1.

- INFECCIONES ODONTGENAS
Las infecciones odontgenas y sus complicaciones constituyen una
patologa muy frecuente del territorio maxilofacial. Estos procesos engloban un
amplio espectro de entidades desde infecciones localizadas en el diente, como
pulpitis o periodontitis, hasta infecciones graves diseminadas en los espacios
fasciales de cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
La incidencia de infecciones odontgenas graves ha disminuido en las
ltimas dcadas debido fundamentalmente a una mejora en la salud dental y a
una mayor y mejor utilizacin de la teraputica antibitica. Tambin ha influido de
forma importante los avances en las tcnicas diagnsticas, tanto en las tcnicas
microbiolgicas, que han permitido un mayor conocimiento de la microbiologa de
las infecciones odontgenas, como en las tcnicas de imagen, tomografa
computarizada y resonancia magntica, que permiten el diagnstico preciso de
infecciones que afectan a espacios profundos de difcil diagnstico clnico.

2.- MICROBIOLOGA.
En la tabla se muestran los microorganismos que con mayor frecuencia se asocian
a las infecciones odontgenas. Aproximadamente el 25 % de los mismos son
bacterias aerobias, siendo el 85% cocos grampositivos, y en su mayora
estreptococos del grupo viridans. El 75 % de los aislamientos son anaerobios, la
mayora cocos grampositivos como peptostreptococcus spp.
y bacilos
gramnegativos como fusobacterium spp. Y bacteroides spp.

El tipo de bacteria causal puede variar dependiendo del tipo de evolucin y

de la gravedad del proceso infeccioso. As, en la fase aguda o de celulitis es
frecuente aislar un solo microorganismo, en general estreptococos aerobios o
facultativos como S. milleri. En la fase de absceso generalmente se asla una flora
polimicrobiana con tres a seis microorganismos y predominio de anaerobios. Esto
puede indicar que las bacterias invasoras aerobias y facultativas proporcionan un
ambiente favorable para el crecimiento de bacterias anaerobias al proporcionar
nutrientes, como la vitamina K, y producir un pH favorable.
La gravedad de la infeccin tambin se puede relacionar con un
microorganismo determinado. Se ha encontrado una asociacin significativa de
fusobacterium nucleatum con infecciones odontgenas ms agresivas que pueden
afectar a diferentes espacios fasciales o causar intensa inflamacin y dolor.
Tambin se ha visto en estas infecciones graves un alto porcentaje de bacterias
aerobias, especialmente S. milleri, lo que puede indicar un tipo de simbiosis que
da lugar a una infeccin ms severa.

3.- ETIOLOGA Y CUADROS CLNICOS.

3.1.- PULPITIS Y ABSCESO PERIAPICAL.
ETIOPATOGENIA. La infeccin de la pulpa dentaria puede ocurrir a travs de
diferentes vas. Lo ms frecuente es a partir de defectos en el esmalte y dentina
secundario a caries extensa, fracturas traumticas del diente o como resultado de
procedimientos dentales. Tambin puede ocurrir la infeccin, a travs del orificio
apical o de los canales laterales por invasin de pus desde bolsas periodontales o
de abscesos periapicales de dientes adyacentes.
Una vez que la pulpa est infectada, el pus y el material necrtico tienden a
salir del canal pulpar extruyndolo a travs del orificio apical hacia el hueso
alveolar circundante, dando como resultado un absceso periapical o alveolar. Este
acmulo de pus causa prdida sea y puede extenderse y afectar a los dientes
prximos o puede drenar a travs del hueso en la cavidad oral o bien hacia fuera,
originando los ascesos de tejidos blandos de diferentes localizaciones en el
territorio maxilofacial.

CLNICA Y DIAGNSTICO.
Los sntomas ms frecuentes de la pulpitis aguda son el dolor intenso que
aumenta con la masticacin y los cambios trmicos. El diente es sensible a la
palpacin y percusin. Las radiografas periapicales pueden mostrar la presencia
de caries o fractura dentaria, as como una radiolucidez que envuelve el peripice
en el caso de un absceso periapical. En los casos de abscesos alveolares agudos
en los que todava no ha transcurrido el tiempo necesario para que exista
reabsorcin del componente mineralizado del hueso alveoar, puede no existir
alteracin radiolgica alguna. En caso de que el absceso alveolar se cronifique
puede aparecer un trayecto fistuloso en la mucosa alveolar, a travs del cual se
produce la supuracin. Para la localizacin del diente causal puede ser de ayuda
la realizacin de una radiografa con una punta de gutapercha introducida a travs
de la fstula.

3.2.- PERICORONARITIS
CONCEPTO. La pericoronaritis es una infeccin aguda localizada causada por el
atrapamiento de partculas de comida y microorganismos bajo la enca de dientes
parcialmente erupcionados. En pacientes adolescentes y adultos la infeccin

afecta generalmente a terceros molares, mientras que en nios puede ocurrir

durante la erupcin de cualquier diente permanente.
CLNICA. Los sntomas ms frecuentes son dolor, molestias a la masticacin,
inflamacin y trismus. El tejido pericoronal puede estar eritematoso e inflamado y
puede obtenerse un exudado purulento a la expresin manual. Es frecuente la
halitosis, as como la presencia de adenopatas dolorosas.

3.3.- INFECCIN PERIODONTAL.

CONCEPTO. La enfermedad periodontal es una patologa del tejido conectivo de
soporte del diente. El periodonto incluye el hueso alveolar, el ligamento
periodontal, el cemento radicular y la enca. La complicacin ms frecuente de la
enfermedad periodontal es la prdida dentaria, aunque tambin puede producirse
sobreinfecciones de bolsas periodontales que conducen a la formacin de
abscesos periodontales.

4.- INFECCIONES ODONTGENAS

4.1.- CONCEPTO
Aquella infeccin que tiene como origen las estructuras que forman al diente y
el periodonto, y que en su progresin espontnea afectar el hueso maxilar en su
regin periapical; en su evolucin natural busca la salida hacia la cavidad bucal,
para lo cual perfora la cortical habitualmente la cortica vestibular y el periostio
de los maxilares.
La infeccin puede ser tambin complicacin de procedimientos quirrgicos,
traumatismos, enfermedades de glndulas salivales u obstruccin de conductos
salivales.
La infeccin odontognica no circunscribe a esta zona que denominamos
infeccin primaria si no que puede haber una diseminacin secundaria, que
compromete estructuras mas alejadas de los maxilares espacios faciales y
espacios cervicales- o todava mas lejana pulmn, endocardio, cerebro, etc.cuando se produce una embolizacin sptica.
Asimismo deberamos de discernir la infeccin odontogenica de otras
infecciones bucales ya menos frecuentes pero que pueden presentar problemas
clnicos en cuanto al diagnostico diferencial, tales como sialodenitis cuando,
ocurren un componente ductal predominante, las osteomielitis de los maxilares de
origen hematgeno y la osteorradionecrosis.

4.2.- ETIOPATOGENIA
4.2.1.- CAUSAS PULPARES
La propagacin de los microorganismos a la regin periapical sigue la va
del conducto radicular y la causa primaria es la caries y la pulpitis el paso
intermedio. La infeccin periapical se cronificar, en forma de granuloma o de
quiste r4adicular, y es posible que se reactive episdicamente.

4.2.2.- CAUSAS PERIODONTALES

Las bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior,
la va natural de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma
transitoria, lo que facilita as la propagacin microbiana hacia la regin periapical.

4.2.3.- CAUSAS TRAUMTICAS

Las causas pulpares que llegan a una necrosis pulpar sin una lesin
cariosa. Tambin puede ser por un microtrauma repetido o sea por un mal hbito o
una maloclusin.

4.2.4.- CAUSAS INFECCIOSAS POR VA RETRGRADA

pice de un molar superior con el Seno maxilar infectado

Quiste radicular con origen de otro diente

6

4.2.5.- CAUSAS IATROGNICAS

Se puede efectuar a
directamente al hueso).

distintos niveles (dentina, pulpa, periodonto,

Una accin rutinaria como la anestesia local, puede facilitar la propagacin

de la infeccin de la infeccin gracias a la vehiculacin de los grmenes por la
propia aguja. Al efectuar una exodoncia asimismo un legrado seo con
demasiado celo puede originar la ruptura del paquete vasculo nervioso.

4.3.- BACTERIOLOGA
El ser humano mantiene un equilibrio con los microorganismos que
componen la flora bucal; dichos grmenes establecen entre si y con el
hospedador sano relaciones de comensalismo, simbiosis o sinergismo.
El parasito se vuelve patgeno cuando rompe el equilibrio existente, sea el
hospedador (deficiencias de su sistema inmunitario), sea por parte del medio
(disminucin del aporte sanguneo, y creacin de las zonas mal oxigenadas,
necrticas en caso extremo). Todo aquello que induce una infeccin denominada
endgena a partir de la flora del propio individuo.
La infeccin odontognica puede a veces ser debida a grmenes de
ecosistemas vecinos tal como sucede en inmunodeprimidos- por estafilococos
procedentes de la flora de las vas aerodigestivas superiores, como en algunas
sinusitis de los maxilares y pericoronaritis del tercer molar en las que se puede
participar flora de la regin amigdalina y farngea.

4.4.ESPECIES
ODONTOGNICA

MICROBIANAS

PROPIAS

DE

LA

INFECCIN

La infeccin odontognica es polimicrobiana y los gneros Streptococcus y

Staphylococcus, en concreto se han llegado aislar 340 especies distintas, de las
cuales solo 20 son patgenas.

4.4.1.- COCOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS FACULTATIVOS.

Staphylococcus y Streptococcus. El principal es Staphylococcus aureus,
Staphyloccus epidermidis, que vive en la piel y en la membranas de la mucosas.
As pues, nuestro inters debe concentrarse en el grupo viridans, que es
realmente heterogneo, con una mayora de alfa-hemolticos y que a su vez esta
constituido por los siguientes grupos:
-Grupo mutans: S. mutans, S. sobrinus y otros. Pueden actuar como patgeno
oportunistas en la infeccin odontogenica y en menos ocasiones como causantes
de la endocarditis bacteriana subaguda.
-Grupo oralis: incluyen entre otros a S sanguis, S. mitis, S.oralis todos ellos de
especial relevancia como causantes de endocarditis bacteriana subaguda, pero
tambin a S. pneumoniae; este ultimo, reputado como cada vez mas resistente a
los antibiticos habituales y que se asla espordicamente como patgeno bucal
puesto que ejerce su accin de modo en la nasofaringe y el tracto respiratorio.
-Grupo salivarius: esta representado por el S. salivarius de baja patogenicidad y
ms oportunista.
- grupo milleri: formado por S.constellatus, S. anginosus y. Intermedius; importante
en la produccin de la infeccin odontogenica tiene adems inters en la
produccin de abscesos a distancia (cervicofaciales, cerebrales) pero un papel
irrelevante en la produccin de la endocarditis bacteriana.

4.4.2.- COCOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS

Genero Peptoestreptococcus
Anaerobios estrictos, su patogenicidad est fuera de toda duda en la infeccin
odontognica simple o complicada-osteomielitis, formas gangrenosas-: las

especies mas notorias en este sentido son el Peptoestreptococcus enaerobius y el

Peptoestreptococcus micros.
4.4.3.- COCOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS
Va a presentar inters como causal de la infeccin odontogenica.
-

Gnero Veillonella .Anaerobios estrictos, habitan en la cavidad bucal y en

los tractos intestinal, genitourinario y respiratorio del ser humano y de
algunos roedores. La especie que ms asla es la Veillonella prvula.

4.4.4.- BACILOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS FACULTATIVOS

Grupo formado por los gneros Lactobacillus, Propionibacterium,
Corynecterium y Actinomyces; los lactobacilos no se consideran patgenos,
mientras que los restantes merece destacarse sobre todo el gnero Actinomyces.

