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GENERALIDADESDELAS
FRACTURAS

FRACTURASENELNIO

FRACTURASDELAPIERNA

FRACTURASDELFMUR

Prof. Dr. Jean-Luc Lerat


Facultad Lyon-Sud
FRANCIA

GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE MIEMBROS


RESUMEN MORFOLGICO DE LOS HUESOS DEL ESQUELETO
DEFINICIN DE FRACTURA
ETIOLOGA DE LAS FRACTURAS
MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMTICAS
LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS
DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS
CONDUCTAS A SEGUIR EN LAS FRACTURAS DE MIEMBROS
EVOLUCIN - LA CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS
LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIN

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EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS


PRINCIPIOS GENERALES
EL TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LAS FRACTURAS
LOS PRINCIPALES APARATOS ENYESADOS

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS


PRINCIPIOS GENERALES DE OSTEOSNTESIS
COMPLICACIONES EN LAS FRACTURAS
COMPLICACIONES TARDAS EN LAS FRACTURAS
SECUELAS DE LAS FRACTURAS

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LAS FRACTURAS EN LOS NIOS


LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE
LAS EPIFISIOLISIS - GENERALIDADES
LAS EPIFISIODESIS POST-TRAUMTICAS
TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS
DIFERENCIAS DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS

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FRACTURAS DE LA PIERNA
Etiologa
Mtodos teraputicos
Las indicaciones teraputicas en las fracturas de la pierna
Tratamiento de la pseudoartrosis en la pierna
Tratamiento de los callos viciosos en la pierna

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FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL


GENERALIDADES
FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL 1/3 MEDIO
FRACTURAS SUB-TROCANTRICAS
FRACTURAS DIAFISIARIAS DISTALES o SUPRA-CONDLEAS

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GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE LOS MIEMBROS.


Las fracturas poseen caractersticas y evoluciones muy diferentes en funcin de su ubicacin sobre
el esqueleto (huesos planos, huesos largos, huesos cortos) y en funcin de su situacin sobre el nivel
de los mismos huesos (difisis, metfisis o epfisis).
RESUMEN MORFOLGICO DE LOS DIFERENTES HUESOS DEL ESQUELETO.
-

Los huesos planos. Los huesos planos, como el crneo y el omplato, no poseen funciones
locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontneamente a causa de su abundante
vascularizacin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares.

Los huesos cortos. Los huesos del carpo, del tarso y las vrtebras, son huesos macizos que
tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la
integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas. Son
huesos con tejido esponjoso compacto y corticales slidas.

Los huesos largos. Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis.

La difisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy slida. El fmur y la tibia son
los huesos portadores de cargas y tienen apremios considerables. Poseen curvaturas frontales y
sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los movimientos de compresin, de
tensin y de torsin. La difisis de los huesos largos est mal vascularizada a nivel del tercio medio
donde la vascularizacin proviene sobre todo de la periferia, a travs de los msculos [2/3 externo
por el periostio y los msculos que estn insertados sobre l (ver esquema)]. Uno comprende porqu
una osteosntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar
las inserciones de los msculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la

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vascularizacin (ms que una osteosntesis por clavo centro-medular, en donde no se expone el foco
de la fractura).
Las epfisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que estn recubiertas de cartlagos
articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de trabculas amplias.
Las metfisis: estn situadas en la unin de la difisis y las epfisis.
A este nivel se sitan los denominados cartlagos de crecimiento o cartlagos de conjugacin,
responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartlagos de crecimiento que
aparecen en las radiografas como lneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con
los rasgos o caractersticas de las fracturas (siempre realizar radiografas comparativas de ambos
lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la
adultez.
Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (extremidad inferior del fmur y la
extremidad superior de la tibia, que son responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro
inferior) y lejos del codo (extremidad superior del hmero y la mueca que son responsables de
75% del crecimiento y largor del miembro superior).
Los traumatismos de las zonas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios) pueden
perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia. Pueden
crear una epifisiodesis y provocar la detencin del crecimiento a ese nivel. Puede surgir tambin
sobre una zona ms estrecha, causando slo un paro localizado del crecimiento. En ese caso, la
continuacin del crecimiento en la zona vecina puede crear una desviacin anmala del hueso (cf.
Captulo de fracturas de nios).
-

El periostio: es una membrana perifrica, fcil de desprender en los huesos de los nios. Es
ms o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud final
de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa.

El periostio desempea un rol importante en la consolidacin de las fracturas. Tambin


desempea un rol de barrera entre los huesos y las partes blandas, por ejemplo para frenar la
extensin de ciertos procesos patolgicos que afectan a los huesos hacia los tejidos blandos
(por ejemplo, la osteomielitis y ciertos tumores seos)

DEFINICIN DE LAS FRACTURAS.


Una fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso. Puede ser una simple fisura sea sin
desplazamiento, hasta una fractura mltiple (fractura con numerosos fragmentos).
Una fractura puede ser abierta o cerrada, esta ltima significa que existe una abertura en la piel
adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicacin con el exterior, y creando as el peligro
de una infeccin, la cual debe ser prevenida. Se puede ver gran prdida de tejido cutneo y
muscular, lo que representa un importante problema para la cobertura de los huesos.
Una fractura abierta es una fractura mucho ms grave que una fractura del mismo tipo cerrada y las
indicaciones teraputicas son muy diferentes para ambos casos. Siempre que la piel se encuentre
intacta, no existen riesgos de complicaciones infecciosas para la fractura. En caso de que la piel se
encuentre abierta, hay un gran riesgo de infeccin y esto puede retardar o impedir la consolidacin
sea.

Fractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura espiroidea (C).
Fractura patolgica del fmur sobre un hueso frgil a causa de un tumor osteoltico (D)

ETIOLOGA DE LAS FRACTURAS:


-

Las fracturas traumticas son las ms frecuentes.


Las fracturas patolgicas concernientes a los huesos debilitados por los procesos
osteolticos:
o Sea una osteoporosis (por ej.: fractura del cuello femoral del anciano)
o Sea un tumor osteoltico. La fractura puede permitir descubrir la existencia de un tumor. Las
ms frecuentes son metstasis, pero ocasionalmente, un simple quiste seo puede desencadenar
una fractura (en los nios, por ejemplo).
MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMTICAS.
- Traumatismo directo:
Se trata de un golpe directo: ya sea por cada de un objeto pesado o el impacto durante un
accidente automovilstico, o una cada con impacto directo contra el suelo

Una cada sobre el codo puede producir una fractura supra-condlea o una fractura del olcranon).

- Traumatismo indirecto:
El traumatismo puede producirse en torsin, en traccin, en varus o valgus, en compresin o por un
mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicacin de la fuerza.
El ejemplo ms tpico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie
bloqueado por el esqu. Este mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con
rupturas de ligamentos.
Las vrtebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresin, igual que las mesetas
tibiales o el calcneo. El hmero se fractura habitualmente por flexin indirecta despus de una
cada sobre la mano.

La fractura del codo despus de una cada sobre la mano. La torsin puede producir una fractura o una ruptura
ligamentaria.

Las fracturas por fatiga

Las fracturas por fatiga se producen como consecuencia de


esfuerzos repetidos sobre un hueso. La fractura ms frecuente se
produce a nivel del cuello del metatarso medio, que es un sitio
sometido a fuerzas mecnicas importantes durante la marcha. Es la
fractura tpica de los jvenes reclutados en el ejrcito, a quienes se
les
exigen largas marchas, a las que no estn habituadas. Las mismas pueden ocurrir tambin en los
deportistas despus de un sobre-entrenamiento (ej.: fracturas de las bailarinas y de los corredores).
Estas fracturas son frecuentemente parciales y son difciles de constatar en las radiografas (visibles
en la centellografa sea).
LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS:
- Las fisuras seas:
Las fisuras se producen cuando hay traumatismos mnimos. Hay una fisura ms o menos completa,
sin que exista ningn tipo de desplazamiento y los rasgos pueden ser difcilmente visibles en las
radiografas iniciales. Posteriormente, se observan mejor los rasgos de la fisura en las radiografas
hechas 15 das ms tarde, debido a la osteoporosis que se desarrolla las
inmediaciones de toda fractura (es clsico que las fracturas del escafoide
carpiano no se distingan en las radiografas sino hasta despus de quince
das). Estas fracturas se consolidan, habitualmente, en forma espontnea
(sin embargo las fisuras del escafoide carpiano y del cuello femoral
pueden presentar trastornos de consolidacin). Las fisuras de los huesos
pequeos, invisibles en las radiografas simples, pueden justificar el uso
de exmenes complementarios para el diagnstico como la tomografa o
la centellografa sea.
- Las fracturas en tallo verde (ver captulo de fracturas en nios):
Se trata de una forma muy particular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el nio. Una cortical
est fracturada en forma incompleta y se mantiene en su sitio gracias al periostio que desempea un
rol de bisagra. El ngulo de desplazamiento es a veces importante, pero los fragmentos son estables
y no se mueven durante las manipulaciones del examen clnico, contrariamente a las fracturas
habituales de los miembros.

Fracturas en tallo verde del antebrazo.

Trazos de las fracturas habituales:


- La fractura transversal:
Un trazo transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo, muy
violento. La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento contundente, y podra
incluso estar abierta.
Este tipo de fractura transversal es llamada estable porque la reduccin (por traccin con
anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la reduccin con un
yeso, siendo este ltimo el tratamiento ortopdico. Se puede ver que las fracturas transversales de la
difisis se prestan muy bien al tratamiento quirrgico, por ejemplo al enclavijado centro-medular. El
carcter estable de la fractura transversal permite la reanudacin precoz de la marcha con apoyo
sobre el miembro, luego de la insercin de un clavo metlico dentro del canal medular del hueso.

Las fracturas transversales de la pierna y del fmur.

- El trazo oblicuo o espiroideo:


El trazo de la fractura oblicua o espiroidea es el resultado de
traumatismos indirectos. El trazo de la fractura gira alrededor de la
difisis como un espiral. El elemento de torsin es predominante.
En los casos en los que no hay desplazamiento, la consolidacin se
obtiene rpidamente pues la superficie de contacto de los
fragmentos es importante. Existen fracturas espiroideas cortas que
poseen trazos de algunos centmetros de largo y las fracturas
espiroideas largas que tienen un trazo incluso superior a 12 cm o
ms.
Los casos que presentan desplazamiento de los fragmentos son
difciles de corregir y de estabilizar por medio de los mtodos
ortopdicos. Los desplazamientos secundarios pueden producirse
dentro del enyesado, a causa de la contraccin muscular, que crea un cabalgamiento y transporte de
los fragmentos seos.
- Fracturas conminutas:

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Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen ms de 2 fragmentos seos y algunas veces
una gran cantidad de ellos. El trazo en ala de mariposa es la forma ms simple de fractura
conminuta.
Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o complejos, muy violentos y son a
menudo acompaadas de lesiones en los tejidos blandas (msculos, vasos y nervios). Estas fracturas
son particularmente inestables.
La abertura cutnea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosntesis cerrada, por ello el
fijador externo es todava utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se puede realizar un
enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de cerrojo para impedir la
rotacin de los fragmentos).

Fracturas en ala de mariposa.

Fracturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del hombro.

Fractura en 2 niveles.

- Fractura en dos niveles:


En las fracturas con tercer fragmento, existen dos trazos fracturas transversales u oblicuas que
separan un fragmento intermedio de tamao importante. Son fracturas muy inestables. El fragmento
intermediario puede tener una vascularizacin muy precaria a causa de la separacin completa del
resto del hueso y la consolidacin puede retardarse. El tratamiento ortopdico ser difcil puesto que
no es factible tomar un punto de apoyo sobre el fragmento intermediario. El tratamiento quirrgico
deber evitar la desvascularizacin de ese fragmento intermediario, esto excluye una osteosntesis
por placa, siendo preferible un clavo centro-medular.
- Fracturas engranadas:
Se puede decir que los fragmentos estn
engranados cuando hay un impacto de un
fragmento sobre el otro. Este tipo de fractura no
se produce en un lugar diferente a las epfisis o las
metfisis, quienes son ricas en tejido seo
esponjoso. Estas fracturas consolidan bien, pero
hay que desconfiar de los desplazamientos
secundarios. Ejemplos: fracturas en el cuello del
fmur, en el cuello del hmero, y en la extremidad inferior del radio.
- Las fracturas por compresin:
Las fracturas por compresin son caractersticas de las
fracturas de los cuerpos vertebrales. La parte anterior del
cuerpo se hunde mientras que la pared posterior permanece
intacta. La consolidacin es rpida pero hay un
hundimiento residual con una vrtebra que presenta una
forma trapezoidal.

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- Las fracturas-desgarros de la apfisis:
Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un traumatismo (a
menudo relacionados con deportes). Uno puede ver un desplazamiento del fragmento seo que se
explica por la retraccin del msculo correspondiente: trocnter mayor y trocnter menor, troquter
del hmero, epitrclea, tuberosidad tibial, estiloide del 5 metatarso son las tuberosidades o apfisis
desgarradas con mayor frecuencia. Slo el tratamiento quirrgico precoz puede permitir una
fijacin slida y una buena posicin de los fragmentos (por medio de pequeos tornillos o alambres
tras-seos).

Fractura del trocnter menor.

Fractura del trocnter mayor.

Fractura de la tuberosidad tibial anterior.

DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS.


Numerosas fracturas no presentan desplazamientos. (Ver ms abajo: fracturas por fatiga, fisuras y
ciertas fracturas en nios). Un desplazamiento no puede evaluarse si uno no dispone de una placa de
frente y una de perfil. Un desplazamiento puede combinar varios desplazamientos elementales.
-

La translacin:

El traslado puede ser ms o menos importante. Los fragmentos pueden


permanecer enganchados a una parte de la superficie de la fractura. El
mximo traslado es cuando no hay ningn contacto entre los fragmentos y
que se produce en una montura.
-

Yuxtaposicin:

La
yuxtaposicin
corresponde
a
un
recubrimiento longitudinal de los fragmentos
presentes. No existe en las fracturas
transversales, a menos que haya un traslado
completo. En las fracturas oblicuas o
espiroidales, la yuxtaposicin es muy frecuente
y se combina con el traslado.
-

La angulacin:

La angulacin existe en el plan frontal: en abduccin o en valgo y en aduccin o


en varo o en el plan sagital: la angulacin anterior o antecurvatum y la angulacin
posterior llamada recurvatum. Es probablemente el tipo de desplazamiento ms
importante a corregir debido a las posibles secuelas molestas, sobre todo a nivel
del miembro inferior. El menor defecto angular es susceptible de tener una

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resonancia sobre la funcin de las articulaciones subyacentes y suprayacentes. Una consolidacin
en varo de la pierna, por ejemplo, traer consigo una sobrecarga interna de la rodilla y del tobillo.

El desplazamiento o la rotacin
El desplazamiento no debe ser confundido con el
traslado. Es el desplazamiento ms difcil de
apreciar sobre las radiografas. Las radiografas no
permiten ms que una aproximacin de las fracturas
transversales. En las fracturas oblicuas, la rotacin
es ms visible. El examen visual comparativo con el
lado contrario muestra las grandes imperfecciones
de rotacin. Los desplazamientos son casi siempre
combinados y deben ser analizados con esmero en
los 3 planos. Las consolidaciones llamadas
viciosas en rotacin pueden ser muy molestas.
Uno las puede medir en forma precisa con el
scanner.
Rotacin externa del fragmento distal. Callo vicioso en rotacin externa.

DESDE EL MISMO MOMENTO DE LLEGADA DEL PACIENTE, ES NECESARIO


ESTABLECER LA CARTA DE IDENTIDAD DE LA FRACTURA.
Una fractura definida por la enumeracin de todas las caractersticas y la medicina que recibe una
persona herida deberan establecer una carta de identidad veraz de la fractura en consideracin y
debe incluir: el lado afectado, el o los huesos fracturados, el nivel, la forma de tratamiento y los
fragmentos, el desplazamiento sobre los 3 planos, la abertura o no de la piel y las lesiones de las
partes blandas (msculos, nervios, vasos).
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UNA FRACTURA DE MIEMBROS.
Tomemos, por ejemplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (fmur o tibia).
El interrogatorio:
En un interrogatorio preciso es indispensable establecer la forma exacta del accidente (deportivo,
accidente en ruta, accidente de trabajo, etc.).
- El horario es importante, sobretodo en las fracturas abiertas, en las que el riesgo de infeccin
es muy importante, teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infeccioso y la
indicacin de una antibioticoterapia adecuada.
- El dolor es constante y el herido percibe un crujido doloroso caracterstico.
- La impotencia funcional del miembro es completa

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-

El mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a travs del interrogatorio

El examen debe controlar de inmediato:


-

Los signos de shock:

Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleracin del pulso y sobretodo baja
de la presin arterial (que no siempre est relacionada con una hemorragia, sino que corresponde
ms bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la reputacin
de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompaar (una fractura diafisiaria
del fmur puede estar acompaada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock puede
explicarse por el simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una angulacin o una
yuxtaposicin importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la inmovilizacin del
miembro, en una buena posicin y sobretodo, con la instalacin de un sistema de traccin
longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple traccin manual al principio).
-

el examen despus de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un
politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.

Se deber examinar y palpar:


- Localizar la fractura por el dolor.
- El desplazamiento. Una angulacin y un vicio de rotacin son a menudo evidentes a primera
vista, a travs del examen comparativo con el miembro opuesto. Uno puede intentar
delicadamente cambiar la posicin al reducir un desplazamiento importante y disminuir as
las consecuencias del desplazamiento seo sobre los elementos vasculo-nerviosos (pulso y
sensibilidad)
- La piel puede tener contusiones, presentar un aspecto azulado a causa del impacto, o un
aspecto edematoso. Una esquirla sea pude apuntar bajo la piel amenazando una abertura
dentro y fuera de la piel. Otros impactos pueden ayudar a reconstruir el mecanismo del
traumatismo.
La apertura cutnea, si existe, se nota por el tamao de la herida y el aspecto de sus bordes. Sus
consecuencias son importantes (captulo complicaciones). Se debe tener en cuenta si est cubierta
por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrn en los fragmentos de tejido, etc.
- Se debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro
(controlar el pulso perifrico, sensibilidad y calor de las extremidades, y la motricidad
distal).
- Si la fractura es examinada tardamente, el examen se ve obstaculizado por:
- El edema, a veces, muy importante
- Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura,
- Las flictenas cutneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento
ulterior.
(Que impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosntesis)
El control radiolgico.
Las radiografas a menudo confirman el diagnstico hecho por el examen clnico. Deber contar por
lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido as como de las articulaciones
subyacentes y sobre-yacentes. Todos los desplazamientos sern determinados y uno estar en
condiciones de elegir el tratamiento ms adecuado despus de haber evaluado todas las
caractersticas de la fractura y los elementos del diagnstico.

