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mortalidad hospitalaria
entre riesgo basal
deciles. Los resultados
fueron similares en los
conjuntos de datos
externos y para la
medida de resultado
secundaria.
Conclusiones y
pertinencia entre UCI
encuentros con
sospecha de infeccin,
la validez predictiva de
mortalidad hospitalaria
de sof no fue
significativamente
diferente del ms complejo pero LODS fue estadsticamente mayor que SIRS y
qSOFA, apoyando su uso en criterios clnicos de sepsis. Entre los encuentros
con sospecha de infeccin fuera de la UCI, la validez predictiva de mortalidad
hospitalaria de qSOFA fue estadsticamente superior al sof y SIRS, apoyando
su uso como un indicador para considerar posibles sepsis.
JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288
Autor: autor
afiliaciones afiliaciones estn
listadas al final de este artculo.
Autor: Christopher
correspondiente
W. Seymour, MD, MSc,
Departamentos de medicina de
cuidados crticos y medicina de
urgencias, la Facultad de Medicina de
la Universidad de Pittsburg,
investigacin clnica, investigacin y
modelado de sistemas de
enfermedad aguda (crisma) Center,
3550 Terraza St, Scaife Hall, Ste 639,
Pittsburgh, PA 15261
(Seymourcw@upmc.edu).
762
Jama.com
Investigacin original
U
n
Unque
comn
asociada
con
una
elevada
La
medicina
de
cuidados intensivos y la
GCS Escala de Coma de
Sociedad de Medicina de
Glasgow
cuidados crticos para
Unidad de cuidados intensivos
UCI
convocar
un
tercer
consenso internacional
La disfuncin orgnica sistema
logstico LODS
Task
Force
para
reexaminar
las
[secuencial rpido qSOFA
sepsis relacionada con
definiciones.
Como
la evaluacin de la funcin
muchos sndromes, no
del rgano]
hay "apre- ciacin de
Seores sndrome de
oro",
prueba
de
respuesta inflamatoria
diagnstico de sepsis.
sistmica
Por
consiguiente,
el
Sof [secuencial sepsis
Grupo de Trabajo eligi
relacionada con la evaluacin de
la funcin del rgano]
varios mtodos para
evaluar la utilidadNess del candidato criterios clnicos, incluida la claridad,
coherencia y fiabilidad (Disponibilidad), la validez de
contenido (relacin biolgica- nale y validez facial), la
validez de constructo (acuerdo entre medidas similares),
la validez de criterio (correlacin con esta- blecerse
medidas y resultados), carga y puntualidad. Onu- como los
esfuerzos anteriores, el grupo de trabajo utiliza la
literatura sistemtica re- vistas y anlisis de datos
empricos para complementar las deliberaciones de
expertos.
Basada en la claridad y la validez de contenido y
despus de la revisin de literatura y experto deliberacin,
el Grupo de Trabajo recomend la eliminacin de los
trminos SINDROME
SEPTICO, septicemia,
y se- vere
sepsis y en su lugar se define la sepsis como "vidaamenazando o- gan debido a una disfuncin desregula la
Mtodos
Jama.com
Investigacin Investigacin
original
su
diagnstico).6.
admisin
como
screening
byprospective
documentados.7 Para
los no-EHR
EN KCEMS
datos, reclamaciones
administrativas identificado
la infeccin presente en
la
admisin (Angus aplicacin de infecciones
utilizando la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena revisin,
Modificacin
Clnica (CIE-9-CM) Cdigos
de
Jama.com
Tabla 1. Variables para sepsis candidato criterios entre encuentros con sospecha de infeccin
Sndrome de
Respuesta
Inflamatoria
Sistmica
(rango, 0-4
Criterios)
ritmo
respiraciones
respiratorio,
por
minuto
glbulos
recuento,
9
10
/L
Bandas,
%
Frecuencia
por minuto
, temperatura
carbono
carbnico
mm Hg de
relacionados con la
Sepsis [secuencial]
(rango, 0-24 puntos)
PaO2/Fi ratio O 2
disfuncin
orgnica (Sistema
(rango, 0-22 puntos)
un
de
Pas2O2 /Fi ratio
Escala de Coma de
Escala de Coma de
la presin arterial
media, mm Hg de
Administracin de
con el tipo/dosis y
velocidad
de srica,
infusin
la
creatinina
o la produccin de
orina,
mL/dmg/dL
de
bilirrubina,
de
la presin arterial
sistlica, mm Hg de
ritmo cardaco, latidos
plaquetas, 109/L
recuento de
9
plaquetas,
/L
recuento de10
glbulos
Rpido secuencial
de Sepsis
[relacionados] Falla
intervalo (0-3
puntos)
el
frecuencia
por
minuto de
respiratoria,
Escala de Coma de
la presin arterial
sistlica, mm Hg
nivel de creatinina en
bilirrubina, mg/dL
blancos, 109/L
Abreviatura: FiO2, la
fraccin inspirada de oxgeno.
