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GENERALIDADESDELAS
FRACTURAS
FRACTURASENELNIO
FRACTURASDELAPIERNA
FRACTURASDELFMUR
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FRACTURAS DE LA PIERNA
Etiologa
Mtodos teraputicos
Las indicaciones teraputicas en las fracturas de la pierna
Tratamiento de la pseudoartrosis en la pierna
Tratamiento de los callos viciosos en la pierna
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Los huesos planos. Los huesos planos, como el crneo y el omplato, no poseen funciones
locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontneamente a causa de su abundante
vascularizacin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares.
Los huesos cortos. Los huesos del carpo, del tarso y las vrtebras, son huesos macizos que
tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la
integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas. Son
huesos con tejido esponjoso compacto y corticales slidas.
Los huesos largos. Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis.
La difisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy slida. El fmur y la tibia son
los huesos portadores de cargas y tienen apremios considerables. Poseen curvaturas frontales y
sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los movimientos de compresin, de
tensin y de torsin. La difisis de los huesos largos est mal vascularizada a nivel del tercio medio
donde la vascularizacin proviene sobre todo de la periferia, a travs de los msculos [2/3 externo
por el periostio y los msculos que estn insertados sobre l (ver esquema)]. Uno comprende porqu
una osteosntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar
las inserciones de los msculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la
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vascularizacin (ms que una osteosntesis por clavo centro-medular, en donde no se expone el foco
de la fractura).
Las epfisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que estn recubiertas de cartlagos
articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de trabculas amplias.
Las metfisis: estn situadas en la unin de la difisis y las epfisis.
A este nivel se sitan los denominados cartlagos de crecimiento o cartlagos de conjugacin,
responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartlagos de crecimiento que
aparecen en las radiografas como lneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con
los rasgos o caractersticas de las fracturas (siempre realizar radiografas comparativas de ambos
lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la
adultez.
Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (extremidad inferior del fmur y la
extremidad superior de la tibia, que son responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro
inferior) y lejos del codo (extremidad superior del hmero y la mueca que son responsables de
75% del crecimiento y largor del miembro superior).
Los traumatismos de las zonas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios) pueden
perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia. Pueden
crear una epifisiodesis y provocar la detencin del crecimiento a ese nivel. Puede surgir tambin
sobre una zona ms estrecha, causando slo un paro localizado del crecimiento. En ese caso, la
continuacin del crecimiento en la zona vecina puede crear una desviacin anmala del hueso (cf.
Captulo de fracturas de nios).
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El periostio: es una membrana perifrica, fcil de desprender en los huesos de los nios. Es
ms o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud final
de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa.
Fractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura espiroidea (C).
Fractura patolgica del fmur sobre un hueso frgil a causa de un tumor osteoltico (D)
Una cada sobre el codo puede producir una fractura supra-condlea o una fractura del olcranon).
- Traumatismo indirecto:
El traumatismo puede producirse en torsin, en traccin, en varus o valgus, en compresin o por un
mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicacin de la fuerza.
El ejemplo ms tpico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie
bloqueado por el esqu. Este mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con
rupturas de ligamentos.
Las vrtebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresin, igual que las mesetas
tibiales o el calcneo. El hmero se fractura habitualmente por flexin indirecta despus de una
cada sobre la mano.
La fractura del codo despus de una cada sobre la mano. La torsin puede producir una fractura o una ruptura
ligamentaria.
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Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen ms de 2 fragmentos seos y algunas veces
una gran cantidad de ellos. El trazo en ala de mariposa es la forma ms simple de fractura
conminuta.
Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o complejos, muy violentos y son a
menudo acompaadas de lesiones en los tejidos blandas (msculos, vasos y nervios). Estas fracturas
son particularmente inestables.
La abertura cutnea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosntesis cerrada, por ello el
fijador externo es todava utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se puede realizar un
enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de cerrojo para impedir la
rotacin de los fragmentos).
Fractura en 2 niveles.
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- Las fracturas-desgarros de la apfisis:
Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un traumatismo (a
menudo relacionados con deportes). Uno puede ver un desplazamiento del fragmento seo que se
explica por la retraccin del msculo correspondiente: trocnter mayor y trocnter menor, troquter
del hmero, epitrclea, tuberosidad tibial, estiloide del 5 metatarso son las tuberosidades o apfisis
desgarradas con mayor frecuencia. Slo el tratamiento quirrgico precoz puede permitir una
fijacin slida y una buena posicin de los fragmentos (por medio de pequeos tornillos o alambres
tras-seos).
La translacin:
Yuxtaposicin:
La
yuxtaposicin
corresponde
a
un
recubrimiento longitudinal de los fragmentos
presentes. No existe en las fracturas
transversales, a menos que haya un traslado
completo. En las fracturas oblicuas o
espiroidales, la yuxtaposicin es muy frecuente
y se combina con el traslado.
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La angulacin:
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resonancia sobre la funcin de las articulaciones subyacentes y suprayacentes. Una consolidacin
en varo de la pierna, por ejemplo, traer consigo una sobrecarga interna de la rodilla y del tobillo.
El desplazamiento o la rotacin
El desplazamiento no debe ser confundido con el
traslado. Es el desplazamiento ms difcil de
apreciar sobre las radiografas. Las radiografas no
permiten ms que una aproximacin de las fracturas
transversales. En las fracturas oblicuas, la rotacin
es ms visible. El examen visual comparativo con el
lado contrario muestra las grandes imperfecciones
de rotacin. Los desplazamientos son casi siempre
combinados y deben ser analizados con esmero en
los 3 planos. Las consolidaciones llamadas
viciosas en rotacin pueden ser muy molestas.
Uno las puede medir en forma precisa con el
scanner.
Rotacin externa del fragmento distal. Callo vicioso en rotacin externa.
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Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleracin del pulso y sobretodo baja
de la presin arterial (que no siempre est relacionada con una hemorragia, sino que corresponde
ms bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la reputacin
de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompaar (una fractura diafisiaria
del fmur puede estar acompaada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock puede
explicarse por el simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una angulacin o una
yuxtaposicin importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la inmovilizacin del
miembro, en una buena posicin y sobretodo, con la instalacin de un sistema de traccin
longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple traccin manual al principio).
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el examen despus de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un
politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.
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EVOLUCIN LA CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS
Una fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor
por medio de la interrupcin de la transmisin de cargas. Esto demanda un proceso de reparacin
que es la osteognesis reparadora con la reconstitucin de la continuidad slida de los huesos.
La fractura perturba un tejido estructurado, vivo, vascularizado y en perpetua remodelacin, que
asegura su mantenimiento biolgico y mecnico. Es porque el colgeno, los minerales y la sustancia
fundamental son constantemente reemplazadas, que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que
se vuelve ms lento con la edad).
Es importante no entorpecer la osteognesis natural sino favorecerla. La calidad de la consolidacin
estar directamente relacionada con la eleccin del tratamiento. Pero adems de indicar el medio
teraputico, es importante conocer bien las formas de consolidacin de las fracturas.
La consolidacin es un fenmeno fisiolgico complejo en el curso del cual uno ayuda a la
cicatrizacin del tejido seo. La consolidacin depende en gran parte del periostio, del hematoma
peri-fracturario y de los recursos mecnicos. Existen numerosas teoras concernientes a la
consolidacin de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente esquema:
Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases principales:
1er estadio: el hematoma la reaccin inflamatoria (das 1
al da 20).
Todo foco de fractura est invadido por un hematoma. Este
hematoma se transforma rpidamente y se organiza con la
aparicin de neo-vasos provenientes de los tejidos sanos
circundantes. El tejido fibroso vascularizado reemplaza poco a
poco al hematoma. La proliferacin celular es de por s intensa
24 horas despus del accidente. Las extremidades seas pierden
vitalidad en varios milmetros.
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Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a los neovasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema seo harvesiano normal. La formacin de
una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de HARVES
(Histologa) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El callo se adapta despus a las
condiciones mecnicas y se corticaliza durante el transcurso de los meses.
El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo de la
fractura puede desaparecer en un nio, pero este fenmeno es menos neto en los adultos. En los
nios, uno puede ver la correccin de los pequeos defectos angulares. Los defectos de rotacin,
por el contrario, no son susceptibles de correccin espontnea. En los adultos uno puede esperar
cualquier modificacin siempre que no existan defectos axiales.
Adems de los factores mecnicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales,
bioelctricos, intervienen en la consolidacin en proporciones difciles de cuantificar. Estudiaremos
sobre todo los factores relacionados con la ubicacin, las complicaciones y el tratamiento.
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LOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIN
- La consolidacin vara segn el tipo de hueso concerniente:
El hueso esponjoso consolida en 6 semanas (las metfisis y epfisis son ricas en hueso esponjoso).
El hueso cortical de las difisis se consolida ms lentamente, de 9 a 18 semanas.
- La consolidacin vara segn la edad:
En el nio se consolida precozmente, pero la rapidez de la consolidacin disminuye con la edad y
tardan mucho tiempo en los ancianos (por ej.: para un fmur, entre 4 y 8 semanas, mientras que en
el adulto la demora es de 3 a 6 meses)
Los callos del nio pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos.
La consolidacin se ve retardada por una inmovilizacin insuficiente del foco de la fractura.
- La consolidacin es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros por
las partes blandas que se interponen (msculos, por ejemplo) o por un exceso de traccin
con un distanciamiento grande entre los fragmentos.
- La consolidacin se ve perturbada en caso que haya una infeccin. No existe una infeccin
espontnea sobre una fractura cerrada. Las infecciones surgen sobretodo sobre las fracturas
abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosntesis con un aporte de grmenes durante
la operacin (por falta de asepsia).
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El material desempea el rol de cuerpo extrao e impide, por su presencia, la curacin de una
infeccin y por ende, la consolidacin. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo por un
fijador externo). La infeccin sea conduce a una devascularizacin sea y la ablacin del tejido
seo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidacin es frecuente en los casos en los que se
justifica una operacin de limpieza y de escisin de la ostena y los injertos seos son a menudo
necesarios. Es siempre difcil de obtener la consolidacin en estas condiciones y la demora es larga.
La consolidacin se ve perturbada en los casos en que la vascularizacin de los huesos est
disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las fracturas del cuello
o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguneos.
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falta retirar el material de osteosntesis tan rpidamente. Uno debe admitir que la demora de 18
meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la corticalizacin sea suficiente.
El callo obtenido despus de una osteosntesis rgida por placa es mucho ms frgil que el callo
voluminoso obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico. Esto tiene su explicacin, en
particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de una osteosntesis por placa,
el callo no traspasar ms que un poco o nada, el dimetro del hueso normal y hasta que la
corticalizacin completa sea obtenida, ser frgil y susceptible de volver a romperse (de ah el
nmero importante de fracturas iterativas luego de la ablacin del material en forma muy precoz).
