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Este documento ha sido elaborado por el profesional psiclogo Mario Pacheco Len, quien se
desempea como Asesor y Supervisor clnico, en el marco del convenio que CONACE, mantiene con
Gendarmera de Chile, para el tratamiento de personas consumidoras problemticas de drogas privadas de
libertad y en cumplimiento de condena en el medio libre .
Su objetivo es entregar un material terico-prctico, como instrumento de apoyo para la
implementacin de estrategias que fortalezcan la prevencin de recadas de consumo de sustancias en esta
poblacin, factor reconocidamente preponderante en el impacto de recadas en la comisin de delitos.
INDICE
Introduccin
p. 4
p. 5
p. 9
p. 10
p. 12
p. 13
p. 17
p. 21
(RPT)
3.5 Estilo de trabajo del terapeuta en el programa de prevencin de recadas de Marlatt
p. 22
p. 22
p. 25
p. 28
INTRODUCCION
Existen distintas definiciones de recada, y todas ellas se refieren al retorno del usuario
despus de un perodo inicial de abstinencia (entre 1 a 3 meses) al consumo de la sustancia que
era objeto de la dependencia (Graa y Garca, 1998; Tejero, Trujols y Casas, 1993).
Puede considerarse a la prevencin de recadas como un componente del tratamiento de
los comportamientos adictivos que se implementa en fases, y que requiere en todo momento de la
adecuada disposicin motivacional y de la activa participacin de los usuarios para modificar su
comportamiento adictivo y su estilo de vida, y para mantener y amplificar los cambios conseguidos
durante el tratamiento (Gorsky, 2000; Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002; McGovern, Wrisley y Drake,
2005; Prochaska y DiClemente, 2005).
En este texto se sugieren diversas intervenciones teraputicas descritas en la literatura,
para ayudar a los usuarios a lograr y mantener la abstinencia del consumo de sustancias al inicio y
durante el tratamiento, y con posterioridad al egreso del mismo. Por esa razn las intervenciones
han sido ordenadas en este texto para su implementacin segn las fases del tratamiento del
modelo del Convenio CONACE-Gendarmera. Las estrategias descritas han sido diseadas por los
autores originales para ser implementadas tanto en el tratamiento residencial como ambulatorio de
los usuarios.
Casi todas las intervenciones sugeridas en este documento pueden ser implementadas en
sesiones grupales, y todas ellas pueden aplicarse en sesiones individuales de tratamiento.
Algunas de las intervenciones descritas se entregan en el texto como sesiones grupales,
con la descripcin de los objetivos, los materiales de trabajo y los contenidos de las mismas. Sin
embargo, otro nmero de intervenciones han sido descritas para su aplicacin en sesiones
individuales, y requerirn del trabajo de los equipos de tratamiento para convertirlas en sesiones
grupales replicables.
Se comparte con los equipos la siguiente metfora de Larimer, Palmer y Marlatt (1999, p.
155) para la implementacin de estrategias de prevencin de recadas:
[] el terapeuta puede usar la metfora del cambio de comportamiento como una
travesa por una carretera con tramos fciles y difciles, y en la cual estn disponibles
diversas seales en la ruta (por ejemplo, seales de peligro) para ofrecer una gua [a
los viajeros]. De acuerdo con esta metfora, aprender a anticipar un plan de situaciones
de alto riesgo durante la recuperacin del alcoholismo [drogadiccin], es equivalente a
tener un buen mapa de ruta, tener bien equipada la caja de herramientas, el estanque
lleno de gasolina, y los neumticos en buen estado para la travesa.
Teora que sostiene que los comportamientos son aprendidos y mantenidos segn las consecuencias que
tengan para el individuo en los contextos en los cuales ste se comporta.
Segn Albert Ellis, los pensamientos afectan a las emociones. Aaron Beck que sostiene que ciertos patrones
de pensamiento conducen a un pensamiento maduro o a un pensamiento primitivo, que expone a los
individuos a experimentar sintomatologa cuando sus mecanismos de afrontamiento no les permite afrontar en
una forma adecuada las dificultades de la vida cotidiana; y el propsito de la terapia es ensear al individuo a
reconocer esas pautas de pensamiento irracional, desafiarlas y reemplazarlas por otras pautas ms
saludables.