4.4.5.- BACILOS
ESTRICTOS
-

GRAM

POSITIVO

ESPORULADOS

ANAEROBIOS

Gnero clostridium se encuentra en el tracto digestivo del ser humano. Los

clostridium ramosum, histolyticum y esporogenes forman parte de la placa
subgingival; de inters como agentes infectantes de heridas y como
productores de gangrena gaseosa.

4.4.6.- BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS FACULTATIVOS

-gnero Actinibacillus
actinomycetemcomitans acompaa al Actinomyces israelii juegan un papel
decisivo en la periodontitis juvenil y la periodontitis del adulto con
destruccin rpida.
-Gnero Haemophilus
Haemophillus se encuentra en el tracto respiratorio, cabe mencionar al
Haemophillus influenzae, productor de patologa infecciosa en pericoronaritis del
cordal, sinusitis maxilar y sobre todo el Haemophillus aphrophillus por su
participacin en periodontitis juveniles y en el sndrome de Papilo-Lefevre.

4.4.7.- BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS

Con los estreptococos cabria definirlos como los mas importantes en la
infeccin odotognica; se trata de un complejo en el que destaca los gneros
Bacteroides, Prevotella y Phorphyromona escindidos actualmente del genero
Bacteroides-, Fusobacterium y Selomona como mas representativos.

4.4.8.- ESPIROQUETAS
Dentro de la familia de las Spirochaetaceaecunicamente nos interesa el
Treponema y en el seno del mismo destaca especialmente el Treponema
denticola, anaerobios estrictos, que habitan generalmente en la placa subgingival.

5.- CLNICA DE LA INFECCIN ODONTOGNICA

Se distinguen tres periodos en la evolucin natural de la infeccin Odontognica:
Periodo de inoculacin o de contaminacin: entrada y colonizacin de
una cantidad de bacterias generalmente procedentes del conducto
radicular, para que se inicie la proliferacin incontrolada a nivel periapical.
El tratamiento puede ser la extraccin del diente o el tx de conductos.

Periodo clnico: en la que aparecen una serie de signos y sntomas. Se

inicia con la periodontitis apical aguda o absceso periapical.A medida que
la infeccin apical progresa va expandindose hacia la salida mas corta que
es hacia las corticales, a las que perfora. Pero al quedar retenida por el
periostio se forma el absceso subperistico.

Periodo de resolucin: viene marcado por la actividad inflamatoria y la

formacin de tejido de reparacin.

El absceso tiende a resolverse espontneamente fistulizando al interior o al

exterior de la cavidad.

A medida que la infeccin apical progresa va expandindose hacia la salida

mas corta que es hacia las corticales, a las que perfora. Pero al quedar
retenida por el periostio se forma el absceso subperiostico.

Periodo de resolucin: viene marcado por la actividad inflamatoria y la

formacin de tejido de reparacin.

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El absceso tiende a resolverse espontneamente fistulizando al interior o al

exterior de la cavidad.

6.- CONCEPTO Y CLNICA DE LA PERIODONTITIS, LA CELULITIS Y EL

ABSCESO
PERIODONTITIS: es la inflamacin de los tejidos de sostn que compone el
periodontonto. Segn su carcter puede ser aguda subaguda y crnica o segn la
calidad de su exudad: serosa o sepurativa.
CELULITIS: se puede definir como inflamacin de tejido celular subcutneo.
Mientras que el flemn se entiende la inflamacin del tejido conectivo
principalmente subcutneo y del subaponeurtico.
La celulitis se caracteriza por los signos clsicos de la inflamacin:

Dolor
Rubor
Calor
Tumor
Dolor agudo pulstil, lancinante.
Tumefaccin mal limitada, dura de consistencia pastosa, que borra pliegues
de la piel.
Dificultad al masticar.
Trismo.

Absceso: es la acumulacin delimitada de pus en su de tejido orgnico. Dolor

profundo, sordo y continuo, es ahora mas soportable que en la fase de celulitis.
A la larga el absceso acaba de abrirse al exterior ( fistulizacin(, y se
observa entonces la tpica afectacin de la piel o de la mucosa si el absceso es
intrabucal que se vuelve tensa de rojo brillante , dejando entrever uno o varios
puntos de color blanco-amarillento, por donde perforara y dejara salir el exudado
purulento.

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7.- INFECCIN ODONTOGNICA CIRCUNSCRITA

Se entiende por localizacin primaria de una infeccin odontognica,
aquella fase evolutiva en la que ya ha traspasado la barrera que supone el
periostio, y queda circunscrita entre este y la fibromucosa, primero en forma de
flemn y luego de absceso; se trata, pues, de una presentacin clnica intrabucal
que queda circunscrita a la vecindad del diente responsable.

8.- VAS DE PROPAGACIN DE LA INFECCIN ODONTOGNICA

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PROPAGACIN POR CONTINUIDAD

Siguiendo el trayecto de los msculos y de las aponeurosis hasta llegar a

establecerse lejos de su punto de origen.

PROPAGACIN POR DISTANCIA

Los grmenes viajaran por los vasos linfticos, esta es una diseminacin
por va linftica. La diseminacin por va hemtica es un hecho probado
(bacteriemia).

8.1.- PROPAGACIN POR CONTINUIDAD

8.2.- RECUERDO ANATMICOS DE LOS ESPACIOS BUCALES
8.2.1.- VESTBULO BUCAL
Limitado por: Externamente por las mejillas y los labios. Revestido por una
mucosa que se confunde con la enca adherida, contiene tejido celular laxo rico
en glndulas salivales menores y unas bandas musculares, ms o menos
desarrolladas que son los frenillos.

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8.2.2.- ESPACIO PALATINO

El lmite superior es seo en su parte anterior y muscular, en su parte
posterior con el velo del paladar. Mientras que el limite inferior esta formado por
una fibromucosa espesa, resistente y adherida al periostio. Dividido por un rafe,
en su interior hay escaso tejido celular, glndulas salivales menores y el paquete
vasculo-nervioso palatino anterior que lo atraviesa de atrs hacia adelante.

8.2.3.- ESPACIO SUBLINGUAL

Limitado por encima por la membrana mucosa que forma el suelo de la
boca; medialmente por los Msculos Geniohioideo, geniogloso, hiogloso y por
debajo por el msculo milohioideo. Lmite anterior y externo representado por la
snfisis y el cuerpo mandibular. Contiene en su parte anterior: Glndula
sublingual. Posteriormente, esta recorrido por el conducto de Wharton, la glndula
submaxilar, el nervio lingual y los vasos sublinguales.

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8.2.4.- ESPACIOS CERVICOFACIALES SUPERFICIALES

8.2.4.1.- ESPACIO CANINO (ESPACIO NASOGENIANO)
Limitado: Zona profunda por la fosa canina del maxilar. Internamente por el
msculo elevador del ngulo y del labio superior. Externamente por el msculo
cigomtico menor. En su interior se encuentra la ramificacin final del nervio
infraorbitario, el msculo canino y los vasos faciales.

8.2.4.2.- ESPACIO GENIANO

Sus lmites son: En su profundidad, el msculo buccinador, por arriba, la
regin palpebral inferior y el arco cigomtico, por detrs, el borde anterior del
msculo masetero, por abajo, la basilar mandibular por delante, el espacio
nasogeniano, la comisura labial por el msculo triangular de los labios.
Contiene: Vasos faciales, ramas del nervio facial, conducto de Stenon, el
msculo buccinador que atraviesa de adelante atrs este espacio.

8.2.4.3.- ESPACIO MENTONIANO

Espacio impar, situado inferiormente al labio inferior, y sus lmites externos
son los msculos triangulares de los labios. Su cara profunda es la snfisis
mandibular mientras que el plano superficial esta marcado por el msculo borla
y cuadrado del mentn.
Vascularizado por las arterias mentonianas y coronaria labial inferior.
15

8.2.4.4.- ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

Limitado por fuera, por la aponeurosis del temporal, que va desde el arco
cigomtico hasta el hueso temporal, y por dentro, por el msculo temporal.
Inferiormente se comunica con los espacios maseterino superficial y cigomtico.

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8.2.4.5.- ESPACIO MASETERINO

Su cara superficial es el propio musculo masetero, mientras su cara profunda
es la cara externa de la rama ascendente mandibular. Se comunica a travs de la
escotadura sigmoidea y el agujero cigomtico con los espacios pterigomandibular
y temporal superficial.

8.2.4.6.- ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

Limitado: Externamente, cara medial de la rama ascendente de la
mandbula, internamente, e internamente el msculo pterigoideo interno; musculo
pterigoideo externo se encuentra en una regin mas craneal. Sus lmites
superiores son la porcin infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero
cigomtico.
El tejido celular de esta regin contiene los nervios lingual y dentario inferior.

8.2.4.7.- ESPACIO SUBMENTONIANO

Es un espacio impar esta limitado: superiormente por la snfisis mandibular
y los msculo milohioideo, lateralmente por los vientres anteriores de los msculos
digstrico, y superficialmente por la aponeurosis cervical superficial; el lmite
inferior terico lo constituye el hiodes.

8.2.5.- ESPACIOS CERVICALES PROFUNDOS

8.2.5.1.- ESPACIO PARAMANDIBULAR
Formado internamente por la cara externa del cuerpo de la mandbula, y
externamente por la aponeurosis cervical superficial. Su lmite superior es el
msculo buccinador. Por encima de el pasan los vasos faciales y la rama
mandibular del nervio facial.

8.2.5.2.- ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

Limitado: Externamente: msculo temporal, internamente el hueso temporal y
el ala mayor del esfenoides. Contiene los vasos y nervios temporales profundos.

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8.2.5.3.- ESPACIO CIGOMTICO

Limitada: Por arriba, espacio temporal profundo, por delante, espacio
geniano, por detrs, espacio parotideo, por abajo, espacio pterigomandibular,
contiene a la arteria maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo, el nervio maxilar
superior y la bola adiposa de bichat.

8.2.5.4.- ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

Limitado: Externamente, cara medial de la rama ascendente de la mandbula,
internamente, e internamente el msculo pterigoideo interno; musculo pterigoideo
externo se encuentra en una regin mas craneal. Sus lmites superiores son la
porcin infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero cigomtico.
El tejido celular de esta regin contiene los nervios lingual y dentario inferior.

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8.2.5.5.- ESPACIO SUBMENTONIANO

Es un espacio impar esta limitado: superiormente por la snfisis mandibular y
los msculo milohioideo, lateralmente por los vientres anteriores de lo msculos
digstrico, y superficialmente por la aponeurosis cervical superficial; el limite
inferior terico lo constituye el hiodes.

8.2.5.6.- ESPACIO SUBMAXILAR

Prisma con tres paredes que son: superior la cara interna del cuerpo de la
mandbula, externa la aponeurosis cervical superficial, interna los msculos
milohioideo e hiogloso.
Establece relacin, por delante, con el espacio sublingual; por detrs con el
espacio parotideo; por arriba con el espacio geniano y por abajo y detrs, con el
espacio carotdeo del cuello. Contiene a la glndula submaxilar, nervio lingual e
hipogloso y vasos faciales y linguales.

19

8.2.5.7.- ESPACIOS PAROTIDEO

Sus lmites son:
Por arriba, el arco cigomtico.
Por detrs el conducto auditivo externo, Por delante con la rama
ascendente mandibular y con los msculos masetero y pterigoideo interno.
Por debajo, el espacio submaxilar
Por dentro con el espacio laterofarngeo
Contiene a la glndula partida y las ramas principales del nervio facial, los
vasos transversos de la cara y ganglios linfticos.

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8.2.5.8.- ESPACIOS CELULARES DE LA LENGUA

Podemos distinguir dos espacios:
-Espacio medio lingual, situado entre los dos msculos genioglosos.
-Espacio lateral de Viela, comprendido entre los msculos geniogloso e hiogloso.

