1

Esfago Aspecto normal

Roberto Palmeira Tenrio

Mrio Brito Ferreira

OROFARINGE E HIPOFARINGE NORMALES

Antes de iniciar la endoscopia digestiva alta, la boca y la faringe deben
ser inspeccionadas en relacin con la presencia de anormalidades, como:
tumores, deformidades quirrgicas, cicatrices, procesos inflamatorios o
infecciones, especialmente en pacientes portadores de tumores de cabeza y cuello, previo a efectuar la gastrostoma endoscpica.
Al introducir el endoscopio en la cavidad oral del paciente, a travs de la lengua, se visualiza sta, el paladar y la vula (Figs. 1-1 y 1-2).
Se contina con la hipofaringe, que puede ser evaluada al introducir o
retirar el endoscopio, se deben identificar las siguientes estructuras: la
epiglotis (Figs. 1-3 y 1-4); la laringe con las cuerdas vocales, los cartlagos
aritenoides (Fig. 1-5), los senos piriformes (Fig. 1-6), en ambos lados de
la laringe, y el esfnter superior esofgico, que est localizado posterior
a la laringe, cerca de 15 a 18 cm de la arcada dentaria superior (ADS).
El msculo cricofarngeo se encuentra cerrado en reposo y se abre
durante la deglucin. La dificultad en su trasposicin ocurre principal-

Fig. 1-1. Lengua y paladar. Lengua en la parte

superior y paladar en la inferior.

Rodrigo Csar de Carvalho

B
C

Jos Maurcio Arago

mente en los portadores de espolones de la columna cervical, divertculo

faringoesofgico de Zenker, tumores, estenosis, anatoma modificada
quirrgicamente y funcin neurolgica anormal.
A pesar que la evaluacin endoscpica de estas estructuras no es
funcin especfica de la endoscopia digestiva alta, se deben describir algunas anormalidades, esencialmente abultamientos, plipos, ndulos,
lceras, micosis, tumores y alteraciones de la motilidad de las cuerdas
vocales, el paciente debe ser remitido a otorrinolaringologa o ciruga de
cabeza y cuello para la evaluacin especfica de estos hallazgos.

ESFAGO NORMAL
El esfago es un rgano tubular con extensin media de 25 cm, que
puede ser dividido en tres partes: cervical, torcico y abdominal. Comienza en la abertura en forma de incisura del esfnter esofgico superior entre 15 y 18 cm de ADS, a nivel del cartlago cricoides y la quinta o
sexta vrtebra cervical. El cuerpo del esfago se extiende en el mediasti-

Fig. 1-2. Lengua, vula y paladar. Lengua en

la parte superior, vula en la regin central y
paladar en la inferior.

Fig. 1-4. Epiglotis en primer plano.

Fig. 1-3. Parte posterior de la hipofaringe y

epiglotis.

A
B

Fig. 1-5. Vista frontal de la laringe. (A) Pliegues

vocales. (B) Aritenoides. (C) Senos piriformes.

Fig. 1-6. Seno piriforme.

Parte I

no posterior, por detrs de la trquea y el bronquio principal izquierdo,

gira hacia la izquierda, pasando por detrs del corazn y frente a la
aorta. Termina en la unin esofagogstrica, que est localizada 2 a 3 cm
abajo del msculo diafragmtico, a la altura de la 11 vertebra torcica
y cerca de 40 cm de la ADS.
Su dimetro interno tiene, aproximadamente, 25 mm, pero sufre la
influencia directa de las estructuras contiguas, a travs de la compresin
o protrusin de las mismas en direccin a su luz. Los primeros 3 a 4 cm
del esfago cervical, donde se localiza el esfnter esofgico superior,
son relativamente colapsados en razn de la presin externa del msculo cricofarngeo (Figs. 1-7 y 1-8).
El esfago cervical termina 20 cm cerca de la ADS, a nivel de la
horquilla esternal, sitio donde inicia el esfago torcico.
Cerca de 23 cm de la ADS se observa una constriccin pulstil en
la pared anterolateral izquierda promovida por el arco artico (Fig. 1-9
y 1-10). La carina no produce impresin esofgica visible y se localiza
a 25 cm de la ADS, con esta topografa termina el esfago torcico
superior.
En algunos pacientes se puede identificar en la pared posterior, la
constriccin del bronquio fuente izquierdo, a 28-30 cm cerca de la ADS.
Derivado de la proximidad de la aurcula izquierda con el esfago,
la transmisin de sus latidos puede ser percibida a 30 y 35 cm de la
ADS.

Esfago..