Por el contrario, el callo obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico tiene un dimetro
muy grande, que es bien superior al dimetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la
importancia del dimetro.
La consolidacin de la tibia de un nio con tratamiento ortopdico. Remodelaje del callo entre 8 meses y 29 meses.
Fracturas de la tibia y del fmur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con consolidacin anatmica, pero sin
callo exterior visible.
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traccin. La calidad del callo es equivalente a la de un callo espontneo y la proteccin mediante el
clavo permite un apoyo precoz.
El enclavado endo-medular es el mtodo de eleccin en las fracturas diafisiarias en las que se debe
reemplazar completamente las placas atornilladas. Por el contrario, en las fracturas metafisiarias
uno puede utilizar las placas atornilladas, aunque el enclavijado o acerrojado (con la ayuda de
tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo) pueden tambin ser utilizados con xito.
Buena calidad del callo obtenido despus del enclavado endo-medular en la tibia, en el hmero o en el fmur.
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La traccin adhesiva para reduccin del fmur (nio). Traccin con clavija en los cndilos, el calcneo o el olcranon.
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Reduccin manual de una fractura muy desplazada. Reduccin progresiva por traccin bajo anestesia general.
Los controles radiogrficos o radioscpicos permiten guiar las maniobras complementarias para
lograr una reduccin correcta. El yeso es confeccionado luego en la posicin de la reduccin. Para
el miembro inferior, uno puede instalar una traccin continua. Se utiliza, a menudo una clavija
trans-sea y un estribo de traccin. Este mtodo, como habamos visto anteriormente, puede ser
utilizado como procedimiento de reduccin y de primeros auxilios en los casos que existan heridas
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que no permitan abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosntesis en un
segundo tiempo. Igualmente podemos utilizar este mtodo de traccin continua como tratamiento
nico hasta la consolidacin y confeccionar al cabo de 6 semanas un yeso (ejemplo: fracturas de
fmur conminutas o fracturas en sujetos inoperables a causa de otras lesiones asociadas). Es
tambin el mtodo de tratamiento de las fracturas de fmur del nio para los que uno instala una
traccin orientada al cenit durante 3 semanas, antes de confeccionar un yeso.
- Para la reduccin con anestesia de las fracturas, uno puede utilizar dispositivos de traccin
particulares: marco de TRILLAT para las fracturas de pierna, que permiten el control por
radioscopia.
Marco de traccin de Trillat y estribo calcneo. Reduccin verificada por radioscopia (frente y perfil).
Confeccin de un yeso sobre jersey y espuma. Cambio despus de 30 a 45 das por un yeso en flexin ligera.
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- Un yeso debe ser ligero, estar bien ajustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que partirlo
con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresin en el caso de eventualidad de un
edema.
Debe inmovilizar las articulaciones subyacentes a la fractura.
EL MATERIAL:
Uno debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rpido endurecimiento.
Las vendas enyesadas tienen tamaos variables y se deben elegir en funcin del miembro afecto. No
sacarlas del embalaje protector con mucha anticipacin.
Existen muchas categoras de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de endurecimiento. Es
interesante tomar las vendas de endurecimiento ms lento si uno tiene prevista una confeccin muy
larga, por ejemplo para un LOMBOSTAT (corset).
- El jersey tubular:
Un jersey es desplegado sobre el miembro. Debe ser un calibre bien adaptado al tamao del
miembro para evitar pliegues y relieves que podran entrar en conflicto con la piel. Uno puede
utilizar dos espesores de jersey que ser ventajoso para facilitar la abertura, en el momento de la
ablacin del yeso.
- El material de relleno:
Varan segn los hbitos de cada uno. El algodn simple debe ser evitado ya que se moja
fcilmente. El algodn peinado es utilizado por algunos pero no es fcil de repartir en forma
homognea. Es comn utilizar vendas especiales en espuma o en tejido aireado, que uno puede
esparcir segn demanda para acolchar las zonas que se desea proteger. Las placas de fieltro son
utilizadas sobre todo para acolchar los relieves seos en los yesos voluminosos (columna o pelvidorso-pedio)
Reglas generales para confeccionar un yeso:
1 - Se puede confeccionar una simple bota enyesada, realizada con una placa hecha con vendas
enyesadas de varios espesores. La cantidad y el espesor dependen del volumen del segmento a ser
inmovilizado (de 6 para una mueca a 12 para una pierna). La frula es luego ajustada a las
dimensiones exactas del miembro. El tiempo de remojo de La frula es variable segn los marcos
(10 a 30 segundos) en agua tibia a 25. El enjuague se hace con precaucin para no eliminar de ms
el yeso. La frula es estirada y luego aplicada sobre el miembro recubierto de jersey y se le da la
terminacin. Una venda elstica desplegada rpidamente sobre el yeso evitando toda compresin,
permiten mantenerlo 2 a 3 minutos mientras va endurecindose y la venda ser reemplazada luego
por una venda seca. Este tipo de yeso puede ser redondeado posteriormente cuando el riesgo de
edema disminuya. El redondeado se hace simplemente enrollando algunas vueltas de vendas de
yeso por encima.
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La confeccin de un canal de yeso simple (frula) hecho de varios espesores. Intente la aplicacin sobre el miembro
ajustando el tamao. Colocacin en su lugar de un jersey + acolchado con bandas de espuma.
La frula es mojada despus estrujada ,luego aplicada sobre el brazo y moldeada con vendas.
Ejemplo de la elaboracin de una frula para el antebrazo o la pierna.
2 - Se puede confeccionar tambin un aparato de yeso circular con espicas reforzadas por una
frula, luego una nueva espica circular. Este aparato es ms resistente que una simple frula.
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El yeso circular abierto despus del secado con la sierra elctrica Yeso circular hendido con un bistur . Es necesario
que el espesor del acolchado sea importante para proteger la piel.
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Se deber explicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que
necesariamente harn que se saque el yeso:
- Calor y hormigueos relacionados con una compresin del miembro pero tambin enfriamiento si
la compresin es importante con prdida de la sensibilidad.
- La cianosis y el edema son tambin signos de compresin
- Se debe explicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro enyesado, en
particular durante la noche, para evitar un edema.
Si la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rpidamente los sntomas de
compresin, har falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo.
Una isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el sndrome de
Volkmann, parlisis del citico poplteo externo, gangrena, etc.
Se debe conocer el Sndrome de Volkmann, que surge con mayor frecuencia en el antebrazo (a
veces en la pierna), con sus signos de aparicin y sus consecuencias.
Signos de aparicin:
- Mano ciantica con picazn (disestesias)
- Dolor en el antebrazo
- Desaparicin rpida de los movimientos de la
mano
Muy rpidamente se constituye la retraccin isqumica
de los tendones flexores, con la garra irreducible del
sndrome, con flexin de la mueca, hiperextensin de las
metacarpo-falngicas y flexin de las falanges
Deformacin como consecuencia del Sndrome de Volkmann.
Una vez que la deformacin est constituida uno constata que al flexionar la mueca, las falanges
distales se extienden, y si uno extiende el puo, las falanges se flexionan.
Se trata de una secuela muy grave que uno no debera tener, ya que puede ser prevenida. Una vez
que se ha instalado, la deformacin no podr ser corregida de otra forma que no sea una
intervencin quirrgica muy delicada que consiste en una liberacin completa de los msculos
flexores en el antebrazo (Scaglietti). Y casi siempre deja secuelas importantes.
Por ltimo, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis bajo el yeso cuando su
diagnstico es difcil. Ellas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante preventivo que
es sistemtico para las inmovilizaciones con yeso del miembro inferior, sobretodo en los pacientes
que permanecern acostados. No es necesario hacer una proteccin anticoagulante para un yeso del
miembro superior. A fin de prevenirla uno deber aconsejar la movilizacin activa de las
extremidades durante toda la duracin del yeso.
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Uno debe abrir el yeso a fin de practicar los exmenes indispensables que son el ecodoppler o la
flebografa.
La separacin del yeso se hace con 2 trazos de sierra elctrica que permitan separar el yeso en 2
tapas y de separarlas con las pinzas especiales. Despus el relleno y el jersey se mantienen todava y
uno puede cortarlos con tijeras. Atencin, los trazos de la sierra deben pasar sobre las zonas mejor
recubiertas de msculos ya que la sierra vibrante puede lesionar la piel en los sitios en los que el
hueso est directamente subyacente. En algunos casos la sierra vibrante puede provocar un
calentamiento que puede quemar la piel
LOS PRINCIPALES APARATOS DE YESO
Yeso torxico-braquial:
Sirve para inmovilizar la espalda, el brazo y el antebrazo y se extiende adems sobre las crestas
ilacas. Es un aparato difcil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser acolchadas
cuidadosamente (fosas ilacas, clavculas, acromion, codos), todo para proteger el hueco axilar.
Hace falta reforzar la unin entre la parte braquial y la parte torxica con las frulas enyesadas en
sobre-espesor. La posicin del brazo con respecto al trax es habitualmente:
-Abduccin 45.
-Antepulsin 30.
- Rotacin neutra.
- Codo flexionado a 90, puo en posicin funcional.
El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin y rotacin segn el tipo de lesin a tratar.
El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin segn el tipo de lesin a tratar. Una
abduccin importante es quizs deseable en los casos de tratamiento de fracturas del troquter y de
las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el desplazamiento a causa de la simple
traccin de los msculos. La abduccin es ms discreta en los casos de fractura-luxacin o en los
casos de fractura del hmero.
Yeso braquio-ante palmar:
- Inmoviliza el codo, el puo, el antebrazo
- Deja libre los dedos (termina en el pliegue de la palma para dejar
libres a las metacarpo-falngicas)
- Sea una frula simple o un yeso circular hendido
- El yeso no debe molestar la cavidad axilar
- El puo es inmovilizado en posicin funcional.
El yeso colgante:
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El yeso llamado colgante es utilizado para las fracturas de la extremidad superior del hmero y de
la difisis. Se extiende por el antebrazo y el codo pero no va necesariamente muy alto. No engloba
la zona fracturada que no necesita ser inmovilizada. Es a travs del peso que el yeso colgante
permite una reduccin y una estabilizacin de las fracturas. Est colgado al cuello por un sistema
simple en el que la longuitud debe estar bien reglado.- si la atadura es muy larga provocar el
fenmeno inverso.
El efecto de traccin que se busca con la reduccin existe mientras el sujeto est en pie, gracias al
simple peso del yeso.
Para poder lograr dicha accin en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama una traccin
por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongacin del eje del hmero, (el codo
reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, calzado con cojines y una traccin suave de 2 Kg. o
menos es aplicada con un sistema de polea en el extremo de la cama).