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objetivo de la terapia es ayudar a las personas a identificar los errores en el pensamiento, lo que
podra conducir a una evaluacin ms realista de las situaciones.
Atribuciones: explicaciones de la persona acerca de por qu ocurren las cosas o acerca de
las explicaciones de ciertos comportamientos. La teora atribucional, y especialmente en el trabajo
con infractores de ley, otorga especial importancia al locus de control del individuo, es decir a qu
atribuye el individuo la fuente de sus comportamientos.4
Supuestos subyacentes y creencias centrales: Los supuestos y las creencias centrales son
menos conscientes que los pensamientos automticos. Los supuestos subyacentes y las creencias
centrales pueden ser entendidas como esquemas cognitivos, un sistema organizacional que
estructura el pensamiento automtico del individuo. 5
Abstraccin selectiva: consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de su contexto, ignorando otras
caractersticas ms relevantes de la situacin, y conceptuar toda la experiencia en base a ese fragmento.
Generalizacin excesiva: proceso de elaborar una regla general o una conclusin a partir de uno o varios
hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.
Maximizacin y minimizacin: errores cometidos al evaluar la significacin o magnitud de un evento;
errores de tal calibre que constituyen una distorsin.
Personalizacin: tendencia y facilidad del individuo para atribuirse a si mismo fenmenos externos cuando
no existe una base firme para hacer tal conexin.
Pensamiento absolutista, dicotmico: tendencia a clasificar todas las experiencias, segn una o dos
categoras opuestas.
Seligman y sus colaboradores (Seligman, 1999; Shatt et al., 1999) han descrito los siguientes estilos
atribucionales:
Algunas personas creern que la dificultad es su culpa (interno), mientras otras la atribuirn a otras
personas a las circunstancias (externo) [Estilo Atribucional de Personalizacin];
Algunas personas atribuirn la dificultad a una causa permanente(estable), mientras que otras lo
considerarn como algo pasajero (inestable) [Estilo Atribucional de Duracin];
Algunas personas creern que la causa de la dificultad afecta casi todas las cosas que hacen o
experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos de la causa en un dominio
estrecho de su experiencia (especfico) [Estilo Atribucional de Alcance].
5
Segn Greenberg y cols. (1996), las personas estn implicadas en una sntesis de informacin dialctica y
dinmica para construir significado consciente. En este proceso los esquemas emocionales tcitos organizan
automticamente la experiencia del si-mismo-en-el-mundo y generan sus significados y reacciones
emocionales.
Esos significados y reacciones pueden o no ser simbolizados en la conciencia. La terapia supone simbolizar
estos significados emocionales y facilitar el cambio de esos esquemas cuando sea necesario.
Los esquemas son estructuras complejas de conocimiento no consciente que resultan del procesamiento
activo de la experiencia. Los esquemas son estructuras o mdulos mentales inconscientes que interactan
con la informacin entrante para determinar lo que se percibe y se experimenta y ofrecer el marco para
nuestras respuestas al mundo. Constituyen nuestros medios bsicos para organizar nuestras experiencias y
nuestras respuestas, y cambian acomodndose a la experiencia.
Esos autores resumen en la siguiente secuencia de pasos el desarrollo de Esquemas Emocionales:
1. La base inicial son las Reacciones Afectivas Sensorio-Motoras, de naturaleza biolgica e innatas
(alegra, pena, rabia, miedo, asco y entusiasmo), las cuales son adaptativas y surgen en un contexto
relacional. Estas reacciones otorgan al nio/a la sensacin primaria de estar en el mundo (Si Mismo
bsico).
2. La repeticin de estas experiencias afectivas hace que se representen simblicamente y se formen
reglas para predecir, interpretar, responder y controlar estas experiencias: este es el origen de los
Esquemas Emocionales.
Las creencias son las ideas que usan las personas para evaluar las situaciones externas.
La terapia supone ayudar a las personas a identificar los pensamientos automticos y las
distorsiones cognitivas y luego abordar las creencias subyacentes centrales que estn asociados
con aquellos (tcnica de reestructuracin cognitiva).
