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I.
ANTECEDENTES GENERALES
NOMBRE COMPLETO
RUT
OCUPACIN, CARGO
Trabajador Reubicado:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Traslado:
1.2 Gerencia:
1.3 Tiene experiencia fuera en el trabajo a realizar: SI___, NO___
Aos de experiencia: ________________________________________
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II.-
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2.1
III.
b)
Lesiones Musculo
esquelticas
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IV.
(Producto Qumicos, son los elementos puros y compuestos qumicos y sus mezclas, ya
sean naturales o sintticos)
Identifique individualmente, los principales elementos productos y sustancias qumicas que deba
manipular en el ejercicio del Puesto de Trabajo, precisar si es peligroso o no, sealar los riesgos
principales y las medidas de prevencin, control y de primeros auxilios.
ELEMENTOS,
PRODUCTOS Y
SUSTANCIAS
QCAS.
ES PELIGROSO?
SEALAR: SI O NO
No
V.
IDENTIFICAR
PRINCIPALES RIESGOS
MEDIDAS DE
CONTROL Y
PRIMEROS AUXILIOS
Aplica
Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores que
desempear en Haruki Sushi, de las medidas preventivas que deber aplicar en
el desempeo de mis labores, as como tambin acerca de los lmites de
exposicin permisibles a los contaminantes existentes en el rea de trabajo, los
peligros de los elementos, sustancias y productos qumicos, as como tambin se
me han sealado las medidas de prevencin y control que deben adoptarse para
evitar tales riesgos; como as mismo, los mtodos de trabajo correcto.
Nombre Trabajador:
Ocupacin o Funcin:
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Fecha:
Firma y huella
Dactilar:
Nombre Instructor:
Cargo:
Firma:
Fecha:
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Firma