A la noche, el brazo reposa sobre la cama en rotacin neutra y uno puede mantener una traccin muy ligera.
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Yeso pelvi-pdico:
Inmoviliza la pelvis y el miembro inferior. Necesita una mesa especial en la que se pueda apoyar el
sacro, el trax y un dispositivo de traccin sobre los pies por medio de botas de cuero. Acolchado
cuidadoso de las crestas ilacas, las ltimas costillas, los trocnteres, el coxis y todas las zonas
crticas del miembro inferior. Prever las frulas de refuerzo entre la parte pelviana y el miembro
inferior.
Hace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los rganos genitales y el coxis.
Se puede inmovilizar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero existe inters en cubrir la raz del
muslo opuesto.
Las diferentes formas de yesos pelvi-pdicos, A: 1 un solo miembro es solidificado a la pelvis. B: el segundo miembro
es unido a la pelvis por el muslo. C: Pelvi-pdico corto o yeso hemi-bermuda.
Frula cruro-pdica:
Inmoviliza la rodilla y el pie.
La rodilla est en extensin o ligeramente flexionada, pie en ngulo de 90 (puede ser circular)
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espesores aadidos de nuevo sobre la planta. Debe ser posicionada delante de la balanza de los
malolos.
El yeso de Sarmiento:
El inters del yeso de Sarmiento es el de permitir un apoyo precoz en las fracturas de la tibia.
El yeso toma apoyo bajo la rtula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la forma
particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin forzar a la tibia
fracturada. Este yeso de marcha mejorada permite un apoyo precoz para ciertas fracturas de la
pierna.
- No comprimir la cabeza del peron. La rodilla tiene que poder flexionarse a 90
- Moldear bien la rtula, los cndilos femorales, la tuberosidad tibial.
- Tambin se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo calzado.
El yeso dorso-lombostat:
Con mayor frecuencia, en la prctica, es reconocido por BOEHLER para las fracturas de los
cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta.
Este yeso es hecho en posicin de hiper reduccin (en lordosis) obtenida en posicin ventral entre 2
tablas. Uno reduce as las frecuentes fracturas-hundimientos anteriores de los cuerpos vertebrales.
Un jersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las crestas ilacas
y sobre todo el esternn, el pubis y la regin lumbar que constituyen las 3 zonas de apoyo.
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Yeso hecho en posicin de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un cuadro especial.
El lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las zonas de apoyo
y despus debe ser aligerado y ahuecado en la regin anterior.
La minerva enyesada:
A menudo se utilizan las minervas o collares cervicales fabricados de material plstico y
dimensiones regulables.
A veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, despus de la traccin por estribo o
intervencin, uno realiza las minervas enyesadas. Su confeccin es muy delicada en los pacientes
difciles de verticalizar, a menudo son cubiertos con una traccin que uno deja durante la
confeccin del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural.
- Hace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas.
- Las escotaduras anteriores pueden ser amplias.
- El mentn, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos.
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Tornillos reabsorbibles.
Se pueden utilizar tornillos con filetajes particulares que se adaptan a la estructura de los huesos
corticales (filetaje fino) o de los huesos esponjosos (filetaje largo). Estos son colocados despus de
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hacer un agujero con una mecha, y despus el filetaje es realizado en el hueso con una tarraja que
corresponde al diseo del tornillo.
Luego de una osteosntesis de una fractura compleja, los fragmentos intermediarios son fijados a los
fragmentos principales por los tornillos. La placa de osteosntesis sirve para estabilizar la unin una
vez que se ha obtenido la reduccin. La compresin de los fragmentos favorece la consolidacin
sea.
Se pueden utilizar diferentes sistemas para obtener la compresin del foco de la fractura:
Ya sea que uno utilice una pinza o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio sobre los
huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa. Luego uno puede colocar en su lugar
el ltimo tornillo.
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Ya sea que se utilicen placas llamadas auto-compresoras. Estas tienen agujeros ovalados que
permiten colocar el tornillo en el exterior del agujero. El atornillado provocar de esta manera un
deslizamiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la cabeza del tornillo penetra
dentro de la placa. Se puede suprimir as todo el espacio.
Las osteosntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la metfisis y de la
epfisis, y son cada vez menos frecuentes en las difisis
Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones. En la figura se ven
algunos ejemplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el mundo (el material
suizo AO).
Placas para los pequeos huesos de la mano y de la mueca. Placas moldeadas para la osteosntesis del cotilo.
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consolidacin no interviene o si es retardada, el esfuerzo absorbido por la placa puede llevar a una
fractura de la placa o del tornillo.
Cuando un callo es slido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo prolongado antes de considerar
la ablacin del material
(18 meses por lo menos). La ablacin es indispensable, sobre
todo para los huesos portadores a fin que los huesos puedan
recuperar sus propiedades mecnicas, en particular su elasticidad
y su resistencia.
Las fracturas recidivantes despus de la ablacin del material son
posibles cuando el hueso an no ha recuperado sus capacidades
mecnicas en el momento de la ablacin. Uno debe prever un
periodo de reposo y la proteccin de un bastn por unas semanas
y suspender los deportes.
2 Generalidades sobre los clavos centro-medulares.
Los clavos son largos tubos metlicos huecos y hendidos, estn hechos para ser introducidos en el
fmur, la tibia y el hmero. Poseen muchas ventajas y sobre todo para las fracturas del 1/3 medio de
las difisis.
Ejemplo de un clavo para la tibia. Existe una angulacin especialmente concebida para adaptarse a la forma del canal.
Se puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin
desvascularizar, simplemente por acceso de la extremidad de los huesos. La reduccin es obtenida
sobre la mesa ortopdica para el fmur y la tibia (mesa provista de dispositivos para traccin
longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans-seos) y es controlada con
radioscopia. El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de dimetros crecientes y el clavo
( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido en la difisis.
Reduccin sobre mesa ortopdica, abertura del canal medular por debajo de la tuberosidad tibial e introduccin del clavo.
El clavo estabiliza bien los movimientos y permite un rpido apoyo, incluso antes que la
consolidacin sea obtenida. Los movimientos de rotacin, a veces son mal controlados, sobretodo
en las fracturas situadas por debajo o encima del 1/3 medio. En esos casos uno puede bloquear el
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clavo en las extremidades a travs de tornillos transversales que atraviesan el hueso y el clavo a
travs de agujeros especiales: es el clavo bloqueado (ver fracturas de la tibia y del fmur).
3 Fijador externo El fijador externo es un sistema ideal para estabilizar las grandes fracturas
abiertas de los miembros. Varias fichas metlicas son atornilladas a los huesos atravesando la piel,
de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas cutneas. Las rtulas solidifican
las fichas entre ellas y las barras de fijacin se unen a las rtulas. Se pueden hacer montajes de todas
clases y se puede realizar tambin la compresin a nivel del foco. Los grandes deterioros de las
partes blandas pueden ser curados sin comprometer la estabilidad. Existe una gran variedad de
fijadores externos, uno de los ms antiguos es el fijador de HOFFMANN. Se puede hacer un
montaje monoplanar o utilizar dos planos de brocha a 45 y 90 (montaje en V muy resistente).
Actualmente se utiliza muy a menudo el fijador Orthofix que hace que las articulaciones permitan
un montaje modificable y en ciertos casos particulares, el fijador de ILLIZAROV que comprende
las brochas cruzadas extendidas sobre los anillos, toman estabilidad en las varillas longitudinales.
Fijador de WAGNER.
Fijador de ILIZAROV.
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Herida simple, franca, sin desprendimiento.
El tratamiento es simple, despus de la desinfeccin local, uno puede volver a unir los bordes
cutneos, sin tensin con una sutura y por medio de ello se puede obtener una cicatrizacin sin
necrosis secundaria.
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Las lesiones de los msculos, son a menudo lesiones benignas. En ocasiones existen interposiciones
de msculos entre los fragmentos seos que pueden afectar la reduccin y es necesario controlar la
reduccin quirrgicamente. Excepcionalmente, uno puede ver desbridamientos musculares que
pueden estar acompaados de un sndrome de herida de CRUSH, dominada por una insuficiencia
renal aguda con mioglobinuria.
3 Las lesiones vasculares y nerviosas: Se las deben tener en cuenta y se deben descartar en
forma inmediata
Compresin de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quirrgico del hmero.
- Las lesiones vasculares: Se puede tratar de una lesin simple por compresin (por un fragmento
seo o por un hematoma). La supresin de la compresin es urgente. Se puede tratar de una
isquemia aguda con extremidad fra y ausencia del pulso debido a una lesin muy grave: seccin
arterial o diseccin de la capa ntima, que debe ser constatada rpidamente a travs de una
arteriografa, seguida de una exploracin quirrgica de urgencia.
- Las lesiones nerviosas pueden deberse tambin a un elemento compresor simple, que conlleva a
una parlisis sensitiva y/o motriz sin interrupcin de las fibras nerviosas (neuropraxia). Se puede
tratar de una lesin de las fibras (neurotmesis), con una degeneracin distal que exige muchos
meses para poder regenerarse despus de la reparacin quirrgica.
- El caso particular del sndrome compartimental.
Es una urgencia que surge en las primeras horas posteriores a un traumatismo, con una evolucin
rpida de las lesiones isqumicas, nerviosas y musculares. El aumento de la presin intra-tisular en
un compartimiento steo-membranoso (conflicto contenido contencin) sea a nivel del miembro
inferior, despus de un traumatismo en la pierna y en la rodilla, ya sea a nivel del miembro superior
(ver sndrome de Volkmann en las complicaciones de los yesos)
Los signos son dolor, una hiperestesia seguida de hipoestesia cutnea y tensin dolorosa del
compartimiento.
Tratamiento de urgencia: aponeurotoma de descarga y movilizacin para prevenir las retracciones.
4 Complicaciones generales:
Se trata esencialmente del sndrome de shock que es frecuente, sobre todo en los politraumatismos
(crneo, trax, abdomen) y que necesitan de reanimacin.
2/ LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS
1 Infeccin
La infeccin precoz es la complicacin ms temida a causa de las
dificultades de su tratamiento y la implicancia peyorativa que ejerce
sobre la consolidacin general de la fractura. La infeccin de una
fractura no es posible si no hay una herida por golpe o si el tratamiento
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quirrgico no ha introducido desgraciadamente grmenes dentro del foco de la fractura, se trata de
una complicacin iatrognica. Una fractura cerrada no tiene razn para sobre-infectarse.
