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TRATAMIENTO DE LA LIMITACION
CRONICA DEL FLUJO AEREO EN
ETAPA ESTABLE
Dr Julio Pertuz Rivera
Profesor Adjunto de Medicina
Departamento de Enfermedades Respiratorias
La inflamacin crnica de las vas areas perifricas y el enfisema pulmonar se
agrupan bajo la denominacin limitacin crnica del flujo areo (LCFA), debido
a que usualmente coexisten, a que tienen una misma consecuencia funcional y a
que sus manifiestaciones clnicas son similares. Su etiologa es tabquica en la
gran mayora de los casos, sin embargo el deterioro irreversible del flujo areo
puede producirse tambin por asma mal tratada, secuelas de tuberculosis,
bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, etctera. Otras denominaciones de esta
entidad han sido Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Obstruccin
Bronquial Difusa Crnica, y Bronquitis Crnica Obstructiva. Este ltimo trmino
se presta a confusin, por cuanto la bronquitis crnica (definida como tos y
expectoracin por ms de 3 meses al ao, por ms de 2 aos, sin otra causa que la
explique) puede o no acompaarse de obstruccin bronquial.
La enfermedad es de evolucin lentamente progresiva con un largo periodo
asintomtico en que se va perdiendo funcin pulmonar, como se ha comprobado
en estudios que muestran una declinacin acelerada del VEF1 en fumadores
suceptibles.
EVALUACION
Examen clnico
El diagnstico y la intensidad de la LCFA suelen establecerse con facilidad a
travs de la anamnesis y el examen fsico, particularmente cuando se trata de
pacientes fumadores en la edad media de la vida que consultan por disnea. En
etapas iniciales de la enfermedad, el examen clnico puede estar dentro de lmites
Estudio radiogrfico
El estudio de todo paciente con LCFA debe incluir una radiografa de trax
posteroanterior y lateral. En ella es posible observar signos de hiperinsuflacin
pulmonar, tales como aplanamiento de los diafragmas, aumento del espacio areo
retroesternal y horizontalizacin de las costillas. Estos signos no son
patognomnicos de LCFA, pues se presentan tambin durante obstrucciones
agudas por asma bronquial, bronquiolitis, etctera. La destruccin del
parnquima pulmonar, propia del enfisema, se traduce en la radiografa por
elongacin y disminucin del nmero y ramificaciones de los vasos pulmonares
perifricos. En algunos pacientes, sin embargo, existe un aumento y distorsin de
la trama pulmonar que, adems, pierde definicin. Esto se atribuye a dilatacin
Evaluacin funcional
Antes de tratar a un paciente con LCFA debe certificarse el diagnstico y evaluar
objetivamente su magnitud mediante exmenes funcionales.
Espirometra. Como se seal en el artculo sobre diagnstico, en los pacientes
con obstruccin bronquial difusa sintomtica se debe efectuar una prueba
esteroidal con el propsito de descartar una obstruccin reversible, y tambin
para establecer, en los pacientes con LCFA propiamente tal, la mejor capacidad
funcional, para posteriormente intentar mantenerla con el mmino de medicacin.
El grado de obstruccin bronquial y la respuesta a la prueba esteroidal se
objetivan con una espirometra basal y post broncodilatador. La ausencia de
respuesta al broncodilatador beta adrenrgico en la espirometra no significa que
el paciente no deba tratarse con estos medicamentos, ya que ella no permite
predecir su efecto a largo plazo, como tampoco el efecto de un
parasimpaticoltico en el tono broncomotor. Por otra parte, muchos enfermos
refieren mejora luego de la administracin prolongada de broncodilatadores o
corticoides, aun cuando su VEF1 no vare significativamente. Ello puede deberse
a una disminucin de la hiperinsuflacin pulmonar, que por una parte disminuye
Como se seal, estos pacientes con frecuencia estn desnutridos. Para recuperar
el peso pueden requerir hasta 1,7 veces el aporte calrico normal, el que debe
aportarse sin sobrecargar la ingesta de hidratos de carbono, que aumentan la
produccin de CO2.
Estudio de sueo
Los pacientes con LCFA suelen presentar hipoxemia nocturna que se acenta
durante el sueo REM. Esta se asocia a HAP transitoria, la que al repetirse en
forma peridica puede llevar a cor pulmonale. La hipoxemia nocturna se debe en
gran medida a hipoventilacin, que es ms marcada en pacientes cuya ventilacin
alveolar depende en forma importante del uso de musculatura auxiliar, cuya
actividad, a diferencia del diafragma, disminuye durante el sueo. En los
pacientes con LCFA el nivel de hipoxemia durante el sueo guarda relacin con
el grado de SaO2 en vigilia, por lo que no se justifica su monitorizacin, salvo
que se sospeche un sndrome de apnea del sueo. Este ltimo tambin se presenta
con mayor frecuencia en pacientes con LCFA, ya que el mayor esfuerzo
inspiratorio destinado a vencer el aumento de resistencia de la va area
intratorcica puede favorecer el colapso de la va area alta en pacientes con
factores anatmicos o funcionales predisponentes.
