SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

Ncleo de Ps-Graduao e Pesquisa

THIAGO HENRIQUE PEREIRA NUNES

AVALIAO DA SITUAO DOS PS DOS INDIVDUOS

DIABTICOS TIPO 2 REFERENCIADOS DAS UNIDADES
BSICAS DE SADE PARA O SERVIO DE ATENO
SECUNDRIA

BELO HORIZONTE
2012

THIAGO HENRIQUE PEREIRA NUNES

AVALIAO DA SITUAO DOS PS DOS INDIVDUOS

DIABTICOS TIPO 2 REFERENCIADOS DAS UNIDADES
BSICAS DE SADE PARA O SERVIO DE ATENO
SECUNDRIA

Dissertao apresentada ao Programa

de Ps-graduao do Instituto de
Ensino e Pesquisa da Santa Casa de
Belo Horizonte, para obteno do ttulo
de mestre em Medicina/Biomedicina.
rea de concentrao: Clnica Mdica
Orientadora:
Prof.
Aparecida Bosco

BELO HORIZONTE
2012

Dr.

Adriana

Aos meus pais, em especial minha me,

que esteve ao meu lado em todos os momentos,
com pacincia, sabedoria, confiana, amor e dedicao.

AGRADECIMENTOS

Ao Senhor Jesus Cristo por me proporcionar mais essa conquista em minha vida
profissional e por colocar pessoas especiais e inesquecveis em minha vida.
Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte.
Ao Prof. Dr. Jos Augusto Nogueira Machado, Coordenador do Programa de
Ps-Graduao da Santa Casa de Belo Horizonte, pelo aprendizado e
dedicao em suas aulas durante o curso.
A minha orientadora Prof. Dr. Adriana Aparecida Bosco meu especial
agradecimento, por ter me acolhido, pelo incentivo, confiana e por contribuir com
seu conhecimento cientfico e toda sua experincia de vida para minha formao.
Obrigado por compreender todos os meus momentos de dificuldade, pelos
conselhos e pela pacincia at que estes fossem ultrapassados.
Minha profunda admirao e respeito. Sou grato por conhec-la, voc uma
criatura especial demais pra mim! Deus a abenoe a cada dia!
A minha co-orientadora Prof. Dr. Maria Regina Calsolari pela dedicao, confiana,
pacincia e amor com que me acolheu no Ambulatrio de Diabetes do Centro de
Especialidades Mdicas da Santa Casa de Belo Horizonte assim como vrias horas
em seu consultrio para discutirmos sobre o trabalho. Obrigado pelos momentos
felizes, pelos aconselhamentos, pela amizade e companheirismo. Obrigado pelas
aulas, pela motivao e empenho em relao essa pesquisa.
equipe do Servio de Endocrinologia do Centro de Especialidade Mdicas da
Santa Casa de BH, em especial Izabela pelo incentivo, horas de alegria e
dedicao que estivemos juntos ao coletar os dados dos pacientes.
Aos demais professores por transmitirem seus conhecimentos durante o curso deste
mestrado, em especial a Dr. Chagas, Dra. Adriana Bosco e ao Dr. Carlos Maurcio.

s secretrias Shirley, Zlia e Jnia pela dedicao e prontido, estando sempre

disposio para ajudar;
Equipe da Coordenaria de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais, em especial ao Dr. Ailton Cezrio Alves Junior.
equipe do Centro de Referncia Secundria de Hipertenso e Diabetes de Santo
Antnio do Monte, em especial ao Dr. Wilmar de Oliveira Filho e a Enfermeira
Priscila Rodrigues Rabelo Lopes por compreender a importncia dessa pesquisa e
apoi-la incondicionalmente.
Patrcia Sanches Carneiro, em especial, pela amizade e conselhos. Obrigado por
ter te conhecido criatura, pois, voc muito especial. Agradeo pela motivao,
momentos alegres e felizes em que estivemos juntos durante essa caminhada. Vi
em voc companheirismo, dedicao e fidelidade. Deus te ilumine em cada detalhe
de sua vida. Obrigado pelas dicas, por ter contribudo com sua experincia cientfica
e pelo toques especiais que voc me deu ao final desse trabalho.
minha irm, Priscila Luzia, pelo amor e pela confiana. Obrigada por sempre torcer
e acreditar na minha caminhada profissional e pessoal.
Aos meus pais, Rui e Mrcia, base de minha formao e exemplo de vida, sempre
estiveram ao meu lado e que nunca deixaram de torcer por mim em cada passo da
minha vida, compartilhando comigo todos os sonhos profissionais. Obrigado por todo
o incondicional amor e dedicao.
Enfermeira Rozngela por ter me acolhido no Hospital Joo XXIII enquanto
estgio extracurricular. Valeu pelos conselhos e orientaes.
Aos meus avs,(paterno e materno) pela convivncia e conselhos.
minha av Vera pelos conselhos e intercesses por mim.

Agradeo a todos, prximos ou distantes, que direta ou indiretamente, tm alguma

ligao com a realizao desta dissertao.

O Senhor o meu pastor; de nada terei falta.

Em verdes pastagens me faz repousar e me
conduz a guas tranquilas; restaura-me o vigor.
Guia-me nas veredas da justia por amor do seu
Nome.
Mesmo quando eu andar por um vale de trevas e morte,
No temerei perigo algum, pois tu ests comigo;a Tua
Vara e o teu cajado me protegem.
Preparas um banquete para mim vista dos meus inimigos.
Tu me honras, ungindo a minha cabea com leo e fazendo
transbordar o meu clice.
Sei que a bondade e a fidelidade me acompanharo todos os
dias da minha vida, e voltarei casa do Senhor enquanto eu
viver.!
Salmos 23 ( NVI)

