Soporte Vital Avanzado en Trauma

REVISION
CURSO DR. HUITRON
Guadalajara Jalisco Mxico
21 Junio 2016

Ref.- ATLS 9 Edition

Dr. Csar A. Larios Durn

TRAUMA DEL TORAX

Evaluacin y Manejo Inicial

Dr. Csar A. Larios Durn

A

Ref.- ATLS 9 Edition

Objetivos

Revisar conceptos, habilidades y protocolo

del manejo inicial del Trauma.
Presentar a ejercicio y anlisis, preguntas
relativas al abordaje y protocolo ATLS en
la atencin de Urgencias Traumticas.
Interactuar en escenarios tericos del
examen

Objetivos

Reconocer en el Trauma del Trax

condicionante de morbi- mortalidad.

Subrayar importancia de la rpida

evaluacin de pacientes con
trauma mltiple y agudeza diagnostica
de la lesiones criticas en Trax.
Revisar el Manejo inicial en
Urgencias del Traumatismo Torcico.
Repasar protocolo de manejo a las principales lesiones que pueden
poner en peligro la vida de un paciente con trauma en Trax.

Principios Universales del Manejo

Inicial del Trauma

Evaluar con Rapidez y precisin.

Reanimar y estabilizar en orden de
prioridades
Determinar necesidades y Recursos
Decidir necesidad de Traslado a cuidado
definitivo
Asegurar Cuidado optimo.

En resumen

Tratar en primer lugar la mayor amenaza

para la vida
El diagnostico definitivo inmediato NO es
esencial
Lo esencial es el tiempo.
No causar mas dao.
Reconocer el valor de la historia del
paciente y la biomecnica de sus lesiones.

Prioridades del manejo

A Va Area, con proteccin de la columna
cervical.
B Respiracin/Ventilacin con buena
oxigenacin (Breathing)
C Circulacin y Control de Hemorragias
D Dficit Neurolgico
E Exposicin y control de hipotermia

Evaluacin Inicial / Manejo

Lesin

Traslado
Optimizar el estado
del paciente

Revisin primaria
Anexos

Resucitacin

Reevaluacin

Revisin secundaria
Anexos

Reevaluacin
ACS

Prioridades del manejo

A Va Area, con proteccin de la columna
cervical.
B Respiracin/Ventilacin con buena
oxigenacin (Breathing)
C Circulacin y Control de Hemorragias
D Dficit Neurolgico
E Exposicin y control de hipotermia
Tiempo desde la lesin

Mortalidad en Trauma

Escenario 2

Cual de los siguientes hallazgos en un

adulto debe exigir tratamiento inmediato
durante la revisin primaria en la atencin
de un paciente traumatizado
a.- Abdomen distendido
b.- Escala de Coma de Glasgow de 11
c.- Frecuencia Cardiaca de 120 por min.
d.- Frecuencia Respiratoria de 40 / min.

Como se que la va area es

adecuada?

Alerta y orientado
Habla normalmente
No hay evidencia de lesin en cabeza o
cuello
Evaluacin y Reevaluacin de algn
deterioro

Indicaciones de una Va area

definitiva y segura
-

Alteracin de la alerta
Trauma de crneo
Incapacidad de mantener la va area limpia
Riesgo de broncoaspiracin
Peligro progresivo de complicacin de la va
area
Necesidad de ventilacin
Dificultad respiratoria (insuficiencia,
Desaturacion, etc)

Signos y sntomas de compromiso

de la va area
-

Alto ndice de sospecha

Cambio en la voz dolor larngeo
Respiracin ruidosa (Estridor y ronquido)
Disnea y agitacin
Taquipnea
Patrn respiratorio anormal
Baja saturacin de oxigeno (Signo tardo)

Escenario 5

La primer forma bsica para mejorar la

oxigenacin, despus de una lesin del
Trax es:
a.- Intubar al paciente
b.- Evaluar gases en sangre
c.- Administrar oxigeno suplementario
d.- Obtener radiografa del Trax

Escenario 6

Un hombre 39 aos admitido en Urgencias, despus de

accidente vehicular, esta ciantico, tiene insuficiencia
respiratoria y un Glasgow de 6, la abundante barba
dificulta la fijacin de una mascarilla. El siguiente paso
mas apropiado es:

a.- Realizar una cricotiroidectomia quirrgica

b.- Intentar intubacin Nasotraqueal
c.- Intubacin orotraqueal entre 2 personas para
mantener la columna alineada
d.- Ventilar con bolsa mascarilla, hasta que se afeite y se
pueda colocar una mascarilla

Trauma de Trax
Epidemiologa

El 25% de todos los traumatismos tienen

asociado un trauma del Trax. Y de ellos
la mortalidad es cercana al 50%.
1

1 de cada 4 muertes en sala de Urgencias

por Trauma esta relacionado al Trauma de
Trax.
2

1.- Thoracic Vessel Injury. MED LINE. Minerva Chird, Lim JY, Wolf As, Flores RM: 2013:68(3):251-62 (ISSN:0026-4733)
2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition.