Milkam y Wanberg (2007) han representado en forma grfica del siguiente modo el proceso
de cambio en la Terapia Cognitivo Conductual:
3.
4.
5.
6.
Gorsky (2000)
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Figura 2: Modelo Conductual Cognitivo del proceso de recadas de Marlatt y Gordon (precipitantes inmediatos)
(Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt, 1999; y, Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
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Determinantes intrapersonales
Expectativa de resultados: Son los efectos anticipados que una persona espera obtener
como resultado del consumo de alcohol o drogas.
Esas expectativas pueden estar relacionadas con efectos fsicos, psicolgicos o
conductuales; con independencia que no se correspondan con los efectos comunes de las
sustancias en las personas.
Los estudios de resultado han indicado que las expectativas positivas acerca del consumo
de la sustancia se relacionan con resultados pobres.
Sin embargo, se ha indicado que aunque las expectativas estn fuertemente relacionadas
con los resultados del tratamiento, hay poca evidencia que la intervencin en esas expectativas
durante el tratamiento lleva a cambios en el consumo post-tratamiento. Es decir, la reduccin de las
expectativas acerca del consumo no siempre lleva a una reduccin en el consumo de alcohol; y el
rol de las expectativas en la prediccin del resultado del tratamiento pueden depender de la
poblacin objetivo y del enfoque motivacional usado.
Motivacin: La motivacin puede estar relacionada en dos formas distintas con el proceso
de la recada: la motivacin para el cambio positivo de comportamiento (motivacin para el
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expectativas del resultado (Podra dejar de beber, pero lo pasara mal al tener que reunirme con
las personas y no beber), Marlatt propone la incorporacin de la Entrevista Motivacional en el
proceso de tratamiento para ayudar a la persona a resolver la ambivalencia.
cognitivo (por medio del uso de procesos mentales y la voluntad para controlar el
comportamiento; por ejemplo, pensar en las consecuencias negativas del consumo), y
afrontamiento conductual (que implica tomar alguna forma de accin; por ejemplo, evitar las claves
asociadas al consumo).
Otra estrategia de afrontamiento es la inaccin; la que es definida como dejar ir y no actuar
en una urgencia de consumo. Segn Marlatt esta es una estrategia consistente con la nocin
budista de una mente hbil; la aceptacin del momento presente, y la observacin de experiencias
lgicas, sensoriales, fsicas e intuitivas, sin analizarlas, juzgarlas o responder emocionalmente a
ellas. El objetivo no es hacer lo correcto o tomar buenas decisiones, sino que no hacer nada.
Un ejemplo de ese tipo de estrategia de afrontamiento es la tcnica del urge surfing
desarrollada por Marlatt; y que Marlatt y Witkiewitz (2005) describen como una tcnica de
imaginera para ayudar a los clientes a obtener control sobre sus impulsos para consumir dogas o
alcohol; a los clientes primero se les ensea primero a etiquetar las sensaciones internas y las
preocupaciones cognitivas de una urgencia, y luego fomentar una actitud de distanciamiento de la
urgencia. Se busca la identificacin y aceptacin de la urgencia, no la accin ni la lucha contra la
urgencia.
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Desde esta perspectiva, se ha sugerido que individuos con alteraciones afectivas severas
pueden consumir drogas como una estrategia de afrontamiento, la cual es efectiva en el corto
plazo, pero que se convierte en desadaptativa al largo plazo.
Sin embargo, en una investigacin reciente de las recadas en fumadores, se encontr que
los nicos estados psicolgicos que predijeron el comportamiento de fumar fueron las urgencias de
fumar y la agitacin.
Segn Marlatt, muchas drogas proveen reforzamiento negativo (por ejemplo, reduccin del
afecto negativo a travs de la auto-medicacin con la sustancia), y reforzamiento positivo (por
ejemplo, expectativas de resultado positivas, o la gratificacin inmediata). La hiptesis de la automedicacin se aplica a los individuos que consumen una sustancia como una forma de afrontar las
emociones negativas, el conflicto o el estrs; y la hiptesis de la gratificacin inmediata se aplica
cuando la persona busca los aspectos positivos de la euforia en el consumo de la sustancia,
mientras ignora las consecuencias negativas.
