UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL DE AYACUCHO.

ESCUELA DE INGENIERIA EN MANTENIMIENTO.

MENCIN INDUSTRIAL.
SEDE ANACO.

Anlisis
Causa-Raiz.
REALIZADO
POR:
Rucelis Vasquez
Ramon Perez
Ariannys Muoz

Prof.: Ing. Anbal Ramos.

Anaco, Enero 2013

INTRODUCCIN.
Actualmente la toma de decisiones en los procesos productivos es tarea difcil,
muchas veces las empresas se ven obligadas a ejecutar acciones de inversin
basadas en informacin incompleta, incierta o difusa, debiendo a su vez
producir con ms bajo costo, mejor calidad y mayor nivel de Confiabilidad. Es
por ello que muchas de las ms importantes empresas del mundo utilizan cada
vez ms intensamente las disciplinas y metodologas de Ingeniera de
Confiabilidad, Anlisis de Riesgos y Gerencia de la Incertidumbre. Ms an, la
tendencia es hacia la utilizacin de enfoques integrados, como Confiabilidad
Integral.
Por otro lado, se puede mencionar que uno de los retos ms importantes para
los Gerentes, Tcnicos y Profesionales de hoy en da consiste en desarrollar su
capacidad para predecir la ocurrencia de problemas o eventos no deseados y
as evitar los impactos que dichos eventos ocasionan en sus negocios.
Asimismo, la dinmica de los negocios exige que se desarrollen mecanismos
proactivos que permitan identificar y mitigar los riesgos presentes en todo
proceso de produccin, generando planes de accin integrados que hagan
estos procesos ms rentables y seguros.
El proceso de mejora y aplicacin de este tipo de disciplinas, metodologas y
herramientas, inicia con un proceso de capacitacin de las personas que deben
efectuar los anlisis y de aquellos que deben tomar decisiones apoyndose en
sus resultados.
Algunas de las ms utilizadas entre otras pueden ser: Mantenimiento
Autnomo, Mantenimiento Productivo Total (TPM), Mejoramiento de la
Confiabilidad Operacional (MCO), Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad
(RCM)// (MCC), Anlisis de Criticidad (AC), Mantenimiento Basado en el
Riesgo (MBR), Anlisis Causa raz (ACR), entre otros.

DESARROLLO.

EL ACR - ANALISIS CAUSA RAIZ.

Es una metodologa disciplinada que permite identificar las causas fsicas,
humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o
varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los
costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad
del negocio.
CLASES DE FALLAS.
Fallas Crnicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente
problemas de mantenimiento).
Fallas Espordicas

(una vez), tales como paradas de emergencia,

incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco

frecuentes en los equipos.
Oportunidades para identificar las deficiencias en los programas de
entrenamiento y procedimientos operativos.

CAUSAS RAIZ.
Existen tres tipos de causas que deben ser identificadas durante el desarrollo
del RCA.
Causa raz fsica: Es la causa tangible de porque esta ocurriendo una
falla. Siempre proviene de una raz humana o latente. Son las mas
fciles de tratar y siempre requieren verificacin.

 Causa raz Humana: Es producto de errores humanos motivados pos

sus inapropiadas intervenciones. Nacen por las intervenciones de
decisiones acertadas, que pueden ser por conviccin u omisin. Nunca
utiliza nombres individuales o grupales cuando se especifica la causa.
Causa raz latente: Son productos de la deficiencia de los sistemas de
informacin. Provienen de errores humanos. En ciertas ocasiones
afectan mas que el problema que se esta estudiando, ya que pueden
generar circunstancias que ocasionan nuevas fallas.

BENEFICIOS.
Los beneficios que se obtiene al aplicar el RCA son los siguientes:
Proporciona la capacidad de reconocer un patrn de fallas y evita la
repeticin de las mismas.
Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de
los equipos.
Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos
improductivos innecesarios.
Disminuye del nmero de incidentes, reduce los impactos ambientales y
los accidentes.
Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y operaciones.

APLICACIONES.
El Anlisis de Causa Raz (RCA) se aplica en problemas puntuales para
equipos crticos en un proceso o cuando existe la presencia de fallas
repetitivas, por lo tanto se recomienda cuando:

 Se requiera el anlisis de fallas crnicas (repetitivas) que se presentan

continuamente, tales como fallas de equipos comunes.
Se presentan fallas espordicas (una vez), en procesos crticos. Tales como
paradas

de

emergencia,

incendios,

explosiones,

muertes,

lesiones

importantes, o fallas graves poco frecuente en los equipos.