Clarice LispSassector

RESUMO

Introduo:O Diabetes Mellitus uma epidemia mundial, caracterizado como um

grupo heterogneo de distrbios metablicos caracterizados por hiperglicemia
crnica com alteraes do metabolismo de carboidratos, protenas e lipdios,
resultante de defeitos na secreo ou ao da insulina ou ambas . As complicaes
mais freqentes so as microvasculares e macrovasculares. As microvasculares
atingem olhos, rins e os ps dos indivduos portadores dessa condio crnica.
Objetivo: Avaliar a situao dos ps dos indivduos diabticos tipo 2 atendidos pela
primeira vez em um Servio de Sade a Nvel Secundrio, advindos das Unidades
Bsicas de Sade.
Metodologia: realizou-se um estudo epidemiolgico,
transversal, descritivo e analtico, envolvendo pacientes diabticos tipo II.
Resultados: Ao final do estudo foi analisado um grupo formado por 135 pacientes
diabticos tipo 2, aproximadamente 27% destes provenientes do CEM da Santa
Casa e 73 % do Hiperdia de Santo Antnio do Monte. Neste grupo houve
predomnio do sexo feminino (65%), Idade mdia foi de 63 anos (SD 11), IMC =
31.8 kg/m2 (SD 7.6), e tempo de DM de 11 anos (SD 8). Dos 135 pacientes, 114
(84%) eram neuropatas. Dos 114 indivduos portadores da neuropatia diabtica, 104
(91%) apresentaram deformidades nos ps, 11 (10%) apresentavam ulceraes e 5
pacientes (4%) apresentaram pelo menos uma amputao. Em relao s
deformidades, dentre os pacientes com e sem neuropatia (135), somente 25% no
apresentavam nehuma deformidade, 30%
j apresentavam pelo menos 01
deformidade, 23% apresentavam ao menos 02 deformidades e 22% apresentavam
03 deformidades. Dentre as deformidades encontradas, a mais frequente foi o hlux
Valgo 60%, seguido dos dedos em martelo (15%), p cavus (7%), p plano (7%),
proeminncias de metatarso (7%), e unhas encravadas (4%). Do total dos 135
pacientes, com e sem neuropatia, 12 (9%) apresentaram diminuio e 4 (3%)
apresentaram ausncia do pulso pedioso dorsal Quanto ao pulso tibial posterior, 23
(17%) apresentavam diminuio e 20 (15%) pulso ausente. Em relao s
informaes sobre os cuidados com os ps, 100% dos indivduos alegaram no ter
recebido nenhuma orientao sobre o assunto. Quando analisadas as variveis
Idade, IMC e tempo de diabetes, no houve diferena estatstica entre os grupos
com e sem neuropatia (p= 0,148; p= 0,828; p= 0,140 respectivamente). Tambm no
houve associao entre o tipo de calado e amputaes, lceras ou neuropatia.
Concluso: A anamnese e o exame dos ps so condutas simples e importantes
para garantir a reduo dos custos hospitalares, amputaes, intervenes
cirrgicas e principalmente a melhoria na qualidade de vida dos diabticos, sejam
eles: locais, municipais e estaduais.
Palavras-chave:diabetes mellitus, neuropatia perifrica
diabtica(NDP),deformidades, preveno, frequncia, lceras, amputao.

ABSTRACT

Introduction: Diabetes mellitus is a global epidemic, characterized as a

heterogeneous group of metabolic disorders characterized by chronic
hyperglycemia with changes in the metabolism of carbohydrates, proteins and
lipids, resulting from defects in insulin secretion or action or both. The most
frequent complications are the microvascular and macrovascular complications.
The microvascular affect the eyes, kidneys and feet of individuals with this
chronic condition. Objective: To evaluate the feet of type 2 diabetic subjects
attending for the first time in a Health Service at Secondary Level, arising from
primary Health Methodology: The authors conducted an epidemiological crosssectional descriptive and analytical study involving diabetic patients type II.
Results: At study end was analyzed a group of 135 patients with type 2
diabetes, approximately 27% of these coming from the Santa Casa CEM and
73% of Hiperdia of Santo Antonio do Monte. This group was predominantly
female (65%), mean age was 63 years (SD 11), BMI = 31.8 kg/m2 (SD 7.6),
and DM duration of 11 years (SD 8). Of the 135 patients, 114 (84%) were
neurologically impaired. Of the 114 subjects with diabetic neuropathy, 104
(91%) had foot deformities, 11 (10%) had ulceration and 5 patients (4%) had at
least one amputation. Regarding deformities among patients with and without
neuropathy (135), only 25% had no deformity infirm, 30% have had at least 01
deformity, 23% had at least 02 and 22% had deformities deformities 03. Among
the deformities found, the most frequent was the hallux valgus 60%, followed by
hammer toes (15%), cavus foot (7%), flat feet (7%), prominence of metatarsal
(7%), and ingrown toenails (4%). Of the total of 135 patients, with and without
neuropathy, 12 (9%) had decreased and 4 (3%) showed absence of dorsal
pedal pulse Regarding the posterior tibial pulse 23 (17%) had decreased to 20
(15%) pulse absent. Regarding information on foot care, 100% of subjects
claimed not to have received any guidance on the subject. When analyzing the
variables Age, BMI and duration of diabetes, there was no statistical difference
between the groups with and without neuropathy (p = 0.148, p = 0.828 and p =
0.140 respectively). There was also no association between the type of
footwear and amputations, neuropathy or ulcers. Conclusion: The clinical
history and examination of the feet are simple and important behaviors to
ensure the reduction of hospital costs, amputations, surgeries and especially
the improvement in quality of life for diabetics, they are: local, city and state.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic peripheral neuropathy (DPN), deformities,

prevention, frequency, ulcers, amputation.

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 01. Exame fsico dos ps............................................................ 21

Quadro 01. Escore de Comprometimento Neuroptico.......................... 23

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 - O papel do estresse oxidativo nas complicaes diabticas

crnicas........................................................................................................... 14
Figura 2 Figura 2 Centros Hiperdia Minas implantados em Minas Gerais,
at Setembro de 2012............................................................................................. 17
Figura 3 Teste de Monofialmento de Semmes Weistein,10gramas.
Pontos de aplicao na regio plantar............................................................ 21
Figura 4 - Teste de Monofialmento de Semmes Weistein, 10gramas. Pontos
de aplicao na regio plantar........................................................................ 21
Figura 5 Prova de sensibilidade dolorosa feita com o palito japons........... 21
Figura 6 .Avaliao da sensibilidade vibratria e trmica, com diapaso de
128 Hz............................................................................................................. 22
Figura 7 Avaliao da sensibilidade vibratria e trmica, com diapaso de
128 Hz............................................................................................................. 22
Figura 8 Avaliao dos reflexos aquileu com o martelo neurolgico .......... 22
Grfico 01: Proporo de pacientes com e sem neuropatia........................... 23
Grfico 02: Proporo de pacientes diagnosticados com NDP...................... 25
Grfico 03: Proporo de pacientes com ulceraes..................................... 26

Grfico 04: Proporo de pacientes com amputaes.................................... 26

Grfico 05: Percentual de pacientes em relao ao nmero de
deformidades................................................................................................... 27
Grfico 06: Percentual de pacientes por tipo de deformidades (pacientes
com 01 deformidade)... ................................................................................... 27
Grfico 07: Percentual de pacientes por tipo de deformidades

pacientes

com 02 deformidades..................................................................................... 28
Grfico 08: percentual de pacientes por tipo de deformidades

03

deformidades................................................................................................... 28
Grfico 09: Distribuio dos pacientes quanto Palpao de pulso pedioso
dorsal............................................................................................................... 29
Grfico 10: Distribuio dos pacientes quanto Palpao de pulso pedioso
dorsal............................................................................................................... 30
Grfico11:

Distribuio

do

tipo

de

calado

em

pacientes

com

neuropatia........................................................................................................ 31
Grfico 12: Distribuio do tipo de calado em pacientes sem
neuropatia........................................................................................................ 31

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS- Agente Comunitrio de Sade

ADA- American Diabetes Association
AMI Amputaes de Membros Inferiores
APS- Ateno Primria Sade
AVC- Acidente Vascular Cerebral
BVS- Biblioteca Virtual em Sade
CEM- Centro Metropolitano de Especialidades Mdicas Dario Faria Tavares
CHDM- Centro Hiperdia Minas
CID- Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados
Sade
DANT- Doenas e Agravos No Transmissveis
DAC- Doena Coronariana
DALY- Disabilty Adjuste Life Year- Anos de Vida Perdidos por Incapacidade
DAOP- Doena Arterial Obstrutiva Perifrica
DCCT- Diabetes Control and Complications Trial
DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
DM- Diabetes Mellitus
DM2- Diabetes Mellitus tipo 2
DP- Desvio padro
EDN- Escore de Disfuno Neuroptica
ESF- Estratgia de Sade da Famlia
EPI DATA- Sistema de Informaes epidemiolgicas
EPI INFO- Sistema de Informaes epidemiolgicas
EUA- Estados Unidos da Amrica
HAS- Hipertenso Arterial Sistmica
HBA1C- Glicohemoglobina
IC- Intervalo de Confiana
IDF- Internacional Federation Diabetes
IMC- ndice de Massa Corporal
mg/dl Miligrama por decilitro
NP- Neuropatia Perifrica