8.2.5.9.- ESPACIOS FARNGEOS

Los espacios que mas frecuentemente se afecta en la propagacin cervical de
las infecciones odontognicas son el espacio farngeo lateral o parafarngeo y el
espacio retrofarngeo.
El espacio farngeo lateral se halla limitado por dentro por el musculo
constrictor superior de la faringe, que forma la pared lateral de la faringe, y por
fuera por el musculo pterigoideo interno y el lbulo profundo de la partida. Por
detrs estn la vaina carotdea, con su importante contenido, y los msculos
estleos que forman el ramillete de Riolano (estilogloso, estilofarngeo,
estilohiodeo).por arriba se extiende hasta la base del crneo mientras por debajo
llega hasta el nivel del hiodes.
Espacio retrofarngeo esta por detrs del esfago y la faringe, y se extiende
desde el crneo hasta el mediastino superior. Por delante esta limitado por la
pared posterior de la faringe, por detrs por la columna vertebral (vertebras
cervuicales); por fuera conecta con el espacio farngeo lateral y la vaina carotdea.

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9.- CLNICA DE LA INFECCION ODONTOGNICA PROPAGADA POR

CONTINUIDAD

9.1.- CLNICA Y DIAGNOSTICO

ANATMICO AFECTADO

DIFERENCIAL SEGN

EL ESPACIO

9.1.1.- VESTBULO BUCAL

El absceso vestibular se manifiesta como una tumefaccin que borra el
surco mucovestibular, aprecindose a la altura del diente afectado.
Diagnostico diferencial
Quiste de los maxilares:
Diseminacin hacia la medula sea en forma de osteomielitis.
22

9.1.2.- ESPACIO PALATINO

Su afectacin es siempre primaria a partir de una raz palatina o del incisivo
lateral superior.
Se presenta como una tumefaccin redondeada
Dolorosa que afecta la premaxila
Son de consistencia variable.

Diagnostico diferencial:
Tumoral benigna (salomas como el adenoma pleomorfo)
Malignas (tambin sialomas, en este caso el carcinoma adenoide qustico
as como carcinomas de clulas escamosas).

23

9.1.3.- ESPACIO SUBLINGUAL

Se da por foco apical de premolares o molares inferiores.
-Hay una tumefaccin del suelo de la boca.
-

La lengua queda levantada y aplicada contra el paladar; ello conlleva un

trastorno funcional moderado en forma de disfagia, disnea, dislalia.

Diagnostico diferencial:
Se ha de efectuar con la patologa de la glndula sublingual, pero sobre
todo con la de whartonitis.

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9.1.4.- ESPACIO CANINO

La infeccin se origina por los pices de los caninos y los premolares superiores.
Se observa una tumefaccin de la zona nasogeniana.
Destaca el aparatoso edema de las zonas que poseen un tejido celular
laxo, como son el labio superior y los prpados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Se ha de efectuar con patologa infecciosa de la piel, de los anejos
cutneos y del saco lagrimal y con quistes dermoides que pueden a su vez
infectarse.

9.1.5.- ESPACIO GENIANO

- La infeccin de este espacio puede ser primaria, mas frecuente por
patologas de molares.
- Esta diseminacin esta favorecida por la presencia del msculo
buccinador.
- Este espacio puede facilitar el paso hacia espacios ms comprometidos.

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9.1.6.- ESPACIO MENTONIANO

Su afectacin es siempre primaria a partir de focos infecciosos que radican
a nivel apical de los incisivos inferiores.
Clnica
Tumefaccin del mentn, mas en su parte antero inferior o punta,
proporciona al paciente una cara alargada .si progresa aparece afectacin
cutnea que implica una inminente apertura del absceso.

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9.1.7.- ESPACIO PARAMANDIBULAR

Su afectacin suele deberse a patologa
molares inferiores.

tumefaccin es de volumen reducido

cara externa de la mandbula.

propia de los premolares y

DX DIFERENCIAL
-Patologa mandibular
- patologa Inflamatoria de la piel y de lo anejos cutneos.

9.1.8.- ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

Su afectacin siempre es secundaria, el origen primario suele estar en la
zona del tercer molar inferior, aunque tambin en terceros molares superiores.

CLNICA
- Tumefaccin de consistencia blanda en la regin temporal.
- El dolor es intenso y existe trismo.
- Existe limitacin dolorosa de la apertura bucal, con desviacin de la mandbula
hacia el lado afectado.
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9.1.9.- ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

Clnicamente la sintomatologa es similar pero hay menos tumefaccin que
en el espacio temporal superficial.
El diagnostico es mas difcil, puesto que el propio msculo dificulta la
palpacin.
En la mayora de los casos ambos espacios temporales se afectan
conjuntamente obedeciendo a una misma causa.

9.1.10.- ESPACIO CIGOMTICO

Su afectacin es secundaria, generalmente desde los espacios genianos y
pterigomandibular; el foco primario se sita en los molares superiores y en
segundo trmino los molares inferiores.
Clnica
Tumefaccin externa ,sobre la regin de la escotadura sigmoidea
Mientras que intrabucalmente se aprecia la ocupacin del vestbulo a nivel
de la tuberosidad del maxilar
Existe cierto grado de trismo

Dx diferencial
Con la patologa inflamatorio- infecciosa de la ATM

9.1.11.- ESPACIO MASETERINO

Se aprecia como una tumefaccin externa en la rama ascendente
mandibular.
Consistencia dura, sin afectacin de la piel
El dolor es intenso
Hay trismo obligado

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Dx diferencial
Proceso infeccioso que afecta el espacio parotideo
Palpacin dolorosa del msculo y tumefaccin.

9.1.12.- ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

Afectacin primaria del tercer molar inferior.
Flemn de Escat
No hay tumefaccin externa
El signo mas caracterstico es el trismo intenso
El dolor espontneo es importante y se refiere a la mandbula, base de la
lengua y regin amigdalar.
Dx diferencial.
La patologa amigdalar, en concreto con un absceso amigdalino

9.1.13.- ESPACIO SUBMENTONIANO

Tumefaccin medial situada en la cara inferior del mentn.
Aspecto de papada

29

9.1.14.- ESPACIO SUBMAXILAR

Tumefaccin externa inframandibular
Se observa una ocupacin ms o menos discreta del suelo de la boca.
Componente edematoso.

9.1.15.- ESPACIO PAROTIDEO

Va hemtica
Se sita en las regiones preauricular
El dolor se refiere al odo y se acenta al comer

30

9.1.16.- ESPACIOS FARNGEOS

Afectacin secundaria
Intenso dolor del lado de la garganta.
Deglucin dolorosa e imposible.
Disnea y rigidez de nuca.
Difcil exploracin.

10.- COMPLICACIONES MENORES DE LA INFECCIN ODONTOGNICA

-formas crnica recurrentes (absceso residual).

- fistulas odontognica (se cierra el orifico de salida habr una reagudizacin)

11.- FORMAS GRAVES DE LA INFECCIN ODONTOGNICA PROPAGADA

POR CONTINUIDAD

11.1.- CELULITIS DIFUSA: LA ANGINA DE LUDWING

La afectacin del estado general es patente, pero las molestias a nivel local
son mas; se importantes se trata de proceso graves que si no son tratados
adecuadamente en medio hospitalario conducen con toda seguridad a la muerte.
Clnica: se conoce como celulitis difusa prefarngea de Senator, celulitis
inframilohiodea de Patel y Clavel.
31

- inflamacin insignificante de la garganta.

. Hinchazn con peculiar consistencia de madera
- inflamacin dura debajo de la lengua
-bordes bien definidos.
- falta de implicacin de la glndulas salivales aunque el tejido que las circunda
est afectado.
Actualmente se define como celulitis difusa que afecta los espacios
submaxilar y lingual, de forma bilateral, as como los espacios submentonianos; su
origen suele ser dentario aunque tambin puede ser farngeo o amigdalar.
El paciente presenta dificultad para respirar, debido al entorpecimiento de la
posicin lingual, la lengua edematosa, presenta trismo, hay molestias de
deglucin, y estn dificultadas la masticacin y la fonacin.

32

Tratamiento. Desbridamiento profilctico, Si se necesita intubacin endotraqueal

por la permeabidad area o ya sea traqueotoma.

11.2
FASCITIS
NECROSANTE
CERVICOFACIAL
ESTREPTOCCICA O ERICEPELA NECROTIZANTE)

(GANGRENA

Es una rara infeccin aguda de los espacios subcutneos y de las fascias

cervicales que se extiende rpidamente por la piel, con una afectacin general.
Los agentes bacterianos causantes del proceso son diferentes subtipos de
estreptococos anaerobios del grupo A.
La Fascitis necrotizante puede ser de origen odontognico (molares
inferiores) por difusin a travs de los planos anatmicos, o ser consecuencia de
una lesin cutnea cervicofacial (picadura de insectos, quemaduras abrasiones,
33

contusiones, etc.) la mortalidad de fascitis necrotizante de cabeza y cuello es muy

alta, es una infeccin grave, deber ser tratado en un medio hospitalario.
Las caractersticas clnicas iniciales son inespecficas, manifestndose
como una infeccin dental con afectacin de tejidos blandos, que progresa hacia
la gangrena del tejido celular subcutneo y hacia la aponeurosis muscular,
producindose una extensin de la tumefaccin.
El dolor puede ser intenso inicialmente, mientras que en su evolucin
pueden manifestarse con parestesias o anestesia en la zona por la afectacin
nerviosa. En el curso de la enfermedad, la piel se afecta, volvindose morada u
oscura con bordes mal definidos, observndose la formacin de ampollas y un
exudado ftido y purulento.

La necrosis cutnea se hace evidente alrededor del cuarto o quinto da. Con
el tiempo, el tejido necrtico empieza a separase con supuracin (hacia el octavo
da). Si el proceso necrotizante contina extendindose, involucra a los tejidos
adyacentes, apareciendo complicaciones locales o sistmicas como afectacin de
los rganos cervicales, neumona, absceso pulmonar, erosin vascular, trombosis
venosas y neuropatas craneales).
Existe una afectacin del estado general con fiebre, crepitacin y
manifestaciones sistmicas de la sepsis.

34

La tomografa axial computadorizada y la resonancia magntica son las

pruebas de imagen ms tiles para el diagnstico precoz de la enfermedad,
detectando gas en los tejidos blandos y en los espacios profundos del cuello.

Tratamiento
En estos pacientes, el rpido reconocimiento de la enfermedad es
importante y difcil por la inespecificidad de la clnica, pudindose confundir con
una celulitis de origen dental, una erisipela y con una necrosis gangrenosa por
clostridium.
El tratamiento est basado en la antibioterapia, la terapia dental requerida y
el drenaje quirrgico. Inicialmente, los antibiticos de amplio espectro por va
parenteral estarn dirigidos contra los microorganismos causantes de las
infecciones odontognicas, y pueden ser posteriormente modificados tras el cultivo
y el antibiograma.
La administracin intravenosa de penicilina a altas dosis (clindamicina o
cloranfenicol y gentamicina) .
El tratamiento quirrgico inmediato es necesario, con incisiones y drenajes
junto con un amplio desbridamiento de las fascias, del tejido subcutneo, de los
msculos y de la piel necrosada, necesitando en la mayora de las ocasiones
someter al paciente a anestesia general. El mantenimiento de la va area es
importante debido al edema y a la necrosis que se produce, siendo en ellos difcil
la intubacin y requiriendo en muchos casos una traqueotoma.

11.3.- MEDIASTINITIS DE ORIGEN ODONTOGNICO

La mediastinitis, es un proceso infeccioso del mediastino que puede ser
originado a partir de un foco infeccioso bucal que se disemina a travs de los
espacios anatmicos cervicales, parafarngeos, y retrofarngeo, o tambin debido
a una bacteriemia; a pesar de ser una patologa rara, han sido reportados muchos
casos en la literatura con una tasa elevada de mortalidad.
Clnicamente se presenta dolor torxico, disnea, derrame pleural, abscesos,
empiema, y pericarditis; el estudio radiolgico puede revelar ensanchamiento del
mediastino. En la mediastinitis si no se emprende un tratamiento adecuado puede
sobrevenir la muerte a corto plazo.