Es necesario un anlisis del proceso de diseo de nuevos equipos, de
aplicacin de procedimientos operativos y de supervisin de actividades de
mantenimiento.
Son comunes aspectos operativos tales como el congestionamiento,
interrupcin de las operaciones, aumento del consumo de energa, corridas
ms largas, defectos de calidad e incidentes ambientales.
Es necesario identificar las deficiencias en los programas de entrenamiento
y procedimientos operativos.
Se tiene la necesidad de analizar diferencias organizacionales y
programticas.
METAS DEL ANLISIS CAUSA RAZ.
Que sucedi?
Por qu sucedi?
Que se puede hacer para evitar que suceda el problema otra vez?
VENTAJAS DEL ANLISIS CAUSA RAZ.
Determina cuales son las verdaderas races de la falla
Disminuye la repetitividad de fallas
Disminuye los impactos operacionales
Reduce las consecuencias en seguridad y medio ambiente
Optimiza los costos.
DESVENTAJAS DEL ANLISIS CAUSA RAZ.

Este mtodo presupone una sola fuente de problemas, en realidad la situacin

puede ser ms compleja.

MTODOS DE ANLISIS DE CAUSA RAZ.

Cualquier proceso es susceptible de fallo. No todo siempre sale bien y hay

ocasiones en las que aparecen los problemas y no queda ms remedio que
entrar en faena y ponerse manos a la obra. A veces, encontrar la solucin es
evidente y se logra sin apenas esfuerzo, en otras ocasiones, no lo es tanto,
llegando incluso a parecer misin imposible encontrar la causa raz del
problema. En estos casos Por dnde se debe empezar? En qu debo
fijarme? Cmo puedo afrontar el problema de una forma metdica y
estructurada?
Para responder a estas preguntas y poder localizar la causa raz de un
problema, existen diversos mtodos de anlisis que se usan frecuentemente en
muchas empresas.
En el caso, del sector de automocin, es habitual el empleo de tcnicas como
la de las 5 M muchas de ellas creadas en su da por Toyota, la empresa
madre de la filosofa de la mejora continua.
MTODO DE LAS 5 M
El mtodo de las 5 M es un sistema de anlisis estructurado que se fija cinco
pilares fundamentales alrededor de los cuales giran las posibles causas de un
problema. Estas cinco M son las siguientes:

Mquina: Un anlisis de las entradas y salidas de cada mquina que

interviene en el proceso, as como de su funcionamiento de principio a fin y
los parmetros de configuracin, permitirn saber si la causa raz de un
problema est en ellas. A veces no es fcil, sobre todo cuando intervienen
mquinas complejas y no se puede acceder fcilmente a las tripas o no se

tiene un conocimiento profundo de sus mecanismos, pero siempre se puede

hacer algo, por ejemplo, aislar partes o componentes hasta localizar el foco
del problema.

Mtodo: Se trata de cuestionarse la forma de hacer las cosas. Cuando

se disea un proceso, existen una serie de circunstancias y condicionantes
(conocimiento, tecnologa, materiales,) que pueden variar a lo largo del
tiempo y no ser vlidos a partir de un momento dado. Un sistema que antes
funcionaba, puede que ahora no sea vlido. Un cambio en otro proceso,
puede afectar a algn input del que est fallando.

Mano de obra: El personal puede ser el origen de un fallo. Existe el fallo

humano, que todos conocemos y si no se informa y forma a la gente en el
momento adecuado, pueden surgir los problemas. Cambios de turno en los
que el personal saliente no informa al entrante de incidencias relevantes, es
un ejemplo.

Medio ambiente: Las condiciones ambientales pueden afectar al

resultado obtenido y provocar problemas. Valorar las condiciones en las que
se ha producido un fallo, nunca est de ms, ya que puede que no funcione
igual una mquina con el frio de la primera hora de la maana que con el
calor del medioda, por ejemplo.

