CASO CLINICO POSGRADO

Fuente: Historia clnica

Edad: 57 aos
Sexo: Masculino
Referencia Manual: Izquierda
Procedencia: Bogot
Religin: Cristiana
Estrato: 1.
Estado Civil: Casado.
Vivienda: Hogar de geritrico
Ocupacin: Cesante era comerciante.
Apoyo Familiar: Esposa e hijos
Enfermedad actual:
Paciente de 55 aos, el da 13 de septiembre del 2014 presento herida por arma
corto punzante en regin crneo cervical con posterior cuadriplejia y dolor tipo
corrientazo en las 4 extremidades de predominio de miembros inferiores.
Realizando tomografa de crneo simple con reporte normal descartando
fracturas, se consider trauma raquimedular Asia A nivel motor C5 y sensitivo C3 y
fistula de LCR se inici manejo con acetazolamida y manejo antibitico con
ceftriaxona y vancomicina. Presento depresin respiratoria con necesidad de
soporte ventilatorio.
Actualmente con recuperacin de movilidad en miembros superiores de
predominio izquierdo, con cuadro de infeccin de vas urinarias recurrentes en
manejo con sonda vesical, manejado por urologa en manejo con cateterismo
vesical intermitente y paraclnicos no realizados por el paciente
Antecedentes:
Patolgicos: negativos
Quirrgicos: colocacin de platina en cara
Traumticos: fractura maxilar y rodilla derecha en 1966
Toxicoalrgicos: bebedor ocasional, fumador de 1 paquete al da
Farmacolgicos: fluoxetina y trazadone.
Familiares: sin datos de importancia
Revisin por sistemas: Estrs secundario a conflictos familiares
Examen fsico:

Actitud postural: permanece en silla de rueda incapaz de despegar el

hombro de la espalda de la silla, no puede realizar inclinaciones requiere
ayuda para sentarse en silla de rueda y desplazarse de la misma.
Unidad funcional motora: el tono muscular presenta aumento en miembros
inferiores.

Actividad refleja: arreflexia superficial y profunda en miembros inferiores.

Actividad motora gruesa: cambios de posicin con dependencia de 1 segn
criterios FIM 62/126. Desplazamiento con propulsin de silla de 3 metros.
Examen muscular retracciones moderadas en miembros superiores
(MMSS) y severas en miembros inferiores ( MMI ),test de Holmes
positivo ,agarre de masa con calificacin de, oposicin de dedos de 4 en
mano derecha y 6 en izquierda. arcos de movilidad pasiva conservada en
miembros superiores e inferiores. Nivel motor C7, zona de preservacin
parcial en T12.
Control motor: tolera posicin sedente, el balance, la coordinacin esttica y
el equilibrio en esa posicin.
Sensibilidad: superficial (tacto, dolor y temperatura) y profunda (batiestesia,
barestesia y parestesia), conservadas hasta nivel de T5.
Sistema tegumentario: presenta zona de presin en regin sacra.
Psicolgico: trastorno depresivo.
Sistema genitourinario y digestivo: presenta vejiga e intestino neurognico y
disfuncin sexual.

Paraclnicos:
No se relacionan en historia clnica consultada.
Tratamiento
Recibi tratamiento farmacolgico, y asisti a programa de fisioterapia y terapia
ocupacional.
Contexto sociocultural
Paciente vive en hogar geritrico ubicada en el barrio el sosiego de la Ciudad de
Bogot, y pertenece a un estrato socioeconmico 1. No cuenta con ninguna ayuda
gubernamental. Su nivel educativo est aprobado hasta dcimo de educacin
primaria completa, no ejerce actividad laboral con remuneracin. Cuenta con el
apoyo de su familia directa, esposa e hijos y depende econmicamente de ellos.
En general, las relaciones del ncleo familiar son conflictivas debido a las
sobrecargas en orden afectivo y de nivel econmico.
Preguntas:

Cul es el abordaje teraputico que considera apropiado?

Qu ayudas diagnosticas considera que deberan realizarse en este caso?
Qu estudio considera que aporta claves para localizar la lesin y
pronstico en actual momento?

PABLO EMILIO BALLESTEROS BECERRA

Residente 2ndo ao - Medicina Fsica y Rehabilitacin

Universidad Nacional de Colombia