Choque hipovolmico:

manejo agudo en 5 pasos

Es comn recibir pacientes en estado de choque hipovolmico. No
tanto as el saber dar el manejo adecuado y con ello salvarles la
vida. A continuacin te damos las claves en 5 sencillos pasos para
que ests preparado. Quiz y termines siendo el/la hroe/herona
de la historia.
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El factor que caracteriza a todos los tipos de choque es la
incapacidad para suministrar el suficiente oxgeno y nutrientes a
los tejidos. Sobre todo a aquellos con mayor demanda como el
cerebro y el corazn. El suministro de oxgeno (DO2) depende
primordialmente del gasto cardiaco (GC). Para comprender esto es
necesario que recuerdes que:

GC= Volumen sistlico x frecuencia

cardiaca
El volumen sistlico a su vez depende de la precarga, poscarga y
contractilidad cardiaca. Cualquier alteracin en cualquiera de los
dos componentes nos va a generar un estado de hipoperfusin y
con ello un dficit de oxgeno y nutrientes. En promedio, el
suministro de oxgeno en el adulto es de 1000 ml/min. y el
consumo de tan slo 250 ml/min. Es decir, que inicialmente
contamos con una reserva con la cual podemos seguir cubriendo la
demanda. Si el aporte continua disminuyendo ms all de dicha
reserva, se aumenta la extraccin de oxgeno de la hemoglobina.
Cuando se ha alcanzado el punto mximo de extraccin, una
disminucin mayor del suministro de oxgeno generar hipoxia y
con ello el inicio del metabolismo anaerbico. Como ya sabemos, el
aporte de ATP mediante este proceso es insuficiente y llevar a
corto plazo a una falla orgnica y celular. A este ltimo nivel, existe

una disfuncin de los canales de la membrana celular, con la

consecuente entrada de sodio y lquido, edema y posterior muerte
celular.
Es muy importante recalcar que, en casos como el de choque
sptico y falla multiorgnica, puede existir hipoxia a pesar de un
suministro adecuado de oxgeno. Inclusive ste puede ser mayor al
fisiolgico debido al GC elevado. Esto se explica por un lado, por el
corto circuito que se genera en las redes vasculares terminales
dejando sin suministro a los tejidos daados. Por el otro, los
mediadores inflamatorios causan dao mitocondrial incapacitando
a las clulas para utilizar el poco oxgeno disponible. As podemos
decir que la hipotensin no define estado de choque.
LA HIPOTENSIN NO DEFINE EL ESTADO DE CHOQUE.
El volumen sanguneo equivale a 70 ml/kg. El choque hipovolmico
ocurre cuando existe una prdida aguda y/o cuantiosa de este
volumen, ocasionado una disminucin peligrosa en la precarga y
con ello del volumen sistlico. Es posible compensar hasta un 10%
del volumen sanguneo mediante la movilizacin de lquido
intersticial al intravascular. Ms all, el cuerpo requiere de los
siguientes mecanismos de compensacin:
Aumento del tono venoso ya que en este sistema se
contiene el 80% del volumen sanguneo total. Es as como
inicialmente se intenta restablecer la precarga.
Aumento del tono arterial para lograr mayor perfusin de
los rganos
Aumento de la frecuencia cardiaca y con ello mayor gasto
cardiaco
Aumento de la contractilidad cardiaca y as incremento del
volumen sistlico

1. Identifica los datos clave

Dependiendo del volumen perdido y los signos clnicos identifica y

clasifica la severidad del choque ya que de ello depender el
tratamiento:
Grado I: <15%. Se compensa mediante movilizacin del
lquido intersticial. Cambios clnicos mnimos
Grado II: 15-30%. Datos de compensacin temprana como
taquicardia y puede ocurrir hipotensin ortosttica
Grado III: 30% a 40%. El paciente se encuentra
descompensado, muy hipotenso, taquipnico y con
alteracin del estado de alerta
Dado que los diversos tipos de choque comparten cuadros clnicos
similares, es importante la valoracin repetida y monitorizacin
continua de los signos vitales. En caso de tener un choque
hipovolmico grado II o III los siguientes sntomas son cardinales:
Hipotensin: Es signo clave del choque (mas no lo define) y
te debe orientar hacia una falla circulatoria. Un estado de
hipoperfusin ocurre en el adulto sano cuando la presin
arterial media (PAM) es menor a 50 mmHG.
Taquipnea: Va progresando hasta llegar a la etapa final del
choque donde ocurre bradipnea, jadeo y/o apnea
Oliguria: Es resultado de la hipoperfusin renal con la
subsecuente disminucin en el filtrado glomerular
Alteracin del estado mental: Se debe a la hipoxia cerebral.
Va de la ansiedad a la agitacin, confusin, delirio, letargo
y coma
Hipoperfusin perifrica: Extremidades hmedas, fras,
plidas y/o moteadas

2. Suministra Oxgeno
Provee al paciente del suministro adecuado de FiO2, ya sea
mediante sistemas de bajo o alto flujo segn se requiera. Para

saber ms acerca de oxigenoterapia lee nuestro artculo al

respecto. Asegrate que no exista ningn corto circuito pulmonar
como lo puede ser una coleccin pleural u obstruccin bronquial.

