AMBIGEDADES EN EL RECONOCIMIENTO DE LA LIBERTAD

INTERNA: LOS CASOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y

DE DISPONIBILIDAD DE LA PROPIA VIDA
JOSEP SANLLEH. Universidad de Barcelona

Abstract
The subject of this paper is internal freedom, an aspect often neglected in
considerations about freedom and clearly forgotten in liberal thought.
Alternatively to tradition, negative internal freedom is defined in this paper as
the absence of impediments and impositions that agent doesnt control in
conceiving, deliberating and deciding (about the ends, means and consequences of
the own actions) and positive internal freedom is defined as the presence of
faculties, capacities and options that make it possible and agent controls.
The paper analyses one manifestation of internal freedom, the so called
informed consent in biomedical contexts. To warrant informed consent is to defend
internal freedom of the patient or the subject. The paper argues that, in spite of the
growing acceptance of informed consent and its acknowledgement and legal
regulation in most of the west countries, there are already, at least in Spain, medical
practices contrary, or reticent, to it, moral opposition and ambiguity and legal
unwisdoms.
The paper analyses as well other clinical practices where internal freedom of
patients is also at stake: medical decisions concerning the end of life, especially
euthanasical situations. The paper argues that in these cases, and not also in Spain,
the ambiguous and puzzling medical practices and legal prohibitions and
limitations evidence a clear violation of internal (and external) freedom of patients.

Finally, the slight assumption of the importance of internal freedom,

especially positive, compared with the importance given to the negative external
freedom is suggested as a possible cause of these situations.

I. Introduccin
Durante las ltimas dcadas se ha ido reconociendo la importancia de la que
denominaremos libertad interna, en especial la positiva, en la conformacin de la
libertad personal. No obstante, existen todava lagunas e imprecisiones en su
reconocimiento jurdico y vulneraciones de hecho, por lo menos en mbitos
biomdicos. Parece que su importancia no ha sido todava plenamente reconocida.

II. Concepto y clases de libertad interna

Tradicionalmente, se ha interpretado que la diferencia entre la libertad
externa, o simplemente libertad, y la libertad interna resida en las causas que las
limitan o las anulan. En la libertad externa estas causas se han considerado (a)
limitaciones o coacciones, (b) externas al agente y (c) provocadas por otras
personas. De ah que lalibertad externa se haya denominado libertad como
ausencia de coaccin (Hayek, 1991:26 y 33; Berlin, 1988:41 y 192). Por otra
parte, las causas que limitan o anulan la libertad interna se han considerado (a)
slo a veces, limitaciones o coacciones, (b) internas al agente y (c) provocadas por
su propio psiquismo -emociones, debilidad de la voluntad o de la inteligencia
(Hayek, 1991:31; En parte, tambin, Berlin, 1988:39-40 y 202 ss). De ah que se la
haya llamado libertad subjetiva o metafsica. La diferencia fundamental reside,
pues, en el origen de las causas que limitan o anulan la libertad: origen externo y
ajeno al agente en la primera e interno y propio del agente en la segunda.

Conviene observar, sin embargo, que cuando falta la tradicionalmente

llamada libertad (externa) o libertad como ausencia de coaccin las causas
externas provocadas por otras personas pueden

limitar o coaccionar tanto el

proceso mental de concepcin, deliberacin y decisin, como el proceso conductual

de ejecucin, aunque, en muchos casos, limitar o coaccionar la concepcin, la
deliberacin y/o la decisin implique limitar o coaccionar la ejecucin. 1 Habra que
distinguir pues entre falta de libertad en la concepcin, deliberacin y decisin
internas y falta de libertad en la conducta externa. Engaar a un/a paciente sera
ejemplo de la primera; prohibir o impedir la ayuda al suicidio a un/a tetrapljico/a
lo sera de la segunda.

Algo similar se da en la tradicionalmente llamada libertad interna, subjetiva

o metafsica, ya que, cuando falta, las causas internas provocadas por el propio
psiquismo pueden afectar tanto al proceso mental de concepcin, deliberacin y
decisin como al conductual de ejecucin. As pues, habra que distinguir tambin
entre falta de libertad en la concepcin, deliberacin y decisin internas y falta de
libertad en la conducta externa. Las situaciones psicolgicas de negacin, tpicas de
los/las alcohlicos/as, seran ejemplo de la primera; los/las pacientes que por
debilidad de la voluntad no cumplen con la medicacin y el tratamiento lo seran
de la segunda.