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EVOLUCIN LA CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS
Una fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor
por medio de la interrupcin de la transmisin de cargas. Esto demanda un proceso de reparacin
que es la osteognesis reparadora con la reconstitucin de la continuidad slida de los huesos.
La fractura perturba un tejido estructurado, vivo, vascularizado y en perpetua remodelacin, que
asegura su mantenimiento biolgico y mecnico. Es porque el colgeno, los minerales y la sustancia
fundamental son constantemente reemplazadas, que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que
se vuelve ms lento con la edad).
Es importante no entorpecer la osteognesis natural sino favorecerla. La calidad de la consolidacin
estar directamente relacionada con la eleccin del tratamiento. Pero adems de indicar el medio
teraputico, es importante conocer bien las formas de consolidacin de las fracturas.
La consolidacin es un fenmeno fisiolgico complejo en el curso del cual uno ayuda a la
cicatrizacin del tejido seo. La consolidacin depende en gran parte del periostio, del hematoma
peri-fracturario y de los recursos mecnicos. Existen numerosas teoras concernientes a la
consolidacin de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente esquema:
Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases principales:
1er estadio: el hematoma la reaccin inflamatoria (das 1
al da 20).
Todo foco de fractura est invadido por un hematoma. Este
hematoma se transforma rpidamente y se organiza con la
aparicin de neo-vasos provenientes de los tejidos sanos
circundantes. El tejido fibroso vascularizado reemplaza poco a
poco al hematoma. La proliferacin celular es de por s intensa
24 horas despus del accidente. Las extremidades seas pierden
vitalidad en varios milmetros.

2 estadio: El callo conjuntivo (da 20 al da 30).


El foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un callo
fibroso, uno puede decir que se pega. La movilidad disminuye, las fibras colgenas son
reemplazadas por las clulas minerales que se depositan. El tejido fibro-vascular presenta un
metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento seo junto con un callo primario.
El aporte vascular aumenta la tensin de oxgeno responsable de la transformacin de los
condrocitos perifricos en osteocitos. Cada vez ms, los osteoclastos aparecen y comienzan a
absorber las extremidades seas desvitalizadas. La cantidad de condrocitos es variable, es muy
importante si los movimientos excesivos existen en las extremidades. Al mismo tiempo, una
actividad idntica comienza en la regin medular.
3er estadio: La osificacin del callo (da 30 al da 60).
Las clulas seas que invaden el callo conjuntivo y el callo seo comienzan a aparecer en las
radiografas progresivamente, a partir del da 30, antes en los nios y ms tarde en los ancianos.
Hay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo que se forma en la
cavidad medular. La presin en compresin y en traccin es muy til para el desarrollo del callo. El
callo se modela y se organiza formando una unin eficaz entre los 2 fragmentos, a condicin que el
espacio entre ellos sea mnimo y que la brecha peristica sea pequea. Mismo si los fragmentos
seos no estn uno frente a otro, el callo perifrico puede, sin embargo, unir al callo endstico.

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Transformacin del callo fibroso en callo seo.

Callos seos obtenidos con tratamiento ortopdico.

Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a los neovasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema seo harvesiano normal. La formacin de
una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de HARVES
(Histologa) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El callo se adapta despus a las
condiciones mecnicas y se corticaliza durante el transcurso de los meses.
El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo de la
fractura puede desaparecer en un nio, pero este fenmeno es menos neto en los adultos. En los
nios, uno puede ver la correccin de los pequeos defectos angulares. Los defectos de rotacin,
por el contrario, no son susceptibles de correccin espontnea. En los adultos uno puede esperar
cualquier modificacin siempre que no existan defectos axiales.
Adems de los factores mecnicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales,
bioelctricos, intervienen en la consolidacin en proporciones difciles de cuantificar. Estudiaremos
sobre todo los factores relacionados con la ubicacin, las complicaciones y el tratamiento.

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LOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIN
- La consolidacin vara segn el tipo de hueso concerniente:
El hueso esponjoso consolida en 6 semanas (las metfisis y epfisis son ricas en hueso esponjoso).
El hueso cortical de las difisis se consolida ms lentamente, de 9 a 18 semanas.
- La consolidacin vara segn la edad:
En el nio se consolida precozmente, pero la rapidez de la consolidacin disminuye con la edad y
tardan mucho tiempo en los ancianos (por ej.: para un fmur, entre 4 y 8 semanas, mientras que en
el adulto la demora es de 3 a 6 meses)
Los callos del nio pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos.
La consolidacin se ve retardada por una inmovilizacin insuficiente del foco de la fractura.
- La consolidacin es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros por
las partes blandas que se interponen (msculos, por ejemplo) o por un exceso de traccin
con un distanciamiento grande entre los fragmentos.
- La consolidacin se ve perturbada en caso que haya una infeccin. No existe una infeccin
espontnea sobre una fractura cerrada. Las infecciones surgen sobretodo sobre las fracturas
abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosntesis con un aporte de grmenes durante
la operacin (por falta de asepsia).

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El material desempea el rol de cuerpo extrao e impide, por su presencia, la curacin de una
infeccin y por ende, la consolidacin. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo por un
fijador externo). La infeccin sea conduce a una devascularizacin sea y la ablacin del tejido
seo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidacin es frecuente en los casos en los que se
justifica una operacin de limpieza y de escisin de la ostena y los injertos seos son a menudo
necesarios. Es siempre difcil de obtener la consolidacin en estas condiciones y la demora es larga.
La consolidacin se ve perturbada en los casos en que la vascularizacin de los huesos est
disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las fracturas del cuello
o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguneos.

El esquema muestra la duracin promedio de la consolidacin de las fracturas en adultos.

La consolidacin de las fracturas diafisiarias se ve retardada por la osteosntesis por placa.


Una osteosntesis de foco abierto provoca mltiples inconvenientes con relacin a una
consolidacin espontnea. En efecto, la evacuacin del hematoma de la fractura, por haber realizado
el abordaje quirrgico para realizar la reduccin y la fijacin de la fractura con material de
osteosntesis, privar al foco de un elemento que cumple un rol importante, como habamos visto
antes. Esto explica en gran parte el retraso de la consolidacin. Por otra parte, el gesto quirrgico
mismo, con sus maniobras de reduccin y la exposicin obligatoriamente grande de los fragmentos
para colocar una placa, arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la
vascularizacin de las extremidades seas y sobre la rapidez de los mecanismos de la consolidacin.
Otras fracturas estn relacionadas con la caracterstica rigidez de la osteosntesis. En los que hay
una osteosntesis rgida, el callo seo externo no se desarrolla o se desarrolla muy poco. La
consolidacin se hace lentamente por medio de la formacin de los nuevos huesos corticales entre
los fragmentos seos. Son los que se producen luego de una osteosntesis por placa atornillada. La
rigidez de los huesos y de la placa puede mejorarse por la colocacin en compresin de los
fragmentos (a travs de un sistema especial utilizado durante de la operacin), pero la consolidacin
se hace sin embargo, sin callo exterior notable y muy lentamente. Es la razn por la que no hace

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falta retirar el material de osteosntesis tan rpidamente. Uno debe admitir que la demora de 18
meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la corticalizacin sea suficiente.
El callo obtenido despus de una osteosntesis rgida por placa es mucho ms frgil que el callo
voluminoso obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico. Esto tiene su explicacin, en
particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de una osteosntesis por placa,
el callo no traspasar ms que un poco o nada, el dimetro del hueso normal y hasta que la
corticalizacin completa sea obtenida, ser frgil y susceptible de volver a romperse (de ah el
nmero importante de fracturas iterativas luego de la ablacin del material en forma muy precoz).
Por el contrario, el callo obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico tiene un dimetro
muy grande, que es bien superior al dimetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la
importancia del dimetro.

La consolidacin de la tibia de un nio con tratamiento ortopdico. Remodelaje del callo entre 8 meses y 29 meses.

Fracturas de la tibia y del fmur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con consolidacin anatmica, pero sin
callo exterior visible.

La consolidacin sea luego del enclavado centro-medular a foco cerrado.


Este tipo de osteosntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosntesis por
placa. La operacin consiste en introducir dentro de la difisis por el extremo del hueso (del fmur,
de la tibia o del hmero) un clavo de dimetro adecuado al calibre del canal seo, sin abordar el
foco de fractura. La reduccin se hace por traccin sobre una mesa de operacin especial (mesa
ortopdica) que permite obtener el alineamiento de los fragmentos. La introduccin del clavo
centro-medular se hace por el extremo proximal del hueso por medio de una corta incisin y bajo el
control de un amplificador de imagen. La ausencia de abordaje del foco de la fractura evita la
desvascularizacin de los fragmentos y preserva el hematoma peri-fracturario.
Un enclavado centro-medular es slido y permite una movilizacin y una rpida reanudacin de la
marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas simples). Las fuerzas mecnicas
activan la consolidacin gracias a una sucesin frecuente de solicitaciones en compresin y en

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traccin. La calidad del callo es equivalente a la de un callo espontneo y la proteccin mediante el
clavo permite un apoyo precoz.
El enclavado endo-medular es el mtodo de eleccin en las fracturas diafisiarias en las que se debe
reemplazar completamente las placas atornilladas. Por el contrario, en las fracturas metafisiarias
uno puede utilizar las placas atornilladas, aunque el enclavijado o acerrojado (con la ayuda de
tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo) pueden tambin ser utilizados con xito.

Buena calidad del callo obtenido despus del enclavado endo-medular en la tibia, en el hmero o en el fmur.

La consolidacin sea despus de la traccin contina de las fracturas


El enclavado centro-medular no puede, lastimosamente, ser realizado en todos los casos de fracturas
diafisiarias de los huesos largos, en particular en los nios en los que est contra-indicado, a causa
del riesgo importante que corre el crecimiento si uno atraviesa el cartlago de conjugacin
metafisiaria. Sin embargo, podemos utilizar el mtodo de METANIZEAU con pequeos clavos
elsticos en ciertos casos (ver ms abajo). La traccin sea representa, a veces, un excelente medio.
Para las fracturas diafisiarias del fmur del nio, por ejemplo, la extensin es benfica porque
asegura la reduccin y contencin por alineamiento de los fragmentos. Ella rehabilita la longitud
inicial de los msculos y favorece la movilizacin de las articulaciones. Dicha movilizacin acarrea
tambin los movimientos del foco de la fractura, que si no son excesivos, producen un efecto
estimulante sobre la consolidacin. La traccin puede ser aplicada sobre un dispositivo adhesivo
(para los nios livianos) o por medio de una clavija de traccin en los nios muy grandes. Se deben
evitar las complicaciones infecciosas a nivel de la brocha de traccin con una buena tcnica de
colocacin y buenas condiciones de asepsia.
Se debe, adems, controlar la traccin para evitar que no sea excesiva y as evitar crear un espacio
entre los fragmentos (radiografas sucesivas). Si se toman las precauciones debidas, no hay
complicaciones relacionadas con este tratamiento.
La inmovilizacin con el yeso que sigue a la traccin despus de unas semanas, se beneficia
tambin ya que ella no brinda una inmovilizacin rigurosa y los pequeos movimientos favorecen la
consolidacin. Sin embargo, ciertos tipos de movimientos son nefastos para la evolucin del callo,
como las torsiones y los movimientos de flexin que deforman el callo. Las fuerzas favorables son
en compresin y en traccin.
La traccin continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega hasta el final de la
consolidacin y por lo general se contina con un yeso. En el adulto, la traccin continua con la
ayuda de una brocha trans-sea y de un estribo, es un tratamiento de primeros auxilios hasta que se
pueda realizar el tratamiento por un mtodo clsico, debido a condiciones locales desfavorables o
condiciones generales crticas, en los casos de un politraumatismo que requiere de cuidados ms
urgentes.

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La traccin adhesiva para reduccin del fmur (nio). Traccin con clavija en los cndilos, el calcneo o el olcranon.

El apoyo es factor de consolidacin sea.


El apoyo precoz del miembro en toda fractura es beneficioso si la reduccin no se ve amenazada
por ello. El apoyo deber ser inmediato sobre las fracturas diafisiarias transversales, despus de la
colocacin de un clavo. Ser tardo despus de la reduccin ortopdica de una fractura y la
confeccin de un yeso (un mnimo de 6 semanas para una fractura de pierna de un adulto y despus
de la confeccin de un nuevo aparato de marcha).
La eleccin del tratamiento
La eleccin del mtodo de tratamiento debe basarse en el conocimiento de los mecanismos de
consolidacin y es importante, en primer lugar, no perturbar la consolidacin. La dificultad del
tratamiento de las fracturas reside en la eleccin del procedimiento que mejor se adapte a la
ubicacin de la fractura, a las condiciones locales y generales (edad y estado general) y que no
afecten la consolidacin, sino que por el contrario, la favorezcan.
La eleccin de una osteosntesis en lugar de un tratamiento ortopdico es vlida si el riesgo de
infeccin es mnimo y si el beneficio para el retorno de la funcin es evidente. Si no se renen estas
dos condiciones, es mejor decidirse por un tratamiento ortopdico.
Los dos mtodos son complementarios y necesitan toda la atencin posible y un control estricto.
Las indicaciones teraputicas dependen de numerosos factores y son muy variables en funcin de
los hbitos de cada cirujano. No es cuestin de tratar las indicaciones en un solo captulo y las
mismas sern detalladas por cada fractura en el captulo correspondiente.
Estudiaremos las diferentes modalidades teraputicas y sus principios generales.

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EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS


PRINCIPIOS GENERALES
En el periodo inicial se debe:
- Calmar el dolor y tratar el shock, en caso de existir, es lo primero que se debe tratar.
- Inmovilizar provisoriamente por medio de una frula de plstico o inflable.
Una vez que un control clnico completo se haya realizado, el control radiolgico se realizara y
permitir juzgar si una simple inmovilizacin puede ser suficiente o si hace falta considerar una
reduccin.
La presencia de lesiones viscerales o craneanas asociadas hacen siempre que todo tratamiento de las
fracturas de miembros pase a segundo plano. Toda herida deber ser limpiada, desbridada y cerrada
con un drenaje eficaz si es fresca (reciente).
El drenaje aspirativo de REDON es el ms eficaz y el ms riguroso.
Una herida no deber ser cerrada si la misma est contaminada, en particular con tierra, lo que har
que exista el riesgo de una sobre-infeccin con grmenes anaerbicos.
El tratamiento antibitico preventivo ser sistemtico, igual que el de la prevencin del ttanos
(sueroterapia y vacunacin).
En el segundo periodo, el mtodo elegido deber asegurar:
- La consolidacin primaria de la fractura en buenas condiciones.
- La recuperacin funcional del miembro.
- La evolucin ser en funcin de la calidad de la reduccin y de la contencin.
La reduccin
La reduccin deber ser realizada con anestesia general, en la mayora de los casos, o bajo anestesia
local-regional (por ejemplo, en la mueca). Las maniobras sern dictadas por el anlisis del
desplazamiento observado en las radiografas de frente y de perfil. Cada caso es un caso particular.
La traccin es un elemento constante en toda reduccin. Puede ser aplicada manualmente o a travs
de sistemas externos diversos. Debe ser hecha en forma progresiva.
La inmovilizacin: yeso u osteosntesis?
- La inmovilizacin con yeso: Est indicada para las fracturas sin desplazamiento o fciles de
reducir. La confeccin de un yeso as como el control deber obedecer reglas estrictas.
- La reduccin quirrgica y la osteosntesis son indicadas en los casos en que la reduccin es
imposible a travs de los mtodos ortopdicos (por ejemplo: antebrazo en el adulto) o en los que la
tentativa de reduccin ortopdica ha demostrado ser insuficiente. Una reduccin quirrgica es
indicada para las fracturas articulares en las que el reestablecimiento anatmico de las superficies
articulares es indispensable para preservar la funcin. Una osteosntesis es actualmente indicada
sistemticamente para las fracturas diafisiarias debido a las ventajas del enclavado endo-medular.
Las ventajas de la osteosntesis son:
- La estabilidad del foco de la fractura
- La posibilidad de reeducacin rpida de las articulaciones vecinas
- El apoyo precoz despus del enclavado centro-medular estable
- Una internacin hospitalaria corta
- Un reestablecimiento rpido de la funcin

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Los inconvenientes de la osteosntesis son:


- Una anestesia ms larga que para el tratamiento ortopdico
- Un riesgo de infeccin posible (retardo de la consolidacin y pseudoartrosis con ostetis)
- Una instrumentacin ms o menos compleja e indispensable
En ambos casos una prevencin de las complicaciones trombo-emblicas debe ser sistemtica.
EL TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LAS FRACTURAS
El tratamiento ortopdico comprende la maniobra de reduccin y la contencin de las fracturas
1. Tratamiento de las fracturas no desplazadas
Las fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas. Las radiografas de control de la
fractura deben realizarse y sern repetidas a intervalos variables para descartar desplazamientos
secundarios (al 5 y 15 da para una fractura inestable de la mueca).
2. Reduccin de las fracturas desplazadas
La reduccin es realizada a travs de las maniobras adaptadas a las diferentes ubicaciones.
Uno debe siempre combinar las maniobras teniendo en cuenta la naturaleza de los desplazamientos
estudiados en las radiografas. En los que hay una importante yuxtaposicin de los fragmentos, la
simple traccin puede resultar insuficiente y se debe quizs implementar una fuerte angulacin para
desenclavar los fragmentos (como en el caso de la fractura de mueca).
Uno puede ayudarse con los dispositivos de traccin que permiten una accin ms progresiva y
prolongada. Por ejemplo, la utilizacin de los dedos japoneses permite tirar de los dedos mientras
que un peso es aplicado sobre el antebrazo a fin de obtener la reduccin progresiva de las fracturas
de 2 huesos del antebrazo o de la extremidad inferior del radio (obtenidos por lo general en 10 a 20
minutos.).

Reduccin manual de una fractura muy desplazada. Reduccin progresiva por traccin bajo anestesia general.

Los controles radiogrficos o radioscpicos permiten guiar las maniobras complementarias para
lograr una reduccin correcta. El yeso es confeccionado luego en la posicin de la reduccin. Para
el miembro inferior, uno puede instalar una traccin continua. Se utiliza, a menudo una clavija
trans-sea y un estribo de traccin. Este mtodo, como habamos visto anteriormente, puede ser
utilizado como procedimiento de reduccin y de primeros auxilios en los casos que existan heridas

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que no permitan abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosntesis en un
segundo tiempo. Igualmente podemos utilizar este mtodo de traccin continua como tratamiento
nico hasta la consolidacin y confeccionar al cabo de 6 semanas un yeso (ejemplo: fracturas de
fmur conminutas o fracturas en sujetos inoperables a causa de otras lesiones asociadas). Es
tambin el mtodo de tratamiento de las fracturas de fmur del nio para los que uno instala una
traccin orientada al cenit durante 3 semanas, antes de confeccionar un yeso.
- Para la reduccin con anestesia de las fracturas, uno puede utilizar dispositivos de traccin
particulares: marco de TRILLAT para las fracturas de pierna, que permiten el control por
radioscopia.

Marco de traccin de Trillat y estribo calcneo. Reduccin verificada por radioscopia (frente y perfil).