35

La radiografa lateral del cuello muestra un desplazamiento de la pared

posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre.
La radiografa anteroposterior del trax muestra el ensanchamiento del
espacio mediastnico y la existencia de aire a este nivel.

Tratamiento
En estos pacientes es necesaria la administracin de antibiticos por va
endovenosa a dosis mxima y unas medidas de soporte que slo pueden darse en
la Unidad de Cuidados Intensivos. La asociacin de penicilina G y el metronidazol
o cloranfenicol frente a los anaerobios, es a menudo considerada como terapia de
choque; cuando existe asociacin de gramnegativos se aade la gentamicina o
tobramicina.

36

La intervencin quirrgica con la intencin de asegurar el drenaje de este

espacio tiene pocas posibilidades de xito. Se ha recomendado el abordaje
transcervical, haciendo una incisin amplia en la zona del borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo y llegando hasta el mediastino mediante una
diseccin digital a travs del espacio pretraqueal, lo que disminuye el riesgo de
lesionar las estructuras vasculares. Despus de irrigar ampliamente los espacios
afectados, se colocan drenajes aspirativos continuos. En el postoperatorio, el
paciente debe colocarse en posicin de Trendelenburg para facilitar el drenaje del
mediastino.

12.- PROPAGACION A DISTANCIA

La propagacin a distancia puede realizarse por va hematgena,
bsicamente por la vena yugular interna siguiendo la direccin del flujo sanguneo,
pudindose producir una colonizacin cardiaca, ocasionando una endocarditis
bacteriana, aunque la siembra puede producirse prcticamente en todos los
rganos de la economa.
Tambin puede seguir una propagacin retrgrada hacia los senos
cavernosos del crneo, establecindose una tromboflebitis en algn punto del
sistema venoso facial, se forma un trombo Sptico con un gran nmero de
grmenes, que pueden ser vehiculizados a distancia, constituyendo las temidas
complicaciones neurolgicas, como pueden ser la trombosis del seno cavernoso,
los abscesos enceflicos y la meningitis.
Otra va de propagacin es a travs de los ganglios linfticos.

13.- NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

ODONTOGNICA. ANTIBIOTICOTERAPIA.

DE

LA

INFECIN

No existe un tratamiento estandarizado de las infecciones odontognicas, si

bien en general el tratamiento que se realice depender de la fase de la infeccin
periodontitis, celulitis o flemn, absceso-, de la topografa de la localizacin
primaria -intra o extrabucal-, de si hay o no una diseminacin secundaria y de la
importancia del espacio comprometido, de si existe una afectacin pluriespacial
formas difusas-, y finalmente, de las condiciones inmunitarias y de la respuesta del
paciente al tratamiento que se instaura inicialmente. De hecho, hay que partir de la
base que en estado de periodontitis el tratamiento ser el causal, o sea el
odontolgico, complementado con el farmacolgico. En fase de celulitis o flemn
ser bsicamente farmacolgico, sin olvidar que el odontolgico puede ayudar a
37

resolver el cuadro, mientras que en fase de absceso el tratamiento a efectuar es el

quirrgico y los dems quedan en segundo plano.

14.- TRATAMIENTO ODONTOLGICO

14.1.- APERTURA CAMERAL.
En la fase de periodontitis puede ser curativa con la gran ventaja que representa
poder conservar el diente; con esta simple maniobra que debe saber realizarse de
forma que moleste lo mnimo al paciente, logramos el alivio inmediato de la clnica
dolorosa gracias a la descompresin y el drenaje del flujo acumulado en el
conducto radicular y la regin periapical del diente causal. El cambio de medio
ambiente, debido a la entrada de oxgeno, en la zona infectada supone la
anulacin del hbitat ideal para los grmenes aerobios que son los que mantienen
y cronifican la infeccin, hecho de vital inters en fase de celulitis.

14.2.- EXODONCIA CONVENCIONAL.

Puede ser importante efectuar una exodoncia cuando no hay posibilidad, en
el futuro, de hacer un tratamiento conservador y poder as aprovechar la estructura
dentaria residual; tambin se adoptar esta actitud si se observa una tendencia a
la cronificacin del proceso o si las condiciones fsicas del paciente o la gravedad
del cuadro clnico as lo requieren. En ocasiones, en medio hospitalario, se
aprovecha la sedacin profunda o la anestesia general efectuada con motivo de
hacer un desbridamiento quirrgico para realizar la extraccin convencional del
diente responsable. Hay que recordar que cualquier exodoncia quirrgica est
formalmente proscrita durante la fase aguda de una infeccin odontognica.
38

15.- OTROS TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS.

Por ser una importante fuente de complicaciones, han de quedar prohibidas
en esta fase aguda maniobras como el legrado apical con o sin apicectoma, y una
serie de intervenciones menores, como las amputaciones o hemisecciones, que
podrn llevarse a cabo una vez haya cedido la clnica. Igualmente la trepanacin
sea por va transmucosa es una intervencin que debera olvidarse
definitivamente.

16.- PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA

Como norma general, el uso de agentes antimicrobianos se ha de adaptar
individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la infeccin, el lugar
anatmico afectado y el supuesto o probado agente etiolgico. La eleccin del
antibitico se basa en su seguridad, eficacia, baja toxicidad y coste aceptable, a lo
que deben aadirse unas caractersticas farmacocinticas favorables. En la
mayora de los casos efectuaremos un tratamiento emprico, es decir, frente al
microorganismo que probablemente sea el agente causal; en pocas ocasiones,
aunque son las ms trascendentes, ser necesaria la ayuda del laboratorio para
efectuar un tratamiento dirigido. La eleccin del antimicrobiano ha de ser juiciosa y
no slo ser importante elegir el antibitico adecuado sino que tambin se tendr
que prescribir correctamente.

39

16.1.- CONSIDERACIONES BSICAS.

Los antimicrobianos pueden ser utilizados para tratamientos profilcticos,
empricos o dirigidos, pero en todos los casos hay de mostrarse eficaces, es decir,
han de eliminar o por lo menos inactivar- los microorganismos patgenos. Para
ser efectivo, el antibitico ha de llegar al tejido infectado y ha de permanecer all el
tiempo suficiente y en una concentracin que se suponga efectiva. Por lo tanto,
deberemos conocer una serie de parmetros farmacocinticos de los antibiticos
de uso habitual que nos permitirn modificar estratgicamente la va de
administracin, la posologa o la dosificacin en todas aquellas situaciones que se
aparten de la normalidad, sea por las caractersticas propias del paciente o por la
gravedad de la infeccin.
Por otro lado, hay que observar que el antimicrobiano no slo acta contra
el agente patgeno sino que ejerce una actividad no despreciable frente a la flora
indgena; adems, como todo frmaco, tiene un potencial txico sobre el propio
paciente. Todas estas consideraciones nos llevan a aconsejar ajustar
esmeradamente la dosis ya que una dosis baja, adems de ser ineficaz, propiciar
la aparicin de resistencias, mientras que si es desmesuradamente alta no lograr
mayores beneficios, pero comportar un mayor riesgo de reacciones adversas por
toxicidad. Asimismo, el espectro antibacteriano debera ajustarse al mximo a los
grmenes supuestamente implicados, y reservaremos los de amplio espectro
para aquellas situaciones realmente graves. Por ltimo, se tendra que evitar todo
tratamiento innecesariamente prolongados, debindolo finalizar no de
paulatinamente sino de forma brusca.

16.2.- DIAGNSTICO MICROBIOLGICO.

La identificacin de los microorganismos causales se consigue gracias a
una correcta toma de muestras biolgicas en nuestro caso suele ser un exudadopara que luego pueda efectuarse un examen microscpico directo y/o un cultivo
microbiano. Idealmente, esta identificacin debera completarse con un estudio de
la susceptibilidad de los grmenes causales (antibiograma).
16.2.1.- RECOGIDA DE LA MUESTRA.
Es imprescindible hacer una recogida cuidadosa del material evitando en lo
posible el contacto con la saliva, puesto que en este caso obtendramos una
muestra de grmenes indgenas ajenos a la infeccin; adems, el acto de la
recogida debe ser rpido, evitando la desecacin y la exposicin al aire de la

40

muestra recogida, introducindola en el medio de transporte adecuado y

remitindola lo ms pronto posible al laboratorio.
Para una correcta recogida del material han de desinfectarse previamente
las superficies vecinas al punto de la toma, sea piel sea mucosa bucal, con un
germicida eficaz como puede ser la povidona yodatada, evitando su desparrame
exagerado. Luego se procede a tomar un frotis, por ejemplo, con el clsico
escobilln, accin slo tolerable cuando existe una supuracin patente. El
inconveniente de este mtodo es que no se podrn cultivar anaerobios; siempre
es preferible, en vistas a obtener datos fiables en otros trminos, poder cultivar
tambin los anaerobios- realizar una puncin-aspiracin de la cavidad cerrada, es
decir, del absceso, antes de que ste se halla abierto al exterior. Una vez
efectuada la puncin-aspiracin cogeremos la jeringa -las ms tiles suelen ser
las de 2cc de capacidad- y clavaremos la aguja, sin desprenderla de la jeringa, a
un tapn de goma estril para as evitar la entrada de aire, que sera fatal para los
anaerobios. La muestra se debe remitir cuanto antes mejor; se tolera un mximo
de 20 a 30 minutos; la rapidez es un factor importante para prevenir el crecimiento
de microorganismos contaminantes que se hayan recogido conjuntamente con los
patgenos. Si, por la razn que sea, no puede enviarse dentro de este margen de
tiempo, se emplearn recipientes especiales que contienen un medio de
transporte prerreducido que asegura una tensin de oxgeno y un potencial redox
bajos, y entonces se puede esperar hasta 24 horas para remitir la muestra .otros
mtodos para la recogida del exudado que se pretende analizar, por ejemplo con
puntas de papel, curetas o pequeas asas metlicas, pueden ser tiles si se
desea conocer la flora del surco crevicular, pero no ante una infeccin
odontognica.
A la hora de remitir la muestra al laboratorio hemos de facilitar datos sobre
la fecha y la hora de la toma, naturaleza de la muestra, topografa y mtodo de
recogida, tratamiento antibitico en curso (sera ideal pero poco tico tomar la
muestra suspendiendo el tratamiento 48 horas) y estado clnico del paciente.
Es importante que si durante el desbridamiento quirrgico se pueden
obtener fragmentos de tejidonprocedentes de la zona infectada secuestros
seos, lesin periapical si de paso se efecta la exodoncia, etc.- se remitan
juntamente al exudado, puesto que las bacterias anaerobias pueden sobrevivir
mejor en este medio.
Conviene indicar que el estudio para anaerobios es caro, requiere
instalaciones especficas y que debera reservarse a los casos graves que reciben
tratamiento hospitalario. Sin embargo, actualmente es posible solicitarlo, de forma
ciertamente fcil, desde el mbito ambulatorio, privado o pblico, ya que existen
41

laboratorios que se encargan de la recogida y transmisin adecuada de la

muestra. No obstante, su utilidad es limitada, y por ejemplo escapan a ello los
casos refractarios a un tratamiento odontolgico que se ha llevado a cabo de
forma satisfactoria y que inexplicablemente fracasa; tambin estaran plenamente
justificados desde el punto de vista epidemiolgico a fin de conocer la naturaleza
de la flora de la comunidad en estado de salud, as como su susceptibilidad.

16.3.- TRATAMIENTO EMPRICO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO.