Para Marlatt, la secuencia bifsica de la reduccin inmediata de la disforia y el aumento de
la euforia suministra la contingencia temporal para el mantenimiento del consumo de drogas; las
consecuencias negativas del consumo estn retardadas en el tiempo lo cual hace que el valor de
esas consecuencias disminuya.
Craving: Se ha indicado que los craving y los sntomas de abstinencia son respuestas
condicionadas; se condicionan debido a los estmulos repetidos asociados con las drogas
apareados con los efectos psicolgicos de las drogas.
Sin embargo, la investigacin reciente ha mostrado la ausencia de una fuerte asociacin
entre los reportes subjetivos de craving y recadas. Se han identificado cuatro posibles
explicaciones para este hallazgo: (1) los craving y la recada son fenmenos distintos e
independientes; (2) el craving es predictivo de recada, pero la forma en que se miden los craving
no es suficientemente sensible para detectar esta relacin; (3) el craving slo predice recada en
ciertas condiciones; y (4) la experiencia subjetiva de craving no predice la recada, pero los
correlatos y mecanismos subyacentes al craving predicen recadas.
La teora de Marlatt es congruente con la ltima explicacin. De acuerdo al modelo de
Marlatt, las expectativas cognitivas impactan al modo cmo el individuo responde a los estmulos
condicionados relacionados con la sustancia, y su habilidad para utilizar mecanismos de
afrontamiento efectivos. Marlatt define a los craving como el deseo subjetivo de experimentar una
sustancia adictiva a partir de una urgencia de consumo, la intencin conductual o el impulso de
consumir la sustancia.
Desde ese punto de vista, los craving pueden ser reducidos o eliminados al enfocarse en
los juicios del individuo acerca del consumo de la sustancia, y las expectativas de resultado acerca
de la sustancia.
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los factores antecedentes del individuo (por ejemplo, aos de dependencia, historia familiar, apoyo
social y psicopatologa concomitante), estados fisiolgicos (por ejemplo, sntomas de abstinencia),
procesos cognitivos (por ejemplo, autoeficacia, expectativa de resultados, craving, efecto de
violacin de la abstinencia, motivacin), y habilidades de afrontamiento.
Aunque esos factores estaban incorporados en el modelo original de Marlatt, en el modelo
actual no se presume que ciertos factores tengan una mayor influencia que otros sobre la recada.
Los riesgos distantes (lnea slida) son definidos como predisposiciones estables que
aumentan la vulnerabilidad del individuo a los deslices; mientras que los riesgos prximos (lneas
punteadas) son los precipitantes inmediatos que hacen realidad la probabilidad estadstica de una
recada. Los lazos recursivos permiten la interaccin entre las habilidades de afrontamiento, las
cogniciones, los craving, los afectos y el comportamiento de consumo de la sustancia. El rol de los
factores del contexto est sealado por el crculo exterior, con las seales de las sustancias que
moderan la relacin entre los factores de riesgo y el comportamiento de consumo de la sustancia.
La oportunidad de los factores de riesgo es inherente en el sistema propuesto, ya que las
relaciones temporales entre los determinantes distantes juegan un rol importante en la propensin
a la recada. Los crculos grises representan los procesos tnico y fsico. Los procesos tnicos se
refieren a la vulnerabilidad crnica del individuo para las recadas; esos procesos llevan a la
instigacin de una situacin de alto riesgo, proveyendo las bases para la posibilidad de una
recada. La respuesta fsica incorpora la utilizacin situacional de las cogniciones, afectos, estados
fsicos y las habilidades de afrontamiento. La respuesta fsica es concebida como el punto de
quiebre del sistema, donde la respuesta conductual puede llevar a un cambio sbito en el consumo
de la sustancia. Un individuo puede usar prontamente una estrategia de afrontamiento efectiva y
experimentar una disminucin del riesgo de recada.
En la pgina siguiente est la representacin esquemtica del modelo reformulado.