Trauma de Trax
Epidemiologa

Lesiones torcicas aparentemente

menores en el adulto mayor,
tienen repercusiones severas
2

La primer causa de muerte en nios (1-14

aos) es el trauma y de ellos el 4-6% es
Trauma de Trax.
1

1.- Thoracic Vessel Injury. MED LINE. Minerva Chird, Lim JY, Wolf As, Flores RM: 2013:68(3):251-62 (ISSN:0026-4733)
2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition.

Trauma de Trax

Mas frecuente en masculino (96%) que en

femenino (4%)
Edades en rango 19-86 aos, con media
de 39aos
Etiologa: -Arma Blanca 76%
-Cadas 11.6%
-Accidente Transito 5.5%
-Arma fuego 3.7%

3.-Revista Chilena de Ciruga Vol. 55- No.5, oct. 2008 449-553

EXPERIENCIA EN TRAUMA TORACICO Hospital Valparaso Chile.

Trauma de Trax

Asociado a otros traumas:

- Trauma abdomen: 17.7%
- Trauma Extremidades: 14.1%
- TCE: 4.3%
- Heridas y poli contusiones: 14.1%
Complicaciones:
- Neumotrax 71.2%
- Hemotrax 56.5%
- Fracturas torcicas 17.2%
- Heridas de pared 9.8%
- Cardiovasculares 3.1%
- Contusin pulmonar
Hematoma mediastinal 3.7%

3.-Revista Chilena de Ciruga Vol. 55- No.5, oct. 2008 449-553

EXPERIENCIA EN TRAUMA TORACICO Hospital Valparaso Chile.

Trauma de Trax
Epidemiologa

Las Lesiones del Trax causan la mayor

muerte en la nominada HORA DORADA

Una proporcin importante mueren incluso

antes de llegar al hospital
2

1.- Emergency Management of Thoracic Trauma Ortopade 2005:34(9):865-79 (ISSN:0085-4530)

2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition.

Trauma de Trax
Epidemiologa

Menos del 10% requieren Ciruga y la

mayora sobrevivir si:
Deteccin y diagnostico de lesiones criticas

Evaluacin y tratamiento oportuno a lesiones Criticas.

Manejo estandarizado en Sala de Urgencias
El Protocolo ATLS ha ayudado a reducir
significativamente las muertes por Trauma
1

1.- Emergency Management of Thoracic Trauma Ortopade 2005:34(9):865-79 (ISSN:0085-4530)

2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition.

Fundamento ATLS
El Trauma de Trax Puede Promover
complicaciones que lleven a la muerte a
los pacientes si las lesiones no son,
oportunamente detectadas y tratadas en
la Revisin Primaria
2

2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition.

Trauma de Trax

Aunque la mortalidad es muy alta.

Las lesiones letales se resuelven con
maniobras sencillas en sala de Urgencias.
La necesidad quirrgica:
- En menos del 10% en Trauma cerrado
- Entre 15 y 30% en Trauma abierto
2

2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition.

Consecuencias fisiopatologicas del

Trauma de trax
- Hipoxia
- Hipoventilacin
- Acidosis
Respiratoria

Metablica

- Inadecuada perfusin tisular

Debe sospechar lesin Trax

Paciente con Politrauma

Con alta cinemtica
Taquipnea
Dificultad respiratoria
Hipoxia
Desviacin de traquea
Ingurgitacin Yugular
Ruidos Respiratorios anormales
Anormalidad en la percusin del Pecho
Deformidades en la pared del trax
El paciente Inconciente

Revisin Primaria
Como Identifico la Lesin Torcica?
Taquipnea

Dificultad respiratoria
Hipoxia
Desviacin de la trquea

Sonidos respiratorios
anormales
Percusin anormal

Deformidades de la pared
torcica

Lesiones Letales en el Trax

1.

2.
3.
4.
5.

6.

