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ACTUALIZACIN

Artritis psorisica
I. Zapico Fernndeza, F. Jirout Casillasa
y J.C. Torre Alonsob
a

Hospital Monte Naranco (SESPA). Oviedo. bUniversidad de Oviedo.

Introduccin
Un porcentaje variable, pero importante, de pacientes con
psoriasis presenta una artritis que por sus peculiaridades clnicas, radiolgicas y genticas se ha denominado artritis psorisica (AP). El concepto de AP como entidad clnica es reciente. A principios de la dcada de 1970 surge, impulsado
por Moll y Wright, el concepto de espondiloartropata bajo
cuya denominacin se incluye, entre otras enfermedades, a la
AP1. Son precisamente estos autores los que en el ao 1973
acuan la actual definicin de la enfermedad: artritis inflamatoria seronegativa asociada a psoriasis1. La correcta filiacin nosolgica y la adecuada clasificacin de sus diversos tipos contina siendo an un tema sujeto a controversias. La
verdadera incidencia y prevalencia de la enfermedad se desconoce. La escasez de estudios, la ausencia de criterios diagnsticos vlidos y la propia historia natural de la enfermedad
son algunas de las causas. No obstante, se mencionan cifras
de prevalencia de 0,1% y de incidencia de 6,6 por 100.000
habitantes y ao2,3.

Etiopatogenia
La psoriasis y la AP son enfermedades de etiologa desconocida, aunque probablemente se produzcan por la interaccin
de factores genticos, inmunolgicos y ambientales.

PUNTOS CLAVE
Definicin. Artritis seronegativa asociada a
psoriasis.
Etiopatogenia. Factores genticos, infecciosos,
inmunolgicos y ambientales influyen en el
desarrollo de la artritis psorisica.
Manifestaciones clnicas. La psoriasis precede
en el 75% de los casos a la artritis No hay
correlacin entre las manifestaciones cutneas y
articulares salvo la onicopata y la artritis de
interfalngicas distales (IFD). Las manifestaciones
articulares son pleomrficas. Las ms comunes
son las artritis. Normalmente se presenta como
una oligopoliartritis asimtrica con afectacin de
IFD. La dactilitis y la entesitis son tambin rasgos
caractersticos de la enfermedad.
Radiologa. Ausencia de osteoporosis, erosin
proliferativa, tendencia a la anquilosis, sacroiliitis
asimtrica y sindesmofito atpico son los rasgos
distintivos.
Diagnstico. No existen criterios diagnsticos
validados.
Pronstico. No tan bueno como se pensaba. Un
alto porcentaje de los pacientes presenta formas
erosivas e incapacitantes.
Tratamiento. Antiinflamatorios tiles en las formas
raqudeas y poliarticulares. Glucocorticoides
tiles va oral en las formas poliarticulares e
intralesional en las monoartritis y entesitis.
Frmacos modificadores de enfermedad
(metotrexate, sulfasalazina) en las formas
poliarticulares y oligoarticulares. Etanercept e
infliximab en las formas resistentes a terapia
clsica.

Factores genticos
La agregacin familiar tanto de la psoriasis como de la AP
sugiere la influencia de factores genticos en su etiopatogenia. Desde hace ya algunos aos se conoce que la concordancia de la psoriasis en gemelos monocigotos llega a ser de
un 73% frente a un 20% en gemelos heterocigotos. Otro
elemento de conexin herencia-enfermedad lo han proporcionado los estudios inmunogenticos de las ltimas dos dcadas. Desde mediados de los aos setenta se ha venido observando una asociacin de diversos alelos HLA (B13, B17,
B57, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4) tanto con la enfer1886

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medad cutnea como con la articular. De todos estos determinantes parece que es el HLA Cw0602 el principal alelo de
predisposicin psoriasiforme y el resto de las asociaciones
son debidas al desequilibrio del ligamiento4. Tambin se
han estudiado, como posibles candidatos en la patogenia de
la psoriasis, varios genes situados en el complejo principal
de histocompatibilidad. Uno de ellos es el gen de la corneodesmosina (CDSN). El hecho de la proximidad de este
gen a HLA-C, y que codifique para una protena implicada
en la cohesin de los queratinocitos y en la descamacin, lo
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ARTRITIS PSORISICA

