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CONVENIO CONACE-GENDARMERIA

PREVENCION DE RECAIDAS EN EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO


PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS
PRIMERA PARTE: MARCO TEORICO
DOCUMENTO DE TRABAJO

Area Tcnica de Tratamiento y Rehabilitacin


Divisin Programtica
CONACE

Santiago, septiembre de 2011

Este documento ha sido elaborado por el profesional psiclogo Mario Pacheco Len, quien se
desempea como Asesor y Supervisor clnico, en el marco del convenio que CONACE, mantiene con
Gendarmera de Chile, para el tratamiento de personas consumidoras problemticas de drogas privadas de
libertad y en cumplimiento de condena en el medio libre .
Su objetivo es entregar un material terico-prctico, como instrumento de apoyo para la
implementacin de estrategias que fortalezcan la prevencin de recadas de consumo de sustancias en esta
poblacin, factor reconocidamente preponderante en el impacto de recadas en la comisin de delitos.

INDICE

Introduccin

p. 4

1. Terapia Cognitivo Conductual

p. 5

2 Enfoque de Terence Gorsky de la Prevencin de Recadas (Programa CMRTP)

p. 9

3 Enfoque de G. Alan Marlatt (Terapia de Prevencin de Recadas, RTP)

p. 10

3.1 Descripcin de la Terapia de Prevencin de Recadas de Marlatt

p. 12

3.2 Determinantes de deslices y recadas

p. 13

3.3 Reconceptualizacin del proceso de la recada

p. 17

3.4 Estrategias de Intervencin en la Terapia de Prevencin de Recadas de Marlatt

p. 21

(RPT)
3.5 Estilo de trabajo del terapeuta en el programa de prevencin de recadas de Marlatt

p. 22

3.6 Investigacin de la eficacia y de la efectividad del programa de Marlatt para la

p. 22

prevencin de recadas (RPT)


4. Hallazgos de la neurociencia de las adicciones y apoyo a la teora que el consumo

p. 25

problemtico de drogas es un comportamiento aprendido


Referencia bibliogrficas

p. 28

INTRODUCCION

Existen distintas definiciones de recada, y todas ellas se refieren al retorno del usuario
despus de un perodo inicial de abstinencia (entre 1 a 3 meses) al consumo de la sustancia que
era objeto de la dependencia (Graa y Garca, 1998; Tejero, Trujols y Casas, 1993).
Puede considerarse a la prevencin de recadas como un componente del tratamiento de
los comportamientos adictivos que se implementa en fases, y que requiere en todo momento de la
adecuada disposicin motivacional y de la activa participacin de los usuarios para modificar su
comportamiento adictivo y su estilo de vida, y para mantener y amplificar los cambios conseguidos
durante el tratamiento (Gorsky, 2000; Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002; McGovern, Wrisley y Drake,
2005; Prochaska y DiClemente, 2005).
En este texto se sugieren diversas intervenciones teraputicas descritas en la literatura,
para ayudar a los usuarios a lograr y mantener la abstinencia del consumo de sustancias al inicio y
durante el tratamiento, y con posterioridad al egreso del mismo. Por esa razn las intervenciones
han sido ordenadas en este texto para su implementacin segn las fases del tratamiento del
modelo del Convenio CONACE-Gendarmera. Las estrategias descritas han sido diseadas por los
autores originales para ser implementadas tanto en el tratamiento residencial como ambulatorio de
los usuarios.
Casi todas las intervenciones sugeridas en este documento pueden ser implementadas en
sesiones grupales, y todas ellas pueden aplicarse en sesiones individuales de tratamiento.
Algunas de las intervenciones descritas se entregan en el texto como sesiones grupales,
con la descripcin de los objetivos, los materiales de trabajo y los contenidos de las mismas. Sin
embargo, otro nmero de intervenciones han sido descritas para su aplicacin en sesiones
individuales, y requerirn del trabajo de los equipos de tratamiento para convertirlas en sesiones
grupales replicables.
Se comparte con los equipos la siguiente metfora de Larimer, Palmer y Marlatt (1999, p.
155) para la implementacin de estrategias de prevencin de recadas:
[] el terapeuta puede usar la metfora del cambio de comportamiento como una
travesa por una carretera con tramos fciles y difciles, y en la cual estn disponibles
diversas seales en la ruta (por ejemplo, seales de peligro) para ofrecer una gua [a
los viajeros]. De acuerdo con esta metfora, aprender a anticipar un plan de situaciones
de alto riesgo durante la recuperacin del alcoholismo [drogadiccin], es equivalente a
tener un buen mapa de ruta, tener bien equipada la caja de herramientas, el estanque
lleno de gasolina, y los neumticos en buen estado para la travesa.

La investigacin de resultados del tratamiento del consumo problemtico de sustancias ha


mostrado que se aumenta la efectividad del programa de tratamiento cuando est presente el
componente de la prevencin de recadas (ONUDD, 2003).
Donovan (2005) define prevencin de recadas del siguiente modo: es un trmino genrico
que se refiere a un amplio rango de estrategias cognitivas y conductuales diseadas para impedir
recadas en el rea de los comportamientos adictivos, para ayudar a las personas que estn
modificando su comportamiento para mantener los logros que han obtenido durante el curso de un
tratamiento de auto-cambio (p. 5).
Los autores ms citados en el diseo de programas de prevencin de recadas son G. Alan
Marlatt y Terence Gorsky; y aunque ambos autores difieren en su marco terico acerca de los
procesos implicados en las recadas del consumo de sustancias, ambos programas usan conceptos
y tcnicas de la Terapia Cognitivo Conductual en el tratamiento de los clientes.

1. Terapia Cognitivo Conductual


En general, los enfoques de tratamiento del consumo problemtico de alcohol y drogas
estn basados en los principios de la Terapia Cognitivo Conductual. Segn Marlatt, Parks y
Witkiewitz (2002), los comportamientos adictivos son adquiridos; hbitos adquiridos con
determinantes y consecuencias biopsicosociales. El consumo de sustancia provee de una
recompensa inmediata al usuario, la que aumenta el placer o alivia el dolor (fsico o emocional). El
reforzamiento que sigue al comportamiento adictivo mantiene la frecuencia, la intensidad y la
duracin excesiva del comportamiento, a pesar de las consecuencias negativas.
Desde una perspectiva cognitivo conductual, los mismos procesos de aprendizaje estn
implicados en el desarrollo de comportamientos no adictivos (adaptativos) y los comportamientos
adictivos (desadaptativos). Debido a que el desarrollo de un comportamiento adictivo es un proceso
de aprendizaje, el cambio de ese comportamiento implica una combinacin de la extincin entre la
bsqueda de placer y/o la reduccin del dolor y el comportamiento de consumo, y la construccin
de un repertorio de nuevos comportamientos ms adaptativos para el logro del placer y el alivio del
dolor.
La Terapia Cognitivo Conductual surge del desarrollo de la Terapia Conductual (derivada
de la teora del Aprendizaje Operante de B. F. Skinner1, y de la Terapia Cognitiva (basada en el
trabajo de Albert Ellis y de Aaron Beck2).
1

Teora que sostiene que los comportamientos son aprendidos y mantenidos segn las consecuencias que
tengan para el individuo en los contextos en los cuales ste se comporta.