OMS- Organizao Mundial da Sade

OPAS- Organizao Panamericana da Sade
PAHO- Pan American Health Organization
PDR- Plano Diretor de Regionalizao
PSF- Programa de Sade da Famlia
RAS- Redes de Ateno Sade
RMBH- Regio Metropolitana de Belo Horizonte
SAME- Servio de Arquivo Mdico
SAMONTE- Santo Antnio do Monte
SES/MG- Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
SBD- Sociedade Brasileira de Diabetes
SUS- Sistema nico de Sade
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Program
WHO- World Health Organization
YLL- Years Of Lost Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura
YLD- Years Lost due to Disabity- Anos Perdidos devido Incapacidade

SUMRIO
1. INTRODUO .............................................................................. 10
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS............................... 11
3. DIABETES MELLITUS E SUAS COMPLICAES....................... 12
4. NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA..................................... 13
5. P DIABETICO.............................................................................. 14
6. ATENO PRIMRIA E SECUNDRIA A SADE....................... 15
7. OBJETIVOS
7.1 Objetivo principal...................................................................... 18
7.2 Objetivos secundrios.............................................................. 18
8. MATERIAL E MTODOS
8.1 Aspectos ticos........................................................................ 19
8.2 Tipo de estudo.......................................................................... 19
8.3 Seleo da amostra................................................................. 20
8.4 Coleta de dados....................................................................... 20
8.5 Anlise dos dados.................................................................... 21
9. RESULTADOS............................................................................... 24
10. DISCUSSO.................................................................................. 33
11. CONCLUSO................................................................................. 38
12. PROPOSIES............................................................................. 39
13. REFERNCIAS.............................................................................. 40
ANEXO
APNDICE

10

1. INTRODUO
As doenas crnicas ainda no receberam ateno necessria para
efetivar um programa de preveno populao em geral. H evidncias
claras da necessidade de cada pas elaborar um plano estratgico para
preveno e controle das condies crnicas na agenda poltica da sade1,2.
necessria uma estratgia para abordar o fato de que a prevalncia de
todas as principais doenas crnicas est aumentando na maioria dos pases
em desenvolvimento, e a previso de que iro aumentar substancialmente
nas prximas duas dcadas. A regio das Amricas possui uma das taxas mais
altas de mortalidade de diabetes mellitos de todas as regies da OMS3-5.
A epidemia de doenas crnicas ameaa o desenvolvimento econmico
e social, bem como a vida e a sade de milhes de pessoas. Em 2005, cerca
de 35 milhes de pessoas em todo o mundo morreram de doenas crnicas;
isso representa o dobro do nmero de mortes por doenas infecciosas
(incluindo HIV/AIDS, malria e tuberculose), condies maternas e perinatais e
deficincias nutricionais combinadas6.
Adicionalmente, a gesto de doenas crnicas requer a integrao dos
servios por meio de encaminhamentos dos usurios e o fortalecimento dos
servios entre os nveis primrio, secundrio e tercirio do SUS. A gesto
efetiva deve contemplar principalmente: preveno, triagem, deteco precoce,
diagnstico, tratamento, reabilitao e assistncia paliativa7,8.
H uma iminente necessidade de desenvolver um novo modelo de
ateno s condies crnicas em nosso pas.

11

2. Epidemiologia do Diabetes Mellitus

A transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional um cenrio
oportuno para as doenas crnicas no transmissveis (DCNT), que tm o seu
comportamento afetado medida que a sociedade evolui. Dessa forma, as
doenas afetam o processo de desenvolvimento da sociedade bem como a
sociedade interfere na evoluo histrica natural das doenas9,10.
Sendo assim, esse processo vem sendo verificado em todos os pases,
desenvolvidos e subdesenvolvidos, alterando de forma bastante significativa os
padres de morbimortalidade das sociedades, o qual tambm afetado pela
reduo da mortalidade por doenas devido adoo crescente de novas
tecnologias no diagnstico e tratamento e pela melhoria da qualidade de vida11.
A expectativa de vida da populao brasileira aumentou sensivelmente,
passando de 54 para 72 anos, entre 1960 e 2006. Esse ganho na esperana
de vida tem sido acompanhado por importantes mudanas na composio das
doenas e agravos, com destaque para o aumento progressivo das DCNT, que
so mais resistentes ao tratamento, de difcil preveno e de longa durao12.
As DCNT so as principais causas de morte no mundo, correspondendo a
63% das mortes em 2008, com destaque para as doenas cardiovasculares,
diabetes, cncer e doena respiratria crnica13. Cerca de 80% dessas mortes
ocorrem em pases de baixa ou mdia renda enquanto nos pases com alta
renda a mdia de apenas 13%14.
No Brasil, as DCNT correspondem a cerca de 72% das causas de mortes
atingindo fortemente os grupos mais vulnerveis, como a populao de baixa
escolaridade e renda. Dentre as DCNT que mais se destacam esto: acidente
vascular cerebral, cncer, diabetes mellitus, doenas respiratrias crnicas15.
Destacamos aqui o Diabetes Mellitus (DM), que se configura como uma
pandemia em sade pblica e torna-se um grande desafio para os sistemas de
sade de todo o mundo. O envelhecimento populacional, o sedentarismo,
excesso de peso e uma dieta inadequada tm sido apontados como principais
fatores responsveis pelo aumento da incidncia e prevalncia do diabetes15.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) o DM a epidemia
mundial do sculo XXI, estimando que atualmente 347 milhes de pessoas
sejam diabticas; nmeros esses que estavam previstos apenas para 203015.

12

Estimativas sugerem que a perda de produtividade no trabalho e a

diminuio da renda familiar resultantes do DM e suas complicaes levaro a
uma perda na economia brasileira de US$ 4,18 bilhes entre 2006 e 201516.
Outros dados nacionais mostraram que 9,3% de todos os custos hospitalares
puderam ser atribudos ao diabetes15.
Estratgias preventivas efetivas so o grande desafio dos gestores pblicos
do Sistema nico de Sade (SUS) ao longo dos prximos anos, uma vez que
as estatsticas suscitam um novo modelo de ateno s condies crnicas.
3. Diabetes Mellitus e suas complicaes
O DM conceitua-se como um grupo heterogneo de distrbios
metablicos caracterizados por hiperglicemia crnica com alteraes do
metabolismo de carboidratos, protenas e lipdios, resultante de defeitos na
secreo ou ao da insulina ou ambas. Classifica-se atualmente, com base na
etiologia, em Diabetes Mellitus tipo 1;

Diabetes Mellitus tipo 2; Outros tipos

especficos de Diabetes Mellitus e Diabetes Mellitus Gestacional17.