Obstruccin de la va area y Lesin

Laringotraqueal.
Neumotrax a Tensin
Neumotrax abierto
Trax Inestable y contusin pulmonar
Hemotrax Masivo
Taponamiento Cardiaco

1. Obstruccin de la va area y
Lesin Laringotraqueal

Es rara
Ronquera
Enfisema subcutneo
Manejo inmediato en revisin
Primaria
Intubacin Cautelosa
Traqueotoma

2.Neumotrax a Tensin

Dificultad respiratoria
Estado de Choque
Ausencia de ruidos respiratorios
Hiperresonancia a la percusin
Distensin Venas del cuello
Desviacin de traquea
Elevacin de Hemitrax
Cianosis (Signo tardo)
- Inmediata descompresin
Aguja
Tubo pleural
No RAYOS X

3.Neumotrax abierto

Fracaso Ventilatorio
Cubrir el defecto y sellar
3 lados
Tubo Pleural
Cierre del defecto definitivo

4. Trax Inestable y Contusin

Pulmonar

La Intubacin y asistencia
mecnica esta indicada
Oxigeno
Re-expansin Pulmonar
Lquidos con prudencia
Analgesia

5. Hemotrax masivo

Ausencia de ruido respiratorio

Percusin mate
Venas del cuello planas
Choque
Descompresin (Tubo pleural)
Perdida de mas de 1500ml
o mas de 200 ml por hora
Restaurar Volumen (Autotransfusin)
Ciruga

6. Taponamiento Cardiaco

Choque
Venas del cuello Distendidas
Ruidos Cardiacos apagados
Actividad Elctrica Sin Pulso
FAST
Ciruga

Toracotomia en Urgencias

Indicacin de Toracotomia de
Resucitacin:
- Trauma penetrante en victima con
AESP al llegar a sala de Urgencias
- Cuando Un Cirujano con experiencia
esta presente

La Toracotomia de Resucitacin NO esta

Indicada en Trauma cerrado
2.- ATLS American College of Surgeons. 9th Edition

Toracotomia abierta en Urgencias

Cuando debe considerarse la Toracostomia
de Urgencias en la reanimacin ?
-

En pacientes con trauma penetrante al Trax

con AESP.
Cuando se tiene la experiencia y se cuenta con
la presencia del Cirujano.
Sin indicacin en Trauma Cerrado

Otras 8 Lesiones Torcicas que

pueden poner en peligro la vida
- Lesin rbol
Traquebronquial
- Neumotrax Simple
- Contusin Pulmonar

- Hemotrax

- Contusin
Cardiaca
- Ruptura Aorta
- Ruptura cerrada
esfago
- Lesin
Diafragmtica

Lesiones que pueden poner en

riesgo la vida

Debe ser detectadas y tratadas en la

Revisin secundaria
- Rayos x Trax
- FAST
- Pulsooximetro

-Electrocardiograma
- Gasometra

1. Neumotrax simple

Trauma cerrado o penetrante

Defecto de la ventilacin
Hiperresonancia a la percusin
Disminucin de ruidos respiratorios
Tubo Pleural

2. Lesin del rbol

traqueobronquial

Frecuentemente olvidado
Trauma cerrado o penetrante
Neumotrax persistente o fuga persistente
Tratamiento:
- Broncoscopia
- Va area y Ventilacin
- Ciruga

3.- Contusin Pulmonar

Muy Comn
Oxigenar y ventilar
Intubacin Selectiva
Cambios radiogrficos tardos
Administracin prudente de lquidos

4.- Hemotrax

Lesin de la pared
Lesin Vascular
Laceracin pulmonar
Tubo toracico

5. Trauma cerrado Cardiaco

Variedad de lesiones
Anormalidades en el ECG y monitor
Ecocardiografia en caso de repercusin
hemodinmica
Tratamiento:
- Arritmias
- Reperfusin
- Complicaciones

6. Ruptura Traumtica de la Aorta

Mecanismo de aceleracin/Desaceleracin
Signos radiolgicos
Alto ndice de sospecha
Inter consulta Quirrgica

Diagnostico: - TAC Helicoidal

- Aortograma

7. Ruptura Diafragmtica

Mas frecuente del lado izquierdo

Trauma Cerrado: Grandes lesiones
Penetrante: Lesiones y perforaciones
pequeas
Frecuentemente
Inadvertidas en los
Rayos X
Ciruga

8. Lesin esofgica

Diagnostico difcil
Mecanismo de trauma directo en epigastrio
Dolor y estado de choque poco explicable
Aire libre mediastinal en Rayos X
Hemotrax izquierdo inexplicable
Estudios de Contraste
Endoscopia.
Ciruga

9.- Enfisema Subcutneo

Lesin Area
Neumotrax
Lesin por explosiones

10. Asfixia Traumtica

Petequias
Inflamacin
Pltora
Edema Cerebral

Tratamiento:
Control de la va area
Oxigeno

Fracturas y lesiones asociadas

Costillas 1 a 3, escpula o esternn:

Fuerza severa
Lesiones asociadas al alta mortalidad
Costillas de 4 a 9:
Contusin pulmonar
Neumotrax
Costillas 10 a 12
Sospechar lesin abdominal