Segn Albert Ellis, los pensamientos afectan a las emociones. Aaron Beck que sostiene que ciertos patrones
de pensamiento conducen a un pensamiento maduro o a un pensamiento primitivo, que expone a los
individuos a experimentar sintomatologa cuando sus mecanismos de afrontamiento no les permite afrontar en

La terapia de Beck propone el ensayo de conductas tanto en el contexto de la oficina del


terapeuta como en el ambiente natural del individuo. El renombre alcanzado por el enfoque
conductual-cognitivo se relaciona con el hecho que Beck desarroll la primera terapia efectiva para
el tratamiento de la depresin a mediados de la dcada de los aos 1970.
Milkam y Wanberg (2007) indican que al revisar la literatura puede llegarse a la conclusin
que el elemento que combina los elementos conductuales y cognitivos en la terapia cognitivo
conductual, es el auto-refuerzo. Es decir, los cambios cognitivos y conductuales se refuerzan unos
a otros, aumentan un sentimiento de bienestar en el individuo y fomentan cambios tanto al nivel del
pensamiento como de las conductas.
Principios de la Terapia Cognitivo Conductual
Este enfoque teraputico usa dos enfoques bsicos para fomentar el cambio: (1)
reestructuracin cognitiva, y (2) entrenamiento en habilidades sociales e interpersonales. Desde el
punto de vista prctico, se usan estrategias para fortalecer los pensamientos que llevan a
comportamientos positivos y se refuerza el comportamiento segn sus consecuencias positivas
Milkam y Wanberg (2007).
Los conceptos que se destacan en este enfoque son los siguientes:
Pensamientos automticos: Son procesos cognitivos que ocurren en una forma
aparentemente automtica en respuesta a las situaciones en las cuales se encuentra el individuo, y
que de no mediar un proceso reflexivo y de auto-observacin de la persona, es probable que no se
percate que est pensando en forma repetitiva (e incontrolable) en contextos/situaciones similares.
Expectativas: El individuo espera que ciertos comportamientos den lugar a determinados
resultados. Se describe la expectativa de eficacia como la evaluacin que hace la persona de su
habilidad para ejecutar exitosamente un comportamiento particular en una situacin difcil. En la
medida que la persona tiene una mayor expectativa de autoeficacia respecto a determinado tipo de
comportamiento, es probable que lo ejecute con frecuencia.
Evaluaciones: Procesos cognitivos que otorgan valor y significado a la experiencia del
individuo, as como tambin a sus respuestas a esas experiencias. La evaluacin que hace la
persona de las situaciones puede ser distorsionada debido a errores en el pensamiento3. Un

una forma adecuada las dificultades de la vida cotidiana; y el propsito de la terapia es ensear al individuo a
reconocer esas pautas de pensamiento irracional, desafiarlas y reemplazarlas por otras pautas ms
saludables.
3

Beck et al. (1983) han descrito los siguientes errores de pensamiento:


Inferencia arbitraria: proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la
apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusin.

objetivo de la terapia es ayudar a las personas a identificar los errores en el pensamiento, lo que
podra conducir a una evaluacin ms realista de las situaciones.
Atribuciones: explicaciones de la persona acerca de por qu ocurren las cosas o acerca de
las explicaciones de ciertos comportamientos. La teora atribucional, y especialmente en el trabajo
con infractores de ley, otorga especial importancia al locus de control del individuo, es decir a qu
atribuye el individuo la fuente de sus comportamientos.4
Supuestos subyacentes y creencias centrales: Los supuestos y las creencias centrales son
menos conscientes que los pensamientos automticos. Los supuestos subyacentes y las creencias
centrales pueden ser entendidas como esquemas cognitivos, un sistema organizacional que
estructura el pensamiento automtico del individuo. 5

Abstraccin selectiva: consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de su contexto, ignorando otras
caractersticas ms relevantes de la situacin, y conceptuar toda la experiencia en base a ese fragmento.
Generalizacin excesiva: proceso de elaborar una regla general o una conclusin a partir de uno o varios
hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.
Maximizacin y minimizacin: errores cometidos al evaluar la significacin o magnitud de un evento;
errores de tal calibre que constituyen una distorsin.
Personalizacin: tendencia y facilidad del individuo para atribuirse a si mismo fenmenos externos cuando
no existe una base firme para hacer tal conexin.
Pensamiento absolutista, dicotmico: tendencia a clasificar todas las experiencias, segn una o dos
categoras opuestas.

Seligman y sus colaboradores (Seligman, 1999; Shatt et al., 1999) han descrito los siguientes estilos
atribucionales:
Algunas personas creern que la dificultad es su culpa (interno), mientras otras la atribuirn a otras
personas a las circunstancias (externo) [Estilo Atribucional de Personalizacin];
Algunas personas atribuirn la dificultad a una causa permanente(estable), mientras que otras lo
considerarn como algo pasajero (inestable) [Estilo Atribucional de Duracin];
Algunas personas creern que la causa de la dificultad afecta casi todas las cosas que hacen o
experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos de la causa en un dominio
estrecho de su experiencia (especfico) [Estilo Atribucional de Alcance].
5

Segn Greenberg y cols. (1996), las personas estn implicadas en una sntesis de informacin dialctica y
dinmica para construir significado consciente. En este proceso los esquemas emocionales tcitos organizan
automticamente la experiencia del si-mismo-en-el-mundo y generan sus significados y reacciones
emocionales.
Esos significados y reacciones pueden o no ser simbolizados en la conciencia. La terapia supone simbolizar
estos significados emocionales y facilitar el cambio de esos esquemas cuando sea necesario.
Los esquemas son estructuras complejas de conocimiento no consciente que resultan del procesamiento
activo de la experiencia. Los esquemas son estructuras o mdulos mentales inconscientes que interactan
con la informacin entrante para determinar lo que se percibe y se experimenta y ofrecer el marco para
nuestras respuestas al mundo. Constituyen nuestros medios bsicos para organizar nuestras experiencias y
nuestras respuestas, y cambian acomodndose a la experiencia.
Esos autores resumen en la siguiente secuencia de pasos el desarrollo de Esquemas Emocionales:
1. La base inicial son las Reacciones Afectivas Sensorio-Motoras, de naturaleza biolgica e innatas
(alegra, pena, rabia, miedo, asco y entusiasmo), las cuales son adaptativas y surgen en un contexto
relacional. Estas reacciones otorgan al nio/a la sensacin primaria de estar en el mundo (Si Mismo
bsico).
2. La repeticin de estas experiencias afectivas hace que se representen simblicamente y se formen
reglas para predecir, interpretar, responder y controlar estas experiencias: este es el origen de los
Esquemas Emocionales.