- El ttanos es excepcional gracias a la prevencin sistemtica (sueroterapia y vacunacin)
- La gangrena gaseosa es una infeccin ligada a los grmenes anaerbicos. El diagnstico se
realiza clnicamente, desde de la aparicin de crepitacin a la presin de las partes blandas y por los
signos generales de gravedad extrema. Esto puede llevar a la amputacin del miembro para evitar la
propagacin de la infeccin.
La radiografa puede mostrar las burbujas gaseosas en las partes blandas.
Los grmenes clsicos son los responsables de las infecciones secundarias habituales (los
estafilococos dorados en particular).
Radiografas de una gangrena gaseosa.
La infeccin se traduce localmente por dolor, la inflamacin con enrojecimiento y calor local. Una
fluctuacin aparece rpidamente, a menudo en conjunto con una coleccin purulenta. La fiebre est
presente y los signos biolgicos son a favor de la infeccin (VSG elevada, polinucleosis y aumento
de las protenas reactivas C).
Tratamiento: Se debe evacuar la coleccin purulenta y limpiar a fondo todo el tejido, si no la
evolucin ser hacia la ostetis.
La infeccin crnica con fstulas espontneas es caracterstica de la ostetis. Los fragmentos seos
atacados por la ostetis se desvitalizan y por la imposibilidad de consolidacin, dan como resultado
una pseudoartrosis infectada. La evolucin ulterior pasa por la necesidad de un corte de los
fragmentos seos desvitalizados y un injerto seo para obtener la consolidacin. La evolucin
puede ser extremadamente larga y varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver
diapositivas de infecciones seas).
La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputacin del
miembro, es a veces, indicada. Esto implica la potencial gravedad de toda infeccin de una fractura
y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el cirujano debe tener en cuenta
una vez que realiza el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado con el que se debe manejar
una urgencia, con el abordaje quirrgico de toda herida sobre una fractura.
2 La necrosis cutnea
Esta complicacin es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del foco de la
fractura y conduce a la infeccin. La necrosis se puede producir por varias circunstancias: por la
contusin cutnea despus del traumatismo, una herida con desprendimiento cutneo cuyos bordes
se necrosan. Quizs sea una esquirla sea que perfora la piel, provocando secundariamente una
necrosis que puede tener consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla bajo el yeso. Se debe
considerar abrir el yeso en caso de duda. A menudo es la existencia de un hematoma que distiende
la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drenaje en los casos operados).
El tratamiento consiste en eliminar la zona de necrosis. A veces la eliminacin cutnea es superficial
y la cicatrizacin ser espontnea. A veces, por el contrario, las intervenciones de un cirujano
plstico son necesarias para recubrir los huesos. Atencin con la evolucin dentro del yeso!
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Ejemplos de casos de necrosis cutnea que llevan a la exposicin de los fragmentos seos y una sobre-infeccin.
3 Flebitis:
Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar bajo el yeso y su diagnstico no
puede hacerse, dado que el examen clnico es imposible (palpacin de la pantorrilla en particular).
Pueden aparecer a pesar de la prevencin sistemtica por medio de un tratamiento anticoagulante. A
veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografa (en caso de necesitar la deposicin del yeso)
La profilaxis anticoagulante, la movilizacin precoz, la elevacin y las contracciones musculares
activan la circulacin de retorno y evitan la stasis venosa.
4 Los desplazamientos secundarios bajo el yeso.
Los desplazamientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografas sistemticas de
control en las primeras semanas. Siempre son posibles, incluso con los yesos bien hechos. Son
favorecidos por la formacin de edemas y por los movimientos. Los desplazamientos secundarios
pueden ser corregidos por medio de gipsotomas. Estas consisten en cortar parcialmente el yeso
sobre 2/3 de la circunferencia y hacer "bostezar" para corregir el defecto axial. Un pequeo calce de
madera mantiene la correccin que debe ser verificada por medio de una radiografa. Una vez
verificada la correccin, el yeso es nuevamente estabilizado mediante nuevas vueltas de bandas,
especialmente a nivel de la gipsotoma. Se imponen los controles radiolgicos cada 8 das.
Es indispensable que la cobertura debajo del yeso sea gruesa para poder realizar esta maniobra de
gipsotoma sin daar la piel (riesgo de compresin).
Se puede realizar este tipo de correccin hasta la 3 semana.
En caso de desplazamiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo de
tratamiento y practicar una osteosntesis.
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5 Trastornos trficos
La algoneurodistrofia o sndrome de SUDECK, u osteoporosis lgica post-traumtica es una
complicacin probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a menudo particular
(neurodistnico), favorecido tambin por la diabetes o el alcoholismo. Esta afeccin puede aparecer
despus de traumatismos mnimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quirrgicas. Uno
puede darse cuenta en el momento de retirar el yeso o la frula.
- La primera fase se caracteriza por dolor, trastornos vasomotores y trastornos trficos. Los
mismos desaparecen despus de algunas semanas.
- Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento.
- El edema es difuso
- Un aspecto rojo y violceo de la piel con hiper-sudoracin
- Hipertermia local pero sin fiebre
- Rigidez articular que se instala rpidamente (enmascarada cuando hay un yeso).
Existen formas particulares sndrome hombro mano o las formas que atacan todo el miembro
superior o inferior (pie, rodilla, cadera).
La biologa sangunea es normal.
La radiografa muestra una desmineralizacin sea con osteoporosis de las zonas metafisoepifisiarias (osteoporosis clsica). Las interlneas son normales.
La remineralizacin es lograda despus de varios meses, incluso ms de un ao en ocasiones.
La centellografa sea con tecnecio muestra una hiperfijacin regional intensa en los tiempos
angiogrficos que aparecen despus del debut de la enfermedad (testigo fiel de la evolucin)
La R.M.N muestra los signos tpicos y precoces (edema y stasis vascular en los huesos medulares)
El tratamiento es difcil y largo. Hace falta calmar el dolor (analgsicos, AINES) para poder lograr
la reeducacin. Se indica reposo. El tratamiento hace referencia a la calcitonina (durante 6
semanas), asociada a la kinesioterapia una vez que los dolores son atenuados.
La fase fra se caracteriza por una regresin del dolor y del edema pero los trastornos trficos se
acentan (modificacin de tegumento, atrofia del tejido subcutneo, cada del pelo).
A menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retraccin capsular y rigidez progresiva
(garra neurotrfica, rigidez de los dedos y de la mueca en flexin)
6 Embolia grasa:
Se cree, generalmente, que esta complicacin se debe a las partculas grasosas que migran en la
circulacin, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo manifestaciones pulmonares
y neurolgicas. Se pueden ver frecuentemente despus de una fractura del fmur y de la pelvis. La
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ausencia de inmovilizacin del foco de la fractura podra favorecer a esta complicacin que dura, en
general, varios das despus del traumatismo (12 a 72 horas), entre los heridos que estn esperando
ser operados. En algunas ocasiones perdura un poco despus de la osteosntesis. El enclavado
centro-medular sera responsable de ciertas embolias grasosas.El cuadro es una crisis respiratoria aguda. Aparece fiebre, as como petequias en la piel y las
conjuntivas (lesiones tpicas), el estado confusional se instala y puede haber una insuficiencia renal
aguda. La biologa sangunea muestra una anemia y una hiperleucocitosis, una trombocitopenia,
perturbaciones del metabolismo protico y lipdico.
- Las radiografas pulmonares muestran imgenes de embolia pulmonar en los 2 campos (imagen de
tempestad de nieve). Se trata de una complicacin grave que exige un tratamiento con reanimacin.
A veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos importantes de
complicaciones con el objetivo de estabilizar el o las fracturas y de evitar as la multiplicacin
repetida de embolias.
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Son muy raras en las fracturas cerradas tratadas ortopdicamente.
Aparecen sobre todo despus de las fracturas abiertas o en las fracturas tratadas con materiales de
osteosntesis. Las extremidades seas estn esclerosadas y condensadas en las radiografas y son
agrandadas como patas de elefante. Es por ello que a menudo se llama a las pseudoartrosis
hipertrficas, las pseudoartrosis en patas de elefante.
El trazo de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de tejido fibroso y cartilaginoso. Los fragmentos
no se juntan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto existe una actividad
osteognica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular.
El canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente. Por lo tanto existe un aporte
vascular correcto como evidencia de la condensacin sea.
El foco de la pseudoartrosis es mvil. Los movimientos pueden verse a travs de las radiografas
dinmicas, si no son evidentes en el examen simple. Existen las pseudoartrosis cerradas sin
movilidad ni durante el examen clnico, pero uno puede siempre descubrir los signos en una
intervencin quirrgica cuando la pseudoartrosis es expuesta.
Las pseudoartrosis atrficas:
En estos casos raros, no hay rastros de actividad celular a nivel de la extremidad sea. Estas son
afiladas, redondeadas y osteoporticas. Podemos ver este tipo de pseudoartrosis en las
pseudoartrosis congnitas, sobre todo visibles a nivel de la pierna.
Uno puede ver tambin las pseudoartrosis atrficas que son el resultado de fracasos repetidos
registrados en el curso del tratamiento de ciertas fracturas diafisiarias: pseudoartrosis atrficas
infectadas. Los fragmentos son desvitalizados y tonos.
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El tratamiento de la pseudoartrosis:
A- Pseudoartrosis hipertrficas
- Una osteosntesis estable:
Un clavo centro-medular puede permitir que una pseudoartrosis diafisiaria se consolide, por
transformacin del tejido cartilaginoso y fibroso en tejido seo ( sin abordar directamente el foco de
la pseudoartrosis). Se realiza el fresado del canal medular para atravesar la zona de la
pseudoartrosis, seguido de un alisado para obtener el calibre suficiente y poder introducir el clavo.
La consolidacin es estimulada por la estabilidad aportada por el clavo, por la reposicin de la
marcha al poner en contacto los fragmentos y por la accin del fresado, quien contribuye para la
consolidacin al colocar minsculos fragmentos seos en la zona de la pseudoartrosis. En el caso de
una pseudoartrosis metafisiaria, una osteosntesis por placa aporta la estabilidad. Se reaviva la
pseudoartrosis al sacar el tejido fibroso y reemplazarlo por un injerto seo proveniente de la cresta
ilaca.
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La decorticacin de Judet con mltiples fragmentos seos pediculados como punto de partida de un callo grueso.
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suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o del tobillo en
ciertas personas de edad.
Callo vicioso en varo en 1/4 distal de la pierna. Valgo y translacin del 1/3 distal de la pierna. Varo en rodilla por callo vicioso
Los callos viciosos son menos molestos a nivel del brazo, dado que el miembro superior est
suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de los 2 huesos del
antebrazo en donde causan defectos de prono supinacin as como a nivel de las falanges en donde
impiden ciertos movimientos finos de la mano. Los defectos de rotacin son en particular muy
molestos, sobre el plan funcional a nivel del miembro superior.