Los datos que se obtienen de la literatura especializada, junto con los
resultados de muestra, permiten instaurar un tratamiento emprico dirigido a
eliminar los grmenes causales ms probables, ya que no se puede esperar en
ningn caso la informacin del laboratorio; nicamente en los casos crnicos
como son muchas osteomielitis maxilares- podremos efectuar un tratamiento
definitivo, es decir, conociendo la entidad de los microorganismos causales y los
resultados del antibiograma.
Un dato que puede ser orientado a la hora de instaurar el tratamiento
emprico viene dado por las particularidades de la infeccin odontognica segn
sea su lugar de origen; as, cuando es de origen pulpar hay que pensar en la
prevalencia de los estreptococos viridans y de los peptostreptococcusspp.
,mientras que si el punto de partida es periodontal cabra esperar una
preponderancia de los bacilos anaerobios Gram negativo en especial de las
Prevotellaspp.,
Aunque realmente deberamos utilizar siempre antibiticos que fueran
efectivos sobre ambos grupos de grmenes independientemente de considerar
cul ha sido la va de entrada.
Tambin tendremos que tener en cuenta la gravedad de la infeccin en el
momento de prescribir el emprico; slo cuando es realmente severa, la opcin
recaer en antibiticos de uso restringido y consideramos como tales a los de
segunda eleccin y a los de tercera eleccin, situaciones en las cuales estar
justificado ampliar el espectro antibacteriano. En situaciones leves y moderadas
como periodontitis y flemones de localizacin endobucal deben emplearse de
entrada los antibiticos de primera eleccin.

42

16.4.- PRINCIPIOS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBITICOS.

En principio nicamente tendra que utilizarse la va parenteral en
situaciones de especial gravedad clnica y en determinados pacientes
inmunodeprimidos, ya que as se garantiza que los niveles plasmticos y tisulares
sean teraputicos. La va intravenosa permite conseguir estos requisitos adems
de aprovecharse para administrar la teraputica de sostn -fluidos y electrolitos- y
otros frmacos como los analgsicos y antiinflamatorios. La va intramuscular no
deja de ser incmoda puesto que, por regla general, se necesita por lo menos dos
inyecciones diarias, lo que de cierto modo invita al incumplimiento.
En la mayora de los casos que tratemos ambulatoriamente se seguir
preferentemente la va oral; en pacientes que presenten patologa gastrointestinal
se debe ser ms selectivo con segn que antibiticos, y es interesante en los
afectados de lcera gastrointestinal aunque no est en fase activa- prescribir una
pauta medicamentosa de proteccin gstrica con ranitidina. La va oral, adems
de ser la ms fisiolgica, es la que proporciona menos reacciones adversas; sin
embargo, la absorcin intestinal presenta unas variaciones individuales
importantes, echo que junto con el incumplimiento de la toma nocturna hace que,
en los casos graves donde es importante asegur niveles altos y estables- sea
preferible la va parenteral.

16.4.1.- DOSIFICACIN.
Por lo general los antimicrobianos con pocos problemas de toxicidad, como
por ejemplo, los beta-lactmicos, se administran sin tener en cuenta el peso
corporal del individuo; n cambio esto debe vigilarse en aquellos cuyo margen entre
niveles teraputicos y txico sea estrecho, tal sera el caso de los aminoglicsidos.
El ajuste de la posologa no debe hacerse, en el caso concreto de los
antibiticos, atendiendo a su tiempo de semivida tal como se hace con la mayora
de los dems frmacos. Aqu debe alargarse este tiempo debido al efecto
postantibitico. El efecto postantibitico es el tiempo, generalmente expresado
en horas, que tarda una bacteria que recuperar su metabolismo normal despus
de haber sido expuesta a la accin de un antibitico; se trata, pues, de una
persistencia de efectos en ausencia fsica del antibitico en cuestin, fenmeno
del todo parecido a la sustantividad que se describe con el uso de colutorios
antispticos. Este efecto postantibitico explica que, aunque la semivida de la
mayora de los antibiticos sea de entre 1 y 2 horas, la posologa pueda hacerse
sin problemas cada 6 u 8 horas. Una de las varias justificaciones de este efecto
postantibitico es que algunas clulas del sistema imnunitario como los
43

neutrfilos, macrfagos y fibroblastos, pueden almacenar en su interior el

antibitico para irlo liberando -liberacindirigida- en presencia de los agentes
patgenos. Por otro lado, parece ms razonable la postura de efectuar varias
pequeas tomas al da que no una sola gran dosis diaria puesto que las
concentraciones plasmticas y tsulares estarn mantenidas a niveles teraputicos
no exagerados pero eficaces, con lo que el riesgo de que puedan presentarse
fenmenos txicos o de intolerancia ser bajo; la nica crtica al respecto es que
se favorece, en rgimen ambulatorio el incumplimiento por parte del paciente.

16.4.2.- COMBINACIONES DE ANTIBITICOS.

La asociacin de antimicrobianos puede ser til cuando se tiene la
evidencia que hay varios grmenes patgenos con distinta susceptibilidad, o bien
porque se trata de una asociacin que nos aumentar el espectro de accin en
caso de tener que efectuar el tratamiento emprico de una infeccin grave.
Actualmente la asociacin de beta-lactmicos con inhibidores de las betalactamasas cido clavulnico, sulbactam, tazobactam-, que tambin per se
tienen una ligera actividad bactericida, representa una ventaja estratgica frente a
los grmenes productores de beta-lactamasas.
Existe tambin comercializada la asociacin espiramicina y metronidazol,
que se justifica -adems de su accin sinrgica- en que van a solventarse los
problemas del dficit de cobertura que presentan ambos antimicrobianos por
separado.
Como norma general, difcilmente se admiten otras asociaciones de
antibiticos, quedando la situacin de inmunodeficiencia como la excepcin de la
regla. En sta circunstancia, cuando se sospecha la presencia de enterococos
podrn emplearse asociados un beta-lactmico y un aminoglucsido; si se trata de
una enterobacteria estara indicado un beta-lactmico beta-lactamasa resistente
junto con un aminoglucsido, y finalmente, ante una estafilococia grave estara
justificado el empleo de vancomicina o gentamicina. De hecho se trata de
infecciones cuyo tratamiento debe ser hospitalario.

16.4.3.- ALERGIA A LOS ANTIBITICOS.

Un impedimento con el que nos encontramos cada vez con mayor
frecuencia es que el paciente nos refiere haber padecido una reaccin alrgica
frente a un determinado antibitico. Hay que valorar bien el relato de lo que
44

realmente acaeci en su da y revisar tratamientos ulteriores, puesto que muchas

veces observaremos que ha habido nuevas tomas del mismo frmaco
posiblemente bajo otra denominacin comercial- sin que haya presentado ninguna
reaccin adversa.
De todas formas, ante posibles problemas legales, hay que valorar bien la
situacin actual y, si el caso lo requiere, solicitar la colaboracin del mdico
alerglogo, sin caer en la tentacin de efectuar nosotros mismos pruebas de
sensibilidad, por ejemplo, a nivel subepitelial.

16.4.4 SITUACIONES POSOLGICAS PARTICULARES.

16.4.4.1.- INFANCIA
En la edad peditrica hay que adaptar la posologa segn el peso corporal, y
tendremos en cuenta adems que la absorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin son diferentes con relacin al adulto. Hay que recordar que las
tetraciclinas estn proscritas hasta los 8 aos.
16.4.4.2.- VEJEZ

45

En el anciano concurre una serie de circunstancias fisiolgicas -insuficiencia

renal y heptica de hacen que la excrecin del antibitico est disminuida y que
por lo tanto se requieran dosis menores. Sin embargo, al estar tambin disminuida
la absorcin intestinal, cuando se emplea la va oral, prcticamente no hay que
hacer modificacin alguna; en cambio, es aconsejable rebajar la dosis total -en
dos terceras partes de lo habitual- y/o alargar la posologa cuando se utiliza la va
parenteral.

16.4.4.3.- EMBARAZO
La circulacin fetal se halla separada de la materna por la barrera
placentaria; pero no solamente la existencia de este posible paso hacia la
circulacin fetal tendr importancia en el tratamiento de la embarazada, puesto
que su fisiologa presenta
una serie de modificaciones tales como una
disminucin de la absorcin intestinal, una menor fijacin con las protenas
plasmticas y una mayor excrecin motivada por un incremento de ms del 50%
de la filtracin glomerular.
En el feto se alcanzan siempre menores concentraciones de antibitico en
relacin al suero materno; sin embargo, debido al menor volumen corporal y a la
inexistencia de mecanismos de depuracin por parte del feto, estas
concentraciones pueden llegar a ser txicas.
En cuanto a la posibilidad de inducir teratogenia, podemos guiarnos en
cierta medida gracias a la clasificacin de la FDA norteamericana, del ao 1990;
en ella se distinguen cinco categoras de frmacos.
A: hay estudios en la mujer gestante que no han demostrado ningn tipo de
riesgo.
B: los estudios sobre animales demuestran que no hay peligro pero no se dispone
de estudios adecuados en la embarazada.
C: la experimentacin animal ha detectado efectos adversos pero no existen
estudios vlidos para la mujer, aunque en este caso el beneficio supera el riesgo.
D: hay una clara evidencia de riesgo fetal para la especie humana pero la relacin
beneficio/riesgo es an aceptable.
X: totalmente injustificado su empleo en la gestante.
Veamos cmo estn clasificados los antibiticos de uso ms frecuente en la
infeccin odontognica:
46

-penicilinas: B
-cido clavulnico: B
-cefalosporinas: B
-eritromicina: B
-clindamicina: B
-metronidazol: B
-gentamicina: C
-vancomicina: C
-tetraciclinas: D
-estreptomicina: D

16.4.4.4.- LACTANCIA
En principio, prcticamente todo antibitico utilizado por va sistmica se
excreta con la leche materna, aunque la concentracin con que llega al lactante es
baja; sin embargo, el neonato tiene una capacidad disminuida para metabolizar los
frmacos y por ello hay que pensar que tambin recibe parte del tratamiento
materno, aunque evidentemente no a dosis teraputicas.
Se ha descrito en el lactante la posibilidad de generar diarreas por accin
directa sobre su flora intestinal, as como sobreinfecciones por candidaalbicans
tras diversos tratamientos, inclusive en los que se usaron los tratamientos ms
seguros, como son los beta-lactmicos. Pueden hacerse las mismas objeciones
en cuanto a la precaucin y prohibicin que para el caso de la gestacin.

16.5.- ALGUNAS SITUACIONES PATOLGICAS.

16.5.1.- INMUNODEFICIENCIAS.
La administracin de antibiticos de amplio espectro, que en este caso
estarn indicados, va a producir cambios en la flora bucal del paciente
inmunodeprimido, que con frecuencia facilitan una sobreinfeccin mictica,
generalmente por candidaalbicans; en determinadas condiciones, al alterarse la
barrera mucosa de la boca por el tratamiento de base -radioterapia, quimioterapia47

existe la posibilidad de que microorganismos de origen bucal produzcan

infecciones sitmicas a travs de bacteriemias persistentes.
Cabe destacar ahora que pueden aadirse otros grmenes a la flora
habitual de la infeccin odontognica, muy en especial bacterias aerobias Gram
negativo, razn por la cual se ha propuesto, cuando se comprueba una cifra
inferior a 2000 neutrfilos circulantes, efectuar el tratamiento con carboxipenicilina,
como es la ticarcilina asociada a la gentamicina. Como norma prctica, ante un
paciente inmunodeprimido que pueda ser tratado ambulatoriamente, debera
aadirse gentamicina al tratamiento habitual de la infeccin odontognica.

16.5.2.- INSUFICIENCIA RENAL.

La prescripcin de antimicrobianos debe ser valorada cuidadosamente en la
insuficiencia renal puesto que los fenmenos txicos que puedan sobrevenir van a
depender de la dosis, de la va y de la frecuencia de administracin, de la
farmacocintica del antibitico -en especial de su va de excrecin- y de si son
potencialmente nefrotxicos.
Cuando sea necesario administrar un antibitico se optar entre disminuir la
cantidad de cada una de las tomas -accin que siempre ser preferible- o bien
alargar ms el intervalo entre stas; para ello se dispone, en la prctica, de tablas
que permiten conocer la dosis a emplear segn el grado de insuficiencia renal
medido por la depuracin de la creatinina o, en su defecto, por la concentracin de
la creatinina srica. No obstante, en muchos casos, la eleccin de otro antibitico
alternativo que no presente estas complicaciones puede ser una solucin ms
cmoda.
Las tetraciclinas estarn contraindicadas por inducir un aumento del nitrgeno
ureico, mientras que los aminoglucsidos se tienen que utilizar con gran
precaucin debido a su nefrotoxicidad; las cefalosporinas pueden ser nefrotxicas
cuando se administran simultneamente con aminoglucsidos y diurticos. Los
antibiticos ms seguros en el paciente con insuficiencia renal son la espiramicina,
la eritromicina y la clindamicina.