El elemento comn en todos estos casos de falta de libertad, y que puede

considerarse definitorio, es que el agente no controla las causas que afectan y
determinan su accin.2 A su vez, la libertad as definida puede dividirse en libertad

externa y libertad interna, pero no en funcin del origen de las causas que limitan o
anulan la libertad, segn seala el criterio tradicional, sino en funcin del momento
de la accin en que estas causas afectan. As pues, proponemos utilizar los trminos
libertad externa para referirnos a la libertad en la conducta externa y libertad
interna para referirnos a la libertad en la concepcin, deliberacin y decisin
internas.

En cada una de ellas, a su vez, las causas pueden ser de origen interno o
externo, provocadas o no por otras personas, y deliberadamente o no. Tambin es
posible distinguir en ambas entre el aspecto negativo y el positivo. Si nos
centramos slo en la libertad interna, motivo de este artculo, su aspecto negativo
supone la ausencia de impedimentos e imposiciones en el proceso mental del
agente y su aspecto positivo la presencia de facultades, capacidades y opciones que
lo hacen posible.3 El/la mdico que condiciona una admisin hospitalaria a que
el/la paciente se someta a un protocolo de investigacin clnica que no tiene
relacin con su enfermedad vulnera la primera, mientras que el/la mdico que no
informa de los tratamientos alternativos a que puede someterse un/a paciente
vulnera la segunda. Aunque las diferencias entre el aspecto negativo y el aspecto
positivo de la libertad interna pueden ser a veces extremadamente tenues no hay
que verlos slo como dos descripciones verbales del mismo hecho.

En resumen, consideraremos libertad interna negativa a la ausencia de

impedimentos e imposiciones que el agente no controla al concebir, deliberar y
decidir (sobre los fines, medios y consecuencias de las propias acciones), y libertad
interna positiva a la existencia de facultades, capacidades y opciones que lo

posibilitan y que el agente controla4. Una de las razones que aconsejan, me parece,
reconceptualizar y redesignar la libertad es la consolidacin durante las ltimas
dcadas del concepto de consentimiento informado y la irrupcin de cuestiones
sobre disponibilidad de la propia vida. En ambos casos juegan un papel importante
las causas que, sea cual sea su origen, afectan con su presencia o ausencia la
concepcin, la deliberacin y/o la decisin.

III. Consentimiento informado

En contextos biomdicos, la libertad interna se manifiesta y se hace operativa
en el llamado consentimiento informado (CI). Cuando un/a paciente o sujeto de
experimentacin da su CI para que se le practiquen intervenciones diagnsticas,
teraputicas o de investigacin realiza una eleccin libre que, a su vez, protege su
libertad interna o autonoma (Beauchamp y Childress, 1983:67). Para que un
consentimiento sea informado y, por tanto, nos hallemos ante una eleccin
autnoma se requiere, de una parte, competencia para consentir y voluntariedad en
la decisin y, de otra, apertura y comprensin de la informacin (Beauchamp y
Childress, 1983:69 ss. En trminos parecidos, Faden y Beauchamp, 1986:243 ss).
La falta de voluntariedad originada por impedimentos e imposiciones -desde la
persuasin

hasta la coaccin- (Beauchamp y Childress, 1983:87-89; Faden y

Beauchamp, 1986:261-262) sobre la concepcin, deliberacin y decisin del agente

ocasiona una falta de

libertad interna en un sentido negativo. La falta de

informacin causada por la insuficiente apertura o la incomprensibilidad de la

informacin ocasiona una falta de libertad interna en sentido positivo. Aunque la
frontera puede llegar a ser muy borrosa, en el primer caso se impide o se impone la
eleccin, mientras que en el segundo no se posibilita. Cuando no se informa, se

oculta informacin o se da informacin poco clara y comprensible a una persona se

vulnera su libertad interna aunque activamente no se impida, ni coaccione su
eleccin. Esto pone de manifiesto que nos hallamos frente al aspecto positivo de la
libertad interna.