convierten en un candidato importante en la susceptibilidad


a la psoriasis. Adems, un estudio reciente ha demostrado
que en la epidermis de enfermos con psoriasis hay una sobreexpresin del gen CDSN y una distribucin alterada de
la protena5. Otros genes como OTF3 tambin se han descrito asociados con la psoriasis e independientes de HLACw66.
La asociacin de antgenos HLA con la AP es ms compleja que con la enfermedad cutnea aislada, debido a la mayor variedad fenotpica de la artritis (formas axiales, mixtas,
oligoarticulares, etc.). Nuestro grupo de trabajo encontr
relacin de los alelos B13 y B17 con las formas oligoarticulares, Cw6 con la forma poliarticular y B27 con la variante
espondiltica. La relacin del antgeno HLA-B27 ms claramente establecida es con la sacroiliitis radiolgica, sobre
todo con la forma bilateral7. Se ha informado de la asociacin del HLA-DR3 con formas erosivas de artritis y DR4
con la forma poliarticular AR-like, si bien, la disparidad de
resultados entre diversas series y grupos tnicos hace difcil
su interpretacin. Nosotros, recientemente, hemos comunicado que un posible gen (MICA-A9) situado en el HCM,
prximo al HLA-B, confiere una susceptibilidad para el desarrollo de la AP y es independiente del HLA-Cw*06028,9.
Otros estudios hallan una asociacin entre AP, psoriasis de
inicio juvenil y el polimorfismo del promotor 238 factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-). Estudios de ligamiento en
AP demuestran la asociacin con un locus situado en el cromosoma 16q. En base a este trabajo se realiz un estudio del
gen CARD15 (NOD2) demostrndose que estaba asociado
con la AP10. Este gen est situado en la zona de susceptibilidad del cromosoma 16q y est asociado con la enfermedad
de Crohn. El gen NOD2 no est asociado con la psoriasis,
con lo que la asociacin con el CARD15 sera propia de la
AP.

Factores infecciosos
La estrecha relacin entre psoriasis guttata e infeccin estreptoccica y la fuerte similitud entre algunas manifestaciones de AP y artritis reactiva conducen a pensar en el posible
papel de la infeccin en el desarrollo de ambas enfermedades. Tambin los virus se han visto implicados en la patogenia tanto de la enfermedad cutnea como articular. Hoy en
da se sabe que un inicio intenso y explosivo de psoriasis cutnea y artritis o la evolucin de una leve enfermedad cutnea a una forma ms agresiva en un paciente con AP nos
debe orientar a una posible infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La fuerte asociacin entre
AP y VIH hallada en la poblacin de Zambia (94%) puede
reflejar tan slo que este virus sea el factor infeccioso ms
comn en esta poblacin11. No obstante, debemos tener
presente que el VIH puede facilitar la presencia de otros
agentes infecciosos o alterar el balance de las clulas T facilitando, cualquiera de estos supuestos, el desarrollo de la enfermedad. Tambin se ha comunicado una mayor frecuencia
de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en pacientes
con AP (12%) respecto a pacientes con psoriasis no complicada (6%)12.
25

Microtraumatismos y estrs
Se acepta en la actualidad que los microtraumatismos pueden desempear un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psorisica, ya que en el 8% de los pacientes se recoge
un antecedente traumtico antes del inicio de la enfermedad.
Quiz esto, que nos recuerda al fenmeno de Koebner cutneo, nos revela las similitudes etiopatognicas entre la enfermedad cutnea y la articular. Tambin puede explicarnos
algunas localizaciones peculiares de la enfermedad, por
ejemplo la afectacin de iterfalngicas distales (IFD) o la fascitis plantar, donde los microtraumatismos pueden tener valor adicional en su presentacin. Se desconoce el mecanismo
por el cual el trauma y, posiblemente, el estrs estn implicados en la aparicin tanto de la psoriasis como de la AP. Se
especula, no obstante, que ambos factores pueden estar involucrados en la liberacin de neuropptidos proinflamatorios (sustancia P y pptido intestinal vasoactivo), ya que ambos estn incrementados tanto en la lesin cutnea como en
la sinovial psorisica13.

Autoinmunidad
Hay evidencias que sugieren que las clulas inflamatorias,
particularmente los linfocitos T, tienen gran importancia en
la patognesis de la psoriasis y de la AP como: a) la aparicin
de psoriasis despus del trasplante de mdula sea en pacientes que previamente no la tenan; b) la acumulacin de
linfocitos T en las placas psorisicas de la epidermis y en la
membrana sinovial de los pacientes con AP, y c) la rpida
respuesta de la psoriasis a la ciclosporina A. La caracterizacin de la poblacin linfocitaria sinovial es importante para
conocer la patogenia de la enfermedad; as recientes estudios
inmunohistolgicos muestran un infiltrado sinovial con predominio de clulas T CD8+. Tambin hallan una reduccin
CD4/CD8 si se compara con la artritis reumatoide. La infeccin por el VIH ha revelado nuevos datos sobre la importancia de los linfocitos CD8, ya que en los enfermos con AP
la infeccin por el VIH hace que la enfermedad sea ms
agresiva. Esta infeccin elimina preferentemente a los linfocitos CD4, lo que conlleva que las enfermedades dependientes de estas clulas tengan un curso ms benigno en los individuos infectados, como ocurre en la artritis reumatoide.
Todo ello nos habla de la posible participacin de las molculas de clase I como mediadoras del proceso inflamatorio
y del papel del linfocito T citotxico como efector de la respuesta inmune.

