Zaczniki do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki

Spoecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. (poz. 25)

Zacznik nr 1

WZR
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..................
Data i miejsce zoenia oferty
(wypenia organ administracji publicznej)

1)

OFERTA/OFERTA WSPLNA
ORGANIZACJI POZARZDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-W), O KTRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAALNOCI POYTKU PUBLICZNEGO
1),
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

.......................................................................................................................
2)

(rodzaj zadania publicznego )

........................................................................................................................
(tytu zadania publicznego)

w okresie od ..................... do ........................

W FORMIE
1)
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
PRZEZ

..........................................................................................................................
(organ administracji publicznej)

skadana na podstawie przepisw dziau II rozdziau 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie

I. Dane oferenta/oferentw

1), 3)

1) nazwa: .....................................................................................................................................................................
2) forma prawna:

4)

( ) stowarzyszenie

( ) fundacja

( ) kocielna osoba prawna

( ) kocielna jednostka organizacyjna

( ) spdzielnia socjalna

( ) inna

3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym, w innym rejestrze lub ewidencji:

5)

...................................................................................................................................................................................
6)

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: .................................................................................................................

5) nr NIP: ........................................................................ nr REGON: .........................................................................
6) adres:
miejscowo: .................................................................... ul.: .................................................................................
7)

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: ......................................................

8)

gmina: ............................................................................ powiat: ...........................................................................

wojewdztwo: ..........................................................................................................................................................
kod pocztowy: .......... poczta: ...................................................................................................
7) tel.: .................................................................................... faks: .............................................................................
e-mail: ..................................................................... http:// ...............................................................................
8) numer rachunku bankowego: ..........................................................................................
nazwa banku: .......................................................................................................................
1)

9) nazwiska i imiona osb upowanionych do reprezentowania oferenta/oferentw :

a) ..............................................................................................................................................
b) ..............................................................................................................................................
c) ..............................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezporednio wykonujcej zadanie, o ktrym
mowa w ofercie:

9)

...................................................................................................................................................
11) osoba upowaniona do skadania wyjanie dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego)
...................................................................................................................................................
12) przedmiot dziaalnoci poytku publicznego:

a) dziaalno nieodpatna poytku publicznego

Wytyczna: wg statutu i KRS

b) dziaalno odpatna poytku publicznego

Wytyczna: wg statutu i KRS

1)

13) jeeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadz dziaalno gospodarcz:

a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw ......................................................
b) przedmiot dziaalnoci gospodarczej

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentw wobec organu administracji publicznej wraz
10)
z przytoczeniem podstawy prawnej

Wytyczna: wg statutu i KRS

III. Szczegowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krtka charakterystyka zadania publicznego

Wytyczne:
1. Tytu projektu
2. Opis techniczny i, zawartoci merytorycznej projektu (szczegowy opis w pkt 6 wniosku)
3. Grupy docelowe zadania publicznego (szczegowy opis w pkt 3 wniosku)
4. Wybrane cele i rezultaty (szczegowy opis w pkt 6 i pkt 10)
5. Harmonogram realizacji zadania
6. Koszt realizacji zadania

2. Opis potrzeb wskazujcych na konieczno wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutkw

Wytyczne:
1.Potrzeby uzasadniajce wsparcie
2. Przyczyny stanu, ktry ma ulec zmianie dziki projektowi i wsparciu
2. Skutki nie przyznania wsparcia

3. Opis grup adresatw zadania publicznego

Wytyczna: Poszerzenie i uszczegowienie opisu z pkt 1 wniosku

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego,

11)
w szczeglnoci ze wskazaniem, w jaki sposb przyczyni si to do podwyszenia standardu realizacji zadania

Nie dotyczy projektu

5. Informacja, czy w cigu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzyma/otrzymali1) dotacj na dofinansowanie

inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktre zostay dofinansowane,
11)
organu, ktry udzieli dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji

Nie dotyczy projektu

6. Zakadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji

Wytyczna: Poszerzenie i uszczegowienie opisu celw z pkt 1 wniosku oraz uzupenienie opisu
technicznego, zawartoci merytorycznej projektu

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

Wytyczna: Wedug lokalizacji projektu i obszaru objtego projektem (zasigu)

8. Opis poszczeglnych dziaa w zakresie realizacji zadania publicznego

12)

Wytyczna: Opis zadania podzielony na merytoryczne etapu, a dalej skorelowany z treci

harmonogramu pkt 9) i kosztorysem (dzia IV, pkt 1)

13)

9. Harmonogram

Zadanie publiczne realizowane w okresie od ... do ...