Confeccin de un yeso sobre jersey y espuma. Cambio despus de 30 a 45 das por un yeso en flexin ligera.

3 - La contencin por un aparato enyesado


Las vendas enyesadas son reemplazadas cada vez mas por las vendas de resina. El yeso es, sin
embargo, ms fcil de modelar durante su aplicacin sobre un miembro y uno puede trabajarlo
por unos minutos antes que se endurezca, a diferencia de la resina que se polimeriza rpidamente.
El yeso tiene el inconveniente que es muy pesado. Los principios de realizacin son los mismos y el
control de todos los aparatos de inmovilizacin obedecen a los mismos principios.
A/ Confeccin de un yeso:
La confeccin de un yeso exige mucho cuidado. Los problemas son diferentes si se trata de un yeso
aplicado sobre la columna o la extremidad de un miembro, como la mueca por ejemplo.
- Se ajustan a las dificultades tcnicas propiamente dichas de la confeccin de un yeso, las
dificultades suplementarias, si hace falta al mismo tiempo asegurar la reduccin de una fractura y
modelar el yeso.
- El yeso cobra vida y hace falta ser muy rpido y tener entrenamiento o prctica, en ciertos casos,
para lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde para modelarlo, trabajarlo, alisarlo.

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- Un yeso debe ser ligero, estar bien ajustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que partirlo
con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresin en el caso de eventualidad de un
edema.
Debe inmovilizar las articulaciones subyacentes a la fractura.
EL MATERIAL:
Uno debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rpido endurecimiento.
Las vendas enyesadas tienen tamaos variables y se deben elegir en funcin del miembro afecto. No
sacarlas del embalaje protector con mucha anticipacin.
Existen muchas categoras de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de endurecimiento. Es
interesante tomar las vendas de endurecimiento ms lento si uno tiene prevista una confeccin muy
larga, por ejemplo para un LOMBOSTAT (corset).
- El jersey tubular:
Un jersey es desplegado sobre el miembro. Debe ser un calibre bien adaptado al tamao del
miembro para evitar pliegues y relieves que podran entrar en conflicto con la piel. Uno puede
utilizar dos espesores de jersey que ser ventajoso para facilitar la abertura, en el momento de la
ablacin del yeso.
- El material de relleno:
Varan segn los hbitos de cada uno. El algodn simple debe ser evitado ya que se moja
fcilmente. El algodn peinado es utilizado por algunos pero no es fcil de repartir en forma
homognea. Es comn utilizar vendas especiales en espuma o en tejido aireado, que uno puede
esparcir segn demanda para acolchar las zonas que se desea proteger. Las placas de fieltro son
utilizadas sobre todo para acolchar los relieves seos en los yesos voluminosos (columna o pelvidorso-pedio)
Reglas generales para confeccionar un yeso:
1 - Se puede confeccionar una simple bota enyesada, realizada con una placa hecha con vendas
enyesadas de varios espesores. La cantidad y el espesor dependen del volumen del segmento a ser
inmovilizado (de 6 para una mueca a 12 para una pierna). La frula es luego ajustada a las
dimensiones exactas del miembro. El tiempo de remojo de La frula es variable segn los marcos
(10 a 30 segundos) en agua tibia a 25. El enjuague se hace con precaucin para no eliminar de ms
el yeso. La frula es estirada y luego aplicada sobre el miembro recubierto de jersey y se le da la
terminacin. Una venda elstica desplegada rpidamente sobre el yeso evitando toda compresin,
permiten mantenerlo 2 a 3 minutos mientras va endurecindose y la venda ser reemplazada luego
por una venda seca. Este tipo de yeso puede ser redondeado posteriormente cuando el riesgo de
edema disminuya. El redondeado se hace simplemente enrollando algunas vueltas de vendas de
yeso por encima.

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La confeccin de un canal de yeso simple (frula) hecho de varios espesores. Intente la aplicacin sobre el miembro
ajustando el tamao. Colocacin en su lugar de un jersey + acolchado con bandas de espuma.

La frula es mojada despus estrujada ,luego aplicada sobre el brazo y moldeada con vendas.
Ejemplo de la elaboracin de una frula para el antebrazo o la pierna.

2 - Se puede confeccionar tambin un aparato de yeso circular con espicas reforzadas por una
frula, luego una nueva espica circular. Este aparato es ms resistente que una simple frula.

Confeccin de enyesados circulares bien moldeados.

Un yeso circular a nivel de un miembro puede ser confeccionado de 2 formas:


- El primer mtodo consiste en enrollar las vendas sin apretar, alisar cuidadosamente para que sea
homognea (y aumente su resistencia) y modelarla cuidadosamente. Esperar hasta que el yeso este
seco y duro para partirlo con la sierra elctrica. Luego hacer dos trazos con la sierra con 5 mm de
espacio entre ellos y quitar el yeso entre estos 2 trazos. Esta es la forma clsica. Se pueden separar
los bordes secundariamente, en caso de edema.
- El segundo mtodo consiste en enrollar las vendas apretndolas moderadamente por encima de un
acolchado espeso, alisar y modelar hasta que se endurezca. No debemos esperar que el yeso se
endurezca para realizar la pequea abertura, se puede realizar antes con el bistur, en el momento
preciso en el que el yeso toma la consistencia de un cartn un poco hmedo. El bistur corta el yeso
sin poner en peligro la piel subyacente si el relleno es abundante. Podemos ver los 2 bordes del yeso
separarse a medida que uno avanza con el bistur y el yeso se seca sin provocar una comprensin en
el miembro. De esta forma el yeso se adapta mejor a la forma del miembro.

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El yeso circular abierto despus del secado con la sierra elctrica Yeso circular hendido con un bistur . Es necesario
que el espesor del acolchado sea importante para proteger la piel.

TODO YESO CIRCULAR DEBE SER HENDIDO


con el fin de evitar una compresin debido al edema
No es necesario que un yeso circular sea espeso dado que la resistencia es grande, como la de toda
estructura tubular, y es relativamente ligero, mientras que una frula de 12 espesores es muy
pesada.
Las extremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente. El jersey es bajado sobre el yeso
y uno o dos piezas circulares de yeso recubren el borde. El alisado permitir una buena terminacin.
No hace falta modificar la posicin del miembro en el transcurso de la confeccin del yeso ya que
esto puede producir relieves en las zonas de compresin. Una curacin no debe ser abandonada bajo
un yeso sin un mnimo de cuidado por parte del cirujano. Una ventana ser marcada con un
marcador para abrirla en el momento de la curacin.
No interferir con el secado del yeso durante las 24 primeras horas: hace falta airearlo y secarlo con
un secador elctrico. De esta manera ser ms ligero.
ATENCIN! Todo punto doloroso a nivel de una yuxtaposicin sea puede significar escaras
(taln +++ codo ++). Hace falta hacer una ventada rpidamente en el yeso y pasar repetidas veces
alcohol en la zona afecta para evitar las formaciones de escaras.
B/ Control de un yeso:
Todo yeso, sobre todo aquellos confeccionados con urgencia, requieren de un control especial.
Un yeso circular es controlado particularmente y deber sistemticamente ser partido y ligeramente
separado de golpe. Podr ser separado en caso de signos de compresin. El yeso es abierto con la
sierra oscilante y separado con pinzas para yeso de HENNING.

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Se deber explicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que
necesariamente harn que se saque el yeso:
- Calor y hormigueos relacionados con una compresin del miembro pero tambin enfriamiento si
la compresin es importante con prdida de la sensibilidad.
- La cianosis y el edema son tambin signos de compresin
- Se debe explicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro enyesado, en
particular durante la noche, para evitar un edema.

Si la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rpidamente los sntomas de
compresin, har falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo.
Una isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el sndrome de
Volkmann, parlisis del citico poplteo externo, gangrena, etc.
Se debe conocer el Sndrome de Volkmann, que surge con mayor frecuencia en el antebrazo (a
veces en la pierna), con sus signos de aparicin y sus consecuencias.
Signos de aparicin:
- Mano ciantica con picazn (disestesias)
- Dolor en el antebrazo
- Desaparicin rpida de los movimientos de la
mano
Muy rpidamente se constituye la retraccin isqumica
de los tendones flexores, con la garra irreducible del
sndrome, con flexin de la mueca, hiperextensin de las
metacarpo-falngicas y flexin de las falanges
Deformacin como consecuencia del Sndrome de Volkmann.

Una vez que la deformacin est constituida uno constata que al flexionar la mueca, las falanges
distales se extienden, y si uno extiende el puo, las falanges se flexionan.
Se trata de una secuela muy grave que uno no debera tener, ya que puede ser prevenida. Una vez
que se ha instalado, la deformacin no podr ser corregida de otra forma que no sea una
intervencin quirrgica muy delicada que consiste en una liberacin completa de los msculos
flexores en el antebrazo (Scaglietti). Y casi siempre deja secuelas importantes.
Por ltimo, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis bajo el yeso cuando su
diagnstico es difcil. Ellas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante preventivo que
es sistemtico para las inmovilizaciones con yeso del miembro inferior, sobretodo en los pacientes
que permanecern acostados. No es necesario hacer una proteccin anticoagulante para un yeso del
miembro superior. A fin de prevenirla uno deber aconsejar la movilizacin activa de las
extremidades durante toda la duracin del yeso.

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Uno debe abrir el yeso a fin de practicar los exmenes indispensables que son el ecodoppler o la
flebografa.
La separacin del yeso se hace con 2 trazos de sierra elctrica que permitan separar el yeso en 2
tapas y de separarlas con las pinzas especiales. Despus el relleno y el jersey se mantienen todava y
uno puede cortarlos con tijeras. Atencin, los trazos de la sierra deben pasar sobre las zonas mejor
recubiertas de msculos ya que la sierra vibrante puede lesionar la piel en los sitios en los que el
hueso est directamente subyacente. En algunos casos la sierra vibrante puede provocar un
calentamiento que puede quemar la piel
LOS PRINCIPALES APARATOS DE YESO
Yeso torxico-braquial:
Sirve para inmovilizar la espalda, el brazo y el antebrazo y se extiende adems sobre las crestas
ilacas. Es un aparato difcil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser acolchadas
cuidadosamente (fosas ilacas, clavculas, acromion, codos), todo para proteger el hueco axilar.
Hace falta reforzar la unin entre la parte braquial y la parte torxica con las frulas enyesadas en
sobre-espesor. La posicin del brazo con respecto al trax es habitualmente:
-Abduccin 45.
-Antepulsin 30.
- Rotacin neutra.
- Codo flexionado a 90, puo en posicin funcional.

El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin y rotacin segn el tipo de lesin a tratar.

El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin segn el tipo de lesin a tratar. Una
abduccin importante es quizs deseable en los casos de tratamiento de fracturas del troquter y de
las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el desplazamiento a causa de la simple
traccin de los msculos. La abduccin es ms discreta en los casos de fractura-luxacin o en los
casos de fractura del hmero.
Yeso braquio-ante palmar:
- Inmoviliza el codo, el puo, el antebrazo
- Deja libre los dedos (termina en el pliegue de la palma para dejar
libres a las metacarpo-falngicas)
- Sea una frula simple o un yeso circular hendido
- El yeso no debe molestar la cavidad axilar
- El puo es inmovilizado en posicin funcional.
El yeso colgante:

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El yeso llamado colgante es utilizado para las fracturas de la extremidad superior del hmero y de
la difisis. Se extiende por el antebrazo y el codo pero no va necesariamente muy alto. No engloba
la zona fracturada que no necesita ser inmovilizada. Es a travs del peso que el yeso colgante
permite una reduccin y una estabilizacin de las fracturas. Est colgado al cuello por un sistema
simple en el que la longuitud debe estar bien reglado.- si la atadura es muy larga provocar el
fenmeno inverso.
El efecto de traccin que se busca con la reduccin existe mientras el sujeto est en pie, gracias al
simple peso del yeso.
Para poder lograr dicha accin en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama una traccin
por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongacin del eje del hmero, (el codo
reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, calzado con cojines y una traccin suave de 2 Kg. o
menos es aplicada con un sistema de polea en el extremo de la cama).

Con el yeso colgante, la regulacin de la longitud de la correa es lo que prima.

A la noche, el brazo reposa sobre la cama en rotacin neutra y uno puede mantener una traccin muy ligera.

Yeso del antebrazo:


- Inmoviliza el puo y el carpo.
- La flexin de las metacarpo-falngicas debe
ser preservada as como la del codo.

Frula para la mano:


- Su rol es de inmovilizar el puo y los dedos.
- Va desde el pliegue del codo hasta la extremidad de los dedos y los inmoviliza en posicin
de funcin:
- Puo en extensin
- Separacin del pulgar y oposicin
- Flexin de las metacarpo-falanginas
- Flexin ligera de los dedos

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Yeso pelvi-pdico:
Inmoviliza la pelvis y el miembro inferior. Necesita una mesa especial en la que se pueda apoyar el
sacro, el trax y un dispositivo de traccin sobre los pies por medio de botas de cuero. Acolchado
cuidadoso de las crestas ilacas, las ltimas costillas, los trocnteres, el coxis y todas las zonas
crticas del miembro inferior. Prever las frulas de refuerzo entre la parte pelviana y el miembro
inferior.
Hace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los rganos genitales y el coxis.
Se puede inmovilizar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero existe inters en cubrir la raz del
muslo opuesto.

Las diferentes formas de yesos pelvi-pdicos, A: 1 un solo miembro es solidificado a la pelvis. B: el segundo miembro
es unido a la pelvis por el muslo. C: Pelvi-pdico corto o yeso hemi-bermuda.

Frula cruro-pdica:
Inmoviliza la rodilla y el pie.
La rodilla est en extensin o ligeramente flexionada, pie en ngulo de 90 (puede ser circular)

La rodillera enyesada o yeso cruro-maleolar:


Tiene como meta inmovilizar la rodilla. Debe subir hasta el pliegue inguinal y
descender hasta debajo de los malolos.
La regin maleolar deber ser particularmente protegida por un buen acolchado.
La rtula debe ser mojada (a nivel de la bolsa sub cuadricipital) para evitar el
deslizamiento del yeso hacia el tobillo.
Eventualmente, deber ser suspendido por un agujero con un sujetador sobre la
cintura.
La bota pdica:
Inmoviliza el tobillo y el pie (en ngulo recto).
Se debe proteger la tuberosidad tibial, el cuello del peron, los malolos, el taln,
los metatarsianos. La talonera es fijada por las vendas de yeso y aplicada sobre los

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espesores aadidos de nuevo sobre la planta. Debe ser posicionada delante de la balanza de los
malolos.

El yeso de Sarmiento:
El inters del yeso de Sarmiento es el de permitir un apoyo precoz en las fracturas de la tibia.
El yeso toma apoyo bajo la rtula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la forma
particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin forzar a la tibia
fracturada. Este yeso de marcha mejorada permite un apoyo precoz para ciertas fracturas de la
pierna.
- No comprimir la cabeza del peron. La rodilla tiene que poder flexionarse a 90
- Moldear bien la rtula, los cndilos femorales, la tuberosidad tibial.
- Tambin se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo calzado.

El yeso dorso-lombostat:
Con mayor frecuencia, en la prctica, es reconocido por BOEHLER para las fracturas de los
cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta.
Este yeso es hecho en posicin de hiper reduccin (en lordosis) obtenida en posicin ventral entre 2
tablas. Uno reduce as las frecuentes fracturas-hundimientos anteriores de los cuerpos vertebrales.
Un jersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las crestas ilacas
y sobre todo el esternn, el pubis y la regin lumbar que constituyen las 3 zonas de apoyo.

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Yeso hecho en posicin de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un cuadro especial.

El lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las zonas de apoyo
y despus debe ser aligerado y ahuecado en la regin anterior.

La minerva enyesada:
A menudo se utilizan las minervas o collares cervicales fabricados de material plstico y
dimensiones regulables.
A veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, despus de la traccin por estribo o
intervencin, uno realiza las minervas enyesadas. Su confeccin es muy delicada en los pacientes
difciles de verticalizar, a menudo son cubiertos con una traccin que uno deja durante la
confeccin del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural.
- Hace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas.
- Las escotaduras anteriores pueden ser amplias.
- El mentn, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS


PRINCIPIOS GENERALES DE LA OSTEOSNTESIS
El material debe ser biocompatible, es decir que no debe desencadenar reacciones txicas,
inflamatorias. El material debe estar libre de todo efecto corrosivo.
El material metlico no debe tener defectos ya que podran ser el punto de partida para una ruptura.
Las aleaciones utilizadas deben ser muy resistentes incluso si su volumen es dbil. Las aleaciones
ms frecuentes son el cromo, el cobalto y el molibdeno. Tambin se utiliza mucho el acero
inoxidable.
Las placas de osteosntesis son fabricadas en todo tipo de formas y tamaos, a fin de poder
adaptarlas a todos los huesos y a todos los tipos de fractura.
Los clavos centro-medulares utilizados para la difisis de los huesos largos existen de igual manera
en todas las longitudes y calibres, y su colocacin se ve facilitada por un material auxiliar
adaptado.
Las osteosntesis deben permitir una inmovilizacin reducida y una reeducacin precoz de las
articulaciones a fin de obtener la recuperacin de la marcha sin mayores demoras.
1 Generalidades sobre los tornillos y las placas de osteosntesis

Tornillos clsicos en metal.

Tornillos reabsorbibles.

Se pueden utilizar tornillos con filetajes particulares que se adaptan a la estructura de los huesos
corticales (filetaje fino) o de los huesos esponjosos (filetaje largo). Estos son colocados despus de

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hacer un agujero con una mecha, y despus el filetaje es realizado en el hueso con una tarraja que
corresponde al diseo del tornillo.

El contacto entre los fragmentos es asegurado por la utilizacin corretcta de tornillos y de su


orientacin segn la ubicacin de la fractura.
Para la osteosntesis en huesos esponjosos, la totalidad del filetaje del tornillo para huesos
esponjosos se encuentra en el fragmento opuesto a la cabeza del tornillo, provocando as despus
de la introduccin un efecto de compresin de los fragmentos.

Principios generales de la osteosntesis (extrado del manual de la AO).

Luego de una osteosntesis de una fractura compleja, los fragmentos intermediarios son fijados a los
fragmentos principales por los tornillos. La placa de osteosntesis sirve para estabilizar la unin una
vez que se ha obtenido la reduccin. La compresin de los fragmentos favorece la consolidacin
sea.
Se pueden utilizar diferentes sistemas para obtener la compresin del foco de la fractura:
Ya sea que uno utilice una pinza o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio sobre los
huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa. Luego uno puede colocar en su lugar
el ltimo tornillo.

Una pinza mantiene la reduccin durante el atornillado.

Compresin por una pinza que toma apoyo en un tornillo


y la placa atornillada.

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Ya sea que se utilicen placas llamadas auto-compresoras. Estas tienen agujeros ovalados que
permiten colocar el tornillo en el exterior del agujero. El atornillado provocar de esta manera un
deslizamiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la cabeza del tornillo penetra
dentro de la placa. Se puede suprimir as todo el espacio.