Cerca de 37 a 40 cm de la ADS, el esfago se curva levemente hacia

la izquierda y anteriormente, donde se localiza la porcin proximal de la
ltima constriccin, denominado esfnter esofgico inferior. En esta topografa, el esfago se insina por el diafragma a travs del hiato diafragmtico. Endoscpicamente, el esfago termina en la unin escamocolumnar
a nivel del cardias, el cual se encuentra alrededor de 41 a 42 cm de la ADS.
La lnea imaginaria que atraviesa la mitad de la distancia entre la
carina y el cardias define la transicin entre el esfago torcico medio
y el inferior.
El origen anormal de la arteria subclavia derecha de la aorta descendente puede cruzar el esfago por detrs y producir compresin anterior contra la trquea, ocasionando disfagia a nivel de la cervicotorcica,
denominada disfagia lusoria.
En los pacientes mayores, es posible observar el aumento de la
tortuosidad del rgano, denominado presbiesfago.
El esfago est revestido por epitelio escamoso estratificado de coloracin blanco-griscea o gris-rosada (Figs. 1-11 y 1-13).
La luz esofgica normalmente no contiene residuos. Distalmente,
hay cerca de 4 a 6 pliegues longitudinales de mucosa, que se aplanan
con la distensin del lumen por la insuflacin. Adems de los pliegues
longitudinales, ocasionalmente, se pueden visualizar pliegues transversales en todo el trayecto endoscpico, especialmente antecediendo episodios de vmito.

Fig. 1-7. Esfnter esofgico superior.

Fig. 1-8. Esfnter superior del esfago.

Fig. 1-9. Constriccin del arco artico en la

pared anterolateral izquierda del esfago.

Fig. 1-10. Constriccin del arco artico en la

pared anterolateral izquierda del esfago.

Fig. 1-11. Epitelio escamoso estratificado de

coloracin gris-rosada.

Fig. 1-12. Epitelio escamoso estratificado de

tincin blanco-griscea.

Fig. 1-13. Epitelio escamoso estratificado de

coloracin blanco-griscea.

Fig. 1-14. Vasculatura submucosa del tercio

distal del esfago en forma de empalizada.

Fig. 1-15. Vasculatura submucosa del tercio

distal del esfago en forma de empalizada.

Captulo 1

Esfago Aspecto normal..

Fig. 1-16. Vasculatura submucosa del tercio

medio del esfago.

Fig. 1-17. Pliegues mucosos lisos simtricos

que delimitan el esfnter esofgico inferior.

Los vasos submucosos se observan como delicadas lneas irregulares de tincin roja con orientacin longitudinal, son ms evidentes en el
tercio distal del rgano (Figs. 1-14 a 1-16).
El margen proximal del esfnter esofgico inferior (EEI) est demarcado por una roseta constituida por 4 a 6 pliegues mucosos lisos y simtricos. La extensin total del EEI en la endoscopia es de 2 a 3 cm (Figs.
1-17 a 1-19).
El primer centmetro de la porcin proximal del EEI es el segmento
predominante de presin, se localiza en el anillo esofgico inferior A,
que puede observarse ocasionalmente en el esofagograma.
El margen distal del EEI, en individuos normales, est demarcado
por la unin escamocolumnar (UEC), tambin denominada lnea dentada, borde aserrado o lnea Z (zeta) (Fig. 1-20).
La UEC normalmente se encuentra a nivel o por debajo del hiato
diafragmtico y se aproxima a la unin muscular del esfago con el estomago, se denomina unin esofagogstrica (UEG).
La unin esofagogstrica generalmente est bien delimitada, se visualiza como una lnea transversal regular, discretamente ondulada (Figs.
1-20 a 1-21) o, ms comn, de forma irregular o aserrada (Fig. 1-22), que
proporciona el nombre de lnea Z, pero, en las proyecciones irregulares
de mucosa tipo columnar o digitaciones, se debe sospechar de un segmento corto del esfago de Barrett.

Fig. 1-19. Esfnter esofgico inferior.

Fig. 1-18. Esfnter esofgico inferior.

Durante la deglucin, como resultado del acortamiento del esfago

o de la insuflacin de aire durante la endoscopia, puede ocurrir migracin ceflica de ambas UEC y UEG de hasta 2 cm, como mximo.
La UEG, endoscpicamente, est localizada en el nivel del margen
proximal de los pliegues mucosos longitudinales del cardias gstrico
(Fig. 1-23).
Tres variantes de normalidad de hallazgo incidental, generalmente
asintomticos y sin significado clnico, pueden estar presentes en el esfago con la endoscopia: acantosis glucognica, heterotopia de mucosa
gstrica y flebectasia.