Segn Witkiewitz y Marlatt (2004), la utilidad clnica de este modelo complejo depende de
la habilidad de los terapeutas para obtener informacin detallada respecto a los antecedentes del
individuo, la historia del patrn de consumo, la personalidad, las habilidades de afrontamiento, la
autoeficacia y el estado afectivo.
La consideracin acerca de cmo esos factores pueden interactuar dentro de una situacin
de alto riesgo (la que podra ser evaluada en el tratamiento usando la reactividad del usuario a
claves o en ejercicios de role-playing) y cmo los cambios en los riesgos prximos pueden alterar el
comportamiento y llevar a situaciones de alto riesgo, permitir a los clientes evaluar su propia
vulnerabilidad a las recadas.
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Respecto al proceso de evaluacin de los factores de riesgo del cliente con consumo
problemtico de alcohol o drogas, Donovan (2005) ha representado a travs de la figura de un tnel
el supuesto que el individuo se mueve desde factores distantes, pasando por factores intermedios y
prximos al punto de una posible cada (desliz). La influencia de esas variables se hace menos
difusa, ms focalizada, intensa y ms estrecha dentro del contexto situacional emergente de una
recada emergente.
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Figura 4: Un marco heurstico para conceptualizar los niveles de evaluacin del cliente con consumo
problemtico (tomado de Donovan [2005], p. 18)
10
Recurdese que la mayora de los modelos de prevencin de recadas y en general todos los tratamientos
de comportamientos adictivos se iniciaron a partir de los tratamientos del beber problema.
21
Estados emocionales
Craving
Factores de transicin
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vida del usuario e identificar y afrontar los determinantes encubiertos de la recada (seales
tempranas de peligro, distorsiones cognitivas y causas de recadas).
En la pgina siguiente se representan en forma esquemtica esas intervenciones.
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Figura 5: Estrategias de Intervencin Especificas y Globales (tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)
Aumento del
equilibrio en el estilo
de vida (adicciones
positivas: trotar,
meditacin) e
indulgencias
sustitutivas
(recreacin y
masaje)
Desequilibrio
en el estilo
de vida
Deseo para
la
indulgencia
Control de estmulos
(evitacin de claves
relacionadas con el
alcohol o drogas)
Urgencias
y craving
Manejo del
deseo
(deslizamiento por
el deseo)
Estrategia
Global
Estrategia
Especfica
Tcnica del
urge
surfing
Revisin de la matriz
de decisiones
(reevaluacin de los
pro y los contra)
Auto-monitoreo y
evaluacin
conductual (Prueba
de Competencia
Situacional)
Mapas de ruta de
recadas (anlisis de
situaciones y
opciones de alto
riesgo)
Racionalizaciones,
negaciones y
decisiones
aparentemente
irrelevan-
Aumento del
percatarse
de seales
de peligro de
recadas
(decisiones
aparentemen
te
irrelevantes,
expectativas
de resultado)
Situaciones
de alto
riesgo
Estrategias de
evitacin
Anlisis y
descripcin
de fantasas
de recadas
Respuestas
de
afrontamiento ineficaces
Entrenamiento en
habilidades
de afrontamiento
(entrenamiento en
relajacin,
manejo del
estrs) y
ensayo de
recadas
Construccin de
estrategias de
eficacia (ver el
proceso de cambio
como construccin
de habilidades,
fraccionamiento de
tareas, imaginera)
Disminucin
de la autoeficacia y
expectativas
de
resultados
positivos
Manejo de los
lapsos (contratos
para limitar su uso,
cartas recordatorias
con instrucciones
para emergencias)
Uso inicial
de alcohol o
drogas
(desliz)
Eliminacin de
mitos y efectos
placebo
(educacin acerca
de los efectos
inmediatos v/s
posteriores del
uso de alcohol,
uso de una
matriz de
decisiones)
Violacin
del Efecto
de
Abstinencia y
efectos
percibidos
Reestructura
cin
cognitiva
(descripcin
del lapso o
una recada
como un
error, no
como un
fracaso)
24
Carroll (1996) report, en base a la revisin de varios estudios, que la RPT es efectiva
al ser comparada con las condiciones de control sin tratamiento. Tambin encontr
una efectividad comparable, pero no superior a otros comportamientos activos.