Las creencias son las ideas que usan las personas para evaluar las situaciones externas.
La terapia supone ayudar a las personas a identificar los pensamientos automticos y las
distorsiones cognitivas y luego abordar las creencias subyacentes centrales que estn asociados
con aquellos (tcnica de reestructuracin cognitiva).
Milkam y Wanberg (2007) han representado en forma grfica del siguiente modo el proceso
de cambio en la Terapia Cognitivo Conductual:

Figura 1: Proceso de Aprendizaje y Cambio en el Enfoque Cognitivo Conductual

Habilidades Interpersonales y Sociales


La teora cognitiva conductual supone que las personas con pensamientos desadaptativos
presentan un dficit en las habilidades para afrontar las dificultades y problemas cotidianos en el
vivir. Los objetivos del desarrollo de habilidades sociales involucran el aprendizaje de habilidades
de comunicacin eficaz, entrenamiento asertivo, habilidades interpersonales, entrenamiento en
resolucin de conflictos y manejo de la agresividad.

3.
4.
5.
6.

As, estos Esquemas Emocionales son estructuras cognitivo-afectivo-motivacional-relacional, y


comienzan a gobernar la experiencia de si mismo en el mundo de la persona.
Con la capacidad de representacin cognitiva y emocional del objeto en su ausencia, se desarrollan los
sentimientos asociados a los Esquemas Emocionales.
Con la experiencia de vida, los Esquemas Emocionales empiezan a contener representaciones de las
necesidades y de las respuestas afectivas a las situaciones.
Con el desarrollo cognitivo posterior se agregan creencias sobre la situacin y reglas para regular esas
experiencias, las cuales en parte se aprenden de otros y en parte se construyen a partir de uno mismo.

2 Enfoque de Terence Gorsky de la Prevencin de Recadas (Programa CMRTP)6


Este es un modelo de tratamiento que integra los principios de Alcohlicos Annimos con la
consejera y la psicoterapia para tratar a los consumidores de drogas.
Este modelo est basado en un modelo biopsicosocial del consumo de sustancias; y
considera a la adiccin qumica como una enfermedad o un trastorno primario; en el cual las
sustancias qumicas adictivas ocasionan una alteracin en el cerebro que desorganiza la
personalidad y ocasiona problemas sociales y ocupacionales.
Desde esta perspectiva, se supone que la recada es el proceso de un cerebro disfuncional
en recuperacin, que puede conducir al colapso fsico o emocional, al suicidio o la auto-medicacin
con alcohol u otras drogas. Y por lo tanto, el sndrome de recada es una parte integral del proceso
de la enfermedad adictiva.
Es decir, la enfermedad adictiva se manifiesta a travs de sntomas durante los perodos
activos del consumo de sustancias, y de los sntomas que emergen durante los perodos de
abstinencia. Los sntomas que ocurren en los perodos de abstinencia crean una tendencia hacia la
recada como parte de la enfermedad en si misma.
La disfuncin del cerebro ocurre durante los perodos de intoxicacin, abstinencia reciente
(sndrome de abstinencia agudo) y en largos perodos de abstinencia (sndrome de abstinencia subagudo); y pareciera que los individuos con una historia gentica de adiccin parecen ser ms
susceptibles a esta disfuncin cerebral. Los sntomas de esa disfuncin ocasionan dificultades en el
pensamiento, en el manejo de los sentimientos y de las emociones, en el recuerdo de cosas, en el
sueo reparador, en el reconocimiento y en el manejo del estrs, y en la coordinacin psicomotora.
Los sntomas son ms severos durante los primeros 6 a 18 meses de abstinencia, pero habra una
tendencia a lo largo de la vida al regreso de esos sntomas durante perodos de estrs psicosocial.
Este modelo supone que la recuperacin total del individuo requiere de la abstinencia total,
un cambio en la personalidad y en el estilo de vida del consumidor.
Segn Gorsky, el proceso de recada est marcado por seales de riesgo predecibles e
identificables, que comienzan mucho antes que ocurra el consumo de la sustancia o el colapso.
Este modelo ensea a los usuarios a reconocer y manejar las seales de riesgo y a interrumpir la
progresin temprana de la recada.
El modelo CMRPT concibe a la recuperacin como un proceso que transcurre en 6 fases:
1) Transicin: el cliente reconoce que est experimentando problemas relacionados con el
consumo de alcohol u otras drogas, y necesita alcanzar la abstinencia como un estilo de
vida para poder resolver esos problemas.
2) Estabilizacin: fase en la cual los clientes se recuperan de la abstinencia aguda y subaguda, y se estabilizan en la crisis en su estilo de vida.
6

Gorsky (2000)

10

3) Recuperacin temprana: en la cual los clientes identifican aprenden a reemplazar los


pensamientos, sentimientos y conductas adictivas, por pensamientos, sentimientos y
conductas basadas en la abstinencia.
4) Recuperacin intermedia: Los clientes reparan el estilo de vida ocasionado por la adiccin,
y desarrollan un estilo de vida equilibrado y saludable.
5) Recuperacin tarda: Los clientes resuelven los problemas familiares que dificultan la
calidad de la recuperacin y que actan como desencadenantes de recadas posteriores.
6) Mantenimiento: el cliente contina un programa de crecimiento, desarrollo y mantenimiento,
y un programa de recuperacin activa para asegurar que no recaer en las pautas adictivas
anteriores.

3 Enfoque de G. Alan Marlatt (Terapia de Prevencin de Recadas, RTP)7


En el ao 1986, cuando Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, escribieron acerca del
fenmeno de las recadas en los comportamientos adictivos, el campo de la investigacin de los
comportamientos adictivos se haba desplazado desde un modelo de enfermedad8 de la adiccin
hacia definiciones conductual cognitivas de los trastornos adictivos. El modelo de enfermedad de
los trastornos adictivos consideraba a la recada como un fracaso o una trasgresin del proceso del
cambio de comportamiento (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004).
El concepto de recada deriva del modelo mdico, e indica el retorno de una enfermedad a
un estado anterior, despus de un perodo de remisin; y segn Marlatt y Witkiewitz (2005) ese
concepto se ha diluido debido a su aplicacin a una variedad de comportamientos (desde el
consumo de alcohol hasta la esquizofrenia).
Cuando una persona intenta cambiar un comportamiento, es muy probable que
experimente un desliz (lapso) (un ejemplo de un comportamiento anterior que ha cesado); que
puede conducirlo a un pauta anterior del comportamiento problema (recada [relapse]); o puede
hacerlo regresar a la direccin del cambio positivo (prolapse).
La literatura de resultados de psicoterapia ha mostrado que la experiencia de deslices es
un fenmeno comn en cualquier proceso de cambio de comportamientos, y que puede llevar a la
recada en el comportamiento anterior (Marlatt y Witkiewitz, 2005).
En 1978, Marlatt (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004) realiz una
investigacin cualitativa con 70 hombres alcohlicos crnicos acerca de las situaciones primarias
que los llevaban a iniciar el consumo de alcohol en los primeros 90 das despus de haber asistido
7

Brownell, Marlatt, Lichtenstein and Wilson (1986)


Larimer, Palmer and Marlatt (1999)
Marlatt, Parks and Witkiewitz (2002)
Marlatt and Witkiewitz (2005)
Witkiewitz and Marlatt (2004)

Como Alcohlicos Annimos, y el enfoque de Gorsky.

