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CONCEPTO Y DEFINICIONES
incluye, as, tanto a las personas que han sido residentes de instituciones u
hospitales psiquitricos, como a personas que estn en riesgo de ser ingresadas a causa de sus discapacidades psiquitricas crnicas (Goldman, Gatozzi y Taube, 1981).
ESQUIZOFRENIA
Tabla 1-1
Criterios diagnsticos de Kurt Schneider
Sntomas de primer rango
Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencias de pasividad somtica
Influencia, imposicin y robo de pensamiento
Transmisin de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos
Subtipos de esquizofrenia
Tabla 1-2
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la esquizofrenia (WHO, 1992)
Presencia de al menos uno de los sntomas y signos que aparecen relacionados con
la seccin 1, o al menos dos de los sntomas y signos relacionados en 2 que deberan
haber estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de
1 mes o ms
1.
c)
d)
2.
f)
g)
h)
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando son acompaadas por delirios pasajeros o inconsistentes sin un claro contenido afectivo,
o por ideas persistentes de sobrestimacin, o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente
Bloqueos o interrupciones en el curso del pensamiento que dan lugar a un
lenguaje incoherente e irrelevante, o presencia de neologismos
Comportamiento catatnico, tal como excitacin, adoptar posturas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo y estupor
Sntomas negativos como una marcada apata, pobreza de lenguaje y
embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (stos aparecen generalmente junto con retraimiento social y disminucin de las actividades sociales). Debe quedar claro que estos sntomas no son debidos a
depresin ni son efectos secundarios de la medicacin neurolptica
Al evaluar la presencia de estas experiencias subjetivas anormales y comportamientos, se debe poner un cuidado especial para evitar la evaluacin
de falsos positivos, especialmente ante la presencia de modos de expresin
y comportamientos influidos culturalmente o subculturalmente, o por un nivel inferior de inteligencia
B.
El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran
claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los sntomas de trastorno del humor
y los esquizofrnicos se presentan juntos y con la misma intensidad debe recurrirse
al diagnstico de trastorno esquizoafectivo, aun cuando los sntomas esquizofrnicos justificaran por s solos el diagnstico de esquizofrenia
C.
A.
Tabla 1-3
Criterios del DSM-IV para el diagnstico de la esquizofrenia (APA, 1994)
A.
Sntomas caractersticos: al menos dos de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una porcin significativa de tiempo durante el perodo de 1 mes (o menos,
si se trata satisfactoriamente):
1.
2.
3.
4.
5.
Delirios
Alucinaciones
Habla desorganizada (con frecuencia descarrilamiento o incoherencia)
Comportamiento exageradamente desorganizado o catatnico
Sntomas negativos; es decir, afecto plano, alogia o abulia
Nota: Solamente se requiere un sntoma del apartado A, si los delirios son desorganizados o las alucinaciones consisten en voces que comentan el comportamiento o pensamiento de la persona, o dos o ms voces que conversan entre ellas
B.
C.
Duracin. Signos continuos del trastorno persisten durante al menos 6 meses. Durante este perodo de 6 meses debe incluir, al menos durante 1 mes, los sntomas que
renen los criterios del apartado A (sntomas de la fase activa), y puede incluir perodos prodrmicos o residuales cuando el criterio A no se cumple en su totalidad. Durante estos perodos, las seales del trastorno pueden manifestarse a travs de sntomas negativos, o dos o ms sntomas de las listas en el criterio A estn presentes de
forma atenuada (p. ej., afecto embotado, experiencias perceptuales inusuales)
D.
E.
Exclusin de las alteraciones secundarias al uso de sustancias o a condiciones mdicas. El trastorno no se debe a un trastorno psictico inducido o secundario al uso de
sustancias (p. ej., abuso de drogas, medicacin) o a condiciones mdicas
F.