La historia del CI nos muestra su creciente aceptacin social, a la vez que sus
progresivos

reconocimiento y regulacin legales y jurdicos en los pases

occidentales. En los Estados Unidos de Amrica, ya desde principios de siglo XX

se fue formando, a partir de la jurisprudencia, una doctrina legal sobre el CI. Como
consecuencia de ello, la exigencia de respeto al CI de los/las pacientes y de los
sujetos de investigacin fue proclamada en multitud de leyes y cdigos mdicos o
de investigacin, primero en los Estados Unidos y posteriormente en otros pases
del mundo occidental, as como en convenios y cdigos internacionales (Faden y
Beauchamp, 1986:123 ss; Beauchamp y McCullogh, 1987:61 ss). Sirva de ejemplo
el Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa,
firmado en Oviedo en abril de 1997.

Por lo que se refiere a la legislacin espaola, el reconocimiento del CI, que

tiene como referentes los artculos 1, 10, 15, 17 y 20 de la CE, aparece consagrado
en el artculo 10 de la Ley, 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Trece aos despus de promulgada se puede afirmar que su aplicacin, por lo que
se refiere a la prctica del CI, es ms bien irregular y que an queda por mejorar. Si
bien hay muestras positivas de la aplicacin del CI, tambin las hay que evidencian
desde un claro incumplimiento de la norma legal a un cumplimento slo formal que
permite obtener un CI por escrito, ms para proteger a los profesionales ante

eventuales reclamaciones judiciales que para facilitar la eleccin autnoma del/de

la paciente. En estos casos parece clara la vulneracin de la libertad interna del/de
la paciente. Bien porqu se le ha escatimado informacin, porque se le ha ofrecido
de forma poco clara y comprensible (documentos de difcil legibilidad) o porque se
le ha sometido a presin emocional (documentos con relacin exhaustiva de riesgos
incluso nfimos que arrancan un consentimiento asustado antes que informado)
(Cabello et alii, 1999; Fernndez, Sinz y Garca, 1999; Grupo de Trabajo sobre
Consentimiento Informado de Osakidetza y Simn, 1999; Martnez et alii, 1999;
Paella y Padrs, 1999; Pascual, 1999).

Podra argumentarse que esta vulneracin de la libertad interna es slo

producto de una mala praxis, pero que jurdicamente se halla debidamente
protegida. Esto es cierto slo en parte. No cabe duda que la LGS al reconocer el
derecho al CI est protegiendo y fomentando la autonoma o libertad interna del/de
la paciente. Sin embargo, la desafortunada y discutible redaccin de algunos puntos
de su artculo 10 delatan, bien una falta de comprensin de lo que significa la
autonoma personal, bien una escasa asuncin de su importancia. Como muestra
tres ejemplos (Gracia, 1989:181-182).

a) El rechazo de la informacin o el derecho a no saber es admitido por

expertos y tratadistas como una de las excepciones a la obligacin del CI
(Beauchamp y Childress, 1983:85-87; Faden y Beauchamp, 1986:35-39; Ministerio
de Sanidad y Consumo, 1999). Parece claro que una persona puede elegir
libremente limitar o anular sus (futuras) elecciones libres negndose a saber (ms).
Sin embargo, esta excepcin no est entre las contempladas por la LGS en su

artculo 10.6, con lo cual parece negarse legalmente al/a la paciente este tipo de
eleccin y, por tanto, limitando su autonoma.

b) La posibilidad de revocacin del CI despus de suscrito es ampliamente

reconocida en la literatura y en los textos legales y deontolgicos: el Convenio de
Oviedo, por ejemplo. En ejercicio de su autonoma un/a paciente, ante cualquier
modificacin de los factores que intervienen en el proceso de concepcin,
deliberacin y decisin, puede modificar su eleccin y, por tanto, revocar su
anterior CI. Que esta posibilidad no est contemplada explcitamente en la LGS
debilita la garanta jurdica de la autonoma del/de la paciente y puede interpretarse
como una falta de reconocimiento de su importancia.

c) Finalmente, parece una vulneracin flagrante de la autonoma del/de la

paciente el hecho de obligarle a solicitar el alta voluntaria cuando se niegue a un
tratamiento. De una parte, es incongruente que se obligue a solicitar el alta y, a la
vez, se considere a sta voluntaria. Pero de otra, si se penaliza a un/a paciente con
la expulsin del centro sanitario porque rechaza un (que no todo) tratamiento, se
est forzando su eleccin y, por tanto, limitando su autonoma.