Placas auto-compresivas de la AO.

Las osteosntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la metfisis y de la
epfisis, y son cada vez menos frecuentes en las difisis
Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones. En la figura se ven
algunos ejemplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el mundo (el material
suizo AO).

Diferentes tipos de osteosntesis por placas atornilladas a nivel de la tibia distal

Placas para los pequeos huesos de la mano y de la mueca. Placas moldeadas para la osteosntesis del cotilo.

Las placas atornilladas modifican la elasticidad de los huesos. Ellas


trabajan mejor al costado de la tensin que al costado de la compresin
(por ello deben ser colocadas en el costado externo, por ejemplo a
nivel del fmur).
Las placas no pueden mantener los fragmentos vlidamente ms que
por un tiempo muy corto que es el del desarrollo del callo. Si la

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consolidacin no interviene o si es retardada, el esfuerzo absorbido por la placa puede llevar a una
fractura de la placa o del tornillo.
Cuando un callo es slido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo prolongado antes de considerar
la ablacin del material
(18 meses por lo menos). La ablacin es indispensable, sobre
todo para los huesos portadores a fin que los huesos puedan
recuperar sus propiedades mecnicas, en particular su elasticidad
y su resistencia.
Las fracturas recidivantes despus de la ablacin del material son
posibles cuando el hueso an no ha recuperado sus capacidades
mecnicas en el momento de la ablacin. Uno debe prever un
periodo de reposo y la proteccin de un bastn por unas semanas
y suspender los deportes.
2 Generalidades sobre los clavos centro-medulares.
Los clavos son largos tubos metlicos huecos y hendidos, estn hechos para ser introducidos en el
fmur, la tibia y el hmero. Poseen muchas ventajas y sobre todo para las fracturas del 1/3 medio de
las difisis.

Ejemplo de un clavo para la tibia. Existe una angulacin especialmente concebida para adaptarse a la forma del canal.

Se puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin
desvascularizar, simplemente por acceso de la extremidad de los huesos. La reduccin es obtenida
sobre la mesa ortopdica para el fmur y la tibia (mesa provista de dispositivos para traccin
longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans-seos) y es controlada con
radioscopia. El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de dimetros crecientes y el clavo
( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido en la difisis.

Reduccin sobre mesa ortopdica, abertura del canal medular por debajo de la tuberosidad tibial e introduccin del clavo.

El clavo estabiliza bien los movimientos y permite un rpido apoyo, incluso antes que la
consolidacin sea obtenida. Los movimientos de rotacin, a veces son mal controlados, sobretodo
en las fracturas situadas por debajo o encima del 1/3 medio. En esos casos uno puede bloquear el

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clavo en las extremidades a travs de tornillos transversales que atraviesan el hueso y el clavo a
travs de agujeros especiales: es el clavo bloqueado (ver fracturas de la tibia y del fmur).
3 Fijador externo El fijador externo es un sistema ideal para estabilizar las grandes fracturas
abiertas de los miembros. Varias fichas metlicas son atornilladas a los huesos atravesando la piel,
de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas cutneas. Las rtulas solidifican
las fichas entre ellas y las barras de fijacin se unen a las rtulas. Se pueden hacer montajes de todas
clases y se puede realizar tambin la compresin a nivel del foco. Los grandes deterioros de las
partes blandas pueden ser curados sin comprometer la estabilidad. Existe una gran variedad de
fijadores externos, uno de los ms antiguos es el fijador de HOFFMANN. Se puede hacer un
montaje monoplanar o utilizar dos planos de brocha a 45 y 90 (montaje en V muy resistente).
Actualmente se utiliza muy a menudo el fijador Orthofix que hace que las articulaciones permitan
un montaje modificable y en ciertos casos particulares, el fijador de ILLIZAROV que comprende
las brochas cruzadas extendidas sobre los anillos, toman estabilidad en las varillas longitudinales.

Fijador de HOFFMANN monoplanar y montaje en V.

Fijador de WAGNER.

Fijador de ILIZAROV.

----------------------------------------------------------COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


Existen diferentes tipos, como la complicacin inmediata, secundaria y tarda.
1/ LAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
1 LA APERTURA CUTNEA
La apertura crea una comunicacin entre el foco de la fractura y el exterior. Este estado puede llevar
a un riesgo de infeccin que es una complicacin grave. El riesgo est ligado al grado de asepsia de
la herida (herida cubierta de tierra o de partculas y suciedad diversa, etc.) y del tiempo transcurrido
desde el accidente (la pululacin microbiana es importante a partir de las 6 horas posteriores al
accidente). La piel puede presentar lesiones de gravedad variable y el pronstico depende del buen
tratamiento.
La apertura cutnea es clasificada, en Francia, en 3 tipos segn la clasificacin de CAUCHOIX:
- Apertura cutnea del tipo I

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Herida simple, franca, sin desprendimiento.
El tratamiento es simple, despus de la desinfeccin local, uno puede volver a unir los bordes
cutneos, sin tensin con una sutura y por medio de ello se puede obtener una cicatrizacin sin
necrosis secundaria.

- Apertura cutnea del tipo II


Herida muy grande. Los bordes a menudo presentan contusiones y deben ser estirados para permitir
la sutura, pero el cierre es posible (en caso de necesidad se utiliza una incisin de descarga
posterior). Los riesgos de una necrosis secundaria son importantes.

- Apertura cutnea del tipo III


Gran prdida de sustancia cutnea que imposibilita el cierre cutneo primitivo. Se necesita hacer
una cobertura por desplazamiento de tejido o por un transplante muscular e injerto de piel.

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Tratamiento de las lesiones de las partes blandas por cicatrizacin dirigida.

- Principios del tratamiento de las fracturas en presencia de una abertura cutnea.


El tratamiento es urgente y se basa en 4 principios:
1- Lucha contra la infeccin por medio de antibiticos (penicilina FLAGYL) y por la profilaxis
de ttanos.
2- Abordaje quirrgico de la herida con anestesia (piel y tejidos subyacentes eliminacin de todos
los tejidos de aspecto no viable). Es necesario cortar los bordes cutneos de manera econmica de
modo que el tejido celular adiposo subcutneo se revitalice y pueda expulsar los cuerpos extraos.
En caso de ser necesario, se deben realizar incisiones en las aponeurosis y los msculos
traumatizados y dilacerados. Se puede agrandar la herida segn el eje del miembro, para poder
limpiarla mejor, evacuar el hematoma y sacar las esquirlas seas que no se encuentran adheridas a
los msculos.
3- Sutura cutnea: Slo se debe realizar una sutura cutnea en caso de que no sea necesaria una
tensin excesiva. En caso contrario, la herida debe ser dejada tal como est, simplemente cubierta
con una gasa estril y ser objeto de una ciruga plstica ms adelante. A veces se puede cerrar por
medio de una incisin de descarga.
4- Inmovilizacin de la fractura.
- Indicaciones de osteosntesis en los casos de fracturas abiertas
La eleccin del mtodo de tratamiento depende del tipo de traumatismo y del tipo de fractura:
- Si no hay desplazamiento, el tratamiento ortopdico es posible. Pero un yeso hace que el control
cutneo sea difcil y se deber hacer una ventana en el yeso, lo que puede comprometer la calidad
de la contencin y llevar a un desplazamiento secundario. Una vez que la piel haya cicatrizado se
podr recurrir a un tratamiento por osteosntesis en caso de ser necesario. La traccin continua
puede constituir un mtodo de espera.
- En caso de fractura por traumatismo indirecto con una herida por dentro y por fuera con contusin
del tejido de la piel: tipos 1 y 2, la osteosntesis es posible despus de un lavado cuidadoso. El
enclavado simple o atornillado es el mejor procedimiento, asociado con una antibioticoterapia de
cobertura y un drenaje.
- Si existen estragos cutneos con prdida de sustancia y herida abierta, despus de un golpe directo,
una osteosntesis interna est formalmente contraindicada (riesgo de infeccin muy importante y el
material de la osteosntesis hace que la cicatrizacin sea difcil en caso de infeccin)
Se debe optar por un tratamiento ortopdico por traccin o una osteosntesis por fijador externo. En
caso de prdida de sustancia sea, el fijador externo permite mantener el largor del miembro
mientras se pueden hacer los injertos seos secundarios.
2 Las lesiones de los msculos

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Las lesiones de los msculos, son a menudo lesiones benignas. En ocasiones existen interposiciones
de msculos entre los fragmentos seos que pueden afectar la reduccin y es necesario controlar la
reduccin quirrgicamente. Excepcionalmente, uno puede ver desbridamientos musculares que
pueden estar acompaados de un sndrome de herida de CRUSH, dominada por una insuficiencia
renal aguda con mioglobinuria.
3 Las lesiones vasculares y nerviosas: Se las deben tener en cuenta y se deben descartar en
forma inmediata

Compresin de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quirrgico del hmero.

- Las lesiones vasculares: Se puede tratar de una lesin simple por compresin (por un fragmento
seo o por un hematoma). La supresin de la compresin es urgente. Se puede tratar de una
isquemia aguda con extremidad fra y ausencia del pulso debido a una lesin muy grave: seccin
arterial o diseccin de la capa ntima, que debe ser constatada rpidamente a travs de una
arteriografa, seguida de una exploracin quirrgica de urgencia.
- Las lesiones nerviosas pueden deberse tambin a un elemento compresor simple, que conlleva a
una parlisis sensitiva y/o motriz sin interrupcin de las fibras nerviosas (neuropraxia). Se puede
tratar de una lesin de las fibras (neurotmesis), con una degeneracin distal que exige muchos
meses para poder regenerarse despus de la reparacin quirrgica.
- El caso particular del sndrome compartimental.
Es una urgencia que surge en las primeras horas posteriores a un traumatismo, con una evolucin
rpida de las lesiones isqumicas, nerviosas y musculares. El aumento de la presin intra-tisular en
un compartimiento steo-membranoso (conflicto contenido contencin) sea a nivel del miembro
inferior, despus de un traumatismo en la pierna y en la rodilla, ya sea a nivel del miembro superior
(ver sndrome de Volkmann en las complicaciones de los yesos)
Los signos son dolor, una hiperestesia seguida de hipoestesia cutnea y tensin dolorosa del
compartimiento.
Tratamiento de urgencia: aponeurotoma de descarga y movilizacin para prevenir las retracciones.
4 Complicaciones generales:
Se trata esencialmente del sndrome de shock que es frecuente, sobre todo en los politraumatismos
(crneo, trax, abdomen) y que necesitan de reanimacin.
2/ LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS
1 Infeccin
La infeccin precoz es la complicacin ms temida a causa de las
dificultades de su tratamiento y la implicancia peyorativa que ejerce
sobre la consolidacin general de la fractura. La infeccin de una
fractura no es posible si no hay una herida por golpe o si el tratamiento

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quirrgico no ha introducido desgraciadamente grmenes dentro del foco de la fractura, se trata de
una complicacin iatrognica. Una fractura cerrada no tiene razn para sobre-infectarse.
- El ttanos es excepcional gracias a la prevencin sistemtica (sueroterapia y vacunacin)
- La gangrena gaseosa es una infeccin ligada a los grmenes anaerbicos. El diagnstico se
realiza clnicamente, desde de la aparicin de crepitacin a la presin de las partes blandas y por los
signos generales de gravedad extrema. Esto puede llevar a la amputacin del miembro para evitar la
propagacin de la infeccin.
La radiografa puede mostrar las burbujas gaseosas en las partes blandas.
Los grmenes clsicos son los responsables de las infecciones secundarias habituales (los
estafilococos dorados en particular).
Radiografas de una gangrena gaseosa.

La infeccin se traduce localmente por dolor, la inflamacin con enrojecimiento y calor local. Una
fluctuacin aparece rpidamente, a menudo en conjunto con una coleccin purulenta. La fiebre est
presente y los signos biolgicos son a favor de la infeccin (VSG elevada, polinucleosis y aumento
de las protenas reactivas C).
Tratamiento: Se debe evacuar la coleccin purulenta y limpiar a fondo todo el tejido, si no la
evolucin ser hacia la ostetis.
La infeccin crnica con fstulas espontneas es caracterstica de la ostetis. Los fragmentos seos
atacados por la ostetis se desvitalizan y por la imposibilidad de consolidacin, dan como resultado
una pseudoartrosis infectada. La evolucin ulterior pasa por la necesidad de un corte de los
fragmentos seos desvitalizados y un injerto seo para obtener la consolidacin. La evolucin
puede ser extremadamente larga y varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver
diapositivas de infecciones seas).
La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputacin del
miembro, es a veces, indicada. Esto implica la potencial gravedad de toda infeccin de una fractura
y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el cirujano debe tener en cuenta
una vez que realiza el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado con el que se debe manejar
una urgencia, con el abordaje quirrgico de toda herida sobre una fractura.
2 La necrosis cutnea
Esta complicacin es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del foco de la
fractura y conduce a la infeccin. La necrosis se puede producir por varias circunstancias: por la
contusin cutnea despus del traumatismo, una herida con desprendimiento cutneo cuyos bordes
se necrosan. Quizs sea una esquirla sea que perfora la piel, provocando secundariamente una
necrosis que puede tener consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla bajo el yeso. Se debe
considerar abrir el yeso en caso de duda. A menudo es la existencia de un hematoma que distiende
la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drenaje en los casos operados).
El tratamiento consiste en eliminar la zona de necrosis. A veces la eliminacin cutnea es superficial
y la cicatrizacin ser espontnea. A veces, por el contrario, las intervenciones de un cirujano
plstico son necesarias para recubrir los huesos. Atencin con la evolucin dentro del yeso!

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Ejemplos de casos de necrosis cutnea que llevan a la exposicin de los fragmentos seos y una sobre-infeccin.

3 Flebitis:
Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar bajo el yeso y su diagnstico no
puede hacerse, dado que el examen clnico es imposible (palpacin de la pantorrilla en particular).
Pueden aparecer a pesar de la prevencin sistemtica por medio de un tratamiento anticoagulante. A
veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografa (en caso de necesitar la deposicin del yeso)
La profilaxis anticoagulante, la movilizacin precoz, la elevacin y las contracciones musculares
activan la circulacin de retorno y evitan la stasis venosa.
4 Los desplazamientos secundarios bajo el yeso.
Los desplazamientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografas sistemticas de
control en las primeras semanas. Siempre son posibles, incluso con los yesos bien hechos. Son
favorecidos por la formacin de edemas y por los movimientos. Los desplazamientos secundarios
pueden ser corregidos por medio de gipsotomas. Estas consisten en cortar parcialmente el yeso
sobre 2/3 de la circunferencia y hacer "bostezar" para corregir el defecto axial. Un pequeo calce de
madera mantiene la correccin que debe ser verificada por medio de una radiografa. Una vez
verificada la correccin, el yeso es nuevamente estabilizado mediante nuevas vueltas de bandas,
especialmente a nivel de la gipsotoma. Se imponen los controles radiolgicos cada 8 das.
Es indispensable que la cobertura debajo del yeso sea gruesa para poder realizar esta maniobra de
gipsotoma sin daar la piel (riesgo de compresin).
Se puede realizar este tipo de correccin hasta la 3 semana.
En caso de desplazamiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo de
tratamiento y practicar una osteosntesis.

Ejemplo de una gipsotoma para corregir un desplazamiento en valgus de la pierna.

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5 Trastornos trficos
La algoneurodistrofia o sndrome de SUDECK, u osteoporosis lgica post-traumtica es una
complicacin probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a menudo particular
(neurodistnico), favorecido tambin por la diabetes o el alcoholismo. Esta afeccin puede aparecer
despus de traumatismos mnimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quirrgicas. Uno
puede darse cuenta en el momento de retirar el yeso o la frula.
- La primera fase se caracteriza por dolor, trastornos vasomotores y trastornos trficos. Los
mismos desaparecen despus de algunas semanas.
- Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento.
- El edema es difuso
- Un aspecto rojo y violceo de la piel con hiper-sudoracin
- Hipertermia local pero sin fiebre
- Rigidez articular que se instala rpidamente (enmascarada cuando hay un yeso).
Existen formas particulares sndrome hombro mano o las formas que atacan todo el miembro
superior o inferior (pie, rodilla, cadera).
La biologa sangunea es normal.
La radiografa muestra una desmineralizacin sea con osteoporosis de las zonas metafisoepifisiarias (osteoporosis clsica). Las interlneas son normales.
La remineralizacin es lograda despus de varios meses, incluso ms de un ao en ocasiones.
La centellografa sea con tecnecio muestra una hiperfijacin regional intensa en los tiempos
angiogrficos que aparecen despus del debut de la enfermedad (testigo fiel de la evolucin)
La R.M.N muestra los signos tpicos y precoces (edema y stasis vascular en los huesos medulares)
El tratamiento es difcil y largo. Hace falta calmar el dolor (analgsicos, AINES) para poder lograr
la reeducacin. Se indica reposo. El tratamiento hace referencia a la calcitonina (durante 6
semanas), asociada a la kinesioterapia una vez que los dolores son atenuados.
La fase fra se caracteriza por una regresin del dolor y del edema pero los trastornos trficos se
acentan (modificacin de tegumento, atrofia del tejido subcutneo, cada del pelo).
A menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retraccin capsular y rigidez progresiva
(garra neurotrfica, rigidez de los dedos y de la mueca en flexin)

Ejemplos de algodistrofia con osteoporosis localizada o difusa, caracterstica

6 Embolia grasa:
Se cree, generalmente, que esta complicacin se debe a las partculas grasosas que migran en la
circulacin, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo manifestaciones pulmonares
y neurolgicas. Se pueden ver frecuentemente despus de una fractura del fmur y de la pelvis. La

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ausencia de inmovilizacin del foco de la fractura podra favorecer a esta complicacin que dura, en
general, varios das despus del traumatismo (12 a 72 horas), entre los heridos que estn esperando
ser operados. En algunas ocasiones perdura un poco despus de la osteosntesis. El enclavado
centro-medular sera responsable de ciertas embolias grasosas.El cuadro es una crisis respiratoria aguda. Aparece fiebre, as como petequias en la piel y las
conjuntivas (lesiones tpicas), el estado confusional se instala y puede haber una insuficiencia renal
aguda. La biologa sangunea muestra una anemia y una hiperleucocitosis, una trombocitopenia,
perturbaciones del metabolismo protico y lipdico.
- Las radiografas pulmonares muestran imgenes de embolia pulmonar en los 2 campos (imagen de
tempestad de nieve). Se trata de una complicacin grave que exige un tratamiento con reanimacin.
A veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos importantes de
complicaciones con el objetivo de estabilizar el o las fracturas y de evitar as la multiplicacin
repetida de embolias.

Petequias caractersticas de la embolia grasosa.