Poszczeglne dziaania w zakresie

realizowanego zadania
publicznego14)

Terminy realizacji
poszczeglnych dziaa

Wytyczna: Opis zgodny z pkt 8

10. Zakadane rezultaty realizacji zadania publicznego

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny

za dziaanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego

Wytyczna: skorelowanie z
zasobami kadrowymi pkt V.1 oraz
V.4

15)

Wytyczna: Poszerzenie i uszczegowienie opisu rezultatw z pkt 1 wniosku

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego
1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw:

Koszt
cakowity
(w z)
Rodzaj miary

Koszt jednostkowy (w z)

Rodzaj kosztw16)

Ilo jednostek

Lp.

z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w z)

z tego
z finansowych
rodkw
wasnych,
rodkw
z innych rde,
w tym wpat
i opat
adresatw
zadania
publicznego17)
(w z)

Koszt
do pokrycia
z wkadu
osobowego,
w tym pracy
spoecznej
czonkw
i wiadcze
wolontariuszy
(w z)

Koszty
18)
merytoryczne
po stronie (nazwa
19)
Oferenta) :
1) ..............................
2) ..............................

Wytyczna:
Skorelowanie z
opisem planu
dziaania (pkt.8) i
harmonogramu
(pkt.9)
20)

II

Koszty obsugi zadania

publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
19)
(nazwa Oferenta) :
1) ...............................
2) ..............................

III

Inne koszty, w tym koszty

wyposaenia i promocji
po stronie (nazwa
19)
Oferenta) :
1) ..................................
2) ..................................

Wytyczna:
Skorelowanie
z
opisem
planu
dziaania (pkt.8) i
harmonogramu
(pkt.9)
IV

Ogem:

2. Przewidywane rda finansowania zadania publicznego

Wnioskowana kwota dotacji

.. z

. %

rodki finansowe wasne17)

rodki finansowe z innych rde ogem (rodki finansowe wymienione

w pkt 3.13.3)11)

3.1

wpaty i opaty adresatw zadania publicznego17)

3.2

rodki finansowe z innych rde publicznych (w szczeglnoci: dotacje z budetu

pastwa lub budetu jednostki samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, rodki
z funduszy strukturalnych)17)

3.3

pozostae17)

Wkad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i praca spoeczna czonkw)

Ogem (rodki wymienione w pkt 14)

3. Finansowe rodki z innych rde publicznych

Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansw publicznych

.. z

. %

.. z

. %

.. z

. %

.. z

. %

.. z

. %

.. z

. %

.. z

100 %

21)

Kwota rodkw
(w z)

Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie rodkw
zosta(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy te nie
zosta(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)

TAK/NIE

1)

TAK/NIE

1)

TAK/NIE

1)

TAK/NIE

1)

Termin rozpatrzenia
w przypadku wnioskw
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu zoenia
niniejszej oferty

Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego

22)

Wytyczna: Opis skorelowany z typem projektu i realizowanymi elementami oraz pkt 9.

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentw1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania

23)

Wytyczna: Opis skorelowany z typem projektu i realizowanymi elementami oraz pkt IV.1.II
kosztorysu

3. Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji zada publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych
zada realizowane byy we wsppracy z administracj publiczn)

Wytyczna: Opis skorelowany z typem projektu i realizowanymi elementami oraz pkt IV.1.II
kosztorysu

1)

4. Informacja, czy oferent/oferenci przewiduje(-) zleca realizacj zadania publicznego w trybie, o ktrym mowa
w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie

Wytyczna: Opis skorelowany z pkt 9.