Evaluacin psicolgica
El deterioro progresivo de la calidad de vida y la dependencia de otras personas
hace que hasta un 60% de estos pacientes presenten sntomas depresivos, los que
mejoran ostensiblemente al incorporarlos a programas de rehabilitacin, aun
cuando no reciban psicoterapia o farmacoterapia especfica. Debe tenerse
presente tambin que la intranquilidad, angustia, e insomnio pueden ser
consecuencia de hipoxemia e hipercarbia, las que deben tratarse con medidas
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento incluyen:
a) detener o aminorar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar,
b) mejorar los sntomas y disminuir la incapacidad,
c) prevenir o evitar las reagudizaciones, y
d) evitar muertes precoces debidas a complicaciones.
La nica medida que evita el deterioro progresivo de la funcin pulmonar es el
abandono el tabaquismo. Las dems medidas son sintomticas o estn destinadas
a disminuir la morbilidad y mortalidad.
Terapia sintomtica
El tratamiento sintomtico procura aliviar la disnea, que constituye la principal
limitacin de estos pacientes. La disnea se debe a un aumento del trabajo
respiratorio por obstruccin bronquial difusa, con o sin hipersecrecin bronquial,
e hiperinsuflacin pulmonar con disminucin de la fuerza muscular inspiratoria.
Ello justifica el empleo de:
Broncodilatadores por va inhalatoria. Los broncodilatadores administrados
por va inhalatoria alivian los sntomas de la obstruccin bronquial, aun cuando
no se haya demostrado que su empleo a permanencia evite el deterioro
progresivo del VEF1 o prolongue la sobrevida en todos los pacientes.
Una terapia de mantencin adecuada requiere de un broncodilatador efectivo,
seguro, bien tolerado y que mantenga su eficacia pese al uso prolongado.
Tradicionalmente se han empleado beta2 adrenrgicos asociados o no a
anticolinrgicos. Recientemente se han comunicado estudios que comparan el
efecto broncodilatador de anticolinrgicos y beta2 adrenrgicos en pacientes con
LCFA, demostrando que los anticolinrgicos en dosis alta tienen un efecto
broncodilatador mximo igual o superior a los beta2 agonistas, con la ventaja de
producir menos efectos colaterales. Los beta2 adrenrgicos, adems de temblor y
taquicardia, producen vasodilatacin perifrica y reduccin de la postcarga,
efectos que pueden ser indeseables en sujetos mayores con LCFA y enfermedades
cardiovasculares. En cambio, con ipratropio en dosis teraputicas no se ha
descrito temblor, alteraciones cardiovasculares o efectos en el transporte
mucociliar, produccin de esputo o viscosidad, como tampoco se ha demostrado
que su eficacia disminuya cuando se emplea por tiempo prolongado.
El uso de anticolinrgicos requiere certeza del diagnstico de LCFA, por cuanto
en asmticos los beta2 agonistas suelen ser mejores broncodilatadores que los
anticolinrgicos.
Teofilina de accin retardada. Si bien la teofilina es un broncodilatador menos
potente que el ipratropio y los beta2 agonistas, hay trabajos que demuestran un
efecto aditivo cuando se administran simultneamente en pacientes con LCFA.
Su potencia broncodilatadora se correlaciona con los niveles plasmticos, pero
esta relacin no es linear. La mayor parte de la broncodilatacin se logra con
niveles entre 10 y 15 ug/ml. En los pacientes con LCFA, la teofilina puede tener
otros efectos beneficiosos no relacionados con la broncodilatacin que
contribuiran a disminuir la disnea y al alivio sintomtico. Se ha comunicado una
mejora de la tolerancia al ejercicio, probablemente por efecto intropo positivo;
mejora la fraccin de eyeccin del VI y VD y disminuye la presin arterial
EDUCACION
Durante la etapa estable es importante educar al paciente y a su familia en el uso
de aerosoles y para que reconozcan precozmente las reagudizaciones, consulten
en forma oportuna e inicien tratamiento antibitico precozmente, incluso antes de
consultar. Algunos de estos sntomas o signos que deben motivar consulta son:
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.- Cruz E, Moreno R. Aparato respiratorio: fisiologa y clnica. Publicaciones
Tcnicas Mediterrneo, Santiago, Chile 1990.
2.- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ferguson GT and
Cherniack RM N Engl J Med 1993; 328: 1017-1022.
3.- Therapeutic Algorithm for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chapman
KR. Am J Med 1991; 91 (Suppl 4A) 17S-22S.
4.- American Thoracic Society. Standards for the Diagnosis and Care of Patients
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Asthma. Am Rev
Respir Dis 1987; 136: 225-44.