11

a un tratamiento basado en la abstinencia. Basado en esos antecedentes, Marlatt desarroll una


taxonoma de situaciones de alto riesgo (vase ms adelante), y propuso el primer modelo
cognitivo conductual del proceso de recada.
Este modelo se centra en la respuesta del individuo a una situacin de alto riesgo; y sus
componentes incluyen la interaccin entre la persona (afecto, afrontamiento, autoeficacia,
expectativas de resultado) y riesgos ambientales (influencias sociales, acceso a la sustancia,
exposicin a seales). Si el individuo no puede afrontar en forma efectiva y/o no tiene confianza en
que puede hacer frente a la situacin (autoeficacia disminuida), la tendencia es que se abandone a
la tentacin. La decisin de consumir o no consumir es mediada por las expectativas del resultado
para los efectos iniciales del consumo de la sustancia.
Las personas que eligen ser indulgentes pueden ser vulnerables al efecto de la violacin
de la abstinencia, una experiencia de culpa y una prdida del control percibido, que el individuo
experimenta despus de la violacin de reglas auto-impuestas.
El efecto de la violacin de la abstinencia contiene componentes afectivos y cognitivos.
El componente afectivo est relacionado con los sentimientos de culpa, vergenza y
desesperanza; desencadenados por la discrepancia entre la identidad del individuo como un
abstinente y el desliz actual.
El componente cognitivo, basado en la teora de las atribuciones, supone que si el individuo
atribuye que los factores del desliz son internos, globales e incontrolables, entonces se aumenta el
riesgo de la recada (por ejemplo, si el individuo concibe al desliz como un fracaso irreparable
debido a los determinantes crnicos de una enfermedad, es ms probable que el desliz escale
hacia una recada). Sin embargo, si la persona considera al desliz como externo, inestable y
controlable, disminuye la probabilidad de la recada (por ejemplo, si el individuo ve al lapso como
una experiencia de aprendizaje, es menos probable que escale hacia la recada; y es probable que
experimente con estrategias de afrontamiento efectivas en el futuro, lo cual puede llevarlo a
respuestas ms efectivas en las situaciones de alto riesgo).
El modelo conductual cognitivo del proceso de la recada original de Marlatt est
representado en el siguiente esquema:

12

Figura 2: Modelo Conductual Cognitivo del proceso de recadas de Marlatt y Gordon (precipitantes inmediatos)
(Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt, 1999; y, Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)

3.1 Descripcin de la Terapia de Prevencin de Recadas de Marlatt (Marlatt y Witkiewitz, 2005;


Witkiewitz y Marlatt, 2004)
El modelo cognitivo conductual y la taxonoma de las situaciones de riesgo precipitantes de
recadas sirvi como fundamento para el diseo de la terapia de prevencin de recadas, en la que
se distinguen dos fases:
1) Primera fase: Evaluacin de las situaciones de alto riesgo de recadas.
2) Segunda fase: Una vez que las situaciones de alto riesgo han sido identificadas, el
terapeuta trabaja con el cliente para monitorear las habilidades de afrontamiento, la
autoeficacia y los factores del estilo de vida que pueden aumentar la probabilidad que el
individuo est en situaciones de alto riesgo. Se combinan estrategias conductuales con
intervenciones cognitivas para prevenir o limitar la ocurrencia de episodios de recada.
La evaluacin de las situaciones de alto riesgo estn basadas en un modelo biopsicosocial;
y el tratamiento apunta al desarrollo de habilidades de afrontamiento especficas para esas
situaciones.

13

Tambin se incorporan componentes educacionales, incluyendo la reestructuracin


cognitiva de percepciones y pensamientos desadaptativos; se desafan los mitos relacionados con
las expectativas positivas del consumo de la sustancia, se discute acerca de los componentes
psicolgicos del consumo de la sustancia (efecto placebo); se ofrecen oportunidades para que el
cliente tome opciones ms informadas en las situaciones de alto riesgo,
Se conversa con los clientes acerca del efecto de violacin de la abstinencia, para impedir
la ocurrencia de episodios de recada despus de los deslices. El manejo de los deslices es
presentado como un procedimiento de emergencia para que sea implementado cuando ocurre un
lapso.
Se considera un aspecto crtico ensear a los clientes a reestructurar sus pensamientos
negativos acerca de los deslices (para que no sean vistos como un fracaso o como una debilidad
de la voluntad).
Tambin se sugiere que la educacin acerca del proceso de la recada y de la probabilidad
de recaer, puede ayudar a los clientes a ver el proceso del logro de la abstinencia como un trabajo
desafiante y lento.
Una vez que en este modelo se trabaja con las situaciones de alto riesgo, la terapia se
centra en las estrategias para la modificacin global del estilo de vida; ya que un estilo de vida
equilibrado es un factor crtico en la mantencin de los logros despus del tratamiento; y se
incorpora la evaluacin de los factores del estilo de vida que pueden relacionarse con una
probabilidad aumentada de recada. Adems, se implementan estrategias especficas como
entrenamiento en relajacin, manejo del estrs, ejercicios para el manejo del tiempo.
Recientemente, se han incorporado tcnicas y ejercicios de meditacin, las que inicialmente han
mostrado que son una herramienta viable y efectiva en el tratamiento del abuso del alcohol y
drogas.
El terapeuta y el cliente pueden trabajar desarrollando mapas de recadas, analizando los
posibles resultados que pueden estar asociados con las diversas opciones en situaciones de alto
riesgo. El mapeo de los escenarios posibles puede ayudar a los clientes a navegar en esas
situaciones y a utilizar respuestas de afrontamiento apropiadas. Los ejercicios de identificacin y de
ensayo conductual ante las situaciones de alto riesgo, deben estar diseados para fomentar la
autoeficacia de los clientes, y prevenir la ocurrencia de lapsos.

3.2 Determinantes de deslices y recadas


Marlatt y Witkiewitz (2005) describen los siguientes factores intrapersonales e
interpersonales de riesgo de deslices y recadas:

14

Determinantes intrapersonales

Autoeficacia: La autoeficacia es definida como el grado en el cual un individuo se siente


confiado y capaz de ejecutar cierto comportamiento en un contexto especfico.
Segn se describe en el modelo de Marlatt de recadas, una mayor autoeficacia percibida
de la persona se asocia con un mejor resultado en el tratamiento.
Aunque es difcil medir la autoeficacia, se han construido instrumentos para evaluarla: Los
hallazgos han mostrado que la puntuacin de la autoeficacia percibida por la persona es predictiva
del monto de tiempo para el primer trago y para la recada en un perodo de seguimiento de 12
meses; la autoeficacia medida por la Escala AASE9 en el Proyecto MATCH predijo los resultados
del tratamiento del alcohol en un perodo de 3 aos.

Expectativa de resultados: Son los efectos anticipados que una persona espera obtener
como resultado del consumo de alcohol o drogas.
Esas expectativas pueden estar relacionadas con efectos fsicos, psicolgicos o
conductuales; con independencia que no se correspondan con los efectos comunes de las
sustancias en las personas.
Los estudios de resultado han indicado que las expectativas positivas acerca del consumo
de la sustancia se relacionan con resultados pobres.
Sin embargo, se ha indicado que aunque las expectativas estn fuertemente relacionadas
con los resultados del tratamiento, hay poca evidencia que la intervencin en esas expectativas
durante el tratamiento lleva a cambios en el consumo post-tratamiento. Es decir, la reduccin de las
expectativas acerca del consumo no siempre lleva a una reduccin en el consumo de alcohol; y el
rol de las expectativas en la prediccin del resultado del tratamiento pueden depender de la
poblacin objetivo y del enfoque motivacional usado.