A cascata metablica resultante da hiperglicemia crnica inclui a formao
dos produtos de glicao avanada (AGEs advanced glycation end products),
a maior atividade da protena quinase (PKC), induzida pelo 1,2-diacilglicerol
(DAG), que estimula a produo das espcies reativas de oxignio (ROS)
levando ao estresse oxidativo. Todo esse processo resulta em vasoconstrio,
hipercoagulabilidade e ativao leucocitria, levando um estado inflamatrio
e obstruo vascular, vetores cruciais para a disfuno endotelial

e as

respectivas complicaes diabticas: as macrovasculares: doenas crebro e

cardiovasculares e as microvasculares: retinopatia diabtica, nefropatia
diabtica e neuropatia diabtica (figura 1)18-20.
Nosso estudo se concentra nos dados epidemiolgicos relacionados
neuropatia diabtica perifrica e ao p diabtico.
4. Neuropatia diabtica perifrica
A Neuropatia Diabtica pode ser classificada em Neuropatia Autonmica
(NA) e Neuropatia Diabtica Perifrica (NDP), tambm chamada de Neuropatia

13

sensitivo-motora distal, que definida como: presena de sintomas e ou sinais

de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com Diabetes Mellitus, aps a
excluso de outras causas21.
A excluso de outras causas contempla quadros neurolgicos
relacionados ao lcool, s deficincias vitamnicas (B1, B6, B12), a outras
endocrinopatias (hipotiroidismo), a doenas infecciosas (AIDS, hansenase),
porfiria ou cnceres, cujas manifestaes so semelhantes NDP21.
Na NDP, os sintomas so quase exclusivamente sensitivos ao longo de
anos em face do acometimento mais precoce das fibras curtas, implicando na
perda gradual de sensibilidade, temperatura, propriocepo e percepo da
presso plantar. Com o passar do tempo, surge tambm o envolvimento motor,
com acometimento muscular, atrofia e fraqueza dos pequenos msculos
dorsais do p, deformidades, desequilbrio entre tendes flexores e extensores,
perda de reflexos e alterao na marcha22.
A NA, provocada por uma auto-simpatectomia contribui para o
ressecamento da pele (anidrose) favorecendo rachaduras e fissuras22.
A NDP se instala inicialmente nas extremidades inferiores, podendo
acometer tambm as extremidades superiores, pode ser assintomtica, porm,
60 a 70% dos indivduos diabticos tipo 2 apresentam-na em algum grau22.
Portanto, atuando como fator permissivo para deformidades e lceras de
presso (P Diabtico), aliado baixa resistncia do diabtico s agresses
por fungos e bactrias propicia infeces que, se no tratadas a tempo, pode
acarretar a amputao do membro23.
Os mecanismos etiopatognicos so complexos e ainda no esto
totalmente elucidados, uma vez que as vias de danos neurais desenhadas e
estabelecidas como causa da NPD em humanos apresentam falhas nos vrios
estudos de interveno e at ento inexistncia de um tratamento efetivo
abrangente24,25.

14

Figura 1 O papel do estresse oxidativo nas complicaes diabticas crnicas. Adaptado das
Diretrizes NeurALAD, 2010, com permisso. (24)

A hiperglicemia crnica acarreta alteraes estruturais e funcionais de

fibras nervosas sensitivas, motoras finas e grossas, que se traduzem
clinicamente de forma heterognea e varia de reversibilidade progresso
irrecupervel, ora com manifestaes dolorosas, ora silenciosas, porm no
menos devastadoras26.
5. P diabtico
P diabtico pode ser definido como um grupo de alteraes nas quais
esto presentes infeco, ulcerao e/ou destruio dos tecidos profundos,
associados a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular
perifrica nos membros inferiores27.

15

Os diabticos tm de 15 a 40 vezes maior risco de amputao que os nodiabticos28.(10) Anualmente cerca de um milho de amputaes so realizadas
em pessoas com DM, isto indica que, no mundo, de trinta em trinta segundos
uma perna amputada em decorrncia da doena29.
Estudos evidenciam que 85% das amputaes de membros inferiores so
precedidas de lcera nos ps e 89% das lceras tm um componente
neuroptico30. Estima-se que 25% dos portadores de DM desenvolvero uma
lcera nos ps ao longo de suas vidas. A infeco ocorre em cerca de 50% das
lceras em diabticos30,31.
A infeco do p, ou seja, a invaso e a multiplicao de microorganismos
no tecido comea com traumatismo da pele ou com ulcerao. Embora a
maioria das infeces permanea superficial, elas podem se disseminar para
as estruturas mais profundas, causando osteomielite, que considerado fator
precipitante em 60% a 90% das amputaes. No mundo todo, a mortalidade
aps uma amputao bastante alta, atingindo 13% a 40% em um ano e 40%
a 80% no quinto ano30,31.
O custo social desse cenrio inestimvel, e o impacto econmico no
bem definido, mas segundo o Consenso Internacional sobre P Diabtico
(2001)27, o custo direto de um amputao de membro inferior de US$ 30 a
60.000,00. No Brasil o grupo de GROSS et al. (1999)32 constataram que
diabticos com leses graves nos ps constituem 51% dos pacientes
internados nos Servios de Endocrinologia dos Hospitais Universitrios, com
permanncia em torno 90 dias. Calculou-se, para uma internao de 21dias o
montante de cerca de R$ 7.000,00. Em nvel ambulatorial, o custo trimestral,
com o tratamento e no com a preveno, incluindo apenas a distribuio de
antibiticos orais e antimicticos orais e tpicos atingiu R$ 31.400,00 no Centro
de P Diabtico da Fundao Hospitalar do Distrito Federal.
Entre os casos graves hospitalizados, 85% so causados por lceras
superficiais, no membro com comprometimento da sensibilidade protetora
plantar, comumente associada a pequenos traumas, originados por objetos
cortantes ao andar descalo, uso de calados inadequados, dermatoses
comuns, ou manipulaes incorretas dos ps e unhas por pessoas no
habilitadas32.

16

O que poderia ter sido totalmente prevenvel com deteco precoce,

informaes e educao em Diabetes cujas atribuies contemplam a Ateno
Primria Saude - APS33. equipe multidisciplinar da APS caberia um olhar
holstico sobre situao do diabtico e estratificar o grau de risco do p do
indivduo para orient-lo e encaminh-lo o quanto antes para os servios de
ateno secundria do SUS.
Entretanto, apesar dos critrios diagnsticos serem de fcil execuo e de
baixo-custo, a NDP ainda a principal causa de amputao de membro inferior
dentre os portadores de DM2, em todos os pases34.
6. Ateno Primria e Secundria Sade
sabido que 50% dos indivduos diabticos no sabem estar acometidos
por essa condio, porm, uma vez diagnosticados, so encaminhados e
cadastrados na APS, e sero acompanhados nas Unidades Bsicas de Sade
(ABS) por clnico geral e enfermeiro, com funo de prevenir agravos e
identificar precocemente a presena de complicaes (Portaria n 648 GM/MS),
por meio de Protocolos desenvolvidos pela gesto municipal local. Porm, a
grande maioria dos municpios em Minas Gerais e no Brasil no elaboram e
executam protocolos de exame fsico que contemplem a deteco precoce da
NDP, restringindo a assistncia informaes fragmentadas e pontuais, por
vezes, pouco eficazes.
Em face de um diabetes de difcil controle, ou da instalao de uma
complicao, esse indivduo ento encaminhado para Ateno Secundria
Sade cujos servios so ofertados por meio da Secretaria Estadual de Sade
de Minas Gerais (SES-MG), chamados Centros Hiperdia Minas, presentes em
08 regies do Estado,13 municpios, (Fig.2) ou pela Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte, chamados Centro de Especialidades Mdicas (CEM),
presentes apenas na grande Belo Horizonte. Dentro da rede de servios do
Hiperdia e do CEM, h salas de atendimento especializado para avaliao dos
ps.