Las fracturas articulares, en cambio, no soportan ningn defecto de reduccin, porque las
alteraciones de las superficies cartilaginosas repercuten siempre sobre el funcionamiento articular.
Una vez que los fragmentos revestidos del cartlago articular estn consolidados con una diferencia
de altura , la forma de la interlnea articular se ve modificada. Estos defectos provocan limitaciones
en las amplitudes de movimiento que estn ligadas a incongruencias de las superficies articulares.
Los dolores acompaan a estas alteraciones de movimientos y la artrosis se desarrolla con un
desgaste cartilaginoso y en la radiografa se ve un pinzamiento articular. Sobre las articulaciones
importantes (caderas, rodillas, tobillos), estos defectos provocan desviaciones angulares que pueden
agravarse rpidamente con el desgaste de las superficies cartilaginosas.
Las intervenciones correctivas (osteotomas) son solamente
paliativas para mejorar los trastornos y retroceder la aparicin
de la artrosis.
Ejemplo de una fractura uni-condlea interna consolidada en
posicin viciosa y que desemboca en un deterioro en espejo
de la superficie tibial correspondiente. Una osteotoma
correctiva paliativa no podr dar un buen resultado si las
superficies cartilaginosas estn muy deterioradas, pero permitir retardar por varios aos las
operaciones de prtesis articulares internas.
Ejemplo de una consolidacin viciosa de una fractura hundida
del plato tibial interno con modificaciones irreparables de la
superficie articular que mantendr una deformacin en cpula
y acarrear una deformacin en varo: Osteotoma paliativa con
levantamiento del plato tibial interno por un injerto,
corrigiendo la rodilla en varo y disminuyendo los trastornos
internos.
Ejemplo de una fractura condlea del fmur consolidada con
una ascensin del cndilo interno y una deformacin en varo
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de la rodilla. La correccin, por osteotoma y la osteosntesis en posicin correcta, restablece un
buen equilibrio de las presiones entre los cndilos y el plato tibial. Hace posible una flexin normal.
Las superficies cartilaginosas pueden ser preservadas.
Los callos viciosos a nivel de la metfisis acarrean desviaciones que repercuten sobre las presiones
articulares provocando una artrosis, incluso si las superficies cartilaginosas no estn relacionadas
con la fractura. A nivel de la rodilla, por ejemplo, es necesaria la correccin de los ejes defectuosos,
sobre todo las desviaciones en varo que provocan una gonartrosis fmoro-tibial interna
rpidamente.
Los callos viciosos diafisiarios acarrean las mismas evoluciones atrficas que los callos viciosos
metafisiarios. Pueden ser corregidos con osteotoma en el callo seo (fijados por los clavos centromedulares o placas).
Ejemplo de correccin de un doble callo vicioso con angulacin y montura a nivel de la difisis femoral y rotacin del
tercio inferior. Osteotoma a 2 niveles y osteosntesis realizada por un clavo centromedular atornillado.
Rigideces articulares:
Son consecutivas debido ya sea a una inmovilizacin muy prolongada, o ya sea por fracturas
articulares o por complicaciones como una algoneurodistrofia.
La reeducacin tiene como objetivo principal prevenirla y curarla.
Las adherencias intra-articulares pueden desarrollarse como consecuencia de una hemartrosis ligada
a una fractura articular. En ciertos casos, los fragmentos seos pueden jugar un rol de obstculo y
limitar las amplitudes de los movimientos. La artrosis post-traumtica es una causa de la rigidez.
Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos. Por ejemplo, la adherencia de
cudriceps sobre un callo diafisiario del fmur puede limitar la flexin de la rodilla.
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Los desprendimientos epifisiarios ocurren a nivel del cartlago de crecimiento, entre la matriz cartilaginosa y la
metfisis. Esta zona es visible en el corte frontal del fmur en el recin nacido.
Representacin esquemtica de la vascularizacin
epifisiaria y metafisiaria en el nio.
1. Epfisis central
2. Epifiso-metafisiaria interna
3. Epifiso-metafisiaria externa
4. Centro-medular
5. Anastomosis epifiso-periostal
6. Arterias metafisiarias laterales
7. Anillo pericondral
8. Columnas de crecimiento.
9. Ncleo epifisiario
10. Cartlago hialino
Las fracturas del nio pueden a veces parecer en todos los puntos a las fracturas del adulto
(ejemplo: fracturas transversales del fmur, del humero o fracturas del cuello femoral). El
tratamiento por lo general es ortopdico, aunque a veces puede ser quirrgico, utilizando, como
veremos en los otros captulos, las clavijas, clavos elsticos (preservando las zonas de crecimiento
y muy raramente placas con tornillos)
El tiempo de consolidacin es mucho menos que al tiempo de consolidacin en el adulto.
Casi nunca se observan las pseudo artrosis. El remodelado seo permite por lo general correcciones
a ciertas deformaciones angulares (antes de los 8meses).
Las fracturas del nio son por lo general incompletas:
-Fractura en tubo de plomo con impactacin de un fragmento con el otro.
-Fractura en tallo verde que son las ms frecuentes y presentan problemas para la reduccin.
Las fracturas con desprendimientos epifisiarios representan una entidad particular en el nio.
LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE
Son fracturas tpicas de la niez. Se produce una fractura de la cortical opuesta al sentido del
traumatismo. El periostio se rasga. Ocurre un bostezo del foco de fractura y queda como una
bisagra, la otra cortical que presenta una fractura incompleta (como un tallo verde).El periostio
queda intacto del lado del traumatismo, en la concavidad de la deformacin.
A veces la angulacin es importante, pero el foco de fractura queda ms o menos estable.
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Vemos en ocasiones nios con fracturas de antebrazo con una gran angulacin, sin necesidad de
sostener el miembro fracturado con el sano, contrariamente a lo que ocurre en el adulto, en quien la
fractura es balante y debe sostenerla obligatoriamente con la mano contra lateral.
La reduccin de la angulacin en las fracturas de tallo verde es particular:
Debemos realizar un movimiento inverso del que ha provocado la fractura y as obtendremos la
correccin, haciendo apoyo sobre el periostio intacto en la concavidad de la angulacin.
Por lo general persiste una pequea angulacin y es necesario pasar a la rectitud para obtener un
buen alineamiento.
Realizamos una hiper-correccin, pero con esta maniobra nos arriesgamos a romper la cortical y
el periostio que son los responsables de la estabilidad y obtener una fractura inestable.
La inmovilizacin con yeso debe ser bien vigilada para evitar los desplazamientos
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Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Desprendimientos epifisiarios puros Tipo I de SALTER y HARRIS en la rodilla y hombro. Las clavijas sern
obligatoriamente transfixiantes.
Toda imperfeccin radiolgica de reduccin debe hacer sospechar una interposicin y debemos
realizar una nueva reduccin a cielo abierto.
Desprendimiento del periostio = interposicin posible al momento de la reduccin. Une
interposicin persistente puede implicar una epifisiodesis por maduracin sea precoz (por
ausencia de estimulacin del cartlago de crecimiento, por una barrera de vascularizacin).
Por todo esto debemos buscar una reduccin perfecta, inmovilizar con un yeso y controlar la
ausencia de un desplazamiento secundario.
En ocasiones podemos indicar una fijacin con clavijas. Estas clavijas deben atravesar
necesariamente el cartlago de crecimiento. Las clavijas deben ser poco traumticas para evitar
una epifisiodesis. Las clavijas sern retiradas antes de las 6 semanas. Todas las maniobras de
reduccin ortopdicas o quirrgicas deben ser lo menos traumticas posibles, para no sumar
lesiones vasculares o lesiones relacionadas al traumatismo propio.
Tipo 2 de SALTER y HARRIS
El desprendimiento puede acompaarse de una pequea fractura de un fragmento metafisiario.
Aqu tambin puede presentarse una interposicin periostal como en el estadio I.
El pequeo fragmento seo metafisiario puede perder el periostio y as se desvasculariza y
evoluciona hacia una necrosis que llevar a una epifisiodesis.
El tratamiento con yeso esta indicado por lo general.
La fijacin por clavijas o tornillos (rodilla, tobillo) esta indicada cuando el fragmento seo es
grande.
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Lesin de Tipo II de SALTER y HARRIS en una falange y en un tobillo, con interposicin de un pedazo de periostio.
Lesin tipo II de SALTER y HARRIS, fijacin con un tornillo en la rodilla y una clavija en la falange.
Cuando sea posible es mejor fijar con dos ternillos, sin lesionar el cartlago de crecimiento.
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Osteosntesis Con un tornillo esponjoso transversal, de dos fracturas Tipo III de Salter y Harris (rodilla y tobillo)
SALTER y HARRIS tipo IV a nivel del malolo interno, la cual podemos fijar con clavijas o tornillos.
Caso particular de la fractura del tubrculo de TILLAUX. Fractura de los malolos, corresponden a los tipos I y IV de
SALTER y HARRIS
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Tipo 5 de SALTER y HARRIS
Estas son lesiones por compresin vertical .Las epifisiodesis son frecuentes luego de estos
traumatismos. Seguido se comete un error de diagnostico y hablamos solo de un esguince banal.
El tratamiento consiste en una inmovilizacin simple, pero esto no evita completamente el riesgo de
epifisiodesis, que es importante. Todos los tipos de epifisiodesis (parciales o totales) aqu son
posibles. Podemos relacionar al tipo V de SALTER y HARRIS, con los traumatismos directos de
las apfisis frtiles (tuberosidad tibial anterior, trocnter mayor) ya sea por contusin, choque o
cadas que modifiquen el desarrollo normal.
El tratamiento de todos los desprendimientos debe componer una reduccin lo mas perfecta
posible, de forma ortopdica o quirrgica, con un seguimiento regular (radiolgico y clnico) para
evitar una epifisiodesis.
LAS EPIFISIODESIS POST TRAUMTICAS.
Las epifisiodesis pueden ocurrir con todos los tipos de lesiones del cartlago de crecimiento, pero
es el tipo 5 de Salter y Harris es ms peligroso, seguido de los tipos 3 y 4.
El crecimiento se puede detenerse total o parcialmente.
-Epifisiodesis completa.
Una epifisiodesis completa implicara una desigualdad de longitud de miembros por cese del
crecimiento. La importancia de la desigualdad depender de la edad del paciente en el momento del
traumatismo.
Cuando el traumatismo ocurre a temprana edad, el crecimiento se vera afectado por un periodo mas
largo .La gravedad de la desigualdad depende tambin de la localizacin anatmica de la lesin.
Los cartlagos de crecimiento estn ubicados cerca de las rodilla (por tanto es la articulacin mas
sensible) y lejos del codo.
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-Epifisiodesis parciales.