Motivacin: La motivacin puede estar relacionada en dos formas distintas con el proceso
de la recada: la motivacin para el cambio positivo de comportamiento (motivacin para el

cambio), y la motivacin para comprometerse en comportamientos problema (motivacin para el


consumo).
La motivacin para el cambio de comportamiento acta como un estmulo para la accin
hacia la abstinencia o la reduccin del consumo. La motivacin para el consumo es el estmulo para
que el individuo inicie el comportamiento que lo lleva al consumo.
Debido a que la ambivalencia para el cambio de comportamiento est relacionada con la
autoeficacia (por ejemplo, Realmente quiero dejar de consumir, pero no puedo) y con las
9
Vanse los Anexos N 1 y 2 (Segunda Parte: Estrategias para la Prevencin de Recadas en las distintas
Fases del Tratamiento del Modelo de Tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera).

15

expectativas del resultado (Podra dejar de beber, pero lo pasara mal al tener que reunirme con
las personas y no beber), Marlatt propone la incorporacin de la Entrevista Motivacional en el
proceso de tratamiento para ayudar a la persona a resolver la ambivalencia.

Estrategias de afrontamiento: En el modelo cognitivo conductual de la recada, el predictor


crtico de la recada es la habilidad del individuo para utilizar estrategias de afrontamiento efectivas.
Las estrategias de afrontamiento incluyen estrategias cognitivas y conductuales para
reducir el dao o lograr gratificacin en una situacin dada.
Shiffman (1984; en Marlatt y Witkiewitz, 2005) hace la distincin entre afrontamiento del

estrs (cuya funcin es disminuir el impacto de los estresores) y el afrontamiento de la tentacin


(resistencia a la tentacin para el consumo, con independencia del estrs).
El afrontamiento del estrs o de la tentacin podra tomar la forma de un afrontamiento

cognitivo (por medio del uso de procesos mentales y la voluntad para controlar el
comportamiento; por ejemplo, pensar en las consecuencias negativas del consumo), y

afrontamiento conductual (que implica tomar alguna forma de accin; por ejemplo, evitar las claves
asociadas al consumo).
Otra estrategia de afrontamiento es la inaccin; la que es definida como dejar ir y no actuar
en una urgencia de consumo. Segn Marlatt esta es una estrategia consistente con la nocin
budista de una mente hbil; la aceptacin del momento presente, y la observacin de experiencias
lgicas, sensoriales, fsicas e intuitivas, sin analizarlas, juzgarlas o responder emocionalmente a
ellas. El objetivo no es hacer lo correcto o tomar buenas decisiones, sino que no hacer nada.
Un ejemplo de ese tipo de estrategia de afrontamiento es la tcnica del urge surfing
desarrollada por Marlatt; y que Marlatt y Witkiewitz (2005) describen como una tcnica de
imaginera para ayudar a los clientes a obtener control sobre sus impulsos para consumir dogas o
alcohol; a los clientes primero se les ensea primero a etiquetar las sensaciones internas y las
preocupaciones cognitivas de una urgencia, y luego fomentar una actitud de distanciamiento de la
urgencia. Se busca la identificacin y aceptacin de la urgencia, no la accin ni la lucha contra la
urgencia.

Estados emocionales: En la investigacin original de Marlatt, se afirm que los estados


emocionales negativos eran los predictores ms slidos de recadas; lo cual ha sido comprobado
en otras investigaciones. Por ejemplo, McKay et al. (1995; en Marlatt y Witkiewitz, 2005) encontr
en una muestra de adictos a la cocana, stos experimentaron soledad (62,1%), depresin (55,8%),
tensin (55,8%) y rabia (40%) en el da de la recada; un pequeo porcentaje de la muestra
experiment sentirse muy bien (37,9%) y muy excitado (37.9%).

16

Desde esta perspectiva, se ha sugerido que individuos con alteraciones afectivas severas
pueden consumir drogas como una estrategia de afrontamiento, la cual es efectiva en el corto
plazo, pero que se convierte en desadaptativa al largo plazo.
Sin embargo, en una investigacin reciente de las recadas en fumadores, se encontr que
los nicos estados psicolgicos que predijeron el comportamiento de fumar fueron las urgencias de
fumar y la agitacin.
Segn Marlatt, muchas drogas proveen reforzamiento negativo (por ejemplo, reduccin del
afecto negativo a travs de la auto-medicacin con la sustancia), y reforzamiento positivo (por
ejemplo, expectativas de resultado positivas, o la gratificacin inmediata). La hiptesis de la automedicacin se aplica a los individuos que consumen una sustancia como una forma de afrontar las
emociones negativas, el conflicto o el estrs; y la hiptesis de la gratificacin inmediata se aplica
cuando la persona busca los aspectos positivos de la euforia en el consumo de la sustancia,
mientras ignora las consecuencias negativas.
Para Marlatt, la secuencia bifsica de la reduccin inmediata de la disforia y el aumento de
la euforia suministra la contingencia temporal para el mantenimiento del consumo de drogas; las
consecuencias negativas del consumo estn retardadas en el tiempo lo cual hace que el valor de
esas consecuencias disminuya.

Craving: Se ha indicado que los craving y los sntomas de abstinencia son respuestas
condicionadas; se condicionan debido a los estmulos repetidos asociados con las drogas
apareados con los efectos psicolgicos de las drogas.
Sin embargo, la investigacin reciente ha mostrado la ausencia de una fuerte asociacin
entre los reportes subjetivos de craving y recadas. Se han identificado cuatro posibles
explicaciones para este hallazgo: (1) los craving y la recada son fenmenos distintos e
independientes; (2) el craving es predictivo de recada, pero la forma en que se miden los craving
no es suficientemente sensible para detectar esta relacin; (3) el craving slo predice recada en
ciertas condiciones; y (4) la experiencia subjetiva de craving no predice la recada, pero los
correlatos y mecanismos subyacentes al craving predicen recadas.
La teora de Marlatt es congruente con la ltima explicacin. De acuerdo al modelo de
Marlatt, las expectativas cognitivas impactan al modo cmo el individuo responde a los estmulos
condicionados relacionados con la sustancia, y su habilidad para utilizar mecanismos de
afrontamiento efectivos. Marlatt define a los craving como el deseo subjetivo de experimentar una
sustancia adictiva a partir de una urgencia de consumo, la intencin conductual o el impulso de
consumir la sustancia.
Desde ese punto de vista, los craving pueden ser reducidos o eliminados al enfocarse en
los juicios del individuo acerca del consumo de la sustancia, y las expectativas de resultado acerca
de la sustancia.