3. Coloca acceso vascular y

monitoriza
Coloca uno o dos accesos vasculares dependiendo de la necesidad.
Es fundamental para la administracin de soluciones y
medicamentos. Aqu el tamao s importa; siguiendo la ley de
Poiseuille, el volumen de solucin por unidad de tiempo depende
del radio de la cnula y es inversamente proporcional al largo del
dispositivo. Por ello debes usar una cnula corta y gruesa. Las
medidas van de 22G (44 ml/min.) hasta 14 G (286 ml/min.).
Coloca el monitor a la par de la instauracin de la va perifrica.
Monitoriza:
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxgeno por medio de pulsioxmetro
(inicialmente)
Uresis mediante la colocacin de una sonda Foley
Temperatura
Estado de consciencia usando la escala de Glasgow
Recuerda que si en la valoracin del estado de consciencia se
obtiene un Glasgow igual o menor a 8, tu paciente tendr que ser
intubado.

4. Restablece volumen

La primera medida teraputica en el choque hipovolmico es el

restablecimiento del volumen intravascular y con ello de la
precarga. Es importante mencionar que no todos los pacientes
respondern a esta medida si el corazn se encuentra en la
meseta de la curva de Frank-Starling. Por tanto, un aumento en la
precarga no aumentar el gasto cardiaco.
Una manera rpida de contribuir al aumento de la precarga es
colocar al paciente en posicin de Trendelenburg. Esto quiere decir
que la cadera se encontrar ms elevada sobre la horizontal que la
cabeza. As logrars un retorno venoso mayor de las extremidades
inferiores y pelvis hacia la aurcula derecha. Y bien qu solucin
debes usar? A continuacin te lo decimos:
Las soluciones cristaloides estn compuestas de electrolitos (con o
sin glucosa) y agua. Pueden atravesar membranas
semipermeables eficientemente y se distribuyen rpidamente en
los espacios intra y extravasculares. La solucin con la que debes
iniciar la restitucin de volumen es la salina al 0.9%. Ten cuidado
ya que este cristaloide es ligeramente hiperosmolar e
hiperclormico. Por tanto, si usas en exceso esta solucin puedes
ocasionarle al paciente una acidosis metabolica (la hipercloremia
ocasiona una prdida de bicarbonato).
Aunque la solucin Hartmann es isotnica y contiene electrolitos y
lactacto equivalentes al plasma, no se debe usar inicialmente. Ello
debido a que el calcio (4 mmEq/ml.) contenido impide la accin de
ciertos medicamentos y a que el lactato puede aumentar mucho si
el hgado se encuentra daado o se administra exceso de esta
solucin. Si quieres saber ms acerca de las diversas soluciones y
sus diferentes aplicacioneslee nuestro artculo al respecto.

5. Trata la probable causa

Para poder dar el manejo definitivo y salvar la vida a tu paciente es
importante que tengas en cuenta las probables causas de
hemorragia. Dependiendo de la situacin clnica y del paciente que
ests tratando piensa en:

 Lesin vascular: por traumatismo o ciruga

Sangrado gastrointestinal: lcera pptica, diverticulosis,
angiodisplasia, vrices (esofgicas)
Hemorragia obsttrica: Placenta previa, sangrado
postparto
Hemorragia intrabdominal: Laceracin o ruptura esplnica
o heptica
Retroperitoneal: Fractura de cadera, ruptura de aneurisma
artico, lesin de Art. femoral, embarazo ectpico roto
Fractura de huesos largos
Hemorragia intrapulmonar o hemotrax
Como te podrs dar cuenta, en la mayora de los casos se requiere
de ciruga para detener la hemorragia. As que parte del manejo
correcto es identificar de manera temprana la probable causa y
mandar llamar de urgencia al cirujano competente para la
situacin. El tiempo que tarde el paciente en ser llevado a
quirfano determinar sus probabilidades de sobrevivir. Por ltimo,
cabe mencionar que en el manejo del choque hipovolmico, los
agentes vasoactivos no juegan un papel relevante.