Unidades de medida
de variables por LODS
descripcin original por Le Gall y
cols.9
Un UPMC
KPNC
VA
Alertas
KCEMS
Aos de cohorte
2010-2012
2009-2013
2008-2010
2011-2012
2009-2010
N de hospitales
12
20
130
14
N total de
encuentros
Fuente de datos
Y DISEO DEL
ESTUDIO
Configuracin
1 309 025
1 847 165
1 640 543
38 098
50 727
Estudio
De EHR
Salud integral
Sistema en el
Pennsylvania
Estudio
Ehr
Salud integral
Sistema en el
California
Estudio
De EHR
Todos los
Sistema de VA
Cohorte
Estudio
nica
Hospital, Jena,
Alemania
Definicin de
La infeccin
Combinacin de
Cultura y lquido
Nonprophylactic
La administracin
En el EHRB
148 907 (11).
Combinacin de
Cultura y lquido
Nonprophylactic
La administracin
En el EHRB
321 380 (17)
Combinacin de
Cultura y lquido
Nonprophylactic
La administracin
En el EHRB
377 325 (23).
Estudio
De los registros
administrativos
Fuera de los
De integrado
Mdicos de
Servicios Sistema
County,
Washington
Los cdigos ICDPara la infeccin,
Presente en la
Los indicadoresd
1186 (3)
6508 (13)
15 768 (11).
7031 (2)
73 264 (19)
300 (25).
886 (75).
6508 (100)
6347 (4)
16 092 (5)
22 593 (6)
210 (18)
700 (11).
Resultados
Las cohortes y encuentro Caractersticas
En 177 hospitales en 5 de EEUU y las de los conjuntos de
datos entre 2008 y 2013 (Cuadro 2), a 4 885 558
encuentros fueron estudiados. En la cohorte de primaria 1
309 025 registros (UPMC derivacin y vali- dacin; Figura
1), 148 907 encuentros haban sospechado agen- cin, la
mayora de las veces la presentacin fuera de la UCI (n =
133 139 [89%]). Como se muestra en la Tabla 3, la primera
infeccin se sus- pected comnmente dentro de las
primeras 48 horas del ingreso (86%), la mayora de las
veces pre- presentar en el departamento de emergencias
(44%) comparado con el ward (33%) o la UCI (11%) y la
mortalidad fue baja (4%). El
1 309 025pacientes en 12
hospitales de UPMC encuentros en 2010-2012
148 907con sospecha de infeccin en urgencias, UCI, Ward, de bajada, unidad de reanimacin o incluidos en la cohorte de primaria
7836 en la ICU
66 617 fuera de la
UCI
7932 en la ICU
66 522 fuera de la
UCI
ED indica al departamento de
urgencias, UCI, unidad de cuidados
intensivos;
Unidad de reanimacin, la unidad de
recuperacin postanestsica.
Tabla 3. Caractersticas de encuentros con sospecha de infeccin en la Cohorte primaria en 12 hospitales UPMC desde 2010 a 2012 (n = 148 907)
cohorte de
derivacin
encuentros
cohorte de validacin
7836
Encuentros
encuentros
UCI
fuera de
66 617
ICU
ENCUENTRO
7932
Encuentros
fuera de la
UCI
66 522
7282 (93)
49 287 (74)
7351 (93)
48 930 (74)
6875 (5)
646 (8)
2780 (4)
652 (8)
2797 (4)
Todas las
variables
148 907 de
63 311 (43)
4192 (54).
61
(20
27 418 (41)
Blanco
5774 (74)
50 843 (76)
5881 (74)
50 531 (76)
Negro
20 892 (14)
808 (10)
9552 (14)
777 (10)
9755 (15).
Otros
14 986 (10)
1254 (16)
Macho, N (%)
61 (19)
62 (17)
62 (17)
4255 (54).
60
(20
27 446 (41)
Raza/Etnia, N (%)
ndice de Comorbilidad de
Charlson ponderada, la
mediana
(IQR) a la
Ciruga previas
infeccin sospechada, N
(%)
Comienzo de la
infeccin dentro de
las
48momento
horas delde la
En el
ubicacin de la unidad de
sospecha
de infeccin,
No.
Departamento
de emergencia
1 (0-2)
6222 (9)
1 (0-2)
2153 (27).
6517 (10)
2171 (27).
6486 (10)
6022 (77).
58 187 (87)
5993 (76)
58 156 (87)
65 934 (44)
32 902 (50)
49 354 (33).
24 787 (37)
Uci
15 768 (11).