17

Determinantes interpersonales: Apoyo social


El apoyo social juega un rol crtico como un determinante interpersonal de las recadas. El
apoyo social positivo es un factor predictivo a largo plazo de la tasa de abstinencia en diversos
comportamientos adictivos.
En forma similar, el apoyo social negativo en la forma de conflicto interpersonal y presin
social para el consumo de la sustancia ha sido relacionado con un riesgo aumentado de recadas.
La presin social puede ser experimentada en forma directa, como los pares que intentan
convencer a la persona para que consuma; o en forma indirecta a travs del modelaje (ver como
otros consumen), y/o la exposicin a seales.
Tambin se ha mostrado que el tamao de la red social y la calidad percibida del apoyo
social predice recadas.
Los rasgos de personalidad antisocial que tienden a impedir las relaciones sociales
positivas, han sido asociados con un elevado riesgo de recada.

3.3 Reconceptualizacin del proceso de la recada


Marlatt y sus colaboradores (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004),
basados en ms de 20 aos de investigacin en el campo desde la publicacin del enfoque de
Marlatt y Gordon en 1985, proponen actualmente que el uso de una respuesta de afrontamiento
efectiva no garantiza una autoeficacia creciente ni una abstinencia continuada; aunque una
respuesta de afrontamiento efectiva, junto a apoyo social funcional, afecto positivo generalizado y
expectativas de resultado negativo pueden mejorar la probabilidad de la mantencin de la
abstinencia.
Por ejemplo, un individuo con una historia de alcoholismo y una baja autoeficacia es
probable que haga los siguientes comentarios al afrontamiento percibido; por ejemplo, No puedo
hacer esto Mi mam fue siempre una alcohlica y yo tambin lo ser. Esta baja eficacia en los
mecanismos de afrontamiento hace a la persona ms susceptible a una respuesta de afrontamiento
inefectiva en una situacin de alto riesgo, y se aumenta la probabilidad de un desliz. El desliz es
seguido por ms reduccin en la autoeficacia, la cual combinada con una mayor probabilidad para
la dependencia fsica (dada por la historia familiar) lleva a una recada total.
Considerando situaciones como la descrita, Marlatt y sus colaboradores han propuesto una
interaccin dinmica entre algunos factores que aumentan el riesgo de la recada durante una
situacin de alto riesgo.
La teora actual de Marlatt propone que pueden operar mltiples influencias dentro de las
situaciones de alto riesgo e influir en el funcionamiento global del sistema, de acuerdo a los
principios de la auto-organizacin. Este proceso de auto-organizacin incorpora la interaccin entre

18

los factores antecedentes del individuo (por ejemplo, aos de dependencia, historia familiar, apoyo
social y psicopatologa concomitante), estados fisiolgicos (por ejemplo, sntomas de abstinencia),
procesos cognitivos (por ejemplo, autoeficacia, expectativa de resultados, craving, efecto de
violacin de la abstinencia, motivacin), y habilidades de afrontamiento.
Aunque esos factores estaban incorporados en el modelo original de Marlatt, en el modelo
actual no se presume que ciertos factores tengan una mayor influencia que otros sobre la recada.
Los riesgos distantes (lnea slida) son definidos como predisposiciones estables que
aumentan la vulnerabilidad del individuo a los deslices; mientras que los riesgos prximos (lneas
punteadas) son los precipitantes inmediatos que hacen realidad la probabilidad estadstica de una
recada. Los lazos recursivos permiten la interaccin entre las habilidades de afrontamiento, las
cogniciones, los craving, los afectos y el comportamiento de consumo de la sustancia. El rol de los
factores del contexto est sealado por el crculo exterior, con las seales de las sustancias que
moderan la relacin entre los factores de riesgo y el comportamiento de consumo de la sustancia.
La oportunidad de los factores de riesgo es inherente en el sistema propuesto, ya que las
relaciones temporales entre los determinantes distantes juegan un rol importante en la propensin
a la recada. Los crculos grises representan los procesos tnico y fsico. Los procesos tnicos se
refieren a la vulnerabilidad crnica del individuo para las recadas; esos procesos llevan a la
instigacin de una situacin de alto riesgo, proveyendo las bases para la posibilidad de una
recada. La respuesta fsica incorpora la utilizacin situacional de las cogniciones, afectos, estados
fsicos y las habilidades de afrontamiento. La respuesta fsica es concebida como el punto de
quiebre del sistema, donde la respuesta conductual puede llevar a un cambio sbito en el consumo
de la sustancia. Un individuo puede usar prontamente una estrategia de afrontamiento efectiva y
experimentar una disminucin del riesgo de recada.
En la pgina siguiente est la representacin esquemtica del modelo reformulado.
Segn Witkiewitz y Marlatt (2004), la utilidad clnica de este modelo complejo depende de
la habilidad de los terapeutas para obtener informacin detallada respecto a los antecedentes del
individuo, la historia del patrn de consumo, la personalidad, las habilidades de afrontamiento, la
autoeficacia y el estado afectivo.
La consideracin acerca de cmo esos factores pueden interactuar dentro de una situacin
de alto riesgo (la que podra ser evaluada en el tratamiento usando la reactividad del usuario a
claves o en ejercicios de role-playing) y cmo los cambios en los riesgos prximos pueden alterar el
comportamiento y llevar a situaciones de alto riesgo, permitir a los clientes evaluar su propia
vulnerabilidad a las recadas.

19

Figura 3: Modelo dinmico de la recada (tomado de Witkiewitz y Marlatt [2004], p. 230)

Respecto al proceso de evaluacin de los factores de riesgo del cliente con consumo
problemtico de alcohol o drogas, Donovan (2005) ha representado a travs de la figura de un tnel
el supuesto que el individuo se mueve desde factores distantes, pasando por factores intermedios y
prximos al punto de una posible cada (desliz). La influencia de esas variables se hace menos
difusa, ms focalizada, intensa y ms estrecha dentro del contexto situacional emergente de una
recada emergente.

20

Figura 4: Un marco heurstico para conceptualizar los niveles de evaluacin del cliente con consumo
problemtico (tomado de Donovan [2005], p. 18)

Factores personales distantes

Historia familiar de alcoholismo (o de consumo de drogas ilegales)

Tipo de alcoholismo10 (o patrn de consumo de la sustancia)

Naturaleza/severidad de trastornos psiquitricos concomitantes

Naturaleza/severidad de trastornos de consumo concomitantes de [otras] drogas

Presencia de dficit cognitivo o una capacidad reducida para resolver problemas

Severidad de la dependencia al alcohol (u otras drogas)

Reactividad condicionada a las seales asociadas con el alcohol (u otras drogas)

Factores intermedios (antecedentes del individuo)

Problemas vitales persistentes

Problemas de la vida cotidiana

Apoyo social y del ambiente

Habilidades para el afrontamiento del estrs/habilidades de afrontamiento anticipatorios

10
Recurdese que la mayora de los modelos de prevencin de recadas y en general todos los tratamientos
de comportamientos adictivos se iniciaron a partir de los tratamientos del beber problema.