16.5.3.- INSUFICIENCIA HEPTICA

No existe ningn parmetro analtico de fcil abasto que nos permita valorar el
grado de insuficiencia heptica. Ante esta circunstancia deben evitarse antibiticos
que se excreten por va biliar, sea por problemas de sobredosificacin, como es el
48

caso de la clindamicina y el metronidazol, sea porque pueden agravar el estado

heptico, como sucede con el estolato de eritromicina (riesgo de hepatitis
colestsica) y con algunas tetraciclinas que presentan hepatotoxicidad a altas
dosis.

17.ANTIBIOTICOTERAPIA
ODONTOGNICA.

PRCTICA

PARA

LA

INFECCIN

17.1.- ANTIBITICOS DE PRIMERA ELECCIN.

Son todava los que, a nuestro juicio, deberan utilizarse para el tratamiento
ambulatorio de las formas leves y moderadas de la infeccin odontognica,
aunque el creciente incremento de resistencias bacterianas obligar, en un futuro
no muy lejano, a un replanteamiento de esta estrategia.

Penicilinas naturales
Penicilina G (bencilpenicilina) sdica y potsica.
Penicilina G procana
Penicilina G benzatina
Penicilina V
Aminopenicilinas
Ampicilina
Amoxicilina
Macrlidos
Eritromicina
Espiramicina

49

17.2.- ANTIBITICOS DE SEGUNDA ELECCIN

Implican ya un salto cualitativo en nuestro tratamiento y estarn indicados
en casos clnicos graves as como ante una falta de respuesta con los antibiticos
de primera eleccin. Tambin hay posturas ms drsticas que prefieren ya de
entrada utilizar ya rutinariamente estos antibiticos de segunda eleccin.
Metronidazol
Penicilinas asociadas a inhibidores de las beta-lactamasas
Lincosamidas

17.3.- ANTIBITICOS DE TERCERA ELECCIN.

Son todos aquellos que, teniendo una valor irreprochable, deberan
reservarse para ocasiones determinadas como puede ser la alta sospecha de un
determinado agente causal -por ejemplo, si se sospecha una estafilococia-, la
existencia de un substrato especfico -caso de los inmunodeprimidos-, o
simplemente cuando lo indique el antibiograma; algunos de estos antibiticos
deberan quedar restringidos al medio hospitalario.
Aminoglucsidos
Penicilinas isoxazlicas
Cafalosporinas
Vancomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Quinolonas
Oxazolidinonas

18.- TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO.

18.1.- ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS.
El tratamiento farmacolgico antiinflamatorio puede efectuarse con
analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o bien con corticosteroides
50

(deflazacort o prednisona), a los que obligatoriamente deber aadirse algn

analgsico puro; tal sera el caso del paracetamol y/o un opiceo menor como la
codena. Los corticosteroides, a dosis altas, estn indicados en procesos graves,
sobre todo si se intuye un compromiso de las vas areas altas; sin embargo, su
empleo est discutido puesto que si bien tienen un efecto antiedema muy
evidente, por otro lado pueden disminuir la capacidad defensiva del paciente y
favorecer la diseminacin del proceso infeccioso.
Determinados analgsicos, como los derivados del cido acetilsaliclico y el
paracetamol presentan adems la ventaja de tener un efecto antitrmico; ello no
debe hacer olvidar el empleo complementario de medidas populares como paos
de agua fra, baos tibios, etc. que, adems de ser eficaces, son inocuas.
La administracin de la medicacin analgsica y antiinflamatoria ha de ser
racional y pautada, no a peticin del paciente cuando tenga dolor, y procuraremos
hacerla coincidir con la toma del antibitico.

18.2.- OTRAS MEDIDAS DE AYUDA.

Van destinadas a paliar los efectos de la infeccin sobre el estado general
del paciente y a mejorar sus defensas. Adems del lgico reposo, consistir en la
reposicin de lquidos y electrolitos; tngase en cuenta que cuando el dolor es
importante el paciente come poco -puede coexistir un trismo que limitar la
masticacin- y que la fiebre favorece la deshidratacin. En rgimen ambulatorio
hay que procurar que el paciente beba, por lo menos unos 8-10 vasos de agua al
da, y que ingiera una dieta moderadamente hipercalrica, rica en nutrientes, sea
blanda o lquida. En rgimen hospitalario, la perfusin por va endovenosa de
suero fisiolgico, Ringer lactato, glucosado, etc., ha de solventar los problemas
antes citados.

51

Es conveniente la aplicacin de calor para mejorar el aporte sanguneo local

y por tanto la llegada de defensas naturales y del antibitico administrado. Sin
embargo, este calor local, que tambin consigue un alivio de la sintomatologa,
puede favorecer el aspecto edematoso de la inflamacin, sobre todo en zonas
donde abunde el tejido celular subcutneo, como las regiones labial, palpebral y
geniana; hay que advertir de ello al paciente a fin de no crear una alarma
innecesaria. En caso de celulitis cervicofacial, este calor puede aplicarse mediante
compresas de calor hmedo o radiacin infrarroja, cada 20 minutos; no hay una
experiencia suficiente de uso de lser blando para este tipo de patologa. Es
importante ante la existencia de un flemn bucal realizar enjuagues, una vez cada
hora, con suero fisiolgico templado manteniendo el lquido cerca de la zona
afectada.

19.- TRATAMIENTO QUIRRGICO.

19.1.- INDICACIONES DEL DESBRIDAMIENTO.
Por desbridamiento se entiende la incisin y ruptura quirrgica de las
bandas o bridas fibrosas que presenta en su interior un determinado tejido
patolgico; tal es el caso de los abscesos. Las finalidades del desbridamiento son
varias ya que con l se elimina un buen nmero de microorganismos patgenos y,
al mismo tiempo, al mejorar la oxigenacin, se crea un medio desfavorable para
los grmenes anaerobios. Tambin se facilita la eliminacin de una serie de
substancias nocivas como pus, toxinas bacterianas, fragmentos tisulares
necrosados, etc., que deberan ser eliminadas por el propio organismo. Asimismo,
hay un claro beneficio sintomtico ya que con la descompresin sede el dolor y se
52

evitan 24-48 horas de sufrimiento innecesario al paciente. Por ltimo, hay una
razn de estrategia teraputica ya que la evacuacin del pus es dirigida por
nosotros hacia un lugar que es favorable, eliminando el riesgo de que la infeccin
progrese per se hacia espacios anatmicos ms comprometidos.

Absceso
cervical
odontognico
que
desbridado.

de
origen
debe
ser

El desbridamiento est indicado cuando la infeccin odontognica est en

la fase de absceso maduro, es decir, cuando se nota la fluctuacin del mismo;
esto exige, pues, un control diario del paciente buscando mediante palpacin
bimanual este signo clnico. Sin embargo, ante celulitis difusas graves en las que
los grmenes anaerobios tienen un papel preponderante -caso de una angina de
Ludwig- hay que anticiparse a la fase de absceso ya que el compromiso vital es
patente; en esta situacin realizamos un desbridamiento profilctico gracias al
cual, con el cambio de la tensin de oxgeno y del potencial redox que se obtiene,
logramos en la mayora de los casos la remisin clnica en unas 24 horas.

53

Otra entidad que requiere un desbridamiento es el absceso residual en el

que han quedado microorganismos acantonados entre las bridas y el tejido
necrtico de un absceso que se ha abierto espontneamente pero sin que se haya
conseguido un drenaje completo; la proliferacin de dichos grmenes ocasiona
reactivaciones peridicas del proceso inicial, siempre de poca gravedad, pero que
acaban exigiendo, a la larga, la prctica del desbridamiento. Una situacin del todo
similar es la del absceso antibitico en la cual por accin del tratamiento
antibitico queda una zona con pus estril y sobre todo con restos de material
necrtico que actan como un cuerpo extrao y que no llegan a ser reabsorbidos
definitivamente.

19.2.- INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA.

La obstruccin respiratoria puede acontecer cuando la infeccin
odontognica afecta a los espacios que circundan la faringe: submaxilar,
parafarngeoy retrofarngeo; en la mayora de los casos va a tratarse de una
obstruccin por compresin de las vas areas altas. De este dato, puede
deducirse que cuando la compresin no est an muy avanzada puede
solucionarse el compromiso respiratorio efectuando una intubacin endotraqueal,
acto de difcil realizacin en estas circunstancias en las que, adems, suele existir
un trismo concomitante. En situaciones avanzadas, cuando ya hay un componente
edematoso importante o un franco edema de glotis, ser necesario recurrir a la
traqueostoma, aunque hoy en da generalmente estos casos dramticos pueden
solucionarse mediante la ayuda de la fibroscopia que permite mantener una
ventilacin suficiente sin necesidad de efectuar una traqueostoma.

54

19.3.- TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN LA ETAPA CLNICA.

19.3.1.- TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.
Si el paciente no presenta una afectacin de su estado general, el
tratamiento ser farmacolgico (antibioticoterapia) y odontolgico, consistente
como mnimo en efectuar el tratamiento endodncico que ms convenga, aunque
si se considera que la recuperacin posterior del diente ser imposible deber
recurrirse a la exodoncia. Durante el postoperatorio bastar con proseguir
nicamente 3-4 das el tratamiento con antibiticos.
Si se comprueba una repercusin del estado general, por ejemplo, en forma
de fiebre, estar justificada una espera entre 24 y 48 horas para efectuar el
tratamiento odontolgico. Si estamos en plena fase aguda las manipulaciones
odontolgicas suelen ser ms complicadas, entre otros motivos por la poca
eficacia de la anestesia local, pero ello no es una razn que justifique el ir
demorando in eternum nuestra accin con la excusa de esperar a que el
antibitico haga efecto; no obstante, parece prudente guardar este plazo de
espera de 24- 48 horas, a fin de que mejore la clnica, para luego aplicar el
tratamiento odontolgico causal.

Hay que recordar que si el tratamiento odontolgico causal representa una

exodoncia quirrgica, por ejemplo, unos restos radiculares incluidos, sta deber
posponerse hasta que haya remitido toda clnica aguda.

55

19.3.2.- TRATAMIENTO DE LA CELULITIS.

Si no hay una repercusin txica general puede realizarse una exodoncia siempre
y cuando se haga una cobertura antibitica en el supuesto caso de que an no se
haya iniciado el tratamiento. Debemos asegurarnos de que la concentracin del
antibitico sea mxima en el momento de la intervencin quirrgica, para lo cual a
veces es necesario intercalar una toma suplementaria en la pauta aconsejada. El
tratamiento antibitico se suele mantener durante unos 5 das como mximo.
Si hay una repercusin general clara, adems de iniciar la terapia de apoyo se
adoptar un cambio de estrategia en la antibioticoterapia, generalmente en el
sentido de reemplazar el antibitico de primera eleccin por otro de segunda
eleccin. En estas condiciones es prudente diferir el tratamiento odontolgico
causal hasta que el cuadro clnico se haya enfriado.
En caso de que la celulitis no ceda en 2 3 das o que adquiera caractersticas
alarmantes (celulitis difusas tipo angina de Ludwig), estar indicado el
desbridamiento profilctico.

19.3.3.- TRATAMIENTO DEL ABSCESO.