ACANTOSIS GLUCOGNICA
La acantosis glucognica es una lesin de apariencia nodular u oval,
con coloracin blanco-griscea, discretamente elevada y con dimetro
promedio de 2 a 15 mm, pero, generalmente, con menos de 5 mm. La
lesin emerge de la mucosa normal y se relaciona con engrosamiento
epitelial, producido por hiperplasia e hipertrofia de las clulas ms superficiales, efecto secundario al aumento de glucgeno intracelular.
Incide alrededor de 5 a 28% de las series endoscpicas y en un 15 a
100% de las evaluaciones en necropsias. Esta incidencia aumenta con la
edad, no tienen relacin con el sexo.

Fig. 1-20. Unin escamocolumnar

discretamente ondulada.

Fig. 1-21. Unin escamocolumnar regular.

B
A

Fig. 1-22. Unin

escamocolumnar
discretamente irregular.

Fig. 1-23. Unin

escamocolumnar
discretamente
ondulada. (A) Fijacin
diafragmtica. (B)
Unin esofagogstrica,
caracterizada por
margen proximal de
los pliegues gstricos
del cardias. (C) Unin
escamocolumnar.

Parte I

HETEROTOPIA DE MUCOSA GSTRICA

La heterotopia de mucosa gstrica es una anormalidad congnita del desarrollo, secundaria al fracaso en el proceso de epitelizacin que inicia en
la regin media del esfago y se extiende en direccin proximal y distal
al rgano, resultando en la presencia de epitelio columnar gstrico remanente. Microscpicamente, se presenta en forma de mucosa gstrica
tipo antral, fndica, transicional o mixta, la mucosa tipo oxntica, contiene clulas principales o parietales, en algunos casos puede mantener la
capacidad de secretar cido. Igual que en la mucosa gstrica, la mucosa
heterotpica puede estar infectada por el helicobacter pylori.
Los datos de prevalencia son escasos, pero en algunas series con
diagnstico endoscpico, estos nmeros varan entre 0,1 y 10%.
Endoscpicamente, la heterotopia de la mucosa gstrica se presenta como una lesin nica o mltiple, con superficie plana, levemente
deprimida o elevada, de coloracin rojiza o rojo-salmn, de aspecto
aterciopelado, el tamao vara entre 0.2 y 4 cm (Figs. 1-26 a 1-28). Se

Esfago..

Fig. 1-25. Acantosis

glucognica. Varias
placas de color
blanco grisceo,
ligeramente elevadas,
no confluentes.

Fig. 1-24. Acantosis

glucognica. Mltiples
placas de color
blanco-grisceo,
ligeramente elevadas,
no confluentes.

Al examen endoscpico estas lesiones pueden ser nicas o mltiples y, eventualmente, confluentes (Figs. 1-24 y 1-25). Aunque son ms
frecuentes en el tercio distal, pueden ocupar todos los segmentos esofgicos, pueden ser transparentes, cuando el esfago no est adecuadamente insuflado.

puede encontrar en varias partes del aparato digestivo, pero, con mayor frecuencia, en el esfago proximal, por debajo del esfnter esofgico superior.
Aunque estas lesiones normalmente son asintomticas y no se
asocian con enfermedad, en casos raros pueden producir disfagia, odinofagia o evolucionar a carcinoma, de acuerdo con la referencia de 15
casos. Hay, tambin, informes de asociacin con membrana esofgica,
estenosis o lcera, esta ltima complicacin puede terminar en sangrado y perforacin.

FLEBECTASIA
Se trata de una dilatacin venosa focal, con formato nodular, que se presenta con superficie elevada, regular y recubierta por mucosa lisa, con
color prpura, de dimetro pequeo. Aunque se puede presentar como
una lesin nica, comnmente es mltiple (Figs. 1-29 a 1-31).
La mayor prevalencia de la flebectasia es en pacientes aosos. A
pesar de que es ms frecuente en el esfago, tambin puede estar presente en el recto.

Fig. 1-26. Heterotopia de mucosa gstrica. Dos

lesiones planas, rojizas, de dimetro pequeo.

Fig. 1-27. Heterotopia de mucosa gstrica.

Lesin plana, nica.

Fig. 1-28. Heterotopia de mucosa gstrica.

Lesiones contralaterales en esfago cervical.

Fig. 1-29. Flebectasia. Dilatacin venosa focal,

de coloracin caracterstica.

Fig. 1-30. Flebectasia. Dilatacin venosa focal,

de coloracin caracterstica.

Fig. 1-31. Flebectasia.