21

Sentido general de autoeficacia personal

Expectativas generales respecto a los efectos de la sustancia

Motivacin para la mejora obtenida por el mismo sujeto

Factores prximos precipitantes

Situaciones de alto riesgo

Vigilancia cognitivo y dilogo interno

Estados emocionales

Habilidades para el afrontamiento de las tentaciones

Eficacia de la respuesta situacional

Reactividad a las seales condicionadas

Efectos destacados de los efectos esperados/deseados de la sustancia

Craving

Compromiso con la abstinencia

Factores de transicin

Efecto de violacin de la abstinencia


9 Estados emocionales
9 Tendencias atribucionales

Habilidades de afrontamiento para la restauracin

Reaccin del sistema de apoyo

Compromiso para retornar al estado de abstinencia

3.4 Estrategias de Intervencin en la Terapia de Prevencin de Recadas de Marlatt (RPT)


Larimer, Palmer y Marlatt (1999) indican que el modelo incluye una variedad de tcnicas
cognitivo-conductuales diseadas para ser usadas en cada paso del proceso de recadas. Estn
diseadas para ensear al usuario a anticipar y afrontar la posibilidad de recada.
Esas estrategias se dan dividido en Especficas y Globales.
Estrategias de Intervencin Especficas
Al inicio de la RPT, se ensea a los usuarios a reconocer y afrontar las situaciones de alto
riesgo que pueden precipitar un desliz, y a modificar las cogniciones y otras reacciones para
impedir un desliz. Estos procedimientos se denominan especficos porque estn enfocados en los
precipitantes inmediatos del proceso de la recada.
Estrategias de Intervencin Globales
Se denominan de este modo a las estrategias que van ms all del micro-anlisis del
proceso de recada y del desliz inicial, e implican estrategias diseadas para modificar el estilo de

22

vida del usuario e identificar y afrontar los determinantes encubiertos de la recada (seales
tempranas de peligro, distorsiones cognitivas y causas de recadas).
En la pgina siguiente se representan en forma esquemtica esas intervenciones.

3.5 Estilo de trabajo del terapeuta en el programa de prevencin de recadas de Marlatt


El enfoque de Marlatt promueve que el cliente asuma una posicin objetiva y de
distanciamiento acerca de sus comportamientos adictivos; y la relacin terapeuta-usuario es
descrita del siguiente modo:
Al relacionarnos con el cliente como un colega, esperamos fomentar un sentido de
cooperacin y apertura en el cual los cliente aprendan a percibir su comportamiento adictivo como
algo sobre el cual ellos pueden hacer, en lugar de una indicacin de lo que ellos son. Al adoptar
este enfoque objetivo y distanciado, los clientes son capaces de liberarse de la culpa y la
defensividad que podra ser un impedimento para que consideren su problema y reporten en forma
activa las ansias de consumo, los craving y los deslices. Tambin estimulamos a los clientes para
que asuman un rol activo en el diseo del tratamiento y en la toma de decisiones a lo largo del
tratamiento, y para asumir la responsabilidad personal en cada fase del programa. La meta global
es aumentar el percatarse del cliente y de sus opciones acerca de su comportamiento, del
desarrollo de capacidades de afrontamiento y autocontrol, y para desarrollar una mayor confianza,
maestra o autoeficacia en su vida. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, pp. 18-19)

3.6 Investigacin acerca de la eficacia y de la efectividad del programa de Marlatt para la


prevencin de recadas (RPT)
La literatura de la investigacin de resultados ha mostrado que el programa cognitivo
conductual de Marlatt es ms efectivo en algunos comportamientos adictivos, mientras que es
menos efectivo en otros.
Por ejemplo, Irvin, Bowers, Dunn y Wang (1999) reportan un estudio de meta-anlisis de 26
estudios, con una muestra total de 9.504 clientes. El anlisis mostr que la RPT era generalmente
efectiva, y particularmente efectiva en el abuso de alcohol. La RPT fue particularmente efectiva
cuando se aplic a policonsumidores y consumidores de alcohol, cuando se entreg en forma
combinada con medicamentos, y cuando su eficacia fue evaluada inmediatamente despus del
tratamiento.
Gossop (2006) entrega el siguiente resumen acerca de la efectividad de la RPT:

23

Figura 5: Estrategias de Intervencin Especificas y Globales (tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)

Aumento del
equilibrio en el estilo
de vida (adicciones
positivas: trotar,
meditacin) e
indulgencias
sustitutivas
(recreacin y
masaje)

Desequilibrio
en el estilo
de vida

Deseo para
la
indulgencia

Control de estmulos
(evitacin de claves
relacionadas con el
alcohol o drogas)

Urgencias
y craving

Manejo del
deseo
(deslizamiento por
el deseo)
Estrategia
Global

Estrategia
Especfica

Tcnica del
urge
surfing

Revisin de la matriz
de decisiones
(reevaluacin de los
pro y los contra)

Auto-monitoreo y
evaluacin
conductual (Prueba
de Competencia
Situacional)

Mapas de ruta de
recadas (anlisis de
situaciones y
opciones de alto
riesgo)

Racionalizaciones,
negaciones y
decisiones
aparentemente
irrelevan-

Aumento del
percatarse
de seales
de peligro de
recadas
(decisiones
aparentemen
te
irrelevantes,
expectativas
de resultado)

Situaciones
de alto
riesgo

Estrategias de
evitacin

Anlisis y
descripcin
de fantasas
de recadas

Respuestas
de
afrontamiento ineficaces

Entrenamiento en
habilidades
de afrontamiento
(entrenamiento en
relajacin,
manejo del
estrs) y
ensayo de
recadas

Construccin de
estrategias de
eficacia (ver el
proceso de cambio
como construccin
de habilidades,
fraccionamiento de
tareas, imaginera)

Disminucin
de la autoeficacia y
expectativas
de
resultados
positivos

Manejo de los
lapsos (contratos
para limitar su uso,
cartas recordatorias
con instrucciones
para emergencias)

Uso inicial
de alcohol o
drogas
(desliz)

Eliminacin de
mitos y efectos
placebo
(educacin acerca
de los efectos
inmediatos v/s
posteriores del
uso de alcohol,
uso de una
matriz de
decisiones)

Violacin
del Efecto
de
Abstinencia y
efectos
percibidos

Reestructura
cin
cognitiva
(descripcin
del lapso o
una recada
como un
error, no
como un
fracaso)

24

McCusker et al. (1995) compararon la efectividad de la RPT en tratamientos


residenciales de tres y seis meses, en un estudio clnico con asignacin al azar de los
sujetos. Los dos tratamientos dieron como resultado una mejora significativa en el
seguimiento. Los resultados tambin mostraron que el tratamiento de ms de tres
meses fue beneficioso en trminos de retrasar el primer consumo de drogas.

Wells, Peterson, Gainey, Hawkins y Catalano (1994) compararon a la RPT en formato


grupal con un grupo de apoyo de 12 Pasos de Alcohlicos Annimos, en un programa
de tratamiento con consumidores de cocana. Encontraron que los participantes en
ambos grupos redujeron el consumo de marihuana y cocana, sin que se hayan
encontrado efectos diferenciales del tratamiento en los resultados o en la retencin de
los consumidores de cocana.