Ellas implican desviaciones angulares, frenando una parte del cartlago de crecimiento, mientras la
otra parte contina su crecimiento normal. Podemos observar la instalacin progresiva de
deformaciones varias en dependencia de la localizacin de la zona de la epifisiodesis.
Las consecuencias sobre el plano esttico en ocasiones son importantes.
Las consecuencias sobre el plano esttico y funcional son considerables y justifican el tratamiento
quirrgico corrector.
Epifisiodesis de la tuberosidad tibial, creando un recurvatum y detrs de la zona frtil del fmur crea un flexum.
Epifisiodesis central
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Las tentativas de desepifisiodesis.
Las desepifisiodesis son las tentativas, que consisten en resecar la zona de epifisiodesis, es decir
el punto seo que existe entre la epfisis y la metfisis y que dificulta al cartlago de crecimiento
restante de crecer normalmente. Luego de la ubicacin y reseccin de la zona afecta, hacemos un
reemplazo con tejido extrao (plstico maleable, cemento acrlico, etc.) con el fin de impedir que el
hueso se desarrolle de nuevo y reconstituir el punto seo afectado. El crecimiento puede entonces
continuar su crecimiento del lado sano, lo que implica el crecimiento homogneo.
Podemos Observar resultados espectaculares, pero este mtodo no siempre evita el recurso de
osteotomas correctoras ni cirugas de alargamiento de miembros que quedaron ms cortos.
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TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS.
Las correcciones angulares por osteotomas.
En el nio y el adolescente joven, debemos tener precauciones particulares.
Las osteotomas correctoras estn indicadas en el caso de las desviaciones angulares importantes.
Estas osteotomas nos dan resultados temporales si el crecimiento no ha terminado, cuando la parte
sana del cartlago de crecimiento conserva su potencial de crecimiento, por tanto la deformacin
reaparece.
En ciertos casos preferimos esperar el fin del crecimiento (maduracin sea), si esto es posible, para
luego realizar una osteotoma correctora. A veces la deformacin y la molestia funcional son tan
importantes por lo que no podremos esperar hasta el fin del crecimiento.
Por tanto tendremos que repetir la osteotoma en varias ocasiones hasta llegar al resultado
satisfactorio y el cartlago llegue a su maduracin sea (fin del crecimiento).
La tcnica depender del tipo de deformacin y la edad, debemos tener en cuanta siempre que sea
posible, realizar las osteotomas lejos del cartlago de crecimiento.
La rodilla es la articulacin mas amenazada por las secuelas de traumatismos de los cartlagos de
crecimiento y la epifisiodesis reviste un carcter funcional particular.
Otro ejemplo tpico y frecuente de una rodilla en recurvatum provocada por una epifisiodesis
Anterior del cartlago de crecimiento del extremos proximal de la tibia (creada por un
desprendimiento epifisiario o lo ms frecuente una contusin directa de la parte anterior del
cartlago de crecimiento, responsable del desarrollo de la regin de la tuberosidad anterior).La
correccin se realiza con una simple osteotoma de adicin con un injerto.
La tuberosidad tibial es fijada de nuevo por arriba del injerto, en la posicin y altura correcta.
Epifisiodesis que crea una inversin del puente tibial. Radiografa de control en el curso de modificacin por
medio de un injerto.
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La correccin de diferencias de longitud de los miembros.
-Los miembros cortos
Las epifisiodesis provocan a nivel de los miembros inferiores de los nios, problemas estticos que
debemos compensar con taloneras (en o bajo los zapatos para el miembro inferior corto) o por
medio de la ciruga. El equilibrio de la cadera y la columna presenta relacin directa con la
longitud de miembros.
Los callos viciosos por cabalgamiento inicial en las fracturas diafisiarias dan muy raramente
acortamientos puros desmiembro, por lo general estn asociados a deformaciones complejas con
angulacin y rotacin. Las osteotomas correctoras son complejas cuando comprometen varios
planos.
Los miembros largos
La estimulacin del crecimiento en longitud es posible en el nio luego de una fractura.
Pongamos como ejemplo la fractura de la diafisis femoral en el nio. Cuando se realizan
reducciones perfectas, al final de la etapa de crecimiento remarcamos los alargamientos de varios
centmetros. Es la razn por la cual se explica porque no se busca obtener una reduccin completa
del cabalgamiento de los fragmentos de las fracturas del nio, cuando se las trata mediante traccin
al cenit por dispositivos adhesivos. Tales fracturas pueden consolidar con un acortamiento de 3 o 4
cms y asistiremos en 1 o 2 aos a la igualacin espontnea de los miembros por alargamiento del
lado fracturado.
- Las cirugas de igualacin de los miembros:
Las osteosntesis de reseccin para miembros demasiado largos son posibles, pero ellas no debern
ser realizadas que al final del crecimiento, cuando se podr apreciar la desigualdad definitiva.
- Cirugas de alargamiento-acortamiento.
Podemos asociar una operacin de alargamiento del miembro corto
con una ciruga de acortamiento del miembro mas largo, en los
casos de desigualdades de longitud muy importantes. Este mtodo
puede ser preferible a las operaciones de alargamiento simple,
cuando este alargamiento a realizar es muy importante. Entonces
utilizamos como injerto un cilindro seo extrado del miembro
opuesto, para el lado mas corto.
El montaje se realiza con un clavo endo-medular (simple o
bloqueado).
Las cirugas de alargamiento para los huesos demasiado cortos son
posibles. Podemos realizarlos realizarlas con fijadores externos,
separando los dos segmentos seos despus de la osteotoma. El alargamiento es progresivo, se
realiza en varias semanas, mediante la utilizacin de un dispositivo de distraccin con tornillo
regulador (Marco fijador o fijador de Wagner). La zona sea que es separada ser reforzada con
injerto seo ms una placa.
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Fijador transfixiante.
58
Fracturas de la pierna.
Aqu estudiaremos las fracturas diafisiarias pasando rpido por las nociones ya desarrolladas
anteriormente.
Las fracturas proximales de la tibia sern tratadas en las fracturas de rodilla y las fracturas dstales
de la tibia con la traumatologa del tobillo.
ETIOLOGA
Este tipo de fracturas predominan en los sujetos de 18 a 40 aos, pero podemos observarlas en
todas las edades. Ellas ocurren en general por un mecanismo de torsin (deportes, esqu) o por
traumatismo directo (circulacin y trabajo).Excepcionalmente observamos fracturas aisladas de
tibia o fracturas aisladas de peron, pero lo mas seguido es observar fracturas de los dos huesos de
la pierna. Las fracturas ocurren a veces a niveles distintos .Existe un punto frgil en la unin del
tercio medio con el tercio inferior de la tibia, lo que explica el predominio de fracturas a ese nivel.
La Tibia es curva en sus dos planos.
El examen clnico es rpido y sistemtico
-Precisar el tipo de accidente y el horario.
-Buscar la deformacin posible.
* un acortamiento.
* la rotacin externa del fragmento distal.
* una angulacin en la cresta antero interna.
-Examen cutneo: El hueso es superficial, sub cutneo, sobre todo la superficie antero interna. La
piel y el tejido sub cutneo son finas y las fracturas expuestas son frecuentes.
-Examen vascular: precisar calor y coloracin de la piel y bsqueda de los pulsos pedos y tibial
posterior.
-Examen articular de la rodilla y tobillo: buscar la presencia de dolor a nivel de los ligamentos y o
hemartrosis, que nos confirmara la presencia de lesiones articulares asociadas.
Las radiografas mostraran la presencia de fracturas sub o supra diafisiarias asociadas.
Los exmenes ligamentarios de la rodilla sern difciles de practicar en ese momento, por lo que
debemos aprovechar el momento de la anestesia.
-Anlisis de Sangre (biologa) en busca de otras lesiones asociadas.
Los trazos de fracturas y los desplazamientos.
Las radiografas deben presentar una vista de frente y perfil de toda la pierna y sus articulaciones.
-Fracturas espiroideas: 50% de los casos
-Fracturas por torsin, la ms frecuente es una diafisiaria baja. El peron se fractura mas arriba.
*Existe un reborde biselado supero interna que amenaza la piel.
*A veces existe un tercer fragmento en ala de mariposa
*Existen trazos espiroideos cortos y largos(los largos son mas estables)
*Los desplazamientos son por lo general encabalgamiento y tienen a acentuarse.
.
.
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-Fracturas Transversales
Estas ocurren por un traumatismo directo y se pueden observar a todos los niveles. Los
desplazamientos son variables. Esta forma puede ser estable post reduccin, al menos que exista un
tercer fragmento.
-Fracturas conminutas
Ellas se acompaan de lesiones de partes blandas y son muy inestables.
-Fracturas bifocales o a doble nivel.
Existe un fragmento intermediario en la diafisis que presenta el riesgo de desvascularizacin .La
vascularizacin intra sea es efecto poco importante y es la vascularizacin perifrica la
dominante. Observamos que esta puede estar interrumpida por la fractura y sus desplazamientos.
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MTODOS TERAPUTICOS.
1-La inmovilizacin de las fracturas sin desplazamientos.
El yeso se debe realizar con cuidado para no producir un desplazamiento .Hacen falta varias manos
para sostener l apierna mientras se realiza el yeso.
Las articulaciones de la rodilla y el tobillo deben ser incluidas: yeso cruro-pedio.
61
-La traccin es asegurada gracias a una abrazadera de cuneo donde los puntos se fijan en el
calcneo a cada lado y seguidamente podrn separarse, en cuanto el yeso este terminado (podemos
utilizar tambin una clavija tras sea y una abrazadera clsica)
-La rodilla debe estar en flexin con un apoyo en el hueco poplteo.
-La reduccin se realiza bajo control radiogrfico o mejor con un intensificador de imagen.
-El yeso se realiza cuidadosamente .Debe ser circular y bien acolchado en el interior, adems el
yeso debe presentar una hendidura. La vigilancia del yeso debe ser rigurosa y el tratamiento
anticoagulante sistemtico.
-Los desplazamientos en el yeso deben ser buscados con radiografas sistemticamente. Estas
podrn ser corregidas en caso de ser una angulacin por una gipsotoma
Los desplazamientos mas complejos debern ser reducido, o por una nueva tentativa con anestesia
general y cuadro ortopdico o por ciruga a cielo abierto.
El yeso inicial debe ser cruro-pdico con la rodilla flexionada, que ser remplazada luego de
algunas semanas por un yeso cruro-pedio con la rodilla semi-flexionada y luego una bota de
marcha enyesada, si la consolidacin ha evolucionado favorablemente luego de 6 semanas.
4-El mtodo de SARMIENTO
Este mtodo permite un apoyo precoz en ciertas formas de fracturas.
El yeso cruro-pedio inicial es remplazado a la 3ra
semana por un yeso de marcha especial.