COMPLICACIONES TARDAS DE LAS FRACTURAS


1- Retardo de la consolidacin
La consolidacin tarda en producirse a causa de las demoras clsicas. Las radiografas sucesivas no
muestran un progreso en el desarrollo del callo. El foco de la fractura presenta movilidad dolorosa,
edema y calor local.
Es necesario saber esperar antes de proponer un injerto cuando la consolidacin es posible, pero a
veces es difcil de prolongar la inmovilizacin a causa de la repercusin social de la inmovilizacin.
El diagnstico es difcil ya que este estadio retarda la consolidacin (consolidacin an es posible)
y pseudoartrosis (la consolidacin espontnea no es posible ya).
2- Pseudoartrosis
Es la ausencia de consolidacin despus de la expiracin de la demora habitual, con constatacin de
un aspecto radiolgico particular que incita a pensar que el estado es irreversible y que la
consolidacin ser imposible a pesar de haber conseguido una inmovilizacin.
Existen dos tipos principales de pseudoartrosis, las pseudoartrosis hipertrficas y las pseudoartrosis
atrficas.
Las pseudoartrosis hipertrficas:

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Son muy raras en las fracturas cerradas tratadas ortopdicamente.
Aparecen sobre todo despus de las fracturas abiertas o en las fracturas tratadas con materiales de
osteosntesis. Las extremidades seas estn esclerosadas y condensadas en las radiografas y son
agrandadas como patas de elefante. Es por ello que a menudo se llama a las pseudoartrosis
hipertrficas, las pseudoartrosis en patas de elefante.

Pseudoartrosis hipertrfica en pata de elefante de la tibia.

Pseudoartrosis del peron mientras que la tibia es slida

El trazo de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de tejido fibroso y cartilaginoso. Los fragmentos
no se juntan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto existe una actividad
osteognica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular.
El canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente. Por lo tanto existe un aporte
vascular correcto como evidencia de la condensacin sea.
El foco de la pseudoartrosis es mvil. Los movimientos pueden verse a travs de las radiografas
dinmicas, si no son evidentes en el examen simple. Existen las pseudoartrosis cerradas sin
movilidad ni durante el examen clnico, pero uno puede siempre descubrir los signos en una
intervencin quirrgica cuando la pseudoartrosis es expuesta.
Las pseudoartrosis atrficas:
En estos casos raros, no hay rastros de actividad celular a nivel de la extremidad sea. Estas son
afiladas, redondeadas y osteoporticas. Podemos ver este tipo de pseudoartrosis en las
pseudoartrosis congnitas, sobre todo visibles a nivel de la pierna.
Uno puede ver tambin las pseudoartrosis atrficas que son el resultado de fracasos repetidos
registrados en el curso del tratamiento de ciertas fracturas diafisiarias: pseudoartrosis atrficas
infectadas. Los fragmentos son desvitalizados y tonos.

2 casos de pseudoartrosis atrfica de la pierna despus de placas.

Pseudoartrosis congnita de la pierna.

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El tratamiento de la pseudoartrosis:
A- Pseudoartrosis hipertrficas
- Una osteosntesis estable:
Un clavo centro-medular puede permitir que una pseudoartrosis diafisiaria se consolide, por
transformacin del tejido cartilaginoso y fibroso en tejido seo ( sin abordar directamente el foco de
la pseudoartrosis). Se realiza el fresado del canal medular para atravesar la zona de la
pseudoartrosis, seguido de un alisado para obtener el calibre suficiente y poder introducir el clavo.
La consolidacin es estimulada por la estabilidad aportada por el clavo, por la reposicin de la
marcha al poner en contacto los fragmentos y por la accin del fresado, quien contribuye para la
consolidacin al colocar minsculos fragmentos seos en la zona de la pseudoartrosis. En el caso de
una pseudoartrosis metafisiaria, una osteosntesis por placa aporta la estabilidad. Se reaviva la
pseudoartrosis al sacar el tejido fibroso y reemplazarlo por un injerto seo proveniente de la cresta
ilaca.

Pseudoartrosis metafisiaria distal de la tibia curada con un injerto y una placa.

- El tratamiento de las pseudoartrosis por la decorticacin steo-muscular de JUDET


El principio de la decorticacin consiste en separar pequeos fragmentos corticales utilizando un
escoplo curvo y adhirindolos a la vez al periostio que les rodea y los msculos que se insertan y los
vascularizan. Los fragmentos tienen 1 mm a 1,5 mm de espesor. Son diseminados poco a poco
sobre varios centmetros, de una parte y de la otra de la pseudoartrosis. Uno crea as, alrededor de la
pseudoartrosis un manchn de pequeos fragmentos que desempean el papel de injertos steoperisticos pediculados con buena vitalidad. El hematoma, que no deja de existir entre los
fragmentos, juega un papel importante para la constitucin del callo, como lo hace en las fracturas
frescas. Se asocia a menudo una osteosntesis (clavo o placa). El grupo de fragmentos perifricos se
esparcir rpidamente en 2 meses y se convertir en hueso continuo. La consolidacin comenzar
siempre en la periferia de los huesos y ms tarde se concentrar en el foco de la pseudoartrosis.

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La decorticacin de Judet con mltiples fragmentos seos pediculados como punto de partida de un callo grueso.

La decorticacin da excelentes resultados en la pseudoartrosis no infectadas y uno puede adjuntarle


injertos suplementarios en ciertos casos (sobre todo cuando no hay prdida de sustancia sea).
La decorticacin ofrece tambin buenos resultados en las pseudoartrosis infectadas en las cuales los
fragmentos pediculares mantienen su vitalidad, incluso en terreno infectado. El procedimiento para
la osteosntesis ser el de un fijador externo.
La decorticacin steo-muscular de JUDET es un mtodo muy preciso que brinda buenos
resultados en la pseudoartrosis con o sin prdida de sustancia.
- La estimulacin electromagntica
Los productos de potencial elctrico de corta duracin son proporcionales a la potencia que se le
aplica. Las zonas en compresin son elctricamente negativas y aquellas en tensin son positivas.
La osteognesis aumenta localmente con la estimulacin elctrica de una corriente continua
brindada con ayuda de un ctodo implantado (Brighton). La osteognesis es estimulada tambin por
un campo electromagntico aplicado sin contacto y fuera del foco de la fractura o de la
pseudoartrosis (Bassett). Los trabajos experimentales en clnicas renombradas prueban la eficacia
de esta estimulacin de la osteognesis reparadora. Los resultados clnicos son difciles de estudiar
porque no es posible contar con series comparativas. Es ms, es difcil aportar actualmente
respuestas precisas a todas las incertidumbres que existen sobre el mecanismo de la estimulacin.
La utilizacin de estos mtodos en la prctica debe reservarse para los casos en los que los mtodos
clsicos de decorticacin y de injertos han fallado en varios intentos. Antes de ser aplicados en la
prctica corriente, estos mtodos debern ser probados para demostrar su eficacia. (Hace falta, en
efecto, tener pruebas que no tendrn consecuencias nefastas tardas despus de la estimulacin).
B- Pseudoartrosis atrficas:
El tratamiento de las pseudoartrosis atrficas est asociado con:
- Una osteosntesis rgida, si es posible por enclavado centro-medular, la ablacin del tejido fibroso,
la decorticacin de las extremidades seas, un injerto seo debe ser colocado en lugar del tejido
fibroso y entre los fragmentos. Las pseudoartrosis congnitas requieren un tratamiento importante,
el injerto del peron contra-lateral con sus vasos que son anastomosados a los vasos receptores.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS
Los callos viciosos:
Se dice que uno ha obtenido una consolidacin viciosa cuando ella se ha hecho con un
desplazamiento inicial elemental (angulacin, desplazamiento, cabalgamiento o translacin) o
varios de estos desplazamientos combinados.
Una angulacin persistente a nivel del miembro inferior puede conllevar a consecuencias graves.
Por ejemplo, ciertos grados solamente de varo o de valgo a nivel del fmur o de la tibia son

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suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o del tobillo en
ciertas personas de edad.

Callo vicioso en varo en 1/4 distal de la pierna. Valgo y translacin del 1/3 distal de la pierna. Varo en rodilla por callo vicioso

Los callos viciosos son menos molestos a nivel del brazo, dado que el miembro superior est
suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de los 2 huesos del
antebrazo en donde causan defectos de prono supinacin as como a nivel de las falanges en donde
impiden ciertos movimientos finos de la mano. Los defectos de rotacin son en particular muy
molestos, sobre el plan funcional a nivel del miembro superior.
Las fracturas articulares, en cambio, no soportan ningn defecto de reduccin, porque las
alteraciones de las superficies cartilaginosas repercuten siempre sobre el funcionamiento articular.
Una vez que los fragmentos revestidos del cartlago articular estn consolidados con una diferencia
de altura , la forma de la interlnea articular se ve modificada. Estos defectos provocan limitaciones
en las amplitudes de movimiento que estn ligadas a incongruencias de las superficies articulares.
Los dolores acompaan a estas alteraciones de movimientos y la artrosis se desarrolla con un
desgaste cartilaginoso y en la radiografa se ve un pinzamiento articular. Sobre las articulaciones
importantes (caderas, rodillas, tobillos), estos defectos provocan desviaciones angulares que pueden
agravarse rpidamente con el desgaste de las superficies cartilaginosas.
Las intervenciones correctivas (osteotomas) son solamente
paliativas para mejorar los trastornos y retroceder la aparicin
de la artrosis.
Ejemplo de una fractura uni-condlea interna consolidada en
posicin viciosa y que desemboca en un deterioro en espejo
de la superficie tibial correspondiente. Una osteotoma
correctiva paliativa no podr dar un buen resultado si las
superficies cartilaginosas estn muy deterioradas, pero permitir retardar por varios aos las
operaciones de prtesis articulares internas.
Ejemplo de una consolidacin viciosa de una fractura hundida
del plato tibial interno con modificaciones irreparables de la
superficie articular que mantendr una deformacin en cpula
y acarrear una deformacin en varo: Osteotoma paliativa con
levantamiento del plato tibial interno por un injerto,
corrigiendo la rodilla en varo y disminuyendo los trastornos
internos.
Ejemplo de una fractura condlea del fmur consolidada con
una ascensin del cndilo interno y una deformacin en varo

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de la rodilla. La correccin, por osteotoma y la osteosntesis en posicin correcta, restablece un
buen equilibrio de las presiones entre los cndilos y el plato tibial. Hace posible una flexin normal.
Las superficies cartilaginosas pueden ser preservadas.
Los callos viciosos a nivel de la metfisis acarrean desviaciones que repercuten sobre las presiones
articulares provocando una artrosis, incluso si las superficies cartilaginosas no estn relacionadas
con la fractura. A nivel de la rodilla, por ejemplo, es necesaria la correccin de los ejes defectuosos,
sobre todo las desviaciones en varo que provocan una gonartrosis fmoro-tibial interna
rpidamente.
Los callos viciosos diafisiarios acarrean las mismas evoluciones atrficas que los callos viciosos
metafisiarios. Pueden ser corregidos con osteotoma en el callo seo (fijados por los clavos centromedulares o placas).

Ejemplo de correccin de un doble callo vicioso con angulacin y montura a nivel de la difisis femoral y rotacin del
tercio inferior. Osteotoma a 2 niveles y osteosntesis realizada por un clavo centromedular atornillado.

Rigideces articulares:
Son consecutivas debido ya sea a una inmovilizacin muy prolongada, o ya sea por fracturas
articulares o por complicaciones como una algoneurodistrofia.
La reeducacin tiene como objetivo principal prevenirla y curarla.
Las adherencias intra-articulares pueden desarrollarse como consecuencia de una hemartrosis ligada
a una fractura articular. En ciertos casos, los fragmentos seos pueden jugar un rol de obstculo y
limitar las amplitudes de los movimientos. La artrosis post-traumtica es una causa de la rigidez.
Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos. Por ejemplo, la adherencia de
cudriceps sobre un callo diafisiario del fmur puede limitar la flexin de la rodilla.

LAS FRACTURAS EN EL NIO.


Las fracturas son muy frecuentes en los nios. Sobrevienen sobre todo dentro del juego y deportes.
Los traumatismos alcanzan una estructura en crecimiento donde las consecuencias pueden ser
graves, en particular cuando los cartlagos de conjugacin son lesionados. Los cartlagos de
conjugacin estn situados en las extremidades de los huesos largos, entre la difisis y la epfisis
(metfisis). Es a este nivel que ocurre el crecimiento del hueso en longitud. El ncleo epifisiario es
cartilaginoso y se osifica poco a poco hasta llegar a la madurez sea (14 a15 aos para las nias y
16 a 17 para los varones).

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Los desprendimientos epifisiarios ocurren a nivel del cartlago de crecimiento, entre la matriz cartilaginosa y la
metfisis. Esta zona es visible en el corte frontal del fmur en el recin nacido.
Representacin esquemtica de la vascularizacin
epifisiaria y metafisiaria en el nio.
1. Epfisis central
2. Epifiso-metafisiaria interna
3. Epifiso-metafisiaria externa
4. Centro-medular
5. Anastomosis epifiso-periostal
6. Arterias metafisiarias laterales
7. Anillo pericondral
8. Columnas de crecimiento.
9. Ncleo epifisiario
10. Cartlago hialino

Las fracturas del nio pueden a veces parecer en todos los puntos a las fracturas del adulto
(ejemplo: fracturas transversales del fmur, del humero o fracturas del cuello femoral). El
tratamiento por lo general es ortopdico, aunque a veces puede ser quirrgico, utilizando, como
veremos en los otros captulos, las clavijas, clavos elsticos (preservando las zonas de crecimiento
y muy raramente placas con tornillos)
El tiempo de consolidacin es mucho menos que al tiempo de consolidacin en el adulto.
Casi nunca se observan las pseudo artrosis. El remodelado seo permite por lo general correcciones
a ciertas deformaciones angulares (antes de los 8meses).
Las fracturas del nio son por lo general incompletas:
-Fractura en tubo de plomo con impactacin de un fragmento con el otro.
-Fractura en tallo verde que son las ms frecuentes y presentan problemas para la reduccin.
Las fracturas con desprendimientos epifisiarios representan una entidad particular en el nio.
LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE
Son fracturas tpicas de la niez. Se produce una fractura de la cortical opuesta al sentido del
traumatismo. El periostio se rasga. Ocurre un bostezo del foco de fractura y queda como una
bisagra, la otra cortical que presenta una fractura incompleta (como un tallo verde).El periostio
queda intacto del lado del traumatismo, en la concavidad de la deformacin.
A veces la angulacin es importante, pero el foco de fractura queda ms o menos estable.

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Vemos en ocasiones nios con fracturas de antebrazo con una gran angulacin, sin necesidad de
sostener el miembro fracturado con el sano, contrariamente a lo que ocurre en el adulto, en quien la
fractura es balante y debe sostenerla obligatoriamente con la mano contra lateral.
La reduccin de la angulacin en las fracturas de tallo verde es particular:
Debemos realizar un movimiento inverso del que ha provocado la fractura y as obtendremos la
correccin, haciendo apoyo sobre el periostio intacto en la concavidad de la angulacin.
Por lo general persiste una pequea angulacin y es necesario pasar a la rectitud para obtener un
buen alineamiento.
Realizamos una hiper-correccin, pero con esta maniobra nos arriesgamos a romper la cortical y
el periostio que son los responsables de la estabilidad y obtener una fractura inestable.
La inmovilizacin con yeso debe ser bien vigilada para evitar los desplazamientos

Fractura en tallo verde: angulacin tpica.

Buena reduccin y consolidacin

Reduccin insuficiente y callo vicioso.

LAS FRACTURAS CON DESPRENDIMIENTOS EPIFISIARIOS GENERALIDADES


Las fracturas desprendimientos epifisiarios son frecuente en los nios de 10 a 15 aos (20% de los
traumatismo).Las diferentes formas de desprendimientos epifisiarios las estudiaremos en los
diferentes captulos (rodilla, tobillo, cadera, hombro, mueca).
Los cartlagos de crecimiento son muy frgiles y son por lo general el sitio de desprendimientos
puros o de fracturas desprendimientos epifisiarios que se clasifican en 5 tipos segn Salter-Harris.
La gravedad reside en la repercusin ms o menos importante que ejerza sobre el crecimiento. El
cartlago de crecimiento es una zona muy bien vascularizada que es el punto de una actividad
celular intensa con multiplicacin y transformacin de las clulas cartilaginosas en clulas seas.
Cuando la lesin se acerque mas al cartlago de crecimiento mayor ser el peligro para el
crecimiento.

Clasificacin de SALTER y HARRIS


Esta clasificacin compone 5 tipos de fracturas desplazamientos epifisiarios que se observan en la
figura de una epfisis femoral distal.

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Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 1 de SALTER y HARRIS


Es un desprendimiento epifisiario puro, sin fractura.
Todo el cartlago de crecimiento es afectado por el traumatismo.
El desplazamiento puede presentar una amplitud variable.
Cuando existe un gran desplazamiento, el periostio del lado del bostezo se rompe, a nivel de los
cartlagos o mucho ms alto y presenta el riesgo de una interposicin durante la reduccin.

Desprendimientos epifisiarios puros Tipo I de SALTER y HARRIS en la rodilla y hombro. Las clavijas sern
obligatoriamente transfixiantes.

Toda imperfeccin radiolgica de reduccin debe hacer sospechar una interposicin y debemos
realizar una nueva reduccin a cielo abierto.
Desprendimiento del periostio = interposicin posible al momento de la reduccin. Une
interposicin persistente puede implicar una epifisiodesis por maduracin sea precoz (por
ausencia de estimulacin del cartlago de crecimiento, por una barrera de vascularizacin).
Por todo esto debemos buscar una reduccin perfecta, inmovilizar con un yeso y controlar la
ausencia de un desplazamiento secundario.
En ocasiones podemos indicar una fijacin con clavijas. Estas clavijas deben atravesar
necesariamente el cartlago de crecimiento. Las clavijas deben ser poco traumticas para evitar
una epifisiodesis. Las clavijas sern retiradas antes de las 6 semanas. Todas las maniobras de
reduccin ortopdicas o quirrgicas deben ser lo menos traumticas posibles, para no sumar
lesiones vasculares o lesiones relacionadas al traumatismo propio.
Tipo 2 de SALTER y HARRIS
El desprendimiento puede acompaarse de una pequea fractura de un fragmento metafisiario.
Aqu tambin puede presentarse una interposicin periostal como en el estadio I.
El pequeo fragmento seo metafisiario puede perder el periostio y as se desvasculariza y
evoluciona hacia una necrosis que llevar a una epifisiodesis.
El tratamiento con yeso esta indicado por lo general.
La fijacin por clavijas o tornillos (rodilla, tobillo) esta indicada cuando el fragmento seo es
grande.

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Lesin de Tipo II de SALTER y HARRIS en una falange y en un tobillo, con interposicin de un pedazo de periostio.

Lesin tipo II de SALTER y HARRIS, fijacin con un tornillo en la rodilla y una clavija en la falange.

Cuando sea posible es mejor fijar con dos ternillos, sin lesionar el cartlago de crecimiento.