Unidad de Cuidados
Postacute o unidad de
Unidad de bajada
15 662 (11).
1965 (1)
7836
(100)
960 (1)
224 (<1)
1 (0-2)
6236 (9)
1
(02) (12).
17 327
Ward
1274 (16)
1 (0-2)
33 032 (50)
24 567 (37)
7932
(100)
1005 (2)
7854 (12).
7806 (12).
113 (<1)
111 (<1)
1.3 (1.1).
1
(02.0 (2.7)
1
(0-
2.5
(1.0).
3 (2-3)
1.2 (1.1).
6.3
(4.0).
6 (3-9)
1.4 (1.9)
6.3
(3.9)
6 (4-9)
1.5 (2.1)
Media (SD).
2.0 (2.8)
La mediana (IQR)
1
(013 492 (9)
3187 (41)
6177 (4)
37 528 (25).
1 (0-2)
1 (0-3)
2.5
(1.0).
3 (2-3)
1.2 (1.0).
6.2
(3.9)
6 (3-9)
1.4 (2.0).
6.3
(3.8)
6 (3-9)
1.5 (2.1)
1 (0-2)
1 (0-2)
1 (0-3)
3611 (5)
3067 (39)
1643 (21)
1444 (2)
1555 (20).
1535 (2)
7836
(100)
12 (720)
1298 (17)
10 935 (16)
7932
(100)
12 (719)
1289 (16)
10 825 (16)
La duracin de la estancia
6 (3-10)
hospitalaria, la mediana (IQR),
La mortalidad hospitalaria,
6347 (4)
N (%)
SI la conversin: conversin de lactato srico a miligramos por decilitro, divida
por 0.111.
1 (0-2)
6 (3-9)
1874 (3)
3627 (5)
6 (3-9)
1886 (3)
Terios haba de 2 a 7 veces mayor en la tasa de mormortalidad hospitalaria en comparacin con hasta un 80
veces cambio para 2 o ms frente a menos de 2 puntos de
sof.
Figura 2. Distribucin de los pacientes a travs de encuentros y sof, criterios de SRIS y LODS qSOFA puntuaciones entre pacientes de la
UCI y No pacientes de UCI con sospecha de infeccin en la cohorte de validacin UPMC (n = 74 454)
Encuentros de ICU (n= 7932)
Un
50
50
40
40
Encuentros, %
Encuentros, %
Criterios de SIRS
30
20
10
0
2
4
30
20
10
50
40
40
30
20
10
0
20
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
50
50
40
40
Encuentros, %
Encuentros, %
SOFA score
30
20
10
30
20
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Puntuacin LODS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Puntuacin LODS
Puntuacin qSOFA
50
50
40
40
Encuentros, %
Encuentros, %
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Puntuacin LODS
30
SOFA score
C
SOFA score
50
Encuentros, %
Encuentros, %
Criterios de SIRS
Criterios de SIRS
30
20
10
0
1
3
Puntuacin qSOFA
30
20
10
Puntuacin qSOFA
Evaluacin de la funcin del rgano; SIRS, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; sof,
relacionada con la Sepsis [secuencial]
Figura 3. El rea bajo la curva de caractersticas del receptor operatorio y los intervalos de confianza del 95% para la mortalidad
intrahospitalaria del candidato (criterios de SIRS, sof, y LODS qSOFA) entre infeccin presunta encuentros en la cohorte de validacin
UPMC (n = 74 454)
Un
SIRS
Sof
LOD
S
QSOFA
0.64
(0.620.66),
<
0,
0
0
Sof
LODS
QSOFA
0.43
(0.410.46),
0.41
(0.380.43),
0.46
(0.430.48)
0.74
(0.730.76),
0.87
(0.870.88),
0.65
(0.630.66)
0.75
(0.730.76),
0.76
(0.750.77)
<
0,
0
0
0.
2
0
.
0
1
<
0,
0
0
<.00
1
SIRS
Sof
LODS
0.66
(0.640.68)
QSOFA
0.76
(0.750.77),
<
0,
0
0
Sof
LODS
QSOFA
0.52
(0.510.53),
0.43
(0.420.44),
0.61
(0.610.62)
0.79
(0.780.80),
0.80
(0.800.81),
0.59
(0.580.60)
0.68
(0.680.69)
<
0,
0
0
<.00
1
0.81
(0.800.82),
<
0,
0
0
<0,0
01
0,
7
2
0.81
(0.800.82).
La AUROC del modelo basal solo es de 0.58 (IC 95%, 0.57-0.60) en la ICU
y 0,69 (IC 95%, 0.68-0.70) fuera de la UCI. A continuacin los datos
AUROC clulas son los valores de P para las comparaciones entre los
criterios, mientras que por encima de las celdas de datos AUROC de
Cronbach bootstrap datos (con intervalos de confianza del 95%), una
medida de acuerdo.