17

Figura 2 Centros Hiperdia Minas implantados em Minas Gerais, at Setembro de 2012.

Fonte: Coordenao Estadual de Hipertenso e Diabetes da SES-MG, 2012.

Diante do exposto faz-se necessrio chamar ateno para o atendimento do

indivduo diabtico na Ateno Primria Sade, onde o indivduo acolhido
pela primeira vez e necessita de cuidados e educao no que tange ao seu
controle glicmico e a preveno das complicaes, para que se possa mudar
esse trgico cenrio.

18

7. OBJETIVOS
7.1 Objetivo principal
Avaliar a situao dos ps dos indivduos diabticos tipo 2 atendidos pela
primeira vez em um Servio de Sade de Nvel Secundrio, advindos das
Unidades Bsicas de Sade.
Para atender ao objetivo principal analisamos:
1 A freqncia da neuropatia perifrica.
2 A freqncia de deformidades, ulceraes e amputaes.
3 A freqncia da vasculopatia perifrica.
7.2 Objetivos secundrios
1 Avaliar o tipo de calado.
2 Avaliar se os indivduos receberam educao teraputica.
3 Avaliao dos grupos com e sem neuropatia em relao idade, IMC, tempo
de diabetes, tipo de calado e educao teraputica.

19

8. MATERIAL E MTODOS
8.1 Aspectos ticos
O estudo foi aprovado sem restries pelo Comit de tica em Pesquisa do
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte (ANEXO 1), e
foi realizado de acordo com os princpios ticos da Declarao de Helsinque
(AMM, 2.000) e a Resoluo 1996/96 do Conselho Nacional de Sade.
Somente

os

indivduos

que

concordaram

em

assinar

Termo

de

Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2) foram includos no estudo.

8.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo epidemiolgico, transversal, descritivo e analtico,
envolvendo pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2. A pesquisa epidemiolgica
baseada na coleta sistemtica de informaes sobre eventos ligados sade
em populao definida e na quantificao desses eventos. Este tipo de estudo
objetiva descrever a freqncia, distribuio, padro e tendncia temporal de
eventos ligados sade em populaes especficas.
O estudo descritivo a distribuio de frequncia das doenas e dos
agravos sade, em funo de variveis ligadas ao tempo, ao espao e
pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiolgico, com vistas
promoo da sade.
A pesquisa descritiva de grande valor para o estudo de fenmenos
naturais, tornando-se possvel descrever as relaes observadas entre as
variveis. Geralmente so categorizadas em transversal, ou seja, o fator e o
efeito so observados num mesmo momento histrico. O carter instantneo
de um estudo se define quando a produo de dados realizada em um nico
momento no tempo, como se fosse um corte transversal do processo em
observao.

20

8.3 Seleo da amostra

Foram selecionados os pacientes diabticos tipo 2, encaminhados pelos
clnicos da APS, atendidos pela primeira vez no Ambulatrio de Diabetes
Tipo 2 do CEM da Santa Casa e no Centro HIPERDIA de Santo Antnio do
Monte, no perodo de abril de 2011 a abril de 2012. Foram selecionados
consecutivamente 144 pacientes, dos quais apenas 135 preencheram os
critrios de incluso.
Os Critrios de Excluso foram: indivduos nefropatas graves; etilistas;
portadores de HIV, hansenase, cncer, doenas autoimunes, e deficincia de
vitamina B12, alm de diabticos tipo 1 e gestantes.
8.4 Coletas de dados
Os pacientes foram submetidos anamnese, exame fsico e um
questionrio (ANEXO 3) (adpatado de Young et al 1993). As seguintes
variveis foram includas no estudo: Idade, IMC, tempo de diabetes, tipo de
calado e orientaes recebidas na APS.
Na avaliao do exame fsico pelo critrio de Neuralad (2010)35
consideramos presena ou ausncia de neuropatia, deformidades, lceras e
amputaes (Tabela 01).
Para o diagnstico da NDP foram utilizados:
Monofilamento de Semmes Weinstein de 10 g de presso (Figuras 3 e
4): Avalia a sensibilidade protetora plantar.
Palito japons: Avalia a sensibilidade dolorosa (Figura 5)
Diapaso de 128 Hz: Avalia a sensibilidade trmica e vibratria.
(Figura 6 e 7)
Martelo neurolgico: Avalia os reflexos patelares e tendinosos (Figura 8)

21

Tabela 01. Exame fsico dos ps.

Avaliao dos ps
Ectoscopia

Arteriopatia

Neuropatia

Verificao de deambulao, grau de higienizao, ateraes

dermatolgicas, presena de deformidades, lceras
Palpao dos pulsos poplteo, tibial posterior e dorsal do p
Avaliao das sensibilidades: Protetora plantar, dolorosa, vibratria,
trmica e o reflexo aquileu

Fonte: Neuralad 201035.

Figuras 3 e 4. Teste de Monofialmento de Semmes Weistein, 10gramas. Pontos de aplicao

na regio plantar.
Fonte: SBD (2009)36; ALAD (2010)35

Figura 5. Prova de sensibilidade dolorosa feita com o palito japons.

Fonte: Consenso Internacional Sobre P Diabtico, 200127.

22

Figuras 6 e 7: Avaliao da sensibilidade vibratria e trmica, respectivamente, com diapaso

de 128 Hz.
Fonte: Consenso Internacional Sobre P Diabtico, 200127.

Figura 8: Avaliao dos reflexos aquileu com o martelo neurolgico.

Fonte: Consenso Internacional Sobre P Diabtico, 200127.

Os resultados encontrados nos testes acima foram pontuados de acordo

com o Escore de Comprometimento Neuroptico (ANEXO 4) (ECN)37 (Quadro
1).
Alteraes encontradas em 2 ou mais dos testes aplicados ( pontuao
maior que 3 no ECN) , ou presena de
ulcerao sela o diagnstico de

amputao, ou deformidade , ou

neuropatia diabtica.O diagnstico de

vasculopatia perifrica foi dado mediante a diminuio ou ausncia de pulso

dorsal e / ou tibial posterior.

23

Quadro 01. Escore de Comprometimento Neuroptico

P D

P E

Vibrao 128Hz

()

()

( ) (normal= 0; anormal=1)

Temperatura

()

()

( ) (normal= 0; anormal =1)

Dor

()

()

( ) (normal=0; anormal =1)

Reflexos

()

()

( ) presente=0; presente (reforo) = 1; ausente = 2

Pontuao: Escala - total 8 pontos: de 0 a 2 = sem evidncias de neuropatia;

de 3 a 5= neuropatia leve; 6 a 8= moderadas; 9 a 10= neuropatia grave.
Fonte: Young at cols. Diabetologia 1993. (Adaptado Moreira R. 2005)37

8.5 Anlise dos dados

Para anlise dos dados foi elaborado um banco de dados no programa
EPIDATA (VERSO 3.1). Inicialmente as variveis foram recodificadas
conforme a necessidade para anlise. Procedeu-se a anlise descritiva das
variveis qualitativas utilizadas neste estudo classificando-as em nominais ou
categricas. A partir da recodificao, foi utilizada estatstica descritiva como
medidas de tendncia central (frequncia simples, mdia, mediana, mximo e
mnimo) e medidas de disperso (desvio-padro).
Para os cruzamentos categricos entre os fatores categricos e
contnuos foram utilizados o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste Exato de
Fisher. Para todos os testes estatsticos, considerou-se o nvel de significncia
de 5%, ou seja, os dados foram estatisticamente significativos para p 0,05.