Materia prima: Los materiales empleados como entrada son otro de los
posibles focos en los que puede surgir la causa raz de un problema. Contar
con un buen sistema de trazabilidad a lo largo de toda la cadena de
suministro y durante el proceso de almacenaje permitir tirar del hilo e
identificar materias primas que pudieran no cumplir ciertas especificaciones o
ser defectuosas.
Seguir una metodologa de anlisis estructurado como la anterior, permite ir
acotando reas concretas para detectar la causa raz de un problema y
erradicarlo sin demasiado sufrimiento. Hay quien combina esta tcnica con
otras de representacin grfica como, por ejemplo, el Diagrama de Isikawa. La
cuestin fundamental es que sirva para aportar un camino a la hora de

identificar un problema y que la metodologa empleada permita hacerlo de

manera eficaz, sin despilfarrar recursos.

EL DIAGRAMA DE PARETO.
Es una grfica en donde se organizan diversas clasificaciones de datos por
orden descendente, de izquierda a derecha por medio de barras sencillas
despus de haber reunido los datos para calificar las causas. De modo que se
pueda asignar un orden de prioridades.

Cundo se utiliza?
Al identificar un producto o servicio para el anlisis, para mejorar la
calidad.
Cuando existe la necesidad de llamar la atencin a los problema o causas
de una forma sistemtica.
Al identificar oportunidades para mejorar.
Al analizar las diferentes agrupaciones de datos (ejm: por producto, por
segmento, del mercado, rea geogrfica, etc.)
Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la prioridad
de las soluciones.
Al evaluar los resultados de los cambos efectuados a un proceso (antes y
despus)
Cuando los datos puedan clasificarse en categoras.
Cuando el rango de cada categora es importante.

DIAGRAMA DE ISIKAWA.
Es una forma de organizar y representar las diferentes teoras propuestas
sobre las causas de un problema. Se conoce tambin como diagrama de
Ishikawa (por su creador, el Dr. Kaoru Ishikawa, 1943), diagrama de Espina
de Pescado y se utiliza en las fases de Diagnstico y Solucin de la causa.
Elementos claves del pensamiento de Ishikawa:

La calidad empieza con la educacin y termina con la educacin.

El primer paso a la calidad es conocer lo que el cliente requiere.
El estado ideal de la calidad es cuando la inspeccin no es necesaria.
Hay que remover la raz del problema, no los sntomas.
El control de la calidad es responsabilidad de todos los trabajadores.
No hay que confundir los medios con los objetivos.
Primero poner la calidad y despus poner las ganancias a largo plazo.
El comercio es la entrada y salida de la calidad.
Los altos ejecutivos de las empresas no deben de tener envidia cuando
un obrero da una opinin valiosa.
Los problemas pueden ser resueltos con simples herramientas para el
anlisis.
Informacin sin informacin de dispersin es informacin falsa.

ANLISIS RBOL DE FALLA.

Es un riguroso mtodo que utiliza la lgica y un rbol para cualquier tipo de

falla, representacin visual de un de causas, que consiste en una el
razonamiento por deduccin y evento de falla, en el cual la verificacin de los
hechos conducen a las causas originales.
Es una herramienta de confiabilidad usada para determinar hasta tres niveles
de causas raz para cualquier evento especfico de falla.
Es una tcnica de anlisis que permite aprender de las fallas y eliminar las
causas, en lugar de corregir los sntomas.
CUANDO SE USA EL ANLISIS RBOL DE FALLA.
Fallas Crnicas o repetitivas: Problemas de mantenimiento.
Fallas Espordicas: Paradas de emergencia.
Identificar las deficiencias en los programas: Procesos operativos y
normativos
Aspectos de Mantenimiento: Reduccin de costos e inventarios
Aspectos Operativos: Reduccin del uso de energa.

7 RAZONES DE FRACASO DE UN RCA.

Tratar de obtener triunfos personales.
Creer que por angustiarse la situacin cambiar.
Implementar soluciones fuera de alcance.
Creer que el aprendizaje termina en la escuela.
Creer que nuestra verdad es la nica verdad.
Creer que las cosas slo suceden.
Esperar a ver que pasa.

METODOLOGA DEL RCFA.

La metodologa esta definida por un procedimiento de trabajo el cual esta
dividido en

varias partes y pasos. Inicia preparando la investigacin y termina

con un reporte de los hallazgos.

Paso 1: Identificar los eventos ms significantes.
En este paso se recolectan los datos, se definen las fallas y se calculan las
perdidas debido a las fallas ocurridas. El objetivo de este paso es determinar
cuales son los eventos y fallas ms significantes. Se utiliza para analizar los
costos de las fallas en unas instalaciones y clasificar los problemas en orden de
importancia econmica.
Esto garantiza el retorno ms rpido sobre el tiempo y el dinero invertidos en
entrenamiento y anlisis.
La herramienta apropiada es el anlisis Pareto. En sta simplemente se afirma
que el 80% de los costos de las fallas son causados por el 20% de las fallas
totales. Estas las designamos como pocas fallas crticas, y son identificadas
para los anlisis de RCFA.