Una vez se ha formado el absceso habr que vaciarlo cuando se
compruebe su fluctuacin. Generalmente cuando se trata de una localizacin
primaria, el desbridamiento se hace por va intrabucal, y muchas veces la
extraccin del diente causal proporciona el drenaje de la coleccin purulenta a
travs del alveolo; cuando se trata de una presentacin extrabucal, a pesar de que
en ciertas localizaciones puede efectuarse el desbridamiento por va bucal,
56

siempre ser preferible emplear la va cutnea para hacer la incisin y asegurar el

drenaje de dicho absceso.

20.- TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA.

20.1.- SELECCIN DE LA ANESTESIA.
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; sta se
puede conseguir de muy diferentes formas. Hay que tener presente que se va a
trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontneamente como al
ms mnimo contacto. Esto explica la ineficacia de la anestesia infiltrativa, sobre
todo si tenemos en cuenta que en el acto del desbridamiento hay que penetrar con
nuestro instrumental en un plano ms profundo que el subcutneo o submucoso.
Por lo tanto el uso de la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos
muy superficiales como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino.
Prcticamente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeracin, con el
agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal; nicamente
puede usarse como ltimo recurso para el desbridamiento de un absceso cutneo
que ya est a punto de abrirse al exterior de forma espontnea.
Otra posibilidad, segn la topografa del absceso, ser practicar una
anestesia troncular, ya que la inyeccin se efecta lejos de la zona dolorosa. De
todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que requieran una
apertura endobucal. Para la gran mayora de los abscesos que han de desbridarse
por va extrabucal, no se obtiene una analgesia satisfactoria con las tcnicas de
anestesia local, y hay que pasar a efectuar alguna tcnica de sedacin, de
cortsima duracin. Esto ya implica la necesidad de tener un quirfano bien
57

equipado, porque adems de los riesgos propios de esta tcnica anestsica,

existe siempre el peligro de que se produzca una aspiracin bronquial de material
purulento.
En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la
anestesia de eleccin ser la general con intubacin traqueal; sta muchas veces
estar dificultada por la existencia de trismo, que suele acompaar a estas formas
graves. En estos casos deberemos efectuar la intubacin nasotraqueal bajo
guafibroscpica.

20.2.- INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO

La mesa operatoria debe
convenientemente ordenada:

contener

este

material

dispuesto

de

forma

Material para anestesia local

Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de
Minnesota, etc.
Bistur con hojas desechables de los nmeros 15 u 11.
Tijera de diseccin curva de punta roma tipo Metzenbaum.
Pinzas hemostticas rectas o curvas, sin dientes; segn la profundidad del
absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta
longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
Jeringa de 5cc y agujas estriles para la obtencin de material para cultivo
microbiolgico
Batea para recoger la salida de la coleccin purulenta caso de
desbridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador
potente con una cnula gruesa.

58

 Material de drenaje tipo penrose (dedo de guante); en algn caso, si

requieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar
algn tubo de polietileno.
Eventualmente, se si aprovecha este acto para efectuar la exodoncia:
frceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.
Instrumental de sutura: pinzas, portaagujas y tijeras de mayo. Seda 3/0 con
aguja atraumtica C16.
Gasas estriles para colocar el apsito si la apertura es extrabucal.

20.3.- INCISIN
20.3.1.- CARACTERSTICAS GENERALES
La incisin correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos:
debe ser suficiente, prctica y esttica.
Si bien el cirujano debe tener claro el concepto de suficiencia en sus
acciones, otros especialistas pueden caer en la tentacin de hacer incisiones
puntiformes a fin de obtener un mejor resultado esttico y as lo nico que se
logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpete la infeccin. Si en las
presentaciones intrabucales bastara una longitud de 1 cm, para las
extrabucales es recomendable efectuar una incisin de unos 2 cm. El error
59

ms comn al drenar un absceso es realizar una incisin demasiada

econmica.
Para ser funcional, la incisin debe practicarse en la parte ms declive del
absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por los que
el absceso tiende a desbridarse espontneamente; as se evita la posibilidad
de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial excesiva que se
produce al incidir en una zona cutnea fina y poco vital.
Finalmente, para obtener un resultado estticamente satisfactorio, siempre
que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las
formas profundas e importantes, cuyo punto de partida suele ser mandibular y
casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser posible. En el caso de que
la incisin sea cutnea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales
de la cara y el cuello (lneas de Langer) y hay que ser respetuosos con las
distintas estructuras anatmicas, que pueden herirse de forma irreversible
cuando su presencia no es tenida en cuenta.

Otra astucia que disponemos para esconder la incisin es aprovechar la

sombra de la mandbula, es decir, efectuarla siempre justo por debajo de la
basilar.

20.3.2.- ESTRUCTURAS ANATOMICAS A EVITAR

Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie de
estructuras superficiales que pueden lesionarse fcilmente. Destacamos entre
ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio mentoniano; si es
superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es
palatino, sobre todo hay que evitar los vasos palatinos. Finalmente, cuando el
60

absceso ocupa la regin del suelo de la boca se vigilara no daar la glndula

sublingual, el conducto de warthon, el nervio lingual y la vena sublingual.
Cuando la incisin debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran
mayora de las veces si el espacio afectado profundo, lgicamente debern
respetarse las estructuras propias de aquella regin. Basta nicamente tener en
cuenta la topografa de distribucin de las ramas del nervio facial, el recorrido de la
arteria y de la vena facial, y la disposicin del conducto de stensen. Sin embargo,
clsicamente se han descrito unas zonas neutras tanto en la cara como en el
cuello, en las que no hay ningn peligro de herir alguna de estas estructuras
nobles.

20.3.3.- ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES

Nos interesan nicamente en la regin geniana del Friteau y el trapecio de
Ginestet; en la regin submaxilar el cuadriltero de Poggiolini; el tringulo de
Finochietto y la modificacin de Ziarah, y en la regin submentoniana, el tringulo
de Ginestet.
As en la mejilla situamos el tringulo de Friteau, que fue descrito en 1896
con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus limites son un poco
aleatorios: una lnea superior que parte del lbulo de la oreja hasta el cuarto
extremo del labio superior, y una lnea inferior que parte del cuarto inferior del
borde posterior de la rama ascendente mandibular hasta el cuarto externo del
labio inferior.

61

Sin embargo, por el tringulo de Friteau transcurren los vasos faciales, que
lo atraviesan en una direccin que Ginestet, precisa de la siguiente manera: una
lnea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende hasta un punto
situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante del gonion; as queda
constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona de mayor seguridad respecto
al triangulo de Friteau.
A nivel submaxilar, Poggiolini describi en 1913 un cuadriltero a fin de
evitar la lesin de las ramas mandibulares del nervio facial.

Sus lmites son:

*posteriormente una lnea vertical que prolongara el borde posterior de la rama

ascendente hasta el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo.
*superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.
*anteriormente, una lnea vertical formada por la unin entre la comisura labial y
un punto situado entre los dos tercios posteriores y el tercio anterior del cuerpo
mandibular; esta lnea se prolonga hacia abajo.
*Inferiormente, una lnea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la basilar.
62

Dentro de este cuadriltero de Poggiolini, Finochietto defini una zona de

alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en posicin operatoria,
es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia el lado sano, cambia
ostensiblemente el limite inferior: la base del triangulo se forma por una lnea que
pasa por un punto anterior que es la proyeccin de la comisura labial hacia la
basilar, y otro punto posterior que seria la interseccin de una lnea que
prolongara el borde superior del cartlago tiroides con el musculo
esternocleidomastoideo.
Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ramas
mandibulares del nervio facial (masque una sola rama habra varias en forma casi
de plexos), propone aumentar esta zona de peligro en 2 cm tanto posterior como
inferiormente.
Por ltimo, en la regin submentoniana, Ginestet describe una gran zona
neutra, mediana de forma triangular, compuesta por un vrtice que es el punto
medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres anteriores de los
msculos digstricos y una base que es el hioides.

20.4.- INCISIONES INTRABUCALES

En la regin vestibular la incisin se har a nivel apical en direccin
perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles como, por
ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo tambin se evita la posible secuela
de una brida cicatricial que podr ser un obstculo para una posible prtesis.

En las regiones palatinas y sublingual las incisiones deben ser siempre

mediales, nunca transversales en fin de no herir su contenido anatmico; en el
63

paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al
rafe medio.

A continuacin se pueden ver las incisiones recomendadas en los abscesos

linguales.

20.5.- INCISIONES EXTRABUCALES

En base a lo expuesto anteriormente requisitos de la incisin correcta,
estructuras anatmicas a evitar, zonas neutras- hay descritas una serie de
incisiones cutneas
que pueden considerarse casi especificas
para los
desbridamientos. la mayora de ellas son caudales con respecto a la basilar
mandibular y siguen las lneas de langer : as, tenemos la incisin de Lindemann,
apta para el absceso parotideo; la incisin subangulomandibular que permite
acceder a espacios ms profundos cuando la va intrabucal es imposible por
trismo; las incisiones submaxilares alta y baja; y las incisiones submentales
horizontal y mediana, aunque esta ltima no sigue ninguna lnea de Langer pero
presenta la ventaja esttica de estar situada en la lnea media.

64

Tambin cabe resaltar como incisin cutnea la incisin temporal oblicua

cuyo inters radica en ser la va de abordaje extremo del espacio temporal.

10.5.1.- DESBRIDAMIENTO
Despus de la incisin que efectuamos con la hoja de bistur de los
nmeros 11 o 15 , pasamos a introducir una pinza hemosttica curva, sin dientes
tipo mosquito, que penetra cerrada , y que dirigiremos en todas las direcciones de
la cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las
diferentes estructuras anatmicas , bsicamente las aponeurosis y tambin algn
musculo superficial, como , por ejemplo, el buccinador ; esta maniobra se ayuda
con la apertura suave y controlada de esta pinza, siempre en una direccin
paralela a los elementos anatmicos a respetar. En ocasiones es posible efectuar
esta maniobra con el dedo. Con ello se obtiene la salida del material purulento y
necrtico, se descomprime el absceso lo que alivia el dolor, adems de oxigenar
favorablemente el medio alterando el ecosistema que favorece la proliferacin de
los microorganismos anaerobios.

65

20.5.2.- DRENAJE
Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los
das suficiente a tenor de la evolucin del proceso; en realidad suelen bastar 2448 horas, pero si se observa que la supuracin continua deber dejarse los das
necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por
ella vaya eliminndose el material purulento, a la vez que oxigena la zona.
De todas formas, en abscesos de pequeo tamao, como son los
vestibulares, la colocacin de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los
voluminosos, en los que afectan espacios profundos y en las celulitis difusas, su
indicacin es obvia, y ante tales situaciones puede ser necesario mas de una
incisin, colocando varios drenajes, que pueden incluso conectarse entre ellos.
Habitualmente se coloca un drenaje de tipo penrose mediante un dedo de
guante o cualquier artificio de goma blanca hipoalergica que permita su lavado sin
perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de gasa orillada, ramillete de
crin, etc.; la razn es que favorecen la coagulacin entre sus fibras y por ello
obstruyen la salida del contenido purulento.
66

El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida mediante un

punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, adems de
perder toda su eficacia, representara un factor de riesgo (desplazamiento hacia
espacios profundos, aspiracin), tanto si el drenaje se ha colocado
endobucalmente como por va externa. En este tipo de drenaje el hecho de
practicar agujeros adicionales no solo no mejora la eficacia si no que puede
acarrear inconvenientes puesto que aumenta la dificultad de su retirada, que es
ms dolorosa; adems existe el riesgo adicional de que pueda romperse y se
quede en el interior del absceso.

En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar indicada la
colocacin de tubos de polietileno, con pequeas perforaciones que permiten un
lavado de cavidad residual y oxigenacin del medio ms que una accin in situ
del antibitico.

67

El drenaje debe cubrirse con un apsito formado por gasas que quedara
bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo hipoalergico ;
debe renovarse varias veces al da para evitar maceracin de la piel. Cuando se
retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisin puesto que el resultado
ser decepcionante; nicamente se intentara aproximar los bordes de la incisin
mediante pequeas tiras de esparadrapo de papel o bien simplemente se
esperara el cierre por segunda intencin.