Gossop tambin indica que se han identificado algunas reas en la cual la RPT puede ser
particularmente prometedora: puede reducir la intensidad de los episodios de recada si sta
ocurre. Los estudios que han comparado a la RPT con las condiciones de control de psicoterapia
han encontrado efectos superiores sostenidos o retardados de los efectos de la RPT; lo cual
sugiere que la mejora sostenida o continuada puede estar asociada a la implementacin de
estrategias de afrontamiento en la RPT.
Sin embargo se ha encontrado inconsistencia en la condicin de aparejamiento de
paciente-tratamiento. Algunos estudios han sugerido que la RPT puede ser ms afectiva para los
consumidores abusivos ms daados, incluyendo a aquellos con niveles ms severos de consumo
de drogas, afectos negativos y un mayor dficit en habilidades de afrontamiento.
Por ejemplo, Carroll et al. (1994) en un estudio controlado con asignacin al azar de sujetos
a una condicin de psicoterapia (RPT o manejo clnico de apoyo) y farmacoterapia en el tratamiento
de consumidores de cocana, despus de 12 semanas de tratamiento todos los grupos mostraron
una mejora significativa; sin embargo los pacientes con una condicin de mayor severidad que
fueron tratados con RPT tuvieron resultados significativamente superiores al ser comparados con la
condicin de manejo clnico de apoyo.
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Carroll, Nich y Rounsaville (1995) encontraron que los consumidores de cocana con
depresin tratados con RPT mostraron mejores resultados que los tratados con manejo clnico.
Min, Xu, Zhu-cheng, Ding, Yi y Ming-yuang (s/f) estudiaron los efectos de la RPT para 100
adictos a la herona recluidos en China. Los sujetos fueron asignados al azar a un campo de trabajo
o a un campo de trabajo ms un programa de prevencin de recadas (2 meses de tratamiento y 3
meses de post tratamiento despus de haber sido liberados del campo de trabajo).
El tratamiento usual recibido en los campos de trabajo incluye presentaciones didcticas de
educacin en drogas, educacin moral y legal, ejercicio fsico y trabajo fsico.
Los resultados mostraron que la RPT fue efectiva en la disminucin de la ansiedad, en el
aumento de la autoeficacia y la autoestima en los sujetos tratados; y la tasa de recadas fue inferior
en el grupo tratado con RPT.
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Las neuronas del rea tegmentaria ventral (VTA) producen el neurotransmisor dopamina.
Las neuronas de esa rea se proyectan hacia zonas implicadas en la emocin, el pensamiento, la
memoria y la planificacin ejecucin de comportamientos.
El ncleo accumbens es una zona implicada en la motivacin y el aprendizaje, y en el
sealamiento del valor motivacional de los estmulos. Las sustancias psicoactivas aumentan la
liberacin de domapina en el ncleo accumbens, y se cree que esto incide en el reforzamiento.
En el ao 1980 (Gysling, 2010) se demostr en forma experimental que casi todas las
drogas psicoactivas liberan dopamina en el ncleo accumbens. Los reforzadores naturales como el
alimento, el sexo y la interaccin social tambin produce dopamina en ese ncleo; sin embargo, las
drogas psicoactivas producen una liberacin mayor de dopamina y sta no decae con la exposicin
repetida de la sustancia, como ocurre con los reforzadores naturales (saciedad).
Se afirma que la dependencia a las drogas psicoactivas es debido a que la exposicin
repetida a esas sustancias induce una disminucin de la actividad de la dopamina en los ncleos
del sistema lmbico, determinando as una prdida del placer asociado a los reforzadores
naturales. En otras palabras, los estmulos que normalmente generan placer (como el amor, la
comida, etc.) ya no lo hacen, pues las drogas secuestran el circuito de la recompensa (Gyslin,
2010, p. 52).
Por otro lado, se ha mostrado que los efectos reforzantes de la sustancia no slo depende
de la liberacin de dopamina, sino que con la rapidez con la que sta es liberada; a mayor rapidez
de liberacin, aumenta el potencial adictivo de la sustancia (Gyslin, 2010).
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28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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29
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