Proliferacin vascular
Estudios recientes muestran diferencias en la apoptosis endotelial y la angiognesis entre la membrana sinovial psorisica y la reumatoide. Se ha observado un incremento de la
vascularidad y la tortuosidad de los vasos en la sinovial psorisica14. El aumento de MMP-9 y del factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) pueden ser factores determinantes de este incremento de vascularizacin y, a su vez, diMedicine 2005; 9(29): 1886-1894

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

ferenciadores de ambas entidades. Por otra parte, los fenmenos de apoptosis celular son menos importantes en la sinovial psorisica que en la reumatoide.

Manifestaciones clnicas
La AP es una enfermedad que presenta un conjunto de manifestaciones clnicas que afectan al aparato locomotor y al
sistema tegumentario, manifestaciones que varan en el tiempo tanto en su expresin como en su relacin (tabla 1).

tambin se puede apreciar en las personas sanas, pero la presencia de ms de 20 hoyuelos es muy sugestiva de psoriasis y si hallamos ms de 60 podemos diagnosticarla. La onicopata puede ser la nica manifestacin psorisica.
La psoriasis antecede cronolgicamente a la artritis en el
70% de los pacientes y, a menudo, durante muchos aos. La
artritis precede, en cambio, a la psoriasis en el 15% de los casos, siendo el diagnstico de AP ficticio antes de la aparicin
de las lesiones cutneas16.

Manifestaciones osteoarticulares
Dermatolgicas
La psoriasis es una dermatosis que se caracteriza por la presencia de placas eritematoescamosas, de contornos bien delimitados, que afecta a un 1%-2% de la poblacin. Existen dos
tipos de psoriasis. La psoriasis de tipo I tiene un fuerte componente gentico-hereditario, aparece antes de los 40 aos y
estos pacientes presentan las manifestaciones cutneas unos
10 aos antes que las osteoarticulares. Los pacientes con psoriasis tipo 2, en cambio, desarrollan la artritis en un intervalo ms corto de tiempo (un ao aproximadamente). Cualquier variedad de psoriasis puede acompaar a la artritis y, en
general, se admite que no existe relacin entre la gravedad,
extensin o localizacin de las manifestaciones cutneas y articulares15. Mencin especial merece la afectacin ungueal,
ya que es mejor marcador de la artritis que la extensin o
tipo de la enfermedad cutnea. La onicopata es ms frecuente en los pacientes con artritis (50%-80% segn las series) que en los pacientes con psoriasis no complicada (15%35%). Se observa, en todos los trabajos, una fuerte relacin
entre la ua psorisica y la artritis de las articulaciones IFD
correspondientes. El piqueteado, la oniclisis, la hiperqueratosis, la separacin del lecho ungueal y los surcos transversos
son las lesiones ms caractersticas. La combinacin de piqueteado y oniclisis en un paciente sugiere la etiologa psorisica de la lesin. Un piqueteado superficial, no obstante,

TABLA 1

Rasgos clnicos, radiolgicos y gentico-hereditarios indicativos


de artritis psorisica en pacientes sin psoriasis
Clnicos
Artritis de articulaciones interfalngicas distales
Dedo en salchicha
Oligoartritis asimtrica
Poliartritis con afectacin de las articulaciones interfalngicas distales
Radiolgicos
Ausencia de osteopenia
Erosin proliferativa
Destruccin articular (imagen lpiz en copa)
Sacroiliitis unilateral o asimtrica
Sindesmofito atpico
Osificacin paravertebral
Gentico-hereditarios
Psoriasis familiar
HLA-Cw6

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La AP, en la mayora de los casos, se inicia de forma insidiosa


con dolor nocturno y rigidez matutina. No obstante, en un
tercio de los pacientes el comienzo es agudo, pudiendo incluso simular un ataque de gota o una artritis sptica. Tambin
puede presentarse como una tendinitis (aqulea habitualmente) o una dactilitis. La incidencia de la AP en hombres y mujeres es prcticamente la misma (relacin hombre/ mujer prxima a la unidad), lo que contrasta con el claro predominio de
las mujeres en la artritis reumatoide y de los hombres en la espondilitis anquilosante idioptica. No obstante, si analizamos
por separado los distintos modelos artropticos observamos
que existe un predominio femenino en las formas poliarticulares y masculino en las formas raqudeas. La edad de inicio
de la artritis se sita en torno a los 35-40 aos (habitualmente una dcada despus de la psoriasis) sin que existan diferencias significativas, en este aspecto, entre los dos sexos.
Artritis perifrica
Algunos autores apuntan la posibilidad de que el proceso inflamatorio de la sinovial psorisica sea secundario a una entesitis de la cpsula, que posteriormente se extiende a la sinovial
y no una sinovitis primaria como en la artritis reumatoide17.
La mayora de los pacientes presentan sinovitis perifrica que
puede ser de una o pocas articulaciones (mono u oligoartritis)
o bien una poliartritis de grandes y pequeas articulaciones.
Dentro de este amplio espectro el patrn articular vara desde formas asimtricas, ms tpicas de las oligoartritis, hasta
formas bilaterales y simtricas, ms caractersticas de las poliartritis y que, en ocasiones, semejan a la artritis reumatoide.
Aunque cualquier articulacin puede verse involucrada en el
proceso inflamatorio, son las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas
proximales (IFP), muecas y rodillas las que con ms frecuencia se afectan. La artritis de las IFD es, sin duda, el rasgo ms distintivo y caracterstico de la enfermedad. La presentan la mitad de los pacientes y, adems, en un 5% de los
mismos es la manifestacin inicial de la enfermedad. Se ha
discutido mucho sobre las posibles asociaciones de esta manifestacin clnica18. En la actualidad el nico hecho demostrado de forma fehaciente es la imbricacin existente entre
artritis de IFD y onicopata, invocndose aspectos etiopatognicos comunes en ambos procesos. Algunos pacientes (menos de un 5%) diagnosticados de AP presentan una artritis
grave y destructiva, que afecta principalmente a las pequeas
articulaciones de las manos y de los pies, originando el caracterstico dedo en telescopio con el consiguiente menoscabo
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ARTRITIS PSORISICA

