cUniversidad Nacional del Nordeste

Facultad de Medicina

Caso Clnico
Ctedra: Pediatra II
Profesor Titular: Dr. Jabornisky, Roberto.
Alumnos:
Da Luz, Daro Emanuel.....................................L.U.:
32981
Enrquez, Rubn S. Daniel................................L.U.:
34118
Espinoza, Natalia Gisel......................................L.U.:
31978
Estoup, Alexandra..............................................L.U.:
33684
Figueredo, Tania Ivone......................................L.U.:
33920

Ao: 2.016.-

1) Datos Filiatorios:
Apellido y Nombre: Molina Julin Emanuel
Fecha de nacimiento: 06/06/2005
DNI: 46.515.673
Edad: 10 aos
Lugar de nacimiento: Corrientes
Domicilio: B virgen de los dolores Manzana 5 Casa 8
Apellido y nombre de la madre: Molina Mara Jos
Edad: 32
2) Motivo de consulta: Fiebre
3) Antecedentes de la Enfermedad Actual:

Paciente de sexo masculino de 10 aos de edad que es trado a la consulta por la

madre tras presentar un cuadro febril constatado de 38,5 C, de comienzo sbito, de 1
da de evolucin acompaado de chuchos y escalofros. Por lo cual la madre le
administra ibuprofeno 400mg con el que la temperatura desciende por 8hs. Como
sntomas concomitantes la madre refiere cuatro episodios de vmitos alimentarios, de
abundante cantidad, dolor abdominal leve, difuso y sordo, cefalea frontal opresiva de
intensidad 7/10 y deposiciones blandas.
Como dato de inters el nio tubo una comida copiosa hace 2 das atrs en un
cumpleaos.
Niega tos, expectoracin, disuria y odinofagia.
4) Examen Fsico:
Impresin general: paciente lucido, colaborador, adinmico, facie compuesta, marcha
eubasica. No presenta rigidez de nuca (signo de Brudzinski negativo) ni fotofobia.
Al momento del examen presenta:
Peso: 33 kg
Talla: 139cm
IMC: 17
FC: 70
FR: 25
T.A.: 100/70
T. Axilar: 38C
Percentilo peso segn edad: Entres 50 y 75
Percentilo talla segn edad: Entre el 50 y 75
Percentilo IMC segn edad: Entre el 50 y 75
Estado de nutricin: Eutrfico
Estado de hidratacin: Hidratado
Signo del pliegue: Negativo
Llanto con lgrimas: no se constata

Edema: NO
Enoftalmo: No

Godet: NO

Cabeza y Cuello:
Crneo: Normocefalico
Fontanela anterior: Cerrada
Facies: Compuesta
Ojos: simtricos.
Reflejo Fotomotor: Conservado Narinas: permeables
Amgdalas: sin congestin ni edema
Fauces: se observa mucosa rosada sin congestin, edema ni placas, lengua libre y mvil
Dientes: s/p
Odos: OAE permeable, a la otoscopia se ve membrana timpnica traslucida sin
particularidad
Trax:
Aparato respiratorio:
Tipo respiratorio: Torcico
Tiraje: NO Aleteo: NO
Palpacin: s/p
Percusin: Sonoro
Auscultacin: BEBA sin ruidos agregados

Quejido: NO

Aparato cardiovascular:
Inspeccin: s/p
Palpacin: s/pPulsos perifricos: Presentes
Choque de punta: en 5to EICI lnea hemiclavicular
Auscultacin: R1-R2 normofoneticos
Abdomen:
Inspeccin: s/p
Percusin: timpnico
Hgado: no palpable

Palpacin: blando, depresible, sin defensa

Auscultacin: RHA aumentados
Bazo: no palpable
Vejiga: s/p

Sistema Nervioso Central:

Sensorio: Vigil
Glasgow: 15/15
Tono: Normotonico
Fuerza: conservada
Coordinacin: conservada
Pares Craneales: s/p

Funcin motora: conservada

Reflejos: normoreflecticos
Movimientos anormales: ausentes

Columna vertebral y miembros:

Xifosis: SI
Lordosis: SI
Escoliosis: NO
Miembros: s/p
Articulaciones: libres y mviles
Piel y tejido celular subcutneo:
Piel: s/p
TCS: s/p
Uas: s/p
Linfoganglionar: adenomegalias no palpables
5) Diagnostico Presuntivo: Sndrome febril secundario a gastroenteritis viral

Diagnsticos diferenciales: Trasgresin alimentaria, Meningitis, Dengue

6) Plan Teraputico:

Hidratacin adecuada. No consumir Gatorade

Ibuprofeno 400mg c/8hs ms baos de agua tibia para tratar la fiebre.
Dieta blanda y baja en grasas.
Consultar con su mdico de cabecera dentro de 3 das o inmediatamente si no cesan o
intensifican los sntomas (fiebre, diarrea, dolores de cabeza)
Debate.