68

21.- PARTICULARIDADES TECNICAS SEGN EL ESPACIO AFECTADO

21.1.- VESTIBULO BUCAL
Es obvio que la coleccin purulenta se evacuara por va endobucal gracias
a una incisin horizontal situada generalmente a nivel de pice, y la mayora de las
veces resulta innecesaria la colocacin de un drenaje. Para ello es suficiente
efectuar una anestesia local suplementada con bloqueo troncal cuando ello sea
posible.

69

21.2.- ESPACIO PALATINO

Es aconsejable que la incisin se haga en el punto mas declive posible, si
puede ser paralelamente al rafe, y los mas cerca del cuello de los dientes para
evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores. La calidad de
anestesia local es mnima y no suele ser necesaria la colocacin de un drenaje,
debido a la accin favorecedora de la fuerza de gravedad.

21.3.- ESPACIO SUBLINGUAL

La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y
la incisin se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la
mandibula, a fin de evitar las estructuras que asientan
o recorren
superficialmente el espacio sublingual: glndula sublingual , conducto de wharton ,
nervio lingual y vena sublingual; el desbridamiento se llevara acabo de delante a
atrs. Se dejar un drenaje tipo penrose suturado en la mucosa alveolar para que
no salga con los movimientos linguales. Al afectarse muchas veces el espacio
sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisin; en este caso se
colocara un drenaje de penrose que pasara de un lado a otro.

70

21.4.- ESPACIO CANINO

A pesar de que la tumefaccin es claramente es claramente externa hay
un gran componente edematoso. El abordaje ha de ser endobucal: la incisin se
hara dentro de la boca, en lo alto del vestbulo de la zona correspondiente al
canino y al primer premolar superior. La pinza hemosttica se introduce
verticalmente, traspasando el musculo canino, a fin de evitar el riesgo de herir los
vasos angulares. Se dejara colocado un drenaje de tipo penrose.

21.5.- ESPACIO GENIANO

Puede emplearse la va intra o extrabucal; la eleccin de la va depende
de varios factores, entre ellos el grado de lesin cutnea si ya es patente ser
preferible la va externa- y la existencia del trismo, aunque ello indica que ya hay
diseminacin hacia otros espacios mas posteriores y ms profundos. En este
caso, y en prcticamente todos los que iremos comentando, apartir de ahora, la
anestesia local por si sola es insuficiente para realizar un desbridamiento
correcto.
Si se emplea la va endobucal, la incisin ser horizontal justo en el fondo
del vestbulo, generalmente a nivel de los premolares; una incisin vertical seria
muy poco efectiva debido a la contraccin muscular, presentando adems la
posibilidad de herir el conducto de Stencen; en este caso se deber atravesar
mejor que desinsertar el musculo buccinador ya que este protege el absceso
cuando se acta desde la via intrabucal.

71

La va extrabucal se obtiene mediante una incisin horizontal en el borde

inferior de la mandbula aunque el absceso este claramente situado ms alto. La
introduccin de la pinza hemosttica
se hace verticalmente de abajo hacia
arriba, sin traspasar el musculo buccinador, y sin herir los vasos faciales ; en caso
de lesionarlos se observara una hemorragea tumultosa que puede cohibirse bien
por esta via, a diferencia de lo que ocurre cuando esto sucede por va endobucal.
Siempre es necesaria la colocacin de un drenaje de tipo penrose que se sutura al
borde de la herida cutnea.

72

21.6.- ESPACIO MENTONIANO

Se prefiere la va endobucal, penetrado mediante una incisin horizontal
efectuada en el fondo del vestubulo de la regin incisal inferior. Es una regin
que no ofrece ningn peligro anatmico, por lo que el hecho de atravesar o
desinsertar la musculatura mentoniana, en especial el musculo borla del mentn ,
se efecta sin problemas. Hay que resaltar que la fuerza de la gravedad y la
presencia de la musculatura son los impedimetos naturales para una correcta
salida del material purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podr
abrirse una va cutnea.

21.7.- ESPACIO PARAMANDIBULAR

Es posible efectuar su desbridamiento tanto por va endo como extrabucal.
La va endobucal permite un abordaje a travs del vestbulo inferior , mas esttico
sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir los vasos faciales, hay que
atravesar el musculo buccionador; se crea una situacin de emergencia difcil de
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resolver de este campo ; adems , la salida de la coleccin purulenta queda

contra la fuerza de la gravedad .

La va cutnea ofrece un acceso mas fcil; debe evitarse la presencia de los

filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la incisin lo mas baja
posible y siempre paralela a la basilar mandibular.

21.8.- ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una incisin en
la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encima del arco cigomtico, que
sea paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial, que es la nica
estructura anatmica a evitar. As caemos en segunda sobre la coleccin
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purulenta; puede aprovecharse la zona cabelluda, previo razurado, para disimular

la incisin. Como ya se haba comentado anteriormente, en la mayora de las
ocasiones coexistir con la afectacin del espacio temporal profundo; en este
caso, el propio musculo temporal impide el acceso hacia esta zona mas profunda,
por lo que es necesario abrir una segunda va complementaria endobucal tal
como se explicara mas a delante.

21.9.- ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

Si la afectacin fuese pura, la va de abordaje es intrabucal, y utiliza la
misma tcnica que para el desbridamiento del espacio cigomtico pero
introduciendo la pinza hemosttica ms arriba hasta tener contacto con el hueso
temporal. Esta via no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide.

As pues, y dado que en la mayora de los casos coexiste con la implicacin

del espacio temporal superficial, podr aprovecharse la va cutnea, traspazando
el musculo hasta llegar al hueso temporal. Acto seguido con un instrumento largo
y romo se va descendiendo hasta llegar al fondo del vestbulo correspondiente a la
zona de la tuberosidad del maxilar superior, efectundose una contraapertura.

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Es ms conveniente en este caso dejar colocado un drenaje mediante un

tubo de polietileno agujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de
dichos espacios que tendrn adems de un efecto de arrastre, la finalidad de
oxigenar el medio.
21.10.- ESPACIO CIGOMATICO
Si no
hay trismo puede
accederse a
este espacio por via
endobucal
efectuando
una
incisin
vertical, lo mas lata
posible, justo
por dentro del borde
anterior de la
rama
ascendente
mandbulas.
Acto
seguido
se
introduce la
pinza
hemosttica
hacia arriba
siguiendo la cara
medial de la apfisis coronoide pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomtico.
Tenemos que dejar un drenaje de tipo penrose sujeto a los labios de la
herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundidad.

Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje extremo
descrito para desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo.
En caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de la gravedad y el largo
camino a recorrer hacia arriba por la coleccin purulenta sern dos factores que
ensombrecern el xito de este desbridamiento.

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21.11.- ESPACIO MASETERINO.

El abordaje es intrabucal mediante una incisin vertical sobre la lnea
oblicua externa de la mandbula que desciende anteriormente siguiendo el surco
gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior. Despus de visualizar la
insercin del masetero, se introduce una pinza hemosttica corta entre el musculo
y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo penrose.

En caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje

extrabucal; para ello se practica una incisin a la altura del ngulo mandibular, un
travs de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial. Acto seguido se
incide la insercin del musculo en la cara inferior del ngulo mandibular, y se
introduce la pinza hemosttica, con la que se va ascendiendo (dos centmetros
son suficientes), entre musculo y hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje
de tipo penrose.

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21.12.- ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo existente;
la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La incisin se efecta
verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente,
prximamente al nivel de la puncin de la anestesia troncular del nervio dentario
inferior. El desbridamiento se lleva acabo con una pinza hemosttica larga y
curva; Ginestet recomienda el uso de un instrumental especifico tal como las
pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma favorece esta maniobra, que debe ser muy
cuidadosa, finalmente se coloca un drenaje tipo penrose.

21.13.- ESPACIO SUBMENTONIANO

El abordaje es cutneo por ser ms cmodo y exento de riesgo; la incisin
para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, recordemos que
es una zona neutra, de que puede tener distintos diseos: mediana cuando se
aprovecha la lnea media, transversal cuando es paralela a hioides o curvilnea si
sigue el entorno de la snfisis mandibular. En casos graves, con participacin de
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los espacios submaxilares, se harn varias incisiones, una principal mediana

vertical y dos accesorias laterales tambin verticales.

La penetracin de la pinza hemosttica depender de la extensin del

proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta el musculo
milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso
no es complicado, bastara con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo penrose.
21.14.- ESPACIO SUBMAXILAR
El abordaje es extrabucal, con una incisin horizontal en el borde inferior de
la tumefaccin, dos dedos por debajo de la basilar mandibular. Con la pinza
hemosttica se traspasara el musculo cutneo del cuello y la aponeurosis cervical
superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos
ellos estructuras anatmicas superficiales. En los casos simples no es necesaria
la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje tipo penrose.

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21.15.- ESPACIO PAROTIDEO

Se practicar una incisin retromandibular alta, similar a la que se hara
para el abordaje de la rama ascendente por va cutnea. El desbridamiento he de
ser muy cuidadoso para no desestructurar la glndula parotidea en los casos
raros en los que la infeccin de este espacio no se deba a patologa glndulas y
para no herir las delicadas ramas del nervio facial. Se coloca despus un drenaje
je tipo penrose.

21.16.- ESPACIOS FARINGEOS

El espacio farngeo lateral se puede abordar mediante una incisin similar a la
efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso
la pinza hemosttica se lleva en direccin posteromedial, a lo largo de la
superficie profunda del musculo pterigoideo interno; hasta llegar al espacio
farngeo lateral.

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Si no se puede acceder por esta va endobucal , puede emplearse un

abordaje externo mediante una incisin por debajo del ngulo de la mandbula,
conocida como incisin de Dingman; la pinza hemosttica se dirige hacia arriba y
adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del musculo pterigoideo
interno que nos guiara hasta el espacio laterofaringeo.

Los abscesos
del espacio retrofarngeo suelen resolverse con el
desbridamiento del espacio parafarngeo; si fuera necesario, tambin pueden
resolverse mediante una incisin intrabucal practicada verticalmente en la
mucosa de la pared farngea por fuera de la lnea media. El paciente debe estar
en posicin de anti-trendelenburg para evitar la aspiracin del contenido del
absceso. Cuando hay posibilidades manifiestas de que el absceso se rompa al
introducir el tubo de intubacin nasotraqueal- peligro de aspiracin bronquial-,
puede estar indicada la traqueostoma previa o bien intentar el desbridamiento
desde una va externa; para ello es necesaria una incisin a lo largo del borde

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anterior del musculo esternocleidomastoideo, y tras separar la vaina carotidea, se

acelerara el musculo constrictor inferior de la faringe.
22.- TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES
En las difusas como las celulitis formas gangrenosas, cuyo prototipo es la
angina de Ludwig, el tratamiento es multidiciplinario pero sin duda la accin que
salvara la vida del paciente es el desbridamiento profilctico. Mas correcto seria
hablar de desbridamientos ya que deben efectuarse por varias vas como las
cutneas por los dos espacios submaxilares y por el submentoniano; en este
ltimo es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y laterales, y
endobucalmente, dos vas sublinguales, debe establecerse la comunicacin entre
todas estas vas a fin de garantizar mas que la evacuacin del pus , una buena
oxigenacin de estos espacios.

Aqu esta indicada la colocacin de tubos de drenaje de polietileno mas que

drenaje de penrose.

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Sin embargo es imprescindible el control del estado general del paciente y

vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una
septicemia
y una deshidratacin importantes; adems de las medidas de
reposicin parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu
(a dosis plenas), en este caso es importante la administracin de corticosteroides.
Debe valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la
posibilidad de tener que efectuar una intubacin profilctica; cuando esta no es
posible, solo quedar el recurso de la traqueostoma.

En las siguientes figuras podemos ver la secuencia operatoria en un caso de

mediastinitis y el tratamiento quirrgico de la fascitis necrotizante de la regin
cervical.

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