funcional. En la actualidad, al igual que la


artritis de IFD, no se la considera como
modelo independiente.

grupo de pacientes que presentaban algunas de estas peculiares caractersticas clnicas. La afectacin sea es la ms llamativa del sndrome de SAPHO y la pared
Dactilitis
anterior del trax su localizacin ms haLa dactilitis o dedo en salchicha es otro
bitual. Las relaciones nosolgicas del snrasgo caracterstico y singular de la AP y
drome de SAPHO con la psoriasis, la AP
marcador clnico de las espondiloartropay las espondiloartropatas no estn, an,
tas. Se pensaba que estaba ocasionada por
perfectamente definidas21. La hiperostosis
la artritis de las articulaciones IFP, IFD y
esternoclavicular (fig. 2) es una manifestaMCF o MTF de un mismo dedo a lo que
cin relativamente comn de las espondise una la tenosinovitis correspondiente. A
loartropatas y de la AP y, adems, mutravs de estudios ultrasonogrficos y de
chas de las manifestaciones cutneas del
resonancia magntica (RM) se demuestra
sndrome de SAPHO pueden ser consideque la dactilitis se origina por la tenosinoradas como formas especiales de psoriasis.
Fig. 1. Sindesmofito atpico.
vitis de los flexores, y que la sinovitis de
A pesar de todo ello, el sndrome de
las pequeas articulaciones del dedo no es
SAPHO se observa con poca frecuencia
necesaria para constituir el cuadro clnico
(3%) en el curso evolutivo de la AP. No
y tan slo ocurre en un porcentaje mnimo de pacientes19. La
obstante, el 70% de los pacientes con sndrome de SAPHO
tiene lesiones cutneas de psoriasis o pustulosis palmodactilitis puede ser manifestacin inicial y, a veces, nica de
plantar.
la enfermedad, no obstante, en la mayora de las ocasiones se
Recientemente se ha descrito una nueva y exclusiva afecasocia a sinovitis perifrica. La presencia en un mismo patacin sea en los pacientes con psoriasis: la onico-paquiderciente de oligoartritis asimtrica y dactilitis es altamente sumo-periostitis psorisica del dedo grueso del pie22. Se caracgestiva de AP.
teriza por onicopata, tumefaccin de tejidos blandos de
falange distal y periostitis de la correspondiente falange, pero
Espondilitis
sin artritis de la interfalngica. Es probable que tan slo sea
Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en
la manifestacin de una entesopata inflamatoria.
muchos pacientes con AP. La prevalencia de la espondilitis
vara enormemente en los diferentes trabajos. Las cifras son
tan dispares que algunos las sitan en el 4%, mientras que
otros en el 50%20. El antgeno HLA-B27 es el marcador bioManifestaciones extraarticulares
lgico de este grupo de enfermos. Su prevalencia, en la forma espondiltica vara del 21 al 76% segn los diferentes esNo son infrecuentes. Las ms asiduas son probablemente las
tudios. La mayora de los pacientes presentan, junto a las
oculares. La uvetis, en la mayora de los casos relacionada
manifestaciones axiales, una artritis perifrica lo que contrascon la existencia de manifestaciones axiales y el antgeno
ta con la espondilitis anquilosante idioptica. La enfermedad
HLA-B27, la conjuntivitis y el sndrome de Sjgren secunaxial en ocasiones es silente y la movilidad raqudea puede
dario. Estudios ileocolonoscpicos han demostrado afectaestar conservada (sindesmofitos atpicos [fig. 1], afectacin
cin intestinal subclnica de hasta el 16% en pacientes con
irregular, etc.), siendo su pronstico mejor que en las formas
AP, en especial en las formas oligoarticular y espondiltica, lo
idiopticas. La columna cervical puede ser, en algunos pacual sugiere la existencia de dos puertas de entrada a posibles
cientes, el nico segmento del raquis afectado.
antgenos, y avala la relacin con el resto de las espondiloarEntesopata
La AP es considerada una espondiloartropata y como tal una
de sus caractersticas es la localizacin del proceso inflamatorio en las entesis. La importancia de la entesopata viene
dada por el hecho de que, en la actualidad, se la considera el
proceso patognico comn a todas las espondiloartropatas17.
Puede ser la manifestacin inicial de la AP en el 4% de los
pacientes y, en algunos casos, puede preceder en varios aos
al resto de las manifestaciones clnicas. Se refiere que entre
un 20%-40% de los pacientes presentan, durante la evolucin de su enfermedad, entesitis sintomtica. La expresin
clnica de las mismas se puede manifestar en diferentes localizaciones como la fascia plantar, el tendn de Aquiles, etc.
Manifestaciones seas
Se propuso, recientemente, el nombre de SAPHO (sinovitis,
acn, pustulosis, hiperostosis, ostetis) para designar a un
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Fig. 2. SAPHO: ostetis, hiperostosis, erosin.