La discriminacin de la mortalidad
hospitalaria con sof (AUROC = 0,79; IC 95%, 0.78-0.80),
LODS (AUROC = 0,82; IC del 95%
CI, 0.81-0.83), o cambiar de sof (AUROC = 0,79; IC del
95%: 0,78-
Seores 2 vs
SIRS <2 Sof
contra sof 2
<2 LODS 2 vs
LODS <2
10000
1000
100
10
1.0
0.1
4
6
8
10
0
,
(0
1,
1)
1
,
1,
1
3.
1
4,
(1
1
4.
1
5,
(1
15
.6)
1
6,
(1
16
.5)
1
7,
(1
1
7.
1
7,
(1
1
8.
1
8,
(1
1
9.
2
0,
(1
2
1,
(2
2
6.
1000
0
1000
100
10
1.0
0.1
1
2
4
6
7
9
10
(0,20,6)
0
(
1
1
1,
1.
1
(1
2.
2
(2
2.
2,
(2
3.
Lactato srico
77
0
3,
(3
3.
jama.com
77
1
Tabla 4. Los odds-ratios para modelo basal y qSOFA variables para la mortalidad intrahospitalaria en
la Cohorte de derivacin UPMC (n = 74 453)
Blanco
56 617
2470 (4)
Negro
10 360
319 (3)
0.89 (0.79-1.01)
7476
383 (5)
1.37 (1.22-1.53).
42 843
1467 (3)
[Referencia 1]
31 610
1705 (5)
1.56 (1.45-1.68)
Otros
[Referencia 1]
Macho
Modeloc qSOFA
el ritmo respiratorio, /min
Abreviaturas: qSOFA,
rpido secuencial de Sepsis
[relacionados] Falla
multiorgnica
Evaluacin; UPMC, Facultad
de Medicina de la Universidad
de Pittsburg.
modelo
de regresin logstica multivariable
de variables qSOFA789
ilustra
mortalidad hospitalaria. Los odds-ratios comparar grupos de
>100
44 669
(2)su asociacin con
1 la
[referencia]
encuentros con vs sin los criterios especificados.
100
29 784
2383 (8)
2.61 (2.40-2.85)
Alteracin del estado mental, la Escala de Coma de Glasgow
14-15
66 879
1677 (3)
[Referencia 1]
Tabla
5. 13
Para la mortalidad intrahospitalaria
en conjuntos de datos
7574de AUROCs qSOFA1495
4.31externo
(3.96-4.69).
N de pacientes con
Sospecha de infeccin
321 380
7031
314 349
0.68 (0.67-0.68)
0.78 (0.78-0.79).
377 325
0.73 (0.73-0.74)
0.78 (0.78-0.79).
1186
0.55 (0.51-0.60)
0.73 (0.69-0.77)
0.59 (0.57-0.62)
0.71 (0.69-0.73).
Una
Discusin
Criterios en la ICU
Limitaciones
Esta investigacin tiene varias limitaciones. Primero,
estudiamos slo en aquellos pacientes en quienes se
sospecha infeccin ya o docu- carse. No hemos abordado
cmo diagnosticar la infeccin entre aquellos en los cuales la
vida-amenazando a la disfuncin de rganos fue el ini- cial
presentacin. Por lo tanto, estos datos por s solos no exigen
que los pacientes hospitalizados con sof o qSOFA apunta a
ser evaluados para determinar la presencia de infeccin.
En segundo lugar, decidimos desarrollar criterios
simples que clini- cians rpidamente podra utilizar en la
cabecera, equilibrando la puntualidad y la validez de
contenido con mayor validez de criterio. Tenemos
conocimiento de que ac- validez predictiva sera mejorado
con modelos ms complejos que incluyen trminos de
interaccin o una serie de mediciones en el
tiempo.3,34,35 Hemos probado cmo el cambio en SOFA
score a lo largo del tiempo podra realizar, y aunque
similar a la mxima puntuacin de sof, el tiempo ptimo
de Windows sobre el cambio que debe medirse no son
conocidos.
Conclusiones
Entre UCI encuentros con sospecha de infeccin, la
predic- tivo de validez para la mortalidad hospitalaria de
sof no fue significativamente diferente de la ms
compleja pero LODS- caciones statis fue mayor de SIRS y
qSOFA, apoyando su uso en criterios clnicos de sepsis.
Entre los encuentros con sospecha de infeccin fuera de la
UCI, la validez predictiva de mortalidad en hospitales de
qSOFA fue estadsticamente superior al sof y SIRS,
apoyando su uso como un indicador para considerar
posibles sepsis.
26.
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