Wysza Szkoa

FIZJOTERAPIA

JAKO YCIA PACJENTW PO UDARZE MZGU W

OSTRYM OKRESIE CHOROBY

Praca magisterska
napisana pod kierunkiem

2016

Spis treci
Wstp.....3
Rozdzia I. Udar mzgu...........5
1. Definicja oraz klasyfikacja udaru.......5
2. Etiologia i patofizjologia....7
2.1. Czynniki ryzyka......................8
2.2.Gwne przyczyny udaru.....................................................9
3.Obraz kliniczny udaru krwotocznego i niedokrwiennego ..................................................10
3.1Udar jego skutki i nastpstwa udaru.............18
4.Diagnostyka w udarze mzgu....20
Rozdzia II. Rehabilitacja pacjenta po udarze mzgu.....24
1. Cele rhabilitacji.....................................................................................................................24
2. Czynniki utrudniajce rehabilitacj .....................................................................................25
3. Etapy rozwoju udaru.............................................................................................................26
4. Rehabilitacja w poszczeglnych okresach leczenia udaru...................................................28
5. Uruchamianie pacjenta po udarze mzgu.............................................................................40
6. Wybrane metody usprawniania po udarze............................................................................42
Rozdzia III Jako ycia pacjentw po udarze mzgu w ostrym okresie choroby przedstawienie wynikw bada.
1. Cel pracy........................................................................................................................
2. Materia i metoda bada.................................................................................................
3. Organizacja i zakres bada.............................................................................................
3.1Wyniki i omwienie.....................................................................................................
4.Wnioski kocowe...........................................................................................................
Zakoczenie
Aneks
Bibliografia
Spis rysunkw
Spis tabel

WSTP

Przewaajcym

aspektem

wystpowania

niepenosprawnoci

krajach

wysoko

rozwinitych jest wanie omawiany temat udaru mzgu. Jest to problem medyczny, ktry nie
tylko obcia osob objt udarem, ale take te osoby, ktre opiekuj si ni. Ma to take
udzia poredni u innych poprzez koszty pomocy socjalnej i pomocy medycznej, a ponadto
odczuwalne jest to dla caego spoeczestwa.
Obecnie udar mzgu okrela si, jako ukad kliniczny, ktry bdzie charakteryzowa si
niespodziewanym pojawieniem si uoglnionego bd te ogniskowego zaburzenia czynnoci
mzgu pacjenta, jakiego oznaki wystpuj nie duej ni dob (mog prowadzi take do
mierci), dodatkowo przyczyna moe by zupenie odmienna ni naczyniowa (wedug WHO).
Inaczej mona powiedzie, e udar mzgu jest zawsze powikaniem znanej lub
nierozpoznanej choroby ukadu krenia 1.
Podstawowe zjawiska dotyczce problemw, jakie towarzysz w cikich chorobach nie s
obce adnemu czowiekowi. Wielu ludzi w swoim yciu w pewien sposb miao styczno
czy to w swoim otoczeniu, czy to bd w rodzinie wanie z osob, ktra z powodu swojej
niepenej sprawnoci wymagaa wsparcia, zrozumienia, akceptacji oraz pomocy.
Gwnym tematem przedstawionej pracy jest jako ycia pacjentw po przebytym udarze
mzgu w ostrym okresie choroby. Proces rehabilitacyjny po udarze mzgu jest etapem
bardzo dugotrwaym, gdzie moe trwa nawet do koca ycia. Rehabilitacji pacjenta nie
mona zatem ograniczy do placwek specjalistycznych czy instytucji medycznych. Kady
pacjent powinien mie zapewnion opiek wrd bliskich oraz pomoc w podstawowych
czynnociach yciowych, co przekada si na szybszy powrt do zdrowia. Brak czynnoci
pielgnacyjnych, zaniedbanie w zabiegach, jakie s wiadczone przez najblisz rodzin
niejednokrotnie maj wpyw, a nawet przesdzaj o yciu, zdrowiu czy mierci czonka
rodziny.
Niniejsza praca to prba usystematyzowania wiadomoci o udarze mzgu, jej
konsekwencjach oraz nastpstwach dla chorego, a take przedstawienie wytycznych
odnoszcych si do postpowania w zaistniaej sytuacji. Omawiany temat skada si z trzech
etapw pracy, jakie rozpatruj aspekt tej tematyki.

A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Wyd. Urban & Partner, 2003, s. 10.

W pierwszym rozdziale zaprezentowana zostaa podstawowa definicja zwizana z udarem.

Wyrniono tam takie czynniki jak: etiologi i patofizjologi, gwne przyczyny
wystpowania udaru. Przedstawiono take obraz kliniczny z podziaem na udar
niedokrwienny zakrzepowy, zatorowy. Ponadto wyrniono krwotok rdmzgowy, krwotok
podpajczynwkowy, skutki i nastpstwa udaru. Ukazano rwnie diagnostyk zwizan z
badaniami lekarskimi i dodatkowymi badaniami, jakie s przeprowadzane w okresie choroby.
Drugi etap pracy dotyczy rehabilitacji po udarze mzgu, jej celach, kompleksowoci oraz
czynnikach utrudniajcych ten proces. Zaprezentowano take etapy rozwoju udaru,
rehabilitacj w poszczeglnych jej okresach oraz metody usprawniani po udarze.
Trzeci rozdzia pracy to ukazanie wynikw bada dotyczcych jakoci ycia pacjentw po
udarze

mzgu

oraz

prezentacja

tych

bada.

Zostay

one

przeprowadzone

.......................................Wyniki uzyskano na podstawie ankiety przeprowadzonej przy

udziale 33 pacjentw, zarwno kobiet jak i mczyzn. Dla wszystkich osb, jakie bd
zainteresowane problemem zwizanym z udarem mzgu oraz jej rehabilitacj, niniejsza praca
moe stanowi swoist kolebk waciwej rdo wiedzy na prezentowany temat, jak rwnie
moe by pomoc w przyjciu odpowiedniego nastawienia wobec chorego.
Celem niniejszej pracy jest ocena jakoci ycia pacjentw po udarze w ostrym okresie
choroby. Przedstawienie zmian dotyczcych funkcjonowania w yciu codziennym.
Przeanalizowanie czynnoci ktre sprawiaj pacjentom kopot w porwnaniu do stanu sprzed
doznanego udaru.

ROZDZIA I. UDAR MZGU.

1.1. Definicja oraz klasyfikacja udaru.

Funkcje zwizane z ukadem nerwowym zawieraj znaczn ilo zjawisk fizjologicznych.
Zaliczamy do nich te najprostsze, czyli odruchy, ktre warunkuj zagwarantowanie
podstawowych potrzeb zwizanych z istnieniem organizmu (koordynacj oraz usprawnienie
narzdw wewntrznych), a po wszelkie procesy zoone odnoszce si do wyszych
funkcji, do ktrych zaliczamy funkcje psychiczne oraz mylenie. Najpowszechniejsz
chorob dotyczc ukadu nerwowego jest w obecnych czasach udar mzgu, ktry okrelany
jest jako: wystpienie w rnych stopniach symptomw neurologicznych, jakie mog by
spowodowane nieprawidowociami ukrwienia mzgu w nastpstwie czynnociowych zmian
organicznych 2 . Z drugiej strony wiatowa organizacja Zdrowia w 1976 roku

definiuje

pojcie udaru mzgu jako: kompleks kliniczny, jaki bdzie charakteryzowa si nagym
wystpieniem globalnych lub ogniskowych odchyle czynnoci mzgowia 3.
Udar niedokrwienny ze wzgldu na mechanizm powstawania mona podzieli na udar, jaki
powsta poprzez wytworzenie si zatoru naczy mzgowych, jak rwnie na skutek zakrzepu
wystpujcego w naczyniach mzgowych. Jednake w udarach krwotocznych mona
wymieni krwotok podpajczynwkowy i rdmzgowy4.
Poniej zaprezentowany zosta podzia udarw mzgu.
Tab.1 Klasyfikacja udarw.
I.OSTRE NIEDOKRWIENIE MZGU
(skada si na nie 80 % wszystkich udarw)
Przedzia wieku od 60 do 80 lat
Powoduje upoledzanie w dostarczaniu
odpowiedniej iloci tlenu do tkanki
mzgowej
1.Przejciowe niedokrwienie mzgu:
- objawy mona zaobserwowa na przeomie

II. UDARY KRWOTOCZNE

(to 10-15 % udarw)
Przedzia wieku od 40 do 60 lat
1.Krwotok wewntrz mzgowyjest
konsekwencj pknicia jednego z naczy
mzgowych, zazwyczaj jest to przerwanie
ttniaka bd te naczynia zmienionego
miadycowo 5.

R. Mazur, B. Ksikiewicz, Symptomatologia kliniczna ostrych udarw naczyniowych mzgu, Wyd. PZWL,
1986, s.14.
3
Nowa definicja udaru na XXI wiek, http://www.mp.pl/interna/aktualnosci/show.html?id=115085, 13.06.2016.
4
A. Prusiski, Neurologia praktyczna, Wyd. PZWL, 2001, s. 208.
5
Ttniak - wada rozwojowa naczy mzgowych przyjmuje zwykle posta workowat lub wrzecionowat, Maa
Encyklopedia Medycyny, T.3, Wyd. PWN, 1990, s. 1236.

24 godzin.
2.Odwracalne niedokrwienie mzgu:
-symptomy przemijaj w cigu 3 tygodni.
3.Udar niedokrwienny dokonany:
-oznaki mog utrzyma si duej ni 3
tygodnie. Prawdopodobna regresja.
4.Postpujcy udar niedokrwienny:
-symptomy pojawiaj si stopniowo, ponadto
mog ustpi, niekiedy jednak pozostaj.

2.Krwotok podpajczynwkowy to wylew

krwi
bezporednio
do
przestrzeni
podpajczynwkowej mzgu chorego, jaki
jest spowodowany pkniciem naczy
krwiononych. Uruchamianie nastpuje w
okresie po 4 tygodniach, natomiast (w
okresie 4 tygodni s to tylko wiczenia
bierne6).

rdo: opracowanie wasne.

Rys. 1 Udar mzgu.

rdo: Udar mzgu niedokrwienny rozlegy zawa mzgu w obszarze ttnicy rodkowej mzgu z masywnym
obrzkiem pkuli i towarzyszcym przemieszczeniem struktur rodkowych (strzaka),
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4e/MCA-Stroke-Brain-Humn-2A.jpg, 06.06.2016.

2. Etiologia i patofizjologia.
EPIDEMIOLOGIA: Pojcie udaru mzgu w literaturze przedmiotu bardzo czsto
przedstawiane jest

jako: zesp kliniczny, jaki objawia si gwatownym pojawieniem

uoglnionego bd zaburzenia dotyczcych czynnoci mzgu. Objawy udaru mog

utrzymywa si powyej 24 godz., a take nie odmiennej przyczyny ni naczyniowa7.

6
7

Ibidem, s. 556.
Udar mzgu, https://portal.abczdrowie.pl/udar-mozgu, 06.06.2016.

PATOMECHANIZM: Krew dociera do naszego mzgu poprzez dwie ttnice, s to ttnice

szyjne wewntrzne, a take dwie ttnice krgowe. Ttnice mzgu, ktre w sposb
bezporedni odchodz od ttnic wewntrznych krgowych oraz szyjnych, tworz okrelony
system pocze powodujcych zabezpieczenie dopywu krwi komrek mzgowych
czowieka. W literaturze nazywane jest to koem Willysa. Dziaanie to moe by ograniczone
w nastpstwie powstawania blaszek miadycowych, ktre powoduj zwanie wiata w
naczyniach krwiononych8.
Co roku na terenie Polski, a 60 tys. ludzi choruje na udaru mzgu. W pierwszym miesicu
40% chorych po wystpieniu udaru umiera, natomiast w sakli roku liczba ta wynosi 32 tys.
pacjentw9. W Europie zjawisko wystpowania udaru wystpuje u przeszo miliona osb
rocznie, a umieralno wynosi ok. 700 tys. osb. W skali oglnowiatowej wskanik
zachorowalnoci na udar mzgu wynosi 1,22 na 1 tys. osb 10 . Po przebytym udarze do
zdrowia po kilku tygodniach wraca tylko ok. 10% pacjentw

11

. Wczesne zjawisko

usprawnianie pacjenta powoduje uruchomienie ok. 80% chorych12. Aczkolwiek nasilenie oraz
stopie tego uruchomienia jest wielostronny. Jedni pacjenci potrafi osign znaczn
samodzielno, natomiast u innych chorych dugotrwaa niepenosprawno moe
doprowadzi do czciowe, bd te cakowitej korelacji odnoszcej si do codziennej
aktywnoci yciowej u 25-50% pacjentw po przebytym udarze13. W Polsce odnotowane s
cisze przypadki wystpowania udarw oraz nawrt (10-12% w pierwszym roku i a 40% 5
latach)14.