Schmitz et al. (1997) compararon la efectividad de la RPT entregada en formato


individual o grupal a consumidores dependientes de cocana. Se encontraron
diferencias significativas y sostenidas en la severidad de la adiccin, craving y
comportamientos de afrontamiento; pero no se encontraron diferencias en los
resultados entre el tratamiento individual y el grupal.

Carroll (1996) report, en base a la revisin de varios estudios, que la RPT es efectiva
al ser comparada con las condiciones de control sin tratamiento. Tambin encontr
una efectividad comparable, pero no superior a otros comportamientos activos.

Gossop tambin indica que se han identificado algunas reas en la cual la RPT puede ser
particularmente prometedora: puede reducir la intensidad de los episodios de recada si sta
ocurre. Los estudios que han comparado a la RPT con las condiciones de control de psicoterapia
han encontrado efectos superiores sostenidos o retardados de los efectos de la RPT; lo cual
sugiere que la mejora sostenida o continuada puede estar asociada a la implementacin de
estrategias de afrontamiento en la RPT.
Sin embargo se ha encontrado inconsistencia en la condicin de aparejamiento de
paciente-tratamiento. Algunos estudios han sugerido que la RPT puede ser ms afectiva para los
consumidores abusivos ms daados, incluyendo a aquellos con niveles ms severos de consumo
de drogas, afectos negativos y un mayor dficit en habilidades de afrontamiento.
Por ejemplo, Carroll et al. (1994) en un estudio controlado con asignacin al azar de sujetos
a una condicin de psicoterapia (RPT o manejo clnico de apoyo) y farmacoterapia en el tratamiento
de consumidores de cocana, despus de 12 semanas de tratamiento todos los grupos mostraron
una mejora significativa; sin embargo los pacientes con una condicin de mayor severidad que
fueron tratados con RPT tuvieron resultados significativamente superiores al ser comparados con la
condicin de manejo clnico de apoyo.

25

Carroll, Nich y Rounsaville (1995) encontraron que los consumidores de cocana con
depresin tratados con RPT mostraron mejores resultados que los tratados con manejo clnico.
Min, Xu, Zhu-cheng, Ding, Yi y Ming-yuang (s/f) estudiaron los efectos de la RPT para 100
adictos a la herona recluidos en China. Los sujetos fueron asignados al azar a un campo de trabajo
o a un campo de trabajo ms un programa de prevencin de recadas (2 meses de tratamiento y 3
meses de post tratamiento despus de haber sido liberados del campo de trabajo).
El tratamiento usual recibido en los campos de trabajo incluye presentaciones didcticas de
educacin en drogas, educacin moral y legal, ejercicio fsico y trabajo fsico.
Los resultados mostraron que la RPT fue efectiva en la disminucin de la ansiedad, en el
aumento de la autoeficacia y la autoestima en los sujetos tratados; y la tasa de recadas fue inferior
en el grupo tratado con RPT.

En la Segunda Parte de este documento se sugerirn diversas estrategias de intervencin


para la prevencin de recadas en las fases de tratamiento del modelo de tratamiento del Convenio
CONACE-Gendarmera (CONACE, 2005), tomando como referencia las sugerencias que se
encuentran en diversos artculos y Manuales.

4. Hallazgos de la neurociencia de las adicciones y apoyo a la teora que el consumo problemtico


de drogas es un comportamiento aprendido
Los estudios neurocientficos del consumo de sustancias, ha mostrado que la dependencia
las sustancias es el resultado de los efectos fisiolgicos de las sustancias sobre zonas cerebrales
asociadas con la motivacin y la emocin, combinados con el aprendizaje de la relacin entre las
sustancias y las seales relacionadas con ellas (aprendizaje dependiente del estado).
Aunque cada clase de sustancia psicoactiva tiene su propio mecanismo de accin
farmacolgico principal, muchas sustancias tambin activan la va dopaminrgica mesolmbica,
ubicada en el mesencfalo; y se el sistema implicado en la capacidad de las sustancias
psicoactivas para producir dependencia (OMS, 2005).
En la pgina siguiente se representan los circuitos cerebrales implicados en la dependencia
a las sustancias psicoactivas.

26

Las neuronas del rea tegmentaria ventral (VTA) producen el neurotransmisor dopamina.
Las neuronas de esa rea se proyectan hacia zonas implicadas en la emocin, el pensamiento, la
memoria y la planificacin ejecucin de comportamientos.
El ncleo accumbens es una zona implicada en la motivacin y el aprendizaje, y en el
sealamiento del valor motivacional de los estmulos. Las sustancias psicoactivas aumentan la
liberacin de domapina en el ncleo accumbens, y se cree que esto incide en el reforzamiento.
En el ao 1980 (Gysling, 2010) se demostr en forma experimental que casi todas las
drogas psicoactivas liberan dopamina en el ncleo accumbens. Los reforzadores naturales como el
alimento, el sexo y la interaccin social tambin produce dopamina en ese ncleo; sin embargo, las
drogas psicoactivas producen una liberacin mayor de dopamina y sta no decae con la exposicin
repetida de la sustancia, como ocurre con los reforzadores naturales (saciedad).
Se afirma que la dependencia a las drogas psicoactivas es debido a que la exposicin
repetida a esas sustancias induce una disminucin de la actividad de la dopamina en los ncleos
del sistema lmbico, determinando as una prdida del placer asociado a los reforzadores
naturales. En otras palabras, los estmulos que normalmente generan placer (como el amor, la
comida, etc.) ya no lo hacen, pues las drogas secuestran el circuito de la recompensa (Gyslin,
2010, p. 52).
Por otro lado, se ha mostrado que los efectos reforzantes de la sustancia no slo depende
de la liberacin de dopamina, sino que con la rapidez con la que sta es liberada; a mayor rapidez
de liberacin, aumenta el potencial adictivo de la sustancia (Gyslin, 2010).

27

Qu ensean los modelos experimentales con animales acerca de cmo se produce el


aprendizaje del valor reforzante de la droga psicoactiva? La liberacin de dopamina del sistema
mesolmbico parece ser fundamental en el fenmeno de asignar un valor particular o valencia a un
estmulo. De esta manera, el significado de aquel estmulo pareado con el consumo de una droga
(ser artificialmente aumentado, debido a que la liberacin de dopamina le dice al animal que aquel
estmulo predice recompensa. Por lo tanto, cada vez que se presenta este estmulo habr liberacin
de dopamina en el ncleo accumbens, lo que a su vez se asocia a la espera del consumo y el
gatillamiento de la necesidad imperiosa o compulsin por la nicotina (Andrs, 2010).
Desde esta perspectiva, la adiccin a drogas psicoactivas debe ser entendida como una

enfermedad neurobiolgica crnica, influenciada por factores genticos, psicosociales y


ambientales (Sotomayor-Zrate, 2010); y caracterizada por cronicidad, prdida del control en el uso
de la sustancia, uso compulsivo a pesar de los efectos adversos, y deseo incontrolable por
consumir la sustancia.
Estas caractersticas hacen que el manejo clnico de la persona dependiente a las drogas
sea complejo, y requiera de un tratamiento integral, con articulacin adecuada de intervenciones
biomdicas, farmacolgicas y psicosociales (Sotomayor-Zrate, 2010).

28

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