Relacin con un trastorno del desarrollo. Si hay historia de autismo u otro trastorno
del desarrollo, solamente se hace el diagnstico adicional de esquizofrenia, si estn
presentes delirios o alucinaciones, durante al menos 1 mes (o menos, si son tratados satisfactoriamente)
Tabla 1-4
Subtipos de esquizofrenia
CIE-10 (OMS, 1992)
Paranoide
Hebefrnica
Catatnica
Indiferenciada
Depresin postesquizofrnica
Residual
Simple
Otras, sin especificacin
Paranoide
Desorganizada
Catatnica
Indiferenciada
Residual
cuando la presencia o no de delirios ms sistematizados domine en el cuadro clnico. La dimensin aguda/crnica (Neale y Oltmanns, 1980) o tipologa de Crow (1980) distingue entre sntomas positivos (alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento), asociados con frecuencia a la esquizofrenia aguda (tipo I), y sntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza
de lenguaje, prdida de impulso), asociados a la esquizofrenia crnica y a estados deficitarios (tipo II) (tabla 1-5).
Tabla 1-5
Tipologa de Crow (1980)
Tipo II
Sntomas caractersticos
Alucinaciones
Delirios
Trastornos del pensamiento
(Sntomas positivos)
Aplanamiento afectivo
Pobreza del lenguaje
Prdida de impulso
(Sntomas negativos)
Frecuentemente en
Esquizofrenia aguda
Esquizofrenia crnica
Buena
Pobre
Pronstico
Reversible
Irreversible?
Proceso patolgico
Cambios estructurales en el
cerebro y prdida celular
Psiquiatra Editores, S.L.
Tipo I
Etiologa
La complejidad y heterogeneidad del trastorno ha favorecido el desarrollo de distintas teoras que compiten por explicar su causa. Hoy se puede
afirmar que la esquizofrenia surge por la interaccin de mltiples factores
causales, como la combinacin de factores genticos de predisposicin y
factores ambientales. La hiptesis de trabajo ms probable es que estemos
ante un grupo heterogneo de trastornos que comparten algunas caractersticas clnicas comunes, pero que pueden ser etiolgicamente diversos.
Existen diferentes hiptesis explicativas sobre las causas de la esquizofrenia: hiptesis psicobiolgicas, de alteraciones cognitivas, y modelo de la vulnerabilidad.
Hiptesis psicobiolgicas
Las lneas de investigacin actuales se plantean hiptesis cada vez ms especficas en relacin con subgrupos de pacientes esquizofrnicos lo ms homogneos posible. Las reas de investigacin ms relevantes son: a) los estudios genticos, b) la investigacin neuroqumica, c) los estudios de alteraciones cerebrales y d) las hiptesis vricas e inmunolgicas.
La epidemiologa gentica muestra un porcentaje mayor entre miembros de familias de personas esquizofrnicas que entre parientes de perso-
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nas no esquizofrnicas. Mientras que el 1% de la poblacin, en general, desarrolla la enfermedad, este porcentaje se eleva al 10% entre parientes de
primer grado y al 48% cuando se trata de gemelos monocigticos (Gottesman, 1991). Sin embargo, que esta concordancia no sea del 100 % en
gemelos idnticos hace pensar en la relevancia de factores ambientales.
De estos estudios se deduce que la herencia est presente en la esquizofrenia, que no es la nica causa de su aparicin y que no se sabe bien lo que
se hereda.
La investigacin neuroqumica se ha basado fundamentalmente en la hiptesis dopaminrgica. La hiperactividad de las neuronas dopaminrgicas
puede estar presente en algunos esquizofrnicos y este incremento puede
relacionarse con sntomas especficos como delirios y alucinaciones. Esta hiptesis se bas en el hecho de que los neurolpticos (frmacos antipsicticos)
bloquean los receptores de la dopamina e inhiben as su actividad (Creese,
Burt y Snyder, 1975; Carlsson, 1978). Se han realizado numerosos estudios
bioqumicos, neuroendocrinos y psicofarmacolgicos sobre la hiptesis dopaminrgica, incluida su interrelacin con otros neurotransmisores, como
la acetilcolina y la serotonina (Meltzer, 1987; Lieberman y Koreen, 1993).
No hay consenso sobre cul es el papel de la dopamina en la etiologa de
la esquizofrenia, sobre todo cuando se descubri que subtipos diferentes
de receptores dopaminrgicos pueden interactuar unos con otros. Tampoco puede explicar la sintomatologa tan variada presente en la esquizofrenia. Las alucinaciones y delirios son vulnerables a la accin de los neurolpticos; sin embargo, resultan menos eficaces sobre las manifestaciones
negativas (Andreasen, 1990). Adems, un porcentaje significativo de esquizofrnicos (20-30%) muestran una respuesta teraputica pobre a estas sustancias. Durante los tratamientos de mantenimiento, un 20% recae, a pesar
de cumplir rigurosamente la prescripcin farmacolgica (Schooler, 1993).