IV. Disponibilidad de la propia vida

Otras situaciones dnde la libertad interna es puesta a prueba son las de
disponibilidad de la propia vida con asistencia de terceros. La mayora de ellas se
dan en un contexto asistencial, plantean (cmo y cuando) el fin de la vida de una
persona e implican decisiones mdicas. De aqu que a veces se designen como
decisiones mdicas sobre el fin de la vida medical decisions concerning the end of

life (MDEL)- dentro de las cuales se ubicaran las situaciones eutansicas. Por una
parte, sorprende el escaso reconocimiento legal que en nuestro ordenamiento
jurdico se hace de la libertad interna en estas situaciones. Tres muestras de ello:

a) El Cdigo Penal, Ley Orgnica 10/1995, de 25 de noviembre, en su

artculo 143.2 considera punible la cooperacin al suicidio. Esta tipificacin
evidencia un escaso reconocimiento de la importancia de la autonoma y, en
cualquier caso, una menor ponderacin respecto de otros valores y derechos
constitucionalmente reconocidos.

b) Menor reconocimiento an de la importancia de la autonoma se aprecia en

el artculo 143.4 donde tambin se considera punible, aunque en menor grado, la
situacin eutansica en que una persona causare o cooperare activamente con
actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la peticin expresa, seria e
inequvoca de ste, en el caso de que la vctima sufriera una enfermedad grave que
conducira necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos
permanentes y difciles de soportar.

c) Con este tratamiento penal no es de extraar pues que la LGS (aunque

anterior cronolgicamente al Cdigo Penal vigente) no mencione siquiera el
llamado derecho a morir con dignidad, es decir, que una persona elija sobre su
propia muerte (Betancor, 1996). No slo es su libertad externa que se coarta, sino
tambin su libertad interna en tanto en cuanto la norma legal no menciona en
absoluto la posibilidad u obligatoriedad que un/a paciente sea informado/a sobre las
condiciones de su morir. Hurtndole esta informacin se limita su autonoma.

Por otra parte, las MDEL, en la prctica asistencial, evidencian claras

vulneraciones de la libertad interna o, cuando menos, un escaso reconocimiento de
su importancia. La mayor parte de los pocos datos de que disponemos y que
obligan, por tanto, a una cierta prudencia en las conclusiones- provienen de
estudios realizados en Holanda, pas en el cual la eutanasia entendida como
finalizacin intencional de la vida por parte de otra persona distinta de la afectada
a solicitud de sta (Van der Maas et alii, 1991)- est permitida bajo ciertas
regulaciones aunque no despenalizada. Uno de estos estudios, realizado en 1990,
revela que el 38% de los fallecimientos ocurridos en el pas fueron MDEL, las
cuales, a su vez, se desglosan de la siguiente manera (Van der Maas et alii, 1991.
Resultados parecidos en Van der Maas et alii, 1996):
Total decisiones eutansicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29%
Eutanasia (terminacin de la vida a demanda del/de la paciente): . . . . . . 18%
Suicidio asistido (el mdico intencionalmente prescribe o suministra algn
frmaco letal, pero administrndoselo el/la paciente): . . . . . . . . . . 03%
Actos de finalizacin de la vida sin demanda explcita y persistente: . . . 08%

Total decisiones de mitigacin del dolor y los sntomas con dosis de opiceos que
pueden acortar la vida del/de la paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175%
Total decisiones de no empezar o de retirar un tratamiento que probablemente
hubiera prolongado la vida: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175%

Aunque evidentemente los datos obtenidos se refieren slo a Holanda no

parece insensato pensar que estn describiendo una realidad comn a muchos otros
pases. Un primer dato relevante es que la inmensa mayora de las MDEL (35%
sobre 38%) son decisiones de mitigacin del dolor y/o los sntomas (175%) y de
no-tratamiento (175%), y slo una pequea fraccin

(3% sobre 38%) son

10

decisiones eutansicas o similares. Estas cifras

inducen a pensar que el

protagonismo del debate sobre la eutanasia es desproporcionado y que habra que

situar el debate en el contexto mucho ms amplio de las MDEL.