Paso 2: Preservacin de las evidencias de las fallas.

Con una falla, lo ms importante es la recoleccin de la informacin de la falla y
estn clasificados en el mtodo de las 5 Ps.
1. Partes: Equipo o componente que fallo. Rodamientos, Sellos, instrumentos,
motores, bombas, muestras, herramientas, etc.
2. Posiciones: Ubicacin fsica del equipo o componente en falla.
Mapa de la posicin de los componentes, de los instrumentos, personal en la
hora de la ocurrencia, informacin ambiental, posicin fsica, etc.

3. Personal: Entrevistas al personal involucrado en la falla. Entrevistas al

personal de mantenimiento, operaciones, administracin, manejo, vendors,
HSE, otros con procesos similares, etc.
4. Papel: todos los reportes escritos relacionados con la falla. Reportes de
cuarto de control, metalrgica, procedimientos, polticas, mantenimiento,
planos, especificaciones, entrenamientos, etc.
5. Paradigmas: Frases comunes que el personal de operaciones comnmente
usa para evitar investigaciones o desarrollar alguna actividad de mejoramiento
No tenemos tiempo para un RCFA, Hemos tratado de resolver esto desde
hace 20 aos, Es un equipo viejo y por supuesto falla, Esto es imposible de
resolver, etc.
Parte 3: Ordenar el anlisis.
Es la organizacin del equipo de trabajo y el facilitador. El RCFA es dirigido por
un facilitador, quien ha recibido entrenamiento especfico en la metodologa
RCFA. El resto del equipo lo conforma un grupo multifuncional que vara entre
un problema y otro.
Equipo RCFA.
El equipo RCFA, por lo regular, podr incluir:
Un operador familiarizado con el proceso operativo
Un tcnico (s se trata de equipos mecnicos, elctricos, o de
instrumentacin)
Un supervisor de primera lnea
Un ingeniero (qumico, elctrico, mecnico, o de otra especialidad)
En ocasiones incluye especialistas tales como metalrgicos, inspectores,
especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, o proveedores
Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y sirve como
crtico constructivo o abogado del diablo.

La Sala de Guerra.
Cualquier investigacin de importancia merece una sala de guerra. Se trata
de un saln para uso exclusivo del equipo RCFA donde podr recopilar/evaluar
las evidencias, dotado de mesa de conferencia, tableros de tiza o de
marcadores borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa
raz lgica.
Paso 4: Anlisis rbol lgico de falla.
El anlisis contina con la construccin estructurada del rbol lgico de fallas
con niveles de causa y efecto. Un rbol lgico es una herramienta que usa la
deduccin lgica para la gua a travs de todos los eventos hipotticos de la
falla.
Pasos para construir un rbol de falla.
Describir el Evento de la Falla.
Describir los Modos de la Falla.
Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir
varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar mecanismo de falla en el nivel de
componentes.
Causa(s) Raz Humana: Verificar punto de accin indebida o error humano
Causa(s)

Raz

del

Sistema:

Verificar

defecto

en

el

sistema

de

administracin.
Las preguntas para construir un rbol de falla son simples y consistentes,
algunas de ellas son Como pudo ocurrir la falla, Porque ocurri la falla,
entre otras. El xito del mtodo del anlisis costo efectividad de un RCFA es
buscar e identificar muy bien la falla.

Se han identificado 4 agentes posibles de fallas:

Fuerza.
Reaccin al Medio Ambiente.
Tiempo
Temperatura.
Las 7 categoras de las causas de fallas:
1) Falla por diseo.
2) Defecto en los materiales.
3) Fabricacin y/o error del proceso.
4) Ensamble o defecto de instalacin.
5) Fuera de diseo o condiciones de servicio sin planeacin.
6) Deficiencias en el mantenimiento.
7) Operaciones Inapropiadas
El Anlisis de la Falla y Verificacin de las Causas Races, determinar las
causas raz fsicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta
de seis pasos bsicos.
Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la
solucin inmediata de problemas, en los que nicamente se observan los
elementos que resultan verdaderos.
El quinto algunas veces se encuentra tambin en la solucin de problemas,
puesto que la operacin apropiada o deficiente del mantenimiento.
El paso seis es la verificacin de fallas Latentes o del sistema y son debidos a
problemas administrativos.
Paso 5: Comunicacin de los Resultados y las Recomendaciones.