Peligros latentes

Neumotrax simple convertido a

Neumotrax a tensin.
Hemotrax Retenido
Lesiones del diafragma
Inadecuado manejo del dolor
Inadecuada colocacin del tubo Pleural
Extremos de la vida
Sobre reanimacin

TORAX NORMAL

Revisin de Placas Radiogrficas

del Trax
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Traquea
Bronquios
Parnquima
Pleuras
Mediastino
Diafragmas
Trax seo
Tejidos Blandos
Sondas y tubos

Neumotrax derecho

Neumotrax simple izq, fracturas y enfisema

Hemotrax masivo izquierdo

Hemotrax Masivo derecho con componente de tensin

Fracturas costales izquierdas y contusin pulmonar

Fracturas, Neumotrax a tensin persistente a tubo pleural

Mediastino ensanchado

Fractura, contusin pulmonar, herida de bala derecha

Escenario 9

Un hombre de 60 aos de edad sufri herida por

instrumento punzocortante en la cara anterior de
hemitrax izquierdo, durante un intento de robo. En
urgencias se encuentra diafortico y ansioso. El hallazgo
que podra significar que el estado de choque puede
tener otra causa que el de hipovolemia es:
a.-Taquicardia
b.-Disminucin de la temperatura cutnea
c.-Presin del pulso disminuido
d.-Ingurgitacin Yugular

Escenario 10

Un hombre de 20 aos de edad es trado a urgencias, 30

minutos despus de haber sufrido herida por
instrumento punzocortante sobre el trax. Su tensin
arterial es 70/33 mmHg, y su frecuencia cardiaca es 140
por min. Las venas del cuello y brazos se encuentran
distendidos, los ruidos respiratorios se encuentran
normales. Los ruidos cardiacos se encuentran
disminuidos. El paso mas importante para el manejo
inmediato es:
a.-Rayos x del Trax con equipo porttil
b.-Aplicacin de tubo pleural
c.-Pericardiocentesis o ventana pericrdica
d.-TAC de Trax

Escenario 11

Hombre de 22 aos es llevado en ambulancia a pequeo

hospital comunitario de pues de sufrir cada de 2.4mts
de altura. Se detecto severo neumotrax derecho, se le
coloco tubo pleural derecho conectado a sello de agua
con presin negativa. Una segunda radiografa tomada
con porttil revel pequeo neumotrax residual
derecho. Despus de trasladarlo a un centro
especializado una tercera placa revela neumotrax
derecho persistente a tubo pleural. El tubo se encuentra
bien colocado y funcional. Se mantiene
hemodinamicamente estable normal, sin signos de
dificultad ventilatoria. La causa mas probable de la
persistencia del neumotrax derecho es:
a.-Trax inestable
b.-Lesin diafragmtica
c.-Perforacin esofgica
d.-Lesin Traqueo bronquial

Escenario 12

Una mujer de 20 aos de edad con 32 semanas de

embarazo, ha sufrido una herida por arma blanca en el
hemitrax superior derecho. En urgencias su presin es
de 80/60 mmHg. La paciente lucha por respirar, esta
extremadamente ansiosa y grita pidiendo ayuda. Los
ruidos respiratorios estn disminuidos en el hemitorax
derecho. El primer paso mas apropiado es:

a.- Realizar traqueotoma

b.- Instaurar una va area Nasofaringea
c.- Realizar decomprensin con aguja en hemitorax
derecho
d.- Desplazar manualmente el tero hacia la izquierda

Escenario 13

Un hombre de 56 aos se ha golpeado violentamente

contra el volante de un camin en accidente vehicular.
En urgencias se encuentra diafortico, se queja de dolor
en el trax. Su presin sangunea es de 60/40 mmHg y
su frecuencia respiratoria es de 40 respiraciones por
minuto. Cual de los siguientes puntos es el mejor para
diferenciar un taponamiento cardiaco de un neumotrax
a tensin?

a.-Taquicardia
b.-Ruidos respiratorios
c.-Presin venosa yugular
d.-Presin del pulso

Escenario 14

Durante un altercado un hombre de 23 aos de edad recibi 4

heridas por arma blanca en la parte superior del hemitorax derecho
y es trasladado al Hospital con capacidad quirrgica completa.
Todas las heridas estn localizadas sobre la tetilla, se intuba
endotraquealmente y se realiza colocacin de tubo pleural y se
infunden 2 lts de solucin cristaloide atravs de 2 lneas
intravenosas perifricas de grueso calibre. En este momento su
presin arterial es de 60/0 mmHg, la frecuencia cardiaca es de 160
por minuto y la frecuencia respiratoria es asistida a 14 por minuto
con Oxigeno al 100%. Se drenan 1800cc de sangre del hemitorax
derecho. El siguiente paso mas apropiado y definitivo en el
tratamiento es:

a.-Obtener una Tomografa Axial computada del Trax.

b.-Realizar angiografa
c.-Realizar evaluacin FAST
d.-Pasar al paciente urgentemente a sala de operaciones

Cules son las causas?