2.1.Czynniki ryzyka.
Czynniki ryzyka dotyczce wystpowania udaru mzgu u chorych zostay podzielone na
dwie podstawowe grupy. Pierwsze zestawienie stanowi czynniki, jakich w aden sposb nie
mona zmodyfikowa. adne dziaania prewencyjne nie mog na nie wpyn. Drug grup

Udary mzgowe, www.pwsz.nysa.pl/instytyty/pielegniarstwo/neurologia/udary_mozgowe.doc, 06.06.2016.

H. Kleszcz, op. cit., 7-8.
10
W. Cendrowski, Epidemiologia naczyniowych udarw mzgu, Wyd. PZWL, 1998, s. 17.
11
C. Rejzner, T. Gustyn, Z. Stelmasiak, Rehabilitacja osb z naczyniowymi uszkodzeniami mzgu, Wyd. PZWL,
1998, s. 21.
12
W. Dega, K. Milanowska, op. cit., s. 443.
13
G.E. Gresham, P.W. Duncan, W.B. Stason, Rehabilitacja po udarze mzgu: ocena stanu pacjenta, wskazania
do rehabilitacji i sposb postpowania, Rehabilitacja Medyczna, T. 1, 1997, Nr 2, s.13.
14
H. Kleszcz, op. cit., 7-8.
9

stanowi te czynniki, jakie mona czciowo zmodyfikowa oraz opanowa, co wpywa na

zmniejszenie si wystpowania ryzyka udaru15.
Czynniki niemodyfikowane:
a)

pe - czsto wystpowania udaru jest procent ten jest wyszy u mczyzn,

ni u kobiet;
b)

wiek powyej 55 roku ycia, gdzie kade niebezpieczestwo moe

zwikszy si nawet dwukrotnie po upywie kadych nastpnych 10 lat;

c)

czynniki genetyczne;

d)

rasa wiksze zagroenia wystpienia udaru niedokrwiennego odnotowano

wrd populacji rasy czarnej, aczkolwiek pord populacji rasy tej wystpuje
natomiast wiksze ryzyko dotyczce wanie krwotokw mzgowych16.
Czynniki modyfikowane:
a)

choroby minia sercowego, zastawek serca i ukadu przewodzcego:

- zapalenie wsierdzia, zwapniaa bd te sztuczna zastawka mitralna, przetrway

otwr owalny;
- migotanie przedsionkw rozlegy zawa minia sercowego, ktry bdzie
obejmowa swoim zasigiem cian przedni, a take przegrod;
b)

cukrzyca;

c)

nadcinienie ttnicze nadcinienie utrwalone powoduje 3-6 % przypadkw,

znacznie wiksze zagroenie wystpienia udaru;

d)

niewaciwa dieta i otyo wrd ludzi;

e)

nieprawidowoci gospodarki lipidowej nieodpowiedni stosunek frakcji LDL

i HDL oraz cholesterolu;

f)

alkoholizm;

g)

nikotynizm;

h)

zwenie wewntrznej ttnicy szyjnej na skutek wystpienia skrzeplin w

wietle naczynia oraz blaszek miadycowych;

i)

zakaenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze;

j)

choroby naczy dysplazja wknisto-miniowa, choroba Takayashu,

zapalenia naczy, zapalenie olbrzymiokomrkowe ttnic, kolagenozy;

k)

choroby krwi poligrobulina, policytemia, dysproteinemie, trombocytoza;

15

A. Prusiski, T.M. Doma, W. Kozubski, A. Szczudlik, Niedokrwienne udary mzgu, Wyd. A-Medica Press,
1999, s. 31.
16
W. Palasik, http://www.sluzbazdrowia.com.pl/artykul.php?numer_wydania=2981&art=1, 06.06.2016.

l)

niedoczynno tarczycy;

m)

wzrost stenia fibrynogenu w surowicy;

n)

dna moczanowa;

o)

zesp bezdechu sennego;

p)

migrena17.

2.2

Gwne przyczyny udaru.

Do najistotniejszych przyczyn udarw mzgowych zaliczamy:

a)

zakrzep ttnic mzgowych:

spowodowany najczciej

przez

zwenie

miadycowe zamknicie ttnicy rodkowej mzgu bd take ttnicy szyjnej. W tym

Wszelkie symptomy choroby narastaj u pacjenta w sposb sukcesywny, gdy
wiata naczynia zamyka si poprzez skrzeplin i jest procesem stopniowym18;
b)

zator mzgu: charakteryzuje si zamknicie ttnicy mzgowej. Wystpuj jako

zjawisko wywoane przez zamknicie jednego z naczy kory, cholesterol, fibryn i

inne skadniki krwi19, (skrzeplina stanowi wymienion czstk sta, ktra w chwili
odrywania si od miejsca utworzenia, migruje bezporednio ttnicami do mzgu, a
tam moe doj do zatkania naczynia; rdem takiej sytuacji jest arytmia serca, wady
serca oraz zaway20);
c)

krwotok do mzgu: jest konsekwencj pknicia jednego z naczy mzgowych

czowieka (przerwanie ttniaka bd naczynia zmienionego miadycowo). Do

najciszego przypadku zaliczamy wylewy krwi do mzgu, ktry ponadto prowadzi
do zniszczenia czci orodkw i drg OUN21, a take wpywa na bardzo nagy wzrost
cinienia rdczaszkowego.

17

A. Strepikowska, A. Buciski, Udar mzgu czynniki ryzyka i profilaktyka, Postpy Farmakoterapii, T. 65, Nr
1, 2009, s. 47.
18
Maa encyklopedia medycyny, op. cit., s. 1395.
19
Ibidem, s. 1419.
20
J. Kiwerski, Zdaniem specjalisty, Rehabilitacja Medyczna, Nr 2, 1997, s. 9-12.
21
Orodkowy ukad nerwowy (OUN) to centralne centrum dowodzenia caego organizmu, jego dziaania oraz
interakcji z otoczeniem. Tworz go mzg oraz najwaniejszy nerw caego organizmu, czyli rdze krgowy,
biegncy wzdu wewntrznego kanau krgosupa. Z tej centralnej osi nerwowej wychodz 43 pary odgazie:
12 par nerww z mzgowia (nerwy mzgowe) i 31 par z rdzenia krgowego (nerwy rdzeniowe). OUN stanowi
swoisty orodek koordynacji i podejmowania decyzji, podczas gdy obwodowy ukad nerwowy przesya do niego
informacje w postaci sygnaw wejciowych, a nastpnie odbiera instrukcje postpowania w postaci sygnaw
wyjciowych, http://www.zdronet.pl/osrodkowy-uklad-nerwowy-oun,156,slownik.html, 06.06.2016.

d)

najczciej wystpujc przyczyn krwotokw mzgowych jest nadcinienie

ttnicze, jakie wystpuje u a 70-80% pacjentw22.

Rys. 2 Unaczynienie mzgu.

rdo: http://www.neuronauka.org/wp-content/uploads/2014/06/Anatomia-mozgu-02.pdf, 03.06.2016

3. Obraz kliniczny udaru krwotocznego i niedokrwiennego.

Mechanizm, a take dynamika zwizana z ogniskowym niedokrwieniem mzgu bywa
bardzo rnorodna. Efekt niedokrwienia moe by nastpstwem obejmujcym zwenie bd
te zupene zablokowanie wiata naczy ttniczych. W trakcie zamknicie dopywu krwi do
obszaru mzgu dochodzi do niedoboru tlenu, redukuje transport w skadniki odywcze,
gwnie glukoz. Natomiast upoledzenie odpywu krwi z mzgu powoduje gromadzenie si
niepodanych metabolitw. Powstajcy deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w
metabolizmie mzgu, ktre wywouj zaburzenia ogniskowe lub globalne23. Nastpstwem
udaru mzgu jest wywoanie nieprawidowoci w czynnoci ach mzgu. Do objaww tych
zaliczamy zaburzenia globalne oraz ogniskowe24.
Do zaburze ogniskowych zaliczamy zaburzenia:
1) koordynacyjno - ruchowe:
a) poraenie poowicze (ac. hemiplegia) to utrata sprawnoci ruchowej po jednej stronie
ciaa, przeciwnej do uszkodzenia mzgu (uszkodzenie lewej pkuli mzgu daje poraenie
22

Maa encyklopedia medycy, T.2, Wyd. PWN, 1998 , s. 556.

R. Mazur , B. Ksikiewicz, op. cit., s. 23.
24
Ibidem, s. 24.
23

10

prawej poowy ciaa i odwrotnie). Jeeli poraenie nie jest cakowite, czyli s zachowane
czciowe funkcje koczyny, to wwczas mamy do czynienia z niedowadem (ac.
hemiparesis)25;
b) zaburzenia mowy (dyzartria) poprzez wynik osabienia mini twarzy, a take zaburzenia
poykania (dysfagia), co negatywnie wpywa na czynnoci jedzenia, picia oraz
artykuowania26;
c) objawy mdkowe zaburzenia rwnowagi, koordynacji (niemono w wykonywaniu
szybkich ruchw naprzemiennych27, a take zaburzenia postawy ciaa;
2) poznawczo informacyjne (dotycz 35% udarw28), zaburzenia te mog wpyn bardziej
na pacjenta i uczyni go niesprawnym29;
a) agnozje:

dotykowa: nie mono rozpoznawania przedmiotw poprzez dotyk;

wzrokowa: utracenie predyspozycji rozpoznawania wzrokiem, przy zachowanych

moliwociach rozpoznania innymi zmysami, np. zapachem, dotykiem;
suchowa: nie rozpoznawanie dwikw, cho such jest prawidowy30;
b) zaburzenia czucia wszelkie dysfunkcje na obszarze przetwarzania oraz odbioru duej
iloci bodcw czuciowych, problemy z odbieraniem bodcw czuciowych z odbytu i
pcherza moczowego (nie trzymanie kau i moczu), utrudnienie w przyjmowaniu pokarmw,
brak czucia w koczynach31.
c) zaburzenia mowy (afazja) wystpowanie tego schorzenia zwizane jest z pkul
dominujc, zaburza rozumienie mowy i wypowiadanie wyrazw 32 . Odnosi si do 50%
chorych z hemiplegi prawostronn 33.
d) zaburzenia intelektualne zmiany osobowoci, dysfunkcje pamici, labilno
emocjonalna34.
Z kolei za do zaburze globalnych zaliczamy:
1) zaburzenia napicia mini wzmoone (tzw. spastyczno) i obnione (tzw. wiotko) 35;

25

W. Dega, K. Milanowska, op. cit., s. 440.

P. Laidler, Rehabilitacja po udarze mzgu, Zasady i strategie, Wyd. PZWL, 1996, s. 233.
27
J. Nowotny, Podstawy fizjoterapii, Teoria-metodyka-praktyka, T.1, Wyd. Kasper, 1998, s. 81.
28
M. J. Riddoch, W. Glyn, A. Bateman, op. cit., s. 27-37.
29
P. Laidler, op. cit., s. 130.
30
Ibidem, s. 92.
31
P. Laidler, op. cit., s. 80.
32
P. Laidler, op. cit., s. 91.
33
L. Diller, Poraenie poowicze, Praktyka psychologiczna w rehabilitacji inwalidw, Wyd. Med. Cornetis,
1972, s. 90.
34
P. Laidler, op. cit., s. 84.
35
J. Nowotny, op. cit., s.168.
26

11

2) wygrowanie odruchw zaburzenia zwizane z aktywnoci odruchw 36 , najczciej

zgiciowych i w wyprostnych koczynach poraonych. Odruchy te pojawiaj si w
momencie wykonywania czynnoci, przez co uniemoliwiaj jej precyzyjne wykonanie 37.
Zapobieganie, wyhamowywanie tych odruchw, a take ich utrwalanie to najwaniejsza z
zasad rehabilitacji po udarze mzgu38;
3) zaburzenia wegetatywne dotycz temperatury, zaburze cinienia, obrzkw koczyn,
ttna, oddychania, itp.
Ze wzgldu na dynamik objaww i czas trwania, omawiane schorzenie udaru
niedokrwiennego mzgu mona zaprezentowa w sposb ukazany w tabeli nr 3.

Tab. 3 Dynamika i objawy udaru.