Este enyesado se caracteriza por un moldeado
ajustado a las masas musculares que realizaran un
rol compresivo en el hueso. Los puntos de apoyo
sern bien moldeados a nivel de los cndilos
femorales y del tendn de la rtula. En ciertos casos
podremos realizar accesorios en plstico para la
articulacin del tobillo que facilitarn la marcha.
El principio de este mtodo es mantener por medio
de un cilindro moldeado la compresin de las masas
musculares que estabilizan as los fragmentos seos
suficientemente como para realizar el poyo del
miembro. Esta carga es trasmitida por las
prominencias seas cuidadosamente moldeadas.
Las ventajas de este mtodo son: una reanudacin ms
rpida de la funcin y el apoyo del miembro.
La consolidacin es estimulada por el apoyo, con la
condicin de no crear desplazamientos secundarios, que
lastimosamente ocurre con frecuencia.
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5-La asociacin del yeso con clavijas.
La clavija que se encuentra en el calcneo la dejamos en su lugar (la que ha permitido la reduccin)
y adicionamos una segunda a nivel de la tibia (Carlo RE). Las clavijas
Se recubren con el yeso y se dejaran durante 30 a 45 das. Este mtodo presenta varios
inconvenientes: Es un mtodo largo, que puede presentar una sobre infeccin a nivel de las clavijas
y los desplazamientos secundarios son frecuentes. Esta tcnica es poco practicada hoy en da.
El principal inconveniente de todo tratamiento ortopdico es el desplazamiento secundario que lleva
a un callo vicioso con sus respectivos inconvenientes, lo cual se podra evitar realizando un
tratamiento quirrgico.
6- La osteosntesis a cielo abierto.
Cuando la osteosntesis se realiza en buenas condiciones de asepsia y tcnica quirrgica, los riesgos
de infeccin son mnimos y el mtodo quirrgico presenta ciertas ventajas. Con este mtodo
conseguimos una estabilidad que permite evitar la inmovilizacin con yeso. No existen callos
viciosos luego de una buena osteosntesis.
-El atornillado simple.
Los tornillos solos son raramente suficientes, excepto en las fracturas espiroideas largas .Este tipo
de sntesis no descarta la utilizacin de un yeso protector como inmovilizacin, pero si permite una
excelente reduccin. Este mtodo combina los inconvenientes de los dos mtodos el yeso y la
ciruga.
-Los cerclajes metlicos.
Son muy insuficientes por las fracturas de la pierna (excepto para las fracturas espiroideas) por
tanto han sido abandonados como mtodo de osteosntesis. Presentaban adems el inconveniente de
desvascularizar los fragmentos.
-Las placas con tornillos
Este mtodo permite una buena estabilizacin y evitan el uso del yeso, pero tambin hemos visto
algunos inconvenientes:
La desvascularizacin del hueso y el retardo en la consolidacin comn del callo de menor calidad.
Actualmente las placas no se utilizan en las fracturas diafisiarias y estn reservadas sobre todo para
las fracturas de las extremidades seas.
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Tcnica de enclavado de la tibia: Preparacin del orificio de entrada. Introduccin de la gua. Alisado con fresas
crecientes .Introduccin del calvo.
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Enclavado simple.
Calvo bloqueado por tornillo. Clavo con aletas de GRAMMONT. Clavo por fracturas conminutas.
Clavo con aletas de GRAMMONT: este clavo presenta un dispositivo de geometra variable hecho con dos
aletas que se pueden separar en la extremidad distal del clavo. Las aletas son empujadas por la otra
extremidad y se separan en la metfisis donde bloquean la rotacin.
Las indicaciones quirrgicas en las fracturas de tibia se realizan en funcin de la edad, localizacin de la
fractura, forma del trazo de fractura, la exposicin o no del hueso y las habilidades del cirujano.
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B-En funcin del trazo de fractura.
-Las fracturas transversales por lo general son estables y presentan una buena consolidacin con el
tratamiento ortopdico. Los que estn a favor del calvo endomedular preconizan este mtodo para
as poder dar el apoyo inmediatamente post ciruga.
-Las fracturas espiroideas: El tratamiento ortopdico no evitara siempre la posibilidad de
desplazamientos secundarios. El atornillado simple es valido, pero no evitara la utilizacin de un
yeso por algunas semanas. El atornillado asociado a una placa con tornillos de neutralizacin es la
eleccin de muchos cirujanos.
La utilizacin de un calvo centro medular es casi siempre posible en las fracturas con trazo
espiroideas.
-Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin abordar el foco de fractura. La estabilidad
no siempre ser excelente en estos casos, pero tenemos la posibilidad de bloquear el clavo en sus
extremos distal y proximal, lo que bloqueara la rotacin y mantendr la longitud correcta.
-Las fracturas a doble foco: en este tipo de fractura es una buena indicacin el enclavado
endomedular sin abordar el foco de fractura, pero en este caso el alisado es peligroso. El fragmento
intermediario presenta el riesgo de girar y de ser arrancado por la accin de alisado que atacan al
hueso. Debemos tener mucho cuidado, pues solo podemos bloquear el fragmento intermediario
(solo si lo fijamos con una pinza de reduccin, pero para esto debemos abordar el foco de
fractura).Por lo que debemos contentarnos con un pequeo clavo de alineacin sin abordar el foco
de fractura y sin alisado, adems de reforzar el montado con el bloqueo del clavo.
-Fracturas aisladas de la tibia.
Por lo general este tipo de fracturas presentan un trazo oblicuo y una
tendencia a desplazarse en varo, producto de la integridad del peron. En
ocasiones podemos observar luxaciones de la articulacin peroneo tibial
distal. Estas fracturas pueden ser tratadas de forma ortopdica con la
condicin de vigilar la ausencia de desplazamientos secundarios
(frecuente).Estas fracturas constituyen en caso de desplazamientos
secundarios una buena indicacin para el enclavado centro medular sin
abordar el foco de fractura.
Buena estabilidad de las fracturas trasversales(A) en comparacin a las
fracturas oblicuas B)
-Fracturas aisladas del peron.
Estas se producen a consecuencia de un traumatismo directo.
Estas fracturas consolidan por lo general sin reduccin y sin osteosntesis en el 1/3 medio. Ellas
pueden ser molestas en el 1/3 inferior como ocurre en las fracturas del malolo externo que afectan
a la pinza maleolar y pueden necesitar una reduccin y osteosntesis.
-La extensin contina puede permitir la espera de la mejora de las condiciones cutneas antes de
tomar la decisin de realizar una fijacin con osteosntesis (la cual se podr realizar 2 o 3 semanas
mas tarde)
-El tratamiento antibitico es sistemtico
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Fractura distal de la pierna: osteosntesis con clavo para la tibia y placa para el peron. Buena calidad del callo seo
obtenido.
Los resultados del encalvado endo-medular sin abordar el foco de fractura presentan buenos
resultados si la tcnica se realiza en forma correcta. La calidad del callo seo es excelente y las
pseudoartrosis son excepcionales.
D- En funcin de las lesiones cutneas.
-En los estadios 1 y 2, podemos realizar el lavado quirrgico y cerrar el tejido cutneo, seguido de
una inmovilizacin ortopdica; o la ciruga para la fijacin mediante un clavo endo-medular. En
particular las fracturas expuestas, de adentro para afuera, con una herida fresca y limpia, pueden ser
operadas a pesar del riesgo de sobre-infeccin, la cual no ser iatrogenia.
-El tutor externo es utilizado para las lesiones de tipo 3 o para las heridas muy contaminadas.
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Tutor de Hoffmann
Tutor de Judet
Tutor de Mller
Orthofix
Tutor de Ilizarov
Las fracturas metafisiarias expuestas son tratadas en la epfisis o tomando el apoyo ah.
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Decorticacin de Judet.
Clavo + decorticacin.
Injerto atornillado
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-Las interposiciones del peron vascularizado son realizados despus de
algunos aos .El peron contra lateral es transplantado, con su pedicuro
venoso y arterial, contra el fragmento de tibia lesionado con suturas micro
quirrgicas. Se trata de una tcnica difcil, en la cual los resultados por lo
general son buenos, sobre todo en los casos que las tcnicas clsicas han
fallado. El injerto con un hueso vivo acelera considerablemente el tiempo de
consolidacin.
BCuandoexisteunaprdidadesustanciacutnea ms unaprdidade
sustanciaseaasociada.
Podemos realizar tratamiento de diferentes tipos:
-Gestos previos a la ciruga plstica son realizados para obtener una cobertura.
Realizamos injertos cutneo-musculares pediculados que presentan la ventaja de ayudar a la
revascularizacin secundaria del hueso (injerto pediculado del mismo miembro o del miembro
opuesto "cross-leg" o injertos transferidos con suturas venosas y arteriales micro quirrgicas).
En un segundo tiempo, luego de la cicatrizacin del injerto, se realizara un injerto seo por medio
de una incisin sobre el tejido sano y cubriendo el espacio inter seo.
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b) El 2 tiempo consiste en rellenar la totalidad de la cavidad con hueso esponjoso (extrado de las
crestas iliacas posteriores o de las metfisis de la rodilla).
El hueso esponjoso dejado en contacto con el tejido de granulacin ser invadido por l, y
colonizado desde la profundidad hacia la superficie en algunas semanas. El hueso esponjoso se
revitaliza gracias al tejido de granulacin. As podemos reparar grandes prdidas de sustancia. Los
cuidados locales tienen una gran importancia. Los lavados cotidianos son realizados por irrigacin
gota a gota y el injerto es protegido entre las irrigaciones con apsitos grasos y compresas
estriles.
El hueso injertado se revitaliza rpidamente, a pesar de estar expuesto al aire libre. El tejido de
granulacin recubre al hueso y aumenta en espesor progresivamente.
c) El 3er tiempo, consiste en un injerto de piel cuando todo el injerto seo es recubierto por el
tejido de granulacin. Este injerto cutneo no ser siempre indispensable, porque la epidermizacin
espontnea puede llegar hasta el recubrimiento espontneo total, desde la periferia. El injerto
cutneo puede permitir ganar tiempo y a veces aporta una piel de mejor calidad.
El mtodo de Papineau pretende alcanzar 3 metas: acabar con la infeccin obteniendo el relleno y la
consolidacin de la pseudoartrosis por transformacin progresiva del hueso esponjoso en hueso
cortical y obtener la cobertura cutnea.
Representa igualmente el tratamiento de eleccin para las ostetis residuales sobre un hueso slido.
La tcnica es bsicamente la misma, la diferencia consiste en que al tratarse de un hueso slido, la
escisin de las regiones necrosadas no fragiliza demasiado al hueso y por ello no siempre ser
necesario recurrir a la proteccin de un fijador externo.
