin y drenaje percutneo

Mltiples ensayos comparando con ciruga
Eficaz y segura
Complicaciones:
Reacciones anafilcticas (en ocasiones severas)
Hipernatremia
Derrame pleural
Fiebre
Drenaje con catter, aspiracin, irrigacin y aspiracin
Pacientes con alto riesgo quirrgico
Necesidad de mas estudios prospectivos

Manejo intraoperatorio

Monitorizacin
Sat O2, ECG, EtCO2, BIS, TOF, PAI, PVC, +/- Vigileo, +/doppler transesofagico, diuresis, temperatura
Si quiste prximo a vena cava inferior o venas suprahepaticas
Swan Ganz, eco transesofagico
Tcnica anestsica
AG +/- cateter epidural
Tubo de doble luz o bloqueadores bronquiales si:
Afectacin pulmonar
Quiste prximo a diafragma
Comunicacin con cavidad pleural
Posible alteracin metabolismo heptico:
Anestsicos IV
Bloqueantes neuromusculares
Mantenimiento con sevoflorano (poca afectacin flujo sanguneo
heptico)

Complicaciones intraoperatorias
En algunas series llegan al 20%
Mas frecuentes en tcnicas quirrgicas no conservadoras

Complicaciones anafilcticas

Rupturas o fugas accidentales de liquido hidatdico y absorcin sistmica

Incidencia aprox 0.4-5%
Mecanismos fisiopatolgicos:
Reaccin hipersensibilidad tipo I mediado por Ag de
Ecchinococcus
Activacin del complemento (activacin in vitro via alterna del
complemento)
Manifestaciones:
Dificultad para identificarla en fases iniciales en el paciente
anestesiado
Afectacin cutnea en grado variable
Broncoespasmo
Shock hemodinmicos no atribuible hemorragia (Import
monitorizacin invasiva)
Confirmacin a posteriori mediante tcnicas inmunolgicas
Tratamiento profilctico farmacolgico controvertido
Tratamiento:
Adrenalina
Expansores de la volemia
Corticoides
Antihistamnicos

Complicaciones hemorrgicas

Principalmente relacionado con:

Cirugas radicales
Grado de destruccin del parnquima heptico
Localizacin del quiste en relacin con los grandes vasos
En ocasiones imprevisibles
Canalizar va de grueso calibre para permitir infusin rpida de
expansores de la volmia/productos hemticos si fuera necesario

Complicaciones cardiovasculares

Embolismo pulmonar por liquido hidatdico

Embolismo pulmonar gaseoso (H2O2 para esterilizacin del quiste)

Cuidados postoperatorios

Estancia en unidad de Reanimacion (cuidados criticos) durante 24 h

Control hemodinmico, respiratorio, gasomtrico y debito en drenajes
Control dolor:
Dolor postoperatorio moderado-severo
Si catter epidural:
AINEs + PCA epidural (L-Bupivacaina 0.125% o
Ropivacaina 0.2% a 5-7 ml/h , con o sin fentanest + bolos
de rescate)
Si no se dispone de catter epidural o mal control dolor con
catter epidural:
AINEs + PCA morfina a 0.5 mg/ml; ritmo 2 ml/h bolos
rescate de 2 ml cada 15 min max.
Control complicaciones especificas:
Supuracin cavidad residual
Febrcula
Drenaje liquido purulento
Sistema aspiracin-irrigacin
ATB especficos
Derrame purulento
Infeccin del contenido de la cavidad residual
Cuadro infeccioso + dolor abdominal
Ecografa/TAC
Reintervencin / Puncin percutnea
Fstula biliar externa
Salida de bilis no infectada
Actitud expectante
Si productivas alteraciones hidroelectrolticas
Coleperitoneo postoperatorio
Fuga biliar a cavidad peritoneal
Reintervencin