Rodzaj niedokrwienia mzgowego
Przemijajce niedokrwienie mzgu, TIA
Odwracalne niedokrwienie mzgu, RIND

Udar niedokrwienny dokonany, CIS

Postpujcy udar niedokrwienny, PND

Objawy
Objawy ustpuj w przecigu doby. TIA
stanowi podwalin do wystpienia stanu
zagroenia udarem.
Symptomy wycofuj si w cigu 3 tygodni.
RIND okrela, e nie spowodowao to
zawau mzgu.
Oznaki wida nawet w okresie powyej 3
tygodni, ale take mog ulec osabieniu. W
wymienionym przypadku jednak dochodzi
do zawau mzgu. Czciowa regresja
objaww zwizana jest prawdopodobnie z
powrotem ukrwienia w strefie otaczajcej
ognisko
zawaowe
(penubra)
i
39
zmniejszeniem obrzku mzgu .
W odniesieniu do wymienionych powyej
rodzajw, w jakich kompletny obraz
kliniczny rozprzestrzenia si w sposb
nagy, natomiast w tym przypadku objawy
narastaj w sposb stopniowy. Objawy te w
pniejszym czasie mog take ustpi, bd
te zmniejszy si, ale jednak najczciej
pozostaj.

rdo: opracowanie wasne.

Nalecym udarem do grupy niedokrwiennych jest udar zakrzepowy. Zakrzepy

wyrzdzajce powstanie udaru maj swj pocztek najczciej u podoa zmian, jakie
36

Odruch czynno ukadu nerwowego polegajca na odpowiedzi narzdu wykonawczego na dziaajcy

bodziec (zewntrzny i wewntrzny), Maa encyklopedia medycyny, T.2, Wyd. PWN, 1998, s. 815.
37
J. Nowotny, op. cit., s. 80.
38
J. Nowotny, Podstawy fizjoterapii, Teoria-metodyka-praktyka, T.2, Wyd. Kasper, 1998, s. 363.
39
Udar mzgu, objawy, rodzaje, https://portal.abczdrowie.pl/udar-mozgu, 07.06.2016.

12

zachodz w cianie naczy mzgu, a dokadnie w miejscach ich zagi, rozgazie oraz
zwe. W okoo 90% przypadkw gwnym rdem uszkodzenia ciany naczynia jest
wanie miadyca40.
Rys. 3 Tworzenie si blaszki miadycowej.

rdo: http://www.slideshare.net/ukaszFuawka/patologia-naczy, slajd 3, 07.06.2016

Rys. 4 Blokada ttnicy i obrzk kory.

40

A. Prusiski, Podstawy kliniczne neurologii, Wyd. PZWL, 1998, s. 232.

13

rdo: http://www.fizjoterapeutom.pl/materialy/artykuly/neurologia/fizjoterapia-po-udarze, 08.06.2016.

Objawy tego schorzenia wystpuj zazwyczaj bardzo nagle. Czsto zdarza si take, e
nastpuj zaraz po wstaniu z ka. Chory moe nawet obudzi si z poraeniem poowiczym
bd te niedowadem. Objawy mog narasta w sposb stopniowy, w okresie kilku godzin,
albo rwnie dni. Pacjent potrafi zachowa przytomno. Jego cinienie ttnicze zazwyczaj
jest prawidowe lub w niewielkim stopniu obnione, dodatkowo mog temu towarzyszy ble
gowy. Dalszy etap dotyczcy udaru jest bardzo trudny do przewidzenia.
Ponadto moe doprowadzi do stopniowego cofania si objaww, a w przypadku bardzo
duych wyleww nawet do zgonu pacjenta. Niedowad nie zawsze ustpuje cakowicie.
Proces ten czsto trwa powoli. Pene poraenie ciaa chorego moe utrzymywa si bardzo
dugo. Moe by take, e dopiero po duszym czasie u pacjenta pojawiaj si pierwsze
ruchy. Ruchy te przewanie wystpuj najpierw w koczynie dolnej. W wielu przypadkach
zdarza si, e pacjent ju nigdy nie wraca do swojej penej aktywnoci oraz sprawnoci41.
Kolejnym udarem niedokrwiennym jest udar zatorowy powodujcy a 15-30% wszystkich
wystpujcych

przypadkw

udarw.

Powstaj

przez

niedokrwienie

zwizane

mechanizmem zaczopowania naczynia mzgu przez oderwany fragment skrzepliny, blaszki

miadycowej bd innej substancji. Najczstsz przyczyn zatorw jest skrzeplina, ktra
powstaje w sercu, chocia zdarzaj si przypadki paradoksalne kiedy to skrzep pochodzi z
naczy koczyn dolnych i miednicy mniejszej. Tworzeniu zakrzepu krwi w sercu bardzo
sprzyjaj migotanie przedsionkw lub obecno wad zastawkowych (szczeglnie mitralnej),
41

A. Prusiski, Neurologia praktyczna, Wyd. PZWL, 2001, s. 218-221.

14

zawa minia sercowego i zapalenie wsierdzia42. Pocztek tej choroby jest dosy nagy, a w
wikszej czci przypadkw wie si z utrat przytomnoci.
Podstawowe symptomy ogniskowe zale przede wszystkim od umiejscowienia zatoru:
a)

Ttnica szyjna wewntrzna (a. carotis interna);

b)

Ttnica krgowa (a. vertebralis);

c)

Ttnica przednia mzgu (a. cerebri anterior);

d)

Ttnica rodkowa mzgu (cerebri media);

e)

Ttnica naczyniwkowa przednia (a. chorioidea anterior);

f)

Ttnica tylna mzgu (a. cerebri posterior);

g)

Ttnica podstawna (a. basilaris);

h)

Ttnica dolna tylna mdku (a. cerebell interior posteriori)43.

Rys. 5 Obraz ttnic mzgu.

rdo: Obraz ttnic mzgu po dodaniu rodka cieniujcego. Na pierwszym planie ttnice krgowe;
dalej ttnica podstawna i wreszcie koo ttnicze mzgu,
https://pl.wikipedia.org/wiki/Ko%C5%82o_t%C4%99tnicze_m%C3%B3zgu, 07.06.2016.

Rys. 6 Koo ttnicze Willisa.

42
43

A. Prusiski, op. cit., s. 222-223.

Ibidem, s. 212.

15

rdo: http://www.mp.pl/artykuly/17933, 14.06.2016.

Jeeli natomiast chodzi o udary krwotoczne to samoistne krwotoki mzgowe pojawiaj si

najczciej u osb w wieku rednim i starszym, a szczyt zachorowa przypada na okoo 60
rok ycia. Duy procent krwotokw spowodowany jest pkniciem maego naczynia
rdmiszowego, a wylewajca si krew niszczy utkanie mzgu. Nadcinienie ttnicze jest
najczstsz chorob powodujc krwotoki mzgowe. Przewleke nadcinienie przyczynia si
take do powstawania ttniakw, ktre s wskazywane jako rdo krwawienia. Krwotoki
mog pojawi si w kadym miejscu orodkowego ukadu nerwowego. Czasem mog
rozwija si w przebiegu pierwotnych uszkodze niedokrwiennych, zwaszcza jeli wystpi
znaczna reperfuzja tkanki martwiczej, pacjent jest w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego
lub zawa powsta na skutek zamknicia odpywu ylnego 44.
Jako pierwszy zostanie opisany krwotok rdmzgowy ktry stanowi 1015% wszystkich
udarw. Gwatownie narastajce deficyty neurologiczne, a przy duych krwawieniach
szybko rozwijajca si piczka to gwne objawy krwawienia rdmzgowego. Charakter
objaww neurologicznych zaley od wielkoci i topografii krwawienia. Leczenie jest
uzalenione od stanu klinicznego pacjenta oraz od przyczyny krwawienia 45 .Do przyczyn
44
45

Udar mzgu - Fundacja Udaru Mzgu , http://www.fum.info.pl/esp/files/Udar-mozgu.pdf, 07.06.2016.

Forum Medycyny Rodzinnej, Wyd. Via Medica, 2008, T.2, nr 1, s. 49.

16

krwotokw mzgowych zaliczamy m.in: ttniaka, przewleke nadcinienie ttnicze,

malformacje naczyniowe, naczyniaki jamiste, malformacje ttniczo-ylne, naczyniaki ylne,
krucho naczy, pierwotne krwawienie do ognisk stuczenia, narkotyki, biaaczka, zakaone
zatory, ttniaki mikotyczne, guzy, ziarniniaki, opniony udar pourazowy, ukrwotocznienie
zawau i wiele innych 46 .Najbardziej powszechn przyczyn zwizan z wystpieniem
samoistnego krwotoku podpajczynwkowego jest gwatowne pknicie ttniaka mzgu
okrelane krwotokiem podpajczynwkowym.
W dalszej kolejnoci dopiero odnotowuje si wylew podpajczynwkowy w wymienionym
przebiegu:
a)

chorb krwi;

b)

zakrzepw y, guzw mzgu oraz zakrzepw zatok ylnych mzgu;

c)

naczyniakw ttniczo-ylnych;

d)

nadcinienia ttniczego;

e)

ukrwotocznionych zawaw mzgu 47.

Do typowych oznak krwotoku zaliczy mona silny, nagy bl, jaki jest zlokalizowany w
karku oraz potylicy, gdzie towarzysz temu gwatowne wymioty czy te mdoci. Pojawia si
nadwraliwo na dotyk i haas, a take wiatowstrt. U wikszoci pacjentw dochodzi
ponadto do utraty przytomnoci i mog wystpi drgawki. Badanie neurologiczne ujawnia
oglne objawy oponowe: sztywno karku, objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe:
niedowad poowiczy lub afazja. Charakterystyczne s wybroczyny krwi lub tarcze
zastoinowe na dnie oczu 48 . Prognoza dla danego pacjenta uzaleniona jest od przyczyny
krwawienia podpajczynwkowego, a take od iloci wynaczynionej krwi.

Rys. 7 Ttniak leczenie pooperacyjne.

46

Ibidem, s. 50.
K. Jaracz, W. Kozubski, op. cit., s. 232.
48
A. Prusiski, op. cit., s. 228.
47

17

rdo: http://www.fizjoterapeutom.pl/materialy/artykuly/neurologia/fizjoterapia-po-udarze, 08.06.2016.

3.1. Udar jego skutki i nastpstwa udaru.

Kada z obydwu pkul naszego mzgu jest odpowiedzialna za kierowanie aktywnoci
przeciwnej strony ciaa. Ze wzgldu na uszkodzenie jednej strony mzgu powoduje
upoledzenie przeciwlegej ciaa pacjenta. Pacjent, ktry dozna udaru moe dowiadczy
trudnoci takich jak:
a)

zaburzenia czucia;

b)

utrata waciwych zdolnoci ruchowych ciaa;

c)

komplikacje zwizane z przeykaniem dysfagia;

d)

trudnoci ze rozumieniem;

e)

problemy z nieotrzymaniem moczu oraz kau;

f)

problemy odnoszce si do kwestii psychologicznych oraz emocjonalnych;

g)

skutki spoeczne49.

Do najwaniejszych skutkw przebytego udaru naley poraenie poowicze inaczej zwane

hempilegi. Jest to poraenie mini poowy ciaa ktre powoduje poowiczy niedowad
49

C. Lorenzo, przekad A. Cielar-Korfel, Usprawnianie po udarze mzgu: poradnik dla terapeutw i

pracownikw podstawowej opieki zdrowotnej, Wyd. Elipsa- Jaim S.C., 2004, s. 17-19.

18

mini. Do poraenia poowiczego dochodzi na skutek upoledzenia drogi korowo-rdzeniowej

mzgu. Niedowad charakteryzuje si tym, e wystpuje po stronie przeciwnej od tej, po
ktrej wystpi uraz mzgu. Jest to spowodowane tym, e drogi korowo-rdzeniowe s
skrzyowane, przebiegaj z jednej pkuli do drugiej. Tak wic, gdy uraz dotknie lewej
pkuli, wwczas poraenie mini nastpuje po stronie prawej50.
Do cech charakterystycznych dotyczcych porae poowiczych mona zaliczy gwnie
cakowity brak ruchu, w tych koczynach, jakie zostay dotknite schorzeniem. Niedowad
za opisywany jest, jako ograniczenie wykonywania ruchw dowolnych. Poraenie w udarze
objawia si u pacjenta w sposb nagy, a napicie ciaa i mini w pierwszych dniach jest
znaczco obnione, bd take cakiem zniesione. Napicie mini mona odnotowa dopiero
w okresie po kilku, albo te po kilkunastu dniach. Ich wzrost stopniowo wzrasta,
uwidoczniony jest bardziej w miniach antygrawitacyjnych, prostownikach koczyny dolnej
oraz w zginaczach koczyny grnej. Uszkodzenie drg korowo-jdrowych wpywa na
zaburzenie napicia mini. W chwili wystpienia poraenia bd te niedowadu
poowicznego zaburzenia wystpi w koczynach dolnej oraz grnej po tej samej stronie ciaa
pacjenta. Przewanie u chorego jedna z koczyn jest upoledzona ruchowo lub poraona w
wikszym stopniu ni ta druga koczyna.
Rys. 8 Niedowad lub parali po stronie przeciwnej do uszkodzonej pkuli mzgu.

rdo: http://www.fizjoterapeutom.pl/materialy/artykuly/neurologia/fizjoterapia-po-udarze, 08.06.2016.