Tipo 3 de SALTER y HARRIS


El desprendimiento es parcial y se limita a nivel de una fractura vertical, que separa un pequeo
fragmento de la epfisis.
Es necesario una reduccin perfecta, por lo general de forma quirrgica, no es solamente importante
la reduccin del cartlago de crecimiento, tambin lo es el cartlago articular, pues esto podra tener
una repercusin directa sobre la funcin articular. Por lo general la fijacin se realiza con tornillos
o clavijas.

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Fractura desprendimiento del malolo interno. Tipo III de SALTER y HARRIS

Osteosntesis Con un tornillo esponjoso transversal, de dos fracturas Tipo III de Salter y Harris (rodilla y tobillo)

Tipo 4 de SALTER y HARRIS


Se trata de una fractura que atraviesa el cartlago de crecimiento, sin desprendimiento.
La reduccin debe ser perfecta y el riesgo de epifisiodesis es importante. Vemos en ocasiones que
se desarrollan epifisiodesis en estrella y estas deforman la articulacin.
La fijacin se realiza con clavijas a nivel de las articulaciones pequeas y tornillos a nivel de la
rodilla.

SALTER y HARRIS tipo IV a nivel del malolo interno, la cual podemos fijar con clavijas o tornillos.

Caso particular de la fractura del tubrculo de TILLAUX. Fractura de los malolos, corresponden a los tipos I y IV de
SALTER y HARRIS

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Tipo 5 de SALTER y HARRIS
Estas son lesiones por compresin vertical .Las epifisiodesis son frecuentes luego de estos
traumatismos. Seguido se comete un error de diagnostico y hablamos solo de un esguince banal.
El tratamiento consiste en una inmovilizacin simple, pero esto no evita completamente el riesgo de
epifisiodesis, que es importante. Todos los tipos de epifisiodesis (parciales o totales) aqu son
posibles. Podemos relacionar al tipo V de SALTER y HARRIS, con los traumatismos directos de
las apfisis frtiles (tuberosidad tibial anterior, trocnter mayor) ya sea por contusin, choque o
cadas que modifiquen el desarrollo normal.

Un traumatismo en compresin puede crear una epifisiodesis completa o parcial.

El tratamiento de todos los desprendimientos debe componer una reduccin lo mas perfecta
posible, de forma ortopdica o quirrgica, con un seguimiento regular (radiolgico y clnico) para
evitar una epifisiodesis.
LAS EPIFISIODESIS POST TRAUMTICAS.
Las epifisiodesis pueden ocurrir con todos los tipos de lesiones del cartlago de crecimiento, pero
es el tipo 5 de Salter y Harris es ms peligroso, seguido de los tipos 3 y 4.
El crecimiento se puede detenerse total o parcialmente.
-Epifisiodesis completa.
Una epifisiodesis completa implicara una desigualdad de longitud de miembros por cese del
crecimiento. La importancia de la desigualdad depender de la edad del paciente en el momento del
traumatismo.
Cuando el traumatismo ocurre a temprana edad, el crecimiento se vera afectado por un periodo mas
largo .La gravedad de la desigualdad depende tambin de la localizacin anatmica de la lesin.
Los cartlagos de crecimiento estn ubicados cerca de las rodilla (por tanto es la articulacin mas
sensible) y lejos del codo.

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Potencial de crecimiento de cada metfisis.

-Epifisiodesis parciales.
Ellas implican desviaciones angulares, frenando una parte del cartlago de crecimiento, mientras la
otra parte contina su crecimiento normal. Podemos observar la instalacin progresiva de
deformaciones varias en dependencia de la localizacin de la zona de la epifisiodesis.
Las consecuencias sobre el plano esttico en ocasiones son importantes.
Las consecuencias sobre el plano esttico y funcional son considerables y justifican el tratamiento
quirrgico corrector.

Epifisiodesis de la tuberosidad tibial, creando un recurvatum y detrs de la zona frtil del fmur crea un flexum.

Epifisiodesis del fmur distal creando un valgus o varus.

Epifisiodesis central

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Las tentativas de desepifisiodesis.
Las desepifisiodesis son las tentativas, que consisten en resecar la zona de epifisiodesis, es decir
el punto seo que existe entre la epfisis y la metfisis y que dificulta al cartlago de crecimiento
restante de crecer normalmente. Luego de la ubicacin y reseccin de la zona afecta, hacemos un
reemplazo con tejido extrao (plstico maleable, cemento acrlico, etc.) con el fin de impedir que el
hueso se desarrolle de nuevo y reconstituir el punto seo afectado. El crecimiento puede entonces
continuar su crecimiento del lado sano, lo que implica el crecimiento homogneo.
Podemos Observar resultados espectaculares, pero este mtodo no siempre evita el recurso de
osteotomas correctoras ni cirugas de alargamiento de miembros que quedaron ms cortos.

Punto de epifisiodesis bien observada en la RMN.

Intento de desepifisiodesis con estabilizacin en varo.

Desepifisiodesis con correccin progresiva de la deformacin.

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TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS.
Las correcciones angulares por osteotomas.
En el nio y el adolescente joven, debemos tener precauciones particulares.
Las osteotomas correctoras estn indicadas en el caso de las desviaciones angulares importantes.
Estas osteotomas nos dan resultados temporales si el crecimiento no ha terminado, cuando la parte
sana del cartlago de crecimiento conserva su potencial de crecimiento, por tanto la deformacin
reaparece.
En ciertos casos preferimos esperar el fin del crecimiento (maduracin sea), si esto es posible, para
luego realizar una osteotoma correctora. A veces la deformacin y la molestia funcional son tan
importantes por lo que no podremos esperar hasta el fin del crecimiento.
Por tanto tendremos que repetir la osteotoma en varias ocasiones hasta llegar al resultado
satisfactorio y el cartlago llegue a su maduracin sea (fin del crecimiento).
La tcnica depender del tipo de deformacin y la edad, debemos tener en cuanta siempre que sea
posible, realizar las osteotomas lejos del cartlago de crecimiento.
La rodilla es la articulacin mas amenazada por las secuelas de traumatismos de los cartlagos de
crecimiento y la epifisiodesis reviste un carcter funcional particular.

Ejemplo de una rodilla vara, secuela de una epifisiodesis femoral


interna, correccin por osteotoma curva.

Otro ejemplo tpico y frecuente de una rodilla en recurvatum provocada por una epifisiodesis
Anterior del cartlago de crecimiento del extremos proximal de la tibia (creada por un
desprendimiento epifisiario o lo ms frecuente una contusin directa de la parte anterior del
cartlago de crecimiento, responsable del desarrollo de la regin de la tuberosidad anterior).La
correccin se realiza con una simple osteotoma de adicin con un injerto.
La tuberosidad tibial es fijada de nuevo por arriba del injerto, en la posicin y altura correcta.

Epifisiodesis que crea una inversin del puente tibial. Radiografa de control en el curso de modificacin por
medio de un injerto.

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La correccin de diferencias de longitud de los miembros.
-Los miembros cortos
Las epifisiodesis provocan a nivel de los miembros inferiores de los nios, problemas estticos que
debemos compensar con taloneras (en o bajo los zapatos para el miembro inferior corto) o por
medio de la ciruga. El equilibrio de la cadera y la columna presenta relacin directa con la
longitud de miembros.
Los callos viciosos por cabalgamiento inicial en las fracturas diafisiarias dan muy raramente
acortamientos puros desmiembro, por lo general estn asociados a deformaciones complejas con
angulacin y rotacin. Las osteotomas correctoras son complejas cuando comprometen varios
planos.
Los miembros largos
La estimulacin del crecimiento en longitud es posible en el nio luego de una fractura.
Pongamos como ejemplo la fractura de la diafisis femoral en el nio. Cuando se realizan
reducciones perfectas, al final de la etapa de crecimiento remarcamos los alargamientos de varios
centmetros. Es la razn por la cual se explica porque no se busca obtener una reduccin completa
del cabalgamiento de los fragmentos de las fracturas del nio, cuando se las trata mediante traccin
al cenit por dispositivos adhesivos. Tales fracturas pueden consolidar con un acortamiento de 3 o 4
cms y asistiremos en 1 o 2 aos a la igualacin espontnea de los miembros por alargamiento del
lado fracturado.
- Las cirugas de igualacin de los miembros:
Las osteosntesis de reseccin para miembros demasiado largos son posibles, pero ellas no debern
ser realizadas que al final del crecimiento, cuando se podr apreciar la desigualdad definitiva.
- Cirugas de alargamiento-acortamiento.
Podemos asociar una operacin de alargamiento del miembro corto
con una ciruga de acortamiento del miembro mas largo, en los
casos de desigualdades de longitud muy importantes. Este mtodo
puede ser preferible a las operaciones de alargamiento simple,
cuando este alargamiento a realizar es muy importante. Entonces
utilizamos como injerto un cilindro seo extrado del miembro
opuesto, para el lado mas corto.
El montaje se realiza con un clavo endo-medular (simple o
bloqueado).
Las cirugas de alargamiento para los huesos demasiado cortos son
posibles. Podemos realizarlos realizarlas con fijadores externos,
separando los dos segmentos seos despus de la osteotoma. El alargamiento es progresivo, se
realiza en varias semanas, mediante la utilizacin de un dispositivo de distraccin con tornillo
regulador (Marco fijador o fijador de Wagner). La zona sea que es separada ser reforzada con
injerto seo ms una placa.

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Fijador transfixiante.

Alargamiento con el fijador de Wagner, despus injerto seo + placa.

- Alargamiento sin injerto seo.


Tambin podemos asistir a las reconstituciones seas espontneas, durante
el alargamiento, si realizamos una distraccin progresiva con un fijador
externo, segn el modelo de Ilizarov. Se realiza una simple corticotoma
(corte del hueso a travs de una incisin cutnea puntiforme) sin dejar el
periostio. El callo es obtenido espontneamente y adquiere una buena
calidad despus de 6 meses.

- Alargamiento del fmur sobre clavo telescpico (Grammont).


Otro mtodo es el que permite realizar alargamientos sobre clavos centromedulares
telescpicos especiales. Esos clavos estn provistos de un dispositivo interno que
permite alargar 1/15 mm cada vez que se acciona el mecanismo (en la practica,
manipulamos el miembro imprimindole una rotacin interna forzada).
El dispositivo produce un sonido cada vez que es accionado y gana longitud, as
podemos alargar de 1 a 2 mm por da. Con ese dispositivo tambin podemos
realizar la osteotoma transversal sin abordarlo directamente desde afuera, mediante
una sierra especial que se introduce por el canal medular, sin abrir el periostio. Es
suficiente un abordaje simple a nivel del trocnter mayor. La consolidacin sea se
obtiene sin injerto seo, incluso para los alargamientos de 6 o 7 cms. El clavo
permanece hasta la consolidacin sea y se autoriza el apoyo precoz.

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Fracturas de la pierna.
Aqu estudiaremos las fracturas diafisiarias pasando rpido por las nociones ya desarrolladas
anteriormente.
Las fracturas proximales de la tibia sern tratadas en las fracturas de rodilla y las fracturas dstales
de la tibia con la traumatologa del tobillo.
ETIOLOGA
Este tipo de fracturas predominan en los sujetos de 18 a 40 aos, pero podemos observarlas en
todas las edades. Ellas ocurren en general por un mecanismo de torsin (deportes, esqu) o por
traumatismo directo (circulacin y trabajo).Excepcionalmente observamos fracturas aisladas de
tibia o fracturas aisladas de peron, pero lo mas seguido es observar fracturas de los dos huesos de
la pierna. Las fracturas ocurren a veces a niveles distintos .Existe un punto frgil en la unin del
tercio medio con el tercio inferior de la tibia, lo que explica el predominio de fracturas a ese nivel.
La Tibia es curva en sus dos planos.
El examen clnico es rpido y sistemtico
-Precisar el tipo de accidente y el horario.
-Buscar la deformacin posible.
* un acortamiento.
* la rotacin externa del fragmento distal.
* una angulacin en la cresta antero interna.
-Examen cutneo: El hueso es superficial, sub cutneo, sobre todo la superficie antero interna. La
piel y el tejido sub cutneo son finas y las fracturas expuestas son frecuentes.
-Examen vascular: precisar calor y coloracin de la piel y bsqueda de los pulsos pedos y tibial
posterior.
-Examen articular de la rodilla y tobillo: buscar la presencia de dolor a nivel de los ligamentos y o
hemartrosis, que nos confirmara la presencia de lesiones articulares asociadas.
Las radiografas mostraran la presencia de fracturas sub o supra diafisiarias asociadas.
Los exmenes ligamentarios de la rodilla sern difciles de practicar en ese momento, por lo que
debemos aprovechar el momento de la anestesia.
-Anlisis de Sangre (biologa) en busca de otras lesiones asociadas.
Los trazos de fracturas y los desplazamientos.
Las radiografas deben presentar una vista de frente y perfil de toda la pierna y sus articulaciones.
-Fracturas espiroideas: 50% de los casos
-Fracturas por torsin, la ms frecuente es una diafisiaria baja. El peron se fractura mas arriba.
*Existe un reborde biselado supero interna que amenaza la piel.
*A veces existe un tercer fragmento en ala de mariposa
*Existen trazos espiroideos cortos y largos(los largos son mas estables)
*Los desplazamientos son por lo general encabalgamiento y tienen a acentuarse.
.
.

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-Fracturas Transversales
Estas ocurren por un traumatismo directo y se pueden observar a todos los niveles. Los
desplazamientos son variables. Esta forma puede ser estable post reduccin, al menos que exista un
tercer fragmento.
-Fracturas conminutas
Ellas se acompaan de lesiones de partes blandas y son muy inestables.
-Fracturas bifocales o a doble nivel.
Existe un fragmento intermediario en la diafisis que presenta el riesgo de desvascularizacin .La
vascularizacin intra sea es efecto poco importante y es la vascularizacin perifrica la
dominante. Observamos que esta puede estar interrumpida por la fractura y sus desplazamientos.

-Fracturas aisladas de la tibia.


El desplazamiento es limitado por la integridad del peron. El trazo es oblicuo y la reduccin es
difcil de mantener con un yeso .Muchos son los participes de realizar una reduccin y fijacin con
material de osteosntesis en esta fractura.
-Los desplazamientos de estas fracturas combinan la angulacin, traslacin, cabalgamiento y
rotacin.
Evolucin.
-La consolidacin de una fractura de la pierna bien tratada ocurre en 2 a 3 meses en el adulto y
mas rpidamente en el nio. Hablamos de retardo de consolidacin al 4to mes si no observaos
signos radiolgicos de callo seo perifrico.
-Las complicaciones son aquellas de toda fractura diafisiaria (ver generalidades).

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MTODOS TERAPUTICOS.
1-La inmovilizacin de las fracturas sin desplazamientos.
El yeso se debe realizar con cuidado para no producir un desplazamiento .Hacen falta varias manos
para sostener l apierna mientras se realiza el yeso.
Las articulaciones de la rodilla y el tobillo deben ser incluidas: yeso cruro-pedio.

2-La traccin continua.


La traccin continua es un mtodo cada vez menos utilizado, excepto como tratamiento de espera
para las fracturas graves con lesiones de partes blandas o porque es imposible operar en ese
momento (politraumatizados, pacientes inoperables etc.).
La traccin se realiza sobre un plano inclinado con una clavija (Steinman) tras calcnea y una
abrazadera de traccin .El peso debe ser lo suficiente para alinear la fractura (2 a 6kg).
Podemos utilizar una clavija trans-calcnea o una abrazadera de Cuneo que posee dos puntas que
penetran a cada lado del calcneo
El principal inconveniente de este mtodo es, a parte de la incomodidad para el paciente, la ausencia
de inmovilizacin rigurosa de la fractura. Persistirn movimientos de los fragmentos en cada
movimiento que el cuerpo realice en la cama y estas sern susceptibles a la piel y pueden producir
necrosis secundarias con riesgo de infeccin.

Abra zadera de CUNEO

3-La reduccin sobre el cuadro de TRILLAT seguido de yeso.


La reduccin se realiza con anestesia general, sobre un cuadro ortopdico (derivado del cuadro de
BOEHLER, modificado por TRILLAT).

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-La traccin es asegurada gracias a una abrazadera de cuneo donde los puntos se fijan en el
calcneo a cada lado y seguidamente podrn separarse, en cuanto el yeso este terminado (podemos
utilizar tambin una clavija tras sea y una abrazadera clsica)
-La rodilla debe estar en flexin con un apoyo en el hueco poplteo.
-La reduccin se realiza bajo control radiogrfico o mejor con un intensificador de imagen.
-El yeso se realiza cuidadosamente .Debe ser circular y bien acolchado en el interior, adems el
yeso debe presentar una hendidura. La vigilancia del yeso debe ser rigurosa y el tratamiento
anticoagulante sistemtico.
-Los desplazamientos en el yeso deben ser buscados con radiografas sistemticamente. Estas
podrn ser corregidas en caso de ser una angulacin por una gipsotoma
Los desplazamientos mas complejos debern ser reducido, o por una nueva tentativa con anestesia
general y cuadro ortopdico o por ciruga a cielo abierto.
El yeso inicial debe ser cruro-pdico con la rodilla flexionada, que ser remplazada luego de
algunas semanas por un yeso cruro-pedio con la rodilla semi-flexionada y luego una bota de
marcha enyesada, si la consolidacin ha evolucionado favorablemente luego de 6 semanas.
4-El mtodo de SARMIENTO
Este mtodo permite un apoyo precoz en ciertas formas de fracturas.
El yeso cruro-pedio inicial es remplazado a la 3ra
semana por un yeso de marcha especial.
Este enyesado se caracteriza por un moldeado
ajustado a las masas musculares que realizaran un
rol compresivo en el hueso. Los puntos de apoyo
sern bien moldeados a nivel de los cndilos
femorales y del tendn de la rtula. En ciertos casos
podremos realizar accesorios en plstico para la
articulacin del tobillo que facilitarn la marcha.
El principio de este mtodo es mantener por medio
de un cilindro moldeado la compresin de las masas
musculares que estabilizan as los fragmentos seos
suficientemente como para realizar el poyo del
miembro. Esta carga es trasmitida por las
prominencias seas cuidadosamente moldeadas.
Las ventajas de este mtodo son: una reanudacin ms
rpida de la funcin y el apoyo del miembro.
La consolidacin es estimulada por el apoyo, con la
condicin de no crear desplazamientos secundarios, que
lastimosamente ocurre con frecuencia.