Hemorrgico

Prdida
sangunea

vs.

No hemorrgico
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Neurognico
Cardiognico
Sptico

Tpico en
perforacin
Espontanea de
Esfago.

Resumen

El Trauma de Trax se asocia al Trauma mltiple y tiene alta

mortalidad.

La secuencia en el enfoque de los ABCs deben detectar

oportunamente las lesiones letales

El manejo inicial con maniobras simples: Intubacin endotraqueal,

decomprensin con aguja, colocacin del tubo pleural,
pericardiocentesis y ventana pericrdica son criticas

La clave en el manejo Inicial es tratar de estabilizar un intercambio

gaseoso normal y confort hemodinmico.

La interconsulta especializada temprana es clave.

Preguntas ?

Gracias
drcesarlarios@hotmail.com

Trauma abdominal y Plvico

Reconocer y sospechar lesiones abdominales o

plvicos de forma temprana.
SIEMPRE ES RETO.

Objetivos

Identificar factores anatmicos claves.

Reconocer basados en los antecedentes de
trauma riesgo de lesiones abdominopelvicos.
Describir la evaluacin sistemtica del Trauma
abdominal y plvico
Describir el manejo agudo de Trauma
abdominal.
Interactuar en escenarios de posible examen.

TRAUMATISMO ABDOMINAL Y
PELVICO
EL Trauma NO DIAGNOSTICADO, Continua siendo Una causa Prevenible
de MUERTE.

ANATOMIA

Cuando debo sospechar lesin

Abdominal o plvico ?
Cerrado

Penetrante

-Velocidad

- Arma

-Punto de Impacto

- Distancia

-Intrusin

- Numero y

-Dispositivos de Seguridad

localizacin

-Posicin

de heridas

-Eyeccin

Escenario 16

Un hombre de 25 aos es llevado a hospital de buena capacidad

quirrgica, despus de accidente vehicular. El hombre tiene Glasgow
de 13 y se queja de dolor abdominal, su presin arterial a su
ingreso al hospital era 80/40 mmHg, pero esta aument a 110/70
con la administracin de 2 Lts de solucin cristaloide intravenoso. La
frecuencia cardiaca se mantiene en 120 por min. La TAC revela
Lesin de Bazo con liquido libe en la cavidad abdominal. La presin
sangunea disminuye a 70/50 mmHg despus de la TAC.
El siguiente paso a realizar deber ser:

a.- Aortograma
b.- Laparotoma exploradora
C.- Traslado a un centro de Trauma y alta especialidad
d.- Eco cardiografa Transesofagica

Lesiones asociadas al mecanismo

Trauma cerrado:
Bazo, Hgado, Intestino delgado Y
Pelvis
Trauma abierto: (Todos los rganos expuestos)
Arma blanca: Baja energa, laceraciones
Arma de fuego: Transferencia de energa
cintica, cavitacin, giros, vaco,
fragmentos

Lesiones Abdominales Mas

frecuentes asociadas al mecanismo

Trauma Abdomen cerrado:

Bazo (40 a 55%)
Hgado (35 a 45%)
Intestino delgado (5 a 10%)
Hematoma retroperitoneal 15% de pac a lapratomia

Manual estudiante ATLS Edicion 9. Colegio Americano de Cirujanos

Traumatismo Heptico Clasificacin

Grado I

Capsular, laceracin 1 cm,

No sangra

Observacin

Grado II

Lesin parenquimatosa superf.

1 -3 cm
Sangra

Sutura
Coagulacin

Grado III

Lesin parenquimatosa perofunda

3 10 cm
Sangra

Hepatorrafia
(c/s epiplon)
M. de Pringle

Grado IV

Lesin parenquimal
25 75% de un lbulo
> 10 cm

Hepatorrafa
No se controla con M. de pringle
Taponamiento heptico

Lesin estrellada
75% de un lbulo
Lesin vasos perihepticos
(cava v. hepticas)

Hepatorrafa
Hepatectoma atpica
Exclusin vascular
M. Atrio cava
Taponamiento heptico

Grado V

Trauma Hepatico
2000- 2002. 52 Pacientes.

75% hombres
25% mujeres
Lesin ms frecuente: grado III (36.5%)
Los segmentos ms afectados:
- VI (55.7%) - VII (42.3%).