Kolejnym skutkiem udaru s zaburzenia funkcji informatyczno-poznawczych. Wystpuj a

u 40% pacjentw po udarze. Komplikacje mog ustpi samoczynnie. Nieustajce trudnoci
50

Poraenie poowicze, https://portal.abczdrowie.pl/porazenie-polowicze, 09.06.2016.

19

zwizane z komunikacj maj istotne znaczenie na czynny udzia pacjenta w okresie jego
rehabilitacji, jak rwnie

w kontaktowaniu si z rodzin, opiekunami oraz jego yciu

codziennym. Nastpstwem wystpienia udaru mog rwnie istnie rnego rodzaju deficyty
poznawcze. Deficyt ten moe wystpi jeden, bd te moe ich by kilka i to rnych, ale
wystpujcych razem.
Do zaburze informatyczno-poznawczych nale:
a)

niemono zwizana z wykonywaniem celowego ruchu dyspraksja;

b)

niemono wypowiedzenia si za pomoc mowy afazja ruchowa;

c)

notoryczne ponawianie tej samej odpowiedzi perseweracja;

d)

niemoliwo zwizana z rozumieniem wypowiadanych wyrazw afazja

czuciowa;
e)

niewykonalno w pisaniu agrafia;

f)

niesprawno w rozpoznawaniu znajomych przedmiotw agnozja

g)

niewykonalno w czytaniu aleksja;

h)

komplikacje w artykulacji sw, piciu i jedzeniu dysartria;

i)

brak moliwoci zapamitywania nowych informacji amnezja51.

5. Diagnostyka w udarze mzgu.

Badania stanowi wany element diagnostyczny w udarze mzgu. Dziki m.in. diagnostyce
lekarze potrafi sprecyzowa z jakim udarem pacjent ma do czynienia i do jakiego
uszkodzenia doszo. Zmniejszenie odnoszce si do miertelnoci okoo udarowej zwizane
jest przede wszystkim z waciw oraz odpowiednio wczesn diagnostyk, jak rwnie z
nowym podejciem terapeutycznym. Powodzenie terapii, poza czynnikiem czasu,
uwarunkowane jest take waciw ocen przyczyn zawau, rozlegoci uszkodzenia tkanek i
okreleniem rozmiarw obwodowej strefy niedokrwienia tkanek, ktre mog by odwracalne,
tzw. penumbry.

52

Od chwili periodyzacji metod odnoszcych si do wczesnego

rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna oraz popularna stao si okrelenie time is

brain53. Parafraza ta w praktyce klinicznej oznacza, e w chwili wczesnego rozpoznania, jak

51

H. Kwieciski, Intensywna opieka w udarach mzgu, Wyd. PZWL 1998, s. 164.

M. Hartel, Kompleksowa diagnostyka obrazowa udaru niedokrwiennego mzgu - opis przypadku, Udar Mzgu
2006, T.8, nr 2, s. 82.
53
time is brain, co w praktyce klinicznej oznacza, e ka-da minuta - od wczesnego rozpoznania do pod-jcia
odpowiedniego leczenia - daje szans tkance nerwowej na przeycie bd ogranicza rozlegoci strefy martwicy.
Udar mzgu naley do schorze wymagajcych szybkiego i precyzyjnego rozpoznania midzy innymi ze
52

20

rwnie odpowiedniego leczenia daje ona szans przeycia tkance mzgowej u osoby chorej,
bd take utrudnienie rozlegoci strefy rozmikania martwych tkanek54.
Do bada lekarskich zaliczamy:
Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy). Badanie kadego pacjenta rozpoczyna si od
wywiadu, jaki przeprowadza lekarz. Jest on potrzebny do postawienia waciwej diagnozy.
Poprzez wywiad lekarz uzyskuje wane informacji, ktre s istotne do oceny stanu zdrowia
chorego. Wywiad ten moe zarwno pochodzi od samego pacjenta, bd te od otoczenia.
Zgromadzenie wymaganych informacji od samego pacjenta daje pogld na temat stanu
psychicznego, korzystnie prognozuje oraz wiadczy o tym, e chory nie ma wikszych
zaburze mowy.
Bardzo wanym badaniem jest rwnie badanie przedmiotowe. Ju w momencie zbierania
wywiadu, a take w przebiegu dalszego badania naley dokadnie obserwowa chorego,
zwracajc uwag na jego zachowanie. Mona w ten prosty sposb otrzyma bardzo istotne
informacje, wane dla rozpoznania 55 . Badanie przedmiotowe w pierwszej kolejnoci
rozpocz si musi od dokadnego obejrzenia pacjenta oraz zbadania objaww jego choroby.
W chwili takiego badania okrela si:
a)

stan przytomnoci chorego;

b)

uoenie gowy, ciaa, koczyn, a take ustawienie gaek ocznych oraz renic;

c)

obecno symptomw oponowych;

d)

stan psychiczny pacjenta;

e)

wspudzia obejmujcy objawy mdkowe;

f)

zdolno oraz umiejtno nazywania przedmiotw, pisania, czytania, liczenia,

ocena strony ciaa;

g)

si i obecno odruchw gbokich;

h)

napicie miniowe i ruchomo w stawach;

i)

obecno objaww wiadczcych o uszkodzeniu zstpujcej drogi korowo-

rdzeniowej;
j)

obecno na koczynach i tuowiu czucia blu, dotyku i temperatury56.

Ponadto w diagnostyce udaru mzgu przeprowadzane s badania obrazowe takie jak:

wzgldu na leczenie fibrynolityczne, ktrego okno terapeutyczne nie powinno przekracza 3 godzin,
https://www.researchgate.net/publication/266466445_Diagnostyka_obrazowa_wczesnego_udaru_mozgu,
10.06.2016.
54
J. Walecki, T. Bulski, Diagnostyka obrazowa w udarze mzgu, Wyd. Medycyna Praktyczna, 2006, s. 46.
55
A. Prusiski, Neurologia praktyczna, Wyd. PZWL, 2001, s. 17.
56
Ibidem, s. 17-26.

21

1. Tomografia komputerowa. (CT computed tomography). Technik neuroobrazowania,

ktra jest stosowan najwczeniej w diagnostyce udaru mzgu jest tomografia
komputerowa (TK). Umoliwia ona diagnostyk rnicow midzy udarem
niedokrwiennym, krwotocznym, krwotokiem podpajczynwkowym, guzem i innymi
schorzeniami oraz pozwala na okrelenie lokalizacji, rozlegoci i momentu dokonania
udaru57.

Rys. 9 Tomograf komputerowy Somatom Definition.

rdo: http://www.consultronix.pl/oferta/diagnostyka-obrazowa/tomografia-komputerowa/somatom-definitionas/as, 08.06.2016

2. Rezonans magnetyczny (MRI magnetic resonance imaging). Badanie urzdzeniem

rezonansu magnetycznego opiera si na komputerowym rejestrowaniu oraz
opracowaniu rezonansowych sygnaw indukowanych przez wzbudzone silnym
polem magnetycznym protony, co daje bardzo dokadny obraz badanej struktury
mzgu. Umoliwia obrazowanie w dowolnych paszczyznach, dobrze rnicuje
substancje szar od biaej, pozwala odrni krew od pynu mzgowo-rdzeniowego i
pokonuje bariery kostne, czego nie mona uzyska dziki badaniu CT58.

Rys. 10 Rezonans magnetyczny Magnetom Avento.

57
58

H-Ch. Diener, M. Forsting, Udar mzgu podrczny atlas, Wyd. Urban&Partner, 2004, s. 32.
A. Prusiski, op. cit., s. 36-37.

22

rdo: http://www.medipment.pl/produkt/Siemens-MAGNETOM-Avanto-15T-33730, 08.06.2016.

Do innych bada naczyniowych zaliczamy takie badania jak:

a)

ultrasonografia dopplerowska swoje zaoenia opiera

na zasadzie zmiany

czstoci fal ultrasonograficznych, ktre s odbite od obiektu, jaki znajduje si w

ruchu, w tym przypadku od ciany ttnicego naczynia. Jest to metoda nie inwazyjna
i suy do oceny stanu naczy doprowadzajcych krew do mzgu59;
b)

badanie angiograficzne jest badaniem, ktre uzyskuje obrazu naczy przy

pomocy promieniowania

rentgenowskiego. We

waciwych

i odpowiednich

warunkach naczynia krwionone nie bd uwidocznione na zdjciach rentgenowskich.

eby je przedstawi, naley wwczas wprowadzi do wiata naczynia rodek
cieniujcy tzw.(kontrast)60;
c)

Badania laboratoryjne- posiew krwi, elektrolitw, kratyniny, glukozy, stenie

cholesterolu, morfologia krwi61;

d) EKG wykonywane metod holterowsk bd te rutynowe, caodobowy pomiar
cinienia, a take badanie echa serca 62.

59

A. Prusiski, op. cit., s. 38-39.

J. Walecki, T. Bulski, op. cit., s. 47.
61
K. Jaracz, W. Kozubski, op. cit., s. 227.
62
J. Walecki, T. Bulski, op. cit., s. 47.
60

23

ROZDZIA II. REHABILITACJA PO UDARZE MZGU.

1.

Cele rehabilitacji.

Rehabilitacja medyczna stanowi istotny etap w leczeniu pacjentw, ktrzy przebyli udar
mzgu. U chorych zaobserwowa mona rnego stopnia ubytki neurologiczne. Kluczow
rol w uzyskanych efektach ma jak najwczeniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces
leczenia chorego z udarem mzgu. Kompleksowa rehabilitacja w ostrym okresie udaru ma na
celu zmniejszenie miertelnoci w pierwszym miesicu od zachorowania poprzez profilaktyk
gronych dla ycia powika, zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, a take popraw
jakoci ycia pacjentw oraz zmniejszenie bezporednich i porednich kosztw zwizanych z
udarem63.
Rehabilitacja moe okaza si najbardziej skuteczniejsza, jeeli zostanie indywidualnie
zaplanowana

dla

kadego

pacjenta

oraz

zostanie

poprowadzona

udziaem

wielospecjalistycznego zespou rehabilitacyjnego. Wczesna rehabilitacja przykowa w

swoim udziale ma na celu zapobieganie nastpstwom dugiego unieruchomienia, ktre moe
by bardzo grone dla ycia oraz moe wpywa na jego jako. Do powika zaliczy mona
midzy innymi: zaburzenia poykania, zaburzenia rytmu serca prowadzce do nagego zgonu,
odoskrzelowe zapalenie puc, zakrzepic y gbokich, a take zaburzenia wydzielania
hormonu antydiuretycznego, hiperglikemi w nastpstwie podwyszonego stenia kortyzolu
i katecholamin oraz nadcinienie ttnicze 64.
Kolejnym elementarnym celem dotyczcym wczesnej rehabilitacji jest zapobieganie
wytworzeniu tzw. zespou nieuywania, pobudzenie mechanizmw plastycznoci w
orodkowym ukadzie nerwowym, zmniejszenie ryzyka wystpowania patologicznych
wzorcw ruchowych, nadmiernej spastycznoci czy przeduajcej si wiotkoci. Dziki
rehabilitacji neurologicznej zapobiega si zaburzeniom ortostatycznym, poprawia sprawno
ruchow i psychiczn. Wana jest rwnie diagnostyka i rehabilitacja zaburze mowy 65.
W procesie rehabilitacji naley uwzgldni ponisze cele:
a)

uzyskanie samodzielnoci oraz maksymalnej sprawnoci ruchowej we

wszelkich czynnociach ycia codziennego;

63

A. Kwolek, Rehabilitacja neurologiczna, Wyd. Urban &Partner, 2013, s.19.

R.A. Grysiewicz, K. Thomas, D.K. Pandey, Epidemiologia udaru niedokrwiennego i krwotocznego: czsto
wystpowania, chorobowo, miertelno i czynniki ryzyka, Neurologia po dyplomie, 2009, s. 1819.
65
A. Kwolek, op. cit., s. 20.
64

24

b)

zapobieganie powikaniom, ktre s wynikiem unieruchomienia pacjenta;

c)

popraw samooceny chorego;

d)

leczenie chorb wspistniejcych;

e)

zmniejszenie ryzyka zwizanego z pojawieniem si patologicznych wzorcw

ruchowych;
f)

edukacj najbliszej rodziny pacjenta oraz czynne wczanie ich w proces

rehabilitacji;
g)

podpora motywacji do aktywnego udziau w rehabilitacji 66.