Teniendo en cuenta que una gran mayora (del 65% al 85% segn los
estudios) de las decisiones de mitigacin del dolor y/o los sntomas se toman
aceptando que probablemente se acortar la vida del/de la paciente, incluso en
algunos casos das y meses, sorprende que slo el 40% (o el 43% segn los
estudios) de todas las decisiones de mitigacin del dolor y/o los sntomas se hayan
discutido con el/la paciente (Van der Maas et alii, 1991; Van der Maas et alii,
1996).

Tambin sorprende que si la mitad de las decisiones de no-tratamiento (en el

estudio de 1995, el 66%) se toman con el explcito objetivo de no prolongar la vida
del/de la paciente, slo el 30% de todos los casos de no-tratamiento se hayan
discutido con el/la paciente (Van der Maas et alii, 1991; Van der Maas et alii,
1996). Lo alarmante de esta cifra quiz pueda atenuarse si tenemos en cuenta que
del 70% de decisiones restantes de no-tratamiento que no se discuten con el/la
paciente, en un 88% los/las pacientes son incompetentes (Van der Maas et alii,
1991). Pero este dato no atena demasiado la alarma. En muchos casos los mdicos
tienen la posibilidad, que no cursan en deber, de comentar estas cuestiones con sus
pacientes mucho antes que se conviertan en incompetentes. Tampoco existe en
Espaa ninguna normativa legal que regule documentos como el testamento vital
o las instrucciones anticipadas, cuyo uso, por otra parte, est poco extendido
(Betancor, 1993)5.

11

La conclusin que se desprende de estos escasos estudios es que en muchas

MDEL al/a la paciente no se le da la oportunidad de disponer de su propia vida. La
muerte es algo que le acontece sin el menor resquicio de eleccin. Se vulnera su
libertad externa cuando otros deciden por l/ella sobre el fin de su vida y se
vulnera su libertad interna cuando no se le/la informa sobre las intervenciones que
puede sufrir en los momentos finales de su vida. En cualquier caso, cuando se
niega el acortamiento de la vida a personas que lo solicitan y, en cambio, se
concede, o se obliga, a las que no lo solicitan, no slo no se reconoce la
importancia de la autonoma, sino que tampoco se respeta.

V. Conclusin
Como conclusin final cabra afirmar que la aceptacin social de la
importancia de la libertad interna, en especial la positiva, parece ms formal que
sustantiva. Ciertamente, es muestra inequvoca del reconocimiento de su
importancia que la exigencia del consentimiento informado de los/las pacientes est
presente en nuestro ordenamiento jurdico.6 Como contrapartida, importantes
lagunas y desatinos legales, as como las vulneraciones constantes y flagrantes de
la autonoma personal indican que este reconocimiento es ms formal que
sustantivo. Se reconoce su importancia, pero quizs no se ha asumido. Se puede
plantear la hiptesis que, entre otros factores, ello se deba a la larga tradicin de la
libertad concebida slo como ausencia de coaccin.

VI. Bibliografa
BEAUCHAMP, Tom L. y CHILDRESS, James P. Principles of Biomedical Ethics, New York-Oxford, Oxford
University Press, 19832 (1979)