Comunicar los resultados ha constituido el paso esencial al documentar los

hallazgos en las investigaciones de RCFA y las recomendaciones asociadas
con ello. Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden
requerir de reuniones con la gerencia.
Un informe formal por lo general ayuda a obtener compromiso de la gerencia a
resolver las fallas concentrndose en las causas raz determinadas en la
investigacin. El costo de implementar los resultados se debe comparar frente
al costo de la falla.
Paso 6: Seguimiento a los resultados.
Parte de la responsabilidad del facilitador es analizar la implementacin de las
recomendaciones y realizar el seguimiento de su ejecucin, los resultados
pueden ser comparados y medidos con reduccin en los costos de
mantenimiento, mejoramiento en las ratas de produccin y reduccin de las
ratas de fallas, etc.
SOFTWARE UTILIZADO EN EL ANALISIS CAUSA RAIZ.
PROACT.
El significado de las siglas PROACT del mtodo y del software es:
Preservar la informacin del Evento.
Ordenar al Equipo de trabajo.
Analizar.
Comunicar los hallazgos y las Recomendaciones.
Totalizar los Resultados.
BENEFICIOS AL USAR EL SOFTWARE PROACT.
Establecer un sistema de administracin del conocimiento para la empresa.

 Desarrollar las actitudes analticas del personal.

Asegurar la integridad de los procesos.
Resultados a nivel de costos evitados, mejoramiento de la confiabilidad
operacional (humana + equipo + proceso).
Optimizacin de los ciclos para realizar los Anlisis Causa Raz fsica,
humana y latentes.
Rpido Retorno de la Inversin.
La aplicacin de la metodologa ACR a travs del uso del Software Proact,
est orientado hacia la ayuda para almacenar datos de fallas, llevar un
proceso estructurado para la investigacin y anlisis de los datos de falla,
comunicando conclusiones y recomendaciones y seguimiento a las
acciones correctivas.

EJEMPLO DE APLICACIN DE ACR CON PROACT.

Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el rbol
Lgico que se emplea en el programa PROACT. El rbol Lgico permite
representar grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a
descubrir el evento indeseable y cul fue la causa raz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y
todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos
deben soportarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos
cientficos. No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso
que presentamos enseguida, la mayora de las personas insistiran en
comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se
present, por qu llam nuestra atencin? No llam nuestra atencin el
rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dej de proveer algo. Por
lo tanto el evento final que llam nuestra atencin fu la falla de la bomba. Una
razn o modo de que la bomba fallase fu debido a la falla del rodamiento. Esto

resulta evidente cuando vemos el rodamiento daado (evidencia fsica). La

parte alta de nuestro rbol Lgico se ver as:

Continuando nuestra bsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los

efectos, nos preguntaremos: Cmo puede fallar un rodamiento? Las hiptesis
pueden ser: erosin, corrosin, fatiga o sobrecarga. Cmo podemos verificar
cul de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio
metalrgico haga un anlisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo,
digamos que el reporte nos indica que slo hubo signos de fatiga, ahora
nuestro rbol Lgico avanzar un nivel, y se ver como el la figura 2.0

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hiptesis,

iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que
avanzamos este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a
cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada
etapa, esas conclusiones sern las correctas, porque no estamos haciendo
suposiciones, sino las estamos basando en hechos. Esto tambin implica que
nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se
identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita.

La aplicacin del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto

nuevo. Cuando pensamos en experimentacin cientfica, se sigue la misma
premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas
hiptesis, y a base de un mtodo de prueba, llegamos a conclusiones vlidas.
Si lo pensamos bien, este es el proceso de calidad que debe seguirse en
cualquier actividad de investigacin. Pensemos en: Detectives, Investigadores
de Accidentes de Transporte (NTSB), Mdicos, Investigadores de Incendios,
etc. Todos ellos formulan hiptesis y luego tienen que decidirse por aquella o
aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen.
En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisin, debemos usar
los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos tambin. La
perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones
Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos.
Si recordamos bien, hace veinte aos la mayor parte de nuestros esfuerzos de
calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y
empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, tenamos que desechar
un lote entero de productos. Ah lleg el TPM a establecer la importancia de la
calidad en el proceso y se iniciaron las iniciativas de Control Estadstico del
Proceso y el Control Estadstico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en
ingls). Comenzamos a ver la calidad durante el proceso de produccin para
asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la lnea, era un
producto de calidad. Podremos hacer lo mismo con el (RCA), Anlisis de la
Causa Raz?
Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a
procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de
mantenimiento que le preguntemos, nos dir que ellos estn haciendo Anlisis
de Causa Raz. Hasta cierto punto, es la verdad, segn ellos. Depende del
concepto que se tenga de Anlisis de Causa Raz. Es como si preguntamos:
Llevas una vida sana?, la mayora responder enfticamente S. Sin
embargo, qu significa una vida saludable para el que pregunta y para el
que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para
otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio,