Podstawowym zaoeniem procesu rehabilitacji jest:

a)

planowanie oraz terminowa realizacja programu terapii;

b)

diagnoza funkcjonalna: fizjoterapeutyczna, neuropsychologiczna, terapeuty

zajciowego oraz ustalenie wstpnych celw dotyczcych rehabilitacji pacjenta;

c)

okrelenie rokowania;

d)

waciwa ocena skutecznoci prowadzonej rehabilitacji neuropsychologicznej i

ruchowej;
e)

dopuszczalna modyfikacja zaoonych celw

rehabilitacji oraz metod ich

osignicia;
f)

pisemne zalecenia wyznaczone przez specjalistw dotyczce bliszych i

dalszych celw rehabilitacji67.

2 . Czynniki utrudniajce rehabilitacj.

Niektrzy pacjenci po przebytym udarze odzyskuj cakowity powrt do zdrowia, natomiast
inna grupa przez duszy okres czasu zmaga si z powanymi trudnociami.
Do najczstszych wystpujcych barier w procesie rehabilitacji nale:
a)

neuropatyczne zespoy blowe;

b)

zburzenia funkcji somatycznych i poznawczych, ktre wynikaj z samej istoty

udaru;
c)

zaburzenia czynnoci dolnych drg moczowych.

Do powika zaliczy mona:

a) odleyny;
b) zaparcia;
66
67

P. Laidler, op. cit., s. 25.

Ibidem, s. 25.

25

c) zespoy blowe;
d) spastyczno;
2) Choroby wspistniejce:
a) zawa serca;
b) niewydolno ukadu krenia;
c) zapalenie puc;
d) zaburzenia emocjonalne;
e) zakrzepowe zapalenie y;
f) zaburzenia psychiczne68.

3. Etapy rozwoju udaru.

Bezporednim nastpstwem odnoszcym si do udaru mzgu jest okres wstrzsu
mzgowego. Okres ten moe utrzymywa si od kilku dni, a nawet do kilku tygodni. U
chorego dochodzi do zmniejszenia napicia miniowego. Czynnoci poruszania czci ciaa,
ktre zostay dotknite poraeniem jest utrudnione lub w ogle niemoliwe. Dotyczy to
mini twarzy, jzyka, koczyn i tuowia 69.
Do nastpnego etapu udaru zaliczamy okres hipotonii. Hipotonia Obnione napicie
miniowe lub zupeny jego brak (wiotko)70. Pojawiajcy si po udarze niedowad jest
konsekwencj odnerwienia lub przerwania kontroli napicia miniowego w orodkowym
ukadzie nerwowym. W miejscu, gdzie doszo do ogniskowego uszkodzenia komrek
motorycznych, wszystkie czynnoci odpowiednich mini lub grup miniowych mog by
utracone. Powoduje to zaburzenie stabilnoci staww71. Najczciej odnosi si to do stawu
barkowego. Rami pacjenta jest zwiotczae, znacznie osabione, a chory nie moe go
samodzielnie utrzyma. Oprcz utraty zdolnoci czucia dochodzi rwnie do zaburze funkcji
miniowej72.
Kolejnym etapem jest normalizacja napicia miniowego nawet w czasie spoczynku
nasze minie utrzymywane s zawsze w stanie lekkiego skurczu, zwanego ,,napiciem
miniowym". Stan takiego prawidowego, lekkiego napicia wkien miniowych (majcy

68

Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mzgu, Postpowanie rehabilitacyjne po udarze mzgu,
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001, Nr 6, s. 19.
69
C. Lorenzo, op. cit., s. 19.
70
Ibidem, s. 161.
71
P. Laidler, op. cit., s. 161.
72
C. Lorenzo, op. cit., s. 162.

26

charakter odruchowy) umoliwia miniom szybsz reakcj na dany bodziec. Napicie

miniowe wystpuje w niewielkim stopniu we wszystkich miniach podlegajcych sile
woli, ale bardziej wyranie charakteryzuje minie utrzymujce ciao w pozycji pionowej,
wbrew oddziaywaniu siy grawitacyjnej (minie antygrawitacyjne) 73.
Ewolucja w stron normalnego napicia miniowego jest kolejnym stadium powrotu
zdolnoci ruchowych koczyn. Chory odzyskuje sprawno pocztkowo w odcinku dalszym.
Rami i rka odzyskuj sprawno wczeniej ni bark, a w koczynie dolnej stopa i noga
stopniowo szybciej ni biodro. Dosy czsto zdarza si, e rka odzyskuje sprawno
ruchow wczeniej ni noga. To wszystko jest moliwe dziki temu, e pozostae komrki
mzgowe, ktre nie zostay zniszczone, s w stanie zastpi te, ktre obumary w wyniku
udaru. Pomimo tego wszystkiego chory nie do koca uzyskuje pen sprawno.
Ostatnim za etapem rozwoju udaru jest okres hipertonii. Zjawisko zwikszonego napicia
miniowego dotyczy gwnie mini antygrawitacyjnych, umoliwiajcych utrzymywanie
pionowej postawy ciaa. W pocztkowym etapie wyrane s ruchy bliszych czci koczyn
(biodra i barku). Proces ten mona zobaczy wczeniej w przypadku koczyny dolnej, a
nastpnie zwiksza si on zgodnie z typowym dla hipertonicznoci wzorcem skurczowym
widocznym na rysunku 12, by przyj form spastycznoci.Przy jakichkolwiek ruchach
czynnych wykonywanych przez chorego, koczyny sprawiaj wraenie sztywnych i
utrudniaj ruch. Przy wykonywaniu ruchw biernych terapeuta wyczuwa wyrany opr
niewiadomie stawiany przez chorego. Postpujca spastyczno wraz z ograniczon
zdolnoci do wykonania ruchu po stronie poraonej prowadzi do asymetrii ruchw, braku
rotacji, nieprzystosowanie ciaa do siy cienia, braku stopniowania ruchw oraz braku
ochronnego prostowania ramienia.
Typowy wzorzec skurczowy prowadzcy do znacznej spastycznoci:

73
74

a)

zgicie podeszwowe stopy oraz odwrcenie do wewntrz;

b)

zgicie boczne tuowia;

c)

miednica odcignita ku tyowi;

d)

rotacja wewntrzna w stawie biodrowym;

e)

wyprost w stawie kolanowym, biodrowym, skokowym;

f)

zgicie doniowe, odokciowe, w stawie promieniowo-nadgarstkowym;

g)

do zacinita w pi;

h)

staw barkowy skierowany do tyu i w d z rotacj wewntrzn74.

Ibidem, s. 162.
C. Lorenzo, op. cit., s. 162.

27

Rys. 11 Sylwetka pacjenta po udarze.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 21.

4. Rehabilitacja w poszczeglnych okresach leczenia udaru.

Wczesn rehabilitacj od chwili wystpienia udaru, naley wprowadzi jak najszybciej do
codziennego planu zdrowia pacjenta (1-2 doba od wystpienia objaww), a take mona j
podzieli na dwie fazy. Cykl pocztkowy wystpujcy od momentu przebycia udaru,
poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta naley umieci na oddziale udarowym. Oraz
faz pniejsz pobytu na oddziale szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. Obie
te fazy trwaj do okoo 4-8 tygodni75.
Planowanie procesu rehabilitacji dla kadego pacjenta powinno by przygotowane w
sposb indywidualny, co wpywa na jej skuteczno. Bardzo istotnym elementem dla
waciwego procesu usprawniania jest zagwarantowanie pacjentowi naleytej pielgnacji, jak
rwnie odpowiedni stan higieny ciaa, czysto skry, czy prawidowe uoenie chorego.
ko kadego takiego pacjenta powinno by zaopatrzone w regulowane oraz amane w kilku
paszczyznach leenie, a take posiada materac przeciwodleynowy. Ukadanie pacjenta na
boku, plecach oraz na brzuchu jest zarazem elementw odpowiednio rozpocztej rehabilitacji
oraz procesem pielgnacji76.
75

W. Nyka, B. Jankowska, Zasady wczesnej rehabilitacji chorych z udarem niedokrwiennym mzgu, Artyku
Redakcyjny, Wyd. Via Medica, 2009, s. 86.
76
W. Nyka, B .Jankowska, op. cit., s. 90.

28

Zagroenie dotyczce wystpienia powika zalene jest od wielu czynnikw, do ktrych

mona zaliczy:
a) rozlego przebytego udaru u pacjenta;
b) wczeniejszego obcienia poszczeglnych ukadw (oddechowego, krenia, aparatu
ruchu);
c) wieku danego pacjenta;
d) uszkodzenie tkanki mzgowej;
e) kondycji psychicznej przed zachorowaniem oraz aktywnoci ruchowej chorego77.
rodki zapobiegajce powikaniom. Kilkugodzinne codzienne leenie w ku bez zmiany
pozycji jest dla kadego pacjenta dotknitego procesem udaru jest bardzo niekorzystne.
Najprostsza zmiana uoenia ciaa dostarcza rnorodnych bodcw, ktre mog by
pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. Nieprawidowe uoenie ciaa chorego
prowadzi do usztywnie, ograniczenia ruchomoci w stawach oraz skurczeniu si mini.
Dlatego, aby zapobiec znieksztaceniom miniowokostnym naley zabezpieczy poraona
stron ciaa poprzez odpowiednie uoenie, zgodne ze wzorcem antyskurczowym78.
Uoenie chorego w ku naley bezwzgldnie zmienia w odstpach co dwie - trzy
godziny. Pacjent powinien zmienia pozycje na przemian zaczynajc od leenia na plecach
do leenia na kadym boku. Jeli pacjent jest nieprzytomny, najlepiej uoy go na boku lub
na brzuchu, raczej pasko , tak aby zapobiec zaleganiu liny i zapadaniu si jzyka79.
Leenie tyem u pacjenta po przebytym udarze, nie powinno by zalecane, poniewa
zaostrza odruchowe odwiedzenie obrczy barkowej po stronie poraonej, z przywiedzeniem,
zgiciem oraz rotacj rki do wewntrz, ktra zwykle ley na klatce piersiowej. W
koczynach dolnych powoduje lekkie zgicie w biodrach i rotacje ng na zewntrz
(przyczyna odleyn w okolicy kostki bocznej), a take podeszwowe zgicie i supinacj stopy.
Aby temu zapobiec, naley ukada poduszki wzdu ciaa, od opatki do kolan pod stron
dotknit poraeniem80.

77

J. Piskorz, G. Wjcik, J. Izecka, D. Kozak-Putowska, op. cit., s. 352.

C. Lorenzo, op. cit., s. 27.
79
Ibidem, s. 27.
80
C. Lorenzo, op. cit., s. 28.
78

29

Rys. 12 Charakterystyczne elementy antyskurczowe uoenia ciaa pacjenta w pozycji

leenia tyem.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 27.

W chwili wystpienia objaww spastycznoci dotyczcej koczyny dolnej i grnej naley

uoy pacjenta w okrelony sposb opisany poniej:
a)

stopa pacjenta powinna by lekko zgita oraz dodatkowo podparta mikka

poduszk;
b)

koczyna dolna chorego zgita w dwch stawach: kolanowym i biodrowym;

c)

do skierowana w gr, a rka zgita we waciwy sposb w stawie

okciowym;
d)

rami odwiedzone w znacznej odlegoci od tuowia i odwrcone na zewntrz;

e)

nadgarstek pacjenta odgity do tyu i uoony na poduszce, ponadto palce

rozwarte i zabezpieczone woreczkiem z piaskiem, jak rwnie rk mona take

uoy pod gow chorego81.
Rys. 13 Leenie tyem w przypadku wystpienia spastycznoci koczyn grnej i dolnej.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 33.

81

C. Lorenzo, op. cit., s. 33.

30

Podczas procesu rehabilitacji naley zachci pacjenta stosowanie pozycji leenia na

stronie dotknitej poraeniem. W tym ustawieniu bark powinien by wysunity do przodu w
taki sposb, aby by podparty paszczyzn opatki. Pozycja ta u pacjenta zapobiega uciskowi
na staw ramienny, ponadto dodatkowo utrzymuje nieznaczn rotacj, jak rwnie wydua
minie tuowia. Powoduje to, e zdrowa rka zostaje uwolniona i umoliwia siganie ni po
przedmioty lece na szafce nocnej. Kade takie signicie powoduje nieznaczne
przeniesienie masy ciaa nad bliszymi stawami, co jest konieczne dla wytworzenia
wczesnych reakcji postawnych82.
Pozycja leenia na boku dotknitym poraeniem przedstawia si w nastpujcy sposb:
a)

do pacjenta bezporednio skierowana do gry;

b)

zdrowa koczyna dolna ugita;

c)

rka w stawie okciowym zgita bd tez wyprostowana, uoona pod

poduszk;
d)

bark pacjenta wysunity w przd przy rwnoczesnym odwrceniu ramienia na

zewntrz;
e)

poraona koczyna dolna w pozycji wyprostowanej,

z lekko ugitym

83

kolanem .
Rys. 14 Obraz ilustrujcy uoenie pacjenta na boku dotknitym poraeniem.

rdo: C. Lorenzo, przekad A. Cielar-Kartofel, op. cit., s. 35.