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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

tropatas23. Se ha descrito, ltimamente, la presencia de linfedema de extremidades en pacientes con poliartritis psorisica. Este linfedema es bilateral en la mitad de los casos y est
asociado con tenosinovitis y entesitis. Tiene una buena respuesta a los esteroides orales. Alveolitis pulmonar subclnica,
regurgitacin artica, prolapso de la vlvula mitral, afectacin renal, miopata, vasculitis leucocitoclstica son asociaciones comunicadas en la literatura.

Estudios de imagen
Esqueleto perifrico
La ausencia de osteoporosis periarticular, las erosiones proliferativas (fig. 3), la anquilosis y la asimetra son los rasgos
ms caractersticos. En algunos pacientes con formas agresivas, la destruccin de los extremos seos de una articulacin
(habitualmente de las manos, pies o ambos) es muy llamativa y origina imgenes tpicas como la deformidad en lpiz y
copa. Estas erosiones se acompaan, en ocasiones, de proliferacin sea, lo que confiere a la imagen radiolgica un aspecto distintivo y caracterstico. La periostitis es una neoformacin sea que se manifiesta en el calcneo, los trocnteres,
las difisis tibiales y peroneas o en las caras laterales de las falanges, metacarpianos y metatarsianos. Adems de la imagen
periosteal, tambin puede verse aumento de densidad endostal, lo que conlleva un incremento generalizado de la densidad del hueso, siendo la falange distal del primer dedo del
pie su localizacin ms caracterstica falange en marfil. Se
puede observar, en ocasiones, una reabsorcin de los penachos de las falanges distales, que traduce la existencia de una
ostetis inflamatoria secundaria a una entesopata, y que origina una acroostelisis distal.

Esqueleto axial
Todas las zonas de la columna pueden verse afectadas en una
AP, pero la localizacin ms comn (20%-40%) son las articulaciones sacroilacas. La afectacin es frecuentemente bila-

Fig. 3. Erosin, proliferacin sea y ausencia de osteoporosis.

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teral, pero la sacroiliitis unilateral es ms distintiva. La otra


caracterstica radiolgica son los sindesmofitos. Estos suelen
ser de aparicin anrquica y asimtrica, a diferencia de los
que aparecen en la espondilitis anquilosante idioptica que
son ms finos, ms prximos al cuerpo vertebral y al margen
del disco, de progresin craneocaudal. La epifisitis u ostetis
de los cuerpos vertebrales, la imagen en caa de bamb, la
discitis y la fusin de articulaciones interapofisarias son manifestaciones radiolgicas menos frecuentes en la espondilitis
psorisica que en la idioptica.

Laboratorio
No existe ninguna prueba de laboratorio que nos ayude en el
diagnstico de la enfermedad. Podemos observar un incremento de los reactantes de fase aguda como la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva
(PCR). Estos marcadores pueden ser normales en las formas
axiales. Hipergammaglobulinemia policlonal, inmunocomplejos circulantes, etc., nos hablan de una posible etiopatogenia autoinmune de la enfermedad. El factor reumatoide a
ttulos bajos es positivo en un 10% de los pacientes. El lquido sinovial es inflamatorio y sin ninguna caracterstica diferencial.