12

BEAUCHAMP, Tom L. y McCULLOGH, Laurence B. tica mdica. Las responsabilidades morales de los
mdicos, Barcelona, Labor, 1987 (1984)
BETANCOR, Juana Teresa El Testamento Vital, hoy. Ponencia en la Asamblea General de DMD. 1993,
Boletn de la Asociacin espaola para el Derecho a Morir Dignamente, n 33, abril 1993, 9-11
BETANCOR, Juana Teresa Biotica y eutanasia en Mara CASADO (Eda.), Materiales de Biotica y
Derecho, pp. 295-312, Barcelona, Cedecs, 1996
BERLIN, Isaiah Cuatro ensayos sobre la libertad Madrid, Alianza, 1988 (1969)
CABELLO BALLESTEROS, Luisa Mara et alii El Consentimiento Informado en un hospital terciario.
Opinin de los profesionales y percepcin de los pacientes, Revista de Calidad Asistencial, 14, 1999,
145-150
FADEN, Ruth R. y BEAUCHAMP, Tom L. A History and Theory of Informed Consent, New York, Oxford
University Press, 1986
FERNNDEZ MARTN, Juan, SINZ ROJO, Ana y GARCA CABALLERO, Juan Evaluacin de la calidad
de los documentos del Consentimiento Informado del INSALUD, Revista de Calidad Asistencial, 14,
1999, 89-93
GRUPO DE TRABAJO SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE OSAKIDETZA y SIMN
LORDA, Pablo Legibilidad de los formularios escritos de Consentimiento Informado del Servicio
Vasco de Salud/Osakidetza, Revista de Calidad Asistencial, 14, 1999, 95-99
GRACIA, Diego Fundamentos de biotica, Madrid, Eudema, 1989
HAYEK, Friedrich A. Los fundamentos de la libertad, Madrid, Unin, 19915 (1959)
JAMES, William The Principles of Psychology, Chicago, William Benton, Encyclopaedia Britannica, 1952
(1890)
MARTNEZ RODRGUEZ, S. et alii Implantacin y desarrollo del Consentimiento Informado en el hospital
Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz, Revista de Calidad Asistencial, 14, 1999, 115-121
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Subsecretara de Sanidad y Consumo Grupo de Expertos en
informacin y documentacin clnica. Documento final, Revista de Calidad Asistencial, 14, 1999, 7687
PAELLA, D. y PADRS, J. El Consentimiento Informado en la medicina hospitalaria: del consenso
conceptual a las dificultades de su prctica. Opiniones de los facultativos, Revista de Calidad
Asistencial, 14, 1999, 110-113
PASCUAL TORRES, Domingo Implementacin del Consentimiento Informado en un rea de pruebas
especiales y evaluacin del grado de satisfaccin en funcin de la informacin recibida, Revista de
Calidad Asistencial, 14, 1999, 129-137
VAN DER MAAS, Paul J. et alii Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life, The
Lancet, 338, 1991, 669-674
VAN DER MAAS, Paul J. et alii Euthanasia, physician-assisted suicide, and other medical practices involving
the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New England Journal of Medicine, 335, 1996,
1699-1705

13

Este anlisis clsico de la accin consciente y voluntaria en cuatro fases concepcin, deliberacin, decisin y ejecucin- es deudor
de William James (1952:767-835).
2

Hayek niega este elemento comn, ya que considera inmensurables los distintos conceptos que designamos con la palabra libertad
(1991: 35).
3

Esta distincin se inspira en, pero no coincide con, la libertad positiva de la autorealizacin y la libertad negativa de la nointerferencia de Berlin (1988:59 y 234-238), ya que, para nosotros, la libertad positiva incluye lo que para Berlin son simplemente
las condiciones de ejercicio de la libertad (1988:55-56).
4

Se podra considerar la libertad interna, en general, como un estado de libertad interna negativa y de libertad interna positiva, como
independencia interior y autonoma: un estado en que el agente controla la concepcin, deliberacin y decisin (de lo que har).
5


El testamento vital es un documento en que una persona manifiesta sus deseos expresos acerca de la retirada o no-iniciacin de un
tratamiento mdico en caso de enfermedad terminal o de hallarse inconsciente de un modo permanente. Algunos testamentos vitales
aaden instrucciones para que se acelere la muerte del que lo suscribe o se le ayude a morir rpidamente mediante un acto de
eutanasia activa. Las instrucciones anticipadas son documentos que especifican las distintas clases de enfermedades cuyo tratamiento
sera objeto de rechazo por parte del enfermo.
6


La Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y la Ley General de Publicidad tambin son muestra de este
reconocimiento, aunque en otros mbitos.