Do utrzymania waciwej pozycji leenia na stronie zdrowej choremu potrzebne bd

poduszki podtrzymujce mas ciaa, jak rwnie utrzymujce uoenie koczyn objtych
poraeniem. Pacjentowi naley pozostawi odpowiedni odlego z obu stron ka w celu

82
83

W. Nyka, B. Jankowska, op. cit., s. 89.

C. Lorenzo, op. cit., s. 34.

31

przywrcenia

orientacji

przestrzennej

oraz

ocenienie

przez

pacjenta

wasnego

bezpieczestwa84.
Uoenie pacjenta na zdrowym boku wyglda nastpujco:
a)

okie i nadgarstek wyprostowany, a palce rki rozwarte;

b)

poraona rka uoona na poduszce i wysunita w przd;

c)

poraona noga ugita na poduszce w neutralnej pozycji;

d)

gowa ley na poduszce, ale nie zgita w stron poraon85.

Rys. 15 Uoenie pacjenta w pozycji leenia na boku zdrowym.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 35.

Leenie przodem pacjenta, cho nie zawsze wskazane, w duym stopniu korzystnie
wpywa na redukcj nacisku na ko krzyow oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w
pozycji wyprostu. Naley jednak pamita o tym e pozycja taka u osb starszych lub z
dolegliwociami sercowymi bywa czsto niewygodna 86.
Leenie na brzuchu, pozycja twarz w d przedstawia si w poniszy sposb:
a)

nadgarstek, okie oraz palce rki wyprostowane, poraone rami uniesione w

gr;
b)

gowa pacjenta odwrcona w kierunku zdrowej czci ciaa;

c)

w celu podeszwowego zgicia stopy i lekkiego zgicia poraonego kolana

gole uoona na poduszce87;

d)

poraone biodro wyprostowane, przy rwnoczesnym lekkim zgiciu nogi

zdrowej88.

84

Pozycje udarowcw,
http://www.udarowcy.beep.pl/artykuly/pozycje-u%C5%82o%C5%BCenioweudarowc%C3%B3w , 20.06.2016
85
C. Lorenzo, op. cit., s. 35.
86
Ibidem, s. 36.
87
C. Lorenzo, op. cit., s. 36.
88
Ibidem, s. 36.

32

Rys. 16 Rysunek przedstawia sposb uoenia pacjenta przodem.

rdo: C. Lorenzo, , op. cit., s. 36.

W momencie zmiany pozycji ciaa pacjenta naley zachowa ostrono. Pielgniarka bd

rehabilitant nie moe cign chorego za rk, trzymajc go tylko do czy nadgarstek. Rk
pacjenta trzeba podtrzymywa zarazem w odcinku bliszym i dalszym, prowadzc j
agodnie, bez adnych szarpanych, gwatownych ruchw.
Rys. 17 Prawidowy chwyt rki podczas zmiany pozycji chorego.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 73.

eby zapobiec odleynom naley czsto zmienia pozycje pacjenta. Jeeli chory jest
unieruchomiony, to czynno t naley powtarza co 2 godziny oraz odcia miejsca, w
ktrych ucisk jest najwikszy (ko krzyowa, pity, okolice opatki, bioder, kostek). Ponadto
trzeba dba rwnie o to, by skra pacjenta z nietrzymaniem stolca i moczu bya czysta i
sucha89.
Jeeli ju dojdzie do powstania odleyny, leczenie jest takie samo jak leczenie ran.
Powinno si dba o sterylno opatrunkw. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran
poprzez usuwanie martwych tkanek w obrbie rany. W profilaktyce przydatne s materace i
poduszki przeciwodleynowe, a zwaszcza dynamiczne materace zmiennocinieniowe.
Najwaniejsza jest jednak zmiana pozycji ciaa i troskliwa pielgnacja90.

89

W. Nyka, B. Jankowska, op. cit., s. 86.

M. Ples, J. Glik, M. Misiuga, J. Skotnicka, Rany przewleke i ich leczenie. Substytuty skry i przeszczepy
allogeniczne, Wyd. Jostrr, s. 53.
90

33

Jednym z kolejnych problemw we wczesnym etapie leczenia jaki moe si pojawi to

zaburzenia ukadu kreniowo-oddechowego. Aby im zapobiec lub je zminimalizowa naley
prowadzi wiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem plecw, stosowa drena uoeniowy
z efektywn nauk kaszlu i odkrztuszaniem zalegajcej wydzieliny 91.
wiczenia oddechowe u chorego maj za zadanie zapewnienie waciwego dziaania ukadu
oddechowego. wiczenia te zwikszaj ruchomo przepony, staww klatki piersiowej,
wzmacniaj minie wydechowe i wdechowe, a take zwikszaj pojemno yciow puc.
Dodatkowo prowadz do oczyszczenia przewodw drzewa oskrzelowego 92 w przypadkach
zalegania w nim luzu. U pacjenta nale zwraca uwag, aby wdech nastpowa nosem, przy
zamknitych ustach, w tempie umiarkowanym, a wydech ustami, w tempie wolnym 93.
Zakaenia ukadu moczowego wystpuj u 40% chorych z udarem mzgu. We wczesnym
okresie udaru czsto wystpuje zatrzymanie moczu, ktre wymaga wprowadzenia cewnika do
pcherza moczowego. U kadego pacjenta naley dy do usunicia cewnika w cigu 48
godzin lub najszybciej jak to moliwe, aby unikn podwyszonego ryzyka infekcji. Niekiedy
cewnik pozostawia si na duej, ale nie powinno to trwa zbyt dugo, najwyej do 2 tygodni,
grozi to bowiem zakaeniem drg moczowych94.
We wczesnym okresie wiotkoci koczyn u pacjenta naley zawsze pamita o moliwoci
podwichnicia w stawie barkowym. Dziaanie si cienia, wiotkie poraenie mini,
rozcignicie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociganie bierne podczas
wicze prowadzi najczciej do podwichnicia przednio-dolnego. Wynika ono ze zego
dopasowania w stawie panewkowo-ramiennym. To nieprawidowe dopasowanie prowadzi do
zmian dugoci otaczajcych tkanek mikkich i zmian strukturalnych w miniach95.
Podwichnicie w stawie barkowym u pacjenta mona stwierdzi na podstawie badania
radiologicznego i klinicznego ju w pierwszych tygodniach. Mona zauway bezwadnie
zwisajce ramie, kontury barku s spaszczone, badaniem palpacyjnym mona wyczu
znaczne

zagbienie pomidzy wyrostkiem barkowym a gow koci ramiennej. Obraz

radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie gowy koci ramiennej. Podwichniciu

mona zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym
91

A. Czonkowska, I. Sarzyska-Dugosz, A. Kwolek, M. Krawczyk, Ocena potrzeb w dziedzinie wczesnej

rehabilitacji poudarowej w Polsce, Neurol. Neuroch. Pol., 2006, s. 471.
92
Drzewo oskrzelowe jest silnie rozgazionym ukadem przewodzcym powietrze. Po odejciu od oskrzela
gwnego wyrnia si kolejno oskrzela patowe, segmentowe, podsegmentowe ulegajce kolejnym podziaom
a do oskrzelikw kocowych, http://www.anatomia24.pl/drzewo-oskrzelowe.htm, 22.06.2016.
93
A. Zbaty, Kinezyterapia, T. II, Wyd. Kasper, 2003, s. 62.
94
Neurologia i Neurochirurgia Polska, Postpowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mzgu, 2008, s. 225
95
A. Morley, A. Clarke, S. English, S. Helliwell, Postpowanie w przypadkach podwichnicia barku z obnionym
napiciem miniowym, Rehabilitacja Medyczna, T. 7, Nr 1, 2003, s. 208-209.

34

pooeniu96. W tym celu mona stosowa bloki gbki z wycita bruzd, mankiety z filcu,
poduszki, co jednak i tak nie zawsze jest do koca skuteczne.
Do elementw terapii przeciwobrzkowej zaliczy mona wiczenia, ktre maj na celu
zapobieganie powikaniom zatorowo-zakrzepowym. Dosy czsto stosuje si u chorego
wiczenia Brgera. Polegaj one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie uoenia koczyn
dolnych, powodujc ich bierne niedokrwienie (uniesienie koczyn) a nastpnie przekrwienie
(opuszczenie koczyn) oraz odpoczynek. Su do poprawy krenia obwodowego97.
W okresie wczesnym ambulatoryjnym lub przeduonej rehabilitacji stacjonarnej
usprawnianie

rozpoczyna si z chwil wypisania chorego ze szpitala (oddziau

rehabilitacyjnego lub neurologicznego) do dwunastu miesicy, liczc od wystpienia udaru

mzgu. Zasadnicze problemy to zaburzenia funkcji manipulacyjnych, lokomocyjnych,
motorycznych oraz wyszych czynnoci nerwowych.
W postpowaniu usprawniajcym, ktre jest dostosowane do indywidualnych potrzeb
pacjenta naley uwzgldni:
a)

wiczenia samowspomagane;

b)

wiczenia prowadzone niedowadnych koczyn;

c)

wiczenia oddechowe;

d)

wiczenia czynne w odcieniu;

e)

wiczenia metod PNF;

f)

nauk chodu;

g)

terapia zajciowa;

h)

wiczenia manipulacyjne i chwytne rki98.

Nauka chodu dla kadego pacjenta po udarze rozpoczyna si od momentu kiedy chory
opanowa w stopniu dostatecznym rwnowag dynamiczn w czasie robienia pojedynczych
krokw oraz stania. W chwili, gdy pacjent nie bdzie pewny swoich umiejtnoci, sparaliuje
go uczucie strachu i nie bdzie w stanie si porusza. Kady wykwalifikowany pracownik,
rehabilitant bd osoba, ktra opiekuje si chorym musi zawsze asekurowa go oraz oferowa
mu pomoc od strony poraonej. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna, aby
wytumi nieprawidowe wzorce odruchowe. Naley wspiera wysunite do przodu kolano
96

J. Majkowski , Udary naczyniowe mzgu diagnostyka i leczenie, Wyd. PZWL, 1998, s. 72.
wiczenia stosowane w zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczy (choroba Brgera), polegajce na
naprzemiennym unoszeniu i opuszczaniu koczyn w celu wywoania w nich niedokrwienia i przekrwienia
http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-krwionosny/choroba-buergera-grozi-amputacja-nogi_39017.html,
23.06.2016.
98
G. Cywiska-Wasilewska, W. Nyka, Wytyczne postpowania u chorych po udarach mzgu, Post. Rehabil.
2004, s. 59.
97

35

podczas zgicia, natomiast podczas fazy wyprostu zapobiega nadmiernemu przeprostowi.

Jeli pacjent nie potrafi usztywni kolana, mona mu w tym pomc. Biodra powinno by
ustawione w pozycji wysunitej do przodu. Naley kontrolowa ramie chorego,
przytrzymujc go w odcinku dalszym za rk i w odcinku bliszym za bark99.
Rys. 18 Prawidowy sposb wspomagania chorego podczas treningu chodu.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 91.