Los nuevos antipsicticos, que modifican la neurotransmisin dopaminrgica y serotoninrgica, parecen ser clnicamente ms eficaces y presentan ms
ventajas que los antipsicticos clsicos.
El desarrollo de las tcnicas de neuroimagen ha permitido el estudio de
la estructura y funcin cerebrales. Con la utilizacin de estas tcnicas, se han
detectado alteraciones estructurales en el cerebro de algunos subtipos de pacientes esquizofrnicos, como dilatacin ventricular, entre otras. Esta alteracin es sobre la que hay mayor consenso. Aunque no est claro su significado en la esquizofrenia, se ha asociado a distintas variables clnicas, como
cronicidad, sntomas predominantemente negativos y dficit cognitivos. Se
han encontrado alteraciones funcionales en algunos subtipos de esquizofrnicos, en las estructuras corticales, en los lbulos frontal y temporal, y en las
estructuras subcorticales, como los ganglios basales, que se relacionan con la
presencia de sntomas positivos (Jimnez y Ramos, 1995).
11
12
Tabla 1-6
Resumen de algunos de los principales resultados sobre cognicin
y esquizofrenia
Percepcin
Procesamiento ms lento en los primeros momentos de la codificacin
Problemas en procesos automticos de reconocimiento (?)
Percepcin global sms disgregada (?)
Atencin
Respuesta de orientacin inicial enlentecida
Amplitud de aprehensin reducida
Rendimiento normal en tareas sencillas
Rendimiento cognitivo general pobre en tareas que demanden atencin elevada
Indicador estable de vulnerabilidad
Memoria
Rendimiento
Rendimiento
Rendimiento
Rendimiento
Pensamiento y lenguaje
Razonamiento silogstico no deteriorado
Rendimiento pobre en tareas de clasificacin de objetos
Lenguaje pobre y deteriorado
Monitorizacin inadecuada de mecanismos motores y semnticos en la produccin lingstica (?)
Activacin aleatoria de redes semnticas (?)
Indicador de vulnerabilidad (?)
Se sealan con un interrogante aquellos hallazgos que requieren mejor verificacin (Vzquez, Ochoa, Santos
Gmez y Fuentenebro de Diego, 1989).
propone la relacin entre anomalas del hipocampo y las estructuras cerebrales relacionadas con la aparicin de sntomas psicticos. Frith (1995) relaciona, asimismo, aspectos bioqumicos, anatmicos y procesos cognitivos
en la gnesis de los trastornos esquizofrnicos.
Modelo de la vulnerabilidad
El concepto de vulnerabilidad o predisposicin a la esquizofrenia constituye una constante implcita en gran parte de los modelos etiolgicos. Sin
embargo, Zubin y Spring (1977) consideran que la contribucin de estos
modelos para la comprensin de la etiologa de la esquizofrenia es slo parcial. Ningn modelo ha refutado la evidencia experimental que han aportado otros, lo cual demuestra su compatibilidad y complementariedad. El
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V
u
l
n
e
r
a
b
i
l
i
d
a
d
Enfermedad
Salud
Grado de estrs
Figura 1-1
14
Concepto de emocin expresada. La emocin expresada se refiere a aspectos emocionales de la conducta de los familiares que viven con
personas con trastornos esquizofrnicos.
El estrs crnico que puede generar un clima familiar de alta emocin
expresada se define como la cantidad de hostilidad, sobreimplicacin emocional y crtica expresada por la familia al enfermo, y constituye un factor
de recada demostrado a travs de diversos estudios (Leff y Vaughn, 1985).