24

9. RESULTADOS

Ao final do estudo foi analisado um grupo formado por 135 pacientes

diabticos tipo 2, aproximadamente 27% destes provenientes do CEM da
Santa Casa e 73 % do Hiperdia de Santo Antnio do Monte. Neste grupo houve
predomnio do sexo feminino (65%), Idade mdia foi de 63 anos (SD 11), IMC
= 31.8 kg/m2 (SD 7.6), e tempo de DM de 11 anos (SD 8).
Em resposta aos objetivos especficos temos o seguinte quadro:
1. Qual a freqncia da neuropatia perifrica?
Ficou definido que o escore de 3 ou mais pontos no ECN ou presena de
deformidades,

ulcerao ou

amputao

caracterizam o indivduo como

portador de neuropatia diabtica. Assim, temos que do total de 135 pacientes,

114 (84%) preencheram os critrios para neuropatia. (Grfico 1)

Grfico 1: Proporo de pacientes com e sem neuropatia

25

2- Qual a freqncia de deformidades, ulceraes e amputaes?

Dentre

os

114

pacientes

diagnosticados

com

NDP,

104

(91%)

apresentavam deformidades nos ps (Grfico 2); 11 (10%) j apresentavam

ulceraes (Grfico 3) e 5 pacientes (4%) apresentavam pelo menos uma
amputao ( Grfico 4).
Em relao s deformidades, dentre os pacientes com e sem neuropatia
(135), somente

25%

no apresentavam nenhuma deformidade, 30%

apresentavam pelo menos 01 deformidade, 23% apresentavam ao menos 02

deformidades e 22% apresentavam 03 deformidades. (Grfico 5).
Dentre as deformidades encontradas, a mais frequente foi o hlux Valgo
60%, seguido

dos dedos em martelo (15%), p cavus (7%), p plano (7%),

proeminncias de metatarso (7%), e unhas encravadas (4%).(Grfico 6)

Grfico 02: Proporo de pacientes diagnosticados com NDP

26

Grfico 3: Proporo de pacientes que apresentavam ulceraes

Grfico 4: Proporo de pacientes com amputao

27

Grfico 5: Percentual de pacientes em relao ao nmero de deformidades (n=135)

Grfico 6: Percentual por tipo de deformidade (pacientes com 1 deformidade = 41)

28

Grfico 7: Percentual por tipo de deformidade (pacientes com 2 deformidades = 31)

Grfico 8 : Percentual por tipo de deformidade ( pacientes com 3 deformidades = 30)

29

3. Qual a freqncia da vasculopatia perifrica?

A presena da vasculopatia perifrica foi definida como: pulso diminudo
ou ausente independentemente da condio de neuropatia.
Do total dos 135 pacientes, com e sem neuropatia, 12 (9%)
apresentaram diminuio e 4 (3%) apresentaram ausncia do pulso pedioso
dorsal (Figura 13: Grfico 5). Quanto ao pulso tibial posterior, 23 (17%)
apresentavam diminuio e 20 (15%) pulso ausente (Figura 14: Grfico 6).

Grfico 9: Distribuio dos pacientes quanto Palpao de pulso pedioso dorsal.

30

Grfico 10: Distribuio dos pacientes quanto Palpao de pulso pedioso dorsal.

Em resposta aos objetivos secundrios:

1. Avaliao do tipo de calado
Quanto a avaliao do tipo de calado observou-se que 66% dos pacientes
com neuropatia apresentaram calados inadequados (Grfico 11) e 34% dos
indivduos apresentaram calados adequados (Grfico 11). O estudo mostrou
que 52% dos pacientes sem neuropatia tinham sapatos adequados (Grfico 12)
e 48% desses pacientes com sapatos inadequados. (Grfico 12)

31

Grfico 11: Distribuio do tipo de calado em pacientes com neuropatia.

Grfico 12: Distribuio do tipo de calado em pacientes sem neuropatia.

32

2. Avaliao sobre Educao teraputica em cuidados com os ps.

Em relao s informaes sobre os cuidados com os ps, 100% dos
indivduos alegaram no ter recebido nenhuma orientao nesse aspecto.

3. Avaliao dos grupos com e sem neuropatia com relao a idade, IMC,
tempo de diabetes, tipo de calado e educao teraputica.
Quando analisadas as variveis Idade, IMC e tempo de diabetes, no houve
diferena estatstica entre os grupos com e sem neuropatia (p= 0,148; p=
0,828; p= 0,140 respectivamente). Tambm no houve associao entre o tipo
de calado e amputaes, lceras ou neuropatia (p-valor >0.05) (APNDICE
2).

33

10. DISCUSSO

A neuropatia perifrica diabtica consiste em um processo patolgico

insidioso e progressivo, na qual a gravidade no est diretamente representada
nos sinais e sintomas desenvolvidos pelos pacientes. A NPD pode se
apresentar assintomtica, porm mais comum apresentar-se com dor,
parestesia, ataxia sensorial e sobretudo a chave do processo que leva
ulcerao, deformidades e amputao. A deteco e identificao precoce
do processo neuroptico oferece uma oportunidade crucial para o indivduo
diabtico minimizar esses danos atravs de controle glicmico rgido, sapatos
adequados e medidas educacionais teraputicas. E dessa forma implementar
cuidados com o seu p antes que a morbidade torne-se significante e
irreversvel38.
A prevalncia da neuropatia perifrica estimada na populao geral varia
imensamente de acordo com o tipo de estudo, e metodologia diagnstica
empregada, variando de 10 a 90%. Segundo Scheffel et al. (2004)39 a
prevalncia de ND varia de 10 a 40%.
A presena de PNDD varia de 13 a 47%, em estudos populacionais e
em pacientes ambulatoriais, e de 19 a 50% em pacientes de enfermaria40.
Outros trabalhos clnicos, incluindo o de Shaw e cols., j demonstram que sua
prevalncia varia de 0,3 a 21,8%, dependendo dos critrios diagnsticos
utilizados, que totalizaram onze32,34.
Considerando os critrios da Neuralad 2010, que utiliza dois ou mais
testes neurolgicos alterados, o presente estudo demonstrou freqncia de
neuropatia diabtica de 84 % em pacientes com DM do tipo 2, resultados esses
corroborado por Najjar et al (2001)41, que em um estudo pequeno, com 36
pacientes diabticos tipo 2 em Centro de Sade do Par, publicado em 2010,
encontrou uma freqncia de 55%. Em um estudo realizado por Gross em
198242, a prevalncia de ND foi de 65%.
Segundo Gagliardi (2003) a idade um fator de risco para pacientes
com diabetes tipo 2 desenvolverem neuropatia, quanto maior a idade, maior o
risco. No estudo realizado por Scheffel et al. (2004)39, com 927 pacientes