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5-La asociacin del yeso con clavijas.
La clavija que se encuentra en el calcneo la dejamos en su lugar (la que ha permitido la reduccin)
y adicionamos una segunda a nivel de la tibia (Carlo RE). Las clavijas
Se recubren con el yeso y se dejaran durante 30 a 45 das. Este mtodo presenta varios
inconvenientes: Es un mtodo largo, que puede presentar una sobre infeccin a nivel de las clavijas
y los desplazamientos secundarios son frecuentes. Esta tcnica es poco practicada hoy en da.
El principal inconveniente de todo tratamiento ortopdico es el desplazamiento secundario que lleva
a un callo vicioso con sus respectivos inconvenientes, lo cual se podra evitar realizando un
tratamiento quirrgico.
6- La osteosntesis a cielo abierto.
Cuando la osteosntesis se realiza en buenas condiciones de asepsia y tcnica quirrgica, los riesgos
de infeccin son mnimos y el mtodo quirrgico presenta ciertas ventajas. Con este mtodo
conseguimos una estabilidad que permite evitar la inmovilizacin con yeso. No existen callos
viciosos luego de una buena osteosntesis.
-El atornillado simple.
Los tornillos solos son raramente suficientes, excepto en las fracturas espiroideas largas .Este tipo
de sntesis no descarta la utilizacin de un yeso protector como inmovilizacin, pero si permite una
excelente reduccin. Este mtodo combina los inconvenientes de los dos mtodos el yeso y la
ciruga.
-Los cerclajes metlicos.
Son muy insuficientes por las fracturas de la pierna (excepto para las fracturas espiroideas) por
tanto han sido abandonados como mtodo de osteosntesis. Presentaban adems el inconveniente de
desvascularizar los fragmentos.
-Las placas con tornillos
Este mtodo permite una buena estabilizacin y evitan el uso del yeso, pero tambin hemos visto
algunos inconvenientes:
La desvascularizacin del hueso y el retardo en la consolidacin comn del callo de menor calidad.
Actualmente las placas no se utilizan en las fracturas diafisiarias y estn reservadas sobre todo para
las fracturas de las extremidades seas.

Fracturas dstales de la pierna tratada con placas internas o externas.

63

Fractura proximal de l apierna tratada con placas internas o externas.

7- El clavo endo-medular a cielo cerrado.


Tcnica: Preparacin del canal medular por la superficie pre espinal de la tibia. La reduccin se
obtiene de ser posible, sin abordar el foco de fractura, introduciendo una gua metlica en el canal.
El alisado del canal nos permitir la introduccin de un clavo grueso. Por tanto debemos ir pasando
las fresas de alisado de calibres crecientes sobre la gua metlica hasta llegar al calibre apropiado
para el clavo endomedular que hemos planificado. La estabilizacin de los fragmentos es buena,
solo la rotacin en ciertos casos puede ser insuficientemente bloqueada, sobre todo cuando el trazo
se encuentra a distancia del tercio medio de la diafisis en donde el canal es estrecho o en casos de
mltiples fragmentos.

Tcnica de enclavado de la tibia: Preparacin del orificio de entrada. Introduccin de la gua. Alisado con fresas
crecientes .Introduccin del calvo.

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Aspecto de un clavo de tibia: el clavo es hueco y su forma trilaminar aumenta la rigidez.

Enclavado simple.

-El clavo bloqueado con tornillos (KEMPF et GROSSE).


Con el fin de bloquear la rotacin, sugerimos los clavos bloqueados .Se tratan de clavos con
orificios trasversales de bloqueos proximales y dstales, a travs de los cueles se introducen
tornillos suplementarios. Los tornillos se retiran antes de la consolidacin definitiva, en la 6ta
semana y se autoriza el apoyo lo que estimula la formacin del callo. Podemos bloquear una o dos
extremidades del clavo.
Para poder bloquear el calvo a travs del hueso necesitamos un dispositivo de atornillado y la
ayuda de la radioscopia, lo que presenta el inconveniente de la irradiacin al cirujano.

Calvo bloqueado por tornillo. Clavo con aletas de GRAMMONT. Clavo por fracturas conminutas.
Clavo con aletas de GRAMMONT: este clavo presenta un dispositivo de geometra variable hecho con dos
aletas que se pueden separar en la extremidad distal del clavo. Las aletas son empujadas por la otra
extremidad y se separan en la metfisis donde bloquean la rotacin.
Las indicaciones quirrgicas en las fracturas de tibia se realizan en funcin de la edad, localizacin de la
fractura, forma del trazo de fractura, la exposicin o no del hueso y las habilidades del cirujano.

LAS INDICACIONES TERAPUTICAS DE LAS FRACTURAS DE LA PIERNA .


A- En funcin de la edad.
Las fracturas cerradas de los nios y adolescentes se deben tratar todas de manera ortopdica. No
existe discusin de porque no debemos pasar un clavo a travs del cartlago de crecimiento antes de
la maduracin sea
El riego de producir una epifisiodesis es muy grande.

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B-En funcin del trazo de fractura.
-Las fracturas transversales por lo general son estables y presentan una buena consolidacin con el
tratamiento ortopdico. Los que estn a favor del calvo endomedular preconizan este mtodo para
as poder dar el apoyo inmediatamente post ciruga.
-Las fracturas espiroideas: El tratamiento ortopdico no evitara siempre la posibilidad de
desplazamientos secundarios. El atornillado simple es valido, pero no evitara la utilizacin de un
yeso por algunas semanas. El atornillado asociado a una placa con tornillos de neutralizacin es la
eleccin de muchos cirujanos.
La utilizacin de un calvo centro medular es casi siempre posible en las fracturas con trazo
espiroideas.
-Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin abordar el foco de fractura. La estabilidad
no siempre ser excelente en estos casos, pero tenemos la posibilidad de bloquear el clavo en sus
extremos distal y proximal, lo que bloqueara la rotacin y mantendr la longitud correcta.
-Las fracturas a doble foco: en este tipo de fractura es una buena indicacin el enclavado
endomedular sin abordar el foco de fractura, pero en este caso el alisado es peligroso. El fragmento
intermediario presenta el riesgo de girar y de ser arrancado por la accin de alisado que atacan al
hueso. Debemos tener mucho cuidado, pues solo podemos bloquear el fragmento intermediario
(solo si lo fijamos con una pinza de reduccin, pero para esto debemos abordar el foco de
fractura).Por lo que debemos contentarnos con un pequeo clavo de alineacin sin abordar el foco
de fractura y sin alisado, adems de reforzar el montado con el bloqueo del clavo.
-Fracturas aisladas de la tibia.
Por lo general este tipo de fracturas presentan un trazo oblicuo y una
tendencia a desplazarse en varo, producto de la integridad del peron. En
ocasiones podemos observar luxaciones de la articulacin peroneo tibial
distal. Estas fracturas pueden ser tratadas de forma ortopdica con la
condicin de vigilar la ausencia de desplazamientos secundarios
(frecuente).Estas fracturas constituyen en caso de desplazamientos
secundarios una buena indicacin para el enclavado centro medular sin
abordar el foco de fractura.
Buena estabilidad de las fracturas trasversales(A) en comparacin a las
fracturas oblicuas B)
-Fracturas aisladas del peron.
Estas se producen a consecuencia de un traumatismo directo.
Estas fracturas consolidan por lo general sin reduccin y sin osteosntesis en el 1/3 medio. Ellas
pueden ser molestas en el 1/3 inferior como ocurre en las fracturas del malolo externo que afectan
a la pinza maleolar y pueden necesitar una reduccin y osteosntesis.
-La extensin contina puede permitir la espera de la mejora de las condiciones cutneas antes de
tomar la decisin de realizar una fijacin con osteosntesis (la cual se podr realizar 2 o 3 semanas
mas tarde)
-El tratamiento antibitico es sistemtico

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C-indicaciones en funcin de la localizacin de la fractura.


El lugar ideal es el 1/3 medio, pero podemos obtener una buena estabilidad en el 1/3 proximal y
distal a condicin de bloquear el clavo. En las fracturas dstales de los dos huesos de la pierna,
podemos asociar un clavo para la tibia y una placa para el peron.

Fractura distal de la pierna: osteosntesis con clavo para la tibia y placa para el peron. Buena calidad del callo seo
obtenido.

Los resultados del encalvado endo-medular sin abordar el foco de fractura presentan buenos
resultados si la tcnica se realiza en forma correcta. La calidad del callo seo es excelente y las
pseudoartrosis son excepcionales.
D- En funcin de las lesiones cutneas.
-En los estadios 1 y 2, podemos realizar el lavado quirrgico y cerrar el tejido cutneo, seguido de
una inmovilizacin ortopdica; o la ciruga para la fijacin mediante un clavo endo-medular. En
particular las fracturas expuestas, de adentro para afuera, con una herida fresca y limpia, pueden ser
operadas a pesar del riesgo de sobre-infeccin, la cual no ser iatrogenia.
-El tutor externo es utilizado para las lesiones de tipo 3 o para las heridas muy contaminadas.

Tutor de HOFFMANN fijado en V.

Montaje en V con cicatrizacin dirigida.

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Tutor de Hoffmann

Tutor de Judet

Tutor de Mller

Orthofix

Tutor de Ilizarov

Las fracturas metafisiarias expuestas son tratadas en la epfisis o tomando el apoyo ah.

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE LA PIERNA.


1-Tratamiento de Pseudo artrosis hipertrofias.
Las pseudo artrosis hipertrofias son raras post tratamiento ortopdico bien dirigido.
Ellas aparecen por lo general post fractura expuesta o luego de una osteosntesis con placa que crea
una desvascularizacin de los fragmentos. Podemos tratarlas de diferentes maneras:
-Una simple osteosntesis con clavo centro medular luego de haber creado nuevamente el canal
medular (que esta obturado por el callo del endosito) puede ser suficiente, gracias a la estabilizacin
y a la compresin que se realiza con la marcha.
-Decorticacin steo-muscular de Judet ofrece excelentes resultados sobre la consolidacin de las
pseudoartrosis hipertrficas, sin que sea absolutamente necesario un injerto seo complementario.
Adems asociamos por lo general una osteosntesis a la decorticacin (placa o clavo)
-Los injertos atornillados puede ser realizados en asociacin con una osteosntesis.
Los mejores resultados son obtenidos con la asociacin de una decorticacin, un injerto seo y
osteosntesis (clavo centro medular)

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Decorticacin de Judet.

Clavo + decorticacin.

Clavo + injerto atornillado

2- Tratamiento de la pseudoartrosis con prdida de sustancia sea.


Estas son tratadas por el aporte de injerto seo masivo (puesta, atornillada, doble injerto atornillado
o injerto masivo mas clavo centro medular)

Injerto puesto (Phmister)

Injerto atornillado

Clavo mas injerto

3 - Tratamiento de las pseudoartrosis infectadas.


Las pseudoartrosis infectadas son de difcil tratamiento y es necesario realizar varis cirugas
sucesivas. El tratamiento dura por lo general muchos meses o aos. En ocasiones la amputacin es
el final de un largo periodo de tratamientos medico quirrgicos.
La gravedad de la pseudoartrosis infectada es variable, depende de la perdida de sustancia sea y
de la calidad de cobertura cutnea o muscular. A nivel de la pierna normalmente la cobertura no
es la mejor, por lo que debemos practicar injertos musculares que son difciles de implantar por lo
que se debe realizar en conjunto con cirujanos plsticos experimentados.
Los grandes principios son el curetaje-escisin, la osteosntesis mediante tutor y el injerto seo.
-La escisin de todos los tejidos necrticos e infectados, en particular la ostetis, es obligatorio.
El hueso desvitalizado mantiene la infeccin y toda la dificultad de realizar una escisin del hueso
lesionado sin afectar el hueso sano. Por lo general es difcil de ver el lmite entre el hueso sano y el
desvitalizado. La escisin sea conduce en ocasiones a perdidas de sustancia importantes y su
cobertura resulta delicada.
-La osteosntesis se realiza con un tutor externo que se fija lejos de las zonas infectadas.
-Diferentes tipos de injertos seos por perdida de sustancias son posibles:
A- Si la cobertura cutnea es correcta
-Podemos realizar injertos masivos de hueso cortical y esponjoso (tomados de la cresta iliaca),
pero estas no pueden ser atornilladas, slo despus de la escisin y limpieza del hueso, curacin de
la infeccin y de las fstulas cutneas.

69
-Las interposiciones del peron vascularizado son realizados despus de
algunos aos .El peron contra lateral es transplantado, con su pedicuro
venoso y arterial, contra el fragmento de tibia lesionado con suturas micro
quirrgicas. Se trata de una tcnica difcil, en la cual los resultados por lo
general son buenos, sobre todo en los casos que las tcnicas clsicas han
fallado. El injerto con un hueso vivo acelera considerablemente el tiempo de
consolidacin.
BCuandoexisteunaprdidadesustanciacutnea ms unaprdidade
sustanciaseaasociada.
Podemos realizar tratamiento de diferentes tipos:
-Gestos previos a la ciruga plstica son realizados para obtener una cobertura.
Realizamos injertos cutneo-musculares pediculados que presentan la ventaja de ayudar a la
revascularizacin secundaria del hueso (injerto pediculado del mismo miembro o del miembro
opuesto "cross-leg" o injertos transferidos con suturas venosas y arteriales micro quirrgicas).
En un segundo tiempo, luego de la cicatrizacin del injerto, se realizara un injerto seo por medio
de una incisin sobre el tejido sano y cubriendo el espacio inter seo.

Diferentes injertos de cobertura (Cross-leg, injerto de los gemelos y el dorsal ancho).

- Tambin podemos recurrir al mtodo de PAPINEAU


El mtodo de Papineau consiste en
un injerto seo a cielo abierto y tiene
varias etapas:
a) El 1er tiempo, se realiza la
escisin de los tejidos infectados y el
hueso necrosado, hasta el territorio
sano, dejando descubierto al hueso
sano restante. La herida es lavada
regularmente y el hueso sano se
recubre poco a poco con tejido de
granulacin. Ese tejido de
granulacin se vuelve espeso y
recubre completamente al hueso as
como a los tejidos blandos expuestos
en los mrgenes de la herida en 2 a 3
semanas.
La escisin de las fstulas y del hueso necrosado deja una gran
cavidad de hueso sano, que ser recubierta gradualmente por un tejido de granulacin.

70
b) El 2 tiempo consiste en rellenar la totalidad de la cavidad con hueso esponjoso (extrado de las
crestas iliacas posteriores o de las metfisis de la rodilla).
El hueso esponjoso dejado en contacto con el tejido de granulacin ser invadido por l, y
colonizado desde la profundidad hacia la superficie en algunas semanas. El hueso esponjoso se
revitaliza gracias al tejido de granulacin. As podemos reparar grandes prdidas de sustancia. Los
cuidados locales tienen una gran importancia. Los lavados cotidianos son realizados por irrigacin
gota a gota y el injerto es protegido entre las irrigaciones con apsitos grasos y compresas
estriles.
El hueso injertado se revitaliza rpidamente, a pesar de estar expuesto al aire libre. El tejido de
granulacin recubre al hueso y aumenta en espesor progresivamente.

Relleno con hueso esponjoso.

Irrigaciones cotidianas hasta el recubrimiento completo por el tejido de granulacin.

c) El 3er tiempo, consiste en un injerto de piel cuando todo el injerto seo es recubierto por el
tejido de granulacin. Este injerto cutneo no ser siempre indispensable, porque la epidermizacin
espontnea puede llegar hasta el recubrimiento espontneo total, desde la periferia. El injerto
cutneo puede permitir ganar tiempo y a veces aporta una piel de mejor calidad.
El mtodo de Papineau pretende alcanzar 3 metas: acabar con la infeccin obteniendo el relleno y la
consolidacin de la pseudoartrosis por transformacin progresiva del hueso esponjoso en hueso
cortical y obtener la cobertura cutnea.
Representa igualmente el tratamiento de eleccin para las ostetis residuales sobre un hueso slido.
La tcnica es bsicamente la misma, la diferencia consiste en que al tratarse de un hueso slido, la
escisin de las regiones necrosadas no fragiliza demasiado al hueso y por ello no siempre ser
necesario recurrir a la proteccin de un fijador externo.

71
Curacin de una pseudoartrosis infectada en 5 meses. Gran prdida de sustancia sea, curada en 6 meses.

- Sea, utilizamos las operaciones de tibializacin del peron.


Cuando la infeccin persiste o cuando tememos despertarla con un abordaje directo, podemos
hacer un corto circuito con la pseudoartrosis de la tibia mediante una estabilizacin por intermedio
del peron, si este es slido, sin actuar directamente sobre la pseudoartrosis infectada. Las cirugas
de tibializacin del peron son mltiples. Ellas tienen como objetivo comn trasladar las fuerzas de
carga sobre el peron despus de haberlo solidarizado a la tibia, directa o indirectamente.
Tambin podemos tibializar al peron realizando un injerto inter tibio-peroneo con un injerto
iliaco. De esta manera el peron reforzado, recibe de poco todas las fuerzas de carga y puede
volverse progresivamente ms voluminoso. El apoyo debe ser progresivo. Siempre podremos
reforzar a la tibia con un injerto.
Actualmente realizamos con ms frecuencia los injertos de peron vascularizado mediante un
segmento del peron contra-lateral, con sus vasos sanguneos y realizamos micro-anastomosis. Esta
ciruga exige la participacin de un cirujano vascular entrenado para este tipo de procedimiento.

Tibializacin del peron (Zanoli).

Injerto inter tibio-peroneo.

TRATAMIENTODELOSCALLOSVICIOSOSDELAPIERNA
Los callos viciosos diafisiarios se pueden producir en varo, en valgo, en recurvatum, en
cabalgamiento o en rotacin. Con frecuencia se asocian varias de estas deformaciones, dando
complejidad a estos callos.
- Los acortamientos simples son los mejor tolerados, a condicin de que no sean superiores a 2 cms.
Ellos son fcilmente compensados por una plantilla ortopdica para reequilibrar la pelvis. Por
encima de 3 cms, puede estar justificada una intervencin quirrgica para igualar los miembros
inferiores (por alargamiento del lado corto, o acortamiento del lado largo).
- Los callos viciosos son mal tolerados durante la marcha, y producen rpidamente artrosis
dolorosas de la rodilla, del tobillo y a vece de la cadera. Ello justifica las osteotomas correctivas.
- Los callos viciosos angulares peor soportados son el valgo y sobre todo el varo. Ellos generan
rpidamente una sobrecarga para la rodilla, con posterior artrosis del compartimiento fmoro-tibial
externo o interno, segn el caso.

72

Osteotoma de correccin en el callo vicioso (con osteosntesis por placa o clavo) u osteotoma a distancia.

Las osteotomas de correccin pueden realizarse en el mismo callo, por reseccin cuneiforme u
osteotomas de adicin con injertos. La osteosntesis se realiza con un clavo o placa atornillada.
A veces, cuando la deformacin angular es mnima, preferimos corregir a distancia del callo, a nivel
de las metfisis, para favorecer la consolidacin en una regin sea menos fragilizada (sobre todo
cuando la fractura inicial ha sido expuesta o infectada o cuando se ha producido un retardo de la
consolidacin).
En conclusin:
El tratamiento de las fracturas de la pierna debe ser precoz para aportar los mejores resultados.
La eleccin del mtodo de tratamiento se basa en la edad, la forma de la fractura, el estado cutneo
y vascular, y las costumbres del cirujano.
Los mtodos quirrgicos de eleccin son aquellos que eviten los callos viciosos, pero los retardos
de consolidacin son mas frecuentes, excepto aquellos con uso de clavo endomedular sin apertura
del foco de fractura, el cual es el mtodo de eleccin en los adultos.
La osteosntesis no esta justificada que si presenta una ventaja neta sobre la consolidacin
espontnea y sobre la reanudacin de las funciones motrices del miembro, sin introducir una
infeccin.
La reduccin debe ser de buena calidad y la reanudacin de las funciones del miembro deben ser
precoces.