Este estilo afectivo de riesgo parece ser la forma de enfrentarse a la enfermedad por parte de algunas familias. Las familias de alta emocin expresada parecen ser aquellas que menos capacidad tienen para afrontar las crisis
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Capacidad reducida
en el procesamiento
de informacin
Medicacin
antipsictica
Intervencin
psicosocial de apoyo
Ambiente social
sobrestimulante
Sucesos vitales
agravantes
INTERACCIN
Hiperreactividad
autnoma
Procesamiento deficitario
de estmulos sociales
Fase prodrmica
Episodio
Crculo de retroalimentacin
Buen nivel
de funcionamiento
profesional
Sntomas psicticos
agudos
Hiperactivacin
autnoma tnica
Sntomas
prodrmicos
Buen nivel
de funcionamiento
social
Resultados
Sobrecarga de la capacidad
del procesamiento
de informacin
Estados transitorios
Rasgos
esquizotpicos
de la personalidad
Figura 1-2
Fase premrbida
Actitud crtica
o emocionalmente
sobreinvolucradora
Eficiente resolucin
de problemas
en la familia
Sensacin
de capacidad
y autoeficiencia
Disfunciones
dopaminrgicas
16
Grupo total
(53)
< 35 h
(46%)
Elevada emocin
expresada
(56%)
Figura 1-3
17
2.
3.
4.
5.
6.
Otros conceptos se derivan de los modelos cibernticos, de la comunicacin y la teora general de sistemas de Von Bertalanffy (1950), Miller
(1975) y Maturana (1982).
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Todos ellos tienen en comn relacionar aspectos biolgicos y psicosociales con mayor o menor peso o determinacin.
Ciompi (1981, 1982, 1984, 1987, 1989) desarrolla un modelo psicobiolgico integrativo que recoge los conceptos ms importantes de los distintos modelos. Considera tres fases sucesivas en la evolucin de la enfermedad, con distintas causalidades (fig. 1-4): premrbida, aguda y de evolucin
a largo plazo.
La fase premrbida estar determinada por factores biolgicos y psicosociales: defectos genticos y perinatales, en combinacin con traumas infantiles, estilos de comunicacin familiar y aprendizaje. Este nivel premrbido
configura una vulnerabilidad caracterizada por hipersensibilidad al estrs, que
conlleva una disminucin de la capacidad para procesar informacin compleja.
Fase
premrbida
Influencias genticas
y somticas
Influencias
psicosociales
Vulnerabilidad
premrbida/deficiente
procesamiento
de la informacin
Estrs inespecfico
Fase
aguda
Descompensacin
psictica aguda
Influencias psicosociales
Evolucin
a largo plazo
Recadas
Estados
residuales
y crnicos
Potencial energtico
Remisin total
Figura 1-4
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Minusvala. Se da cuando las incapacidades personales colocan al individuo en desventaja en relacin con los dems. Se debe a la estigmatizacin y discriminacin. Tambin, cuando la sociedad no proporciona los recursos adecuados para que estas personas puedan compensar sus limitaciones e incapacidades.
20
Tabla 1-7
Estadios en el modelo de los trastornos mentales crnicos (Liberman, 1986b, 1992)
Patologa
Definicin
Lesiones o anormalidades en el
sistema nervioso
central causadas
por agentes o
procesos responsables de la etiologa y mantenimiento del trastorno bioconductual
Ejemplo
Tumores cerebrales
o infecciones ligadas etiolgicamente a sntomas psicticos
Intervenciones
Pruebas de laboratorio y radiolgicas
Deterioro
Incapacidad
Minusvala
Alguna prdida o
anormalidad psicolgica, fisiolgica o de la estructura anatmica o funcional
(resultado de la
patologa subyacente)
Desventaja de un
individuo por un
deterioro o una
incapacidad que
limita o impide
la plena ejecucin de un rol
que sera normal
para ese individuo
(dependiendo de
la edad, el sexo
y los factores
culturales)
Sntomas positivos
y negativos de
esquizofrenia
(delirios, anhedona)
Diagnstico del
sndrome, farmacoterapia, hospitalizacin
Poltica estatal de
rehabilitacin
ocupacional y
programas
de apoyo comunitario
Modelo multifactorial.
Estrs/vulnerabilidad/afrontamiento/competencia
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Vulnerabilidad psicobiolgica
Estresores socioambientales
FACTORES DE PROTECCIN
Apoyo social
Enseanza de habilidades
Programas de transicin
Frmacos psicotrpicos
Deterioros
Incapacidades
Minusvalas
Resultado de la rehabilitacin
Bueno
Deficiente
Figura 1-5
Modelo multifactorial de los trastornos mentales crnicos y sus incapacidades (Liberman, 1986b, 1993).