34

portadores de DM 2, a mdia da idade entre os pacientes com neuropatia foi

de 59 anos. No estudo de Rolim et al (2009)43 ao comparar diabticos tipo 1 e
2 com neuropatia, observaram que a mdia de idade para os pacientes DM1
era de 32 anos e para os pacientes DM2 era de 57 anos.
Nossa amostra apresentou mdia de idade de 63 anos entre os
pacientes com neuropatia e no diferiu significativamente do grupo sem
neuropatia, com mdia de 59 anos.
Em relao ao tempo de doena, dados da literatura mostram uma
relao positiva entre o tempo de doena e complicao do diabetes. Em um
estudo realizado por Pirart (1978)44 com 4.400 pacientes, a durao do
diabetes esteve associada ao aumento da prevalncia de neuropatia perifrica.
Segundo Sands (1997)45 o tempo de doena pode aumentar a incidncia
de neuropatia nestes pacientes de 6 a 10% ao ano. Outros autores tambm
concordam que o tempo de doena colabora progressivamente para o
surgimento desta complicao46-48.
No estudo realizado por Souza et al. (2010) a mdia de tempo DM2 nos
pacientes com ND foi em de 8,7 anos.
No presente estudo a mdia de tempo de diagnstico de diabetes entre
os pacientes com neuropatia, foi de 11 anos e no diferiu significativamente do
grupo sem neuropatia , cujo tempo foi de 09 anos.
Outros estudos mostram o surgimento de NP em mdia com 5 a 10 anos
de doena. (Yung et al 1993)48. Tal dado corroborado por Sheffel et al
(2004)39 cujo tempo de durao da doena foi de 11 anos entre os indivduos
com neuropatia.
Em relao ao IMC observamos na nossa amostra de diabticos mdia
de 31 Kg/m, sem diferena estatstica entre os grupos com e sem neuropatia.
No estudo de Moreira et al. (2005)49, ao avaliar 57 pacientes DM2 com
neuropatia, observou que a mdia de IMC era de 31,6 corroborando com
nossos achados. Vale lembrar que no Brasil no foram encontrados estudos
desta natureza, dificultando comparaes entre a nossa realidade e a de outros
pases.
Em relao ao sexo, nosso estudo observou o predomnio do sexo
feminino, sendo de 65%. Em um estudo realizado na sia, Amrica Latina e

35

Oriente Mdio com 401 pacientes DM2 com ND tambm observou o

predomnio do sexo feminino, corroborando com nossos dados50.
Segundo Jesus RA (2004)51, a prevalncia da doena vascular perifrica
em pessoas com diabetes da ordem de 8%. No DM tipo II atinge 45% aps
20 anos de durao da doena.
Os resultados da literatura so corroborados pelo presente estudo que
mostrou diminuio de pulso em

9% e ausncia de pulso em 3%

dos

pacientes examinados.
As alteraes de sensibilidade plantar no paciente com diabetes mellitus
so responsveis diretas pela considervel morbidade relacionada com as
lceras plantares e suas consequncias
reduo

nas

(53)

. e vrios estudos apontam uma

amputaes entre 44% a 85%, apenas com cuidados

preventivos, e apropriados com os ps38.

Entretanto, nosso estudo revelou que a grande maioria dos diabticos
examinados no utilizavam calados adequados e a totalidade nunca haviam
sido informados sobre os cuidados com os ps.
Nos pases em desenvolvimento grande parte dos leitos hospitalares em
emergncias e enfermarias est ocupada por pacientes diabticos com leses
nos ps e amputaes, por vezes mal conduzidas, levando a internaes
prolongadas com alto custo para a Sade Pblica52-54. Entretanto, essa
questo se agrava por dois grandes motivos: primeiro, aproximadamente 50%
dos indivduos com NDP apresentam tambm algum grau de disfuno
autonmica55, e segundo, apenas 35% dos mdicos examinam os ps dos
pacientes na consulta53, refletindo o que ocorre mesmo em pases
desenvolvidos53. Isso mostra a fragilidade do Sistema nico de Sade no Brasil
em lidar com o aspecto de preveno e promoo sade dos ps dos
diabticos, j que na presente pesquisa evidenciou-se que 66% dos indivduos
diabticos tipo 2 com neuropatia apresentaram calados inadequados.
Os achados nessa pesquisa revelam que h uma lacuna na APS em
relao ao diagnstico precoce da neuropatia perifrica diabtica e ao
estabelecimento de protocolos assistenciais e educacionais que contemplem a
questo. Tal lacuna poderia ser preenchida com anamnese dirigida em que o
paciente refira presena de parestesia e dor nas extremidades, e com exames

36

neurolgicos simples

em que avalia diminuio ou ausncia de reflexos

profundos e/ou diminuio de sensibilidade superficial ou profunda56.

Alm do mais, caso nada seja feito em tempo hbil os pacientes correm
um risco de danos irreparveis nos ps.
Em paralelo, deve-se realizar educao teraputica, controle mdico
regular e incentivo ao uso de calados adequados e especiais, palmilhas e
rteses.
As UBS e o SUS no Estado de Minas Gerais,carecem de polticas
pblicas que contemplem medidas preventivas efetivas e at mesmo a
distribuio de palmilhas, calados teraputicos como medidas de preveno
aos diabticos mineiros identificados nessas condies.
Reforando o dado descrito anteriormente, 100% dos indivduos
portadores de DM2 da pesquisa no obtiveram um processo de educao
teraputica no nvel primrio de sade. Isso muito preocupante, pois como o
papel da ateno primria sade organizar a linha de cuidados e como
porta de entrada do sistema, apresenta vrias fragilidades e deficincias com
demonstrado neste estudo.que podem gerar danos irreversveis a esses
indivduos.
O SUS necessita urgentemente de fortalecer os profissionais envolvidos
no processo da Ateno Primria Sade.

37

12. PROPOSIES

necessrio que a Ateno Primria Sade elabore um instrumento

norteador que possibilite avaliar a situao dos ps dos indivduos diabticos
para implantar medidas de estratificao do risco dos ps, interveno e
preveno quando necessrias.
A anamnese e o exame dos ps so condutas simples e importantes
para garantir a reduo dos custos hospitalares, amputaes, intervenes
cirrgicas e principalmente a melhoria na qualidade de vida dos diabticos,
sejam eles: locais, municipais e estaduais.
Diante desta realidade, prope-se a adoo de medidas que contribuam
para o diagnstico precoce da NP, tratamento adequado e preveno de
complicaes

por

meio

de

educao

em

sade,

rastreamento,

acompanhamento e fornecimento de palmilhas e calados aos grupos de risco.

38

13. CONCLUSO

Os instrumentos utilizados para a avaliao dos ps so simples

configuram

importantes medidas para deteco precoce das complicaes

neurolgicas dos indivduos diabticos

Mais da metade dos indivduos diabticos chegam no especialista
(ateno secundria de sade), sem nunca terem sido educados em relao
aos cuidados com os ps, com calados inadequados e j apresentando
anormalidades neurolgicas, ortopdicas, dermatolgicas nos ps.
Esta estatstica mostra que os gestores dos SUS tm um grande desafio
pela frente para elaborar polticas pblicas no intuito de minimizar a incidncia
de ulceraes, deformidades e amputaes.