Espinoza: a mi parecer el paciente presenta una gastroenteritis aguda viral que se

manifiesta por dolor abdominal, tipo clico, fiebre, nuseas, vmitos alimenticios,
deposiciones blandas con contenido mucoso, y la ingesta copiosa de dos das previos que
nos ayudan a llegar a un diagnstico.
Se descargara la meningitis ya que los vmitos fueron alimenticios y abundantes, pero no a
chorro que es lo caracterstico de la meningitis, adems el paciente no presenta alteraciones
neurolgicas, rigidez de cuello, fotosensibilidad, etc. La cefalea se puede explicar por la
deshidratacin y el esfuerzo que realiza el nio durante el vmito.
En este caso tambin se tiene que tener en cuenta como diagnstico diferencial al Dengue,
ya que el paciente presenta fiebre y vmitos, adems de encontrarnos en una zona
endmica, pero se descarta ya que si bien el paciente presenta cefalea, esta es frontal y no
retroocular (caracterstico del dengue) adems de la ausencia de sintomatologa
acompaante como mialgias, artralgias, maculas en la piel, cansancio y hemorragias,
adems la diarrea no es caracterstica de esta patologa.
Estoup: Diagnostico presuntivo: Sndrome febril secundario a infeccin viral, sospechamos
de este sndrome ya que el paciente presenta un conjunto de sntomas como fiebre, cefalea,
chuchos y escalofros, junto a otros signos, entre ellos la fiebre constatada en el examen
fsico, lo que nos lleva a hablar de un sndrome, y sospechamos de una causa viral porque
el paciente presenta caractersticas tpicas de una afeccin viral, la cefalea frontal opresiva,
la fiebre tiene su inicio hace solo un da sabiendo que la afeccin viral puede durar 7-10
das siendo los primeros en los que los sntomas estn ms presentes. Y constatando adems
que no existen sntomas ni signos que indiquen una infeccin bacteriana, el paciente no
tiene expectoracin muco-purulenta, al examen fsico se observa mucosa rosada sin
congestin, edema ni placas, lengua libre y mvil, adems BEBA sin ruidos agregados, el
abdomen est blando, depresible, sin defensa, y adenomegalias no palpables todos signos
que me indican la ausencia de una infeccin bacteriana.
Diagnsticos diferenciales: Trasgresin alimentaria, Meningitis, Dengue, enfermedades
inflamatorias, fiebre tifoidea y brucelosis por las caractersticas de la fiebre que es
mantenida y se ve alterada por el antipirtico administrado, tambin es importante indagar
en extracciones dentarias recientes o intervenciones quirrgicas recientes, viajes
internacionales recientes, malaria por viajes a zonas endmicas, tuberculosis, hepatitis A,
leptospirosis, hay que descartar si presento otros episodios similares y puede estar ante un
sndrome de fiebre recurrente. Por ltimo podemos evaluar la posibilidad de un sndrome
autoinflamatorio.
Da Luz: Diagnostico Presuntivo: creo que este paciente presenta un cuadro clnico
compatible con el de una gastroenteritis viral (fiebre de inicio abrupto menor a 39, diarrea,
vmitos) y tambin presenta cefalea pero que se le podra atribuir a la misma fiebre.
Diagnsticos diferenciales: en este caso pondramos hacer el diagnstico diferencial con:
Apendicitis: por la fiebre y los episodios de vmitos pero quedara descartado por la
ausencia de dolor abdominal caracterstico, la palpacin indolora de los puntos de
mcbourney, morris y la ausencia de signos de irritacin peritoneal.
Dengue: similar en que produce fiebre, vmitos, cefalea y puede producir diarrea. Pero en
este caso las caractersticas de los sntomas no son los clsicos a los del dengue, por
ejemplo la fiebre es mayor a 39, la cefalea es generalmente retroocular y el cuadro tambin
suele incluir otros sntomas como artralgias, mialgias, rash y mayor afectacin del estado
general
Meningitis: los principales puntos en comn con este cuadro clnico serian la cefalea, la
fiebre y los vmitos. Pero se podra descartar por la falta de rigidez de nuca, fotofobia y

sonofobia y la presencia en este paciente de diarrea y el antecedente de trasgresin

alimentaria.
Enriquez: teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas del paciente, me planteo como
diagnostico presuntivo sndrome febril, y entre las posibles etiologas descarto meningitis
en primera instancia ya que no presenta todos los signos de un sndrome de hipertensin
endocraneana (rigidez de nuca, vmitos sin nuseas y fotofobia) ni sndrome menngeo
(hipertensin endocraneana mas fiebre) debido a la gravedad de esta entidad es lo que
primero me ocupo en descargar. Los sntomas de predominio gastrointestinal apuntan ms a
una enteritis, siendo ms sugestiva de origen viral por la benignidad de los sntomas,
aunque no descarto del todo la posibilidad de que el cuadro sea bacteriano, por lo que
propongo monitorizacin del paciente a los 5-7 das para corroborar si los sntomas
desaparecieron, tambin me planteo la posibilidad de dengue o zika (en contra: falta de
exantema, dolor retroocular, mialgias o altralgias) pero se han descriptos casos de estas
patologas que cursaron solo con sndrome febril + vmitos y por la zona endmica se debe
tener en cuenta siempre en todo paciente con fiebre. El tratamiento debe ser conservador y
sintomtico, poniendo especial atencin a la aparicin de otros sntomas o exacerbacin de
los ya existente.
Figueredo: con los datos del paciente me planteo un cuadro de gripe comn (fiebre,
cefalea, malestar general, vmitos que pueden estar, pero no presenta mialgias que suelen
ser comunes) tambin me plantee la posibilidad de una otitis media, que tiene fiebre y
puede suele ir acompaada de vmitos, y se descart con la otoscopia, otra patologa a
descartar por el tratamiento urgente es la apendicitis: fiebre, vmitos pero el dolor
abdominal no es muy presuntivo. Tambin es importante pensar en Hepatitis: fiebre,
malestar, nauseas, vmitos, por lo que habra que indagarse sobre si presentaba coluria, y
aunque no presentaba dolor heptico esto no descarta la patologa; tambin creo que
debera indagarse datos para descartar insolacin ya que presenta sntomas tardos de la
misma como dolor de cabeza, nuseas y vmitos. Muchas de las patologas pensadas
requieren un tratamiento conservador y control estricto, por lo que a pesar del diagnstico
final de gastroenteritis viral, no hay que descartar otras opciones y hacer seguimiento del
paciente.