Diagnstico
No existen unos criterios diagnsticos adecuados y la experiencia clnica es fundamental para realizar el diagnstico de
AP24. Un reciente estudio en el que participaron 23 reumatlogos demostr la dificultad que entraa el diagnstico de
esta entidad, ya que tan slo 14 de ellos identificaron correctamente a los pacientes con AP25. Las causas ms frecuentes
de error fueron la incorrecta interpretacin de la artritis de
IFD y la no bsqueda de la lesin cutnea. En la actualidad
se utilizan los criterios de Moll y Wright, basados en la clsica definicin, artritis seronegativa asociada a psoriasis. Sin
embargo, en ocasiones el diagnstico no es tan sencillo, ya
que se pone como condicin la coexistencia en el tiempo de
las manifestaciones cutneas y las articulares, y la experiencia
clnica nos dice que esto no es as en un porcentaje variable
y no despreciable de casos. En algunas ocasiones la lesin cutnea es posterior a la articular; otras veces la manifestacin
osteoarticular no es una artritis, sino una entesitis o una dactilitis. No es posible, en ambos supuestos, el diagnstico de
AP si nos atenemos a los criterios de Moll y Wright. Se necesitan, no obstante, nuevos estudios para elaborar unos criterios diagnsticos con mayor sensibilidad que los actuales y
que, a la vez, representen el amplio espectro de la enfermedad. Estos criterios deberan incluir tcnicas que nos permitan diagnosticar psoriasis sin lesin cutnea y deberan incluir manifestaciones osteoarticulares como la dactilitis y la
entesopata.
Dadas las mltiples manifestaciones de la enfermedad, el
diagnstico diferencial es amplio. Desde las monoartritis
spticas o cristalinas (el 20% de los pacientes con psoriasis
tienen hiperuricemia), las poliartritis como la artritis reuma28

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ARTRITIS PSORISICA

toide (tabla 2) o la patologa axial (espondilitis anquilosante,


hiperostosis vertebral, etc.) (tabla 3).

TABLA 2

Diagnstico diferencial
Artritis psorisica

Pronstico
Se pensaba, hasta hace pocos aos, que el pronstico de la
AP era bueno. No obstante el anlisis de las distintas series
publicadas en los ltimos aos no confirma estos datos. Se
han estudiado diversos marcadores clnicos que podran actuar como marcadores de progresin de la enfermedad. La
presencia de numerosos derrames (ms de 5) en la primera
visita y el empleo de abundante medicacin previa implicaran peor pronstico, mientras que una VSG normal actuara como factor protector. Por otro lado, el sexo masculino,
el menor nmero de articulaciones inflamadas o daadas y
una mejor clase funcional al inicio se asociaran a mayores
ndices de remisin26. Se ha descrito, adems, que una forma
de inicio poliarticular de la enfermedad (ms frecuente en
mujeres) se asocia a una enfermedad ms erosiva y deformante a lo largo del tiempo27. Se ha observado, por otra parte, que las lesiones radiolgicas en algunos pacientes progresan a pesar de estar controlado el proceso inflamatorio y la
sintomatologa. En un reciente estudio de 129 pacientes con
AP seguidos 2 aos, se observ que un 47% de los enfermos
tenan erosiones en manos o pies y slo un 21% se encontraban en remisin a los 2 aos28. En otro estudio de 391 pacientes con artritis perifrica la frecuencia de remisin fue
del 17,6%, aunque el 52% de los mismos volvan a presentar
actividad inflamatoria en un promedio de 1,8 aos29. Recientes trabajos apuntan la posibilidad de que algunos antgenos
HLA sean marcadores pronstico de la enfermedad. As los
antgenos HLA-B27, B39 y DQw3 estaran asociados con la
progresin de la AP, mientras que el HLA-DR7 tendra un
carcter protector30.

Tratamiento
Las decisiones teraputicas en la AP estn condicionadas por
las caractersticas clnicas de la enfermedad articular y las
manifestaciones cutneas de la psoriasis. Debemos tener en
cuenta que algunos frmacos, como los esteroides, pueden
producir una exacerbacin de la psoriasis al reducir o suspender la medicacin; otros en cambio, como el metotrexate (MTX), son beneficiosos tanto para las manifestaciones
articulares como cutneas.

Tratamiento farmacolgico
Antiinflamatorios no esteroideos
Se utilizan de forma profusa en el control de los sntomas articulares de la AP. Son muy eficaces en el control de las manifestaciones clnicas de las formas axiales (sacroiliitis y/o espondilitis), as como en algunas oligosinovitis. Las entesitis
perifricas, las dactilitis y las formas poliarticulares precisan,
en la mayora de los casos, de otras opciones teraputicas
para su control. La dosis, va de administracin y efectos se29

Artritis reumatoide

Sexo

Igual

Predominio femenino

Inicio

Insidioso/agudo

Insidioso

Artritis IFD

No

Modelo articular

Asimtrico

Simtrico

Dactilitis

No

Entesitis

No

Factor reumatoide

No

Ndulos

No

Sacroiliitis

No

Sindesmofitos

No

Prdida sea

No

Sida

No

DR4

IFD: interfalngicas distales.