El tratamiento quirrgico utilizado fue:

-Rafia de la lesin (44%)
-Empaquetamiento periheptico (44.2%).
Las lesiones asociadas ms frecuentes fueron intra-abdominales.
(Bazo y retroperitoneo), hubo 25 (48%) defunciones

Cirujano General Vol. 26 Nm. 2 - 2004

Departamento de Ciruga General y Ciruga de Trauma del Hospital Central

de la Cruz Roja Mexicana Guillermo Barroso Corichi. Departamento de Ciruga General. Centro Mdico ABC. Recibido para publicacin: 30 de enero
de 2003. Aceptado para publicacin: 18 de septiembre de 2003. *Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C

Traumatismos hepaticos
Hospital Universitario Manuel Nuez Venezuela

El 97.5 % fue llevado a quirfano

45 por ciento con hemoperitoneo inicial menor
de 500 cm3.
Se hallaron lesiones hepticas de bajo grado (IIII) en el 92.5 %
El lbulo derecho (56.6 %)
Los segmentos V, VII y VIII los ms afectados
(61.3 %)

Traumatismo heptico: aspectos epidemiolgicos, clnico y teraputicos / Liver traumatic: epidemiological,

clinical and therapeutic aspects Rev. venez. cir;53(4):184-191, dic. 2000. tab.

Lesiones Abdominales Mas

comunes asociadas al mecanismo

Trauma Abdomen abierto:

Arma blanca: Baja energa, laceraciones

(Aunque todos los rganos expuestos) :

Hgado (40%)
Intestino Delgado (30%)
Diafragma (20%)
Colon (15%)

Manual estudiante ATLS Edicion 9. Colegio Americano de Cirujanos

Lesiones Abdominales mas

comunes asociadas al mecanismo

Trauma Abdomen bierto:

Arma de fuego:

Transferencia de energa
cintica, cavitacin, giros, vaco,
fragmentos

Intestino Delgado (50%)

Colon (40%)
Hgado (30%)
Estructuras vasculares (25%)

Manual estudiante ATLS Edicion 9. Colegio Americano de Cirujanos

Escenario 17

Hombre 35 aos pasajero en accidente vehicular

a alta velocidad, TA: 150/80 mmHg, pulso de
110 y frecuencia respiratoria de 18, Glasgow de
15.
Se queja de dolor en Trax, abdomen y pelvis.

Qu lesiones sospecha y como debera de

manejar este paciente?

Cmo determino si existe lesin

abdominal?
Evaluacin fsica
Inspeccin
Auscultacin
palpacin
percusin
Apoyo diagnostico:
- Sonda Nasogastrica y urinaria
-Rayos X: AP trax, Pelvis. Contrastados (Uretrografia,
cistografa, pielografia, Gastrointest. TAC
- Laboratorio: Gpo y Rh, prueba de embarazo, txicos.
-LPD -FAST -TAC

Escenario 18

Un hombre de 39 aos es aplastado por una placa de

vidrio que pesa 450 Kgrs. despus de rescatarlo,
muestra signos de enfisema subcutneo, esta disneico y
se queja de dolor abdominal. En el servicio de urgencias
se aplican tubos pleurales bilaterales, descomprimiendo
ambos neumotrax. Sin embargo se mantiene
Taquicardico e hipotenso. La etiologa mas probable para
esta condicin es:
a.- Choque neurognico
b.- Hemorragia abdominal
c.- Neumotrax a tensin
d.-Lesin Traqueobronquial

Escenario 19

El hombre tenia 30 aos, presenta herida punzocortante

en el abdomen, su tensin arterial 85/60 mmHg, la
frecuencia cardiaca es 130 por minuto, la frecuencia
respiratoria es de 25 con un Glasgow de 14. Las venas
del cuello estn colapsadas y la exploracin del Trax es
normal, con ruidos respiratorios bilaterales normales. La
reanimacin y manejo optimo debe incluir:
a.-Dos litros de solucin Cristaloides antes de un FAST
o Lavado Peritoneal Diagnostico.
b.-500ml. Sol. Hipertnica y sangre
c.-Cristaloides, sangre e intercosulta quirrgica urgente
e.-Reanimacin Hdrica vigorosa y angioembolizacin

Trauma penetrante de abdomen

hemodinamicamente estable

Heridas Torcicas bajas:

Exmenes seriados, Toracoscopia,
Laparoscopia TAC
Heridas por arma blanca en abdomen anterior:
Exploracin de la Herida, LPD, Exmenes
seriados
Heridas por arma blanca en Dorso o Flancos:
LPD, Exmenes seriados TAC con doble o
triple contraste

Quien requiere Laparotoma en

trauma Cerrado?