e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia

religiosa.
As que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una
solucin al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para
llegar a una conclusin; para otros ms, RCA representa usar un proceso
disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del
problema.
1.

Cuando nuestro experto proporciona una solucin, confiamos,

hacemos un gasto para aplicar la solucin que propuso, y vemos si
funciona. A veces s funciona, otras no. Esto equivale a la inspeccin de
calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde si hay un error!

2.

Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos

llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes.
Estamos basndonos en opiniones. Quizs usaron un proceso formal
como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros
que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del
producto al final del proceso, y no durante el mismo.

3.

Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere

que las hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu
ocurrieron las causas, y luego requiere tambin una verificacin para
asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el
Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la
ignorancia.

Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado PROACT.

Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si una bomba crtica
fallara, dado el caso, trataramos que los mejores de nuestros tcnicos la
fueran a ver. Quizs concluiran luego de sesuda discusin, que lo que se
necesita es un rodamiento de trabajo ms pesado. Dadas las condiciones
que hemos analizado en el diagrama, se resolvera el problema en forma
permanente? Naturalmente no.
O qu tal si todos nuestros tcnicos de mantenimiento se renen y deciden que
lo que est mal es el tipo de lubricante que se est usando Tampoco con esa
accin se resolvera el problema en forma definitiva.
En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el
rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportar (de manera
cientfica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos
preguntamos entonces: qu puede estar causando esa fatiga en el
rodamiento? Establecemos hiptesis: puede ser por vibracin excesiva.
Verificamos nuestros registros y confirmamos que haba demasiada vibracin.

Qu puede estar causando la vibracin? Hiptesis: Puede ser por

desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le pedimos al mecnico que la
aline la ltima vez que la alnee nuevamente. Observando la forma en que lo
hace, nos damos cuenta que no sabe cmo hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que l no ha sido entrenado al respecto, sus
herramientas no estn en buen estado, no existe un procedimiento a seguir.
Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raz, as que podemos
desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, TRABAJARN!!!
Usando el proceso disciplinado tipo PROACT estamos usando un proceso de
calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento),
de calidad. Sabemos que la solucin trabajar porque la obtuvimos por el
proceso de calidad.
Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las
organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados
son de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario
para probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a
estar equivocados.
Dnde Concluye el Anlisis de Causa Raz? En el Cmo? o en el Por
Qu?
Abstracto: Cuando la mayora de la gente conduce su versin de un Anlisis de
Causa Raz, (RCA), Hasta dnde llegan? Cmo se aseguran que el
problema no repetir. Estas preguntas son muy realistas cuando somos
nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando
en la solucin de un problema bajo la presin de la gerencia directamente tras
de nosotros. Si nos consideramos Detectives de Manufactura, estaremos
satisfechos con slo llegar a los CMOS? y los POR QUS?
La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por
cierto, llamada CSI Investigadores del Escenario del Crimen. Es una serie
acerca de especialistas forenses que usan herramientas de alta tecnologa
para probar o descalificar hiptesis, principalmente para servir a detectives y

fiscales. Todo el programa evolucion acerca de varias escenarios de crmenes

y de cmo se preparan los casos para representar un caso slido ante la
corte.
Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raz,
nosotros tambin debemos construir un caso slido. Sin embargo, nuestra
corte no ser un juez o un jurado, sino uno o ms gerentes a quienes les
debemos demostrar la necesidad de tomar acciones respecto a lo que
recomienda el Anlisis de Causa Raz. An cuando los objetivos son diferentes,
los medios de investigacin tienen gran similitud. En ambos casos se debe
construir un caso slido para llegar al fin que deseamos. En el caso criminal, la
sentencia del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar
nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable.
Vindolo