TABLA 3

Espondilitis: diagnstico diferencial


Clnica

Psorisica

Anquilosante

Sexo H/M

2/1

5/1

Edad

Tardo

Precoz

Modelo

Axial/perifrico

Axial

IFD

No

Sacroiliitis

Asimtrica

Simtrica

Sindesmofito

Atpico

Tpico

Manifestacin clnica

Leve

Florida

Movilidad

Conservada

Limitada

Progresin

Escasa

Importante

IFD: interfalngicas distales.

cundarios son semejantes al resto de las sinovitis inflamatorias. Algunos pacientes pueden sufrir exacerbacin de sus lesiones cutneas al utilizar antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
Corticoides
Son tiles, por va oral, para el control de los brotes o en
aquellos pacientes con poliartritis agresivas que presentan
una mala respuesta al tratamiento con AINE y frmacos modificadores de la enfermedad. Son el frmaco de eleccin (va
local) en las entesitis, las dactilitis y las monoartritis rebeldes
al tratamiento.
Frmacos modificadores de la enfermedad
La introduccin precoz de los frmacos modificadores de la
enfermedad (FAME) nos ayuda a reducir la inflamacin y
prevenir la lesin articular. Se utilizan ante la mala respuesta clnica a los AINE o la existencia de una poliartritis susceptible de provocar lesiones y deformaciones articulares.
Sulfasalazina. Es el frmaco con el que se han realizado ms
ensayos clnicos controlados en la AP31,32. Todos demuestran
el efecto beneficioso de la sulfasalazina (SSZ) frente al placebo a dosis de 3 g al da en la AP. Aunque puede utilizarse en
los pacientes con formas axiales o perifricas, parece que esMedicine 2005; 9(29): 1886-1894

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

tas ltimas seran las que ms se beneficiaran de su utilizacin. La SSZ es bien tolerada y en base a los citados estudios
puede ser considerada como frmaco seguro y eficaz en el
control de la sinovitis perifrica en pacientes con AP. La
ausencia de claros efectos beneficiosos sobre las lesiones cutneas, la dosificacin y el tiempo de respuesta son una desventaja frente al MTX.
Metotrexate. Es un frmaco eficaz en el control de las manifestaciones cutneas de la enfermedad. Se ha utilizado en el
tratamiento de la AP desde el ao 1964, cuando se publica un
primer ensayo clnico controlado con placebo33. Este estudio, realizado en 21 pacientes con alta dosis de MTX por va
venosa, muestra unos resultados esperanzadores. No obstante, la toxicidad es muy elevada. Con posterioridad se realizan
nuevos ensayos clnicos controlados con pequeas dosis de
MTX por va oral que demuestran su eficacia en el control
de las manifestaciones clnicas34. El efecto teraputico est
relacionado con la dosis. Otro estudio retrospectivo concluye, sin embargo, que en trminos de respuesta clnica o lesin articular el MTX no evita, a largo plazo, la progresin
de la enfermedad35. Los efectos secundarios y la monitorizacin son similares a los conocidos en la enfermedad reumatoide.
Crisoterapia. Las sales de oro intramuscular (50 mg/semana) fueron evaluadas en un ensayo controlado y aleatorizado
de 82 pacientes durante 6 meses, frente a sales de oro administradas por va oral (6 mg/da) o placebo36. Los resultados
muestran una mejora significativa en el nmero de articulaciones tumefactas y en la VSG en el grupo de pacientes
tratados con oro intramuscular. Un reciente estudio retrospectivo no es capaz de confirmar que las sales de oro administradas por va intramuscular eviten la progresin del dao
radiolgico37.
Antipaldicos de sntesis. Pese a la eficacia demostrada su
utilizacin es controvertida ante la posibilidad de que desencadenen reacciones cutneas graves (dermatitis exfoliativa) y
agravacin de la psoriasis. Dado que disponemos de otros
frmacos ms seguros parece prudente utilizarlos con precaucin en la AP.
Ciclosporina A. Se utiliz inicialmente en el tratamiento de
las manifestaciones cutneas de la enfermedad. No existen
estudios controlados que demuestren el perfil de eficacia del
frmaco en las manifestaciones articulares. Un estudio comparativo entre ciclosporina y MTX no aprecia diferencias
significativas en la mejora que se obtiene en las manifestaciones cutneas y articulares de ambos grupos, aunque la tasa
de abandonos fue superior en el grupo de ciclosporina36. Un
reciente trabajo multicntrico realizado en Italia con 100 pacientes confirma que la ciclosporina es bien tolerada y sugiere que es ms eficaz que la terapia fsica o la salazopirina en
la AP37. Los efectos secundarios y la posible exacerbacin de
las manifestaciones cutneas y articulares una vez suspendida limitan su uso. No obstante, es un frmaco que puede ser
muy til asociado al MTX en las formas agresivas y rebeldes
en las que han fracasado otros FAME en monoterapia. La
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principal limitacin a su uso es la toxicidad renal que es dosis-dependiente. Una dosis inicial de 2,5 mg/kg/da que se
aumenta progresivamente, en funcin de la respuesta clnica,
hasta 5 mg/kg/da es lo habitual.
Leflunomida. Un reciente ensayo clnico (TOPAS) multicntrico, controlado, doble ciego de leflunomida frente a
placebo demostr una reduccin significativa tanto en los
parmetros articulares como cutneos en 180 pacientes diagnosticados de AP38. La tolerancia fue similar a la artritis reumatoide.
Retinoides
Los derivados de sntesis de la vitamina A, como el etretinato, son eficaces en el tratamiento de la psoriasis y de la AP,
no obstante, su utilizacin est limitada como frmaco de
primera lnea, por su elevado nmero de efectos secundarios.
Otros frmacos como la colchicina, derivados de la vitamina D, somatostatina, PUVA, etc., necesitan de estudios
para confirmar su eficacia. Jones et al39, en un metaanlisis
basado en 12 trabajos aleatorizados y con al menos dos grupos de tratamiento que incluan 792 pacientes diagnosticados de AP, concluyen que tan slo la SSZ y el MTX parenteral a altas dosis (no utilizado por su elevada toxicidad) son
eficaces en el tratamiento de la enfermedad. De este estudio
se desprende tambin que el MTX por va oral a dosis habituales, el etretinato y quiz la colchicina pueden ser efectivos
en el control de los sntomas.
Nuevas estrategias teraputicas
Terapia biolgica. Algunos pacientes con AP tienen una
enfermedad agresiva y destructiva a pesar del tratamiento
con FAME. El mejor conocimiento de los mecanismos etiopatognicos de la enfermedad ha dado paso a nuevas terapias
que bloquean el proceso inflamatorio y consecuentemente el
dao articular. El TNF- es una citocina producida por los
macrfagos y algunos sinoviocitos, pero tambin por queratinocitos e histiocitos cutneos. Por otra parte, se ha demostrado recientemente la presencia de ARN-m de TNF- en
las entesis, la sinovial, el intestino, la piel psorisica y las
articulaciones sacroilacas de pacientes con espondiloartropatas. Estos hallazgos avalan la utilizacin racional de agentes anti-TNF en el tratamiento de la AP. Dos diferentes terapias anti-TNF han sido aprobadas: infliximab y etanercept.
Etanercept. Mease et al40 publican el primer estudio aleatorizado, doble ciego, placebo control de anti-TNF en AP. El
objetivo era evaluar la eficacia y seguridad del etanercept a
dosis de 25 mg/2 veces por semana por va subcutnea frente a placebo en 60 pacientes diagnosticados de AP refractaria
en tratamiento con FAME. Todos los pacientes tenan una
enfermedad activa (ms de 3 articulaciones tumefactas y/o
ms de 3 articulaciones dolorosas) y la duracin media de la
misma era de 11,5 aos. Los pacientes en tratamiento con
MTX eran aleatoria y equitativamente distribuidos en los
dos grupos. La eficacia se valor a travs del PsARC (psoriatic arthritis response criteria), el ACR 20, 50, 70 y el PASI (psoriasis area and severity index). A los tres meses de tratamiento
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ARTRITIS PSORISICA