73

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL FMUR.


GENERALIDADES
El fmur es un hueso particularmente resistente a los traumatismos debido a su espesor y su
conformacin anatmica, con sus tres curvaturas que le confieren una elasticidad y resistencia
remarcables.
Las 3 curvaturas y el brazo de palanca del cuello femoral hacen que las fuerzas que actan sobre el
hueso se dividan en fuerzas de compresin y fuerzas de tensin, las cuales explican las
caractersticas de las fracturas y las particularidades de su tratamiento. La reparticin de esas
fuerzas de tensin es tal que, son externas en la regin proximal, y anteriores en la zona distal del
fmur.
La difisis femoral est limitada por los macizos trocanterianos (proximal) y por los cndilos
articulares (distal).
Las fracturas diafisiarias sern estudiadas en 3 captulos, en funcin a la localizacin de los trazos:
- Fracturas diafisiarias del 2/4 medio
- Fracturas sub-trocantricas (1/4 proximal).
- Fracturas supra-condleas (1/4 distal)
Se necesita un traumatismo muy violento para provocar tales fracturas y ellas se acompaan muy a
menudo de un estado de choque que debe ser tratado de urgencia mediante un control circulatorio
juicioso, pero tambin por la alineacin de la fractura y una inmovilizacin que forma parte de los
gestos de urgencia.
Las masas musculares del muslo son voluminosas y ellos juegan un rol importante en el
desplazamiento de los fragmentos, en especial para el cabalgamiento, al que contribuyen mediante
la retraccin.
La accin de los msculos vuelve ilusorio todo intento de contencin de la fractura diafisiaria del
fmur mediante un simple enyesado.
La evolucin depende de la calidad de la reduccin y el pronostico a largo plazo depende bastante
del estado de la rodilla, la cual presenta rigidez secuelar (limitacin de la flexin).
FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL 2/4
MEDIO
Para producir esta fractura es necesario un
choque directo muy violento, como un accidente
de carretera o un gran traumatismo indirecto,
asociando flexin y torsin.
Esas fracturas son frecuentes en los adultos y
sobre todo en los nios de 3 a 5 aos.
Trazos de factura:
Como en todas las fracturas diafisiarias de los
miembros, el trazo puede ser transversal,
oblicuo, espiroideo, bifocal o conminutivo.

74
El desplazamiento es constante y genera una curvatura bien visible en el muslo.
El desplazamiento asocia varios desplazamientos elementales:
- angulacin
- desplazamiento lateral
- cabalgamiento
- rotacin externa del fragmento distal.
El examen clnico permite observar:
- La deformacin caracterstica
- El dolor importante
- La impotencia funcional total
- El estado de choque, que debe ser prevenido o tratado.
- Las complicaciones (ver generalidades), en particular las lesiones musculares, cutneas y vasculonerviosas.
- Las lesiones asociadas (crneo, abdomen, columna vertebral) y sobre todo aquellas que son
frecuentemente asociadas a las fracturas del fmur:
- Las fracturas del acetbulo.
- Las luxaciones de cadera.
- Las rupturas del ligamento cruzado posterior.
- Las fracturas de la rtula.

En decbito dorsal, la posicin espontnea es el recurvatum. La traccin evita esa deformacin.

Evolucin
El tratamiento es urgente. Tratado correctamente, esta fractura consolida en 90 a 100 das (si es una
fractura cerrada), con reinicio de la marcha al 4 mes, si la reeducacin es correcta (este lapso es
considerablemente disminuido con la utilizacin de un clavo endomedular).
Las secuelas clsicas son:
- Amiotrofia
- Rigidez de rodilla, asociada a las adherencias, retracciones musculares y a la inmovilizacin
prolongada. Los mtodos quirrgicos actuales permiten disminuir el lapso de tiempo para el reinicio
del apoyo completo del miembro y evitan la inmovilizacin prolongada y facilitan la reeducacin de
la rodilla y los msculos.
Tratamiento
1Lareduccinprogresiva:
a) La traccin continua trans-sea:
La traccin se realiza por intermedio de una clavija, un estribo y un peso (correspondiente a 1/7 del
peso corporal) aplicado en el eje del fmur a travs de una polea.

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La clavija puede ser introducida a nivel de la tuberosidad tibial, pero una traccin trans-tibial
presenta el inconveniente de ejercer una traccin por intermedio de los ligamentos de la rodilla.
La clavija puede ser introducida a travs de los cndilos femorales, lo que permite una traccin ms
directa sobre el fmur. Una clavija trans-condiliana presenta el inconveniente de molestar al
cirujano si ste decide realizar una osteosntesis.
Es necesaria una clavija de gran dimetro, tipo Steinman (de 4 mm). Ella puede ser introducida bajo
anestesia local o general.
La instalacin del paciente es muy precisa. La traccin se realiza sobre una frula de Braun con la
rodilla ligeramente flexionada y el pie mantenido a 90. El muslo debe ser sostenido en su regin
posterior, para evitar la tendencia natural al recurvatum de la fractura.

La traccin es posible, con una clavija a travs de los cndilos o en la tibia (con 1/7 del peso del cuerpo)

La reduccin es obtenida progresivamente con la buena regulacin del peso de traccin y se verifica
repetidamente mediante radiografas.
Esta extensin contnua puede ser un mtodo de espera antes de una osteosntesis, o
excepcionalmente, puede constituir el mtodo de tratamiento. En ese caso, sern necesarios
repetidos controles radiogrficos (cada semana) y realizar los ajustes necesarios para obtener una
reduccin perfecta. La consolidacin es suficiente para disminuir progresivamente la traccin al
cabo de 6 a 8 semanas. Podemos realizar un enyesado, a partir de la 6a semana.
b) La traccin con dispositivos adhesivos:
- La traccin al cenit: Un sistema de bandas adhesivas puede realizar una extensin continua,
evitando las clavijas trans-seas. Un sistema como tal, slo se aplica en los nios menores de 7
aos. La traccin se aplica al cenit mediante 2 poleas y un peso. El peso debe ser suficiente para
elevar los glteos del lado correspondiente y separarlos de la cama, mientras que el lado opuesto
permanece reposando sobre la cama.
La traccin no debe provocar una separacin de los fragmentos, incluso es deseable que persista un
ligero cabalgamiento, ya que un ligero acortamiento del fmur ser rpidamente compensado por un
alargamiento en el transcurso de algunos aos.
En el nio pequeo, la traccin ser reemplazada al cabo de 3 semanas por un yeso pelvi-dorsopdico. En un nio mayor o en un adulto, la traccin se realiza con una clavija y un estribo.

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Traccin al cenit en un nio pequeo.

Traccin mediante una clavija.

Traccin sobre una frula, en ligera.

- La traccin adhesiva sobre frula o con suspensin, permite evitar una clavija en el nio de 7-8
aos, pero sus resultados no son los mejores.
La reduccin progresiva de las fracturas del fmur presenta varios inconvenientes:
. El reposo en el lecho es prolongado
. La movilizacin de la rodilla es difcil o imposible
. Pueden persistir las interposiciones musculares
. Los callos viciosos son frecuentes.
Sin embargo este mtodo resulta el adecuado para ser empleado en los nios pequeos, y es
aplicable en todos los casos.
2Eltratamientoquirrgico

a) La osteosntesis por placa


Este mtodo tiene la ventaja de permitir una reduccin anatmica, y evitar la inmovilizacin con
yeso permitiendo as la movilizacin precoz de la rodilla. A pesar de todo, ella presenta algunos
inconvenientes ya sealados en el capitulo de generalidades. A nivel del fmur, las placas
atornilladas retardan los plazos de consolidacin, y pueden favorecer las adherencias musculares y
limitar la flexin de la rodilla. El abordaje directo puede favorecer la infeccin, y esto puede
transformar una simple fractura cerrada, en una catstrofe.
El abordaje del foco de fractura a nivel del fmur es una fuente de inconvenientes mayor que
cualquier otra parte del esqueleto, por ello se lo evita al mximo.
Las placas atornilladas son sobre todo utilizadas para las fracturas distales y proximales del fmur.

Osteosntesis con placa.

Osteosntesis con tornillo-placa de Judet.

b) El enclavado endo-medular sin abordaje del foco de fractura.


Es el mtodo de eleccin para las fracturas diafisiarias.
La reduccin es habitualmente obtenida por una traccin sobre la mesa ortopdica y bajo anestesia
general. Se realiza bajo control radioscpico. La traccin puede ser aplicada sobre el pie o por
intermedio de una clavija de traccin a nivel de la tibia, si ya fue instalada previamente.
El enclavijado se realiza por una incisin pequea, a nivel del trocnter mayor, sin abrir el foco de
fractura. El abordaje del foco de fractura ser realizada solamente en los casos de interposicin
muscular o irreductibilidad completa.

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Tcnica del enclavado del fmur: un clavo no puede estabilizar una fractura, a no ser que el canal
medular sea preparado mediante un fresado previo. De hecho, el canal medular no es perfectamente
cilndrico y presenta un estrechamiento a nivel de su tercio medio, esto se mantiene unos 10 cms y
luego se ensancha, tanto distal como proximalmente (forma de trombn, o trompeta). Solo las
fracturas de 2/4 medios pueden ser estabilizadas con un clavo clsico, a condicin de que este cubra
perfectamente el dimetro del canal medular.
El trocnter mayor es abordado mediante una pequea incisin y luego es perforado para permitir la
introduccin de una gua, luego las fresas y finalmente el clavo
Un alambre-gua es introducido mediante maniobras externas sobre los fragmentos y gracias a un
tutor hueco introducido en el canal medular del fragmento proximal que ayuda a cateterizar el canal
medular.
Sobre la gua dejada en el canal, se introducen sucesivamente las fresas que giran a velocidad
reducida, de calibres que van aumentando progresivamente. La introduccin de las fresas de
calibres cada vez mayores puede crear problemas. No se debe fragilizar a los fragmentos seos.
Luego del fresado, que puede alcanzar 12 o 16 mm de dimetro en funcin al calibre del hueso, se
introduce un clavo del dimetro y longitud deseados y se retira la gua.
La estabilidad proporcionada por el enclavado endo-medular en las fracturas simples es excelente y
permite el apoyo precoz, con la ayuda de muletas o bastones.

Reduccin por traccin sobre la mesa ortopdica,


bajo anestesia general y control radioscpico.

Perforacin del trocnter mayor.

El canal medular es estrecho en su tercio medio, un fresado es indispensable, mediante un trpano metlico. En primer
lugar, se introduce un alambre gua, despus las fresas sobre esas guas y finalmente el clavo.

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Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin fresado previo, pero la estabilidad de la
osteosntesis no es buena. Se trata de un enclavado de alineamiento. La rotacin de los
fragmentos y la longitud son mal controlados, pudiendo ser til un dispositivo de traccin adhesiva
durante 2 o 3 semanas, hasta que el callo fibroso se organice y estabilice el sitio de fractura.
Podemos mejorar la estabilidad mediante el sistema de bloqueo.

c) El clavo bloqueado (Grosse y Kempf)


Consiste en completar la estabilidad del montaje precedente con tornillos transversales u oblicuos a
travs del hueso y el clavo. As mantenemos la longitud correcta durante la reduccin y bloqueamos
los movimientos de rotacin de los fragmentos alrededor del clavo: es el montaje esttico.
La introduccin de esos tornillos en los orificios especiales ubicados en las extremidades del clavo
se realiza mediante un sistema de atornillado bajo visin radioscpica.

Tcnica de colocacin de los tornillos transversales distales y proximales. Fractura compleja: enclavado sin apertura del
foco de fractura.

Cuando el clavo es estable en uno de los 2 fragmentos principales,


solo se bloquea al fragmento mvil.
Entonces es posible el apoyo progresivo sobre el miembro, sobre ese
montaje denominado dinmico. El apoyo precoz favorece el
contacto entre los fragmentos y la consolidacin.
Cuando las 2 extremidades estn bloqueadas, el montaje se denomina
esttico y el apoyo no debe ser autorizado antes de que la
consolidacin sea sea suficiente.

d) El enclavijado elstico de las fracturas del nio


En el nio, se practica el enclavijado elstico (Mtaizeau) con pequeos clavos que son
introducidos a cada lado del fmur por encima del cartlago de crecimiento. La estabilidad no es tan
perfecta como la que se obtiene con un clavo endo-medular clsico.
El apoyo no ser autorizado antes de 45 das, pero se podrn movilizar suavemente las
articulaciones vecinas y protegerlas con una ortesis. El montaje ser el mismo, sea cual sea el nivel
de la fractura en la diafisis. El mtodo es aplicable al fmur, a la tibia y al humero.

79

Enclavijado elstico del fmur segn la tcnica de Mtaizeau.

Clavos para la tibia.

e) El fijador externo
El fijador externo puede ser utilizado para las fracturas
expuestas del fmur, con graves lesiones en partes
blandas. A veces, las reparaciones de las lesiones
vasculares hacen necesaria e indispensable una
estabilizacin de los fragmentos con un fijador externo.
Lo mismo sucede si las lesiones requieren intervenciones
de plastias. La colocacin de un fijador externo a nivel
femoral es difcil y la solidez del montaje no es siempre
satisfactoria, ya que a nivel del muslo no tenemos las
mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la realizacin de un montaje slido en dos planos
con clavijas en V. Cada vez que sea posible, intentaremos ganar tiempo con una traccin continua,
hasta que sea posible la realizacin de una enclavado endomedular del fmur.
3TRATAMIENTODELASCOMPLICACIONES

a) Tratamiento de las pseudoartrosis del fmur.


(Ver pseudoartrosis de la tibia)
Como para las pseudoartrosis de la tibia, el tratamiento combina la decorticacin steo-muscular de
Judet, el enclavado (o las placas y tornillos), y los injertos seos.
Las pseudoartrosis infectadas se tratan igualmente segn los mismos principios y los mismos
mtodos que se emplean a nivel de la tibia. El fijador externo resulta ms difcil de ser utilizado,
debido al espesor de las capas musculares y la presencia de vasos sanguneos que limitan las zonas
para las clavijas de fijacin. La consolidacin es resulta fcil de obtener, y la evolucin
desfavorable puede conducir a las amputaciones.

b) Tratamiento de los callos viciosos del fmur.


La repercusin que los callos viciosos pueden tener sobre la cadera o la rodilla puede justificar una
correccin quirrgica. Un callo vicioso angular del fmur puede ser corregido por una osteotoma a
nivel del callo o a distancia de l (metfisis).
Un callo vicioso con acortamiento importante puede ser corregido con el alargamiento progresivo
(Wagner). El fijador permite una distraccin progresiva, luego rellenamos el espacio con abundante
injerto seo y realizamos la estabilizacin con una placa y tornillos, y se retira el fijador externo.
El mtodo de Ilizarov permite obtener un alargamiento progresivo sin aporte seo.
Actualmente tambin se realizan alargamientos sobre clavos centro-medulares telescpicos sin
injerto seo (ver captulo de Generalidades).

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Alargamiento segn Ilizarov.

Alargamiento segn la tcnica de Wagner.

Clavo de alargamiento de Grammont.

c) Tratamiento de las rigideces de la rodilla luego de la fractura.


Las rigideces de la rodilla deben ser evitadas mediante la reeducacin precoz, la cual es a su
vez posibilitada por un montaje slido de la osteosntesis.
Los tratamientos ortopdicos muy prolongados, al igual que las osteosntesis muy complicadas,
pueden provocar retardos en la reeducacin, con la constitucin de adherencias musculares sobre el
fmur, con retraccin msculo-tendino-ligamentaria y rigidez de la rodilla.
El tratamiento quirrgico es entonces la nica opcin posible si persiste la rigidez a pesar de la
reeducacin. La operacin consiste en una liberacin de las adherencias sinoviales que se
desarrollaron en la articulacin y sobre todo en una liberacin de las adherencias entre los msculos
y el fmur (Operacin de JUDET).
FRACTURASSUBTROCANTRICAS.
Ellas son mas frecuentes en los adultos y en los ancianos.
A menudo se deben a los traumatismos indirectos.
El trazo es transversal u oblicuo. Las fracturas conminutivas son debidas a los choques directos.
El desplazamiento es caracterstico, en forma de bastn de hockey antero-externo.
El fragmento proximal se desplaza en abduccin y flexin.
El fragmento distal se desplaza en aduccin y rotacin externa, y asciende.

Desplazamientodelasfracturasinfratrocantricas:
Fragmentoproximal:
Abducin(glteos).
Flexin(psoas)
Fragmentodistal:
Aduccin
Rotacinexterne
Ascensin

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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUB-TROCANTRICAS.


Puede ser ortopdico, por traccin continua.
Es sobre todo quirrgico:
- Los clavo-placa atornillados o las placas + tornillos, son los materiales de eleccin.
- El enclavijado con bloqueo puede ser de igual manera una buena opcin de osteosntesis.
FRACTURASDIAFISIARIASDISTALESOSUPRACONDLEAS.
El traumatismo es importante y con frecuencia indirecto.
El trazo es transversal u oblicuo, hacia distal y anterior, con bordes agudos, cortantes, cuya
extremidad anterior el riesgo de atravesar el sistema extensor y la extremidad posterior pone en
riesgo a los vasos y nervios.
El desplazamiento es siempre el mismo:
- El fragmento distal se desplaza hacia atrs, traccionado por los gemelos. Este cabalga al
fragmento proximal y bascula. Existe rotacin externa e inclinacin (abduccin o aduccin).
- La rodilla parece estar agrandada en sentido antero-posterior. Hay una saliencia sea por
encima de la rotula. La abertura de la piel ocurre con frecuencia.
El cuadriceps es atravesado por el fragmento seo, y esto puede ser una causa de irreductibilidad.
El tratamiento de las fracturas supra-condleas del fmur.
- La traccin contnua trans-tibial combinada a una suspensin bajo el fragmento distal.
En el nio, se mantiene la traccin hasta que se pueda colocar un yeso (3 semanas). Podemos
utilizar un enclavijado elstico, con 2 clavos divergentes en los cndilos a partir del 1/3 distal.
En el adulto, la osteosntesis es el procedimiento de eleccin, con placas atornilladas (placa +
tornillo de JUDET, placa de CHIRON) o clavo-placa atornillada. La consolidacin se obtiene
regularmente. La movilizacin se realiza precozmente para evitar las rigideces. Utilizamos cada vez
mas el enclavijado retrogrado para la rodilla (ver mas detalles en el capitulo de fracturas de la
rodilla).

Desplazamiento habitual: ascensin,


basculacin posterior y rotacin.

Traccin.

Osteosntesis por placa AO.

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Fractura conminutiva: traccin.

Enclavijado retrogrado de una fractura distal del fmur.

Fracturas conminutivas tratadas con placas: placa simple, placa de JUDET, placa AO.

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