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Curacin de una pseudoartrosis infectada en 5 meses. Gran prdida de sustancia sea, curada en 6 meses.
TRATAMIENTODELOSCALLOSVICIOSOSDELAPIERNA
Los callos viciosos diafisiarios se pueden producir en varo, en valgo, en recurvatum, en
cabalgamiento o en rotacin. Con frecuencia se asocian varias de estas deformaciones, dando
complejidad a estos callos.
- Los acortamientos simples son los mejor tolerados, a condicin de que no sean superiores a 2 cms.
Ellos son fcilmente compensados por una plantilla ortopdica para reequilibrar la pelvis. Por
encima de 3 cms, puede estar justificada una intervencin quirrgica para igualar los miembros
inferiores (por alargamiento del lado corto, o acortamiento del lado largo).
- Los callos viciosos son mal tolerados durante la marcha, y producen rpidamente artrosis
dolorosas de la rodilla, del tobillo y a vece de la cadera. Ello justifica las osteotomas correctivas.
- Los callos viciosos angulares peor soportados son el valgo y sobre todo el varo. Ellos generan
rpidamente una sobrecarga para la rodilla, con posterior artrosis del compartimiento fmoro-tibial
externo o interno, segn el caso.
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Osteotoma de correccin en el callo vicioso (con osteosntesis por placa o clavo) u osteotoma a distancia.
Las osteotomas de correccin pueden realizarse en el mismo callo, por reseccin cuneiforme u
osteotomas de adicin con injertos. La osteosntesis se realiza con un clavo o placa atornillada.
A veces, cuando la deformacin angular es mnima, preferimos corregir a distancia del callo, a nivel
de las metfisis, para favorecer la consolidacin en una regin sea menos fragilizada (sobre todo
cuando la fractura inicial ha sido expuesta o infectada o cuando se ha producido un retardo de la
consolidacin).
En conclusin:
El tratamiento de las fracturas de la pierna debe ser precoz para aportar los mejores resultados.
La eleccin del mtodo de tratamiento se basa en la edad, la forma de la fractura, el estado cutneo
y vascular, y las costumbres del cirujano.
Los mtodos quirrgicos de eleccin son aquellos que eviten los callos viciosos, pero los retardos
de consolidacin son mas frecuentes, excepto aquellos con uso de clavo endomedular sin apertura
del foco de fractura, el cual es el mtodo de eleccin en los adultos.
La osteosntesis no esta justificada que si presenta una ventaja neta sobre la consolidacin
espontnea y sobre la reanudacin de las funciones motrices del miembro, sin introducir una
infeccin.
La reduccin debe ser de buena calidad y la reanudacin de las funciones del miembro deben ser
precoces.
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El desplazamiento es constante y genera una curvatura bien visible en el muslo.
El desplazamiento asocia varios desplazamientos elementales:
- angulacin
- desplazamiento lateral
- cabalgamiento
- rotacin externa del fragmento distal.
El examen clnico permite observar:
- La deformacin caracterstica
- El dolor importante
- La impotencia funcional total
- El estado de choque, que debe ser prevenido o tratado.
- Las complicaciones (ver generalidades), en particular las lesiones musculares, cutneas y vasculonerviosas.
- Las lesiones asociadas (crneo, abdomen, columna vertebral) y sobre todo aquellas que son
frecuentemente asociadas a las fracturas del fmur:
- Las fracturas del acetbulo.
- Las luxaciones de cadera.
- Las rupturas del ligamento cruzado posterior.
- Las fracturas de la rtula.
Evolucin
El tratamiento es urgente. Tratado correctamente, esta fractura consolida en 90 a 100 das (si es una
fractura cerrada), con reinicio de la marcha al 4 mes, si la reeducacin es correcta (este lapso es
considerablemente disminuido con la utilizacin de un clavo endomedular).
Las secuelas clsicas son:
- Amiotrofia
- Rigidez de rodilla, asociada a las adherencias, retracciones musculares y a la inmovilizacin
prolongada. Los mtodos quirrgicos actuales permiten disminuir el lapso de tiempo para el reinicio
del apoyo completo del miembro y evitan la inmovilizacin prolongada y facilitan la reeducacin de
la rodilla y los msculos.
Tratamiento
1Lareduccinprogresiva:
a) La traccin continua trans-sea:
La traccin se realiza por intermedio de una clavija, un estribo y un peso (correspondiente a 1/7 del
peso corporal) aplicado en el eje del fmur a travs de una polea.
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La clavija puede ser introducida a nivel de la tuberosidad tibial, pero una traccin trans-tibial
presenta el inconveniente de ejercer una traccin por intermedio de los ligamentos de la rodilla.
La clavija puede ser introducida a travs de los cndilos femorales, lo que permite una traccin ms
directa sobre el fmur. Una clavija trans-condiliana presenta el inconveniente de molestar al
cirujano si ste decide realizar una osteosntesis.
Es necesaria una clavija de gran dimetro, tipo Steinman (de 4 mm). Ella puede ser introducida bajo
anestesia local o general.
La instalacin del paciente es muy precisa. La traccin se realiza sobre una frula de Braun con la
rodilla ligeramente flexionada y el pie mantenido a 90. El muslo debe ser sostenido en su regin
posterior, para evitar la tendencia natural al recurvatum de la fractura.
La traccin es posible, con una clavija a travs de los cndilos o en la tibia (con 1/7 del peso del cuerpo)
La reduccin es obtenida progresivamente con la buena regulacin del peso de traccin y se verifica
repetidamente mediante radiografas.
Esta extensin contnua puede ser un mtodo de espera antes de una osteosntesis, o
excepcionalmente, puede constituir el mtodo de tratamiento. En ese caso, sern necesarios
repetidos controles radiogrficos (cada semana) y realizar los ajustes necesarios para obtener una
reduccin perfecta. La consolidacin es suficiente para disminuir progresivamente la traccin al
cabo de 6 a 8 semanas. Podemos realizar un enyesado, a partir de la 6a semana.
b) La traccin con dispositivos adhesivos:
- La traccin al cenit: Un sistema de bandas adhesivas puede realizar una extensin continua,
evitando las clavijas trans-seas. Un sistema como tal, slo se aplica en los nios menores de 7
aos. La traccin se aplica al cenit mediante 2 poleas y un peso. El peso debe ser suficiente para
elevar los glteos del lado correspondiente y separarlos de la cama, mientras que el lado opuesto
permanece reposando sobre la cama.
La traccin no debe provocar una separacin de los fragmentos, incluso es deseable que persista un
ligero cabalgamiento, ya que un ligero acortamiento del fmur ser rpidamente compensado por un
alargamiento en el transcurso de algunos aos.
En el nio pequeo, la traccin ser reemplazada al cabo de 3 semanas por un yeso pelvi-dorsopdico. En un nio mayor o en un adulto, la traccin se realiza con una clavija y un estribo.
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Traccin al cenit en un nio pequeo.
- La traccin adhesiva sobre frula o con suspensin, permite evitar una clavija en el nio de 7-8
aos, pero sus resultados no son los mejores.
La reduccin progresiva de las fracturas del fmur presenta varios inconvenientes:
. El reposo en el lecho es prolongado
. La movilizacin de la rodilla es difcil o imposible
. Pueden persistir las interposiciones musculares
. Los callos viciosos son frecuentes.
Sin embargo este mtodo resulta el adecuado para ser empleado en los nios pequeos, y es
aplicable en todos los casos.
2Eltratamientoquirrgico
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Tcnica del enclavado del fmur: un clavo no puede estabilizar una fractura, a no ser que el canal
medular sea preparado mediante un fresado previo. De hecho, el canal medular no es perfectamente
cilndrico y presenta un estrechamiento a nivel de su tercio medio, esto se mantiene unos 10 cms y
luego se ensancha, tanto distal como proximalmente (forma de trombn, o trompeta). Solo las
fracturas de 2/4 medios pueden ser estabilizadas con un clavo clsico, a condicin de que este cubra
perfectamente el dimetro del canal medular.
El trocnter mayor es abordado mediante una pequea incisin y luego es perforado para permitir la
introduccin de una gua, luego las fresas y finalmente el clavo
Un alambre-gua es introducido mediante maniobras externas sobre los fragmentos y gracias a un
tutor hueco introducido en el canal medular del fragmento proximal que ayuda a cateterizar el canal
medular.
Sobre la gua dejada en el canal, se introducen sucesivamente las fresas que giran a velocidad
reducida, de calibres que van aumentando progresivamente. La introduccin de las fresas de
calibres cada vez mayores puede crear problemas. No se debe fragilizar a los fragmentos seos.
Luego del fresado, que puede alcanzar 12 o 16 mm de dimetro en funcin al calibre del hueso, se
introduce un clavo del dimetro y longitud deseados y se retira la gua.
La estabilidad proporcionada por el enclavado endo-medular en las fracturas simples es excelente y
permite el apoyo precoz, con la ayuda de muletas o bastones.
El canal medular es estrecho en su tercio medio, un fresado es indispensable, mediante un trpano metlico. En primer
lugar, se introduce un alambre gua, despus las fresas sobre esas guas y finalmente el clavo.
78
Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin fresado previo, pero la estabilidad de la
osteosntesis no es buena. Se trata de un enclavado de alineamiento. La rotacin de los
fragmentos y la longitud son mal controlados, pudiendo ser til un dispositivo de traccin adhesiva
durante 2 o 3 semanas, hasta que el callo fibroso se organice y estabilice el sitio de fractura.
Podemos mejorar la estabilidad mediante el sistema de bloqueo.
Tcnica de colocacin de los tornillos transversales distales y proximales. Fractura compleja: enclavado sin apertura del
foco de fractura.
79
e) El fijador externo
El fijador externo puede ser utilizado para las fracturas
expuestas del fmur, con graves lesiones en partes
blandas. A veces, las reparaciones de las lesiones
vasculares hacen necesaria e indispensable una
estabilizacin de los fragmentos con un fijador externo.
Lo mismo sucede si las lesiones requieren intervenciones
de plastias. La colocacin de un fijador externo a nivel
femoral es difcil y la solidez del montaje no es siempre
satisfactoria, ya que a nivel del muslo no tenemos las
mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la realizacin de un montaje slido en dos planos
con clavijas en V. Cada vez que sea posible, intentaremos ganar tiempo con una traccin continua,
hasta que sea posible la realizacin de una enclavado endomedular del fmur.
3TRATAMIENTODELASCOMPLICACIONES
80
Desplazamientodelasfracturasinfratrocantricas:
Fragmentoproximal:
Abducin(glteos).
Flexin(psoas)
Fragmentodistal:
Aduccin
Rotacinexterne
Ascensin
81
Traccin.
82
Fracturas conminutivas tratadas con placas: placa simple, placa de JUDET, placa AO.