39

14. REFERNCIAS
1

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Anexo 01
Aprovao de Comit de tica

Anexo 02
TCLE

Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE

Titulo do projeto
Incidncia da Neuropatia Diabtica entre os pacientes referenciados das
Unidades Bsicas de Sade para o ambulatrio de Diabetes tipo 2 da Santa
Casa de Belo Horizonte e para o Centro Hiperdia Minas da microrregio de
Santo Antnio do Monte/Divinpolis.
1 Introduo
Voc est sendo convidado(a) a participar da pesquisa, de autoria do
aluno do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte do
curso stricto senso em

Medicina e Biomedicina: Thiago Henrique Pereira

Nunes, sob a orientao da Prof. Dr. Adriana Aparecida Bosco. Se decidir

participar dela, importante que leia com ateno estas informaes sobre o
estudo e seu papel na pesquisa.
2 Objetivo
Avaliar a situao do p dos indivduos diabticos tipo 2 atendidos pela
primeira vez em um

servio de sade de nvel secundrio referncia em

Diabetes e Hipertenso.
3 Procedimento do estudo
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de importante relevncia social,
pois ir averiguar a situao dos ps dos indivduos diabticos tipo 2 que vo
pela primeira vez ao servio especializado no cuidado com os ps.
O estudo consistir de entrevistas e exames dos ps. Sua anuncia em
participar desta pesquisa de forma voluntria, com total liberdade de recusar
ou desistir em qualquer fase do estudo. O sigilo de suas informaes ser
garantido, assim como a privacidade do anonimato, ou seja, voc no ser
identificado por seu nome prprio e sim por siglas ou pseudnimos,
respeitando os preceitos ticos e a resoluo 196 96, que regulamenta a
pesquisa com seres humanos.

Os dados sero analisados e acessveis a voc, posteriormente

divulgados para fins cientficos aps o seu conhecimento. Voc no ter
nenhuma despesa decorrente de sua participao na pesquisa.
Deixo de forma bem esclarecedora todas as informaes necessrias
para o desenvolvimento desta pesquisa e coloco-me a sua disposio para
esclarecer quaisquer dvidas e se por ventura existirem, poder entrar em
contato com o pesquisador 031 8624 4806 ou com o Comit de tica de
Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte
ou do Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte.
4 Declarao de consentimento
Li as informaes contidas neste documento antes de assinar este termo
de consentimento livre e esclarecido TCLE. Declaro que fui informado sobre
a metodologia de estudo e que tive tempo suficiente para avaliar e entender as
informaes acima.
Confirmo que recebi uma cpia deste formulrio (TCLE) e dou meu
consentimento de livre e espontnea vontade e sem reservas para participar
como sujeito da pesquisa.

Assinatura do participante

Assinatura do pesquisador
Local e data

.....

Telefone do participante..............................................................................

Anexo 03
Formulrio de coleta de dados

Banco de dados da pesquisa do P diabtico

COD _______
Proc

(cdigo: so as iniciais do nome do paciente)

_______________________ (procedncia do usurio)

Idade_____

(idade em anos)

Sexo _____

( 1- masculino; 2-feminino)

End:_____________________________________________ ( Endereo do usurio)

Cep:_____________________________
Cidade:____________________________________
Profisso: ____________________________
TA: ______________________ (1-sim, 2-no)( Trabalha atualmente)
Aposentado: ______
Renda: ______

(1-sim, 2-no)

(1- at 1 salrio mnimo, 2- entre 1 e 3 salrios mnimos, 3- maior que 3 salrios minimos)

Escolaridade ______ (1- fundamental incompleto, 2- fundamental completo, 3- mdio incompleto, 4 mdio
completo, 5 superior incompleto, 6 - superior completo, 7- no sabe, 8- no quis responder)
Tabagismo:________

(1-sim, 2-no)

Peso:________
Altura:_____________
AF:_______

(1-sim, 2- no) (Houve afastamento por DM)

Dados sobre a doena

Tempo de doena ________

(tempo em anos)

Exame de fundoscopia
EF_______

(1-alterado, 2-preservado)

--------------------------------------------------------------------------------Historia clnica
TPMED______

(1-Clinico, 2- Endocrino, 3- Cardio, 4-Outros)

Comorbidades:________
Hipertenso:____________

(1-sim, 2- no)
(1-sim, 2- no)

DAP:_____________ (1-sim, 2- no)

DAC:__________ (1-sim, 2- no)
Nefropatia:_____________ (1-sim, 2- no)
Amputao:__________

(1-sim, 2- no)

lcera

(1-sim, 2- no)

Outros1 _________________________________
Outros 2_________________________________
Outros 3 _________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anamnese do p
Tipo de calado_______
HIGpes __________
Pdefor _____________

(1-adequado, 2- no adequado)
(1- adequado, 2-no adequado) ( Higienizao dos ps)
(1-sim, 2-no)

(presena de deformidades nos ps)

deformidades 1 ________________________________
deformidades 2 ________________________________
deformidades 3 ________________________________
Altdermato (1-sim, 2-no)

(presena de alteraes dermatolgicas)

Altermato1 ______________________________
Altermato2 ______________________________
Altermato3 ______________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Palpaao dos pulsos
PPD_______

(1- presente, 2- ausente, 3-diminuido)

PPtp _______

(1- presente, 2- ausente, 3-diminuido)

(palpaao pulso dorsal)

(palpao pulso tibial posterior)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Avaliaao da sensibilidade protetora plantar

MF ______

(1- presente, 2-ausente)

Diapaso 128hz
DT________

(1-presente, 2-ausente)

DV_______

(1-presente, 2-ausente)

(diapaso termico)
(diapaso vibratria)

Palito japones
PJ_____

(1-presente, 2-ausente)

Funo motora
MNRA ____
MNRP ______
EDN_____

(1-presente, 2-ausente)
(1-presente, 2-ausente)

(martelo neurologico reflexo aquileu)

(martelo neurologico reflexo plantar)

(Escore de Disfuno Neuroptica)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Avaliao das mos

SP_______

(1-sim, 2-no)

(sinal da prece)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------sintomas da neuropatia
SN ______

(1-sim, 2-no)

SND _______
SNA______

(1-sim, 2-no)
(1-sim, 2-no)

SNDP_________
SNF_______

(sintomas neuropatico dormencia)

(sintomas neuropatico ardencia)

(1-sim, 2-no)
(1-sim, 2-no)

(sintomas neurpatico dor em pontada)

(sintomas neuropatico formigamento)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------TP ________

(1- sim, 2- no)

(Tratamentos previos)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Exames laboratoriais
Glicose ______

(glicose de jejum)

Gli% _______

(glicohemoglobina)

Col _________

(colesterol)

HDL ______________
LDL _____________
TG _____________
AU _________

(acido urico)

Creatinina _____________
TSH ______________
UR ____________

(Urina rotina)

Ma________________
Pt ____________

(microalbuminria recente de 24 hrs)

(proteinuria)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------educao teraputica
ET___________

(1-sim, 2- no)

Anexo 04
Escore de comprometimento neuropatico

Escore de Comprometimento Neuroptico (ECN)

Diagnstico da neuropatia dolorosa

Escore de Sintomas Neuropticos (ESN)