W miar postpw dotyczcych usprawniania lokomocji pacjenta w procesie rehabilitacji

przechodzimy do schodzenia i wchodzenia po niskich progach. Dziki czemu chory na koniec
rekonwalescencji

bdzie mg wej, a take zej ze schodw. W kadym przypadku

wchodzenia na schody, podest, czy te inne wysokie przeszkody, ruch naley zawsze
rozpocz od zdrowej koczyny, a w chwili schodzenia ze schodw zaczynamy od poraonej.
Porcze po obu stronach stopni dodadz pewnoci choremu. Jeli jednak schodzenie po
schodach wzbudza nadal strach, mona sprbowa schodzenia tyem. W procesie reedukacji
chodu wanym czynnikiem jest te wprowadzenie chodu po rnych powierzchniach
(szorstkich, nierwnych, trawie, wirze, itp.).100
W celu ulepszenia jakoci chodu pacjenta zastosowa mona rnego rodzaju chodziki,
porcze, trjnogi, balkoniki, kule okciowe i laski. Najmniej zalecane jest stosowanie
podprek czy te lasek. Urzdzenia potrafi wywoa niewaciwe napicie po stronie
dotknitej poraeniem, powodujc nasilenie wzoru spastycznoci. Laski u pacjenta
dotknitego udarem powinno stosowa si jedynie w pocztkowym okresie treningu chodu,

99

C. Lorenzo, op. cit., s. 89.

P. Laidler, op. cit., s. 157.

100

36

jak rwnie podczas sesji terapeutycznych. Uywanie laski nie powinno by stosowane w
codziennym yciu pacjenta101.
Bardzo czsto bywa tak, e pacjenci pomimo cikiej pracy woonej w proces rehabilitacji
nie s w stanie porusza si za pomoc wasnych koczyn. Wtedy choremu zostaje
przedstawiona moliwo zwizana z poruszaniem si za pomoc wzka inwalidzkiego 102.
W procesie usprawniania istotne s take wiczenia manipulacyjne i chwytne rki.
Niestety o ile w koczynie dolnej wystpuje szybszy powrt utraconych funkcji, o tyle z
koczyn grn jest gorzej. Wyjtkiem jest ognisko uszkodzenia obejmuje obszar ttnicy
mzgu przedniej, gdzie chory od pocztku udaru wykazuje wiksze zaburzenia czynnoci
ruchowej w koczynie dolnej ni w grnej103.
Do wicze, ktre poprawiaj funkcj koczyn grnych zaliczy mona rnorodne
wiczenia czynne, jakie polegaj na chwytaniu, siganiu oraz manipulowaniu. Ich
podstawowym celem jest zwikszenie precyzji i zasigu chwytu, jak rwnie odzyskanie
utraconych umiejtnoci manipulowania wszelkimi przedmiotami. wiczenia te odnosz si
do zdobywania umiejtnoci uczenia si czynnoci odnoszcych si do ycia codziennego,
takich jak: ubierania si i rozbierania,

higieny osobistej (czesanie, mycie si),

przygotowywania oraz spoywania posikw, sznurowania butw, a nawet korzystania z

telefonu komrkowego ,pisania, czytania, itd. W niektrych przypadkach, gdy przywrcenie
funkcji poraonej rki nie jest moliwe, konieczne jest kompensacyjne usprawnianie
koczyny grnej zdrowej, by podstawowe czynnoci ycia codziennego stay si moliwe.
Warto te doda, e w celu wywiczenia opisanych funkcji czsto stosuje si odpowiednie
przybory czy stanowiska, wyposaone w rozmaite przedmioty, bdce swego rodzaju
stymulatorami do wicze 104.
Dla usprawnienia funkcji koczyn grnych u pacjenta elementarn role odgrywa ponadto
terapia zajciowa. To odmienna skadowa procesu rehabilitacji, ktra stanowi porednie
ogniwo miedzy swoistymi zabiegami fizjoterapeutycznymi, aktywnoci, samodzielnoci, a
take prac zawodow. Czsto jest atrakcyjniejsz form kinezyterapii przez wiksze
zaangaowanie psychologiczne co ma due znaczenie u pacjentw wymagajcych
dugotrwaego

usprawniania.

Terapia

zajciowa

powinna

by

realizowana

przez

wyksztaconych technikw ergoterapii, czsto przy wspudziale specjalistw zwaszcza

101

C. Lorenzo, op. cit., s. 92-93.

P. Laidler, op. cit., s. 158.
103
T. Paka, M. Puchowska-Florek, Chory po udarze - rehabilitacja ruchowa i zaburze mowy, Choroby Serca i
Naczy 2007, T.4, nr 2, s. 90.
104
J. Nowotny, E. Saulicz , K. Czupryna, M. Domagalska,K. Gieremek, O. Nowotny-Czupryna, Podstawy
Fizjoterapii, T.2, Krakw, Wyd. Kasper, 2004, s. 294- 295.
102

37

artystycznych, np. malarzy, plastykw, rzebiarzy, muzykw. Spenia trzy gwne cele:
psychologiczny, terapeutyczny (leczniczy, funkcjonalny) i w preorientacji zawodowej105.
Tematyka obejmujca zakres terapii zajciowej jest bardzo rozlega. Jej gwnym celem jest
nauka, a take uzyskanie w moliwie najwikszym zakresie umiejtnoci odnoszcych si do:
a)

kpieli, higieny oraz obsugi w toalecie;

b)

pielgnacji, cznie z higien jamy ustnej;

c)

spoywania posikw;

d)

ubierania si;

e)

rozwizywania problemw, uwagi, osdzania;

f)

wykorzystywania czasu oraz pokonywania trudnoci;

g)

spoecznej aktywnoci i funkcjonalnej komunikacji;

h)

zdolnoci do korzystania samodzielnego z lekarstw;

i)

zakresu ruchu, percepcji wzrokowej,

rwnowagi i kontroli ruchowej oraz

koordynacji ruchowej;
j)

zachowa interpersonalnych106.

Istotnym ogniwem rehabilitacji jest pomoc kademu pacjentowi w usamodzielnianiu si w

jak najwikszym zakresie. Moliwo odtworzenia choremu samodzielnoci w samoobsudze,
co ma due znaczenie nie tylko dla samego pacjenta, ale rwnie dla jego opiekunw.
Opanowanie czynnoci wyuczonych we wczeniejszych okresach rehabilitacji (obracanie
si, wykonywanie mostka, przechodzenie do siadu i stania) stanowi istotny krok w
kierunku usamodzielnienia si pacjenta. W czasie wykonywania tych czynnoci chory
przyswaja prawidowe wzorce ruchowe107.
Udar mzgu, oprcz upoledzenia czucia i niedowadu ruchowego moe take doprowadzi
do uszkodzenia wyszych orodkw czynnoci nerwowych takich jak mowa. Orodek mowy
znajduje si w pkuli dominujcej, tj. u leworcznych - w pkuli prawej, a u osb
praworcznych w pkuli lewej.
Nauk mowy u pacjentw po przebytym udarze prowadzi powinien specjalista logopeda,
bd te przeszkolony w tym zakresie psycholog. Kady chory oraz jego najblisi musz zna
istot afazji, co powoduje e wpywa na lepsz wspprac w procesie leczenia. Kontakt z
pacjentem zostaje nawizany za pomoc pokazywaniu przedmiotw, obrazkw, gestw,
podczas wykonywania prostych czynnoci, a take w wypowiadaniu odpowiednich nazw.

105

S. Zieliska-Charszewska, Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu, Wyd. PZWL, 1986, s. 259.

Neurologia i Neurochirurgia Polska, Rehabilitacja po udarze mzg, 2008, s. 15.
107
S. Zieliska-Charszewska, op. cit., s. 260.
106

38

Podczas procesu rehabilitacji naley wykorzysta zainteresowania chorego, aktualn sytuacj

yciow, zawd, powizania midzyludzkie, telewizj lub radio, a wic stosowa wszystkie
bodce docierajce do pacjenta. Pomieszczenie powinno by wolne od rozpraszajcych
uwag zakce, a nastrj podczas nauki powinien by radosny108.
W okresie pnym ambulatoryjnym ktry rozpoczyna si od okoo dwunastego miesica po
wystpieniu udaru i trwa od dwch do piciu lat, a niekiedy nawet do koca ycia.
Rehabilitacja w tym czasie odbywa si gwnie w ronych poradniach, sanatoriach,
gabinetach rehabilitacyjnych, turnusach rehabilitacyjnych

czy uzdrowiskach. Celem jest

uzyskanie przez pacjenta optymalnej oraz odpowiedniej sprawnoci ruchowej, adaptacja do

nowej sytuacji yciowej, a take poprawa samopoczucia. Istotnym elementem jest
zapewnienie cigoci podczas procesu rehabilitacji. Wszystko to zaley od lekarza
podstawowej opieki medycznej, ale rwnie od edukacji pacjenta oraz jego rodziny. Istotnym
aspektem w u pacjenta po udarze jest przede wszystkim zapobieganie wystpienia nastpnym
udarom przez zmian, np. waciwe leczenie farmakologiczne, stylu ycia. Dalsze
kontynuowanie rehabilitacji w domowym otoczeniu pozwala na utrzymanie wczeniejszych
efektw usprawniania, jak rwnie na dalsz popraw, normalizacj wzajemnych stosunkw
w funkcjonowaniu rodziny w sytuacji uczestnictwa w niej osoby niepenosprawnej 109.
Wykonywanie wicze dla pacjenta po udarze jest nadal konieczne, jednak ich charakter
jest nieco odmienny od tych wykonywanych w szpitalu. Najwaniejsz role odgrywaj
wiczenia najprostszych czynnoci codziennych, a w niektrych przypadkach przystosowanie
do podjcia pracy zawodowej. Konieczne jest kontynuowanie dotychczasowe wiczenia,
jakie maj na celu zachowanie odpowiedniej ruchomoci we wszystkich stawach, tak aby
przeciwdziaa powstawaniu wtrnych zmian z nieczynnoci, przykurczy i blw.110
Dla kadego pacjenta powrt do domu jest to swojego rodzaju sprawdzian odnoszcy si do
zakresu samodzielnoci i radzenia sobie z ni. Dla najbliszej rodziny chorego to praktyczny
test wiadomoci z pomocy i opieki. Znaczna ilo osb po powrocie do domu nie kontynuuje
wicze ruchowych z powodu obojtnoci rodziny, oglnego zniechcenia, braku dalszej
motywacji, apatii i innych trudno codziennego ycia. Wana spraw w procesie rehabilitacji
jest to, aby rodzina nie wyrczaa chorego w jego czynnociach codziennych, ktre potrafi
wykona samodzielnie. Poprzez taka nadopiekuczo chorego niemal cakowicie
uzalenienia si od osb trzecich, co wpywa na prawie cakowit rezygnacj powrotu do
108

D. Ryglewicz, D. Milewska, Epidemiologia afazji u chorych z udarem mzgu, Udar Mzgu, T.6, nr 2, 2004, s.
65.
109
A. Czonkowska, I. Sarzyska-Dugosz, A. Kwolek, M. Krawczyk, op. cit., s. 472.
110
S. Zieliska-Charszewska, op. cit., s.260.

39

zdrowia. Pomoc ta powinna by ograniczona jedynie w ostatecznoci kiedy zauwaamy, e

chory nie moe poradzi sobie z danym problemem oraz kiedy przekracza to jego
moliwoci111.

5. Uruchamianie pacjenta po udarze mzgu.

W pocztkowym okresie dotyczcym deficytu ruchowego napicie mini u pacjenta jest
zazwyczaj obnione. W celu utrzymania staej aktywnoci ruchowej koczyn zdrowych, jak
rwnie zapewnienie prawidowej ruchomoci staww koczyn z niedowadem naley
wykonywa przynajmniej 2-3 razy w cigu dnia wiczenia bierne112.
wiczenia bierne powinny by wykonywane przez pacjenta w pozycji lecej po stronie
poraonej, jak rwnie zdrowej, we wszystkich stawach w penym zakresie ruchu. wiczenia
rozpoczynaj si od przyjcia pozycji stojcej przy pacjencie po stronie, ktra zostaa
dotknita niedowadem. Faza pocztkowa to podnoszenie rk chorego jak najwyej do gry
oraz opuszczanie je wzdu ciaa. Nastpnie ruchy te wykonywane s w bok i wzdu
tuowia. Jeeli chodzi o stawy okciowe wiczenia polegaj przede wszystkim na zginaniu
rki, a take na wykonywaniu ruchw okrnych przy podtrzymywaniu ramienia i
przedramienia. Nadgarstek wymaga wicze przez powolne odwracanie, zginanie i
prostowanie doni pacjenta. Naley wiczy kady palec chorego, zwaszcza poraonej rki,
odwodzc go i prostujc. Nastpnie wiczymy koczyny dolne pacjenta. Wykonujemy take
kilka powolnych ruchw krenia ng w stawie biodrowym, jak rwnie kilka ruchw
przywiedzenia i odwodzenia. Staw kolanowy pacjenta wymaga nieco znacznej uwagi przez
prostowanie i zginanie. Stopy wiczymy przez wykonanie prostowania i zginania, odwracania
i nawracania, a take ruchw okrnych. 113 Zastosowanie wicze biernych w trakcie
rehabilitacji pozawala na utrzymanie wyobraenia ruchu na poziomie mzgowym. Ruch
poszczeglnych czci ciaa wywouje przepyw informacji do mzgu dziki czemu moliwe
jest wygenerowanie bodcw proprioceptywnych, wytwarzanych w wyniku napinania aparatu
wizadowo torebkowego i miniowego114.
Przewracanie, obracanie, kadzenie si na poduszce i poruszanie si po ku to proste
ruchy, ale wymagaj fachowej pomocy, tak aby pacjent mg je pniej wykonywa
samodzielnie. W celu przewrcenia chorego na stron sprawn, naley pomc mu zgi staw
111

J. Majkowski , Udary naczyniowe mzgu diagnostyka i leczenie, Wyd. PZWL, 1998, s. 55.
K. Roanowska, Udar mzgu, Wyd. PZWL, 2006, s. 47.
113
Ibidem, s. 48.
114
C. Lorenzo, op. cit., s. 61.
112

40

kolanowy nogi poraonej, jednoczenie podtrzymujc wycignita w przd poraon rk i

dokona obrotu, trzymajc go w okolicy opatki po stronie poraonej. W przypadku gdy
chcemy obrci chorego na stron dotknit poraeniem naley skierowa zdrowe rami i
bark nad ciaem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokona podobnego
manewru115.
Poruszanie si chorego po ku polega na robieniu tzw. mostka. Polega on na uniesieniu
miednicy w taki sposb nad kiem, aby odbyo si to bez prostowania w stawach
biodrowych, eby nie wpyn na odruchy prostownikw w nodze poraonej. Manewr ten
jest potrzebny w celu odzyskania kontrolowanego ruchu bioder. wiczenie to w duym
stopniu uatwia rozbieranie, ubieranie oraz podkadanie basenu. Zmniejsza si take ryzyko
powstania odleyn u pacjenta116.
Rys. 19 Pacjent wykonujcy mostek.

rdo: C. Lorenzo, op. cit., s. 61.