de

esta

manera,

preguntmonos

cul

es

el

papel

que

desempeamos? Somos el ingeniero forense que realiza todas las

investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso? Cual es la diferencia? La
funcin

del

ingeniero

forense

ser

simplemente

la

de

determinar

cientficamente CMO ocurri el evento. Esto significa que una serie de

causas-efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel
es el de probar que cada hiptesis, sucedi o no sucedi. Tal como el cientfico
forense traza un mapa de CMO ocurri el crimen y demuestra que sucedi
exactamente as.
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. Cmo entran en la imagen
general del caso? Su papel es determinar el POR QU?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas CMO? del
rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde
determinar POR QU? se cometi el crimen o se caus el problema. En
otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el cul la persona actu
para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnologa: por
ejemplo monitoreo de vibracin, imgenes trmicas infrarrojas, microscopio

electrnico, anlisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las

hiptesis, pero toca a los analistas determinar por qu la persona o personas
tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o
falla.

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin

designada. En nuestro intento para construir un caso slido, deberemos
asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner
en juego nuestros recursos cientficos para probar nuestra hiptesis.
Exploremos en este caso El resultado indeseable fue que la bomba dej de
efectuar su funcin asignada. Para lograr un caso slido deberemos entender
las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto
implicar el uso de dispositivos y recursos cientficos para probar o eliminar
nuestras hiptesis. En el caso que se ilustra veamos CMO? la bomba pudo
fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Estas relaciones nos aclaran el CMO?, pero y el POR QU? En este

caso alguien dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie
de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los
forenses ya determinaron cmo sucedi, pero Por qu alguien habra de
dejar mal alineada la bomba? Es aqu donde debemos entender los motivos
por los que la gente decidi errneamente. Como analistas, si vamos a
profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber Por qu la
persona o personas tomaron tal decisin o accin? (Raz Latente),
descubriremos exactamente la CAUSA RAZ y el por qu de la falla fsica.
Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:
Nunca han sido entrenados en prcticas apropiadas de alineamiento
No

existe

un

procedimiento

que

defina el

alineamiento

y sus

especificaciones como una prctica requerida

El sistema que se est utilizando est desgastado o inadecuado en
algunos casos.
Si no exploramos el Por qu?, es posible que el Cmo? se vuelva a
presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar
el rodamiento eliminar el problema en forma permanente? An si identificamos
una vibracin excesiva y tomamos medidas para identificarla ms pronto la
prxima vez antes que la bomba falle, ser la forma de eliminar el problema?
Si castigamos al mecnico por no haber alineado correctamente, se evitar la
falla recurrente?

Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una
accin efectiva sobre el Por qu? podremos evitar que ocurra la falla
nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Anlisis de Causa Raz),
nos

estamos

deteniendo

en

el

Cmo?

(al

o estamos llegando al Por qu? (nivel del detective).

nivel

del

forense)?

Anlisis de la Causa Raz

Diagrama de Resolucin de Problemas

I. Definir el Problema
Cual es el problema?
Cuando ocurri?

Juntar
Informacion

Escriba el enunciado
del Problema

Donde ocurri?

Determine el
Efecto Primario

Cual es su significado?

II. Desarrollo del Anlisis

Prepare Diagrama de
Causa y Efecto

Identifique la
Causa Raz

Identifique
las Soluciones Asociadas

Escriba el Informe de
Causa/Effecto

Nota 1*

III. Verifique la Solucion

La solucin
previene la
recurrencia?
No
Nota 2*

Si

Est la
solucion dentro de nuestro
control?
No
Nota 3*

Si

Nos permite
alcanzar nuestros
objetivos?
No

Nota 4*

Si

La solucin
causa otros
problemas?
No
Preparar Reporte

Si

CONCLUSIN.

BIBLIOGRAFIA.

 http://www.mantenimientomundial.com/sites/mmnew/bib/notas/causaraiz
altmann.pdf
http://noria.com/sp/rw2005/memorias/ogarcia.pdf
http://trinovergara.blog.com.es/2010/12/09/tecnica-de-investigacion-deaccidentes-causa-raiz-proac-1-10146741/
http://www.taproot.com/wordpress/archives/19095
http://confiabilidad.net/assets/uploads/art/RCA/calidad_3lg.JPG
http://www.12manage.com/methods_root_cause_analysis_es.html
http://virtual.uptc.edu.co/drupal/files/123_ana_estr_confia.pdf