el 87% de los pacientes con etanercept cumpla criterios de


respuesta acordes a PsARC frente al 23% del grupo placebo.
La mejora cutnea tambin fue estadsticamente significativa en el grupo tratado con anti-TNF. Etanercept fue bien
tolerado y con escasos efectos secundarios (inflamacin en el
lugar de la inyeccin, cefaleas, etc.), observados en el 20% de
los pacientes. Ningn paciente del grupo de etanercept
abandon el tratamiento frente a cuatro del grupo placebo.
Infliximab. Tambin fue evaluado en la AP. Numerosos ensayos abiertos evalan la eficacia y seguridad de infliximab41,42. Recientemente se ha realizado en Espaa un estudio
multicntrico de tratamiento combinado con infliximab (5
mg/kg) y MTX (15 mg/semana) en pacientes con poliartritis
psorisica refractaria a MTX (estudio MIPRA)43. El objetivo
del estudio fue establecer la eficacia del tratamiento combinado y analizar la seguridad a corto plazo de esta asociacin.
Tras la fase de induccin (semana 14) 45/50 pacientes (90%)
alcanzaron un ACR 20, un 53% ACR 50 y un 29% ACR 70.
En la visita final (semana 38) 40/45 pacientes (89%) mantuvieron una respuesta ACR 20, un 64% ACR 50 y un 30% un
ACR 70. Se ha documentado un acontecimiento adverso
grave (macroglobulinemia de Waldenstrom) y en 10 pacientes una elevacin de transaminasas, que se normaliz en todos
los casos al disminuir la dosis de MTX. El IMPACT44 es un
estudio multicntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo realizado en 104 enfermos con AP poliarticular
activa, refractaria al menos a un FAME. En este ensayo se ha
empleado infliximab a dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2,
6, 14, y luego cada 8 semanas. En la semana 50, el 69% de los
pacientes cumple criterios de ACR 20 y el 39% criterios de
ACR 70. Las biopsias sinoviales de pacientes con espondiloartropatas tratados con infliximab muestran una reduccin
en el grosor de la sinovial inflamada, una reduccin en la vascularizacin, y una disminucin en la expresin de molculas
de adhesin del endotelio vascular, lo que hace suponer que
esta terapia puede ejercer mltiples acciones inmunomoduladoras en el tratamiento de estas entidades45. Otros estudios
con agentes biolgicos (adalimumab, alefacet y onercept) estn ahora en fase de investigacin.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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