Owiadczam(-y), e:
1) proponowane zadanie publiczne w caoci mieci si w zakresie dziaalnoci poytku publicznego oferenta/
1)
oferentw ;
1)
2) w ramach skadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie opat od adresatw zadania;
1)
1)
3) oferent/oferenci jest/s zwizany(-ni) niniejsz ofert do dnia ................................;
4) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem
danych osobowych, a take wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz,
zoyy stosowne owiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pn. zm.);
1)
1)
5) oferent/oferenci skadajcy niniejsz ofert nie zalega(-j)/zalega(-j) z opacaniem nalenoci z tytuu
1)
zobowiza podatkowych/skadek na ubezpieczenia spoeczne ;
1)
6) dane okrelone w czci I niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/waciw ewidencj ;
7) wszystkie podane w ofercie oraz zacznikach informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.

.........................
.........................
.........................
(podpis osoby upowanionej
lub podpisy osb upowanionych
do skadania owiadcze woli w imieniu
1)
oferenta/oferentw )

Data .................

Zaczniki:
24)
1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji .
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotw skadajcych ofert wspln ni wynikajcy
z Krajowego Rejestru Sdowego lub innego waciwego rejestru dokument potwierdzajcy upowanienie do
dziaania w imieniu oferenta(-w).

25)

Powiadczenie zoenia oferty

Adnotacje urzdowe

25)

_______________
1) Niepotrzebne

skreli.

Rodzajem zadania jest jedno lub wicej zada publicznych okrelonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie.

2)

3) Kady

z oferentw skadajcych ofert wspln przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci doczaj waciwe pola.

Forma prawna oznacza form dziaalnoci organizacji pozarzdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okrelon na
podstawie obowizujcych przepisw, w szczeglnoci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne
dziaajce na podstawie przepisw o stosunku Pastwa do Kocioa Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku
Pastwa do innych kociow i zwizkw wyznaniowych oraz o gwarancjach wolnoci sumienia i wyznania, jeeli ich cele
statutowe obejmuj prowadzenie dziaalnoci poytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze strae poarne
oraz inne. Naley zaznaczy odpowiedni form lub wpisa inn.
4)

5) Poda
6) W

nazw waciwego rejestru lub ewidencji.

zalenoci od tego, w jaki sposb organizacja lub podmiot powsta.

7) Osiedle, soectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypenienie nieobowizkowe. Naley wypeni, jeeli zadanie publiczne
proponowane do realizacji ma by realizowane w obrbie danej jednostki.
8) Nie

wypenia w przypadku miasta stoecznego Warszawy.

Dotyczy oddziaw terenowych, placwek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Naley wypeni, jeli zadanie ma by
realizowane w obrbie danej jednostki organizacyjnej.

9)

Naley okreli, czy podstaw s zasady okrelone w statucie, penomocnictwo, prokura czy te inna podstawa. Dotyczy
tylko oferty wsplnej.
10)

11) Wypeni

tylko w przypadku ubiegania si o dofinansowanie inwestycji.

12) Opis musi by spjny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsplnej naley wskaza dokadny podzia
dziaa w ramach realizacji zadania publicznego midzy skadajcymi ofert wspln.

W harmonogramie naley poda terminy rozpoczcia i zakoczenia poszczeglnych dziaa oraz liczbowe okrelenie skali
dziaa planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba
wiadcze udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw).
13)

14) Opis

zgodny z kosztorysem.

15) Naley opisa zakadane rezultaty zadania publicznego czy bd trwae oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni
si do rozwizania problemu spoecznego lub zagodzi jego negatywne skutki.
16) Naley

uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglnoci zakupu usug, zakupu rzeczy, wynagrodze.

17) Dotyczy
18) Naley
19) W

jedynie wspierania zadania publicznego.

wpisa koszty bezporednio zwizane z celem realizowanego zadania publicznego.

przypadku oferty wsplnej kolejni oferenci doczaj do tabeli informacj o swoich kosztach.

Naley wpisa koszty zwizane z obsug i administracj realizowanego zadania, ktre zwizane s z wykonywaniem
dziaa o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsug finansow i prawn projektu.

20)

21) Wypenienie

fakultatywne umoliwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktrym mowa w 16 ramowego wzoru umowy,
stanowicego zacznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru
oferty i ramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego
zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
Informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach
wolontariuszy. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby kadrowe do dysponujcych nimi oferentw.

22)

Np. lokal, sprzt, materiay. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby rzeczowe do dysponujcych nimi
oferentw.

23)

24) Odpis

musi by zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezalenie od tego, kiedy zosta wydany.

25) Wypenia

organ administracji publicznej.