Hemodinamicamente Inestables con

sospecha diagnostica de lesin abdominal
(LPD FAST)
Aire libre
Ruptura del diafragma
Peritonitis
TAC Positiva

Quin requiere Laparotoma en

Trauma abierto?

Hemodinamicamente Inestable.
Peritonitis
Eviceracin
LPD, FAST, o TAC Positiva
La Ciruga temprana es la mejor
estrategia en heridas por arma de fuego

Fractura Plvica

Fuerza significativa
Lesiones asociadas
Sangrado Plvico
MANEJO
Rayos X: AP protocolaria
Sospechar fractura y lesiones
Control de hemorragia
(Fijacin cerrando anillo plvico)
Sangre en cavidad: Angiografa- Embolizacin-Ciruga

Lesin Abdomino Plvico por

explosiones

ABCDE
Mecanismos de lesin combinados
Cerrado
Abierto (Fragmentos mltiples)
Onda expansiva

Fracturas de Pelvis
Tratamiento de las fracturas de pelvis
AB, de manera habitual
C: Controlar la hemorragia
Faja / Sbana plvica

Descartar presencia de
hemorragia abdominal
Angiografa, fijacin
Empaquetar la pelvis

Fracturas de Pelvis
Pacientes con Hemodinmica Anormal

Peligros Latentes
Peligros
Latentes

Demorar la intervencin en pacientes con sangrado

abdominal o plvico

Lesiones no advertidas intraabdominales /

retroperitoneales

Heridas en dorso y flancos

Manipulacin repetitiva de una fractura de pelvis

Lesiones de mdula espinal / alteracin del sensorio

Aplicacin inapropiada del inmovilizador plvico

Necrosis de piel por inmovilizador plvico

Explosiones
ABCDE
Mecanismo combinado
Cerrado
Fragmentos penetrantes
(mltiples)
Explosin

Considere proximidad, espacios

confinados, fragmentos mltiples e
impactos secundarios (arrojado o
cadas de altura).

Evaluacin
Cmo confirmo si existe una lesin
abdominal o plvica?
Examen fsico

Anexos de la Revisin Primaria

Inspeccin

Radiografa de pelvis
FAST
LPD

Auscultacin
Percusin
Palpacin

Examen de la pelvis y
el perin

Evaluacin
Factores que Alteran el Examen
Alcohol y otras drogas
Lesiones cerebrales, mdula espinal
Lesiones de costillas, columna, pelvis

Precaucin

Una lesin abdominal

inadvertida puede
causar una muerte
prevenible.

Peligros
Latentes

La evaluacin excesiva
o repetitiva de la
estabilidad plvica
puede ser perjudicial.

Anexos
Sonda Urinaria
Control de diuresis
Diagnstico
Descomprime la vejiga
antes de LPD
Los pacientes con
fracturas de pelvis tienen
alto riesgo de lesiones de
vejiga y uretra.
Hematuria es diagnstico
de una lesin.

Precaucin

Lesin de la Uretra

La lesin de la uretra posterior

habitualmente ocurre en pacientes
politraumatizados con fractura de pelvis.
Por el contrario la lesin de la uretra
anterior resulta de una cada a horcajadas
y puede ser una lesin aislada.

Anexos
Sonda Gstrica
Evita distensin
Descomprime el estmago antes del LPD

Precaucin

Fracturas de base del

crneo / faciales
contraindican la
colocacin de la sonda
gstrica por va nasal

Peligros
Latentes

La colocacin de la
sonda gstrica puede
inducir vmitos /
broncoaspiracin

Anexos
Exmenes de Sangre y Orina
No hay pruebas de laboratorio indispensables
antes de una laparotoma urgente
Hemodinmica anormal
Grupo sanguneo y pruebas cruzadas
Estudio de coagulacin

Prueba de embarazo
Pruebas de alcohol u otras drogas
Hematuria (macroscpica versus microscpica)

Anexos
Radiografas
Trauma Cerrado: Trax AP y Pelvis AP
Trauma Penetrante: Trax AP y Abdomen
marcadas con clip (si la hemodinmica es normal)

Anexos
Estudios con Contraste
TAC Abdominal
Uretrografa
Cistografa
Pielografa IV

Estudios del
sistema digestivo

Precaucin

No demorar los
cuidados definitivos!