Pacjent dotknity udarem powinien wykonywa samodzielne wiczenia, ktre bezporednio

zwikszaj zakres ruchw koczyny grnej w trakcie leenia w ku. Pacjent powinien
wykorzystywa swoj zdrow rk do wspomagania poraonej strony ciaa. wiczenie
przedstawione na rysunku numer 15 polega na splecieniu rk chorego przy stykajcych si ze
sob doniach oraz podniesieniu ich przed sob w gr (rce w okciach powinny by
wyprostowane). Zapobiega ono opadaniu poraonego ramienia w d i jego skrtowi do
wewntrz, pozwala utrzyma bark w odpowiednim pooeniu, za poraony kciuk i pozostae
palce rki s otwarte i szeroko rozstawione. Takie wiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu
poraonej strony i utrzymaniu z ni kontaktu. Chory dotknity udarem zdrow rk moe,
take wykonywa wiczenia w pozostaych stawach koczyny grnej117.

115

P. Laidler, op. cit., s 158.

C. Lorenzo, op. cit., s. 61.
117
Ibidem, s. 61.
116

41

6. Wybrane metody usprawniania po przebytym udarze.

PNF

(proprioceptive

neuromuscular

facilitation)

naley do

najstarszych

metod

rehabilitacyjnych, jakie s oparte na podou neurofizjologicznym. Metoda ta zostaa

zapocztkowana w latach 40. Ubiegego wieku, dziki wsppracy neurofizjologa i neurologa
Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margaret Knott. Oglne zasady PNF koncentruj si
wok kilku wymienionych zagadnie. Do pierwszego elementu zaliczamy rezygnacj z
izolowanych ruchw w pojedynczych stawach, jak rwnie w typowych paszczyznach.
Cao wykonywanych ruchw pochodzi od wiadomych ruchw czynnych chorego, jakie
s wspierane elementami torujcymi (uatwiajcymi) takimi jak: rozciganie elementw
okoostawowych oraz

mini, nacisk i cig, wzmocnienie aktywnoci mini chorego

poprzez waciwie stawiany opr, odpowiedni chwyt, a take

zapewnienie stosownych

warunkw i kolejno pracy mini, a nawet stosowane komendy 118.

Metoda PNF jest metod leczenia obejmujc dysfunkcj nerwowo-miniowych,
ktra objawia si nieprawidowociami pracy miniowej na obwodzie (wiotkoci,
spastycznoci, sztywnoci, zaburze koordynacji ruchu, siy) za pomoc uatwiania i
torowania przepywu informacji, szczeglnie poprzez pobudzanie propriocyptorw.
Uatwianie przepywu informacji polega na dziaaniach, ktrych celem jest przejcie funkcji
przez orodki korowe ssiadujce

polami

uszkodzonymi.

Zgodnie

zaoeniami

metody naley w peni zaktywizowa receptory narzdu ruchu. Maksymalne zwikszanie

odbieranych informacji, ktre trafiaj do wyszych piter orodkowego ukadu nerwowego,
uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze. Cel ten osiga si przez zastosowanie
tzw. wzorcw ruchowych, ktre wykonuje si zawsze w paszczynie skonej i przez
zaakcentowanie elementu rotacji119.
Opr, jaki wystpuje w metodzie PNF jest podstawow technik, ktra pobudza bodce
aferentne, dlatego te zastosowanie oporu umoliwia pene wykorzystanie synergii
miniowych. Ssiadujce minie s najczciej unerwiane z tego samego poziomu, dlatego
maksymalne pobudzanie danej grupy miniowej umoliwia zwikszanie aktywacji mini o
podobnej funkcji120.
Stosowanie w okresie terapii waciwych wzorcw ruchowych, ktre s konieczne ze
wzgldu na przebieg anatomiczny mini antygrawitacyjnych jak rwnie charakter
118

J. Nowotny, E. Saulicz , K. Czupryna, M. Domagalska,K. Gieremek, O. Nowotny-Czupryna, op. cit., s. 342.

Ibidem, s. 342-343.
120
T. Wolny, Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mzgu. Rehabilitacja w praktyce, Wyd. Elamed.
2008, Nr 3, s. 13.
119

42

lokomocji i moliwoci uzyskania u pacjenta efektywniejszej rekrutacji struktur nerwowominiowych. Obejmuj one wzorce ruchu opatki,

miednicy, tuowia, gowy

oraz

koczyn grnych i dolnych. Wzorce poczone z technikami uywanymi w koncepcji PNF

stanowi podstaw leczenia czynnociowego.
W metodzie PNF wana role odgrywa analiza i nauka chodu. Jedne z najbardziej istotnych
aspektw to: stabilny tuw, jego symetria i zdolno przenoszenia rodka masy tuowia
przd.

Moliwoci

odpowiedniego

torowania

nauki

oporu manualnego

chodu

dawkowanego

wg

PNF

obejmuj:

przez terapeut,

stosowanie
aproksymacji

(szybki, krtki impuls uyty w celu wyzwolenia odruchu stabilizujcego lub powolny,
dugotrway nacisk

powodujcy

wzmoenie

napicia

miniowego)

trakcji,

zastosowanie kombinowanych wzorcw ruchowych (opatki, miednicy i koczyn) oraz prac

poredni poprzez wykorzystanie zjawiska przeniesienia pobudzenia napicia miniowego
(irradiacja). W nauce chodu hemiplegika wykorzystuje si rwnie techniki PNF: rytmiczne
pobudzanie ruchu, stabilizacje zwrotn, kombinacj skurczw izotonicznych i odtwarzanie
ruchu.
Drug metod wykorzystywan w rehabilitacji osb po przebyty udarze jest: koncepcja
neurorozwojowa wg Bobath. Metoda ta zostaa stworzona w poowie lat 40. ubiegego wieku
przez Karela i Bert Bobath. W trakcie pracy z pacjentami po przebytym udarze mzgu, gdzie
stosowane byy powszechne wtenczas wiczenia rozluniajce relaksacyjne zauwayli, e
niektre zmiany w uoeniu ciaa w sposb modyfikujcy wpyway na spastyczno. Autorzy
po kolejnych obserwacjach doszli do wniosku, e za pomoc zmiany uoenia pewnych
segmentw ciaa, takich jak (gowa, obrcz biodrowa i barkowa) mona wpyn nie tylko
regulujco na stan i rozkad napicia miniowego, ale take
aktywno

odruchow,

take

sam

droga

hamowa

nieprawidow

wyzwala aktywno prawidowych

reakcji postaw. Stwierdzili take, e kady wzorzec ruchowy ma swj ukad posturalny, z
ktrego moe by zapocztkowany, przeprowadzony i skutecznie kontrolowany, a
prawidowy ruch nie moe odbywa si w nieprawidowej pozycji, poniewa wymaga on
odpowiedniego dopasowania rozkadu oraz wielkoci napicia posturalnego 121.
W trakcie tej metody uwzgldnia si okresy choroby, do ktrych zaliczamy: okres
spastycznoci, wiotkoci i wzgldnego wyzdrowienia. Cao metody ukierunkowana
jest przede wszystkim na zwalczanie spastycznoci, ktra jest

121

rdem zaburze

J. Nowotny, E. Saulicz , K. Czupryna, M. Domagalska,K. Gieremek, O. Nowotny-Czupryna, op. cit., s. 347.

43

czucia ruchu. Odzyskiwanie prawidowej sprawnoci ruchowej nie moe odbywa

si na bazie nieprawidowych odruchw i wzorcw ruchowych122.
Tab. 3 Okresy chorobowe ogniskowego uszkodzenia mzgu wg Bobach.
Etap
choroby
Wiotko

Charakterystyka

Postpowanie

Zaburzenie czucia po stronie

poraonej,
obnione
napicie miniowe, brak
czucia
po
stronie
poraonej,
brak reakcji
rwnowanych obronnych
po tej stronie.

Narastanie
spastycznoci

Etapowe zwikszanie
aktywnoci mini zginaczy
w zasigu koczyny grnej
oraz
prostownikw
koczyny dolnej (mniejsza
moliwo
wykonania
ruchw dowolnych).

Zdrowienia
zmian utrwalonych

Zmniejszenie
synergii,
uwolnienie od
synergii staww dalszych,
stopniowy powrt ruchw
czynnych.

pielgnacyjne:
waciwe
uoenie chorego, dziaanie
przeciw
odleynowe
i
przeciw
przykurczenie,
uwolnienie
od synergii
staww dalszych.
terapeutyczne:
nauka
czynnej zmiany pozycji,
wiczenia przytrzymywania
ciaru ciaa
przez
koczyny poraone,
wiczenia staww bliszych.
pionizacja chorego, dalsze
wybircze
wiczenia
staww w pozycji siedzcej
oraz stojcej, prowadzone
zgodnie
z przebiegiem
rozwojowym (od centrum
do obwodu, najpierw ruchy
w paszczynie strzakowej,
nastpnie
czoowej
i
poprzecznej),
wiczenia
rwnowane
w
klku
prostym i podpartym,
analityczne
wiczenia
dotyczcych
okrelonych
faz chodu.
wprowadzenie
ruchw
globalnych, wiczenia
czynnoci dnia codziennego,
nauka pewnego chodu
zwrcenie
szczeglnej
uwagi na funkcj chwytn
rki (opozycji
kciuka,
izolowane
wiczenia
palcw)

rdo: opracowanie wasne.

122

J. Nowotny, E. Saulicz , K. Czupryna, M. Domagalska,K. Gieremek, O. Nowotny-Czupryna, op. cit., s. 347.

44

Podstaw postpowania jest uatwianie oraz hamowanie. Poprzez hamowanie mona

wpywa na przywrcenie fizjologicznego napicia mini. Uatwianie jest zwizane
bezporednio

hamowaniem,

ktre

ju

samo

przez

si

przewanie

uatwia

normaln aktywno ruchow. Wykorzystuje si tylko te punkty kluczowe lub uatwia si

ruchy przez specjalne techniki uatwiania. Zaoenie to oparte jest na zmianie uoenia
punktw kluczowych gwnych (gowa, szyja, obrcz barkowa, obrcz biodrowa) i punktw
kluczowych pomocniczych (nadgarstek, stopa, palce)123.
Cao usprawniania cile powizana jest z okresami choroby u kadego pacjenta. Mona
wyrni IV etapy usprawniania:
a) Etap I: rozpoczyna si wkrtce po zachorowaniu, wwczas gdy poraenia i
niedowady maj jeszcze charakter wiotki, szczegln uwag zwraca si na
prawidow pozycj pacjenta w ku i ukad jego ciaa w rnorakich pozycjach.
Pozycj chorego zmienia si

co dwie

godziny. Kinezyterapia w tym czasie

obejmuje prac nad kontrol koczyny dolnej, przygotowanie do siadania, wiczenia

zmian

pozycji

ciaa

ku, chodzenia oraz stania, usprawnianie koczyny

grnej, a take wiczenia rwnowagi;

b) Etap II: u chorego obejmuje etap kiedy zaczyna pojawia spastyczno. W okresie
tum zmierza si do tego, aby pacjent wykonywa wiczenia

znajdujce si

pozycji pionowej i siedzcej, przechodzc stopniowo do wicze chodu;

c) Etap III: uwag skupiona jest na doskonaleniu czynnoci koczyny grnej oraz
chodu;
d) Etap IV: zwizany jest z dalszym doskonaleniem funkcji rki 124.

123
124

J. Nowotny, E. Saulicz , K. Czupryna, M. Domagalska,K. Gieremek, O. Nowotny-Czupryna, op. cit., s. 351.

Ibidem, s. 352-353.

45