Resumen

Las tres regiones distintas del abdomen son

la cavidad peritoneal, el espacio
retroperitoneal y la cavidad plvica.
El mecanismo de trauma determina el manejo
de las lesiones de abdomen y pelvis. Debe
hacerse consulta quirrgica temprana cuando
se sospeche una lesin intraabdominal.
Los procedimientos diagnstico apropiados
estn basado en la evaluacin y la
presentacin clnica del paciente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL

PROTOCOLO

Consideraciones especiales
Trauma peditrico

Anatoma
Signos vitales varan con la edad
Respuesta compensatoria vigorosa
Cardiorespiratoria limitada
Deterioro sbito
Termorregulacin

Escenario 31

Una nia de 10 aos de edad, hemodinamicamente

estable es admitida a la Unidad de Terapia Intensiva,
para vigilancia de Trauma esplnico Grado III
(moderadamente severo) documentado por TAC. Cual
de los siguientes hallazgos serian indicacin de
Laparotoma?
a.- Amilasa srica ligeramente elevada
b.- Leucocitosis de 10,500
c.- Un descenso en el nivel de Hemoglobina de 12 a
8 grs. en 24 hrs.
d.-Ansiedad e inquietud

Escenario 33

Un nio de 6 aos de edad se encontraba cruzando la

calle y es fuertemente golpeado por un auto, con la
defensa delantera, el auto, circulaba a 32 Kms. por hora.
Cual afirmacin aplica:
a.- Puede presentar contusin pulmonar en ausencia
de fracturas costales
b.- La frecuencia cardiaca se encontrar baja
c.- Comnmente se encuentra Trax inestable
d.- Las fracturas costales son la regla

Consideraciones

Cambios anatmicos y fisiolgicos

Enfermedades preexistentes
Medicamentos
Abuso

Aumento de la poblacin adulta mayor

Mecanismos de lesin en el adulto

mayor

Cadas
Quemaduras
Alcohol
Accidente Vehicular
Transente vs Abordo

Caractersticas nicas

ABCDE
Secuencia de prioridades las mismas
Factores que afectan A
Dentadura, fragilidad de mucosa, Osteoartritis de
columna
Reserva respiratoria disminuida
- Epoc -Unidad hipoxemica respiratoria
Lesiones menores con efectos mayores
Disminucin de capacidad cardiaca
Menor tolerancia a Cargas liquidas
Disminucin de la funcin renal
Deterioro sensorial, atrofia cerebral
Mayor riesgo de infeccin
Mayor sensibilidad a la hipotermia

Trauma en la Mujer

Una mujer de 25 aos que cursa el 3er.

Trimestre del embarazo es llevada al servicio de
urgencias despus de sufrir accidente vehicular,
esta inconciente y se encuentra en tabla rgida
espinal larga.

Cmo se afecta el protocolo de prioridades de

atencin en este tipo de pacientes?

Cmo se si mi paciente esta

embarazada?

Preguntndole
Tamao del tero, fondo uterino.
Prueba de embarazo

DURANTE EL EMBARAZO
Ventilacin por minuto, Frec cardiaca, Volumen
sanguneo, Vaciamiento gstrico
PCo2, Hematocrito

 Como trato a madre y feto ?

Reanimacin materna
Monitoreo de bienestar fetal
Riesgos:
- Aborto e Isoinmunizacin.
-Desprendimiento de placenta
-Embolismo de liquido amnitico
-Isoinmunizacin
-Compresin de la vena cava inferior

CONSULTA OBSTETRICA

Escenario 34
Una mujer de 29 aos de edad llega al servicio de urgencias despus
de participar en un accidente vehicular, cursa embarazo de 30
semanas de gestacin, ella utiliza cinturn de seguridad y la bolsa
de aire de proteccin se activ, el siguiente concepto es el que
describe mejor el riesgo de lesin:
a.-El despliegue de la bolsa aumenta el riesgo de perdida de
vida fetal
b.- El uso de cinturn se asocia a mayor muerte materna
c.- El mecanismo de lesin sugiere ingreso a la unidad de traumachoque debido a los riesgos en especial de desprendimiento de
placenta
d.- El riesgo de trabajo de parto y muerte se reduce al usar el
cinturn de seguridad

Escenario 35

Una mujer de 20 aos de edad, con 32 semanas de embarazo, ha

sufrido una herida por arma blanca en el hemitrax superior
derecho, en urgencias su presin es de 80/60 mmHg. La paciente
lucha por respirar, est extremadamente ansiosa pidiendo a gritos
ayuda. El ruido respiratorio esta disminuido en hemitrax derecho
con hiperresonancia, Ingurgitacin yugular y traquea desviada hacia
la izquierda El primer paso y mas apropiado:
a).-Realizar intubacin
b).-Insertar va orofaringea
c).-Realizar descompresin con aguja en hemitrax derecho
d).-Iniciar de inmediato con 2 lneas intravenosas

Evaluacin Inicial / Manejo

Lesin

Traslado
Optimizar el estado
del paciente

Revisin primaria
Anexos

Resucitacin

Reevaluacin

Revisin secundaria
Anexos

Reevaluacin
ACS

GRACIAS!
drcesarlarios@hotmail.com